Отдаленные результаты хирургической коррекции портальной гипертензии и прогностические факторы выживаемости у больных циррозом печени

Таблица 10Диагностическая таблица решающего правила выбора метода хирургической коррекции портальной гипертензии

В результате сложения диагностических баллов получали интегральную оценку степени нарушения функции печени у больных циррозом - индекс дисфункции печени (ИДП). Соответственно чем большее значение принимал данный индекс, тем меньше была выраженность гепатодепрессии. Изучение прогностической силы разработанной комплексной оценки гепатоцеллюлярой дисфункции показало, что ИДП обладает высокой разрешающей способностью в прогнозировании отдаленных результатов селективного и парциального портокавального шунтирования (с-statistic=0,922±0,033). Индекс функциональных резервов печени по своим предсказательным возможностям значительно превосходил критерии Child-Turcotte-Pugh и шкалу MELD, как при прогнозировании двенадцатимесячной так и пятилетней выживаемости (рис. 22).

Изучение кумулятивной выживаемости больных циррозом в зависимости от индекса дисфункции печени показал, что с чувствительностью 77% и специфичностью 91% пациенты с суммой диагностических баллов «+4» и более имеют наилучший отдаленный прогноз с медианой выживаемости 72 месяца (рис.23). С другой стороны при значениях ИДП «-3» и менее (чувствительность 94% и специфичность 75%) подавляющее большинство больных погибает в течение года наблюдения (медиана выживаемости составляет 7 месяцев). Случаи с диапазоном диагностических баллов от «-2» до «+3» представляют промежуточную группу с пятилетней выживаемостью 60,2±9,1%. В целом хорошие отдаленные результаты селективного или парциального портокавального шунтирования можно ожидать при положительных значениях индекса дисфункции печени (диагностическая эффективность 84,4%). Таким образом, основу диагностического комплекса для оценки состояния гепатоцеллюлярной функции составил - биохимический анализ крови, допплерография сосудов печени, клиренс-тест с красителем индоциановым зеленым, КТ-волюметрия печени и гистоморфометрия биоптата печени.

Рис. 23. Кривые дожития больных циррозом печени в зависимости от значения индекса дисфункции печени по результатам всего диагностического комплекса.

С целью оптимизации дифференцированного подхода к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии разработан алгоритм использования данного диагностического комплекса. Основное правило алгоритма состоит в том, что после каждого метода исследования производят сложение полученных диагностических баллов, а сумма сравнивается с установленными ранее пороговыми значениями индекса дисфункции печени. Если достигнут один из порогов, то выносят соответствующее решение, если нет - то выполняют следующее исследование. Методы диагностики применяют в порядке увеличения их сложности.

На первом этапе оцениваются основные биохимические параметры плазмы крови больных циррозом, характеризующие различные функции печени. Особое внимание обращается на уровень общего билирубина, альбумина и креатинина, как основных маркеров риска долгосрочной выживаемости. Следующим методом исследования является комплексное ультразвуковое исследование, в ходе которого в режиме импульсной допплерографии определяется объемная скорость портального кровотока и пульсационный индекс печеночной артерии. В случае выявления свободной жидкости в полости брюшины, уточняется характер асцитического синдрома (длительность существования, управляемость мочегонными препаратами, выполнение лечебных парацентезов, наличие в анамнезе спонтанного бактериального асцит-пертонита и др.). После сложения баллов, полученных в ходе первого диагностического этапа, определяют промежуточную величину индекса гепатоцеллюлярной дисфункции. Если ИДП при отсутствии асцита превышает или равен «+8», то на этом исследования прекращают и формулируют показания к выполнению одного из видов декомпрессивных венных анастомозов. В случаях, когда сумма диагностических баллов меньше или равна «-8» баллам - исследования также прекращаются и диагностируется декомпенсация функции печени. Данной группе больных с целью профилактики пищеводно-желудочных кровотечений показаны минимально инвазивные вмешательства. При значениях ИДП от «-7» до «+8» баллов, а также при наличии признаков отечно-асцитического синдрома переходят к следующему диагностическому этапу - выполняется оценка функции печени методом клиренс-теста с индоциановым зеленым.

В наблюдениях со значением скорости плазменной элиминации ИЦЗ более 8 %/мин и сумме диагностических баллов больше или равной «+1» принимается решение о целесообразности селективной или парциальной декомпрессии портальной гипертензии. В тех случаях, когда клиренс красителя значительно замедлен (СПЭИЦЗ<8%.мин) выполнение оперативной декомпрессии портальной системы считаем противопоказанной, в связи с высоким риском прогрессирования печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. У пациентов с отрицательным значением индекса дисфункции печени, несмотря на удовлетворительную скорость поглощения красителя - показана оценка объема печени методом компьютерно-томографической волюметрии (третий диагностический этап). Портокавальное шунтирование выполняется у больных с объемом печени более 1200 см³ и положительном значении ИДП.

В случаях, когда по результатам всех неинвазинвых методов исследования сумма диагностических баллов равна «0» для решения вопроса о возможности оперативной декомпрессии портальной системы необходимо дополнительное изучение тяжести структурных изменений паренхимы печени. При минимальной и слабо выраженной гистологической активности воспалительно-некротического процесса (ИГА 8 и менее баллов) возможно выполнение одного из видов портокавальных анастомозов.

Больным циррозом с индексом дисфункции печени равным или меньшим «-3» баллам по результатам всего диагностического алгоритма с целью лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений показано выполнение пролонгированного эндоскопического лигирования с постановкой на активный лист ожидания трансплантации печени. Данные рекомендации обусловлены крайне низкой выживаемостью пациентов этой группы. Более 80% больных погибают от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности в течение 12 месяцев наблюдения даже при минимально инвазивных манипуляциях. В большинстве случаев у этих пациентов имела место скорость плазменной элиминации красителя менее 6,9%/мин (75,7%), а каждый третий имел объем печени менее 1200 см³ (29,7%).

При значениях индекса дисфункции печени от «-2» до «0» по результатам всех методов исследования с целью профилактики гастроэзофагеальных геморрагий также показаны малоинвазивные вмешательства. Данное утверждение обусловлено тем, что выполнение пациентам с ИДП в этом диапазоне оперативной декомпрессии портальной гипертензии приводит к быстрому прогрессированию гепатоцеллюлярной недостаточности и летальному исходу в течение года наблюдения у половины больных (рис. 24). В тоже время при использовании в качестве хирургической меры профилактики пищеводно-желудочных кровотечений эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода позволяет добиться пятилетней выживаемости 52,5±11,2% (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, р=0,002). Следует отметить, что в данную группу с ПКА вошли также пациенты с трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтированием. Наибольшую продолжительность жизни имели больные с сочетанием скорости плазменной элиминации индоцианового зеленого в пределах 6,9-7,9%/мин и объема печени более 1200см³. Этот небольшой собственный опыт позволяет полагать, что при не эффективности ЭЛ и/или наличии диуретикорезистентного асцита пациентов этой группы можно рассматривать кандидатами для выполнении чрезъяремного внутрипеченочного портосистемного шунта с последующей постановкой на лист ожидания ОТП.

Рис. 24. Кривые дожития больных циррозом с индексом дисфункции печени в диапазоне от «-2» до «0» баллов в зависимости от вида хирургического лечения.

Таким образом, индекс дисфункции печени обладает высокой прогностической способностью и может быть использован для предсказания отдаленных перспектив у пациентов с хроническим диффузным заболеванием печени. Разработанный рациональный индивидуализированный подход к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии, основанный на интегральной оценке гепатоцеллюлярных резервов, позволяет выделить из всей массы больных циррозом печени группу кандидатов для селективного и парциального портокавального шунтирования и пациентов, которым хирургическое лечение должно быть ограничено минимально инвазивными вмешательствами (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, эндоскопическая эрадикация варикозно расширенных вен пищевода). Низкие показатели индекса дисфункции печени могут служить критериями включения больного в лист ожидания трансплантации печени и способствуют дифференцированному определению сроков ее выполнения.

С целью апробации разработанного дифференцированного подхода к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии проведено проспективное исследование предпринятое у 95 больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии. С острыми гастро-эзофагеальными геморрагиями поступило 13 (13,7%) пациентов. Указания на ранее перенесенные кровотечения из варикозно измененных вен пищевода имелись еще у 45 (47,4%) больных. Варикозное расширение вен пищевода III степени установлено в 56 (58,9%) случаях, IV степени в 39 (41,1%) наблюдениях. Портальная гипертензивная гастропатия легкой степени определялась у 44 (46,3%) больных, тяжелой у 12 (12,6%). Признаки асцитического синдрома различной степени выраженности выявлены у 66 (69,5%) пациентов, из них в 21 случае он носил рефрактерный к мочегонной терапии характер. По критериям Child-Turcotte-Pugh больные распределились следующим образом: класс А составил 13 (13,7%), класс В 49 (51,6%), класс С 33 (34,7%) случая. Как видно половину наблюдений составили больные класса В и почти треть - класс С.

Выбор способа хирургической коррекции портальной гипертензии у всех больных основывался на величине индекса дисфункции печени в соответствии с разработанным диагностическим алгоритмом. В 19 (20%) случаях для определения дальнейшей хирургической тактики достаточным было изучение биохимических параметров крови и данных ультразвукового метода исследования. Из них в 8 наблюдениях функция печени была компенсирована и ИДП был больше или равен «+8» баллам, что позволило спланировать и выполнить этим пациентам дистальный спленоренальный анастомоз. У 11 больных индекс гепатоцеллюлярной несостоятельности по результатам первого диагностического этапа был резко снижен (более «-8» баллов). Для профилактики пищеводно-желудочных кровотечений этим пациентам осуществлялась эндоскопическая эрадикации варикозно расширенных вен пищевода по описанной выше методике. В большинстве случаев (80%) для решения вопроса о выборе метода хирургической коррекции портальной гипертензии потребовалось определения клиренса индоцианового зеленого. У 21 больного для уточнения состояния функциональных резервов печени было необходимо прибегнуть к компьютерно-томографической волюметрии. Биопсию печени с целью оценки тяжести морфоструктурных изменений выполнили всего у трех пациентов.

В целом состояние функциональных резервов печени позволило подготовить и осуществить селективное или парциальное портокавальное шунтирование 31 больному циррозом. Среднее значение индекса дисфункции печени в этой группе пациентов составило «+9,5±4» балла. По критериям Child-Turcotte-Pugh больные распределились следующим образом: класс А составил 7 (22,6%), класс В 17 (54,8%), класс С 7 (22,6%) случаев. Частота субкомпенсированного цирроза превышала половину наблюдений. У 21 пациента выполнен дистальный спленоренальный анастомоз, в 10 наблюдениях мезентерикокавальный Н-анастомоз. Всем пациентам с целью профилактики послеоперационных кровотечений портокавальное шунтирование дополнено деваскуляризацией желудка с перевязкой левой желудочной, левой и правой желудочно-сальниковых вен. В трех наблюдениях дистального спленоренального анастомоза исходный диаметр селезеночной вены составлял 12-14 мм. С целью снижения выраженного сброса крови по шунту и предупреждения дилятации шунта в отдаленном периоде был применен ограничитель анастомоза, сформированный из полипропиленовой сетки (рис. 25).

Рис. 25. Интраоперационная фотография. Дистальный спленоренальный анастомоз с ограничителем диаметра: а- ограничительная манжета одета на дистальный конец селезеночной вены; б - окончательный вид анастомоза

Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у двух пациентов после дистального спленоренального анастомоза. В одном случае имело место кровотечение из остаточного варикоза пищевода, которое было купировано эндоскопическим лигированием. И у одной пациентки диагностирован обширный инфаркт селезенки на фоне перевязки селезеночной артерии с целью коррекции тяжелого гиперспленизма. Летальных исходов не было. Тромбозов сосудистых соустий также не отмечалось. Клинические признаки постшунтовой энцефалопатии диагностированы у двух больных с мезентерикокавальным Н-анастомозом, носили легкий характер и были купированы препаратами лактулозы и орницетина.

Отдаленные результаты прослежены у всех пациентов. Период наблюдения в среднем составил 33,7±13,1 месяцев. В отдаленные сроки случаев тромбоза анастомозов и рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений не отмечено. У одного пациента с мезентерикокавальным Н-анастомозом диагностировано нарастание отечно-асцитического синдрома. При ангиографическом исследовании установлен стеноз соустья нижней полой вены и аутовенозной вставки. Больному последовательно выполнена баллонная дилятация и стентирование интерпозиционной вставки. За время наблюдения погибло два пациента. Причиной смерти в одном случае была развившаяся на фоне цирроза гепатоцеллюлярная аденокарцинома (пациент был исключен из анализа выживаемости). Во втором наблюдении летальный исход был обусловлен прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточностью. Кумулятивная выживаемость на сроке 4 года составила 87,5±11,7% (рис. 26а).

По результатам комплексной оценки функциональных резервов печени в связи с низкими показателями индекса дисфункции печени или скорости плазменной элиминации индоцианового зеленого менее 8%/мин 64 больным проспективной группы с целью профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода выполнено эндоскопическое лигирование. Средний балл ИДП составил «-3,7±2,9». ЭЛ осуществлялось в пролонгированном режиме. Через месяц после первого сеанса прибегали к контрольному эндоскопическому исследованию и при рецидиве варикозной трансформации подслизистых вен лигирование повторяли. Следующий плановый осмотр производили через 3 месяца. Далее повторяли ФЭГДС с периодичностью раз в 6 месяцев. В среднем одному пациенту за весь период наблюдения выполнено от 2 до 5 сеансов ЭЛ. Во всех случаях стремились к максимальной эрадикации варикозного расширения вен пищевода. Рецидивы кровотечений в отдаленном периоде развились в 6 (9,4%) наблюдениях. В двух из них они были связаны с терминальным состоянием. Двум пациентам через 4 и 6 месяцев после комплексной диагностики состояния гепатоцеллюлярной функции и профилактического эндоскопического лигирования вен пищевода была выполнена трансплантация печени. В данной группе больных кумулятивная выживаемость в период наблюдения до 4 лет составила 29,5±6,0% (рис. 26б).

Рис. 26. Кривые дожития больных проспективной группы: а - после селективного и парциального портокавального шунтирования; б - после эндоскопического лигирования.

Таким образом, использование индивидуального дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения с учетом факторов риска и на основе интегральной оценки степени гепатодепрессии позволяет значительно улучшить долгосрочную выживаемость после селективного и парциального портокавального шунтирования.

Выводы

1.Повторные гастро-эзофагеальные геморрагии в отдаленном периоде наблюдения после эндоскопического лигирования развиваются у трети больных циррозом (29,6%) и обусловлены рецидивом варикозного расширения вен пищевода (55,2%), прогрессированием портальной гипертензивной гастропатии (32,8%) и развитием варикозной трансформации вен свода желудка (18,4%).

2.Выживаемость пациентов после эндоскопического лигирования подслизистых вен пищевода зависит от степени печеночной декомпенсации и составляет через год наблюдения 57,3±4,3%, через три года -38±4,4%, через пять лет - 33,1±4,7%.

3.Отдаленные результаты селективного и парциального портокавального шунтирования характеризуются отсутствием рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений и тромбозов сосудистых соустий и удовлетворительными показателями выживаемости (1 год - 84,8±3,1%, 3 года - 68,6±4,2%, 5 лет - 51,3±4,9%, 10 лет - 25,8±5,4). Последняя не зависит от возраста, этиологии цирроза, вида портокавального анастомоза, а определяется исходной тяжестью гепатоцеллюлярной дисфункции.

4. Выполнение селективных и парциальных портокавальных анастомозов позволяет сохранить гепатопетальный ток крови по воротной вене в отдаленных сроках наблюдения у большинства пациентов. Обеднение портальной составляющей портопеченочного кровотока и нарушение проходимости воротной вены (пристеночный тромбоз - 11,3%, тотальный тромбоз - 5,2%) компенсируются развитием феномена «артериализации печени».

5.Критерии Child-Turcotte-Pugh и шкала MELD обладают умеренной различающей способностью в прогнозировании ближайших результатов портокавального шунтирования и низкой чувствительностью и специфичностью в предсказании отдаленных результатов. Система Child-Turcotte-Pugh превосходит по своей прогностической силе шкалу MELD.

6.Основными клинико-лабораторными факторами, определяющими долгосрочную выживаемость больных циррозом печени после селективного и парциального портокавального шунтирования, являются диуретикорезистентный асцит, уровень общего билирубина более 43мкмоль/л, альбумина менее 30г/л и креатинина плазмы крови более 83 мкмоль/л.

7.Отдаленный прогноз хирургической коррекции портальной гипертензии при циррозе зависит от тяжести некротических процессов (удельный объем гепатоцитов<72±5,6%) и выраженности соединительнотканной перестройки (удельный объем соединительной ткани>55,9±5,6%), а также от степени активности регенераторных процессов в печени (ядерно-цитоплазматическое соотношение<0,9±0,2) на момент оперативного вмешательства. Индекс гистологической активности величиной более 9 баллов является неблагоприятным фактором долгосрочной выживаемости после портокавального шунтирования.

8.Определение клиренса диагностического красителя индоцианового зеленого методом пульсовой денситометрии является высоко информативным способом оценки степени гепатоцеллюлярной дисфункции и обладает высокой предсказательной способностью в прогнозировании отдаленных результатов у больных циррозом печени. Скорость плазменной элиминации красителя более 8%/мин является предиктором долгосрочной выживаемости после селективных и парциальных портокавальных анастомозов.

9.Измерение объема печени методом компьютерно-томографической волюметрии является прогностически ценным методом определения функциональных резервов печени. Объем паренхимы печени менее 1200см³ является прогностически неблагоприятным фактором выживаемости после портокавального шунтирования.

10.Изменения регионарной гемодинамики, развивающиеся по мере прогрессирования фиброзно-некротических процессов в печени, отражают как тяжесть портальной гипертензии, так и степень печеночной дисфункции. Снижение объемной скорости портального кровотока мелее 600 мл/мин и превышение индекса пульсации печеночной артерии более 1,8 являются прогностическими неблагоприятными факторами долгосрочной выживаемости после селективного и парциального портокавального шунтирования.

11.Рациональный дифференцированный алгоритм выбора хирургического метода профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода с учетом ведущих прогностических факторов выживаемости больных циррозом печени позволяет улучшить отдаленные результаты селективного и парциального портокавального шунтирования.

Практические рекомендации

1.Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода с целью профилактики гастро-эзофагеальных кровотечений должно выполняться в пролонгированном режиме до максимальной эрадикации варикоза с последующим динамическим наблюдением 1 раз в шесть месяцев.

2.С целью предупреждения пищеводно-желудочных кровотечений в раннем послеоперационном периоде и профилактики остаточного варикозного расширения вен пищевода в отдаленном периоде выполнение оперативной декомпрессии портальной гипертензии следует дополнять перевязкой крупных венозных стволов желудка (левой желудочной вены, левой и правой желудочно-сальниковых вен) или эндоскопическим лигированием на предоперационном этапе.

3.Для предупреждения дилятации камеры дистального спленоренального анастомоза возможно применение ограничительной манжеты, сформированной из полипропиленовой сетки.

4.При подозрении на нарушение функционирования сосудистого анастомоза (тромбоз, стеноз шунта) по данным ультразвукового исследования рекомендуется выполнение компьютерно-томографической шунтографии.

5.При формировании показаний к селективному или парциальному портокавальному шунтированию у пациентов группы В по системе Child-Turcotte-Pugh показано углубленное исследование функциональных резервов печени.

6.Для наиболее информативной оценки функциональных резервов печени у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии целесообразно использовать результаты клиренс-теста с индоциановым зеленым и КТ-волюметрии печени.

7.Отбор пациентов для селективного и парциального портокавального шунтирования рекомендуется проводить на основе дифференциально-диагностического алгоритма с расчетом индекса дисфункции печени (ИДП).

8.Селективное и парциальное портокавальное шунтировании с целью лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода показано у больных циррозом печени при положительных значениях индекса дисфункции печени и скорости плазменной элиминации более 8%/мин и/или объеме печени более 1200см³.

9.Пациентам с циррозом печени и отрицательным индексом дисфункции печени или низким клиренсом индоцианового зеленого (менее 8%/мин) портокавальные анастомозы противопоказаны, целесообразно применении минимально инвазивных методов лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений.

10.Больным циррозом печени с объемом паренхимы печени более 1200см³ и значениях скорости плазменной элиминации красителя 6,9-7,9%/мин с целью хирургической коррекции портальной гипертензии возможно выполнение трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования с последующей постановкой на лист ожидания трансплантации печени.

11. Больным циррозом с индексом дисфункции печени равным или меньшим «-3» баллам по результатам всего диагностического алгоритма (либо на фоне СПЭИЦЗ<6,9%/мин и объеме печени<1200см³) лечение и профилактика пищеводно-желудочных кровотечений должна проводиться только в режиме эндоскопического лигирования с постановкой на активный лист ожидания трансплантации печени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Котив Б.Н. Результаты парциального портокавального шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, Д.П.Кашкин, С.А.Алентьев, А.Н.Чалый, С.А.Бугаев, Г.В.Герлиани // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. ? 2003. ? №1(Прил.). ? С. 15.

2.Чалый А.Н. Эндоскопическое лигирование и склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода у больных с синдромом портальной гипертензии / А.Н.Чалый, Б.Н.Котив, А.В.Кочетков, И.И.Дзидзава, О.Д.Алексеева, В.Л.Белевич, Г.В.Герлиани // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. ? 2003. ? №1(Прил.). ? С. 16.

3.Чалый А.Н. Эндоскопическое лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с синдромом портальной гипертензии / А.Н.Чалый, Б.Н.Котив, А.В.Кочетков, И.И.Дзидзава, Г.В.Герлиани, В.Л.Белевич. С.А.Бугаев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном, лечебном учреждении: VI Всерос. науч.-прак. конф.: Тез.док. ? СПб., 2003. ? С. 127.

4.Котив Б.Н. Оптимизация декомпрессивного эффекта при операциях парциального портокавального шунтирования / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, ДП.Кашкин, А.В.Хохлов, С.А.Алентьев // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. ? 2003. ? № 2-3. ? С. 73.

5.Зубарев П.Н. Портальный кровоток после селективного и парциального шунтирования у больных циррозом печени / П.Н.Зубарев, Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, С.А.Бугаев, А.А.Иванова // Анналы хирург. гепатологии. ? 2004. ? Т.9, №2. ? С. 256.

6.Алентьев С.А. Применение лучевых методов исследования регионарного кровообращения при портальной гипертензии / С.А.Алентьев, Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, М.В.Лазуткин // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сб. науч. тр. ? СПб.: ВМедА, 2004. ? С. 12- 16.

7.Котив Б.Н. Хирургическое лечение и профилактика кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной формой портальной гипертензии / Б.Н.Котив, С.А.Алентьев, И.И.Дзидзава, С.А.Бугаев, Г.В.Герлиани, Д.П.Кашкин // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сб. науч. тр. ? СПб.: ВМедА, 2004. ? С. 77-80.

8.Котив Б.Н. Проблемы реабилитации больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии после портокавального шунтирования / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, В.Н.Яровикова // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сб. науч. тр. ? СПб.: ВМедА, 2004. ? С.42-45.

9.Котив Б.Н. Парциальная декомпрессия портальной системы у больных циррозом печени / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, А.Н.Чалый // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сб. науч. тр. ? СПб.: ВМедА, 2004. ? С. 80-83.

10.Чалый А.Н. Эндоскопический гемостаз при лечении больных портальной гипертензией, осложненной пищеводным кровотечением / А.Н.Чалый, А.В.Кочетков, Б.Н.Котив, В.Л.Белевич, И.И.Дзидзава // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сб. науч. тр. ? СПб.: ВМедА, 2004. ? С. 127-130.

11.Зубарев П.Н. Лечение гастроэзофагеальных кровотечений у пациентов с синдромом портальной гипертензии / П.Н.Зубарев, Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, Г.В.Герлиани, С.А.Алентьев // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2005. - прил. 1 (13). - С. 346.

12.Котив Б.Н. Хирургическая тактика в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с синдромом портальной гипертензии/ Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, А.Н.Чалый, М.В.Лазуткин // Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы: материалы научн. конф. - СПб., 2005. - С. 97-98.

13.Дзидзава И.И. Хирургическая тактика при гастроэзофагеальных кровотечениях у больных с синдромом портальной гипертензии / И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, М.В.Лазуткин, Д.П.Кашкин // Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте: науч. конф. молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. ? М., 2005. ? С. 54-55.

14.Котив Б.Н. Объем реабилитации после портокавального шунтирования у больных циррозом печени / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, С.А.Бугаев, М.В.Лазуткин // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. ?2005. ? №1(Прил.). ? С. 37.

15.Зубарев П.Н. Хирургическая тактика при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных циррозом печени / П.Н.Зубарев, Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, А.Н.Чалый, М.В.Лазуткин, С.А.Бугаев // Анналы хирург. гепатологии - 2005. - Т.10, №2. - С.78.

16.Котив Б.Н. Применение эндоскопических методов гемостаза в лечении больных циррозом печени / Б.Н.Котив, А.Н.Чалый, А.В.Кочетков, И.И.Дзидзава // Анналы хирург. гепатологии - 2005. - Т.10, №2. - С.93.

17.Kotiv B.N. Surgical tactics in treatment and in preventive measures of variceal bleeding / B.N.Kotiv, I.I.Dzidzava, S.A.Alentiev, M.V.Lazutkin // XXXVI World Congress on Miltary Medicine. ? St. Petersburg, 2005. - P. 128-129.

18.Полысалов В.Н. Годичный результат успешной родственной трансплантации печени / В.Н.Полысалов, Д.А.Гранов, Ф.К.Жеребцов, И.О.Руткин, В.В.Боровик, В.В.Осовских, С.П.Цурупа, Э.И.Ярандайкина, О.А.Кротова, Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава // Вестник хирургии им. И.И. Грекова - 2006. -Т. 165, №5. - С.116-117.

Размещено на Allbest.ru