СД 1 (n=22)

СД 2 (n=94)

9/0,045

52/0,167

13/0,065

42/0,135

2,44

4,42

0,046

0,088

2,3-2,5

4,2-4,6

3,28

3,31

0,001

0,001

СП «+» наличествуют сопутствующие заболевания; СП «-» отсутствуют сопутствующие заболевания

В группе больных СД1 риск почечной патологии повышался при неудовлетворительной компенсации СД (RR=2,6,р=0,007;OR=3,07,p<0,001), высоком индексе атерогенности (RR=2,44,р=0,046;OR=3,28, p<0,001). С лабильным течение СД1 ассоциация была отрицательной (RR=0,59, р=0,023;OR=0,53, р=0,028).

В процессе исследования были выявлены особенности вегетативной регуляции у больных сахарным диабетом с высокой коморбидностью. Функциональное состояние АНС методом вариационной пульсометрии оценено у 228 пациентов. Иерархическая диаграмма взаимосвязи между показателями вариабельности ритма, полом, возрастом, давностью и типом СД представлена на рис. 5. От давности СД в прямой зависимости оказались Мо и ВР, и это подтверждало ведущую роль сосудистых осложнений в изменчивости показателей.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 5. Иерархическая диаграмма распределения статистически значимой взаимосвязи между показателями вариабельности сердечного ритма и основными характеристиками заболевания.

ВР- вариационный размах; Мо-мода;АМо- амплитуда моды;ИН-индекс напряже-ния регуляторных систем; ИВР - индекс вегетативного равновесия; ПАРП - показатель адекватности регуляторных процессов.

Отдельно оценивались показатели вариабельности у 101 пациента с кардиальной автономной нейропатией по результатам суточного мониторинга сердечного ритма. Результаты сравнивались с данными, полученными Н. Ю. Захаровой, В. П. Михайловым [2003] на большом массиве здоровых лиц и признанными стандартами [Пирогова, Е.А., 1989; Макаров Л.М., 2003; Рогоза, А.Н. и др.,2005; Рябыкина Г.В., Соболев А.В., 2005]. Представлены данные о значительных нарушениях регуляции сердечного ритма, обусловленных диабетической кардиальной нейропатией практически у всех обследованных независимо от возраста.

ЧСС в каждой возрастной группе примерно на 10-12% превышала возрастную норму. Наблюдалось снижение всех показателей временного анализа.

Увеличение спектра VLF, свидетельствующее об активации центральных механизмов регуляции, подтверждало напряжение адаптационных механизмов, переведенных организмом с уровня контроля на уровень централизации.

Также о крайнем напряжении адаптации и даже срыве вегетативной регуляции говорят данные о повышении ULF у пациентов в возрастных группах, начиная с 30 лет. Сравнительно с возрастными нормами [Н.Ю. Захарова, В.П. Михайлов, 2004] изменения по возрастным группам очень значительные. У молодых пациентов наблюдалась активация как симпатической, так и парасимпатической системы, но гиперсимпатикотония преобладала, поэтому коэффициент LF/HF также оказался повышен.

В возрасте 30-40 лет, вместо преобладания по возрастной норме парасимпатической активности и понижения симпатической, мы увидели у наших пациентов уменьшение парасимпатической активности, что более характерно для пациентов следующего десятилетия жизни.

Нарушение вегетативного равновесия сопровождалось одновременной активацией двух систем разнонаправленного действия, что приводило к быстрому истощению системы регуляции сердечного ритма и адаптационных возможностей организма.

Начиная с возраста 41 год, наблюдалась активная централизация механизмов регуляции (увеличение VLF), что обычно начинается на 10-15 лет позднее. Признаки вегетопатии наблюдались у большинства пациентов, снижение ТС на фоне декомпенсации свидетельствовало об уменьшении резервных возможностей организма больного.

В целом, можно сказать, что «старение регуляторных систем» у больных сахарным диабетом с кардиальной автономной нейропатией происходит на 10 лет раньше биологического возраста пациента.

Полученные данные подтверждают гипотезу о том, что одной из наиболее значимых причин для раннего развития атеросклероза и, сопряженной с ним, патологии сердечно-сосудистой системы является помимо эндотелиальной дисфункции и синдром «раннего старения регуляторных систем».

Прогрессирующее нарушение секреции и моторики желудочно-кишечного тракта у больных СД с патологией органов пищеварения рано приводит к атрофическим процессам даже пациентов молодого возраста (по паспорту, но не по состоянию регуляторных систем).

Влияние компенсации СД на спектральные характеристики обследованных представлено в таблице 8.

Таблица 8. Спектр частотных диапазонов у больных СД

Показатель	СД 1(сравн.) n=16	СД 2(сравн.) n=31	СД 1 (набл.) n=26	СД 2 (набл.) n=37	Р1 СД1 СД2	Р2 Комп/ Дек
ЦИ ЧСС д.ср. SDNN(мсІ) SDANN(мсІ) pNN 50% TF(мсІ) ULF (%) ULF (мсІ) VLF (%) VLF(мсІ) LF (%) LF(мсІ) HF (%) HF(мсІ) LF/HF	130,2±7,4 87,4±1,9 0,02±0,01 0,04±0,01 6,5±0,9 6157,7±26,4 42,6±7,1 2750,1±98,8 25,6±2,9 1940,5±43,4 17,5±3,3 1684,8±16,8 14,2±1,7 1449,1±21,8 1,23±0,8	132±11,2 84,7±12,4 0,029±0,01 0,058±0,01 5,74±0,11 5544,4±48,7 51,4±6,5 2339,6±74,3 24,6±4,4 1462,1±67,8 12,63±1,7 975,4±19,2 11,8±2,4 766,7±17,9 1,32±0,1	125,5±9,9 82,5±13,0 0,034±0,007 0,06±0,006 8,29±0,9 3801,3±71,1 36,5±5,7 2246,1±26,1 33,9±3,1 2549,2±28,7 17,4±2,2 1941,4±36,5 11,7±1,2 1137,7±22,6 1,58±0,1	119,9±7,1 82,6±7,9 0,11±0,01 0,10±0,01 4,8±0,7 4998,7±29,6 30,8±3,0 1611,3±32,7 23,4±2,7 1817,7±42,0 24,2±4,8 1749,2±32,4 21,6±5,6 1646,6±34,1 0,92±0,4	0,11;0,001 0,14;0.40 0,001; 0,01 0,001; 0,01 0,001; 0,01 0,001; 0,01 0,001; 0,01 0,001; 0,01 0,001;0.17 0,001; 0,01 0,901; 0,01 0,001; 0,01 0,001; 0,01 0,001; 0,01 0,03; 0,001	0,57;0,001 0,39;0,55 0,001;0,001 0,001;0,001 0,001;0,001 0,001;0,001 0,001;0,001 0,001;0,001 0,422;0,001 0,001;0,001 0,001;0,001 0,001;0,001 0,001;0,001 0,001;0,001 0,54;0,001

Р1 - достоверность различий между группами;

Р2- достоверность различий у больных с разным типом СД

Установлено, что неудовлетворительная компенсация сахарного диабета (группа наблюдения) приводила к значительным изменениям показателей вариабельности сердечного ритма (ВРС), но направленность и выраженность нарушений у больных с разными типами СД была неодинакова. Так, циркадный индекс у большинства больных СД 2 типа был очень низким - 1,19±0,08, что возможно только при выраженном нарушении центрального звена регуляции сердечного ритма.

Мощность низкочастотного спектра (LF-24,2±2,1%, VLF-23,4±3,7%, ULF-30,8±8,4%) преобладала над мощностью высокочастотного (HF-21,6±2,9%), что характерно для выраженной вегетопатии и срыва вегетативной регуляции. При этом возраст пациента и стаж диабета принципиального значения не имели. Декомпенсация СД 1 типа не отражалась на ЦИ пациентов (1,32±0,17), но сопровождалась уменьшением общей мощности спектра (ТС 1675±233 мсІ), преобладанием мощности низкочастотного спектра (ULF-36,5±11%, VLF-33,9±4,7%, LF-17,4±6,9%) над высокочастотным (HF-11,7±1,5%). Увеличение VLF у больных с неудовлетворительной компенсацией СД 1 типа свидетельствовало об активации центральных эрготропных и гуморально-метаболических процессов в организме. Коэффициент вагосимпатического баланса больных СД 1 типа плохой компенсации (LF/HF) был выше среднего показателя - 1,58±0,4, подтверждая гиперсимпатикотонию. У больных СД 2 типа декомпенсация диабета, также сопровождавшаяся вегетативным дисбалансом, протекала на фоне повышенной активности парасимпатической нервной системы (LF/HF-0,92±0,07).

Абсолютные значения показателей мощности волнового спектра варьировали в широких пределах и дублировали относительные показатели, но с гораздо меньшей достоверностью.

Сравнительный анализ спектральных характеристик был проведен у больных СД 2 типа с сопутствующими заболеваниями: 28 больных с диагнозом артериальная гипертония 2 ст., риск IV и 17 пациентов с хроническими заболеваниями пищеварительной системы. Оценивались LF/HF, HF %, LF %, VLF%, ULF%, индекс централизации ИЦ (LF+ VLF/ HF). Полученные результаты представлены на диаграмме (рис.6.). В группе больных СД+АГ наблюдалось увеличение LF (38,5±12,7%), что характерно для хронического стресса, причем достоверно выше, чем в группе сравнения (р=0,001; r=0,31). Снижение HF (15,4±5,5%) прогнозируемый процесс, часто наблюдается у больных с патологией сердечно-сосудистой системы и также свидетельствует о состоянии хронического стресса. Уровень ULF%, который у больных СД в группе сравнения уже был выше нормальных значений, у больных с артериальной гипертонией оказался еще более высоким (р=0,0002; r=0,48), что характерно для срыва вегетативной регуляции. У двух пациентов из этой группы значения ULF(%) занимали практически весь спектр (76% и 91%). В обоих случаях пациенты умерли от острых сосудистых «катастроф» в течение полугода несмотря на активную терапию гипотензивными препаратами. В группе пациентов с артериальной гипертонией наблюдалась активация центральных эрготропных и гуморально-метаболических процессов (VLF 31,5±7,3%), превышающее значение не только в группе сравнения (р=0,001; r=0,37), но и стандартные показатели здоровых лиц (28,6±11,2%).

Этот показатель демонстрирует практически прямое влияние артериальной гипертонии на метаболический гомеостаз у больных СД и объясняет причины, по которым затруднено достижение удовлетворительной компенсации диабета у пациентов с сопутствующей АГ. И также объясняет один из механизмов прогрессирования осложнений СД у больных с артериальной гипертонией.

Увеличение ИЦ (4,1±0,9) в группе СД+АГ подтверждало высокую активность центрального контура регуляции по отношению к автономному. А это в прогностическом отношении свидетельствовало об истощении регуляторных механизмов и высоком риске развития «сосудистых катастроф» (OR=2,7; р=0,001).

В группе наблюдения СД+ППС направленность регуляторных процессов также свидетельствовала о хроническом стрессе (LF^HFv), а VLF% и ULF% были повышены, но не достигали уровня достоверности по отношению к группе сравнения. Можно говорить лишь о тенденции к централизации механизмов регуляции. Однако эти данные подтверждают первичность АГ в патогенезе дизрегуляции в группе СД+АГ.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.6. Спектр частотных диапазонов у больных СД 2 типа на фоне сопутствующей патологии

СП «-» - группа больных СД без сопутствующих заболеваний; СП «+» (АГ) - группа больных с сопутствующей артериальной гипертонией; СП «+» (ППС) - группа больных с сопутствующей патологией пищеварительной системы.

Полученные результаты позволяют считать, что наибольшее значение в оценке вегетативного статуса имеют показатели ЦИ, ТС, LF/HF, HF %, LF %, VLF%, ULF% и интегральные показатели. В качестве критериев вегетативного статуса у больных с разным типом СД целесообразно использовать разные показатели.

У больных с СД 2 типа признаки вегетативной дисфункции наблюдаются с дебюта заболевания и сопровождают развитие процесса постоянно. Неблагоприятным прогностическим фактором для усиления процессов дизрегуляции и перехода на более высокий и энергоемкий уровень управления являются сопутствующие патологии у больных СД и особенно заболевания сердечно-сосудистой системы. Основной метод профилактики развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний при СД 2 типа - лечение диабетической нейропатии.

Изучение динамики гормональных показателей (ТТГ, Т3, Т4, св. Т4, кортизол) подтвердило, что принципиальное значение и связь с показателями реабилитационных возможностей имел только уровень кортизола. Корреляция между МФИ и показателем кортизола оказалась довольно высока - r=0,56. Это позволило нам оценить дебютное увеличение уровня кортизола больных СД 1 типа как реакцию организма на стресс при переходе от срочной адаптации к долговременной.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 7. Динамика уровня кортизола у больных СД 1 типа

Уровень кортизола при СД 1 типа прогрессивно увеличивался (рис.7.), у больных группы наблюдения и превышал нормативные показатели, достигая максимума в период 10-15 лет, что подтверждает нарастание напряжения адаптационных возможностей организма, завершавшееся резким истощением защитных механизмов в группе больных с длительностью СД более 15 лет.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 8. Динамика уровня кортизола у больных СД 2 типа.

Длительно существующая неудовлетворительная компенсация СД отрицательно влияла на механизмы эндокринной регуляции адаптационных процессов, истощая надпочечники (рис. 9).

Рисунок 9. Уровень кортизола в зависимости от компенсации сахарного диабета.

Морфо-функциональный индекс (МФИ) хорошо зарекомендовал себя как диагностический критерий оценки тяжести течения СД. Отличался высокой чувствительностью (92,4%), специфичностью (88,9%), точностью (91,2%) и диагностической эффективностью (90,7%) (табл.9).

Таблица 9. Сравнительная оценка диагностической точности, чувствительности, специфичности и эффективности ИФИ и МФИ у больных сахарным диабетом

Показатели	ИФИ (n=373)	МФИ (n=373)
ИП ЛО ИО ЛП Д. чувствительность Диагн. специфичность Диагн. точность Диагн. эффективность	92 (24,7%) 89 (23,9%) 108 (29,0%) 84 (22,4%) 50,0% 56,3% 53,6% 53,2%	220 (59,0%) 18 (4,8%) 120 (32,2%) 15 (4,0%) 92,4% 88,9% 91,2% 90,7%

Сравнительный анализ тяжести течения сахарного диабета и уровня биологической составляющей реабилитационного потенциала позволил выявить четкую связь между ними (табл.10). Сравнение показателя неблагоприятного реабилитационного прогноза рассчитанного с помощью МФИ и определенное группой экспертов в значительной степени совпадает.

Были сопоставлены результаты клинического и реабилитационного прогноза по оценке экспертов и МФИ. Достоверность оценок экспертов и показателя МФИ совпала только для больных СД 1 типа. В оценке реабилитационного прогноза больных СД 2 типа различия были более значительными.

Таблица 10 Корреляция ( r ) между степенью тяжести сахарного диабета, морфофункциональным индексом и неблагоприятным реабилитационным прогнозом

Критерии тяжести течения	n	МФИ > 1	Неблагоприятный РПР по оценке экспертов	Z	Р
Сахарный диабет 1 типа Средняя степень тяжести Тяжелое течение Сахарный диабет 2 типа Легкое течение Средняя степень тяжести Тяжелое течение	132 69 27 208 77	0,32 0,91 0,18 0,48 0,87	0,38 0,81 0,27 0,63 0,98	0,89 1,45 0,47 2,98 2,29	0,37 0,15 0,64 0,003 0,022

При средней степени тяжести течения СД эксперты чаще давали неблагоприятный реабилитационный прогноз, переоценивая тяжесть болезни. Определение МФИ позволило обеспечить объективность и динамичность наблюдения за счет количественной характеристики биологической составляющей РП, объективно оценить компенсаторные возможности организма и составить точный индивидуальный реабилитационный прогноз, поднимая уровень достоверности определения реабилитационных возможностей с уровня «D» на уровень «С».

Таблица 11 Оценка МФИ в зависимости от тяжести течения сахарного диабета

Тип СД	Степень тяжести сахарного диабета	Группа наблюдения	Группа сравнения	Р
		n	МФИ	n	МФИ
СД 1	Средней тяжести Тяжелая	87 42	0,18[-1,4;1,07] 1,95[0,48;3,98]	45 27	-0,14[-1,16;1,02] 0,28[-2,93;1,75]	0,142006 0,000056
СД 2	Легкая Средней тяжести Тяжелая	7 147 59	-0,98[-1,3;0,7] 0,92[-1,74;4,6] 2,4[1,04;4,86]	20 61 18	-1,7[-3,2;1,32] 0,63[-0,9;2,59] 0,94[0,7;2,12]	0,131000 0,000164 0,000631

Полученные результаты подтвердили связь тяжести течения сахарного диабета и адекватности метаболического контроля, что особенно достоверно у больных с течением СД 2 типа средней тяжести и тяжелым (табл. 11). При легком течение СД 2 пациенты имели небольшой стаж СД, а сама группа оказалась малочисленной для высокоточного статистического анализа. Отдельно следует рассмотреть группу пациентов с диабетом средней тяжести СД 1 типа. Из 87 пациентов группы наблюдения 37 человек (42,5%) имели стаж СД менее 5 лет без диагностированных сосудистых осложнений и, несмотря на неудовлетворительную компенсацию, у 23 человек (26,4%) показатель МФИ был <0. Именно эти пациенты значительно изменили достоверность разницы между группами. Из числа остальных у 33 пациентов (38%) 0?МФИ?1, у 31 больного (35,6%) МФИ был ? 1.

В отдельную группу наблюдения были выделены пациенты с МФИ> 1 в дебюте заболевания, для которых был определен неблагоприятный клинический и реабилитационный прогноз.

Таблица 12. Анализ эффективности прогностического индекса МФИ у больных сахарным диабетом

Тип СД	МФИ> 1	МФИ?0
	Число наблюдений (чел.)	Осложнения + сопутств. Патология в дебюте СД	Осложн.+ сопутств ч/з 3 года (чел.)	Число наблюдений (чел.)	Осложнения +сопутств. патология в дебюте СД	Осложн.+ Сопутств ч/з 3 года (чел.)
СД 1 СД 2	9 17	0 (0%) 3 (17,6%)	8 (89%) 17(100%)	14 13	0 3 (23%)	0 3 (23%)

У больных СД 1 типа с неблагоприятным по МФИ прогнозом в дебюте заболевания, уже через 3 года артериальная гипертония обнаружена у 3 человек (34%), катаракта у 1 человека (11%), микроальбуминурия и непролиферативная ретинопатия у 3 человек (34%). В этой же группе 1 пациентка умерла от острого коронарного синдрома, и только у 1 (11%) пациента признаков сопутствующих заболеваний не обнаружено. У больных СД 2 типа с неблагоприятным прогнозом к манифестации заболевания у 8 пациентов определена сопутствующая патология (количество случаев): артериальная гипертония - 1, ИБС - 1, катаракта - 1, хронический пиелонефрит - 2, остеохондроз - 2, хронический необструктивный бронхит - 1. Через 3 года, помимо указанных осложнений и сопутствующих заболеваний, у 14 пациентов был установлен диагноз артериальная гипертония (82%), у 4 (23,5%) - периферическая ангиопатия, у 1 пациента развился инфаркт миокарда, а всего диагноз ИБС был поставлен 4 больным (23,5%). А также 9 пациентам (53%) определена группа инвалидности (табл.12).

Сравнительная оценка с динамикой осложнений в группе пациентов с МФИ?0 не оставляет сомнений в том, что пациенты с МФИ>1 в дебюте заболевания составляют группу риска по раннему развитию сердечно сосудистых осложнений и требуют более тщательного наблюдения и интенсивной профилактической терапии.

Обследованы 139 больных СД с установленной группой инвалидности. По результатам исследований, корреляция МФИ, РП и РПР оказалась высокой и составила ш=0,68 и ш=0,71 соответственно, что позволило нам определять клинический реабилитационный прогноз, показатель перспективности медицинских реабилитационных мероприятий (рис. 10).

Рисунок 10. Иерархическая диаграмма распределения статистически значимой взаимосвязи между МФИ и РП (кластерный анализ).

МФИ - морфо-функциональный индекс; РП - реабилитационный потенциал.

Показатели фагоцитарной активности иммунной системы у пациентов с 1 типом СД оценивались в зависимости от реабилитационных возможностей (уровня МФИ). У больных с низкими реабилитационными возможностями (МФИ>1) отмечено достоверное увеличение общего количества лейкоцитов (с 6,7±1,6Ч109/л до 7,3±2,4Ч109/л) в основном за счет макрофагов (количество сегментоядерных нейтрофилов увеличилось с 55,2±11,6% до 58,1±12,4%). Достоверных различий в показателях, характеризующих фагоцитарную активность, в группах пациентов с МФИ<0 и 0 >МФИ<1 не установлено. Изменения в гуморальном звене иммунитета у больных СД 1 типа в основном были связаны с содержанием CD20+, увеличение отмечено при 0 >МФИ<1, что свидетельствует об активации гуморальных механизмов защиты в состоянии недостаточной компенсации СД при условии сохранности РП (табл.4). В этот же период наблюдается увеличение уровня ЦИК. Специфичность иммунного ответа связана с уменьшением только Ig A (с 1,8±0,1 г/л до 1,62±0,4 г/л, Р<0,005), что мы объясняем вегетативными нарушениями в организме больных по мере прогрессирования диабета и уменьшением секреторной активности слизистых. У больных СД 2 типа длительное некомпенсированное течение заболевания на фоне снижения реабилитационных возможностей пациента приводило к прогрессирующему уменьшению CD20+ (с 12,5±5,1% до 10,8±2,9%, Р<0,1 ). Также как у больных СД 1 типа, при субкомпенсации увеличивался уровень ЦИК, но уменьшалось количество Ig A.

При исследовании клеточного иммунитета установлена отрицательная корреляция МФИ по CD4+ (r = - 0,28) и Та (r = - 0,37). Относительные показатели лимфоцитов были менее информативны, чем абсолютные. Общее количество их достоверно увеличивалось у пациентов с СД 1 типа и МФИ>1.

В группе больных СД 2 типа активация CD4+ на фоне субкомпенсации заболевания и удовлетворительного РП подтверждалась увеличением коэффициента CD4+/CD8+ (с 4,9±2,5 до 5,6±3,4, Р<0,05). У больных СД 2 типа направленность реакции была противоположной (табл.14). В динамике наблюдения зависимость показателей клеточного иммунитета и реабилитационных возможностей организма проявлялась в активации Т-лимфоцитов.

Таблица 13 Показатели клеточного иммунитета у больных сахарным диабетом 1 типа и базовая составляющая реабилитационного потенциала(m±у)

Показатели	МФИ<0	0 >МФИ<1	МФИ>1	Р1	Р2	Р3
n (чел)	26	27	21
Лимфоциты (%)	33,7±8,6	34,2±10,4	32,6±10	Р?0,1	Р?0,1	Р?0,1
Лимфоциты (Ч10000)	2,7±0,9	2,8±0,9	4,1±2,4	Р?0,1	Р?0,1	<0,005
CD3+ (%)	63,1±15,0	62,9±12,1	62,4±12,4	Р?0,1	Р?0,1	Р?0,1
Та (%)	51,3±19,0	34,3±15	36,3±6,7	Р<0,01	Р?0,1	Р<0,01
CD4+ (%)	50,3±16,0	50,5±14,2	49,6±13,1	Р?0,1	Р?0,1	Р<0,1
CD8+ (%)	14,4±6,5	12,7±4,8	13,6±4,1	Р<0,5	Р<0,5	Р?0,1
CD4+/CD8+	5,0±2,4	4,9±3,1	4,9±2,2	Р?0,1	Р?0,1	Р?0,1

У больных СД 1 типа с МФИ>1 значительно уменьшалось количество активных Т-лимфоцитов (с 51,3±19,0 % до 36,3±6,7 %). У больных СД 2 типа также отмечено уменьшение активных Т-лимфоцитов и увеличение уровня CD4+ (49,4±11,1 % до 52,5±13,8 %, Р<0,1). Увеличение коэффициента CD4+/CD8+ в динамике наблюдения в сочетании с увеличением МФИ всегда является прогностически неблагоприятным для течения СД у конкретного пациента и свидетельствует о прогрессировании нейропатических и сосудистых осложнений СД (табл.14).

Таблица 14 Показатели клеточного иммунитета у больных сахарным диабетом 2 типа и базовая составляющая реабилитационного потенциала(m±у)

Показатели	МФИ<0	0 >МФИ<1	МФИ>1	Р1	Р2	Р3
n (чел)	33	32	50
Лимфоциты (%)	36,9±9,9	33,3±8,4	33,0±10,3	<0,05	Р?0,1	<0,05
Лимфоциты (Ч10000)	3,3±1,3	4,05±2,6	2,7±1,1	<0,05	Р<0,01	<0,05
CD3+(%)	61,3±11,0	66,6±12,6	66,1±13,2	Р<0,1	Р<0,5	Р<0,5
Та(%)	43,5±17,0	34,7±12,7	38,4±13,1	Р<0,1	Р<0,5	Р<0,1
CD4+(%)	49,4±11,1	53,0±11,9	52,5±13,8	Р<0,1	Р?0,1	Р<0,1
CD8+(%)	12,9±6,5	12,5±5,2	13,9±6,6	Р?0,1	Р<0,1	Р<0,1
CD4+/CD8+	4,9±2,5	5,6±3,4	4,9±3,1	Р<0,05	Р<0,05	Р?0,1

Нарушения в иммунной системе происходят на уровне регуляции и имеют достоверную связь с базовой составляющей реабилитационного потенциала по СD4 (r= - 0,28;р=0.001), активности Т-лимфоцитов - (r=-0,37;р=0,003) и CD4+/CD8+ (r=-0,34;р=0,008). С уменьшением реабилитационного потенциала коррелирует уровень кортизола (r=0,49;р=0,004) и соотношение субпопуляций лимфоцитов CD4+/CD8+ .

Анализ показал, что при сахарном диабете (СД) происходит патологическое изменение когнитивного потенциала Р300 и формирование патологических алгоритмов. Когнитивные нарушения начинаются у больных СД значительно раньше, чем принято считать - практически в дебюте заболевания. Через 5 лет от начала заболевания на 30% увеличивается показатель латентности и в 2 раза % отклонений Р300 по сравнению с дебютом заболевания. Отклонение когнитивного вызванного потенциала Р300 и латентности достигает уровня умеренных когнитивных нарушений через 2 года после дебюта СД, выраженных клинических изменений - при стаже заболевания 6-10 лет. В оценке качества жизни (SF-36) больных СД с увеличением стажа отмечено прогрессивное снижение уровня физического функционирования (PF), ролевого (RD) и эмоционального (RE) особенно, в группе со стажем 15 лет (до 0). Уровень социального функционирования и психологического здоровья также снижался, но начинается процесс позже. При стаже СД более 15 лет пациент практически терял собственную позицию в обществе, нуждался в руководстве и в поведении полностью зависел от личностей с более высоким эмоциональным потенциалом. Объективность полученных при опросе данных подтверждается прогрессирующим увеличением латентности по Р300 и скачкообразным увеличением % отклонений. Эти показатели изменялись довольно рано - при длительности заболевания более 2 лет и не прогрессировали, но дальнейшее ухудшение качества жизни свидетельствовало, что на определенном этапе, состояние когнитивной системы теряло доминирующее значение в психологической адаптации. Показатели общего здоровья, жизнеспособности зависели от возраста пациента, что объясняет различия этих показателей у пациентов с различными типами и стажем СД.

Таблица 15. Взаимосвязь МФИ с основными показателями качества жизни (SF-36) и уровня тревожности по шкале Спилберга-Ханина.

Показатель	Коэффициент корреляции ( r ) СД 1 типа (n = 29)	Коэффициент корреляции ( r ) СД 2 типа (n = 49)
PF	- 0,27	- 0,5
RD	0,06	0,01
P	- 0,08	- 0,06
GH	0,1	0,42
VT	0,05	0,26
SF	- 0,26	-0,27
RE	0,00	0,11
MH	-0,06	0,29
ТС	0,09	0,04
ЛТ	- 0,11	- 0,24

PF - физическое функционирование; RD - ролевое функционирование; P - боль; GH - общее здоровье; VT - жизнеспособность; SF - социальное функционирование; RE - эмоциональное функционирование; MH - психологическое здоровье; ТС - ситуационная тревожность; ЛТ - личностная тревожность.

Показатель физического функционирования кроме названных был связан наличием осложнений: диабетическая энцефалопатия, артериальная гипертония и недостаточность кровообращения. Параметры когнитивного потенциала Р300 (% отклонения, латентность) оказались в зависимости от выраженности автономной нейропатии, посредством чего проявлялась зависимость когнитивных нарушений от компенсации и давности СД. Использование восстановительных программ позволило значительно улучшить качество жизни больных СД.

В нашем исследовании не установлена связь и между МФИ и показателями реактивной (ТС) и личностной тревожности (ЛТ). Полученные данные подтверждают значение МФИ как показателя только базовой составляющей РП, не отражающего состояния психологической составляющей выше пределов физического функционирования. Однако ТС и ЛТ тесно коррелировали с показателями психологического здоровья (MH) и социального функционирования (SF). Эти данные представлены в таблице 16.

Таблица 16. Взаимосвязь основных показателей качества жизни (SF-36), уровня тревожности (шкала Спилберга-Ханина) и базовой составляющей реабилитационного потенциала.

Показатель	PF	RD	P	GH	VT	SF	RE	MH
МФИ r= Р=	- 0,27 0,08	0,06 0,70	- 0,08 0,63	0,10 0,53	0,05 0,76	- 0,26 0,10	0,00 0,98	- 0,06 0,73
ТС r= Р=	- 0,25 0,11	- 0,06 0,70	0,26 0,10	- 0,02 0,91	- 0,09 0,56	- 0,16 0,30	- 0,24 0,14	- 0,44 - 0,004
ЛТ r= Р=	- 0,15 0,35	0,19 0,23	0,32 0,04	- 0,14 0,39	0,12 0,45	- 0,48 0,001	- 0,16 0,33	- 0,34 0,03

Показатель реактивной тревожности ТС имел отрицательную корреляцию с психологическим здоровьем, а личностная тревожность оказалась в прямой зависимости от болевых проявлений (Р) r=0,32 и в обратной зависимости от социального функционирования (r= - 0,48) и психологического здоровья (r= - 0,34).

Изучены показатели реабилитационных возможностей организма в оценке эффективности применения агонистов имидазолиновых рецепторов и ингибиторов АПФ. Нам удалось доказать, что у больных СД 1 и 2 типов с кардиальной автономной нейропатией на фоне декомпенсации отмечаются разнонаправленные типы вегетативных реакций. Декомпенсация сахарного диабета 2 типа сопровождалась активацией парасимпатических реакций, что не только снижало эффективность применения моксонидина, но в ряде случаев создавало нежелательные эффекты, как например увеличение ИП ДАД 1 и ухудшение показателей адаптации (увеличение МФИ). В этой группе ТС также увеличивалась, но в меньшей степени (3801,3±544 мсІ), а ULF даже увеличивался до 42,6±7,1%, что не позволяло считать уровень оказываемой помощи достаточным.

Впервые в практику восстановительной терапии больных сахарным диабетом в условиях санатория были включены методы эндоэкологической реабилитации. Установлено улучшение метаболических показателей (уменьшение НвА1с с 9,91±1,2% до 6,72±1,8%, p<0,001; уровня триглицеридов с 2,8±0,4г/л до 1,5±0,5г/л, p<0,001), повышение реабилитационных возможностей организма под влиянием ЭРЛ (МФИ уменьшился с 0,82±0,1 до 0,41±0,1, p<0,001) и улучшение реабилитационного прогноза. Доказано положительное влияние ЭРЛ на показатели инсулинорезистентности.

Разработанные нами методы оценки функционального состояния и компенсаторных возможностей организма на основе критериев физической адаптации (патенты на изобретение №2344751 и № 2342900) позволили приблизить методы определения показателей реабилитации к широкому практическому внедрению. Определение МФИ и РП, таким образом, становится рабочим инструментом в клинико-функциональной диагностике и средством для контроля качества и достаточности проводимой терапии у больных сахарным диабетом на этапах оказания медицинской помощи, позволяет перевести такие категории как «реабилитационный потенциал» и реабилитационный прогноз из области научных исследований в практическую работу.

Внедрение МФИ позволило нам на практике реализовать принцип оценки отклонения от нормы в биологической основе жизнедеятельности - строении и функционировании регуляторных систем, связанный с наличием системного заболевания.

На основании данных проспективного наблюдения 36 пациентов в течение 10 лет (с 1997 по 2007 г.г.) мы подтвердили критерии МФИ, разработанные на «горизонтальном срезе» в группе из 513 больных сахарным диабетом методом множественной регрессии. Группа наблюдения включала 13 больных с СД 1 типа (4 женщины, 9 мужчин) средний возраст которых в дебюте заболевания составлял 26±5,4 года и 23 больных СД 2 типа (15 женщин и 8 мужчин) в возрасте 51±7,3 года.

Поскольку ранее мы уже доказали, что МФИ не зависит от типа СД и возраста пациента, в дальнейшем мы анализировали данные пациентов только с позиции проспективного исследования. Группа оказалась немногочисленной, т.к. изначально формировалась по принципу: начало наблюдения - дебют СД. Большая часть пациентов, ежегодно принимала стационарное лечение. Интервал между наблюдениями составлял не более 3-х лет. За время наблюдения умерло 3 пациента: 1 - ОНМК по типу ишемического инсульта; 1 - острый инфаркт миокарда; 1 - кетоацидотическая кома.

Стабильное течение сахарного диабета наблюдалось у 28 больных, лабильное - у 6 пациентов. МФИ рассчитывался на начало госпитализации и перед выпиской из стационара (рис. 11).

Рисунок 11. Диаграмма динамики показателя МФИ у больных с разным течением СД.

МФИ - морфофункциональный (морфофизиологический) индекс; 1 исследование - дебют сахарного диабета (0-2 года от начала заболевания);

2 исследование - по прошествии 5 лет от начала заболевания;

3 исследование - по прошествии 8 лет от начала заболевания

4 исследование - по прошествии 10 лет от начала заболевания

Лабильное течение СД сопровождалось отрицательной динамикой показателя МФИ в целом. В каждом конкретном случае отмечена корреляция между ухудшением клинического прогноза заболевания и увеличением МФИ. Это позволило уточнить критерии оценки.

1) если МФИ ? 0, а после повторного обследования оставался таким же (МФИ ? 0), то тактика лечения выбрана правильно, лечение не требует коррекции, имеет место сохранение высокого уровня функциональных возможностей организма;

2) если МФИ ? 0, а после повторного обследования увеличивался и находился в пределах 0 < МФИ < 1, то имело место ухудшение функциональных возможностей организма, лечение требовало коррекции;

3) если МФИ ? 1, то имело место резкое ухудшение функциональных возможностей организма, лечение требовало коррекции, пациент нуждался в стационарном лечении и/или направлении на медико-социальную экспертизу;

0 < МФИ < 1 - средний уровень функциональных возможностей организма, наличие острого или хронического заболевания в состоянии компенсации, высокий риск развития осложнений сахарного диабета;

МФИ ? 1 - низкий уровень функциональных возможностей организма, наличие хронического заболевания с плохой компенсацией сахарного диабета, риск развития острых сосудистых осложнений (инфаркт, гипертонический криз, инсульт, и т.д.).

Сравнительный анализ биологической составляющей реабилитационного потенциала (РП), реабилитационного прогноза (РПР) и показателей РП и РПР, установленных в ФБ МСЭ по УР показал высокую корреляцию r= 0,81. Всего было обследовано 79 больных, всего не совпало 7 заключений (8,9%). Каждый случай несовпадения был разобран нами в индивидуальном порядке в динамике проспективного исследования.

Как оказалось, более чем в половине случаев (4 чел.) показатель МФИ был точнее:

· 1 пациент с МФИ 0,16, высоким РП и благоприятным РПР по МФИ и сомнительным по результатам освидетельствования МСЭ был реабилитирован через год.

· 2 пациентов с МФИ > 1,5, но «удовлетворительным РП» и относительно благоприятным РПР изменили группу инвалидности на более тяжелую в течение года (по МФИ - это ожидаемая перспектива);

· 1 пациенту с МФИ 0,11, но низким РП и неясным прогнозом по МФИ после переосвидетельствования определили удовлетворительный РП и относительно благоприятный РПР. Стабильность в этих показателях сохранялась в течение 4-х лет наблюдения и переосвидетельствования. Отрицательной динамики в клиническом течении заболевания также не отмечено.

У оставшихся 3-х пациентов сомнения вызвали сами заключения и представленные направляющим лечебным учреждением характеристики.

Таким образом, из имеющихся на сегодняшний день способов системных биологических оценок состояния организма наиболее близкими к решению поставленной задачи нам представлялись методы оценки реабилитационных возможностей. По нашему мнению пациенты с высокими значениями МФИ изначально входят в группу риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений и требуют более тщательного наблюдения и интенсивной профилактической терапии осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимые факторы, оказывающие влияние на продолжительность жизни больных СД: патология сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, патология почек, и, прежде всего, диабетическая нефропатия.

2. Оценка коморбидности у больных сахарным диабетом является важной составляющей клинического и реабилитационного прогноза. Анализ рисков тяжелого течения и неудовлетворительной компенсации сахарного диабета показал, что имеет значение тип СД. Для больных СД 1 типа основным предиктором тяжелого течения является артериальная гипертензия (ОР=3,45). Для больных СД 2 типа: заболевания пищеварительного тракта (ОР=2,09) и инфекции мочевыводящих путей (ОР=15,4). Индекс коморбидности (ИК) Чарлсона ?5,0 является независимым предиктором неблагоприятного прогноза для жизни.

3. Наиболее важным фактором, определяющим риск развития и формирования полиморбидности при сахарном диабете, относится неудовлетворительная компенсация метаболизма, приводящая к перегрузке регуляторных систем, активации центральных эрготропных и гуморально-метаболических процессов регуляции. Вегетативными маркерами реабилитационного прогноза являются индекс напряжения регуляторных систем ИН (r=0,78, p<0,001), индекс вегетативного равновесия ИВР (r=0,48, р=0,002), индекс централизации ИЦ (r=-0,52, р=0,02).

4. Формирование автономной нейропатии у больных сахарным диабетом приводит к развитию «синдрома раннего старения регуляторных систем». Характеристика показателей вегетативной регуляции соответствует не текущей декаде (паспортному возрасту), а следующей возрастной декаде пациента, что приводит к повышению коморбидности по сердечно-сосудистой патологии с поражением органов-мишеней, прогрессированию патологии органов пищеварения и почек.

5. Патология желудочно-кишечного тракта протекающая на фоне сахарного диабета проявляется прогрессирующей гипо- ахлоргидрией, гипомоторикой желудка и кишечника и сопровождается артериомезэнтериальной компрессией. Прогноз ее формирования и скорость прогрессирования определяется уровнем сохранности биологических ресурсов (показатель МФИ).

6. В клинико-экспертной диагностике сердечно-сосудистой патологии при синдроме полиморбидности определяющее значение имеют показатели вариабельности артериального давления и суточного ритма. Дополнительной диагностической ценностью в клинико-экспертной диагностике СД для прогноза течения обладают показатели нагрузки давлением (ИП) в ночное время, характеризующие реабилитационные возможности организма больного.

7. Пациенты с высоким морфо-функциональным индексом (МФИ>1) в дебюте заболевания составляют группу риска по раннему развитию сердечно-сосудистой патологии и требуют более тщательного наблюдения и интенсивной профилактической терапии.

8. К числу ведущих факторов, обеспечивающих сохранность биологических ресурсов организма больного сахарным диабетом, относятся стойкая компенсация заболевания не менее 6 месяцев, эйтония, увеличение уровня иммунорегуляторных клеток и МФИ<1. В оценке реабилитационного прогноза МФИ является наиболее чувствительным (92,4%) и специфичным (88,9%) критерием.

9. Нарушения в иммунной системе происходят на уровне регуляции и имеют достоверную связь с базовой составляющей реабилитационного потенциала по СD4 (r= - 0,28; р=0,001), активности Т-лимфоцитов - (r= - 0,37;р=0,003) и CD4+/CD8+ (r=-0,34;р=0,008). С уменьшением реабилитационного потенциала коррелирует уровень кортизола (r=0,49;р=0,004) и соотношение субпопуляций лимфоцитов CD4+/CD8+.

10. Нарушение психологической адаптации по критерию когнитивного вызванного потенциала Р300 отмечается у больных СД в дебюте заболевания. Традиционно используемые психологические таблицы тестов значительно уступают по качеству оценки показателя Р300. Значительное влияние на качество жизни оказывают низкие показатели ролевого и эмоционального функционирования, приводящие к снижению комплаентности, невнимательному отношению к выполнению рекомендаций врача в домашних условиях.

11. Определение реабилитационных возможностей пациентов позволяет оптимизировать назначение лекарственных препаратов и снизить риск полипрогмазии.

12. Включение эндоэкологической реабилитации в стандарты лечения является перспективным методом оказания медицинской помощи на всех этапах, способствует увеличению реабилитационного потенциала и улучшению реабилитационного прогноза.

Практические рекомендации

1. Для составления прогноза для жизни и трудоспособности больных сахарным диабетом с коморбидной патологией рекомендовано определение индекса коморбидности Чарлсона. Пациентов с индексом ?5,0 необходимо выделяться в особую группу риска и обеспечить динамическое наблюдение с контролем функции сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной системы.

2. Для составления реабилитационного прогноза, оценки возможностей возможности компенсации, перспективности и объема проводимых реабилитационных мероприятий, обеспечения индивидуальности подхода при составлении программы реабилитации на любом этапе наблюдения рекомендована количественная оценка реабилитационных возможностей организма больного (определение базовой составляющей реабилитационного потенциала) с определением морфофункционального индекса (МФИ).

3. Для скриннинговой оценки реабилитационных возможностей организма больных соматическими заболеваниями рекомендованы разработанные в рамках данного научного исследования автоматизированные системы контроля: «Определение уровня морфофункционального индекса пациента и реабилитационного прогноза» (Св. №2007613898) и «Определение уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма» (Св.№ 2007614560) для пациентов, без поражения вегетативной нервной системы.

4. Предложенный способ контроля обеспечивает повышение комплайентности у больных СД и дополнительную мотивацию к выполнению рекомендаций врача и регулярному оперативному и безболезненному контролю своего состояния.

5. В плане развития экспертной диагностики сахарного диабета предложено принципиальное изменение в практической оценке показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Показатели суточного ритма, вариабельности АД и индекс площади - рекомендованы как наиболее значимые критерии в клинической и медицинской экспертизе больных сахарным диабетом с коморбидной патологией.

6. На этапе восстановительного лечения рекомендовано и внедрено применение методов эндоэкологической реабилитации.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Патент на изобретение № 2342900 «Способ оценки функциональных резервов организма» / И.А. Курникова - № 2007138472/14(042084); заявл. 18.10.2007; зарегистр. 10.01.2009г. Бюллетень Федерального государственного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности и Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам», «Изобретения, полезные модели», № 1, 2009. - С.693.

2. Патент на изобретение № 2344751 «Способ Курниковой определения биологической составляющей реабилитационного потенциала больных сахарным диабетом» / И.А. Курникова - № 2007135935/14(039288); заявл. 28.09.2007; зарегистр. 01.2009г. Бюллетень Федерального государственного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности и Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам», «Изобретения, полезные модели», № 3, 2009. - С.1069-1070.

3. Свидетельство об официальной регистрации: № 2007613898 Программное обеспечение определения уровня морфофункционального индекса пациента и реабилитационного прогноза (ПО МФИ) / И.А. Курникова - № 2007613499; заявл. 30.08.07; зарегистр.12.09.07. Бюллетень Федерального государственного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности и Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам» "Программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем", выпуск 4, 2007. - С. 249.

4. Свидетельство об официальной регистрации №2007614560 Программное обеспечение определения уровня функционального состояния и компенсаторных возможностей организма / И.А. Курникова - № 2007614038; заявл.16.10.07; зарегистр. 30.10.07. Бюллетень Федерального государственного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности и Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам» "Программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем", выпуск 1, 2008 г. - С. 93.

5. Дудина, Е.А. Избыточность морфофункциональных характеристик спортсменов экстракласса/ Е.А. Дудина, И.А. Курникова // Российские морфологические ведомости. - 1999. - №3-4. - С. 87-90.

6. Дудина, Е. А. Генотипические особенности в виде высокой степени гетерозиготности в качестве маркера неординарных адаптивных возможностей на примере высококлассных спортсменов/ Е.А. Дудина, И.А. Курникова // Российские морфологические ведомости. - 2000. - № 1-2. - С. 37-40.

7. Иммуногистохимический анализ некоторых сигнальных путей в первичной культуре нейронов гиппокампа / И.А. Курникова [и др.] //Российские морфологические ведомости. - 2000. - № 3-4. - С.87-91.

8. Экспрессия 9-й изоформы аденилатциклазы и кальцинейрина в синапсах центральной нервной системы/ С.А. Сосунов [и др.] // «Бюллетень экспериментальной биологии и медицины». - 2001. - Т. 131, № 2. - С. 208-211.

9. Этапы формирования диабетической гастропатии / Т.Е. Чернышова [и др.] [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://www.gastro.h12/nogr4.htm

10. Курникова, И. А. Данные суточного мониторирования артериального давления и вариабельности сердечного ритма в оценке состояния вегетативной регуляции у больных сахарным диабетом 2 типа / И.А. Курникова, И.А. Кузнецова, О.А. Копысова // Вестник аритмологии. - 2005.- № 39.- Приложение «А». - С. 49.

11. Дисплазия соединительной ткани у больных сахарным диабетом: прогностическое значение, перспективы терапии препаратами магния / Т.Е. Чернышова [и др.] // Вестник аритмологии. - 2008. - Приложение «А». - С. 171.

12. Курникова, И. А. Адаптационный потенциал в оценке морфо-функционального состояния и реабилитационного потенциала, больных сахарным диабетом / И.А. Курникова // Морфологические ведомости. - 2007. - № 3-4. - С.113-116.

13. Чернышова Т.Е., Курникова И.А., Маслова И.С. Дисплазия соединительной ткани: прогностическое значение в диабетологии / Т.Е.Чернышова, И.А. Курникова, И.С. Маслова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009, № 6 (111). - С.76-79.

14. Курникова И.А., Чернышова Т.Е. Вариабельность артериального давления в клинико-экспертной диагностике сахарного диабета / И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова // Артериальная гипертония. - 2009, Т.15,№6. - С.697-702.

15. Диабетическая нейропатия (патогенез, диагностика, лечение): учебное пособие для слушателей кафедр послевузовского и дополнительного профессионального образования / Т. Е. Чернышова [и др.] - М.: ИД МЕДПРАКТИКА - М, 2005. - 108 с.

16. Схемы лечения основных заболеваний эндокринной системы: учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов / И. А. Курникова [и др.] - Ижевск: Экспертиза, 2005. - 44 с.

17. Клинические ситуации в терапии в 2-х частях (УМО): учебное пособие для студентов старших курсов медицинских вузов и слушателей ФПК и ПП. / А.М. Корепанов [и др.] - Ижевск, 2006. - 280 с.

18. Энтеральные синдромы при сахарном диабете: учебно-методическое пособие для слушателей ФПК ПП медицинской академии, эндокринологов и диабетологов / Т. Е. Чернышова [и др.] - Ижевск, Экспертиза, 2005. - 63 с.

19. Диетотерапия сахарного диабета: учебно-методическое пособие для слушателей ФПК и ПП медицинских академий, эндокринологов и диабетологов / Т.Е. Чернышова [и др.] - Ижевск, Экспертиза, 2005. - 80 с.

20. Поликлинический этап реабилитации больных сахарным диабетом: организация, технологии: учебно-методическое пособие /И.А. Курникова [и др.] - Ижевск, 2008. - 68 с.

21. Патология сердца у больных сахарным диабетом: уч. пособие / авт.-сост. Л.Т. Пименов, Т.Е. Чернышова, А.В. Ежов, И.А. Курникова. - Ижевск, 2009. - 80с. - (Национальный проект «Здоровье»).

22. Основы диетологии и диетотерапии в практике врача первичного звена: учебное пособие / Т.Е. Чернышова, А.Е. Шкляев, Л.Т. Пименов, И.А. Курникова и др. - Ижевск, 2009. - 68с. - (Национальный проект «Здоровье»).

23. Курникова, И. А. Морфофизиологический индекс и показатели вегетативной регуляции сердечного ритма в оценке эффективности медицинской реабилитации больных сахарным диабетом / И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова, И.В. Гурьева // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2008. - № 1 (9). - С.19-22.

24. Чернышова, Т.Е. Проблема болевого синдрома в практике эндокринолога / Т.Е. Чернышова [и др.] // Вертеброневрология. - 2008. - Т.XV, №1-2. - С. 8-10.

25. Курникова И.А. Эффективность эндоэкологической реабилитации на клеточно-организменном уровне у больных сахарным диабетом 2 типа с поражениями кожи / И.А. Курникова, С.А. Зыкина // Международный научно-практический журнал «Здоровье, демография, экология финно-угорских народов». - 2008.- № 2. - С. 32-35.

26. Реабилитационный потенциал и адаптационные возможности больных сахарным диабетом / И.А. Курникова [и др.] // Агрокурорт. - 2007. - №3(28). - С. 39-43.

27. Чернышова, Т.Е. Мильгамма и тиогамма 600 - новые перспективы терапии диабетической ретинопатии/ Т.Е. Чернышова, И.А. Курникова // Ремедиум Приволжье - 2007. - №7. - С32-33.

28. Курникова, И. А. Средний уровень аэробных возможностей как результат ассоциативного отбора в эволюции человека / И.А. Курникова, Е.А. Дудина // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - 1998. - Т. 36. - С. 207-209.

29. Курникова, И. А. Опыт реабилитации больных сахарным диабетом в условиях санатория «Ува»/ И.А. Курникова, С.А. Зыкина // Материалы юбилейной конференции врачей-курортологов и физиотерапевтов здравниц системы российского объединения «Агрокурорт» 11-12 сентября. - Ижевск, 1997. - С. 27-30.

30. Курникова И. А. Показатели вегетативной регуляции в оценке эффективности лечебно-реабилитационного воздействия у больных сахарным диабетом / И.А. Курникова // Труды Х международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» 24-26 сентября. - М, 2007. - С. 117-118.

31. Курникова И.А. Оценка эффективности восстановительных программ и реабилитационный прогноз у больных сахарным диабетом / И.А. Курникова // Труды Х международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» 24-26 сентября. - М, 2007.- С. 118- 120.

32. Курникова И.А. Оценка эффективности «Школы больного сахарным диабетом» в медико-социальной реабилитации / И.А. Курникова, И.С. Маслова, Т.Е. Чернышова // Сборник статей IV Международной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных. - Пенза, 2008. - 59-61.

33. Курникова И.А. Медицинская реабилитация больных сахарным диабетом 2 типа с гастроинтестинальной формой диабетической нейропатии / И.А. Курникова, Г.И. Климентьева, С.А. Зыкина // Материалы V Международного конгресса "Восстановительная медицина и реабилитация 2008", - 29-30 сентября 2008г., - Москва, - C.100-101.

34. Курникова, И. А. Опыт ЭРЛ (эндоэкологической реабилитации по Ю.М. Левину) больных с поражениями кожи на фоне сахарного диабета / И.А. Курникова, С.А. Зыкина // Материалы III Международного конгресса «Эндоэкологическая медицина» 21-28 октября. - Лимассол (Республика Кипр), 2007. - С.86.

35. Реабилитационный потенциал и адаптационные возможности больных сахарным диабетом / И.А. Курникова [и др.] // Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием - Ижевск, 2007. - С. 42-49.

36. Курникова, И.А. Оценка эффективности восстановительных программ у больных сахарным диабетом с нарушением когнитивных функций / И.А. Курникова // Актуальные вопросы реабилитации и восстановительной медицины : материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием - Ижевск, 2007.- С. 189-196.

37. Роль вегетативной дисфункции в формировании синдрома диабетической стопы / И.А. Курникова [и др.] // Материалы Международного симпозиума «Диабетическая стопа». - М.,2005. - С. 30.

38. Курникова И.А. Регуляция иммунного ответа у больных сахарным диабетом 2 типа / И.А. Курникова, Т.Е. Чернышова, И.В. Гурьева // Высокие медицинские технологии в эндокринологии : материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов , 30октября-...