Клинико-морфологические проявления хронических гепатитов и циррозов печени различной этиологии во взаимосвязи с психологическим профилем и качеством жизни пациентов

Кроме того, следует отметить, что у всех больных, умерших от алкогольного ЦП, имел место мелкоузловой монолобулярный цирроз, тогда как в 55% случаев у пациентов, умерших от ЦП вирусного и сочетанного генеза, был выявлен мелкокрупноузловой мономультилобулярный цирроз. Более тяжелая форма ЦП (микромакронодулярная) у пациентов с вирусной и сочетанной этиологией заболевания, вероятно, обусловлена именно повреждающим действием на печень гепатогенных вирусов.

Клиническая практика свидетельствует о большом распространении хронических заболеваний печени, при этом присоединение психопатологических расстройств существенно ухудшает течение соматического заболевания, оказывает дезадаптирующее влияние на пациентов и приводит к инвалидизации. Поэтому одной из главных задач, поставленной в настоящей работе, было исследование психологических и личностных особенностей у больных ХГ и ЦП различной этиологии, и определение взаимосвязи клинического течения хронических заболеваний печени с выявленными психоэмоциональными нарушениями (табл. 9).

Таблица 9 Показатели психологического теста СМИЛ у здоровых и пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени (Ме; Q₁:Q₃)

При анализе усредненного личностного профиля по шкалам СМИЛ у обследованных контрольной группы не выявлялось статистически значимых различий (р0,001) эмоциональных реакций и нарушений психологического статуса в сравнении с больными хроническим гепатитом и циррозом печени. Тогда как у большинства пациентов с ХГ и ЦП было отмечено повышение усредненных показателей (более 50Т-баллов) личностного психологического профиля, что рассматривается рядом авторов [Плотникова Е.Ю., 2002; Овчинников Б.В., 2005], как актуальное психическое состояние, характеризующее реакцию пациента на болезнь.

Было установлено, что как при гепатите, так и циррозе повышение показателей теста СМИЛ (более 50Т-баллов) наблюдалось по отдельным шкалам: 1-ипохондрии, 2-депрессии, 3-истерии и 6-паранойяльности. Шкалы 1, 2, 3 относятся к так называемой «невротической триаде», определяющей психологический портрет хронического больного и тип реагирования на болезнь. У пациентов в группах ХГ и ЦП «невротическая триада» наблюдалась в диапазоне 50-60% случаев с преобладанием всех или каких-либо двух шкал. На основании этого характерными чертами психологического профиля больных ХГ и ЦП являлись пессимистическое отношение к своим проблемам, требовательность, неудовлетворенность проводимым лечением, депрессивные реакции, подавленность, множество соматических жалоб, фиксация на собственном состоянии по типу «ухода в болезнь». На фоне астенического синдрома, эмоциональной напряженности, тревожности у пациентов часто возникали мысли о фатальности заболевания. Забота о здоровье приобретала для них сверхценный характер, доминировала в системе личностных ценностей, что проявлялось снижением уровня активности, сужением круга интересов, отрывом от социальной жизни. Для больных было свойственно угнетенность или возбуждение, нарушение сна, раздражительность, плаксивость. Следует отметить, что у пациентов в группе ЦП преобладали депрессивные реакции, тогда как в группе ХГ - реакции тревоги и эмоциональной лабильности.

Формирование невротической реакции на болезнь у больных ХГ и ЦП, с доминированием ипохондрических, депрессивных, истерических или паронойяльных проявлений, можно отнести к группе «повышенного риска», которая предоставляет потенциальную возможность формирования болезни при отсутствии еще каких-либо манифестных нарушений функций организма, и осложнять реабилитацию больных. Для таких лиц характерна пониженная стресс-устойчивость, реализующаяся в уменьшающейся избирательности реагирования на экзогенные воздействия и в сужении диапазона социальных контактов.

Была выявлена взаимосвязь шкал «невротической триады» теста СМИЛ с астеническими проявлениями (нарушение сна, чувство усталости, быстрая утомляемость, снижение концентрации внимания, памяти, цефалгия, тревожность) и вегетативными симптомами (тахикардия, ощущение сердцебиения, нехватки воздуха, потливость, гипергидроз ладоней), а также с субъективными жалобами характерными для болевого и диспептического синдромов у пациентов с ХГ и ЦП различной этиологии. Следует отметить, что нарушение психоэмоциональных, поведенческих и вегетативных реакций у больных с «невротической триадой» является основой в формировании психовегетативного синдрома.

С учетом того, что у большинства больных ХГ и ЦП в результате оценки психологического профиля определена невротическая реакция на болезнь, был проведен анализ уровня тревожности и депрессии (табл. 10).

Таблица 10 Показатели уровня тревожности и депрессии у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени (Ме; Q₁:Q₃)

Результаты проведенного тестирования показали, что у больных ХГ и ЦП уровень реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности по Спилбергеру-Ханину, а также показатели уровня депрессии по шкале самооценки Бека достоверно (р0,001) были выше, в отличие от обследованных контрольной группы. У пациентов с ХГ и ЦП высокий уровень ЛТ наблюдался в диапазоне 50-60%, а высокий уровень РТ - лишь в 10-20% случаев. При этом если показатели РТ не выходили за пределы умеренной степени (менее 46 баллов), то ЛТ находилась на высоком уровне, что свидетельствует о наличии невротического конфликта. Повышенный уровень тревожности как реактивной (в половине случаев), так и личностной (более чем в 80% случаев) у больных ХГ и ЦП определяет более устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающий с соответствующей реакцией тревоги, беспокойством, эмоциональной неуравновешенностью и высокой психической реактивностью на соматическое заболевание, а также формированием защитных механизмов психологической адаптации к болезни и окружающим обстоятельствам, ее сопровождающих.

Особенности психологического профиля и выявленные психоэмоциональные нарушения у больных ХГ и ЦП характеризовались широким спектром депрессивных проявлений. Для уточнения уровня депрессии всем пациентам было предложено заполнить опросник Бека (табл. 11).

Таблица 11 Частота встречаемости депрессивных нарушений у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени

При анализе уровня депрессии по шкале самооценки Бека у 40% пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени определялись клинические проявления, характеризуемые как субсиндромальная депрессия. В 18,3% случаев у больных ХГ и в 32,4% у пациентов с ЦП уровень депрессии соответствовал клиническим проявлениям депрессивного состояния, что являлось основанием для проведения консультации психиатра. В результате клинико-психопатологического обследования депрессивное состояние, наблюдаемое у данного контингента больных, было квалифицировано психиатром как соматизированная депрессия. Тогда как в контрольной группе не наблюдалось ни одного клинического случая депрессивных нарушений. Частота встречаемости клинически выраженных субдепресивных и депрессивных проявлений по шкале Бека была достоверно взаимосвязана со шкалой «депрессии» индивидуально-психологического профиля СМИЛ. Между ними определялась высокая прямая взаимосвязь (r=0,88; р=0,0006), что объективизирует диагностику депрессивных нарушений.

В клинической картине ХГ и ЦП субдепрессивные и депрессивные нарушения проявлялись основными симптомами депрессии (анергия, ангедония, подавленное настроение, пессимистическая оценка своего будущего, когнитивные нарушения), а у некоторых больных в сочетании с симптомами тревоги. Также у пациентов наблюдались и другие проявления депрессивного симптомокомплекса: идеи малоценности, ущербности, мысли о смерти, не достигающие суицидальных замыслов. Кроме того, с достаточно высокой частотой выявлялись общие соматовегетативные нарушения (цефалгии, кардиалгии, тахикардия, ощущение нехватки воздуха, потливость, инсомнии, снижение аппетита и массы тела). Следует отметить, что вегетативные симптомы в структуре депрессивных расстройств являются биологическими составляющими и включены в диагностический круг соматизированной депрессии.

Современная медицина при изучении болезней исходит из признания единства соматического и психического, организма и личности во всей сложности их отношений. В общей проблеме психосоматических взаимоотношений выделяют два главных аспекта: влияние психических факторов на соматическую сферу человека и влияние соматических факторов на психику человека. В настоящей работе были изучены психосоматические взаимоотношения, обусловленные этиологией и типом прогрессирования ХГ и ЦП, генотипом вируса HCV, длительностью вирусного инфицирования и алкоголизацией, тяжестью течения заболевания с учетом активности воспалительного процесса (синдрома цитолиза), гистологической активности и стадии фиброза, а также пола пациентов.

При изучении влияния этиологического фактора заболевания на психологическое состояние пациентов было установлено, что у большинства больных ХГ и ЦП (от 50% до 70%) отмечалось преобладание в профиле СМИЛ шкал «невротической триады» (ипохондрии, депрессии, истерии) и 6-паранойяльности с повышением показателей более 50Т-баллов. Поэтому значительных отличий в психологическом портрете пациентов, как при гепатите, так и при циррозе в зависимости от этиологии заболевания не отмечалось. Частота выявления тревожности (реактивной, личностной) по степени выраженности (низкая, умеренная, высокая) также не зависела от этиологии ХГ и ЦП. Но при этом имелись различия параметров отдельных шкал теста СМИЛ, уровня тревожности и депрессии в группах обследованных больных. При циррозе печени более значительные эмоциональные реакции и нарушение психологического статуса определялись у больных ЦП вирусного генеза. В этой группе было выявлено статистически значимое (р0,01) повышение показателей по трем шкалам профиля СМИЛ (2-депрессии, 4-психопатии и 6-паранойяльности), а также выраженности тревожности как реактивной, так и личностной, что определяло депрессивную реакцию с дисфорическим компонентом - напряженностью, злобностью и недовольством. Кроме того, среди пациентов с вирусным ЦП в 38,9% случаев (у 14 больных из 36) были выявлены признаки маскированной депрессии в отличие от пациентов, страдающих алкогольным ЦП, при котором депрессия наблюдалась в 1,5 раза реже. Психоэмоциональные нарушения у больных вирусным циррозом, возможно, связаны с отношением этой группы пациентов к своему заболеванию, осознающих неизбежный неблагоприятный прогноз и исход болезни. Напротив, при ХГ менее выраженные эмоциональные реакции и нарушение психологического статуса отмечались у пациентов с вирусной этиологией гепатита. В данной группе больных были ниже показатели по всем шкалам теста СМИЛ (статистически значимые по пяти из восьми шкал) и в 2 раза реже встречались депрессивные реакции в сравнение с ХГ в этиологии которого, играет роль алкогольный фактор.

Установлено, что у каждого второго пациента с HBV и HCV этиологией заболевания наблюдался среднепрогрессирующий, а практически у каждого четвертого больного - быстропрогрессирующий или медленнопрогрессирующий варианты течения вирусных гепатитов. В зависимости от типа прогрессирования ХВГ более выраженные нарушения психологического профиля наблюдались у пациентов при медленнопрогрессирующем и быстропрогрессирующем течении гепатита. Статистически значимые различия (р0,05) отмечались по шкалам теста СМИЛ: 1-ипохондрии, 7-психастении и 8-шизоидности. Выявленные у больных ХВГ психологические особенности, характеризующиеся ипохондрией и эмоциональной неустойчивостью, возможно, связаны с нейротоксическим действием вирусов HBV и HCV: длительной персистенцией вирусной инфекции в организме (при медленно прогрессирующем течении) и высокой контагиозностью гепатогенных вирусов (при быстропрогрессирующем течении).

Более чем в половине случаев (53,0%) у пациентов с активной HCV-инфекцией определялся 1b генотип, у 1/4 части (25,8%) - 2а или 3ac и у каждого пятого (21,2%) - смешанный (1b, 2a, 3ac) генотип ВГС. В зависимости от генотипа вируса HCV более выраженные психоэмоциональные нарушения отмечались у больных с 1b и смешанным (1b, 2a, 3ac) генотипом ВГС. Параметры психологического профиля превышали 50Т-баллов у 55% пациентов этих групп в отличие от больных с 2а и 3ac генотипом ВГС. Статистически значимые различия были получены по двум шкалам теста СМИЛ (3-истерии, 7-психастении) и имелась значимая (р0,05) тенденция к увеличению показателей уровня тревожности (реактивной, личностной) и депрессии. Полученные результаты свидетельствуют о том, что генотип HCV-1b ассоциируется не только с более тяжелым течением заболевания, но и с высоким уровнем тревожных (60,8%) и депрессивных (56,9%) реакций у пациентов с вирусным гепатитом.

При изучении влияния длительности персистенции вирусной инфекции HBV, HCV и алкоголизации на психологический статус пациентов с ХГ и ЦП было установлено, что независимо от продолжительности вирусемии и алкогольного анамнеза в психологическом профиле СМИЛ также преобладали шкалы «невротической триады» и «паранойяльности», что является признаком невротической реакции на основное заболевание в виде снижения фона настроения, повышения тревожности, эмоциональной лабильности.

У больных ХГ вирусной и сочетанной этиологии при длительности инфицирования HBV, HCV более 10 лет статистически значимые (р0,05) различия отмечались по трем шкалам теста СМИЛ (1-ипохондрия, 3-истерия, 7-психастения), реактивной тревожности и уровню депрессивных реакций, определяющих склонность к соматогенной ипохондрии с многочисленными астено-невротическими, вегетативными и соматическими проявлениями. Это, вероятно, обусловлено тем, что при длительном персистировании вирусов HBV, HCV в организме происходит и более продолжительное его нейротоксическое действие. Напротив, клинически более выраженные эмоциональные реакции и нарушения психологического статуса были выявлены у пациентов с ЦП вирусного и сочетанного генеза с продолжительностью инфицирования HBV, HCV менее 10 лет. В данной группе отмечалось повышение показателей по семи из восьми шкал профиля СМИЛ и параметров тревожности (реактивной и личностной), что выявляет состояние общей дезадаптации личности и высокую степень психической напряженности. Формирование цирроза печени менее чем за 10 лет, возможно, обусловлено кроме генетической предрасположенности высокой контагиозностью вирусов HBV, HCV, а значит и их выраженным нейротоксическим действием.

При длительном употреблении алкоголя (в течение более 10 лет) психоэмоциональные нарушения наблюдались у пациентов, как с гепатитом, так и с циррозом, которые отразились в повышенном уровне показателей по всем шкалам психологического профиля. Статистически значимые (р0,05) различия отмечались по трем шкалам теста СМИЛ (1-ипохондрии, 4-психопатии, 7-психастении) и параметров тревожности (реактивной, личностной) у больных ЦП, определяющих невротическую реакцию пациентов на соматическую патологию, проявляющуюся высокой степенью психической напряженности и общей дезадаптацией. Выявленные психологические особенности могут быть связаны с токсическим действием этанола в целом на организм больного, в том числе и на центральную нервную систему. Представленные результаты показывают, что частота выявленных психоэмоциональных нарушений определяется продолжительностью периодов воздействия основных этиологических факторов заболевания (вирусемии HBV, HCV и алкоголизации). Следует учитывать и тот факт, что диагностика патологии печени, особенно вирусного происхождения является существенной ятрогенией для пациентов, у которых ранее заболевание протекало бессимптомно на фоне показателей полного психофизического здоровья, психотравматическое переживание такого характера при определенной предрасположенности может проявить данные психоэмоциональные нарушения.

При рассмотрении взаимосвязи тяжести течения заболевания с психологическим статусом пациентов было установлено, что развитие психоэмоциональных нарушений у больных ХГ не зависит от выраженности воспалительного процесса (синдрома цитолиза). Все показатели психологического профиля, а также уровень тревожности и депрессии не отличались в группах пациентов с синдромом цитолиза и без такового. Напротив, у большинства пациентов с высокой гистологической активностью и тяжелой стадией фиброза отмечалось повышение показателей по всем шкалам теста СМИЛ (57,3%) и увеличение уровня депрессии по шкале Бека (68,3%). Наблюдалось статистически значимое (р=0,02) увеличение уровня депрессии у больных с высокой гистологической активностью процесса в печени и определялось достоверное (р0,05) повышение по трем шкалам профиля СМИЛ (3-истерии, 6-паранойяльности и 7-психастении) у пациентов с III-IV стадией фиброза. Следовательно, можно предположить, что формирование психоэмоциональных нарушений у больных ХГ зависит от тяжести патологического процесса в печени (гистологической активности и стадии фиброза).

Была выявлена взаимосвязь тяжести цирроза печени по классам Child-Pugh, включающей признаки печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии и печеночной энцефалопатии с психологическим статусом пациентов. У больных ЦП класса А отмечалось статистически значимое (р0,05) повышение показателей по пяти шкалам теста СМИЛ (1-ипохондрии, 3-истерии, 4-психопатии, 7-психастении, 8-шизоидности), что определяло реакцию соматической тревоги и эмоциональной неустойчивости; у пациентов с ЦП класса С - по трем шкалам (2-депрессии, 3-истерии, 6-паранойяльности), уровню реактивной тревожности и депрессии, что определяло депрессивную реакцию с дисфорическим компонентом. Это, вероятно, можно объяснить развивающимися тяжелыми осложнениями цирроза, в том числе степенью выраженности печеночной энцефалопатии. Так, эмоциональные реакции и личностно-психологические особенности при ЦП в стадии компенсации обусловлены менее выраженной энцефалопатией, тогда как при ЦП в стадии декомпенсации развивающиеся осложнения заболевания вызывают значительное утяжеление, как соматического, так и психического состояния пациентов.

Изменения психологического профиля пациентов, их реактивная и личностная тревожность, а также уровень депрессии были изучены в зависимости от выраженности трофологической недостаточности. Белково-энергетическая недостаточность у больных циррозом печени определялась в 80% случаев, причем почти у 40% пациентов - средней степени тяжести. Была установлена взаимосвязь между трофологическим и психологическим статусом обследованных пациентов. С увеличением у больных ЦП трофологической недостаточности происходило статистически значимое учащение выявления клинически выраженных тревожных и депрессивных реакций.

Актуальное психическое состояние определяет особенности психологического профиля больных. Так, повышенные показатели по шкалам теста СМИЛ, в частности, истерии отражают у пациентов с ЦП стремление к демонстрации болезни и поиск сочувствия; шизоидности может указывать на стремление к сужению контактов; паранойяльности характеризует существование определенных убеждений по поводу своего заболевания и определенных требований, исходящих из односторонних представлений, часто негативно окрашенных при депрессии; ипохондрии фиксацией на пессимистических мыслях о своей болезни или убежденности в ошибочности диагностики, наличия другого заболевания. Влияние тяжести цирроза печени на уровень депрессивных нарушений подтверждается данными, полученными по опроснику Бека, где наиболее высокие показатели по суммарной оценке шкалы составили 24-25 баллов, соответствующие критериям клинически значимой депрессии у больных ЦП класса С по Child-Pugh. Клинический анализ выявленных депрессивных нарушений показал, что для пациентов с декомпенсированным ЦП в большей степени была характерна эмоциональная тусклость и ангедония (снижение интереса и удовольствия к делам и событиям, которые ранее были приятны), чем снижение настроения, также была выражена анергия, расстройства сна, нарушение концентрации внимания и некоторая замедленность в мышлении.

При анализе взаимосвязи показателей психологического статуса и пола обследованных пациентов было установлено, что в результате преобладания тех или других шкал в тесте СМИЛ характерными чертами психологического профиля для мужчин является реакция соматической тревоги, а для женщин - депрессивная реакция. Выявленная у женщин в 50% случаев высокая реактивная тревожность и в 80% - высокая личностная тревожность определяют более устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающий и реагировать на него состоянием тревоги, беспокойством, неуравновешенностью и высокой эмоциональной реактивностью на соматическую патологию. Тогда как у мужчин уровень реактивной тревожности статистически значимо (р0,01) был ниже, что указывает на меньшую эмоциональную значимость ситуации и сохранность адаптационных систем. У женщин также отмечался высокий уровень депрессивных нарушений, у них соматизированная депрессия встречалась в 2,5 раза чаще в отличие от мужчин. В результате чего чувство телесного неблагополучия усугублялось за счет свойственной маскированной депрессии соматовегетативных нарушений: астении со снижением физической активности, болевых ощущений и других соматизированных симптомов (нарушение сна, головокружение, тремор, тахикардия, диспноэ, снижение массы тела и диспепсические явления: горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм).

Печень играет значительную роль в метаболизме серотонина, как в его синтезе, так и инактивации. Нарушение нормального функционирования печени сопровождается значительным изменением содержания серотонина в крови, обусловленного нарушением детоксикационной функции печени и портосистемным шунтированием, способствующим проникновению в кровь серотонина из поврежденных гепатоцитов. Количественное определение серотонина проводилось с использованием иммуноферментного набора SEROTONIN ELISA (RE 59121), норма серотонина до 200 нг/мл.

Нами было изучено влияние тяжести патологического процесса в печени на показатели уровня серотонина у больных ХГ и ЦП. Статистически значимо (р=0,003) отмечалось повышение содержания серотонина в крови у пациентов с синдромом цитолиза, как при гепатитах, так и при циррозах, определялась прямая взаимосвязь между воспалительным процессом и уровнем серотонина у больных ХГ (r=0,76; р=0,0001) и ЦП (r=0,59; р=0,006). Также статистически значимо (р=0,04) отмечалось увеличение концентрации серотонина в крови у больных ХГ с тяжелой стадией фиброза, между этими показателями была выявлена прямая корреляционная связь (r=0,48; р=0,03). Значимых различий между стадией печеночной энцефалопатии у пациентов с ЦП и уровнем серотонина получено не было. Но была установлена слабая прямая корреляция (r=0,36; р=0,02), указывающая на то, что с нарастанием выраженности ПЭ увеличивалось содержание серотонина в крови у больных циррозом печени.

Важная роль в функционировании ЦНС принадлежит концентрации медиаторов, в том числе и серотонина. Серотонин, являющийся одним из основных медиатором центральной нервной системы, принимает участие в различных физиологических процессах как фактор передачи нервных импульсов, осуществляя нормальные психофизиологические реакции. Нарушение обмена серотонина, изменение его концентрации в ЦНС взаимосвязано с психоэмоциональными расстройствами психической деятельности.

Изменения психоэмоционального состояния у больных ХГ и ЦП, в основном, касались шкал «невротической триады» теста СМИЛ и уровня депрессии по шкале Бека. В связи с этим были изучены показатели содержания серотонина в крови в зависимости от психологических особенностей пациентов (табл. 12).

Таблица 12 Показатели уровня серотонина у больных ХГ и ЦП с высокими и низкими значениями шкал «невротической триады» профиля СМИЛ и уровня депрессии по шкале Бека (Me;Q₁:Q₃)

Выявлены статистически значимое повышение содержания серотонина в сыворотке крови у пациентов с циррозом по 2 шкале профиля СМИЛ (р=0,04) и по шкале Бека (р=0,01), которые отражают уровень депрессивных нарушений. Уровень депрессии взаимосвязан с тяжестью патологического процесса в печени, наиболее значительно выраженного при ЦП. Была выявлена прямая корреляция (r=0,46; р=0,004) между уровнями серотонина и депрессии. Более значительные проявления депрессивных реакций у больных циррозом соответствовали более высокому содержанию серотонина в сыворотке их крови.

Учитывая, что подавляющее число иммунорегуляторных эффектов опосредовано цитокинами, представляющими собой белковые вещества, регулирующие в макроорганизме процессы морфогенеза, регенерации тканей и иммунный ответ, в исследование был включен анализ продукции цитокинов мононуклеарами.

В результате исследования цитокинпродуцирующей способности мононуклеаров периферической крови у пациентов с ХГ и ЦП нами установлено, что в условиях длительной антигенной стимуляции (вирус, алкоголь или их сочетание) наблюдается угнетение и истощение продукции как про-, так и противовоспалительных цитокинов (ИФН-г, ФНО-б, ИЛ-2 и ИЛ-4). Низкое содержание про- и противовоспалительных цитокинов у ряда больных хроническими заболеваниями печени может быть обусловлено угнетением неспецифической защиты и иммунитета, истощением цитокинпродуцирующей способности мононуклеаров при длительной антигенной стимуляции.

В нашем исследовании был проведен анализ связи выявленных психоэмоциональных нарушений у больных хроническими заболеваниями печени с показателями цитокинового профиля. Анализ средних показателей индивидуально-личностных характеристик у пациентов с повышенными значениями по шкалам «невротической триады» теста СМИЛ (ипохондрии, депрессии и истерии) позволил установить статистически значимое повышение синтеза, как базального так и стимулированного уровня ИФН-г (р0,01). При анализе наиболее значимых провоспалительных интерлейкинов, определялась зависимость продукции цитокинов ИЛ-2 и ИЛ-6 от показателей психологического профиля больных. Так было установлено статистически достоверное (р0,05) увеличение стимулированного уровня ИЛ-2 и в 1,5-2 раза базального уровня ИЛ-6 при ипохондрических, депрессивных и истерических реакциях. При исследовании противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10 выявлено статистически значимое (р0,05) снижение базального и увеличение стимулированного уровня ИЛ-10 у пациентов с повышенными значениями по шкалам ипохондрии, депрессии и истерии профиля СМИЛ.

При оценке цитокинпродуцирующей способности мононуклеаров у больных ХГ и ЦП с высокими значениями реактивной тревожности было выявлено статистически значимое (р0,05) повышение синтеза стимулированного уровня ИЛ-2, ИЛ-10 и ИЛ-12. При высоких значениях личностной тревожности было установлено статистически значимое (р0,05) повышение синтеза стимулированного уровня ИФН-г и ИЛ-6. При исследовании содержания цитокинов в супернатантах у пациентов с наличием или отсутствием депрессии определялись статистически значимые различия (р0,05). Так у больных с субдепрессивными и депрессивными нарушениями отмечалось увеличение уровня цитокинов: ИФН-г, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-12.

В проведенном исследовании были обнаружены определенные закономерности между уровнем цитокинов в супернатантах мононуклеаров и выраженностью психоэмоциональных реакций у больных хроническими заболеваниями печени. В частности, были выявлены взаимодействия про- и противовоспалительных цитокинов с психологическим профилем пациентов, уровнем тревожности и депрессии (табл. 13).

Таблица 13 Взаимосвязь содержания цитокинов в супернатантах с показателями психологического профиля СМИЛ, реактивной и личностной тревожностью, шкалой депрессии Бека (корреляции по Спирмену, r/p)

Определялись положительные коэффициенты корреляций между шкалами «невротической триады» профиля СМИЛ: «ипохондрии» и стимулированным уровнем ИФН-г, ИЛ-2; «депрессии» и стимулированным уровнем ИЛ-2, ИЛ-12, ИФН-г, базальным уровнем ФНО-; «истерии» и стимулированным уровнем ИФН-г, ИЛ-2, ИЛ-10. Статистический анализ показал также связь между реактивной тревожностью и стимулированным уровнем ИЛ-2, ИЛ-12, базальным уровнем ИЛ-6; депрессивными расстройствами (шкала Бека) и стимулированным уровнем ИФН-г, ИЛ-2, ИЛ-10, ИЛ-12, базальным уровнем ФНО-.

Следует отметить, что выявленная взаимосвязь между уровнем цитокинов, определяемых в супернатантах мононуклеаров и выраженностью психоэмоциональных нарушений у больных хроническими заболеваниями печени в основном выражалась повышением синтеза провоспалительных цитокинов (ИФН-г, ФНО-, ИЛ-2, ИЛ-6 и ИЛ-12). В большей степени увеличение продукции перечисленных цитокинов в супернатантах отмечалось у пациентов с невротической реакцией на болезнь с доминированием ипохондрических, депрессивных или истерических проявлений с высоким уровнем тревожности и депрессии. Влияние противовоспалительных интерлейкинов на выраженность тревожных и депрессивных реакций у обследованных больных, напротив, было незначительным. Так, не было установлено корреляционных связей между содержанием ИЛ-4 и психологическими особенностями пациентов. Анализ показателей характеризующих активность ИЛ-10, который обуславливает взаимное ингибирование секреторной активности Th-1 и Th-2 вариантов, выявил отрицательные корреляции между базальным уровнем ИЛ-10 и пятью из восьми шкал профиля СМИЛ (ипохондрии, депрессии, психопатии, психастении и шизоидности), что свидетельствует о пониженном уровне этого цитокина у пациентов с психоэмоциональными нарушениями.

Таким образом, исследование цитокинпродуцирующей способности мононуклеаров у больных ХГ и ЦП с различными психоэмоциональными нарушениями выявило определенные закономерности, свидетельствующие о наличии связей между лично-типологическими особенностями пациентов (в первую очередь, уровнем имеющихся у них тревожного напряжения и депрессивных реакций) и основными показателями цитокинового профиля. Полученные данные позволяют высказать предположение о вовлечении нарушений иммунного статуса, в частности цитокинпродуцирующей способности мононуклеаров, в патогенетический механизм формирования тревожных и депрессивных нарушений.

Основываясь на результатах нашего исследования, можно предположить, что длительная антигенная стимуляция (вирус, алкоголь или их сочетание), может приводить к стойкой активации иммунной системы, возможно с явлениями ее истощения способствуя формированию психоэмоциональных нарушений у предрасположенных к подобным реакциям пациентов. В настоящее время имеется достаточно сведений, чтобы принять концепцию, что мозг воспринимает цитокины как молекулярные сигналы болезни [Dantzer R., 2007; Novack D.H., 2007]. Признание роли локальной продукции цитокинов и их дальнейшее распространение по ЦНС открывает важные новые перспективы для понимания и лечения неспецифических нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов болезни.

В связи с тем, что в последние годы отмечена тенденция к увеличению продолжительности жизни пациентов с хроническими заболеваниями печени, улучшение качества жизни (КЖ) больных стало одной из основных задач клиницистов. Общепринятые подходы и методы наблюдения за пациентами дополнились новой методикой исследования, заключающейся в оценке КЖ больных.

В нашем исследовании изучались количественные и качественные показатели КЖ в зависимости от пола и возраста пациентов. Сравнительный анализ показателей КЖ проводилось у пациентов с ХГ вирусной этиологии и ЦП алкогольного генеза ввиду того, что эти группы больных были наиболее многочисленные, а также сопоставимы по полу и возрасту. Среди обследованных пациентов мужчин и женщин было практически поровну: при гепатите - 58 и 52 соответственно; при циррозе - 32 и 36 соответственно. По возрастным категориям больные ХГ (средний возраст 36,814,3 года) были разделены на подгруппы до 35 и старше 35 лет, а пациенты с ЦП (средний возраст 48,710,4 года) - до 45 и старше 45 лет.

В результате проведенного исследования было установлено, что пол и возраст больных ХГ и ЦП влияют на показатели качества жизни. По опроснику «Качество жизни» РАМН КНЦ отмечалось ухудшение КЖ, у мужчин и женщин более молодого возраста, как при гепатите, так и при циррозе. При ХГ мужчины и женщины до 35 лет связывали снижение КЖ с такими показателями, как ограничение физических усилий и занятий умственным трудом, а также необходимости длительно постоянно лечиться и принимать лекарства. Кроме того, женщины в молодом возрасте чаще указывали, что снижение КЖ у них вызвало необходимость ограничения трудовой деятельности, понижение в должностном статусе, и связанное с этим, снижение заработной платы. При ЦП мужчины и женщины до 45 лет чаще связывали ухудшение КЖ с необходимостью длительно лечиться, избегать эмоциональных нагрузок, контакта с родственниками и друзьями, а также с ограничением использования свободного времени для занятий любимым делом (проведении досуга). Следует отметить, что мужчин, независимо от возраста, более чем в 2 раза больше волновал такой фактор ухудшения качества жизни, как ограничение половой активности.

В тоже время интегральные показатели (ИТБ, ИКЖ), рассчитанные по опроснику «Качество жизни» РАМН КНЦ чаще ухудшались у женщин и мужчин старшей возрастной группы (табл. 14).

Таблица 14 Интегральные показатели качества жизни в зависимости от пола и возраста у пациентов с хроническим гепатитом вирусной этиологии (М m)

Так, у женщин старше 35 лет, страдающих ХГ, статистически значимо (р=0,04) наблюдалось снижение ИКЖ по сравнению с пациентками более молодого возраста. Кроме того, у женщин в отличие от мужчин такой же возрастной группы достоверно изменялись интегральные показатели: отмечалось повышение ИТБ (р=0,004) и снижение ИКЖ (р=0,04). У мужчин в зависимости от возраста достоверных различий в параметрах ИТБ, ИКЖ получено не было. При ЦП при одинаково высоком ИТБ статистически значимо (р0,05) отмечалось снижение ИКЖ у мужчин и женщин также старшей возрастной группы (старше 45 лет).

Количественные характеристики параметров КЖ по всем основным сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья» (1 часть) также чаще ухудшались у женщин и мужчин старшей возрастной группы (табл. 15).

Таблица 15 Показатели качества жизни «Ноттингемского профиля здоровья» (1 часть) в зависимости от пола и возраста пациентов с ХГ вирусной этиологии (М m)

Количественная характеристика показателей КЖ представляет собой взвешенную величину: сумма равная 100 соответствует наихудшему уровню КЖ по данному параметру. По всем сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья» у женщин старшей возрастной группы, как при гепатите, так и при циррозе прослеживалось ухудшение показателей качества жизни. При ХГ статистически значимо (р0,01) отмечалось нарушение энергичности, сна и болевых ощущений. У больных ЦП оценка качества жизни была в 1,5 ниже за счет нарушения энергичности, эмоционального функционирования и социальной изоляции.

Таким образом, ухудшение параметров КЖ нельзя полностью соотнести ни с биологическим возрастом пациентов, ни с тяжестью заболевания. Снижение показателей КЖ на основании шкал опросника «Качество жизни» РАМН КНЦ наблюдалось у обследованных мужчин и женщин более молодого возраста, у которых заболевание протекало менее тяжело. И напротив, интегральные показатели качества жизни (ИКЖ, ИТБ), а также количественные характеристики параметров КЖ по всем основным сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья» чаще ухудшались у женщин и мужчин старшей возрастной группы при выраженных клинических проявлениях болезни.

Одной из задач проведенного исследования было изучение количественных и качественных показателей КЖ у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени в зависимости от этиологии заболевания (рис. 1, 2).

У больных ХГ и ЦП независимо от этиологии заболевания наблюдалось снижение КЖ, которое выражалось необходимостью тех или иных ограничений по всем 14 шкалах опросника «Качество жизни» РАМН КНЦ. Причем в 9 выбранных шкалах отмечался высокий процент (от 50% до 80%) негативного отношения к изучаемому параметру КЖ (1-необходимость лечиться, 3-ограничение занятий умственным трудом, 6-ограничение трудовой деятельности, 7-снижение должностного статуса, 8-снижение заработной платы, 9-ограничение в проведении досуга, 11-необходимость соблюдения диеты, 12-ограничение половой активности, 13-ограничение контакта с родственниками).

Состояние здоровья пациентов с ХГ и ЦП независимо от этиологии заболевания ухудшило количественные характеристики всех показателей КЖ по основным сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья» (1 часть). В большей степени заболевание вызвало нарушение сна, энергичности, эмоциональных реакций и социальной изоляции, которые в 1,5 раза чаще встречались у больных ЦП. А также параметров повседневной активности пациента «Ноттингемского профиля здоровья» (2 часть), в большинстве случаев (от 70% до 85%) отмечалось влияние состояния здоровья больных ХГ и ЦП на трудовую деятельность, участие в общественной жизни, полноценный отдых и половую активность.

В зависимости от этиологии заболевания, более выраженные изменения параметров КЖ отмечались у пациентов с алкогольным гепатитом и вирусным циррозом, что подтверждалось высоким значением ИТБ и свидетельствовало о тяжелом их течении. Так, у пациентов с алкогольным ХГ отмечалось статистически значимое (р0,05) ухудшение количественных параметров качества жизни по всем шести сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья» (1 часть), а у пациентов с вирусным ЦП наблюдались достоверные различия с тенденцией к снижению энергичности (р=0,01) и увеличению болевых ощущений (р=0,04). Также было выявлено влияние состояния здоровья больных ХГ алкогольного генеза и ЦП вирусной этиологии на все основные стороны повседневной активности пациента «Ноттингемского профиля здоровья» (2 часть). У больных алкогольным ХГ статистически значимые отличия (р0,05) были получены по трем областям повседневной жизни: ведение домашнего хозяйства, участие в общественной жизни, невозможность полноценного отдыха. У пациентов с алкогольным ЦП достоверно (р0,05) отмечалось влияние заболевания на трудовую деятельность, а у больных вирусным ЦП - на взаимоотношения в семье.

В результате проведенного исследования было отмечено влияние длительности инфицирования вирусами HBV, HCV (более 10 лет) и продолжительности алкоголизации (более 20 лет) на показатели качества жизни у больных ХГ и ЦП. С увеличением длительности вирусного инфицирования и злоупотребления алкоголем количественные параметры КЖ по основным сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья» снижались.

Что касается интегральных показателей, то у пациентов с хроническим гепатитом после 10 лет вирусемии и 20 лет алкоголизации отмечалось статистически значимое (р0,05) повышение ИТБ и, связанное с этим, утяжеление заболевания. При этом ИКЖ у обследованных пациентов был одинаково низкий и не зависел от длительности персистенции вирусов гепатита и алкоголизации. У больных циррозом с длительностью инфицирования HBV, HCV более 10 лет отмечалось достоверное (р0,05) ухудшение основных интегральных параметров качества жизни (ИТБ, ИКЖ). Следует отметить, что эти индексы были взаимосвязаны, при более тяжелом течении заболевания в большей степени ухудшалось КЖ пациентов. Тогда как при алкоголизации 10 и более лет наблюдалась обратная зависимость этих интегральных показателей, при меньшей степени снижения ИКЖ в большей степени повышался ИТБ. С утяжелением заболевания на более поздних этапах развития цирроза и прогрессирования печеночной и алкогольной энцефалопатии пациенты недооценивали состояние своего здоровья.

Был проведен анализ влияния клинических характеристик болезни на показатели КЖ пациентов. Тяжесть течения ХГ и ЦП, а именно активность воспалительного процесса (синдром цитолиза), гистологическая активность и в большей степени стадия фиброза печени влияют на параметры КЖ «Ноттингемского профиля здоровья», интегральные показатели (ИТБ, ИКЖ) и снижают уровень качества жизни пациентов. Так, у больных ХГ с наличием синдрома цитолиза количественные характеристики параметров КЖ по всем сферам жизнедеятельности в целом были выше, отмечалось статистически значимое (р=0,04) снижение ИКЖ, что свидетельствует о большем снижении КЖ в отличие от пациентов с ХГ при отсутствии активности воспалительного процесса. Также отчетливо прослеживалась тенденция к ухудшению всех параметров КЖ у больных ХГ с нарастанием индекса гистологической активности, достоверно (р=0,01) наблюдалось увеличение ИТБ у пациентов с высокой гистологической активностью. Более очевидные результаты влияния тяжести заболевания на качество жизни пациентов были получены при сравнении параметров КЖ и стадии фиброза печени. У больных с высокой стадией фиброза (III-IV) наблюдалось значительное ухудшение показателей КЖ по всем сферам жизнедеятельности. Статистически значимые различия (р0,05) отмечались по четырем из шести параметрам КЖ «Ноттингемского профиля здоровья» (болевые ощущения, эмоциональные реакции, нарушение сна, физическая активность), а также интегральным показателям (ИТБ, ИКЖ). Таким образом, уровень качества жизни больных ХГ и ЦП зависит от тяжести течения заболевания: имеет значение синдром цитолиза, степень гистологической активности и стадия фиброза печени.

У пациентов с ЦП при анализе показателей качества жизни и тяжести течения заболевания взаимосвязи выявлено не было. Также не наблюдалось статистически значимых различий параметров КЖ по всем сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья», интегральных показателей тяжести болезни и качества жизни в группах больных с компенсированным и декомпенсированным циррозом печени. Причина, по-видимому, заключается в наличии у 60% пациентов с ЦП выраженной печеночной энцефалопатии II-IVстадии, существенно влияющей на качество жизни больных.

Был проведен анализ влияния выявленных психоэмоциональных нарушений на показатели качества жизни пациентов. Сравнение проводилось с использованием количественных методик оценки КЖ между группами с высокими и минимальными значениями личностного психологического профиля СМИЛ. Статистически значимое (р0,01) снижение параметров КЖ по всем сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья» и ухудшение интегральных показателей качества жизни (ИТБ, ИКЖ) отмечалось у больных ХГ и ЦП с повышенными значениями теста СМИЛ по шкалам «невротической триады» (ипохондрии, депрессии и истерии), с высоким уровнем тревожности (реактивной и личностной) и в большей степени с наличием психоэмоциональных нарушений (субдепрессии и депрессии), причем в группе с клинически выраженными депрессивными нарушениями параметры КЖ снижались более чем в 2-3 раза. Установлены средние и высокие взаимосвязи между шкалами «невротической триады», степенью выраженности тревожности, уровнем депрессии и показателями качества жизни по основным сферам жизнедеятельности больных ХГ и ЦП: энергичности и функции сна (r=0,73; р0,001), болевых ощущений и эмоциональных реакций (r=0,64; р0,001), социальной изоляции и физической активности (r=0,55; р0,001).

Выводы

1. При хронических гепатитах и циррозах печени различной этиологии в большинстве случаев (60%) наблюдается формирование невротической реакции на болезнь с доминированием ипохондрических, депрессивных и истерических проявлений с высоким уровнем личностной тревожности (80%). В группе больных циррозом преобладают депрессивные реакции с дисфорическим компонентом, тогда как в группе больных гепатитом - реакция соматической тревоги и эмоциональной неустойчивости. Отмечается большой удельный вес выявления психоэмоциональных нарушений: высокого уровня реактивной тревоги (50%), субсиндромальной (40%) и соматизированной (20-30%) депрессии.

2. Психологический профиль личности пациентов зависит от длительности персистенции вирусной инфекции и употребления алкоголя. При продолжительности действия основных этиологических факторов (HBV, HCV и алкоголь) в течение боле 10 лет происходит увеличение частоты выявления психоэмоциональных нарушений, повышение уровня тревожности и депрессии. У пациентов при вирусной этиологии заболевания формируется соматогенная ипохондрия с многочисленными астено-невротическими, вегетативными и соматическими проявлениями; при алкогольном генезе заболевания невротическая реакция пациентов на соматическую патологию выражается высокой степенью психологической напряженности и общей дезадаптацией.

3. Психологический профиль личности, уровень тревожности и депрессии при хроническом гепатите и циррозе печени зависят от пола пациентов...