Размещено на http://www.allbest.ru/

Новые технологии и алгоритмы диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеванний поясничного отдела позвоночника

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

хирургический лечение дегенеративный позвоночник

Актуальность исследования. Дегенеративные поражения пояснично-кресцового отдела позвоночника и обусловленные им болевые синдромы одно из наиболее частых заболеваний, в лечении которых применяют участие специалисты различных специальностей: неврологии, нейрохирурги, ортопеды, врачи лечебной физкультуры.

Дегенеративные поражения позвоночника основная причина обращения больных в поликлинику (до 76% по отношению ко всем поликлиническим больным) и временной нетрудоспособности (72%). Доминирующий повод обращения больных к врачу - боли, обусловленные дегенеративными поражениями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Хирургический метод один из основных эффективных методов лечения болевых синдромов, обусловленных дегенеративными изменениями позвоночника.

Первоначально хирургические вмешательства стали выполняться при упорных болевых синдромах, обусловленных патологией межпозвонковых дисков. В 1934 г. Mixter и Bazz в серии операций у 58 больных продемонстрировали эффективность удаления грыж межпозвонковых дисков при радикулярных болевых синдромах.

За истекший до настоящего время период появилось множество сообщений посвященных патогенезу, диагностики и различным видам консервативного и оперативного лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-кресцового отдела позвоночника. При лечении хирургическом лечении больных данной группы широко стали использоваться методы малоинвазивной хирургии, новые методы визуализации и навигации, внедрены в практику различные варианты стабилизации и мобилизации пораженных позвоночных сегментов.

Количество предложенных методов лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника и число публикаций на данную темы неизменно растет.

Большой вклад в изучение проблемы дегенеративных заболеваний в целом и в совершенствование методов лечения внесли отечественные исследователи Московской, Санкт-Петербурской, Новокузнецкой, Новосибирской, Киевской школ вертебрологов.

К настоящему моменту сложилась весьма непростая ситуация, связанная с очень большим разнообразием предложенных методов лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника, а часто невозможностью в условиях одной клиники использовать основные из них и определить наиболее обоснованный метод лечения больного.

Московский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко располагает большим опытом лечения больных с разнообразной патологией позвоночника и спинного мозга, а так же широко использует в лечении больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника разнообразные современные методы и технологии, например такие, как микрохирургическое и чрезкожное удаление грыж дисков, радиочастотная денервация фасеточных суставов, современные технологии стабилизации и протезирования межпозвонковых сегментов с использованием роботоассистенции и ряд других.

Это побудило нас, проанализировать накопленный за последнее десятилетие опыт НИИ нейрохирургии, описать новейшие хирургические методы и дать их сравнительную оценку. Нам также представлялось важным предложить алгоритмы диагностики и лечения различных форм дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника, которые могли бы упростить задачу врача в выборе наиболее обоснованного метода терапии.

Цель работы. Дать оценку эффективности современных хирургических методов лечения дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника и предложить алгоритмы, облегчающие выбор наиболее адекватных методов диагностики и лечения проявлений поясничного остеохондроза.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность радиочастотной деинервации при фасеточном болевом синдроме.

2. Апробировать метод нуклеопластики с помощью холодно-плазменной коагуляции и дать оценку значимости этой операции в лечении болевого синдрома, обусловленного пояснично-крестцовым остеохондрозом.

3.Освоить методику протезирования межпозвонковых дисков и определить ее перспективу в лечении больных с поражениями межпозвонковых дисков

4. Обобщить опыт применения микрохирургического метода при грыжах межпозвонковыж дисков.

5. Освоить методику роботоассистенции при лечении спинальной патологии и оценить её перспективность.

6. Дать сравнительный анализ различных методов лечения остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, используя диагностическую шкалу, разработанную в И.Н.Х.

7. Предложить алгоритмы, упрощающие задачу выбора адекватных способов распознавания и хирургического лечения остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Научная новизна. 1. Впервые в стране апробированы следующие методы: нуклеопластика с использованием холодной плазмы, новые виды декомпресивных операций при стенозе позвоночного канала, новые технологии межтеловой стабилизации позвоночного сегмента (самозадвигающимися имплантами и имплантами устанавливаемыми из бокового доступа), перкутанная траспедикулярной стабилизация, тотальное протезирования межпозвонковых дисков, применение роботоассистенции при операциях на пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

2. Разработана с участием автора методика бальной оценки состояния больных с пояснично-крестцовым остеохондрозом на разных этапах лечения.

3. Предложены алгоритмы, облегчающие выбор методов диагностики и лечения дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Практическая значимость. В практике Московского института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко апробирован ряд новых методов лечения дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника (радиочастотная деинервация фасеточных суставов, нуклеопластика с использованием холодной плазмы, новые виды операций при стенозе позвоночного канала, новые виды стабилизации позвоночника, тотальное протезирование межпозвонковых дисков, роботоассистенция). Описаны особенности применения вышеупомянутых методов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенная шкала (шкала НИИ нейрохирургии) позволяет на основании бальной оценки выраженности проявления заболевания объективно судить об эффективности различных методов лечения пациентов на этапах заболевания и сопоставлять результаты в больших группах наблюдений.

2. Радиочастотная денервация межпозвонковых суставов на нижнее поясничном уровне при соответствующей клинической картине фасеточного синдрома, подтвержденного данными МРТ и эффектом при блокаде данных суставов - эффективна у 80% пациентов.

3. Нуклеопластики (с воздейсвием на диск холодной плазмой) показана при грыжах межпозвонкового диска без или при незначительном снижении высоты диска, без признаков его секвистрации, при размерах грыжи меньше 1/3 позвоночного канала и эффективна у 81% пациентов.

4. При сочетании грыжи диска и нестабильности сегмента, подтвержденной клинической картиной, данными МРТ и функциональными спондилограммами, рекомендовано сочетать операцию по удалению грыжи диска со стабилизацией или протезирование сегмента.

5. Метод транскутанный транспедикулярный стабилизации позволяет добиваться надежной фиксации позвоночного сегмента и легче переносится больными в сравнении с традиционной транспедикулярно стабилизацией.

6. При стабилизации сегмента необходимо создание условий для формирования межтелового спондилодеза путем установки межтеловых имплантов. Наименее травматично межтеловой спондилодез осуществляется путем установки имплантов через боковой (трансфораминальный) доступ.

7. Тотальное протезироване межпозвонкового диска является эффективным методом хирургического лечения нестабильности позвоночного сегмента и может быть операцией выбора при данной патологии. Обеспечение подвижности сегмента не потенцирует развитее дегенеративных изменений в прилежащих сегментах в отличие от стабилизирующих операций.

8. При стенозах важно применение доступов минимально травмирующий мышечные структуры. Объем удаляемых при декомпрессии костных структур должен соответствовать клиническим проявлениям и данным МРТ (СКТ). При развитии двухсторонней симптоматики на том же уровне рекомендовано применение декомпрессии из одностороннего расширенного итраламинарного доступа через верх дурального мешка на другую сторону путем резекции части противоположного межпозвоных сустава и желтой связки.

9. Применение роботоассистенции позволяет добиться большей точности установки винтов при транспедикулярной стабилизации. Данный метод необходим в случаях грубых изменений анатомических структур (аномалии развития, грубые деформации).

10. Косая межтеловая стабилизая может быть операцией выбора при нестабильности позвоночного сегмента на пояснично-кресцовом уровне. Ее применение не рекомендовано даже при незначительных проявлениях остеопороза, при повышенном весе пациента и более чем на 2 уровнях.

11. Предложенные на основании большого числа наблюдений алгоритмы упрощают выбор адекватных методов диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеваний пояснично-кресцового отдела позвоночника.

Реализация результатов исследования

Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены:

· На III съезде нейрохирургов России в Санкт-Петербурге 1998

· На IV съезде нейрохирургов России в Нижнем Новгороде 2002

· На IV съезде нейрохирургов России в Москве 2006

· На VI съезде нейрохирургов России Уфе 2009

· На конференции Современная вертебрология. Санкт-Петербург 2010

· На совместная конференции японских и российских нейрохирургов. Япония 2010

· На конференции посвященной десятилетию международного нейрохирургического института (INI), Ганновер , Германия 2010

· На IX съезде травматологов и ортопедов России Саратов 2010

· На конференции Современные аспекты спинальной хирургии Москва 2010

· На конференции Современная вертебрология Санкт-Петербурге 2010

· На международной конференции по последним достижениям в нейротравматологии Всемирной Федерации Нейрохирургических Обществ ICRAN-2010 Санкт-Петербург 2010

· На конференция Проблемы реконструктивной и восстановительной нейрохирургии. Крым 2010

Апробация работы

Работа выполнена в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН и апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии «спинальная нейрохирургия и хирургия периферических нервов» №4/10 28.06.201

Публикация результатов исследования

По материалам исследования опубликовано 39 научных работ, в том числе 11 работ в изданиях, рекомендованных в ВАК для публикации результатов докторской диссертации и одна глава в монографии.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 308 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, эффективность хирургического лечения, практическое применение современных хирургических технологий, клинические алгоритмы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 35 таблицами, 57 рисунками. Библиографический указатель включает 123 источников литературы, в том числе 54 отечественных и 69 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы.

Нами проанализирована достоверная информация, полученная при хирургическом лечении 912 больных с дегенеративными поражениями пояснично-крестцового отдела позвоночника, проведенном в отделении хирургии позвоночника и спинного мозга НИИ Нейрохирургии им. Акад. Н.Н.Бурденко РАМН с 2002 по 20010 гг. включительно и в клинике спинальной хирургии «АКСИС» в период с ноября 2006 по 2010 включительно.

Несомненно, фактическое число пациентов, прооперированных по поводу дегенеративной патологии пояснично-крестцового отдела в данных хирургических учреждениях за указанный период, составляет гораздо большую группу (более 2000), но в данное исследование вошли только те случаи, где была собранна наиболее полная информация как до, так и после хирургического вмешательства, что позволяет делать достоверные выводы и заключения.

Из анализируемой группы мужчин было 529 (58%), женщин 383 (42%).

Характер проведенных операций суммирован в таб. №1.

Таблица №1. Распределение пациентов по группам

Группа	Название	Количество	%
I	радиочастотная денервация	124	13,6
II	перкутанная нуклеопластика	227	24,9
III	микрохирургическое удаление грыжи диска	307	33,7
IV	декомпрессия при стенозе позвоночного канала без стабилизации	58	6,3
V	траспедикулярная стабилизация с и без установкой межтеловых имплантов	74	8,1
VI	тотальное протезирование межпозвонкового диска	14	1,5
VII	межтеловая стабилизация самораздвигающимися имплантами	64	7
VIII	перкутанная траспедикулярная стабилизация с и без установки межтеловых имплантов	28	3,1
IX	косая транскорпоральная стабилизация с и без установки межтеловых имплантов	16	1,8

Рисунок №1. Распределение больных по группам.

Таблица №2. Распределение больных по возрасту.

Возраст (годы)	18-30	31-40	41-50	51-60	61-70	71-81
Количество больных	78	186	396	179	47	16

Представленные выше в таблице методы хирургических вмешательств будут более подробно описаны в соответствующих разделах приведенных ниже.

Шкала оценки состояния больных с дегенеративными поражениями позвоночника. В мировой практике для оценки состояния больных дегенеративными заболеваниями на пояснично-кресцовом уровне предложен ряд шкал, которые сложно использовать в наших условиях, в силу национальных особенностей жизни и менталитета. В связи с этим мы предложили свою шкалу, в которой учтен опыт других исследователей. В дальнейшем для простоты мы будем называть её шкалой института нейрохирургии. Предложенная нами шкала состоит из ряда блоков, которые заполняются как врачами, так и больными. Шкала состоит из следующих блоков:

1. Оценка социальной адаптации

2. Оценка тяжести болевого синдрома

3. Оценка функции позвоночника и опороспособности

нижних конечностей

4. Оценка ортопедического и неврологического статуса

5. Оценка данных лучевой диагностики

Ниже мы приведем в качестве примера только первые два блока, без подробных комментариев. Более детальное описание данной шкалы оценки состояния больных с дегенеративными поражениями позвоночника изложено в материалах диссертации и в опубликованных статьях.

Блок I. Оценка социальной адаптации.

№	Вопрос	Ответ (балл)
		да (1)	нет (0)
1	Вы пропускали работу по причине вашей болезни?
2	Мешает ли боль в спине работать на садовом участке?
3	Мешает ли Вам боль в спине выполнять работу по дому?
4	Продолжаете ли заниматься своим хобби, своими увлечениями?
5	Ходите ли Вы в гости к друзьям, знакомым?
6	Вы сократили длительность и частоту прогулок из-за боли в спине и ногах?
7	Ощущаете ли Вы напряженность в общении с родственниками из-за вашей болезни?
8	Можете ли Вы открыто говорить с женой (мужем) о своих переживаниях и проблемах?
9	Зависите ли Вы от жены (мужа), нуждаясь в его(ее) помощи?
10	Мешает ли боль в позвоночнике сексуальным отношениям с женой (мужем)?

Блок II. Оценка тяжести болевого синдрома

1.Беспокоят ли Вас болезненные ощущения в поясничном отделе позвоночника?

нет (0)	да (1)

2. Опишите периодичность появления боли в позвоночнике

нет боли (0)	эпизодическая (1)	постоянная (2)

3. Каким словом лучше охарактеризовать интенсивность Вашей боли в позвоночнике? (макс. 5 баллов)

нет боли	(0)
дискомфорт	(1)
умеренная боль	(2)
терзающая боль	(3)
страшная боль	(4)
мучительная боль	(5)

4. Каким словом лучше описать характер Вашей боли в позвоночнике? (макс. 2 балла)

нет боли (0)	тупая (1)	острая (2)
	ноющая (1)	пульсирующая (2)
	тянущая (1)	жгучая (2)
	давящая (1)	стреляющая (2)
другая_____________________________________________________

5. Насколько сильна Ваша боль в позвоночнике в данный момент по 10-бальной шкале?

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
нет боли		невообразимая боль

6. Какова была средняя интенсивность Вашей боли в позвоночнике за последние 24 часа?

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
нет боли		невообразимая боль

7. Какова была самая сильная боль в позвоночнике за последнюю неделю?

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
нет боли		невообразимая боль

8. Чувствуете ли Вы боль в правой ноге (в какой области)? (макс. 3 балла)

	нет (0)
ягодице	да (1)
бедре	да (1)
голени/икрах	да (3)
стопе/лодыжке	да (3)

9. Чувствуете ли Вы боль в левой ноге (в какой области)? (макс. 3 балла)

	нет (0)
ягодице	да (1)
бедре	да (1)
голени/икрах	да (3)
стопе/лодыжке	да (3)

10. Опишите периодичность появления боли в ногах (ноге).

нет боли (0)	эпизодическая (1)	постоянная (2)

11. Каким словом лучше охарактеризовать интенсивность Вашей боли в ногах (ноге)? (макс. 5 баллов)

нет боли	(0)
дискомфорт	(1)
умеренная боль	(2)
терзающая боль	(3)
страшная боль	(4)
мучительная боль	(5)

12. Каким словом лучше описать характер Вашей боли в ногах (ноге)? (макс. 2 балла)

нет боли (0)	тупая (1)	острая (2)
	ноющая (1)	пульсирующая (2)
	тянущая (1)	жгучая (2)
	давящая (1)	стреляющая (2)
другая_____________________________________________________

13. Насколько сильна Ваша боль в ногах (ноге) в данный момент по 10-бальной шкале?

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
нет боли		невообразимая боль

14. Какова была средняя интенсивность Вашей боли в ногах (ноге) в за последние 24 часа?

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Нет боли		невообразимая боль

15. Какова была самая сильная боль в ногах (ноге) за последнюю неделю?

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Нет боли		невообразимая боль

16. Отмечаете ли Вы нарушение чувствительности в ногах?

нет (0)	да, в одной ноге (1)	да, в обеих ногах (3)

17. Чувствуете ли Вы слабость или потерю силы в правой ноге в: (макс. 3 балла)

	нет (0)
бедре	да (3)
колене	да (3)
в стопе	да (3)
в пальцах стопы	да (3)

18. Чувствуете ли Вы слабость или потерю силы в левой ноге в: (макс. 3 балла)

	нет (0)
бедре	да (3)
колене	да (3)
в стопе	да (3)
в пальцах стопы	да (3)

19. Отмечаете ли Вы нарушения мочеиспускания?

нет (0)	да (5)

20. Просыпаетесь ли Вы из-за боли в позвоночнике, ноге?

нет	(0)
иногда	(1)
часто	(2)
постоянно	(3)

21. Мешают ли Вам боли в позвоночнике, ноге ухаживать за собой (затрудняют одевание, купание, еду и т.д.)?

нет	(0)
иногда	(1)
часто	(2)
постоянно	(3)

22. Нуждаетесь ли Вы в приеме обезболивающих препаратов?

нет	(0)
иногда	(1)
часто	(2)
постоянно	(3)

23. Усиливается ли боль при?: (макс. 1 балл)

	нет (0)
Кашле	да (1)
Чихании	да (1)
В положении сидя	да (1)
В положении стоя	да (1)
При наклонах туловища	да (1)
При прогибах туловища	да (1)
При ходьбе	да (1)

24. В положении лежа боль уменьшается?

нет (5)	да (0)

25. Удовлетворены ли Вы проводящимся в настоящее время лечением (если лечение не проводится, переходите к следующему вопросу) ?

удовлетворен (0)	не полностью (1)	нет (3)

26. Отмечаете ли Вы облегчение состояния?

да (0)	нет (3)

Тяжесть болевого синдрома = Сумма баллов всех ответов

Одним из наиболее важных блоков шкалы - оценка больным выраженности болевого синдрома (в сумме до 120 баллов)

В других блоках дается оценка социальной адаптации, опорной функции позвоночника; неврологической и ортопедической симптоматики данным визуальной диагностики (КТ и МРТ).

При подсчете всех блок максимально возможное количество баллов может составить 245, минимальное - 0.

Использование бальной оценки значительно упростило анализ общих результатов и результатов по отдельным группам, что было особенно важным, учитывая общее большое число анализируемых в диссертации наблюдений (912) и разнообразие сопоставляемых методов хирургического лечения.

Клиническая картина дегенеративных поражениях пояснично-кресцового отдела полноценно описана в современной литературе. Отметим что подробный сбор анамнеза и тщательный неврологический осмотр необходим для постановки точного диагноза и выбора наиболее адекватного метода лечения при дегенеративных поражениях пояснично-кресцового отдела позвоночника.

Для диагностики дегенеративных заболеваний на пояснично-кресцовом уровне мы применяли следующие дополнительные методы исследования: МРТ, которая проводись подавляющему большинству пациентов. При исследовании в НИИ нейрохирургии использовались аппараты МРТ мошьностью 1, 1, 5 и 3 тесла. Так же использовались данные СКТ, СКТ-МГ, рентгенографии, функциональной рентгенографии, электрофизиологические методы исследования, данные различных блокад и провокационной дискографии.

На основании анализа использованных диагностических методов мы считаем наиболее важными являются следующие:

1. МРТ с высокой напряженностью магнитного поля (1,0 - 3,0 тесла) - основной метод диагностики и нейровизуализации дегенеративных поражений позвоночника. Данный вид исследования в последние десятилетия получил большое распространение и стал определяющим. Он полноценно дает возможность судить о изменениях позвонков, межвоночных дисков, связочного аппарата, нервных и других структур.

2. СКТ рекомендована в случае невозможности проведения МРТ (стальные импланты, водитель ритма сердца). При введение контраста итрадурально (СКТ-МГ) данный метод становиться более информативным и его результаты сопоставимы с МРТ. СКТ-МГ является инвазивным методом исследования, что ограничивает его применение. При проведение СКТ и СТК-МГ есть возможность делать трехмерную реконструкцию позвоночных сегментов.

3. Обзорные рентгенография - однин из старейших методов исследования, но ее проведение является необходимым, так как она позволяет наиболее полно получить общую характеристику костного строения пояснично-кресцового отдела, определить высоту межтеловых пространств, смешение (спондилолистез) позвонков, артроз межпозвонковых суставов, образование межтеловых остеофитов, выявить аномалию развития позвонков, люмбализацию, сакрализацию.

4. Функциональная рентгенография - метод, который позволяет судить о гипермобильности и нестабильности позвоночного сегмента. Она являются незаменимым методом исследования для постановки диагноза - нестабильность позвоночного сегмента.

5. Электрофизиологические методы исследования проводятся при дифференциальной диагностике дегенеративных заболеваний с нейропаиями, миелопатиями и тоннельными синдромами.

6. Блокада межпозвонковых суставов - однин из основных методов диагностики фасеточного синдрома.

7. Селективная блокада корешков спинного мозга может наиболее точно выявить уровень поражения при полисегментарных имениях на МРТ или СКТ.

8. Провокационная дискография рекомендована для определения клинически значимого пораженного диска при многоуровневых изменениях.

Мы считали одной из важных задач, помимо оценки современных методов диагностики и лечения, суммировать наш опыт в виде диагностических и лечебных алгоритмов, которые бы облегчили задачу определить в каждом конкретном случае наиболее обоснованное сочетание диагностических исследований и адекватную тактику хирургического лечения.

Ниже приведен алгоритм №1 - «Выбор методов дополнительного обследования»



Следующие три алгоритма помогают поставить правильный клинический диагноз, учитывая основные критерии клинических проявлений: боль в поясничной области, боль в ноге или ногах, неврологический дефицит, такой как слабость в ногах, нарушение чувствительности, функции тазовых органов. В данных алгоритмах так же представлены варианты заболеваний не дегенеративного характера, о которых необходимо помнить, проводя деффиринциальную диагностику.

Хирургические методы лечения дегенеративных заболеваний пояснично-кресцового отдела позвоночника

В выборе методов хирургического лечения, особенно при сложном патогенезе клинических проявлений дегенеративных заболеваний пояснино-кресцового отдела позвоночника мы руководствовались принципом начинать с более простых малотравмотичных вмешательств. К примеру, при установлении, что источником боли являются изменяя в межпозвонковых суставах (фасеточный синдром), мы вначале проводили блокады и радиочастотную денервацию пораженных суставов. Благодаря этому в большом числе случаев, нам удалось избежать стабилизирующей операции на пораженном уровне.

Тактику (алгоритмы) хирургического лечения мы соотносили с основными синдромами дегенеративных поражений пояснично-крсцового отдела позвоночника, таких как:

1. Фасеточный синдром (артроз межпозвонковых суставов)

2. Грыжа межпозвоночного диска

3. Нестабильность позвоночного сегмента

4. Стеноз различных структур позвоночного канала

5. Дегенеративный спондилолистез



Фасеточный синдром - одно из основных проявлений спондилоартроза. Патология межпозвонковых суставов (спондилоартроз) - является одной из частых причин поясничных болей (от 15 до 40%). Боль чаще ограничивается пояснично-крестцовой областью, но может распространяться в крестец, копчик, тазобедренные суставы, в ноги не ниже колен. Для лечения и диагностики фасеточного синдрома широко используется блокада пораженных суставов. При регрессе болей после блокады, в случае их повторного развития, мы рекомендуем проводить радиочастотную денервацию.

Больные которым была проведена радиочастотная денервация межпозвонковых суставов на пояснично-кресцовом уровне при фасеточном синдроме составили I группу пациентов нашего исследования. 124 наблюдения, (13,5% от общего числа больных). Максимальный срок наблюдения с ноября 2006 года. Был использован радиочастотный генератор RFG-12 фирмы «Cosman» операция проводилась в амбулаторных условиях и пребывание больного в клинике ограничивалось 2-3 часами. В связи с перекрестной иннервацией суставов деинервация проводилась на трех уровнях в большинстве случаев с 2-х сторон. Детали, важные для успешного проведения операции подробно представлены в диссертации.

Рисунок №2. Положения специальных игл, для проведения радиочастотной денервации межпозвонковых суставов на уровнях L3-L4, L4-L5, L5-S1.

Из 124 больных, которым была проведена РЧД у 80% больных был получен положительный результат в основном, в виде уменьшения болевого синдрома. В остальных наблюдениях болевой синдром существенно не изменился.

При анализе результатов в течении послеоперационного периода мы отметили, что выраженный противоболевой эффект сохранился в первые год - полтора. Затем у многих больных он существенно ослабевал, что по нашему мнению можно объяснить восстановлением иннервации пораженных суставов.

В 12 наблюдениях в связи с возобновлением болей была проведена повторная РЧД. Которая, как правило, была эффективной. Это дает основания полагать, что если первая операция привела к улучшению состояния больного то и при возобновлении болей спустя 1-2 года, можно расчитывать на положительный результат при повторном выполнении процедуры.

Заключая этот раздел, можно сказать, что радиочастотная деинервация фасеточных суставов - эффективный метод лечения поясничных болей. Он должен быть при наличии показаний и малой эффективности консервативной терапии включен в алгоритм хирургического лечения болевых синдромов обусловленных дегенеративными изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Грыжа межпозвонкового диска на пояснично-кресцовом уровне. Является наиболее распространенным диагнозом в хирургии позвоночника и спинного мозга. Грыжа межпозвонкового диска - это смещение ткани межпозвонкового диска за пределы ее нормальной локализации. При этом возникает перерастяжение фиброзного кольца, что вызывает локальный болевой синдром в поясничном отделе. Если диск смещается в заднем направлении, или заднелатеральном, то это может приводить к сдавлению нервных структур на пораженном уровне, что вызывает соответствующую неврологическую симптоматику. Клинически значимые грыжи по направлению выпячивания разделяют на центральные, заднебоковые, фораминальные и крайнелатеральные, последние сдавливают корешок после его выхода из межпозвонкового отверстия. Небольшие выпячивания диска принято называть протрузиями. При сильном растяжении фиброзного кольца, оно может разрываться, при этом вещество пульпозвного ядра выходит за пределы переастянутого диска. Такие грыжи принято называть секвестрированные. Секвестры могут смещаться с уровня пораженно диска как вниз, так и наверх.

Ниже приведен алгоритм лечения грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне. Отметим, что наряду с консервативной терапией, в случае ее неэффективности, нами использовались блокады, нуклеопластика, микродискэктомия, а в случае сочетания грыжи диска и нестабильности удаление грыжи пораженного диска сопровождалось различными видами стабилизации или тотальным протезированием диска. На ранних этапах нашего исследования для стабилизации мы применяли открытую транспедикулярную стабилизацию (ТПФ) в сочетании с парными цилиндрическим межтеловыми имплантами, в более поздние сроки при умеренно выраженной нестабильности использовались самораздвигающиеся импланты, в последние годы широко применяются транскутанные транспедикулярные системы в сочетании с межтеловым имплантом установленным из бокового доступа (TLIF) или перкутанная косая транскорпоральная стабилизация (GOLIF) с в сочетании с межтеловым имплантом установленным из бокового доступа. Последние виды операции выполнялись с применением роботонавигации. Подробно о различных видах стабилизации будет написано в разделе «Нестабильность позвоночного сегмента». Ниже приведена таблица, в которой показано распределение пациентов прооперированных по поводу грыжи межпозвоночного диска в зависимости от типа проводимой операции.

Таблица №3. Распределение пациентов прооперированных по поводу грыжи межпозвоночного диска от типа проводимой операции.

Группа	Название	Количество
II	перкутанная нуклеопластика	227
III	микрохирургическое удаление грыжи диска	307
V	траспедикулярная стабилизация без и с установкой межтеловых имплантов	19
VI	тотальное протезирование межпозвонкового диска	9
VII	межтеловая стабилизация самораздвигающимися имплантами	49
VIII	перкутанная траспедикулярная стабилизация с и без установки межтеловых имплантов	5
IX	косая транскорпоральная стабилизация с и без установки межтеловых имплантов	3

Уменьшение числа стабилизаций при первичной грыжи диска в последние годы обуславливается изменением тактики лечения. При грыжах диска, сопровождающейся умеренно выраженной нестабильностью и болями в пояснице, возникающими при нагрузке, целесообразно удаление грыжи без стабилизации. В послеоперационном периоде, при сохранение болей в пояснице, обусловленных патологий межпозвонковых суставов (фасеточный синдром), можно провести блокады или денервацию суставов.

Если поясничная боль обусловлена межпозвонковым диском, то в период через 1,5 - 2 месяца рекомендовано проведение реабилитационного курса направленного на укрепление мышечного корсета позвоночника. И только в случае если боль в пояснице не поддается консервативной терапии и реабилитации рекомендовано рассмотрение вопроса о стабилизирующих операциях. Отчасти это обусловлено тем, что стабилизация сегмента обуславливает ускорение развития дегенеративных изменений в прилежащих уровнях.

Как видно из приведенной выше из таблице №3 у основной части пациентов с грыжами дисков производилась перкутанная нуклеопластика или осуществлялось микрохирургическоое удалене грыжи. Ниже мы более подробно остановимся на этих методах, которые составили I и II группы нашего исследования соответственно.

II группа. Перкутанная нуклеопластика на пояснично-крестцовом уровне. В основе всех видов перкутанных дискэктомий (нуклеопластика) лежит принцип частичного удаления пульпозного ядра. Это приводит к снижению внутридискового давления, что в свою очередь уменьшает давление грыжи на корешок и ведет к устранению болей в зоне его иннервации. Был предложен ряд методов (механическое разрушение пультозного ядра, его химическая деструкция) наибольшее распространение получил метод пункционного выпаривания пульпозного ядра с помощью лазерных волновотов.

Мы остановили свой выбор на методике уменьшения обьема пульпозного ядра с помощью так называемой холодной плазмы (Cold abation - холодное разрушение, удаление. Соответствующий русский термин «кобляция».

В медицинской практике метод применяется с 1995 года, когда стала выпускаться соответствующая аппаратура. В основе «кобляции» лежит способность электрического тока при достаточной напряженности электромагнитного поля вызывать в растворе электролитов (биологических тканях) образование плазмы - ионизированного газа с равным количеством положительных и отрицательных зарядов) - этот метод позволяет разрушать и коагулировать ткани, не вызывая их существенного прогревания.

Метод использован у 227 больных с максимальным сроком наблюдения до 3-х лет. Применялся аппарат «System 2000 Arthro Care» с набором электродов. Для операции отбирались больные с упорными корешковыми болями, обусловленными грыжей диска, толерантными к консервативной терапии.

Рисунок № 3. Положения электрода во время проведения нуклеопластики на уровне L4-L5.

Мы считали метод холодно-плазменной коагуляции противопоказанным при снижении высоты диска более чем на 50% размере грыжевого выпячивания более чем на 1/3 сагиттального диаметра спинномозгового канала, при секвестрированных грыжах диска. В подавляющем большинстве случаев операция производилась в связи с протрузией дисков L4-L5 (53%) и L5-S1 (44%). Холодно плазменная диструкция пульпозного ядра выполнялось амбулаторно с использованием местных анестетиков. Детали операции подробно описаны в диссертации. После выполнения нуклеопластики больной в течении 2-3 часов находился под наблюдением и затем выписывался домой. Оценка эффективности метода проводилось нами спустя 2 мес. после операции (этот срок необходим для завершения репоративных процессов, возникающих в следствии деструкции пульпозного ядра холодно-плазменной коагуляцией). Положительный результат через 2 месяца после операции был отмечен в 81% случаев. В 12% боли сохранились и потребовалась открытая дискэктомия. В 4% наблюдений боли сохранились, но больные отказались от предложенной операции (микродискээктомии) и продолжали консервативную терапию. Максимальный срок наблюдения за пациентами данной группы составил 3 года (36 месяцев). В 3% наблюдений отмечено резкое усиление болевого синдрома в ближайший к операции период (до 2-х месяцев), что потребовало проведения открытой дискэктомии. Основной эффект проявился в существенном ослаблении болевого синдрома. Причем интенсивность болей продолжала снижаться в течении года и положительный результат от операции сохранился в течении 2-х лет и дольше. При наблюдении свыше года отмечена также несомненное улучшение социальной адаптации больных. Осложнения. В 2-х наблюдениях развилась симптоматика неврита, что по нашему мнению было вызвано близким положением электрода к спинальному корешку. Еще у одного больного развился дисцид. С этими осложнениями удалось справиться с помощью противовоспалительной и обезболивающей терапии. Мы считаем, что метод холодно-плазменной нуклеопластики имеет определенные приемущестыва в сравнении с лазерным выпариванием, в связи с тем, что он легко управляем и не вызывает обугливание тканей. Все сказанное дает нам основание включить метод холодно-плазменной нуклеопластики («кобляции») в алгоритм лечения больных с дегенеративным поражением поясничного отдела позвоночника.

Группа III. Микрохирургическое удаление грыжи межпозвоночного диска на пояснично-кресцовом уровне (микродискэктомия).

Хирургическое удаление грыжи межпозвонковых дисков одна из наиболее распространенных нейрохирургических и ортопедических операций.

Применение микроскопа и микрохирургического инструментария позволило сделать операции при патологии межпозвонковых дисков более эффективными и в то же время более щадящими.

За период с 2002 по 2010 г. в институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко этим методом прооперированно более 800 больных, в настоящей работе мы рассматриваем результаты микродискэктомии у 307 больных, у которых было наиболее полное обследование и анамнез прослежен на протяжении длительного периода до 8 лет. Данная группа составляет 33,7 % от общего числа анализируемых в данной работе наблюдений.

Особенности анестезиологического обеспечения, положение больного на операционном столе подробно описаны в диссертации.

Показанием к операции были выраженность болевого синдрома, прогрессирование заболевания, неэффективность консервативной терапии и нуклеопластики (если она применялась для лечения больного), наличие грубого неврологического дефицита (нарушение движение в стопе). Определяющими показаниями для микродискэктомии были данные МРТ, выявлявшие грыжу диска и уточнявшие ее локализацию.

Ургентными были хирургические показания при остром развитии «синдрома конского хвоста», обусловленного грубой компрессией дурального мешка и находящихся в нем корешков.

Наиболее часто операция проводилась на уровнях L5-S1 - 51% и L4-L5 - 38%. Положительные результаты получены в 96% случаев, они заключались в существенном ослаблении болевого синдрома, лучшей социальной адаптации больных и улучшении опорной функции позвоночника. Наиболее значимыми положительные изменения отмечены при оценке выраженности болевого синдрома и социальной адаптации больных. Как правило, регресс болевого синдрома наступал непосредственно после операции. Однако у группы пациентов боли регрессировали на 80-85%. Сохранявшиеся болевые ощущения расценивались как невритические. Они хорошо регрессировали при проведение консервативной терапии. Восстановление силы мышц и чувствительности, наступало в более поздние сроки.

Важными моментами мы считаем выполнение операции с минимальной травмой мягких тканей и «экономным» удалением дегенерированного диска и активизации пациентов в день операции. В большинстве операций на одном уровне разрез кожи составлял 2-3 см и был строго спроецирован на уровне грыжи благодаря применению ЭОПа.

Рисунок №4. Сверху представлены МРТ пациента с секвестрированной грыжей диска на уровне L5-S1слева. Ниже приведены итраоперационные фотографии. На фотографии справа представлен свободно лежащий секвестр грыжи диска. На фотографии слева, после его удаления визуализируется край дурального мешка и левый корешок S1. Снизу представлены МРТ того же пациента через 6 месяцев после операции.

Осложнения. Гематома в месте операции, потребовавшая ревизии операционной раны у 4-х больных (1%). Травмирование корешка у 4 больных с сохранением болевого синдрома в послеоперационном периоде, который под влиянием консервативной терапии постепенно регрессировал. Повреждение твердой мозговой оболочки с последующей ее пластикой во время операции было в 5 случаях, в одном случае отмечалась послеоперационная ликворя, потребовавшая повторного хирургического вмешательства. У 13 больных после операции выявлялась симптоматика острого неврита, которая существенно регрессировала под воздействием консервативной терапии. В отдельном периоде выявлены следующие осложнения: дисцит у 2 пациентов, который полностью регрессировал после проведения консервативной терапии. У 8 пациентов в отдаленном послеоперационном периоде развивался болевой синдром, причиной которого был рубцово-спаечный процесс. Ранний рецидив грыжи диска (в сроки до 2 месяцев) с развитием соответствующей симптоматики и потребовавший реоперации - 7 наблюдений. В позднем послеоперационном периоде (сроком более 2 месяцев) повторное удаление рецидива грыжи диска было у 10 пациентов. Необходимо также отметить, что у 13 пациентов за период наблюдения развились явления нестабильности прооперированного позвоночного сегмента, которые потребовали дополнительной операции по его стабилизации.

В целом микрохирургическое удаление грыж межпозвонковых дисков является эффективным и сравнительно малотравмотичным методом лечения поясничного остеохондроза. Необходимость повторных операций (удаление рецидивов грыжи диска и стабилизация позвоночного сегмента) в основном обусловлена не дефектами операции, а естественным прогрессированием дегенеративного процесса. Нами результаты аналогичны тем, которые получены авторами наиболее крупных и успешных серий наблюдений.



Нестабильность позвоночного сегмента

Под диагнозом нестабильность позвоночного сегмента, мы понимаем возникновение болей в проекции пораженного межпозвоночного диска, при незначительных бытовых нагрузках. Часто диагноз нестабильность позвоночного сегмента идет, как сопутсвующий при грыжах межпозвоночного диска или дегенеративном спондилолистезе. Однако у ряда пациентов нестабильность выявлялась как самостоятельное заболевание и в ряде случаев, при не эффективности консервативной терапии, требует хирургического лечения. Ниже в таблице приведены различные методы операций, которыми осуществлялась стабилизация или мобилизация сегмента

Таблица №4. Распределение пациентов при нестабильности сегмента по по группам

Группа	Название	Количество
V	траспедикулярная стабилизация с и без установкой межтеловых имплантов	8
VI	тотальное протезирование межпозвонкового диска	5
VII	межтеловая стабилизация самораздвигающимися имплантами	8
VIII	перкутанная траспедикулярная стабилизация с и без установкой межтеловых имплантов	3
IX	косая транскорпоральная стабилизация с и без установкой межтеловых имплантов	3

Подробно остановимся на ряде методов стабилизации исходя из принципа их эволюции.

IV группа. Траспедикулярная стабилизация позвоночного сегмента на пояснично-крестцовом уровне - 74 человек. 8,1 % от общего числа пациентов. Максимальный срок наблюдения с 2002 года.

Данный тип хирургического вмешательства является наиболее традиционным при необходимости стабилизации позвоночного сегмента. Для более эффективного достижения клинического и ортопедического эффекта необходимо сочетать его с межтеловой фиксацией, которая осуществляется за счет имплантации одного или двух полых межтеловых имплантов наполненного аутокостью. Транспедикулярная стабилизация в сочетании с межтеловой многие годы являлась золотым стандартом для создания фиксации позвоночного сегмента. Техника выполнения открытой транспедикулярной стабилизации применяется давно и широко известна, изложена в множествах руководств и пособий по хирургии позвоночника. Вследствие этого мы не будем приводить ее описание.

Данное оперативное вмешательство было проведено для лечения больных в возрасте от 23 до 67 лет (в среднем 47 лет). Среди них 43 мужчины и 31 женщин.

Транспедикулярная стабилизация применялся при нестабильности позвоночного сегмента, при декомпрессии при стенозе позвоночного канала, при дегенеративном спондилолистезе. Ниже в таблице приведено распределение больных в зависимости от диагноза.

Таблица №5. Распределение пациентов с транспедикулярной стабилизацией в зависимости от диагноза при котором было выполнено вмешательсво.

Диагноз	Количество проведенных операций
нестабильность позвоночного сегмента	21
стеноз позвоночного канала	36
дегенеративный спондилолистез	17

Рисунок №.5 Справа МРТ пациента с нестабильностью и грыжей диска на уровне L4-L5. Справа рентгенограммы того же пациента после межтеловой стабилизации двумя цилиндрическими имплантами (PLIF) и транспердикулярной конструкцией на уровне L4-L5. Как видно на рентегнограммах для установки данных имплантов произведена ламинэктомия



Рисунок №6 Справа МРТ пациента с выраженным стенозом на уровне L3-L4-L5 и грыжей диска на уровне L3-L4. Рентгенограммы того же пациента после двухсторонней интраламинарной декомпрессии на уровне L3-L4-L5, межтелового спондилодеза на уровне L3-L4 c установкой бокового межтелового импланта из материала PEEK (полимер) и транспедикулярной стабилизацией на уровне L3-L4-L5.

Отметим, что одной транспедикулярной стабилизации для создания надежного спондилодеза недостаточно. Необходимо дополнять еее межтеловым сподилодезом полыми межтеловыми имплантами и аутокостью. Возможно так же создание спондилодеза укладкой аутокости на латеральную часть скелетированных межпозвонковых суставов.

Описывая осложнения в проанализированной нами группе стоит отметить те, которые связаны с неправильным положением винта после его установки. Если винт установлен медиальнее или ниже свое запланированной траектории, то он или отломки кортикального слоя корня дуги могут компремировать нервный корешок, проходящий в непосредственной близости. Данное осложнение требует переустановки транспедикулярного винта латеральнее и кверху. Это осложение было у 4 пациентов (2,9%). Отметим, что с приобретением опыта выполнения данного вида фиксации, процент данных осложений существенно снизился.

Стоит отметить, что создание спондилодеза с применением транспедикулярной фиксации, ускоряет развитие дегенеративных изменений («дегенеративный каскад») в прилежащих сегментах, за счет увеличения внаних биомеханической нагрузки. Это ведет к развитию нестабильности, грыж дисков и спондилолистезов в межпозвонковых сегментах, прилежащих к фиксированному уровню.

Рисунок №7. У данной пациентки осуществлен межтеловой спондилодез на уровне L4-L5 и L5-S1 с применением боковых межтеловых имплантоы (TLIF) и транспедикулярная стабилизация на уровне L3-L4-L5-S1. Отметим, что стержни соединяющие винты на уровне L3-L4 ...