Медицинские и социальные возможности реабилитации кардиохирургических пациентов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Медицинские и социальные возможности реабилитации кардиохирургических пациентов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

кардиохирургический реабилитация социальный

Актуальность исследования. Заболевания сердечно-сосудистой системы не только занимают ведущее место в структуре смертности в России, но и приводят к инвалидизации значительной части трудоспособного населения страны. Во многих случаях спасти жизнь, а также вернуть в общество полноценного высококвалифицированного специалиста возможно только с помощью операции на сердце (В.И.Бураковский, 1985-1996; Г.И.Кассирский, 1989, Ю.В.Белов, 1996; Л.А.Бокерия, 2000-2009; А.Л.Раков, 2001; Ю.Н.Беленков, 2002; Т.А. Князева с соавт, 2002, А.М.Щегольков, 2005; С.Е.Евстифеева и соавт., 2006; И.Н. Ступаков, 2008, 2009; Р.С.Акчурин, Э.Е.Власова, 2010; М.Е. De Вакеу, 1973; R.G.Favoloro, 1998; Y.W.Kirklin, 1989; Р.Peduzzi, 1998; Y.Hosoda, 1993; V. Dzavik et al, 2005; А.Moustapha, 2006). Ввод в эксплуатацию по национальному проекту «Здоровье» новых высокотехнологичных кардиохирургических центров в регионах призван сделать операции коронарного шунтирования и коррекции пороков сердца стандартными методами лечения, но оперативные вмешательства являются травматичными и требует после операции мобилизации всех компенсаторных возможностей организма, причем явления послеоперационной дезадаптации кардиореспираторной системы, наиболее выраженные в ранние сроки, могут сохраняться до 6 месяцев после операции.

Соответственно, операции на сердце являются только этапом в комплексном восстановлении данной категории пациентов и крайне важное значение имеют последующие детерминируемые преимущественно внешними социальными факторами реабилитационные мероприятия - лечение в кардиохирургических отделениях, где была проведена операция, долечивание в специализированных санаторно-курортных отделениях, диспансерное наблюдение в отделениях реабилитации при кардиоцентрах и др. (В.И.Бураковский с соавт., 1988; Г.В.Погосова, 1998; Т.А.Князева с соавт., 2002; Р.Г.Оганов, Г.В.Погосова, 2007, A.M.Щегольков, 2007; Д.М.Аронов, М.Г.Бубнова, 2009; Р.С.Акчурин, Э.Е. Власова, 2010; J.Lundbom, 1994, F.Vermeer, 1999, D.Williams, 2004).

Однако отсутствие единой утвержденной политики и стандартов в области реабилитации кардиохирургических пациентов в РФ субъективизирует и затрудняет как доступность, так и полноту реабилитационных программ, а быстро меняющееся законодательство не всегда способствует оптимальным результатам собственно кардиохирургической помощи (в частности, изменения законодательства с 1 января 2010 года привели к тому, что санаторный этап долечивания сразу после операций на сердце стал практически недоступен, а неработающие пенсионеры вообще не включены в программы по санаторному долечиванию). Следовательно, медицинские возможности и социальные условия реабилитации пациентов кардиохирургического профиля нуждаются в дальнейшем изучении и совершенствовании, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: на основании экспликации медицинских возможностей и социальных детерминант реабилитации кардиохирургических пациентов разработать мероприятия по оптимизации данной социальной практики.

Данная цель реализуется в решении следующих исследовательских задач:

1. Оценить существующие медицинские и социально-правовые подходы к реабилитации кардиохирургических пациентов в условиях современного российского здравоохранения.

2. Исследовать медицинские возможности инновационных кардиохирургических вмешательств на примере коронарного шунтирования и протезирования/пластики клапанов сердца.

3. Осуществить анализ фактической доступности и эффективности долечивания в условиях санатория пациентов после операций на сердце.

4. Провести анализ фактической доступности и эффективности диспансерного наблюдения пациентов после операций на сердце в условиях реабилитационного отделения кардиоцентра.

5. Определить влияние кризисных ситуаций в социуме на доступность и полноту восстановительных мероприятий.

6. Изучить отношение оперированных больных к санаторно-курортному лечению и восстановительному наблюдению в отделении реабилитации при кардиоцентре.

7. Охарактеризовать отношение экспертов (кардиохирургов и специалистов отделений реабилитации кардиоцентров) к целесообразности трёхэтапной реабилитации пациентов и доступности для них этих этапов.

8. Выяснить мнение терапевтов и кардиологов общегородской лечебной сети о проблемах реабилитации пациентов после кардиохирургических вмешательств.

9. Сравнить качество жизни пациентов после кардиохирургических вмешательств в зависимости от полноты этапов реабилитации.

10. Предложить мероприятия по оптимизации реабилитационных программ пациентов после кардиохирургических операций.

Объект исследования: реабилитационный процесс в кардиохирургии.

Предмет исследования: медицинские возможности и социальные условия реабилитации пациентов после кардиохирургических операций.

Гипотеза исследования. Эффективная реабилитация кардиохирургических пациентов с сохранением для общества высококвалифицированных кадров предполагает преемственность ее этапов, важными составляющими которых являются долечивание в специализированных санаторно-курортных отделениях и диспансерное наблюдение в отделениях реабилитации при кардиоцентрах. Реализация новых масштабных проектов по оказанию высокотехнологической помощи в регионах России путем строительства и ввода в эксплуатацию кардиохирургических центров нового поколения значительно повышает доступность и качество непосредственно оказываемой кардиохирургической помощи населению. Однако структура данных центров не предусматривает восстановительных отделений, что в значительной мере снижает доступность и эффективность реабилитации кардиохирургических пациентов и тем самым способствует увеличению инвалидизации и смертности данного контингента больных (тем более, что в условиях кризисных явлений уменьшается финансирование программ по долечиванию пациентов по линии Фонда социального страхования). Фактически реабилитация кардиохирургических пациентов «не поспевает» за кардиохирургией, наблюдается выпадение звеньев или сокращение сроков этапов реабилитации, она становится мало доступной значительной части оперированных больных. Это, в свою очередь, порождает множество как медицинских, так и социальных проблем и снижает потенциальную эффективность проведенных операций. Особенно остро эти вопросы стоят в тех кардиохирургических центрах, где отсутствуют реабилитационные отделения, а собственно стационарный этап при кардиохирургическом лечении сокращен до 10 дней и после операции больные вынуждены проходить лечение в общебольничной сети, без пристального внимании кардиохирургов и специалистов реабилитологов.

Научная новизна. Впервые дан комплексный анализ медицинских возможностей и социальной проблематики реабилитации кардиохирургических пациентов с дескрипцией эффектов взаимодействия субъектов и объектов восстановительного процесса.

Определен медицинский потенциал инновационных кардиохирургических вмешательств на примере коронарного шунтирования и протезирования/пластики клапанов сердца.

Проведен анализ возможностей двух типов кардиоцентров: «полного цикла» (на примере Волгоградского клинического кардиологического центра) и «не полного», выполняющего только кардиохирургические операции (Астраханский центр сердечнососудистой хирургии).

Показана взаимосвязь кардиоцентра как институционального субъекта реабилитации кардиохирургических пациентов с другими социальными субъектами восстановительного процесса и аргументирована его системообразующая роль.

Проанализированы социальные условия, ухудшающие доступность и эффективность реабилитационных программ после кардиохирургических вмешательств; эксплицированы причины, негативно влияющие на реабилитацию данной категории пациентов.

Изучены мнения специалистов кардиоцентров, а также терапевтов и кардиологов общегородской лечебной сети о проблемах реабилитации пациентов после кардиохирургических вмешательств.

Представлена авторская концепция функционирования института реабилитации после кардиохирургических вмешательств.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. В регионах существует разная структура кардиохирургических центров. Это, а также отсутствие единого национального стандарта реабилитации кардиохирургических больных, обуславливает значительные различия в программах и организационных подходах к восстановительному лечению в регионах России. Кардиоцентрам «полного цикла» присуща следующая последовательность этапов реабилитации: госпитальный (в среднем 21 день) в кардиохирургическом отделении кардиоцентра; санаторный (в среднем 24 дня); амбулаторный по месту жительства с регулярным пожизненным наблюдением в отделении реабилитации кардиоцентра у закрепленного врача. Для кардиоцентров «не полного цикла» характерны: ранний госпитальный (в среднем до 10 дней) в кардиохирургическом отделении кардиоцентра; поздний госпитальный (порядка 14 дней) в кардиологическом отделении общегородской больничной сети; санаторный (в среднем 24 дня); амбулаторный по месту жительства.

2. Выполнение кардиохирургического вмешательства приводит к значительному улучшению соматического статуса и качества жизни, что проявляется в выраженном снижении клинических проявлений основных заболеваний, снижении функциональных классов стенокардии и сердечной недостаточности, увеличении фракции выброса левого желудочка, нормализации размеров камер сердца и биохимических показателей (в первую очередь, липидного спектра), уменьшении выраженности тревоги и депрессии, и, соответственно, улучшении качества жизни.

3. Отсутствие правовой базы для бесплатного прохождения санаторного этапа долечивания для неработающих пенсионеров (а большая часть кардиохирургических больных являются неработающими пенсионерами), делает эту проблему важной социальной составляющей в общегосударственной политике России, поскольку только 31,8 % пациентов высказываются, что им «ничего не мешало получить санаторное долечивание», а фактически проходили санаторное долечивание только 25,4%. При этом с 01.01.2010 года изменение финансирования этого этапа реабилитации после операций на сердце привели к практически его полной недоступности.

4. Польза санаторного долечивания после операции на сердце не вызывает сомнения в обществе, что подтверждается как клиническими данными, так и результатами социологического опроса. В частности, пациенты, получившие санаторное лечение чаще достигали целевых значений холестерина липидов низкой плотности, артериального давления и ЧСС, чем пациенты, не проходившие санаторный этап долечивания. Также у них было более значительное улучшение качества жизни, выраженное снижением уровней тревоги и депрессии. Прохождение санаторного этапа реабилитации позволило вернуться к труду 71,4% больных, а из тех, кто не проходил санаторный этап долечивания, вернулись лишь 47,4% пациентов; не имели инвалидности после операции и прохождения санаторного этапа долечивания 14,3% больных, а среди не прошедших санаторный этап - 11,7%. О пользе санаторного этапа долечивания высказались 94,6% экспертов, 81,5% врачей общегородских лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и 86,3% пациентов.

5. Регулярное постоянное наблюдение и активное поддержание контакта врача-кардиолога кардиоцентра и больного позволяет удержать пациента длительное время на назначенной терапии, а также избежать серьезных осложнений. Соответственно, о пользе лечения в отделениях реабилитации при кардиоцентрах утвердительно ответили 100,0 % экспертов, 91,5 % врачей общегородских ЛПУ и 81,3 % пациентов; необходимым пожизненное наблюдение за кардиохирургическим пациентом считали 78,4 % экспертов, 48,8 % врачей общегородских ЛПУ и 72,8 % пациентов.

6. По мнению терапевтов и кардиологов общегородской лечебной сети, наиболее значимыми трудностями при проведении реабилитации пациентов после кардиохирургических вмешательств являются трудность / невозможность получения санаторного лечения в 19,3 % случаях, недостаточная информированность о порядке организации реабилитации в 14,8 %, недостаток знаний по реабилитации кардиологических пациентов 13,4 %, частая невротизация или психопатизация данного контингента больных в 13,4 %, трудности организации лечения в отделениях реабилитации при кардиоцентре 12,9%.

7. Большинству (97,1%) пациентам кардиохирургического профиля на всех этапах реабилитации показано одновременно назначение большого количества препаратов (в частности, среднее количество принимаемых препаратов у пациентов после коронарного шунтирования составляет 5,1, а после протезирования клапанов - 4,6). В этой связи использование фиксированных комбинаций, а не монокомпонентных препаратов психологически более «привлекательно» для пациентов и способствует повышению их комплаентности.

8. У пациентов с ИБС при длительной консервативной терапии послеоперационного периода (порядка 2 лет) не достигаются целевые значения липопротеидов низкой плотности (у 34,1 % пациентов) и ЧСС (у 70,5% больных), по которым оценивается эффективность терапии соответствующими классами улучшающих прогноз препаратами. Основными причинами этого являются: не получение требуемого консервативного лечения до оперативного вмешательства; преимущественный приём дженериков, а не оригинальных препаратов; не достаточные терапевтические дозы препаратов.

9. 91,9 % экспертов и 69,4 врачей общегородских лечебно-профилактических учреждений высказались о целесообразности активного участия в реабилитационном процессе психотерапевта. Это подтверждается и существенным количеством больных с расстройствами психоэмоциональной сферы (до операции 65,1 % пациентов имеют субклинически и клинически выраженную тревогу и депрессию, а после операции этот процент незначительно снизился и составлял 55,2%).

Методология исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины; методологической базой исследования выступили: концептуальные исследования в области социологии медицины Ю.П.Лисицына, В.И.Петрова, А.В.Решетникова, Н.Н.Седовой, О.П.Щепина; в области кардиохирургии и реабилитации Д.М.Аронова, Л.А.Бокерия, В.И.Бураковского, В.П. Зайцева, Ю.Н.Замотаева, Ю.М.Лопатина, Н.П.Ляминой, М.Е.Стаценко; посвященные современным медико-социальным аспектам здоровья населения РФ работы Н.Ф.Герасименко, Е.П.Какориной, И.В.Журавлёвой, Н.Ф.Измерова, А.В.Решетникова, О.П.Щепина; оценки реализации национального проекта «Здоровье» в работах Л.С.Агаларовой, М.Е.Волчанского, Е.П.Какориной, А.Л. Линденбратена, В.И.Петрова, А.И.Потапова, Н.Н.Седовой, В.И.Стародубова, материалах Минздравсоцразвития России; труды по этико-правовым вопросам оказания медицинской помощи В.В.Власова, Т.Г.Светличной, Н.Н.Седовой, Ю.Д.Сергеева, И.В.Силуяновой, Б.Г.Юдина; взгляды T.Parsons, D.Mechanic, E. Freidson на медико-социальную группу общества.

В работе использованы общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и структурно-функционального анализа), методы медицинской статистики, социологии медицины и психологии (анкетирование, включенное наблюдение, контент-анализ), клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Эмпирическая база исследования представлена выполненными в 2000-2010 гг. 15738 результатами клинических исследований и качества жизни, а также 18427 результатами социологических исследований проведенных у 342 пациентов, 320 врачей лечебно-профилактических учреждений общегородской лечебной сети и 37 экспертов. В отношении респондентов соблюдались нормы конфиденциальности и уважения автономии.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Изучены эффекты взаимодействия субъектов и объектов восстановительного процесса после инновационных кардиохирургических вмешательств (коронарном шунтировании и протезировании/пластики клапанов сердца). Автором предложены концепция функционирования института реабилитации после кардиохирургических вмешательств; алгоритм системы социологического мониторинга вопросов реабилитации в различных регионах.

Материалы исследования целесообразно учитывать при организации учебного процесса в медицинских вузах как на до-, так и на постдипломном этапах; они могут быть использованы организаторами здравоохранения, специалистами кардиоцентров, санаторно-курортных учреждений и первичного звена здравоохранения, занимающихся реабилитацией пациентов после кардиохирургических вмешательств.

Материалы исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете, в Ростовском государственном медицинском университете и Астраханской государственной медицинской академии; внедрены в практическую деятельность лаборатории социологии медицины ВНЦ РАМН и АВО, Волгоградского областного клинического кардиологического центра, МУЗ Городской клинического больницы скорой медицинской помощи № 25.

Апробация исследования. Основные положения обсуждены на научно-практических конференциях: на конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность» (Москва, 2001, 2002, 2005), на Съезде кардиологов Южного федерального округа «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии», (Ростов-на-Дону, 2002, 2008), на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003), на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003), на Национальном Конгрессе кардиологов 2007 (Москва, 2007), на VII Астраханской межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2008), на I национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008), на IV Национальном Российском Конгрессе по сердечной недостаточности (Москва, 2009), на VIII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2009), на IV Национальном Российском конгрессе терапевтов (Москва, 2009), на Международной научно-практической конференции «Экономика, социология, философия, право: пути созидания и развития» (Саратов, 2009), на Общероссийской научной конференции "Актуальные вопросы современной науки и образования" (Красноярск, 2010), на Российской научно-практической конференция «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2010), на IX съезде кардиологов Юга России (Кисловодск, 2010), на Международном Конгрессе по сердечной недостаточности (Берлин, 2010). По теме диссертации опубликовано 52 научные работы, в том числе 13 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, списка литературы (247 источников), глоссария и приложений. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками и 126 таблицами. Объем работы - 347 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулирована цель и научная новизна работы, показана теоретическая и практическая значимость.

В первой главе «Обзор литературы» анализируется состояние исследуемой проблемы. Первый параграф «Организационные, социальные и психологические аспекты этапной системы медицинской реабилитации больных после операций на сердце» показывает высокую распространённость заболеваний сердечнососудистой системы в различных странах мира. При этом консервативная терапия часто не может решить всех вопросов сложных пациентов. Тогда современным выходом является операция на сердце в специализированных кардиохирургических центрах. Диссертант показывает, что высокая смертность и инвалидизация трудоспособной высококвалифицированной части населения делают проблему реабилитации кардиохирургических больных не только медицинской, но и актуальной социальной проблемой. Низкий процент возврата к труду после операции невозможно объяснить только недостаточной эффективностью оперативного вмешательства.

В связи с этим, важным является оценка доступности и эффективности всех этапов восстановительного лечения после операции. В этом разрезе представляется интересным рассмотрение отличий построения моделей реабилитации в регионах с кардиоцентрами «полного цикла» и «не полного цикла».

В связи с изменением законодательства, касающегося санаторного этапа долечивания, во втором параграфе «Физический аспект этапной системы медицинской реабилитации больных после операций на сердце» рассматриваются медицинские возможности физической реабилитации больных на позднем госпитальном и санаторных этапах долечивания. Показан потенциал положительного воздействия различных методов физической реабилитации на санаторном этапе долечивания, отсутствие которого снижает медицинский потенциал всей реабилитационной программы.

Вторая глава посвящена «Материалу и методам исследования». В первом параграфе «Материал исследования» дана общая характеристика и дизайн работы. Для решения поставленных задач было проведено многоуровневое исследование, включавшее 4 направления. Первое направление предполагало анализ динамики соматического статуса и качества жизни кардиохирургических пациентов в течение длительного периода (порядка 2 лет) в период с 2001 по 2010 годы. Для реализации данного направления использовались методики, входящие в стандарт предоперационного и постоперационного обследования кардиохирургических пациентов. При проведении исследования учитывались такие параметры, как возраст пациентов, пол, длительность заболевания, профессиональный и трудовой статусы больных, наличие инвалидности до и после операции на сердце, основной и сопутствующий диагноз, наличие в анамнезе инфаркта миокарда.

Для более детальной оценки характеристики больных, включенных в исследование, анализировались не только демографические, но и клинико-инструментальные показатели. Более детальному анализу были подвергнуты результаты эхокардиографии, уровней АД и ЧСС, а также следующие лабораторные показатели: общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды. Проанализированы терапия пациентов после прямой реваскуляризации миокарда и замены клапанов сердца по торговым названиям лекарственных средств и их дозировкам.

В рамках изучения эффективности оперативных вмешательств на сердце проанализирована динамика качества жизни и психоэмоциональной сферы. Для этого использовался блок следующих методик: Миннесотский опросник «Жизнь с сердечной недостаточностью», тест «Самочувствие-Активность-Настроение», госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).

Второе направление было посвящено изучению законодательной базы Российской Федерации по реабилитации пациентов после операций на сердце.

Третье направление включало социологический анализ аспектов реабилитации кардиохирургических больных в кардиоцентрах «полного» и «не полного» циклов. Проводили анкетирование экспертов, кардиологов и терапевтов общегородских лечебно-профилактических учреждений, а также кардиохирургических пациентов в 2010 году. Всего было проанализировано 699 анкет, из них 37 анкет экспертов, 320 анкет кардиологов и терапевтов общегородских лечебно-профилактических учреждений, 342 анкеты кардиохирургических больных.

Четвертое направление было посвящено разработке концепции по реабилитации кардиохирургических больных.

Все протоколы исследований были одобрены региональным этическим комитетом. Участие в исследовании экспертов, кардиологов и терапевтов общегородских лечебно-профилактических учреждений, а также кардиохирургических пациентов было добровольным.

В третьей главе «Особенности соматического статуса и качества жизни больных, подвергшихся операциям с искусственным кровообращением» представлены результаты собственных исследований. В первом параграфе «Клинико-инструментальная характеристика больных» приводятся данные динамики обследования соматического статуса и лечения, выполненных у 241 пациента в возрасте от 41 до 73 лет, средний возраст 54,97,3 года, перенесших операцию на сердце с искусственным кровообращением. Все пациенты проходили оперативное лечение и наблюдались в отделении реабилитации в Волгоградском областном клиническом кардиологическом центре. Среди них было 161 мужчина - 66,8% и 80 женщин - 33,2%. Группу пациентов с пороками сердца составили 109 человек, среди которых было 60 (55,0%) женщин и 49 (45,0%) мужчин. Группу пациентов с ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию (КШ), составили 132 человека, из них мужчин - 112 человек (84,8 %).

После операции больные в среднем в течение 21 - 23 дней находились в кардиохирургическом отделении. В группе пациентов, перенесших КШ, за этот период было отмечено отсутствие приступов стенокардии. Под наблюдением кардиолога кардиохирургического отделения пациенты постепенно расширяли двигательный режим. Через 3 недели после операции больные отмечали значительное улучшение общего состояния, по сравнению с дооперационным периодом, который проявлялся выполнением повседневной физической нагрузки без возникновения приступов боли за грудиной.

Через 3 месяца после операции при контрольном посещении кардиолога в отделении реабилитации больные отмечали отсутствие типичных стенокардитических приступов. Повседневные нагрузки и прогулки не вызывали дискомфорта за грудиной. Эмоциональные нагрузки также не вызывали неприятных ощущений в груди. Однако пациентов беспокоили неприятные ощущения в области послеоперационного шва, что было связано с увеличением нагрузки на руки, не всегда симметричной.

Через 6 месяцев после операции при контрольном осмотре в отделении реабилитации пациенты не предъявляли жалоб, связанных с сердцем. Физические нагрузки выполняли в рекомендованных объемах без дискомфорта и неприятных ощущений за грудиной, без возникновения одышки. Через 3 недели после операции по поводу пороков сердца пациенты отмечали улучшение общего состояния, по сравнению с дооперационным периодом. Они постепенно расширяли двигательный режим под строгим наблюдением лечащего врача и медицинских сестер. При выполнении привычных повседневных нагрузок одышка не возникала. Произошло снижение выраженности отеков или их полное исчезновение на нижних конечностях.

Через каждые 3 месяца после операции больные посещали кардиологов в отделении реабилитации. При этих посещениях больные отмечали значительное расширение объема двигательной активности без возникновения одышки, уменьшение отеков и улучшение общего состояния. Оценка соматического статуса пациентов производилась после длительного периода наблюдения (порядка 2 лет).

В среднем по группе ФК стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов (CCS) до операции был 2,7±0,6. У мужчин она составляла 2,6±0,6, а у женщин - 3,1±0,6. С I ФК по CCS выявлено 4 мужчины (3,6%). Со II ФК по CCS включено в исследование 40 пациентов (30,3%), из них 38 мужчин (33,9%) и 2 женщины (10,0%). С III ФК по CCS было 79 больных (59,8%), из них 65 мужчин (58,0%) и 14 женщин (70,0%). С IV ФК по CCS участвовало в исследовании 9 человек (6,8%), из них 5 мужчин (4,5%) и 4 женщины (20,0%).

После операции в среднем по группе ФК стенокардии был 0,2±0,6. У мужчин она составляла 0,1±0,5, а у женщин - 0,4±0,8. Со II ФК по CCS в конце исследования стало 11 пациентов (8,3%), из них 7 мужчин (6,3%) и 4 женщины (20,0%). У остальных пациентов ФК стенокардии по CCS стал равен 0. В среднем по группе динамика ФК стенокардии по CCS составила 13,5 раз (р<0,001). У мужчин изменения произошли в 26 раз (р<0,001), а у женщин в 7,8 раза (р<0,001).

Функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA в среднем по группе больных с ИБС до операции составлял 2,1±0,2, а после операции снизился на 6,1%. Динамика показателей артериального давления в среднем по группе КШ и по полу представлена в Таблице 1.

Таблица 1 Динамика показателей артериального давления в среднем по группе и по полу у пациентов с ИБС

Параметр	В среднем по группе	Мужчины	Женщины
	до операции	после операции	до операции	после операции	до операции	после операции
САД, мм рт. ст.	128,79,1	120,14,8*	128,29,1	120,24,8*	131,58,6	119,54,8*
ДАД, мм рт. ст.	81,14,9	77,45,8*	81,14,9	77,95,3*	81,54,6	74,57,8*
ПАД, мм рт. ст.	47,68,0	42,85,6*	47,18,1	42,45,6*	50,06,9	45,05,1 Q
ЧСС, уд. в мин.	70,44,4	63,94,7*	70,54,6	63,95,0*	70,02,8	63,62,8*

* - p<0,001; ^Q - p<0,02 - по сравнению с дооперационным уровнем.

Так как достижение целевых значений ЧСС служит показателем адекватности лечения в-блокаторами пациентов с ИБС, которые улучшают прогноз больных. В связи с этим, важно подробно рассмотреть динамику частоты сердечных сокращений в среднем по группе и по полу, которая представлена в Таблице 2.

Таблица 2 Динамика показателей частоты сердечных сокращений в среднем по группе и по полу

Параметр	В среднем по группе	Мужчины	Женщины
	до операции	после операции	до операции	после операции	до операции	после операции
В среднем по обеим группам
ЧСС, уд. в мин.	70,54,5	64,14,8*	70,84,7	64,65,4*	69,94,0	63,12,8*,Y
Пациенты с ИБС
ЧСС, уд. в мин.	70,44,4	63,94,7*	70,54,6	63,95,0*	70,02,8	63,62,8*
Пациенты с пороками сердца
ЧСС, уд. в мин.	70,64,6	64,34,9*	71,64,8	66,16,1*,Q	69,94,4	62,92,8*,Y

* - p<0,001 - по сравнению с дооперационным уровнем;

^Y - p<0,002; ^F - p<0,01- женщины по сравнению с мужчинами;

^Q - p<0,05 - пациенты с ИБС и с пороками сердца.

После проведенного оперативного вмешательства наблюдалась отчетливая положительная динамика морфофункциональных параметров сердца, которую можно проследить в Таблице 3.

Таблица 3Морфофункциональные параметры сердца у пациентов с ИБС

Параметр	До операции	После операции
	в среднем по группе	мужчины (n=112)	женщины (n=20)	в среднем по группе	мужчины (n=112)	женщины (n=20)
ФВ,%	50,7±8,7	50,2±8,5	53,6±9,2	54,7±8,1 P	54,3±7,8 P	56,8±9,3
ПЖ, см	2,8±2,1	2,8±2,3	2,7±2,3	2,5±0,3	2,5±2,2	2,5±0,3
КДРЛЖ, см	5,5±0,7	5,6±0,6	5,0±0,5 Q	5,3±0,6 R	5,4±0,6 *	4,9±0,5 Z
КСРЛЖ, см	3,9±0,8	4,0±0,8	3,4±0,5 Q	3,7±0,6 E	3,8±0,6 E	3,4±0,6 Y
МЖП, см	1,0±0,2	1,0±0,2	1,0±0,2	1,0±0,2	1,0±0,1	1,0±0,2
ЗСЛЖ, см	0,9±0,1	0,9±0,1	1,0±0,1 Q	0,9±0,1	0,9±0,1	0,9±0,1 R
ЛП, см	4,2±0,4	4,2±0,4	4,2±0,3	4,0±0,4 P	4,1±0,3 E	3,8±0,4 H, S
ПП, см	3,7±0,3	3,7±0,3	3,8±0,3	3,6±0,3 R	3,6±0,3*	3,5±0,3 R
ММЛЖ, г	234,3±57,0	240,0±57,0	202,0±46,3 Q	223,9±52,3	229,0±50,5	195,3±54,5 Y
ИММЛЖ, г/м2	121,8±29,0	123,8±30,0	111,1±20,0 F	116,4±26,2	118,0±26,0	107,7±26,4

^F - p<0,05; ^Y - p<0,02; ^H - p<0,01; ^Q - p<0,005; ^Z - p<0,001 - мужчины по сравнению с женщинами;

^E - p<0,05; * - p<0,02; ^R - p<0,01; ^S - p<0,005; ^P - p<0,001 - по сравнению с дооперационным уровнем.

Таблица 4 Динамика липидного спектра крови у пациентов с ИБС

Параметр	До операции	После операции
	в среднем по группе	мужчины (n=112)	женщины (n=20)	в среднем по группе	мужчины (n=112)	женщины (n=20)
ОХС, ммоль/л	5,31,1	5,21,0	5,71,3	4,11,0 P	4,00,9 P	4,51,5 *
ХСЛНП, ммоль/л	3,31,0	3,20,9	3,91,3 F	2,31,1 P	2,20,9 P	2,81,6 E
ХСЛВП, ммоль/л	1,20,3	1,20,3	1,20,2	1,20,3	1,20,3	1,20,2
ТГ, ммоль/л	1,50,7	1,50,8	1,40,4	1,50,7	1,60,7	1,20,4 Q

^F - p<0,05; ^Q - p<0,005 - мужчины по сравнению с женщинами;

* - p<0,02; ^E - p<0,05; ^P - p<0,001 - по сравнению с дооперационным уровнем.

Динамика показателей липидного спектра у пациентов с ИБС представлена в Таблице 4. По уровню холестерина липидов низкой плотности (ХСЛНП) оценивается эффективность гиполипидемической терапии. Так, уровень ХСЛНП у пациентов с ИБС в среднем по группе после операции был на 1,0 ммоль/л (43,5%, р<0,001) меньше, чем до операции (3,31,0 ммоль/л против 2,31,1 ммоль/л). У мужчин с ИБС уровень ХСЛНП после операции был на 1,2 ммоль/л (45,5%, р<0,001) меньше, чем до операции (2,20,9 ммоль/л против 3,20,9 ммоль/л). У женщин с ИБС уровень ХСЛНП после операции был на 1,1 ммоль/л (39,3%, р<0,05) меньше, чем до операции (2,81,6 ммоль/л против 3,91,3 ммоль/л).

Согласно современным рекомендациям, выбор метода лечения зависит от клинической реакции на первоначальную медикаментозную терапию. Важным аспектом является то, что следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в улучшении прогноза в плане профилактики осложнений и смерти. Назначение и подготовка к оперативному лечению, такое как прямая реваскуляризация миокарда, не освобождает лечащего врача от вышеприведенных принципов в ведении пациента со стенокардией. Наоборот, рациональная терапия этого состояния может конкурировать по эффективности с оперативными методами. Как следствие, прогноз, качество жизни, социальная адаптация могут быть значительно лучше, чем при не соблюдении принципов рациональной терапии.

При поступлении в кардиохирургические стационары 117 пациентов (88,6%) принимали антитромбоцитарные препараты. Распределение антитромбоцитарных препаратов было следующее: аспирин 4 пациента (3,4%), тромбо АСС 65 больных (55,6%), кардиомагнил 48 исследуемых (41,0%). Не принимали препараты этого класса 11,4 %.

К сожалению, данный показатель нельзя назвать абсолютно удовлетворительным, т.к. антитромбоцитарные препараты показаны всем пациентам с ИБС. Отметки о наличии противопоказаний к применению аспирина имели 2 больных (1,5%) от общей группы пациентов, что не может являться достаточным объяснением не назначения антитромбоцитарных препаратов у каждого 1/9 пациента.

Показатели использования в терапии гиполипидемических средств менее оптимистичны. Среди пациентов, вошедших в наше исследование, только 32 пациента (24,2%) получали гиполипидемические препараты перед операцией на сердце. Симвастатин был назначен у 21 больного (65,6%), аторвастатин принимали 9 пациентов (28,1%), розувастатин 2 человека (6,3%). Не принимали препараты этого класса 75,8 % исследованных.

В связи с тем, что при включении в исследование уровень общего холестерина у 94 больных (71,2%) был выше 4,5 ммоль/л, а уровень холестерина низкой плотности выше 2,5 ммоль/л у 104 пациентов (78,8%) возможно предположить, что даже получавшие гиполипидемическую терапию принимали препараты в неадекватных дозах. Действительно, средняя дозировка принимаемых симвастатинов была 13,7±2,4 мг, аторвастатинов 11,2±1,7 мг, а розувастатина 10,0 мг.

Три четвертых больных (101 человек, 76,5%) принимали иАПФ или сартаны. Среди этих классов наиболее популярные были периндоприл 51 пациент (50,5%), эналаприл 28 больных (27,7%), лизиноприл 17 человек (16,8%), лозартан 4 человека (4,0%), рамиприл 1 больной (1,0%). Не принимали препараты этих классов 23,5% обследованных.

иАПФ с доказанным позитивным влиянием на прогноз (рамиприл и периндоприл) использовались только у 51,5% пациентов, включенных в исследование. Опираясь на рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, С.Ю. Марцевич с соавт., 2009) в рекомендуемые следует включить лизиноприл, так как у большинства пациентов имелся перенесенный инфаркт миокарда. На современном этапе развития доказательной медицины из антагонистов рецепторов ангиотензина (АРА) рекомендованы при лечении ИБС кандесартан и вальсартан, а также лозартан (так как у пациентов имеется хроническая сердечная недостаточность).

в-блокаторы - группа препаратов, которая используется как для улучшения прогноза, так и уменьшения частоты и интенсивности приступов стенокардии. в-блокаторы получали 98 больных (74,2%), вошедших в исследование. Наиболее часто пациенты принимали бисопролол 82 пациента (83,7%), метапролол тартрат 7 больных (7,1%), метапролол сукцинат 1 обследованный (1,0%), карведилол 3 человека (3,1%), небиволол 2 человека (2,0%), сотагексал 3 больных (3,1%). Не принимали препараты этого класса 34 обследованных (25,8%).

Отраден тот факт, что четыре рекомендованных в-блокатора, такие как бисопролол, метапролол сукцинат, небиволол и карведилол, составляют 89,8% от всех назначенных препаратов этого класса. Несмотря на это, ситуацию с применением в-блокаторов нельзя назвать идеальной. Эффект в-блокады (ЧСС 55 - 60 уд/мин), не был достигнут. Так, при включении в исследование не было ни одного пациента с ЧСС 60 и ниже ударов в минуту. ЧСС в среднем по группе составила 70,4±4,4 уд/мин. Данное обстоятельство нельзя объяснить низким уровнем АД (САД при включении 128,7±9,1 мм рт. ст.; ДАД при включении 81,1±4,9 мм рт. ст.) или другими клиническими факторами. Очевидно, что лечащие врачи уделяли недостаточное внимание достижению целевых значений.

Антагонисты кальция применялись у 52,3% больных стабильной стенокардией. Доминирующее положение занимал амлодипин - 64 пациента (92,7%), а нифедипин пролонгированной формы всего 5 больных (7,2%). Частота назначения таких препаратов как нитраты составила 63,6% (84 пациента). Выбор врачей склонялся в пользу препаратов изосорбида динитрата - 51 больной (60,7%), а остальные препараты изосорбида мононитрата.

Миокардиальный цитопротектор триметазидин использовался 16 больными (12,1%). Диуретики были назначены 13 пациентам (9,8%). Амиодарон принимали 26 исследуемых (19,7%).

У всех пациентов проводилась комбинированная терапия монокомпонентными лекарственными средствами. В среднем по группе количество принимаемых препаратов составило 4,1±0,8. При анализе структуры назначений было установлено, что во всех группах лекарственных средств преобладали генерические препараты. На их долю приходилось до 94,7 % от всех назначенных препаратов.

Динамика терапии пациентов, подвергшихся прямой реваскуляризации миокарда, представлена в Таблице 5.

Таблица 5 Динамика терапии пациентов подвергшихся прямой реваскуляризации миокарда

Наименование препарата	В начале исследования	В конце исследования
Антитромбоцитарные средства, из них Аспирин Тромбо АСС Кардиомагнил	88,6 % 3,4 % 55,6 % 41,0 %	97,7 % 3,1 % 54,5 % 41,1 %
Гиполипидемические средства, из них Симвастатин Аторвастатин Розувастатин	24,2 % 65,6 % 28,1 % 6,3 %	99,2 % 30,5 % 64,9 % 4,6 %
иАПФ и АРА, из них Периндоприл Эналаприл Лизиноприл Рамиприл Зофеноприл Фозиноприл Моноприл Лозартан	76,5 % 50,5 % 27,7 % 16,8 % 1,0 % 4,0 %	91,7 % 51,2 % 22,3 % 15,7 % 0,8 % 1,7 % 1,7 % 0,8 % 5,8 %
в-блокаторы, из них Бисопролол Метапролол тартрат Метапролол сукцинат Карведилол Небиволол Сотагексал	74,2 % 83,7 % 7,1 % 1,0 % 3,1% 2,0 % 3,1 %	97,7 % 88,3 % 6,2 % 1,6 % 1,6 % 1,6 % 0,7 %
Антагонисты кальция, из них Амлодипин Нифедипин пролонгированный	52,3 % 92,7 % 7,2 %	52,3 % 92,7 % 7,2 %
Нитраты, из них Изосорбида динитрат Изосорбида мононитрат	63,6 % 60,7 % 39,3 %	17,4 % 60,9 % 39,1 %
Миокардиальный цитопротектор триметазидин	12,1 %	12,1 %
Диуретики	9,8 %	9,8 %

После двухлетнего наблюдения за прооперированными на сердце пациентами провели повторный анализ фармакотерапии.

При наблюдении на амбулаторном этапе 129 пациентов (97,7%) принимали антитромбоцитарные препараты. Причем, распределение антитромбоцитарных препаратов было следующее: аспирин 4 пациента (3,1%), тромбо АСС 72 больных (54,5%), кардиомагнил 53 исследуемых (41,1%). Не принимали препараты этого класса 2,3 %. Все не принимавшие препараты этого класса пациенты имели противопоказания к их приему.

Интересно отметить, что по сравнению с началом включения в исследование произошло увеличение количества принимавших антитромбоцитарные препараты и оно составило 9,1% (88,6% против 97,7%). Предпочтения конкретных торговых наименований внутри класса практически не изменились.

Использование в терапии гиполипидемических средств значительно возрасло. На амбулаторном этапе после длительного наблюдения уже 131 пациент (99,2%) получали гиполипидемические препараты. Важно отметить, что причинами такого высокого уровня приема препаратов этой группы может быть то, что это особая группа пациентов - перенесших операции по прямой реваскуляризации миокарда, и то, что они наблюдаются в специализированных высококвалифицированных лечебных учреждениях. Уровень назначения симвастатина снизился с 65,6% (до операции) до 30,5% (по окончании исследования). Объем назначений аторвастатина, напротив, вырос с 28,1% до 64,9% соответственно. Розувастатин принимали 6 человек (4,6%). Средняя дозировка у больных, принимавших симвастатин, составила 17,2±3,1 мг, аторвастатин 11,4±2,1 мг, а розувастатин 10,0 мг. Не принимали препараты этого класса 0,8 % исследованных.

Исследование уровня общего холестерина показало, что число больных, у которых он был выше 4,5 ммоль/л снизился с 94 (71,2%) до 40 (30,3%). Таким образом, количество пациентов с высоким ОХС, снизилось на 57,4%. Уровень холестерина низкой плотности выше 2,5 ммоль/л сохранился у 45 больных. Из этого следует, что снизилось число обследуемых с не рекомендуемым уровнем холестерина низкой плотности на 56,7%. Если при включении в исследование только 9 пациентов (6,8%) достигли рекомендуемого уровня ХСЛНП ниже 2 ммоль/л, то по его окончании уже 56 больных (42,4%) имели уровни ХСЛНП ниже этого уровня. Таким образом, рост достижения целевых значений ХСЛНП составил 6,2 раза.

Значительное увеличение количества больных, достигших целевые значения ХСЛНП при практически не изменившихся дозировках статинов, говорит о том, что регулярное наблюдение пациентов после операции на сердце у кардиологов в отделении реабилитации значительно повысило приверженность больных к назначенной терапии.

Возросло общее количество человек принимающих иАПФ или АРА со 101 человек (76,5%) до 121 пациента (91,7%), т.е. рост составил 19,8%. Предпочтения по приему препаратов было следующим: периндоприл 62 пациента (51,2%), эналаприл 27 больных (22,3%), лизиноприл 19 человек (15,7%), лозартан 7 человека (5,8%), зофеноприл 2 пациента (1,7%), фозиноприл 2 пациента (1,7%), рамиприл 1 больной (0,8%), моноприл 1 больной (0,8%). Не принимали препараты этих классов 8,3% обследованных.

в-блокаторы получали 129 больных (97,7%), вошедших в исследование. Наиболее часто пациенты принимали бисопролол 114 пациентов (88,3%), метапролол тартрат 8 больных (6,2%), метапролол сукцинат 2 обследованных (1,6%), карведилол 2 человека (1,6%), небиволол 2 человека (1,6%), сотагексал 1 больной (0,7%). Не принимали препараты этого класса 3 обследованных (2,3%).

Доля рекомендованных в-блокаторов возросла с 89,8% до 93,1%. Практически полный охват пациентов назначением этого класса препаратов привел к тому, что только 39 человек достигли уровня ЧСС 60 ударов в минуту и ниже. В конце исследования ЧСС в среднем по группе составила 63,9±4,7 уд/мин. Данное обстоятельство нельзя объяснить низким уровнем АД (САД по окончании исследования 120,1±4,8 мм рт. ст.; ДАД при включении 77,4±5,8 мм рт. ст.) или другими клиническими факторами. Очевидно, что лечащие врачи уделяли недостаточное внимание достижению целевых значений.

Антагонисты кальция применялись у 52,3% больных стабильной стенокардией. Доминирующее положение занимал амлодипин - 64 пациента (92,7%), а нифедипин пролонгированной формы всего 5 больных (7,2%). Частота назначения таких препаратов как нитраты составила 17,4% (23 пациента). Выбор врачей склонялся в пользу препаратов изосорбида динитрата - 14 больных (60,9%), а остальные препараты изосорбида мононитрата. Миокардиальный цитопротектор триметазидин использовался 16 больными (12,1%). Диуретики были назначены 13 пациентам (9,8%). Амиодарон принимали 26 исследуемых (19,7%). У всех пациентов проводилась комбинированная терапия монокомпонентными лекарственными средствами. В среднем по группе количество принимаемых препаратов составило 5,1±1,1. При анализе структуры назначений было установлено, что во всех группах лекарственных средств преобладали генерические препараты, процент которых составил 94,7 %. Оказанная специализированная высокотехнологическая кардиохирургическая помощь соответствующая приказам Минздравсоцразвития РФ №1044н от 30.12.2009 года и №599н от 19.08.2009 года, а также консервативная терапия создали потенциал для успешной реабилитации больных с ИБС и пороками сердца и условия для возвращения их к трудовой деятельности.

Проследить динамику показателей артериального давления у пациентов с пороками сердца и ИБС можно в Таблице 6.

Таблица 6Динамика артериального давления пациентов с пороками сердца и ИБС

Параметр	В среднем по группе	ИБС	Пороки сердца
	до операции	после операции	до операции	после операции	до операции	после операции
САД, мм рт. ст.	128,69,1	120,14,8*	128,79,1	120,14,8*	128,49,3	120,15,1*
ДАД, мм рт. ст.	81,24,9	77,15,8*	81,14,9	77,45,8*	81,25,2	76,86,1*
ПАД, мм рт. ст.	47,48,0	43,05,6*	47,68,0	42,85,6*	47,27,9	43,45,9*

* - p<0,001 - по сравнению с дооперационным уровнем.

Изменение уровней АД и ЧСС после операции представлено в Таблице 7. У пациентов с прооперированными пороками сердца в среднем по группе ФК сердечной недостаточности по NYHA уменьшился на 13,0% (р<0,001), по сравнению с дооперационным уровнем. Динамику морфофункциональных параметров сердца у пациентов, прооперированных по поводу пороков сердца, можно проследить в Таблице 8.

Таблица 7 Динамика показателей артериального давления в среднем по группе и по полу у пациентов с пороками сердца

Параметр	В среднем по группе	Мужчины	Женщины
	до операции	после операции	до операции	после операции	до операции	после операции
САД, мм рт. ст.	128,49,3	120,15,1*	125,510,0	119,55,8*	130,78,2Y	120,74,5*
ДАД, мм рт. ст.	81,25,2	76,86,1*	80,05,8	76,26,5 Q	82,24,5 А	77,45,7 *
ПАД, мм рт. ст.	47,27,9	43,45,9*	45,57,9	43,56,9	48,57,7	43,34,9 *
ЧСС, уд./мин.	70,64,6	64,34,9*	71,64,8	66,16,1*	69,94,4	62,92,8 *, К

* - p<0,001; ^Q - p<0,005 - по сравнению с дооперационным уровнем;

^Y - p<0,01; ^А - p<0,05; ^К - p<0,002 - женщины по сравнению с мужчинами.

Таблица 8 Морфофункциональные параметры сердца у пациентов с пороками сердца

Параметр	До операции	После операции
	в среднем по группе	мужчины (n=49)	женщины (n=60)	в среднем по группе	мужчины (n=49)	женщины (n=60)
ФВ,%	52,8±7,5	51,4±8,2	53,9±6,8	56,4±7,4 F	55,2±8,0 *	57,4±6,8 Q
ПЖ, см	2,8±0,3	2,8±0,3	2,8±0,3	2,6±0,3 F	2,6±0,2 F	2,6±0,3 F
КДРЛЖ, см	6,1±0,6	6,1±0,6	6,1±0,7	5,4±0,5 F	5,5±0,5 F	5,3±0,5 К, F
КСРЛЖ, см	4,5±0,7	4,6±0,7	4,5±0,8	3,8±0,7 F	4,0±0,6 F	3,7±0,7 Y, F
МЖП, см	1,0±0,1	1,0±0,1	1,0±0,1	1,0±0,2	1,0±0,2	1,0±0,1
ЗСЛЖ, см	1,0±0,1	1,0±0,1	1,0±0,1	0,9±0,1 F	0,9±0,1 F	0,9±0,1 F
ЛП, см	4,7±0,7	4,7±0,7	4,7±0,7	4,2±0,5 F	4,1±0,4 F	4,3±0,5 К, F
ПП, см	3,8±0,3	3,8±0,2	3,8±0,3	3,7±0,3 H	3,7±0,3	3,6±0,3 F
ММЛЖ, г	312,6±67,0	306,4±60,5	317,6±72,0	230,3±49,8 F	232,5±50,3 F	228,5±49,8 F
ИММЛЖ, г/м2	161,7±35,3	158,3±30,1	164,5±39,1	118,9±25,4 F	120,1±25,4 F	118,0±25,6 F

^К - p<0,05; ^Y - p<0,02 - мужчины по сравнению с женщинами;

* - p<0,05; ^H - p<0,02; ^Q - p<0,01; ^F - p<0,001 - по сравнению с дооперационным уровнем.

При наблюдении в отделении реабилитации 83 больных (76,1%) принимали иАПФ или сартаны. Среди этих классов наиболее популярные были периндоприл 31 пациент (37,3%), лизиноприл 15 человек (18,1%), моноприл 13 исследуемых (15,7%), эналаприл 10 больных (12,0%), зофеноприл 4 пациента (4,8%), квинаприл 2 человека (2,4%), рамиприл 2 больных (2,4%), лозартан 4 пациента (4,8%), кандесартан 2 больных (2,4%). Не принимали препараты этих классов 23,9% обследованных (Таблица 9).

Таблица 9 Динамика терапии пациентов с протезированием клапанов сердца

Подобные документы

• Роль академической медицинской сестры - преподавателя с высшим образованием в реабилитации пациентов с поллинозом

  Представления о поллинозе и принципах контроля заболевания. Этиология и эпидемиологические аспекты, патогенетические механизмы развития. Клинические проявления поллиноза. Качество жизни больных, функции медицинской сестры в реабилитации пациентов.
  
  дипломная работа [2,3 M], добавлен 01.08.2016
  

• Роль фельдшера при реабилитации пациентов с остеохондрозом позвоночника

  Этиология и патогенез остеохондроза позвоночника, его основные симптомы, диагностика и методы лечения. Виды физиотерапии при реабилитации остеохондроза позвоночника. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление утраченных возможностей организма.
  
  курсовая работа [56,7 K], добавлен 12.05.2015
  

• Роль сестринского персонала в реабилитации пациентов с язвенной болезнью желудка

  Язвенная болезнь желудка: этиология, клиника. Осложнения и роль сестринского персонала при их возникновении. Методы реабилитации при консервативном лечении и постоперационной реабилитации. Анализ состояния здоровья больных на момент начала реабилитации.
  
  дипломная работа [3,2 M], добавлен 20.07.2015
  

• Методика физической реабилитации при артрозе коленного сустава у пациентов среднего возраста

  Основной симптом и клинические признаки артроза, причины его возникновения. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий по улучшению функционального состояния коленного сустава пациентов, страдающих гонартрозом. Лечебная физкультура и массаж.
  
  дипломная работа [555,4 K], добавлен 27.01.2014
  

• Роль медицинской сестры в реабилитации и санаторно-курортном лечении пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями

  Медицинская реабилитация и восстановительное лечение в Российской Федерации. Роль медицинской сестры в реабилитации и санаторно-курортном лечении пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями. Анкетирование больных для оценки состояния их здоровья.
  
  курсовая работа [424,4 K], добавлен 25.11.2011
  

• Определение типичных осложнений, возникающих у пациентов кардиореанимационного отделения МУЗ "ЦГБ" г.о. Сызрань

  История изучения инфаркта миокарда, его классификация, причины развития, клиника, атипичные формы и методы диагностики. Программа обследования пациентов и экспресс-тесты для определения миокардиальных маркеров. Способы лечения и реабилитации больных.
  
  дипломная работа [1,1 M], добавлен 26.01.2012
  

• Сестринский процесс в реабилитации пациентов с термическими поражениями

  Причины термических ожогов и определение площади ожоговой поверхности. Степени, клиника, диагностика, осложнения и лечение термических ожогов. Медикаментозная и немедикаментозная реабилитация пациентов с термическими ожогами. Фитотерапия при ожогах.
  
  курсовая работа [629,2 K], добавлен 19.05.2021
  

• Процесс реабилитации больных средствами кинетотерапии

  Причины, механизм развития, симптоматика варикозного расширения вен. Клинико-физиологическое обоснование применения кинетотерапии при заболевании. Анализ динамики изменения состояния здоровья пациентов под влиянием программы физической реабилитации.
  
  курсовая работа [894,1 K], добавлен 12.06.2014
  

• Процесс реабилитации больных с варикозным расширением вен за счет методов и техник кинетотерапии

  Основные направления и подходы реабилитации больных с варикозным расширением вен средствами кинетотерапии. Показания и противопоказания к применению кинетотерапии. Оценка изменения состояния здоровья пациентов под влиянием реабилитационной программы.
  
  курсовая работа [1,0 M], добавлен 13.05.2014
  

• Факторы риска неврологических осложнений у больных ИБС с сопутствующим поражением БЦА при одномоментных операциях реваскуляризации миокарда и КЭАЭ в условиях ИК

  Частота мозговых осложнений в зависимости от срока выполнения и вида кардиохирургических вмешательств. Основные механизмы повреждения мозга во время операции. Изучение факторов риска развития неврологических осложнений после кардиохирургических операций.
  
  презентация [1,8 M], добавлен 03.02.2014
  

• Совершенствование элементов управления рисками, связанными с пребыванием пациентов в стационарах как основа безопасности оказания медицинской помощи

  Изучение и оценка рисков падения пациентов при первичном сестринском осмотре. Практические рекомендации о мерах профилактики по предотвращению падения пациентов в медицинских учреждениях, оказывающих стационарную помощь с учетом международного опыта.
  
  автореферат [1,2 M], добавлен 31.12.2014
  

• Особенности физической реабилитация при ожирении I-II степени у женщин

  Современное состояние реабилитации пациентов с ожирением. Этиология и патогенез, анатомическая характеристика жировой ткани. Классификация, определение степени. Лечение и профилактика, основные виды физической реабилитации. Хирургические методы лечения.
  
  дипломная работа [161,6 K], добавлен 01.04.2012
  

• Реабилитация пациентов при инфекционных и паразитарных заболеваниях

  Этапы реабилитации инфекционных больных. Список полезной еды. Особенности реабилитации больных при паразитарных заболеваниях. Сигналы текущего паразитоза, лечние и период восстановления. Краткая характеристика подготовительного и восстановительного этапа.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 24.12.2014
  

• Эффективность метода ТРИАР-массажа в комплексной реабилитации больных с ишемическим инсультом

  Общее представление об ишемическом инсульте и методы физической реабилитации пациентов с данным заболеванием. Методы лечения и физическая реабилитация заболевания. Влияние ТРИАР-массажа на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных.
  
  дипломная работа [275,5 K], добавлен 29.06.2014
  

• Особенности реабилитации пациентов с люмбоишалгией на фоне остеохандроза поясничного отдела позвоночника на стационарном этапе

  Сущность и клинические проявления поясничного остеохондроза, его этиология и патогенез, клинические проявления. Анатомо-физиологические особенности позвоночника. Исследование методов стационарной реабилитации, выбор и обоснование необходимой программы.
  
  курсовая работа [78,5 K], добавлен 16.02.2015
  

• Методы оценки удовлетворенности пациента качеством предоставленных медицинских услуг

  Доступность, качество медицинской работы. Новые роли врачей, медицинских сестер, фармацевтов. Участие пациентов в процессе принятия решений по лечению. Регулирование использования биотехнологий. Взаимопомощь в вопросах состояния здоровья. Права пациентов.
  
  презентация [517,7 K], добавлен 09.11.2014
  

• Роль медицинской сестры в организации и осуществлении сестринского процесса в реабилитации пациентов, перенесших острую недостаточность мозгового кровообращения

  Обзор причин возникновения острого нарушения мозгового кровообращения. Изучение этиологии, патогенеза, диагностики, клиники и лечения заболевания. Анализ степени вмешательства медицинской сестры в лечебно-диагностический процесс, её роли в реабилитации.
  
  дипломная работа [63,4 K], добавлен 20.07.2015
  

• Деятельность медицинской сестры по обучению пациентов мерам профилактики атеросклероза сосудов

  Понятие, классификация, клиническое течение, осложнение атеросклероза сосудов, диагностика и лечение. Отношение пациентов к своему заболеванию. Психологические особенности пациентов и их отношение к качеству жизни. Технология медсестринской помощи.
  
  дипломная работа [906,7 K], добавлен 04.06.2015
  

• Тактика ухода и реабилитация пациентов с травматической ампутацией нижней конечности

  Понятие и классификации травматической ампутации нижней конечности. Понятие о реабилитации, ее задачи, принципы и средства. Принципы медицинской и физической реабилитации. Лечебная физкультура при травматической ампутации, двигательная активность больных.
  
  курсовая работа [3,2 M], добавлен 15.06.2014
  

• Суточный профиль артериального давления у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией

  Изучение суточного ритма артериальной гипертензии у пациентов. Сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета как основная причина смертности пациентов от сердечно-сосудистых осложнений. Характер суточного мониторирования артериального давления.
  
  отчет по практике [54,9 K], добавлен 02.10.2014
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам