Эхографическое исследование органов малого таза производили трансабдоминальным датчиком в динамике менструального цикла (на 5-8 и на 22-24 дни). Ультразвуковому исследованию были подвержены все женщины и при этом у 59,6 % количество миоматозных узлов варьировало от 1 до 2 и у 40,3% количество было более 3 - 4 узлов. При этом интрамуральное расположение узлов с центрипетальным ростом, деформирующее полость матки было в 48,2% наблюдениях, субсерозные миоматозные узлы встречались в 15,1% случаях, субмукозные миоматозные узлы были в 6,8% случаях. При гистологическом исследовании эндометрия гиперпластический процесс установлен у 25,8% больных миомой матки, из них у 8,3% были диагностированы полипы и у остальных (17,5%) - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Показаниями к операции явились: быстрый рост опухоли (21), менометроррагии, приводящие к анемии (39), нарушение кровообращения в маточном узле (13), большие размеры опухоли (19), субмукозные миоматозные узлы (6), лейомиомы матки сочетанные с кистомами яичников (7)

Таким образом, клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования позволили установить целый ряд патологических состояний со стороны гениталий и других систем организма, провести соответствующую терапию, определить тактику оперативного лечения, а также наметить комплекс профилактических мероприятий по предупреждению различных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

Оценка эффективности метода консервативной миомэктомии. В процессе операции энуклеировано 324 миоматозных узла у 105 больных с ЛМ.

Наибольшее количество узлов удалено из передней - 147 (46,6%) и задней стенок матки - 139 (41,9%), из дна матки энуклеировано 38 (11,5%) узлов. В то же время, выявляемость интерстициальных узлов была в полтора раза выше, чем субсерозных. 9,7% удаленных интерстициальных узлов имели центрипетальный рост, 1,48% составили субмукозные узлы и 4,4% - субсерозные узлы на ножке. При этом субмукозные узлы чаще выявлялись по задней стенке матки, реже в дне и по передней стенке матки. Интралигаментарно располагалось 6 (1,8%) узлов и 4 (1,2%) имели низкое расположение. Интралигаментарные узлы встречались с одинаковой частотой как по передней, так и по задней стенке матки - соответственно - 3 (0,9%), тогда как низкое расположение узлов чаще наблюдалось по передней стенке - соответственно 3 (0,9%) и 1 (0,3%). Одиночные миоматозные узлы наблюдались более чем у одной трети - 36,5% больных; у 40,4% удалено от 2 до 5 узлов; у 13,1% по 6-10 узлов; у 7,8% - по 11-20; и у 1,95% больных более 20 узлов. В среднем количество удаленных узлов составило 3,20,94 на одну пациентку.

Нами было установлено, что размеры матки находятся в прямой корреляционной связи с количеством миоматозных узлов. Так, при размерах матки до 12 недель беременности количество узлов составляло в среднем 3,750,75, а при 12 и больше недель число узлов достоверно увеличивалось и составило в среднем 5,290,65 (Р<0,05).

Количество миоматозных узлов увеличивается по мере увеличения возраста обследованных женщин. В наших случаях в группе обследованных пациенток до 25 лет было удалено в среднем 2,390,83 узла, в группе больных от 26 до 30 лет - 2,810,53, у больных 31 - 35 лет - 3,870,51 и у больных после 35 лет - 6,380,89 узлов.

Таким образом, у больных миомой матки с повышением возраста наблюдается заметное увеличение количества миоматозных узлов. (Особенно в возрастной группе после 35 лет). Количество проводимых разрезов на матке во время операции варьировало от 1 до 6 и зависело от количества миоматозных узлов и их расположения. У 60% больных энуклеация узлов была произведена через 1 разрез, у 24,8% больных при энуклеации производили по 2-3 разреза на матке и у 15,1% - от 4 до 6 разрезов. Срединных разрезов проведено 35,2% и поперечных - 64,8%. У 69 (65,7%) больных разрез на матке локализовался по одной стенке, у 25 (23,8%) производились одновременно разрезы как по передней, так и по задней стенке матки, у 7 (7,6%) - сочетались разрезы в дне матки и по передней или задней стенке и у 4 (3,8%) - разрезы локализовались по передней стенке, в дне и по задней стенке. Миомэктомия со вскрытием полости матки имела место у 28 (26,6%) больных. Вскрытие полости матки произведено у 9 пациенток в связи с удалением субмукозных миоматозных узлов и у 19 - при энуклеации интерстициальных узлов с центрипетальным ростом. Продолжительность операции варьировала от 40 до 215 минут и составила в среднем 111,322,26 минуты. Кровопотеря во время операции колебалось в пределах от 50,0 до 800,0 мл и в среднем составила 246,249,7 мл. У 80,9% больных кровопотеря не превышала 300,0мл и у 19% больных она была выше, при этом у 2 пациенток кровопотеря достигала 600,0 мл и у одной - 800,0 мл.

При анализе результатов проведенных исследований был выявлен ряд факторов, оказывающих влияние на продолжительность операции и объем кровопотери. Так, в группе больных, у которых размеры матки не превышали 12-недельный срок беременности, продолжительность операции составляла 99,781,8 мин, а кровопотеря 197,62,39 мл, тогда как при увеличении размеров матки свыше 12 недель эти показатели были достоверно выше и составляли соответственно 120,75,8 мин (P<0,001) и 285,849,6 мл (P<0,001).

Выявлена зависимость продолжительности операции и объема кровопотери от количества удаленных миоматозных узлов. При удалении одиночных узлов продолжительность операции составляла 99,671,85 мин, а кровопотеря - 221,077,1 мл. При удалении 2-5 узлов продолжительность операции увеличивалась до 110,722,0 мин (P>0,05) и объем кровопотери - до 230,7283,7 мл (P>0,05). При удалении свыше 5 миоматозных узлов отмечено дальнейшее увеличение продолжительности до 131,492,62 мин (P<0,001) и объема кровопотери до 313,8310,21 мл (P<0,001).

Отмечено достоверно большая продолжительность операции и объем кровопотери при использовании срединных разрезов, чем при применении поперечных. Так, при использовании поперечных разрезов данные показатели в среднем составляли 106,221,49 мин и 216,645,39 мл, тогда как при срединных разрезах продолжительность операции увеличивалась до 120,632,8 мин (P<0,05) и объем кровопотери до 301,398,1 мл (P<0,001). Достоверно большая продолжительность операции и объем кровопотери наблюдались также при миомэктомии, сопровождавшейся вскрытием полости матки, по сравнению с группой больных без вскрытия полости, и составляли соответственно 120,517,35 мин и 108,261,86 мин (P<0,05), 293,517,35 мл и 229,459,2 мл (P<0,001). Наиболее высокая продолжительность операции и кровопотеря наблюдалось при атипическом (низком, интралигаментарном) расположении миоматозных узлов. Продолжительность операции составила в среднем 160,36,8 мин, а объем кровопотери - 412,312,5 мл. Существенное снижение кровопотери во время операции отмечено в группе больных, у которых применялась методика поэтапного зашивания раны на матке по сравнению с традиционным зашиванием (соответственно 216,645,39 мин 301,396,81 мл (P<0,01).

Таким образом, проведенные исследования показали высокую эффективность метода поэтапного зашивания раны на матке, позволившего на одну треть снизить кровопотерю во время операции. Достоверное увеличение продолжительности операции и объема кровопотери отмечалось также при увеличении размеров матки свыше 12 недельного срока беременности и при удалении свыше 6 миоматозных узлов. Увеличение продолжительности операции и объема кровопотери наблюдалось также при использовании срединных разрезов, что было связано прежде всего с тем, что данные разрезы более часто применялись при множественной миоме, а также обусловлены невозможности в полной мере использовать метод поэтапного зашивания ложа миоматозных узлов.

Одним из важных показателей эффективности проведения миомэктомии является частота возникновения рецидивов заболевания.

При помощи ультразвукового исследования, проведенного в динамике у 68 больных, выявлено в различные сроки после операции наличие миоматозных узлов у 3 (4,4%) женщин. В 2 случаях оставшийся узел был размером 3х8 см и у остальных пациенток размеры миоматозных узлов колебались от 4 до 10 мм. Из 3 женщин с рецидивом лейомиомы матки в первый год после операции рецидив возник у 1 (33,3%) женщины, в том числе у 1 (33,3%) пациентки через 2 года, и у 1 (33,3%) - через 5 лет. После 5 лет рецидивов миомы не наблюдалось. Нами прослежена частота и время возникновения рецидива миомы матки от интенсивности роста опухоли до хирургического лечения. Частота обнаружения рецидива миомы матки у женщин с быстрым ростом миомы была почти в 2 раза выше, чем при медленном росте, на протяжении всего периода наблюдения и составила в группе с быстрым ростом миомы 15,8% и у больных с медленным ростом - 6,9%. Установлена прямая связь между количеством удаленных миоматозных узлов и частотой возникновения рецидивов. В группе больных, у которых был удален один миоматозный узел, при ультразвуковом исследовании в первые 2-3 месяца после операции оставшихся узлов выявлено не было. У больных, у которых было энуклеировано от 2 до 5 узлов - не удаленные узлы выявлены у 1 (1,4%) пациентки и у 2 (2,9%) женщин при энуклеации 6 и больше узлов (п=68-3 женщин с рецидивом 4,4%). Всем пациенткам с рецидивов опухоли проведена комплексная терапия, включающая гонадотропины и витамины.

В заключение следует заметить, что изучение эпидемиологии лейомиомы матки открывает новые перспективы в диагностике и лечении, а также профилактике и реабилитации. При этом на основании доказательной медицины определена высокая значимость таких факторов риска развития лейомиомы матки, как семейная предрасположенность, повышенная инсоляция, количество и срок родов, гинекологическая заболеваемость и вредные привычки. Впервые установлено, что относительный риск (ОР) развития лейомиомы матки снижается пропорционально возрастанию числа родов при доношенной беременности и возрастает у женщин, подвергавшихся прерыванию беременности. Определено, что последние роды у женщин старших возрастных групп заметно снижают риск развития заболевания. При этом установлено несомненная связь между паритетом и периодом секреции эстрогенов, не прерываемым беременностью и лактацией, и большим числом менструальных циклов на протяжении репродуктивного периода жизни у нерожавших или мало рожавших женщин.

Экспертная оценка системы лечебно-профилактических подходов, направленных на снижение заболеваемости лейомиомой матки.

Основные проблемы в текущей системе здравоохранения КР: прекращение финансирования, неэффективная, излишне специализированная система, слабое первичное звено, незначительное участие населения, необходимость усовершенствования клинической практики. В связи с этим руководство КР в 1992 году обратилось во Всемирную организацию здравоохранения с просьбой оказания содействия в разработке генерального плана реформы здравоохранения, который разрабатывался с 1994 по 1996 гг. Выбрана комбинация трех стратегий, направленных на сохранение лучших черт советского здравоохранения с адаптацией к новым условиям, последовательном внедрении приоритетов, разделения сектора здравоохранения на поставщиков и покупателя медицинских услуг и внедрением стратегии контрактов. Создана система здравоохранения, получившая название "Кыргызская модель здравоохранения". При этом удалось сохранить лучшие черты советского здравоохранения, такие как доступность к услугам здравоохранения во всех географических регионах, бесплатность в рамках государственных гарантий. В то же время Кыргызская модель имеет элементы, позволяющие функционировать в условиях рыночной экономики, оперативно реагировать на нужды населения. Новая национальная система здравоохранения основана на приоритете первичного здравоохранения и ориентирована на возрастающую роль общественного здравоохранения и отвечает критериям и целям, провозглашаемым Всемирной организацией здравоохранения, при качественно новом подходе в финансировании сектора через систему Единого плательщика.

Структурные изменения производились на фоне продолжающихся экономических трудностей, приведших к снижению доли государственного финансирования здравоохранения в структуре ВВП с 3,7% в 1995г. до 1,78% в 2001г. и постепенном увеличении до 2,12% к 2004 году, а также сокращению доли финансирования в структуре государственных расходов с 13,5% в 1996 г. до 7,2% в 2004 г. Очевидно, что требуется новая организация здравоохранения в Кыргызстане, инновационный подход в менеджменте, финансирование с созданием интегрированной усовершенствованной системы обслуживания, а также необходимость для дальнейшей институционализации. Национальная реформа здравоохранения "МанасТаалими" в 2006 - 2010 годах признана как один из приоритетов.

Согласно интегрированному выборочному исследованию бюджетов домохозяйств в 2007 г. 25% населения считается бедной, в то время как 6.6% были в состоянии крайней бедности. Уровень бедности в сельских районах составляет 41.7%, что на 18.5% выше, чем в городах. Выше среднего денежный расход на душу населения у проживающих в Чуйской области (1932.9 сом) и в г. Бишкек (1672.5 сом). Средний доход у населения Ошской (1374.1 сом) и Баткенской (1381.2 сом) областей, и существенно более низкие доходы в Нарынской (1030.0 сом) и Таласской (1100.1 сом) областях. Тем не менее, важно отметить, что эти статистические данные не отражают самые последние экономические тенденции, которые, скорее всего, будут иметь негативное влияние на все сегменты населения.

Временами как в целом население, так и медицинские специалисты не знают о существующей системе, поддерживаемой МЗКР. Например, государство имеет доступный фонд для субсидирования поставок лекарственных средств, включая контрацептивы (Картирование КР, МФПР, 2009). Когда врач выписывает контрацептивы женщине, она имеет право на 20-70 % скидку от стоимости препарата в любой государственной аптеке в масштабе всей страны. Тем не менее, с начала его реализации с 2005 г., этот годовой фонд в размере примерно $200,000 никогда не использовался кем либо, каждый год фонд перемещается на другие бюджетные линии или используется другим способом. Следовательно, клиенты, врачи, выписывающие рецепты или фармацевты не способствуют использованию и/или не знают об этих услугах. До настоящего момента, большинство контрацептивов поставляются через гуманитарную поддержку от международных агентств развития таких, как ЮНФПА. Гражданское общество в партнерстве с правительственными официальными лицами и международными организациями развития могут дать толчок для использования существующего фонда посредством их адвокации и социально-ориентированных программ.

Оценка воздействия программ здравоохранения по репродуктиному здоровью на женщин с лейомиомой матки, и в конечном итоге на показатели здоровья было проведено на основе ИСУ. Улучшение доступа контрацептивных средств отмечено через создание информированного спроса на современные методы контрацепции в пилотных регионах Кыргызстана (Иссык-Куль, Чуй, Талас), мобилизованы там же коммерческие и некоммерческие каналы для передачи информации пропагандирующей здоровый образ жизни, расширен доступ к контрацептивам в аптечной сети и доступны цены на контрацептивы, есть мотивация целевой группы к здоровому образу жизни. Ситуационный анализ проведен по следующим индикаторам: оценка уровня знаний по контрацепции, оценка уровня использования контрацепции, оценка доступности к контрацептивам, оценка качества услуг, самооценка по контрацепции (т.е. нужны ли ей контрацептивы), оценка уязвимости (чувство неловкости или незащищенности из-за отсутствия использования ОК), оценка предстоящей намеренности применения контрацепции, оценка выбора использования контрацептивного средства зависящее от мужа - необходимость вовлечения мужчин при определении соц. маркетинга контрацептивных средств.

Проблема абортов в Кыргызстане продолжает оставаться общенациональной, она значима для развития и роста лейомиомы матки. Таким образом, согласно независимому исследованию 7 из 10 беременностей заканчиваются абортами и больше, при этом 200 абортов производятся у лиц в возрасте до 19 лет каждый год (Картирование КР, МФПР, 2009). Также существует проблема высокого уровня пост-абортных осложнений. Высокий уровень абортов по стране взаимосвязан с тем фактом, что на протяжении длительного периода времени аборты оставались основным методом регуляции рождаемости.

Согласно НС КР, количество абортов в 2007 составляло 17,325 или 11.9 на 1,000 женщин в возрасте 15-49 лет. Следует заметить, что самое высокое количество абортов производится у женщин в возрасте между 25 до 29 лет. За последние семь лет в стране отмечено некоторое снижение абортов. Тем не менее, согласно независимому исследованию показатель в Кыргызстане колеблется от 100 до 150 на 1,000 женщин фертильного возраста и 130 на 1000 делаются девушками подростками. По данным ВОЗ частота абортов на количество живорожденных составляла 97.45.

Известна роль контрацептивного анамнеза в развитии и росте миомы матки, и показатели использования современных контрацептивов в 2007г. были выше в сельских местностях (62.4%) нежели в городских (61.5%). Деление по регионам показывает, что в Таласском регионе наблюдается самый большой процент использования контрацептивов (71 и 74.1 %), затем в Чуйской области (63.5 процентов), а самый низкий процент использования контрацептивов в Нарынской области (57.2 процента). В сельских местностях, самый высокий процент использования контрацептивов в Иссык_кульской области (77.1%) и Нарынской (70.8%), а самый низкий в Чуйской области (50%). В национальном масштабе, около половины женщин возрастной группы от 36 до 45 лет используют контрацептивы соответственно их социоэкономическому статусу. Женщины помоложе и постарше (в возрасте 15-25 и 46-49 лет) показывают более низкое использование согласно отчетам, что типично для всех регионов. По мнению экспертов в стране существует необходимость внедрения социального маркетинга контрацепции, однако на сегодня никто не делал оценку относительной оптимальности продукта для населения и спроса. Внимательный обзор существующей практики сводится к следующему:

Неэффективность государства в межсекторной координации в вопросах репродуктивного здоровья;

Ограниченный доступ населения, особенно бедных и социально уязвимых групп к качественным услугам по репродуктивному здоровью и планированию семьи;

Неэффективность механизмов гарантии и защиты репродуктивных прав уязвимых групп и бедных;

Необходимо улучшить качество и доступность информации и услуг по планированию семьи, регулированию рождаемости, особенно для бедных и социально уязвимых людей;

Необходимо улучшать существующую информационную систему по планированию семьи и использованию контрацептивов;

Низкая осведомленность населения и в недостаточной степени ответственный подход к их здоровью;

Низкая вовлеченность местных сообществ и организаций гражданского общества в национальную программу по планированию семьи;

Необходимость повышать общественное знание по репродуктивному здоровью и семейному планированию через вовлечение местных сообществ и религиозных лидеров;

Необходимость повышать и улучшать качество информации и образовательных программ по безопасному репродуктивному и сексуальному поведению;

Низкий уровень осведомленности и вовлеченности родителей в сексуальное образование детей и подростков;

Необходимость разработать и улучшить законодательные рамки по репродуктивному здоровью;

Экспертное определение политик и стратегий в здравоохранении не нашло таких важных сфер как онкология репродуктивной системы, здоровье старшего поколения, защита репродуктивного и сексуального здоровья мужчин.

Таким образом, повышение информированного спроса на современные методы контрацепции через межличностные коммуникационные кампании, направленные на изменение поведения женщин фертильного возраста могут улучшить доступ к комплексным услугам по репродуктивному здоровью и высококачественным контрацептивным препаратам по доступной цене. И это понятно, так как сельские женщины имеют больше культурных и социальных барьеров в отношении доступа к контрацептивам. В вопросах планирования семьи и использования метода наиболее влиятельным фактором на принятие решения и одновременно желаемым источником информации будет являться врач (семейный врач, гинеколог).

Если происходит качественное изменение поведения женщин с ЛМ, которые охвачены программой, то можно дать хорошую оценку воздействия этой программы. Глобальная культура здорового образа жизни имеет видимый и измеримый эффект на людей Кыргызской Республики.

На основании полученных результатов ниже приводим алгоритм лечебно-профилактических и прогностических мер у женщин с миомой матки.

Выводы