Эндоваскулярные и эндобилиарные вмешательства в гепатопанкреатобилиарной хирургии

После первой процедуры предоперационной регионарной химиотерапии отмечен один полный ответ (2,6%), частичный ответ на лечение наблюдался у 23 больных (60,6%), стабилизация - у 13 пациентов (34,2%), прогрессирование - в одном случае (2,6%).

У 4 (25%) больных на фоне частичного ответа опухоли удалось уменьшить объем последующей резекции печени с расширенной до стандартной гемигепатэктомии.

Проведение неоадъювантной регионарной химиотерапии не привело к значимому увеличению частоты послеоперационных осложнений. Не выявлялись также какие-либо специфические послеоперационные осложнения, связанные с химиотерапией. При гистологическом исследовании резецированной печени признаков химического гепатита (синдром «Blue liver») не выявлено ни у одного больного. В то же время, во всех метастатических очагах определялась III-IV степень лечебного патоморфоза опухолевых клеток. Опухолевая ткань содержала масляный химиоэмболизат, который хорошо визуализировался при специальном окрашивании микропрепаратов. Кроме того, лечебный патоморфоз различной степени выявлялся и в пораженных опухолью лимфоузлах печеночно-двенадцатиперстной связки, которые удалялись во время лимфодиссекции.

Интраоперационно после одного курса предоперационной регионарной терапии доля печени, подвергшаяся эмболизации, выглядела неизмененной. В части случаев отмечались рыхлые спайки с соседними органами, иногда рубцовые втяжения в месте расположения опухолевых очагов. Повышенной кровоточивости, выраженного воспалительного инфильтрата вокруг опухолевых узлов не зафиксировано. Иная картина наблюдалась в 3 случаях многократных курсов предоперационной регионарной терапии (3 курса). Макроскопически отмечались множественные плотные рубцовые спайки с соседними органами. В одном наблюдении отмечены фиброзные изменения в печеночно-двенадцатиперстной связке, что затрудняло выделение сосудистых структур в ходе резекции печени. Наименее выраженные изменения в здоровой части паренхимы печени наблюдались при суперселективной предоперационной химиоэмболизации опухоли (n=3), что вероятно связано с отсутствием ишемического воздействия на непораженную печеночную ткань.

Полученные данные свидетельствуют о хорошей переносимости предоперационной регионарной химиотерапии. Накопленный материал позволяет рекомендовать выполнение перед резекцией печени одного курса МХЭПА, что снижает вероятность технических проблем во время резекции печени. Предпочтительнее суперселективная эмболизация опухоли, так как такой вариант регионарной терапии меньше всего воздействует на здоровую паренхиму печени. Кроме того, неоадъювантная регионарная химиотерапия позволяет в 16% случаев снизить объем резекции печени, что уменьшает риск развития тяжелой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.

Послеоперационная (адъювантная) регионарная химиотерапия выполнена у 39 пациентов (3-6 курсов с интервалом 4-6 недель). Процедуры во всех случаях хорошо переносились пациентами и не сопровождались выраженными явлениями системной токсичности.

Результаты предоперационной, послеоперационной регионарной химиотерапии рассмотрены в контексте комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печень с использованием резекции печени. Всего отдаленные результаты прослежены у 37 пациентов с комбинированным лечением в сроки от 6 мес до 7 лет. У 22 больных через 7-26 мес наблюдения и лечения отмечено развитие метастазов в оставшейся доле печени, что потребовало возобновления регионарной химиотерапии с применением иринотекана. У двух пациентов с рецидивом в оставшейся части печени через 12 и 26 мес после первичной резекции печени соответственно выполнена ререзекция с хорошим клиническим результатом. У 3 больных диагностированы внепеченочные метастазы. Данной группе пациентов проводилась системная химиотерапия с использованием схем FOLFIRI, XELIRI. Медиана выживаемости при комбинированном лечении с использованием предоперационной регионарной терапии, резекции печени и послеоперационной регионарной химиотерапии составила 42,3 мес.

Регионарная химиотерапия при нерезектабельном метастатическом колоректальном раке печени проводилась в виде МХЭПА. Отдаленные результаты лечебной регионарной химиотерапии (МХЭПА) прослежены у 70 пациентов в сроки от 6 мес до 6 лет. Тяжелых осложнений, связанных с техникой выполнения масляной химиоэмболизации не наблюдалось. У 10 больных с нерезектабельными метастазами печени на фоне регионарной химиотерапии отмечались явления системной гематологической и неврологической токсичности легкой и средней степени тяжести (1-2 степень по CTC NCIC) (более 5 курсов химиоэмболизации с использованием элоксатина), которые не требовали отмены лечения и купировались на фоне соответствующей терапии.

При лечебной регионарной химиотерапии у больных с нерезектабельными метастазами в печень с использованием фарморубицина (n=26) медиана выживаемости составила 18,5 мес. Применение элоксатина позволило увеличить выживаемость до 24,2 мес (n=44, p<0,05). Полный ответ зафиксирован суммарно у 4 пациентов (5,7%), частичный ответ у 36 (51,4%), стабилизация у 26 (37,2%), прогрессирование у 4 больных (5,7%). Частота полных и частичных ответов значимо выше при применении для лечебной масляной химиоэмболизации элоксатина.

На фоне проводимой регионарной химиотерапии элоксатином у 6 (13,6%) больных с частичным ответом удалось выполнить радикальную резекцию печени. У 3 пациентов из 4 с полным ответом в сроки от 6 до 24 мес отмечен рецидив заболевания, который проявился у двух больных повторным развитием метастазов в печени, у одного - метастазами в легкие. Ранняя диагностика рецидива стала возможной благодаря применению позитронно-эмиссионной томографии, которая свидетельствовала о появлении опухолевой метаболической активности, при этом компьютерная томография еще не фиксировала наличия очагового образования. Визуализация очагов при КТ и МРТ стала возможной только через 1-2 мес. Данным пациентам возобновлялась лечебная химиотерапия (при поражении печени - МХЭПА с иринотеканом, при поражении легких - системная по схеме FOLFIRI либо XELIRI) Одна пациентка с полным ответом после масляной химиоэмболизации с применением фарморубицина наблюдается в течение 5 лет, рецидива заболевания не отмечено.

В контрольной группе пациентов с нерезектабельным метастатическим поражением печени, которым выполнялась системная химиотерапия по схеме FOLFOX, медиана выживаемости составила 15,6 мес. Полных ответов на химиотерапию не отмечено. У всех больных фиксированы явления системной токсичности химиопрепаратов (неврологической, гематологической, кардиологической) различной степени выраженности (1-4 степень токсичности по шкале CTC NCIC). У одного пациента (8,3%) химиотерапия была отменена в связи с развитием гематологической токсичности 4 степени. Выживаемость при МХЭПА с использованием элоксатина (медиана 24,2 мес) значимо выше, чем при системной химиотерапии (медиана 15,6 мес.)

Таким образом, применение элоксатина для регионарной химиотерапии у неоперабельных пациентов повышает эффективность лечения в сравнении с фарморубицином и системной химиотерапией. МХЭПА с использованием элоксатина позволяет выполнить резекцию печени в 13,6% случаев первично нерезектабельного поражении печени. Применение совмещенной ПЭТ/КТ позволяет с высокой точностью оценивать и прогнозировать результаты комбинированного лечения, в ранние сроки устанавливать рецидив заболевания и своевременно возобновлять лечение.

Результаты эндоваскулярных вмешательств при раке поджелудочной железы

Регионарная химиотерапия применена у 45 больных раком поджелудочной железы, среди которых 25 женщин и 20 мужчин (средний возраст 56 лет). Опухоль локализовалась у 34 пациентов в головке, у 2 - в теле и у 9 - в хвосте поджелудочной железы, размеры образования от 4 до 12 см (в среднем 5,5 см). У 18 больных отмечалось метастатическое поражение печени, при этом первичная опухоль была удалена у 14 пациентов.

Показанием к регионарной химиотерапии у 15 пациентов было наличие нерезектабельной местнораспространенной аденокарциномы поджелудочной железы без отдаленных метастазов (Т4NxM0). Нерезектабельными считали опухоли с поражением двух и более крупных сосудов: чревной и общей печеночной артерии, воротной вены, верхних брыжеечных артерии и вены.

У 18 пациентов с первично резектабельной опухолью регионарная химиотерапия выполнялась по схеме комбинированного лечения рака поджелудочной железы. Вначале производилась предоперационная (неоадъювантная) масляная химиоэмболизация, далее радикальное оперативное вмешательство (гастропанкреатодуоденальная резекция или дистальная резекция поджелудочной железы) и послеоперационная (адъювантная) регионарная химиотерапия.

Предоперационная регионарная химиотерапия произведена 18 больным с первично резектабельной опухолью поджелудочной железы. Кроме того, в 2 случаях лечебная регионарная химиотерапия оказалась предоперационной, в связи с появлением возможности резекции местно распространенно опухоли. Всем больным выполнялась масляная химиоэмболизация сосудов питающих опухоль (один сеанс). Использовалась методика, впервые предложенная в ЦНИРРИ (Гранов Д.А. с соавт., 2003; Павловский А.В. 2006). В качестве химиопрепарата применялся гемзар (гемцитабин).

Предоперационная (неоадъювантная) регионарная химиотерапия в большинстве случаев хорошо переносилась пациентами и не сопровождалась выраженными явлениями системной токсичности. Отмечено одно осложнение - постэмболизационный панкреатит у пациента с опухолью головки поджелудочной железы, потребовавший интенсивной инфузионной, антиферментной, антисекреторной терапии в течение 5 дней. Несмотря на применение сандостатина у пациента отмечена выраженная гиперферментемия (амилаза сыворотки 1580 ед/л на 2 сутки после процедуры). Интраоперационно у данного больного признаков деструкции поджелудочной железы не выявлено.

Осложнений, связанных с техническим выполнением процедур, не было. Постэмболизационный синдром после масляной химиоэмболизации наблюдался у 11 пациентов (61,1%), включал боли в правом подреберье, эпигастрии, иногда опоясывающего характера, повышение температуры тела до 37,5є С, тошноту, реже рвоту. Эти симптомы (1-2 степень токсичности по шкале CTC NCIC), а также повышение уровня ферментов поджелудочной железы купировались на фоне консервативной терапии в течение 2-5 сут.

Полных ответов после предоперационной (неоадъювантной) регионарной химиотерапии не наблюдалось. Частичный ответ на лечение определялся у 10 (55,5%) больных, стабилизация - у 5 пациентов (27,8%), прогрессирование - в 3 случаях (16,7%).

Интраоперационно после предоперационной регионарной химиотерапии поджелудочная железа (вне опухоли) и парапанкреатические ткани выглядели неизмененными. В одном наблюдении отмечено наличие незначительной парапанкреатической гематомы, однако причину ее выявить не удалось (кроме химиоэмболизации пациенту проводилась толстоигольная биопсия опухоли). В части случаев отмечались рыхлые спайки в сальниковой сумке, иногда рубцовые втяжения в опухоли поджелудочной железы. Повышенной кровоточивости, выраженного воспалительного инфильтрата вокруг опухолевого узла не зафиксировано.

При гистологическом исследовании удаленной ткани поджелудочной железы с опухолью признаков ишемического (постэмболизационного) панкреатита не выявлено ни у одного больного. В то же время, во всех опухолевых очагах определялась II-III степень лечебного патоморфоза опухолевых клеток. На месте погибшей опухоли отмечено разрастание соединительной ткани. Тотального некроза опухоли (IV степень лечебного патоморфоза) ни в одном случае выявлено не было. Опухолевая ткань содержала масляный химиоэмболизат, который хорошо визуализировался при специальном окрашивании микропрепаратов. Кроме того, лечебный патоморфоз различной степени выявлялся и в пораженных опухолью лимфоузлах печеночно-двенадцатиперстной связки, которые удалялись во время лимфодиссекции.

Полученные данные свидетельствуют о хорошей переносимости предоперационной регионарной химиотерапии. Накопленный материал подтверждает возможность выполнения перед радикальной операцией одного курса масляной химиоэмболизации, что позволяет уменьшить размеры опухоли, добиться лечебного патоморфоза II-III степени в опухолевой ткани и пораженных регионарных лимфоузлах во всех случаях применения процедуры.

Послеоперационная (адъювантная) регионарная химиотерапия выполнена у 16 пациентов (2-6 курсов с интервалом 3-6 недель) в виде САХИ в чревный ствол с гемзаром. У 4 пациентов адъювантное лечение не производилось в связи с тяжестью состояния (длительный период реабилитации больных после травматичного оперативного вмешательства) или отказом больного. Всего произведено 52 эндоваскулярных вмешательства.

Послеоперационная регионарная химиотерапия в большинстве случаев хорошо переносилась пациентами и не сопровождалась выраженными явлениями системной токсичности. Осложнений, связанных с техническим выполнением процедур, не было.

Результаты предоперационной, послеоперационной регионарной химиотерапии рассмотрены в контексте комбинированного лечения рака поджелудочной железы. Всего отдаленные результаты прослежены у 19 пациентов с комбинированным лечением в сроки от 6 мес до 5 лет. У 8 больных через 7-26 мес наблюдения и лечения отмечено развитие метастазов в печени, что потребовало возобновления регионарной химиотерапии с применением гемзара. У 3 пациентов прогрессирование заболевания связано с метастазированием в легкие. В одном наблюдении пациентке была выполнена лапароскопическая атипичная резекция легкого по поводу единичного метастаза в среднюю долю правого легкого. У 2 пациентов развилось метастатическое поражение костей скелета. Всем больным с отдаленным метастазированием (кроме метастазов в печень) проводилась системная химиотерапия. Важным моментом в анализе результатов лечения является низкая частота местного рецидива опухоли в зоне резекции (2 пациента). Это свидетельствует о достижении радикальности оперативного вмешательства, несмотря на распространенный характер опухолевого процесса (комбинированные, расширенные вмешательства, в том числе с сосудистой пластикой - 6 (31,6%) наблюдений).

Медиана выживаемости при комбинированном лечении с использованием предоперационной регионарной терапии, радикального оперативного вмешательства и послеоперационной регионарной химиотерапии составила 28,3 мес.

Регионарная химиотерапия при нерезектабельном раке поджелудочной железы. Лечебная регионарная химиотерапия произведена 15 больным с первично нерезектабельной опухолью поджелудочной железы. Всем пациентам выполнялась масляная химиоэмболизация сосудов питающих опухоль. В качестве химиопрепарата применялся гемзар (гемцитабин). У 11 больных с поражением головки поджелудочной железы отмечалась механическая желтуха, которая потребовала предварительной декомпрессии желчных протоков. Лечебная регионарная химиотерапия в большинстве случаев хорошо переносилась пациентами и не сопровождалась выраженными явлениями системной токсичности. Осложнений, связанных с техническим выполнением процедур, не было. Постэмболизационный синдром после масляной химиоэмболизации наблюдался у 11 пациентов (73,3%), включал боли в правом подреберье, эпигастрии, иногда опоясывающего характера, повышение температуры тела до 37,5є С, тошноту, реже рвоту. Эти симптомы (1-2 степень токсичности по шкале CTC NCIC), а также повышение уровня ферментов поджелудочной железы купировались на фоне консервативной терапии в течение 2-5 сут.

Полных ответов после лечебной регионарной химиотерапии не наблюдалось. Частичный ответ на лечение определялся у 8 (53,3%) больных, стабилизация - у 4 пациентов (26,7%), прогрессирование - в 3 случаях (20,0%). На фоне проводимой регионарной химиотерапии гемзаром у 2 (13,3%) больных с частичным ответом удалось выполнить радикальное оперативное вмешательство. Медиана выживаемости составила 14,2 мес.

Чрескожные эндобилиарные вмешательства в диагностике и комплексном лечении механической желтухи при злокачественных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны

Результаты чрескожной чреспеченочной эндобилиарной биопсии

Чрескатетерная эндобилиарная биопсия выполнялась по трем основным методикам:

- браш-биопсия с использованием цитологической щеточки (n=46),

- щипцовая биопсия (с помощью бронхоскопических биопсийных щипцов по методике, разработанной в клинике) (n=28),

- трепан-биопсия полуавтоматической биопсийной иглой по методике, разработанной в клинике (n=5).

Браш-биопсия позволяла получить только цитологический материал. Она сочеталась с цитологическим исследованием желчи, полученной после извлечения щеточки. Эффективность методики оказалась достаточно низкой. Несмотря на многократное повторение процедуры подтверждение злокачественной природы стриктуры было получено только в 22% случаев (10 пациентов). Осложнений связанных с выполнением процедуры не наблюдалось. Щипцовая биопсия оказалась более информативной. Она позволяла выполнять полноценное морфологическое исследование материала. При безуспешности первой попытки производили повторный забор материала. Подтверждение опухолевого поражения получили в 75% наблюдений (21 больной).

Трепан-биопсия полуавтоматической гибкой биопсийной иглой выполнялась через проводниковый катетер или металлическую изогнутую канюлю, подведенные к зоне опухолевой стриктуры (приоритетная справка на изобретение №2008-148063 от 5.12.2008). Методика применена в 5 наблюдениях, когда браш-биопсия и повторное применение эндоскопических щипцов не позволили установить морфологический диагноз. Неудачи связаны с отсутствием прорастания опухоли в стенку протока. При трепан-биопсии во всех случаях получено достаточное количество материала для верификации диагноза.

В одном случае отмечено появление умеренной гемобилии через 1 ч после трепан-биопсии. Это потребовало установки в месте забора материала раздутого баллонного катетера, который осуществил прижатие места пункции на 60 мин. На фоне интенсивной гемостатической терапии кровотечение было остановлено.

Таким образом, браш-биопсия является малотравматичной процедурой, которую можно безопасно повторять несколько раз. Несмотря на невысокую информативность данная методика может выполняться всем пациентам в связи с низкой вероятностью развития неблагоприятных последствий. Учитывая риск развития осложнений (кровотечение, перфорация) инвазивные методики биопсии должны применяться при невозможности забора материала другими более безопасными способами (эндоскопически при прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку, чрескожно чреспеченочно при метастазах в печень). Риск пункционной чрескожной биопсии опухоли поджелудочной железы или протоков сопоставим с таковым при эндобилиарной методике. Выбор доступа в данном случае должен осуществляться индивидуально. Наличие асцита, размеры опухоли менее 2,0 см, трудности визуализации очага - причины, повышающие риск чрескожных пункционных методик. В таких ситуациях предпочтение должно отдаваться эндобилиарному доступу.

Результаты чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков было основным вмешательством, направленным на купирование явлений механической желтухи. За период с 1994 по 2008 год под непосредственным наблюдением в клиниках находилось 132 пациента, которым выполнен один из видов чрескожного дренирования.

После установления механической природы желтухи и уточнения ее причины всем пациентам выполнялась ЧЧХГ.

С 1994 по 1997г. ЧЧХГ производилась только с использованием рентгеноскопии. После освоения методики пункции желчных протоков под УЗ-контролем методом «свободной руки» большинство процедур выполняли при сочетанной ультразвуковой и рентгенологической визуализации иглы. Особенно актуальным оказалось применение сочетанного контроля при затруднении ультразвуковой навигации:

- при попадании воздуха в брюшную полость после лапароцентеза и эвакуации асцитической жидкости (2 пациента),

- после наложения пневмоперитонеума при неэффективной лапароскопической холецистостомии (1 больной),

- из-за присасывания воздуха через иглу при «аспирационном» способе выявления внутрипеченочных протоков во время многократных попыток пункции (2 пациента).

В перечисленных случаях ЧЧХГ производилась или продолжалась с преимущественным использованием рентгеноскопической методики.

При выполнении ЧЧХГ под изолированным контролем рентгеноскопии (18 больных) дальнейшая катетеризация протоков была успешной только у 15 пациентов (83,3%). В трех наблюдениях процедура не удалась в связи с неудачным углом пункции протоков, высокой плотностью печени. Наружно-внутреннее дренирование произведено во время первой процедуры у 4 больных (26,6%), наружное отведение желчи у 11 (73,3%). Повторные попытки реканализации опухолевой стриктуры были успешными еще у 3 пациентов.

Использование сочетанной ультразвуковой и рентгенологической визуализации при пункции протоков позволило выполнить катетеризацию протоков с первой попытки у 106 из 108 больных (98,1%). Во время повторной процедуры катетеризация была успешной еще у одного пациента. В одном случае многократные пункции были безуспешными из-за узких протоков и цирротического изменения печени. Пациенту выполнена лапаротомия, бужирование опухолевой стриктуры, наружное дренирование желчных протоков.

Первичное наружно-внутреннее дренирование произведено у большинства пациентов - 71 (65,7%), наружное отведение желчи у 36 (33,3%) больных. Повторные попытки реканализации были успешными у 16 пациентов. Наружный дренаж суммарно остался у 20 больных (18,5%).

Сравнение результатов пункции под контролем различных методов визуализации свидетельствует о необходимости сочетанного применения ультразвукового и рентгеноскопического контроля. Это позволяет добиться высокой эффективности и практически сводит вероятность неудачи к нулю. Правильный выбор точки и направления вкола позволяют у большинства пациентов выполнить первичное наружно-внутреннее дренирование.

У 6 пациентов с первичным наружным дренированием после купирования явлений механической желтухи проводилась регионарная химиотерапия: селективная артериальная химиоинфузия, масляная химиоэмболизация (в зависимости от локализации опухоли и особенностей ее ангиоархитектоники). На фоне частичного ответа или стабилизации у всех 6 больных удалось выполнить реканализацию опухолевой стриктуры и установить наружно-внутренний дренаж или стентировать протоки. Таким образом, регионарная химиотерапия позволяет улучшить результаты чрескожного дренирования желчный протоков, повысить качество жизни пациентов.

Основными показателями эффективности дренирования желчных протоков являются: динамика снижения уровня билирубина, уровень печеночной недостаточности, качество жизни больного.

Наиболее эффективным оказалось наружно-внутреннее дренирование желчных протоков, позволившее в большинстве случаев снизить уровень билирубина до субнормальных показателей (50 мкмоль/л) к 21 суткам. Наружное дренирование первые 5-7 сут. быстрее купирует механическую желтуху. Однако к 7-10 дню при наружном отведении желчи у пациентов начинает прогрессировать печеночная недостаточность с желтухой смешанного генеза (паренхиматозной и механической), что ухудшает динамику снижения уровня билирубина. Кроме того, у данной группы пациентов к 10-14 дню при наружном отведении желчи прогрессируют явления гипо- и диспротеинемии, происходит снижение уровня электролитов плазмы. Все это отражается на профиле качества жизни пациентов.

Результаты стентирования желчных протоков. Успешная установка стента в желчные протоки произведена 40 пациентам с различными злокачественными стриктурами желчных протоков. Это 100% случаев выполнения процедуры. Всего было установлено 46 стентов: 14 металлических саморасширяющиеся стентов Smart Control («Cordis», США) у 12 пациентов, 10 - Hanarostent («M.I.Tech», Корея) и 22 - стента с покрытием Shim-Hanarostent («M.I.Tech», Корея) у 8 и 20 больных соответственно. Размеры стентов: диаметр 6-10 мм, длина 40-100 мм. У 6 пациентов установлено по 2 стента (одномоментно или при рецидиве желтухи).

Тщательное соблюдение методики и применение высококачественных металлических саморасширяющихся стентов позволило добиться у всех больных хороших непосредственных результатов. Протезирование выполнялось в большинстве случаев по двухмоментной методике через 2-8 недель после наружно-внутреннего дренирования желчных протоков.

В клинике у 5 пациентов стентирование протоков выполнялось по неотложным показаниям в связи с развитием осложнений чрескожного чреспеченочного дренирования:

- массивная гемобилия, связанная с кровотечением из распадающейся опухоли головки поджелудочной железы в желчные протоки (n=2). Гемобилия развилась при реканализации зоны полной опухолевой обструкции желчных протоков. Установлены стенты с покрытием большого диаметра, закрывающие и сдавливающие опухоль, что привело к остановке кровотечения в обоих случаях.

- рецидивирующее кровотечение из пункционного канала, связанное с повреждением сегментарной ветви воротной вены (n=1). Выполнено экстренное стентирование гепатикохоледоха, пункционный канал эмболизирован спиралями с тефлоновым ворсом. Желчный дренаж извлечен из протоков и оставлен в брюшной полости для контроля за возможным внутрибрюшным кровотечением.

- подтекание желчи в плевральную полость у больной с тотальным рецидивирующим гидротораксом на фоне канцероматоза плевры (n=1). В связи с невозможностью формирования герметичного пункционного канала на фоне скопления жидкости в правой плевральной полости пациентке выполнено стентирование гепатикохоледоха протезом с покрытием большого диаметра. На фоне адекватной декомпрессии желчных протоков подтекание желчи прекратилось.

- многократная дислокация дренажа из протоков у пациентки с психомоторным возбуждением на фоне печеночной недостаточности и опухолевой интоксикации (n=1).

При установке металлического саморасширяющегося стента с покрытием через холедох в двенадцатиперстную кишку существует риск развития панкреатита из-за механической обтурации главного панкреатического протока и возможной травмы головки поджелудочной железы. Данный вопрос обсуждается некоторыми авторами в отношении наружно-внутренних дренажей, установленных через большой дуоденальный сосочек (Козлов А.В. 2005). Однако, эта проблема еще более актуальна при выполнении стентирования в связи со значительным диаметром используемых металлических саморасширяющихся протезов. В доступной литературе сообщений об исследованиях в этом направлении не найдено. Среди пациентов со стентированием, выполненным в наших клиниках, проявлений острого панкреатита не выявлено. Характер болевого синдрома оставался прежним, и зависел от локализации опухоли и ее размеров. В биохимических показателях крови ни у одного из больных гиперамилаземии и повышения других ферментов поджелудочной железы не отмечено. При контрольных УЗИ и КТ диаметр главного панкреатического протока не менялся. Таким образом, процедура имплантации стентов, в том числе и с покрытием, не провоцировала развития панкреатита. Вероятной причиной этого является снижение или прекращение продукции панкреатического сока на фоне медленного сдавления опухолью главного панкреатического протока.

Металлические саморасширяющиеся стенты с покрытием, установленные в гепатикохоледох, в большинстве случаев закрывают пузырный проток, что может быть причиной развития холецистита (Капранов С.А. с соавт., 2008). Учитывая риск развития указанного осложнения, проведен анализ всех клинических наблюдений установки покрытых стентов со сдавлением пузырного протока. Среди данной группы пациентов (n=20) в послеоперационном периоде клинических проявлений острого холецистита не наблюдалось. Характер болевого синдрома оставался прежним, и зависел от локализации опухоли и ее размеров. При контрольных УЗИ, КТ и МРТ признаков деструкции, отека, расслоения стенки желчного пузыря не выявлялось. Таким образом, процедура имплантации стентов с покрытием в наших наблюдениях не провоцировала развития холецистита. Учитывая то, что стентирование в большинстве случаев выполнялось двухэтапно после купирования желчной гипертензии на фоне наружно-внутреннего дренирования, желчный пузырь к моменту операции был сокращенным. Это условие позволяет снизить риск развития данного осложнения. Исключение составляют пациенты, у которых изначально пузырный проток был вовлечен в опухолевый процесс.

Чрескожное чреспеченочное эндобилиарное стентирование при механической желтухе опухолевой этиологии является малотравматичным видом реконструктивных вмешательств на желчных протоках. В ближайшем послеоперационном периоде летальные исходы отсутствовали. Во всех случаях наблюдалась адекватная декомпрессия желчной системы в ближайшем послеоперационном периоде. Тяжелых осложнений при установке эндопротезов (гемобилия, пролежни протоков, перитонит и др. описанные в литературе) не наблюдалось. В единичных случаях отмечалось обострение холангита, которое купировалось приемом антибиотиков по стандартной схеме (2 пациента - 5,0%).

Рецидив желтухи после стентирования отмечен у 7 пациентов (17,5%). У 6 из них гипербилирубинемия развилась на фоне нарушения проходимости стента (15%), у одного - в результате развития холангита. Проведен тщательный анализ причин данных осложнений.

При имплантации саморасширяющихся металлических стентов Smart Control («Cordis», США) причиной нарушения проходимости были: прорастание опухоли через ячейки стента - у 2 (16,6%) больных, избыточные разрастания грануляционной ткани у 1 (8,3%) пациента. При имплантации саморасширяющихся металлических стентов Hanarostent («M.I.Tech», Корея) нарушение проходимости протеза отмечено у 2 (25%) больных, причиной осложнения были: прорастание опухоли через ячейки стента - у 1 (12,5%) пациента, развитие грануляционной ткани еще у 1 (12,5%) больного.

Применение саморасширяющихся металлических стентов Shim-Hanarostent («M.I.Tech», Корея) с покрытием сопровождалось значимо меньшей частотой нарушения проходимости стента (одно наблюдение). В результате роста опухоли головки поджелудочной железы и метастазов в воротах печени через 6 мес после протезирования длины покрытого стента не хватило, что потребовало рестентирования (Рис.2, Рис.3).

Пациентке вначале выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование с реканализацией опухолевой стриктуры и установкой чрез стент наружно-внутреннего дренажа (Рис.2). Далее установлен второй стент с таким расчетом, чтобы опухолевая стриктура была полностью расправлена (Рис.3).

Рис.2. Продолженный рост опухоли со сдавлением общего печеночного протока выше стента (через 6 мес после первичного стентирования). Реканализация опухоли с наружно-внутренним дренированием через эндопротез.

Рис.3. Рестентирование. Контрольная холангиография. Стенты проходимы, полностью расправлены. Опухолевая стриктура устранена.

Анализ результатов имплантации стентов с покрытием показал их высокую надежность. Ни водном случае не наблюдалось прорастания опухоли или грануляционной ткани через ячейки стента, защищенного силиконовой мембраной. Стенты не сдавливались растущей опухолью, отсутствовала инкрустация желчными кислотами. Иная картина наблюдалась при использовании незащищенных мембраной стентов. Причины нарушения проходимости стентов представлены в таблице (Таблица 7).

Таблица 7 Причины нарушения проходимости стентов

Как следует из данных таблицы, нарушение проходимости стента отмечено у 6 пациентов (15,0%). В большинстве случаев данное осложнение связано с прорастанием просвета протеза опухолью или разрастанием грануляций. У всех этих больных были использованы «непокрытые» саморасширяющиеся металлические стенты. Учитывая это обстоятельство, в дальнейшем отдавалось предпочтение имплантации «покрытых» саморасширяющихся металлических протезов, специальная силиконовая мембрана которых препятствует прорастанию опухоли или грануляций через ячейки эндопротеза в его просвет и предупреждает развитие окклюзии стента.

Длительность эффективной работы стентов у разных пациентов составила от 2 до 24 месяцев (в среднем 10 месяцев). Длительностью функционирования эндобилиарного стента считали интервал времени от установки эндопротеза до возникновения его окклюзии или гибели пациента. В большинстве случаев стенты функционировали на протяжении всей оставшейся жизни больных до их смерти, наступившей от прогрессирования основного заболевания.

Таким образом, анализ^: собственного материала подтвердил преимущество использования для чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств саморасширяющихся металлических протезов, покрытых пластиковой мембраной. Малая травматичность и отсутствие тяжелых осложнений при двухэтапном выполнении методики установки металлических саморасширяющихся стентов позволили перейти к выполнению стентирования амбулаторно или в режиме стационара одного дня.

Эндоваскулярные вмешательства в комплексном лечении осложнений синдрома портальной гипертензии. Эмболизация селезеночной артерии

Основным показанием к эмболизации селезеночной артерии (СА) считали гиперспленизм с тромбоцитопенией средней, тяжелой и крайне степени тяжести (критерии CTC NCIC) - количество тромбоцитов в периферической крови ниже 75*10⁹ /л. Эмболизация СА выполнялась в следующих случаях: самостоятельная процедура при гиперспленизме; подготовка к оперативным вмешательствам (эндоскопическое лигирование вен пищевода, портокавальные шунты, ТИПС, спленэктомия, трансплантация печени) при гиперспленизме; этап в комплексном лечении асцита при гиперспленизме; рецидив гиперспленизма после перевязки СА, после наложения дистального спленоренального анастомоза.

Всего было выполнено 126 процедур у 79 больных с явлениями гиперспленизма. До 1997 г. использовалась одномоментная проксимальная стволовая эмболизация СА (n=21). Однако неудовлетворительные результаты лечения заставили модернизировать методику лечения. Использовалась собственная методика хронической эмболизации, которая заключается в следующем. В начале, в ствол СА устанавливается спираль, по диаметру на 1-2 мм больше внутреннего просвета сосуда. Данная спираль является якорем. Далее, вводятся 1-2 спирали на 1-2 мм меньшего диаметра чаще всего с тефлоновым ворсом, которые располагаются внутри или перед спиралью-якорем. Внутренние спирали являются источником формирования микротромбов и обеспечивают хроническую эмболизацию паренхимы селезенки. Кроме того, комплекс спиралей приводит к редукции кровотока по стволу СА. После 1997 г. у всех больных использовалась хроническая проксимальная эмболизация по оригинальной методике (n=58). При рецидиве гиперспленизма у 24 пациентов потребовалось продолжение лечения в виде поэтапной редукции кровотока по СА и артериальным коллатералям к селезенке. В этой группе больных выполнено от 2 до 6 сеансов эндоваскулярного лечения (в среднем около 3 процедур).

При выполнении одномоментной проксимальной стволовой эмболизации СА у всех пациентов в ближайшем послеоперационном периоде отмечено повышение уровня тромбоцитов выше исходного. Однако преодоление выраженной тромбоцитопении (количество тромбоцитов ниже 75*10⁹ /л) отмечено только у 11 больных (52,4%). Максимальное повышение уровня тромбоцитов отмечено через 4-8 недель после процедуры. Далее происходило постепенное прогрессирование тромбоцитопении. Через 6 мес у 18 пациентов (85,7%) отмечено снижение количества тромбоцитов до предоперационного уровня.

При использовании модифицированной методики хронической эмболизации СА (n=58) ближайшие и отдаленные результаты были значимо лучше. Максимальное повышение уровня тромбоцитов отмечено через 3-12 недель после процедуры. Причем у большинства пациентов (n=49; 90,7%) уровень тромбоцитов поднимался выше 75*10⁹ /л. Во всех случаях, когда процедура производилась как предоперационная подготовка (перед шунтирующими операциями, лигированием вен пищевода и др.) удалось в дальнейшем выполнить оперативное вмешательство или манипуляцию на достаточном уровне тромбоцитов. В тоже время продолжительность эффекта эмболизации не была достаточной у 24 пациентов (41,4%), так как через 2-24 мес у данной группы больных развился рецидив выраженной тромбоцитопении. Это потребовало выполнения повторных эндоваскулярных вмешательств в виде поэтапной редукции кровотока по СА и артериальным коллатералям к селезенке.

Летальных исходов после эмболизации СА не наблюдалось. Отмечено одно тяжелое осложнение. У пациентки на фоне диуретикорезистентного асцита, выраженного гиперспленизма развился обширный инфаркт селезенки, асцит-перитонит. Консервативная терапия оказалось безуспешной. Выполнена спленэктомия, санация и дренирование брюшной полости с положительным эффектом.

Из нетяжелых осложнений наиболее часто отмечалась незначительная гематома в месте пункции бедренной артерии у 5 пациентов (6,3%). Начиная с 2002 г. у пациентов с крайне тяжелой тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее 25*10⁹ /л, спонтанные кровотечения из носа, мест в/в и в/м инъекций) профилактический применялась методика эндоваскулярной окклюзии места пункции бедренной артерии с помощью аппарата, накладывающего сосудистый шов (Suture-Mediated Closure System Pro Glide «Abbott Vascular», США) или клипсапликатора (StarClose «Abbott Vascular», США). Это позволило в дальнейшем избежать развития гематом в месте пункции.

Анализ клинических наблюдений с рецидивом тромбоцитопении после перевязки СА показал, что основные причинами этого явления были такими же, что и при рецидиве тромбоцитопении при стволовой эмболизации СА:

сохранение проходимости или реканализация ствола СА;

появление дополнительных артериальных коллатералей к селезенке;

регресс фиброза пульпы селезенки на фоне восстановления артериальной перфузии паренхимы органа (данные сцинтиграфии).

Для купирования рецидива гиперспленизма после перевязки СА в клинике предложена и используется с 1996 г. специальная эндоваскулярная методика коррекции этого осложнения. В зависимости от причин рецидива гиперспленизма производилась либо эмболизация реканализированного ствола СА спиралями Gianturco, MReye, «торнадо» с тефлоновым ворсом и без диаметром 6-8-10-20 мм и длиной 30-100 («Cook», США), либо окклюзировались основные артериальные перетоки к селезенке: правая желудочно-сальниковая, правая и левая желудочные артерии. Методика применена в 10 наблюдениях. Во всех случаях достигнут хороший клинический эффект. Осложнений, связанных с процедурой не было.

Эмболизация СА оказалась малотравматичным вмешательством. При выполнении 126 процедур у 79 больных тяжелое осложнение развилось только в одном наблюдении (асцит-перитонит на фоне массивного инфаркта селезенки). Использование предложенных в клинике методик хронической эмболизации СА и поэтапной редукции кровотока по СА и артериальным коллатералям к селезенке позволило добиться длительного контролируемого эффекта в коррекции тромбоцитопении. Предоперационная эмболизация СА во всех случаях позволяла подготовить пациента к шунтирующим операциям или эндоскопическому лигированию вен пищевода, снизить риск интра- и послеоперационных геморрагических осложнений. В случае развития рецидива тромбоцитопении после перевязки СА эндоваскулярные методы позволили малоинвазивно добиться хорошего клинического эффекта.

Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование (TIPS)

Показаниями к TIPS служили:

ожидание трансплантации печени (нахождение на листе ожидания) при наличии пищеводных кровотечений или выраженном варикозном расширении вен пищевода;

пищеводные кровотечения или выраженное варикозное расширение вен пищевода с высоким риском развития кровотечения, при невозможности или высоком риске традиционного портокавального шунтирования;

диуретикорезистентный асцит в сочетании с высоким риском развития пищеводного кровотечения при невозможности или высоком риске традиционного портокавального шунтирования и неэффективности других методов лечения.

Всего в клинике выполнено 5 процедур. Все оперированные пациенты были с циррозом печени класса С (по классификации Child-Pugh). У двух больных в анамнезе пищеводные кровотечения, варикозное расширение вен пищевода (3-4 ст. по Paquet) диагностировано у всех больных. У двух пациентов наблюдался диуретикорезистентный асцит, у одного - правосторонний гидроторакс. У одной пациентки имелось конкурирующее заболевание - гигантская опухоль брюшной полости и малого таза. Оперативное лечение по поводу опухоли было невозможным в связи с наличием диуретикорезистентного асцита, выраженного варикозного расширения вен пищевода, печеночной недостаточности. Кроме того больной было отказано в постановке на лист ожидания трансплантации печени в связи с наличием опухоли.

Тяжелых интраоперационных осложнений при выполнении TIPS не было. В одном наблюдении в связи с многократными безуспешными попытками катетеризации воротной вены операция была перенесена на другой день, когда и была выполнена. Во время процедуры TIPS отмечены однократная случайная пункция желчных протоков и однократная сквозная пункция печени, которые не привели к каким-либо клиническим проявлениям. В одном наблюдении произошла фрагментация диагностического катетера в воротной вене. Фрагмент катетера перемещен в одну из мелких коллатералей до заклиненного положения. Послеоперационная госпитальная летальность отсутствовала.

После расправления стента у всех пациентов происходило выраженное снижение портального давления в среднем на 236±26 мм вод.ст. При этом портокавальный градиент во всех случаях был меньше 130 мм вод.ст. (10 мм рт.ст.), что является по мнению большинства авторов необходимым уровнем декомпрессии портальной системы для профилактики пищеводных кровотечений (Котив Б.Н., 1998). В то же время, ни в одном случае не наблюдалась полная коррекция портальной гипертензии, т.е. снижение давления ниже 180 мм вод.ст. Мы считаем это необходимым условием для сохранения перфузии печени. Данный тезис подтверждается результатами контрольной портографии, при которой у всех больных сохранялось контрастирование ветвей воротной вены, а тотального шунтирования не наступало.

Максимальные сроки наблюдения составили 36 мес. За время наблюдения тромбоза шунтов не отмечено. В отдаленном периоде у двух пациентов отмечены эпизоды печеночной энцефалопатии, которые были связаны с нарушением диеты. Все случаи энцефалопатии не требовали госпитализации и были купированы диетотерапией, препаратами лактулозы и орнитина. Пищеводных кровотечений, прогрессирования асцита, гидроторакса в послеоперационном периоде не отмечено. Двое пациентов за время наблюдения умерли в связи с прогрессированием печеночной недостаточности. Баллонная дилатация и стентирование стенозов нижней полой вены (НПВ) и печеночных вен

Показаниями к баллонной дилатации и стентированию стенозов НПВ служили:

Синдром Бадд-Киари с гемодинамически значимым стенозом внутрипеченочного отдела НПВ, диуретикорезистентным асцитом либо гидротораксом.

Цирроз печени с гемодинамически значимым стенозом внутрипеченочного отдела НПВ, диуретикорезистентным асцитом.

Цирроз печени с гемодинамически значимым стенозом внутрипеченочного отдела НПВ, при подготовке к шунтирующей операции.

Показанием для баллонной дилатации печеночных вен служил гемодинамически значимый (более 50% от диаметра) стеноз устьев печеночных вен.

Эндоваскулярные вмешательства на НПВ и печеночных венах выполнены у 10 пациентов с надпеченочным и смешанным (цирроз и стеноз НПВ) блоком портального кровотока. Всего выполнено 12 процедур.

Интраоперационных осложнений не отмечено. Баллонная ангиопластика при стенозах устья печеночных вен во всех случаях привела к устранению сужения. Однако выраженного гемодинамического эффекта от процедуры не отмечено. При измерении окклюзионного давления в печеночных венах до и после процедуры не зафиксировано значимого снижения последнего. Это свидетельствует о низкой эффективности процедуры в коррекции портальной гипертензии. Кроме того, при контрольном исследовании через 1-3 мес у всех больных отмечен рестеноз в зоне проведения баллонной ангиопластики.

Баллонная дилатация внутрипеченочного отдела НПВ также не сопровождалась значимым клиническим эффектом. Ни в одном случае не наблюдалось полного расправления стеноза. Причем остаточное сужение зоны пластики составляло от 30 до 80%. При контрольной кавографии в отдаленном периоде у всех больных отмечен рестеноз внутрипеченочного отдела НПВ до предоперационного уровня.

В тоже время, стентирование внутрипеченочного отдела НПВ сопровождалось значимо лучшими непосредственными и отдаленными результатами. Во всех случаях происходило полное расправление зоны стеноза со снижением градиента давления между подпеченочным и надпеченочным отделами НПВ до нормальных показателей (менее 130 мм вод.ст.). Отмечен выраженный клинический эффект, который проявлялся в купировании диуретикорезистентного асцита или гидроторакса у всех оперированных больных. Отдаленные результаты стентирования также оказались хорошими. Признаков рестеноза НПВ ни в одном случае не выявлено. У всех пациентов стент функционировал, асцит или гидроторакс не рецидивировали. Кроме того, в этой группе больных отмечено улучшение функции печени (в т.ч. белковосинтетической), что может быть связано с отказом от многократных истощающих лапароцентезов и торакоцентезов.

Реканализация просвета портокавальных шунтов, баллонная дилатация и стентирование стенозов портокавальных шунтов

Показаниями к реканализации портокавальных шунтов служили:

Острый тромбоз портокавального шунта.

Хроническая окклюзия портокавального шунта.

Показаниями к баллонной дилатации и стентированию портокавальных анастомозов служили:

Гемодинамически значимый стеноз портокавального анастомоза (градиент давления более 100 мм вод. ст.), сопровождающийся высоким риском пищеводного кровотечения или диуретикорезистентным асцитом.

Острый тромбоз портокавального шунта.

Хроническая окклюзия портокавального шунта.

Таблица 8 Виды лечебных интервенционных вмешательств при нарушении проходимости портокавальных анастомозов

Попытка реканализации портокавального анастомоза выполнена в 6 наблюдениях. В двух случаях реканализация не удалась. Основной причиной неудачи являлась невозможность точной локализации культи анастомоза в сложных анатомических условиях. В данных наблюдениях кольцо-метка на анастомоз не устанавливалась, что резко затруднило процедуру. Кроме того, возможной причиной неудачи может являться время, прошедшее после тромбоза шунта. При выполнении процедуры более чем через 5 сут после тромбоза реканализация была безуспешной. Попытка реканализации анастомоза через 12 мес после наложения шунта (время наступления тромбоза неизвестно) оказалась безуспешной.

После проведения реканализации шунта выполнялась фрагментация тромба (если он имелся) и баллонная дилатация (n=2) или стентирования анастомоза (n=2). Проходимость сосудистого соустья сразу после процедуры сохранялась во всех случаях. Однако, при контрольной шунтографии, произведенной через 3-10 сут, выявлено, что после баллонной ангиопластики во всех случаях развился ретромбоз шунта. В одном наблюдении пациенту выполнена повторная реканализация шунта и стентирование с имплантацией стента Palmaz Genesis («Cordis», США).

Ближайшие результаты стентирования были удовлетворительными. У пациентов купировался асцит, уменьшилась выраженность варикозного расширения вен пищевода. В отдаленном природе после стентирования анастомозы были проходимыми все время наблюдения (до 28 мес). Один из пациентов умер через 28 мес после стентирования шунта из-за прогрессирования печеночной недостаточности на фоне развития гепатоцеллюлярной карциномы правой доли печени. Признаков тромбоза шунта у пациента не выявлено.

Баллонная дилатация зоны стеноза портокавального шунта выполнялась при выявлении непротяженного (до 5 мм) гемодинамически значимого сужения с клиническими проявлениями портальной гипертензии (появление диуретикорезистентного асцита, прогрессирование варикозного расширения вен пищевода). При контрольной шунтографии стенозы анастомозов выявлены в 10 наблюдениях. Гемодинамически значимыми они были у 8 больных. Наиболее часто выявлялся стеноз мезентерикокавального шунта (n=6). Сужение сосуда наблюдалось в зоне кавального или мезентериального анастомоза с аутовенозной вставкой. Сроки развития стеноза - от 1 до 36 мес. В одном наблюдении отмечен стеноз проксимального и в еще в одном дистального спленоренального шунтов.

В 6 случаях стеноза выполнена баллонная ангиопластика. Непосредственные результаты процедуры были хорошими. Во всех случаях удалось добиться частичного или полного устранения стеноза. При контрольной шунтографии через 1-6 мес признаков гемодинамически значимого рестеноза не выявлено.

Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз

В клинике разработана методика эмболизации левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз. Процедура производилась при сохранении варикозного расширения вен пищевода и желудка после шунтирующих операций (n=15), а также при выполнении трансюгулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования (n=5). Манипуляция в части случаев осуществлялась совместно с эндоскопическим лигированием вен пищевода. Причинами сохранения варикозного расширения вен пищевода и желудка после шунтирующих операций были: кавальная гипертензия в связи со стенозом нижней полой вены или явлениями сердечной недостаточности; стеноз или окклюзия портокавального анастомоза.

Предложенная в клинике методика эмболизации левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз была малотравматичной. Осложнений, связанных с техникой процедуры не отмечено. У двух больных в послеоперационном периоде развилась кратковременная гипертермия, которая может быть связана с явлениями флебита в зоне эмболизации и склеротерапии, а так же реакцией на контрастный препарат.