Исследование медико-профилактических, организационно-технологических и социально-экономических аспектов деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Исследование медико-профилактических, организационно-технологических и социально-экономических аспектов деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов

14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

14.01.04 - «Внутренние болезни»

Агаларова Л.С.

Москва - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Мамаев Ильяс Ахмедович

доктор медицинских наук, профессор

Хасаев Ахмед Шейхович

Официальные оппоненты: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Лисицын Юрий Павлович

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Соколов Евгений Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Линденбратен Александр Леонидович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из главных направлений реформы здравоохранения, проводимой в целях выполнения конституционных гарантий населению в области охраны здоровья, является реформа первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) - основного звена при оказании населению медицинской помощи. Большое внимание совершенствованию ПМСП, особенно деятельности участковых терапевтов и врачей общей практики, уделено в национальном проекте «Здоровье» и в концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020г.

В последние годы в нашей стране проведена значительная организационная, научная и практическая работа по переходу к оказанию первичной медико-санитарной помощи населению по принципу врача общей практики (семейного врача). Министерством здравоохранения и социального развития РФ издан ряд нормативных приказов: № 350 от 20.11.02г. «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации»; № 112 от 21.03.03г. «О штатных нормативах Центра, отделения общей врачебной (семейной) практики»; №765 от 07.12.05г. «Об организации деятельности врача-терапевта участкового»; №84 от 17.12.05г. «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)»; №585 от 04.08.06г. «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу»; №282 от 19.04.07г. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового»; №325 от 11.05.07г. «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики» и др.

Исследованию различных аспектов деятельности врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов посвящен ряд работ (Г.П.Сквирская, 1997; Р.А.Галкин, С.И.Кузнецов, 1997; А.Л.Линденбратен, 1994, 2005; С.А.Ануфриев,1997, 2008; Ю.Г.Трегубов, Н.В.Дмитриева, 1997, 2000; Ю.П. Лисицын, Н.В. Полунина, 2002; И.Н.Денисов, А.И.Иванов, 2003, 2004, 2005, 2007; Е.И.Черниенко, 1997, 2004, 2006, 2008; Ю.П.Павлов, Н.А.Беляков, А.В.Шабров,1998; О.Ю.Кузнецова, 2000, 2006; В.Ю. Семенов, 2002, 2007; В.И.Стародубов, Ю.А.Коротков, 2002, 2007, 2008; В.З.Кучеренко, 2002, 2007; Р.С.Гаджиев, 2005, 2007; А.А.Калининская, О.П. Королев, 2005, 2006, 2008; В.О.Щепин, О.Е.Петручук, 2006, 2008 и др.).

Однако до настоящего времени недостаточно изучены: роль и место врачей общей практики (семейных врачей) - ВОП/СВ и участковых терапевтов (УТ) в системе первичной медико-санитарной помощи населению на региональном уровне; технология работы ВОП/СВ и УТ во взаимосвязи с организацией их труда; качество медицинской помощи, оказываемой ВОП/СВ и УТ; объем и характер их профилактической деятельности; экономические аспекты деятельности ВОП/СВ в сравнении с УТ. Нуждаются в совершенствовании организационные формы работы ВОП/СВ и УТ с учетом региональных особенностей.

Исследование проводилось в течение 2000 - 2009 годов и выполнялось в соответствии с основными направлениями приоритетного национального проекта «Здоровье» («Развитие первичной медицинской помощи», «Развитие профилактического направления медицинской помощи») и с планом НИР Дагестанской государственной медицинской академии (регистрационный №01200613014) на базе городских и сельских амбулаторно-поликлинических учреждений Республики Дагестан.

Целью исследования явилось научное обоснование системы мероприятий, направленных на повышение качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов на основе комплексного исследования медико-профилактических, организационно-технологических и социально-экономических аспектов их работы на региональном уровне.

Задачи исследования:

1. Разработать комплексную методику изучения основных аспектов деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов.

2. Исследовать объем, характер и особенности организации амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами городскому и сельскому населению.

3. Изучить технологию работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме во взаимосвязи с организацией их труда.

4. Изучить методом экспертной оценки качество медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики в сравнении с участковыми терапевтами в условиях города и села.

5. Изучить объем, характер и качество профилактической деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов.

6. Исследовать экономические аспекты деятельности врачей общей практики в сравнении с участковыми терапевтами.

7. Разработать комплекс научно обоснованных рекомендаций и предложений по повышению качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов, апробировать, внедрить их в практику и показать эффективность этих рекомендаций в условиях организационного эксперимента.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

• впервые на основе системного подхода проведено комплексное исследование, направленное на повышение качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов, в результате которого получена качественно новая, ранее неизвестная информация, необходимая для совершенствования технологии работы и труда этих специалистов;

• установлены особенности организации амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами в условиях города и села;

• разработана технология работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме во взаимосвязи с организацией их труда;

• научно обоснованы роль и место врачей общей практики и участковых терапевтов в системе первичной медико-санитарной помощи населению на региональном уровне;

• проведен сравнительный анализ качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами;

• исследованы экономические аспекты деятельности врачей общей практики в сравнении с участковыми терапевтами; определен экономический ущерб, от первичного выхода на инвалидность по причине болезней системы кровообращения;

• предложена система обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики;

• разработаны функционально-организационные модели организации общеврачебных практик с учетом региональных особенностей для различных климатогеографических зон (горная, предгорная, равнинная) Республики Дагестан;

• предложены новые показатели оценки деятельности участковых врачей и

система их информационного обеспечения;

• разработан и внедрен в практику комплекс научно обоснованных рекомендаций и предложений по совершенствованию организации труда и повышению качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами.

Практическая значимость исследования

По материалам исследования разработаны, экспериментально апробированы, изданы и разосланы во все города и районы республики, следующие методические рекомендации: «Совершенствование технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме»; «Организация труда участковых врачей и пути его рационализации»; «Система обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики»; «Пути повышения качества и эффективности профилактической деятельности участковых врачей»; «Оценка экономических аспектов деятельности участковых врачей».

Результаты настоящего исследования легли в основу республиканских целевых программ в сфере здравоохранения: «Развитие и совершенствование сельского здравоохранения в Республике Дагестан на 2005-2011 годы» утверждено постановлением Правительства Республики Дагестан №202 от 30.08.2004г.; «Развитие здравоохранения в Республике Дагестан на период до 2010 года», утверждено постановлением Правительства Республики Дагестан №167 от 27.09.2005г.; «Программа проведения здорового образа жизни в Республике Дагестан на 2004-2010 годы», утверждено постановлением Правительства Республики Дагестан №5 от 09.01.2004г.

Материалы исследования включены в учебные планы кафедр поликлинической терапии и общей врачебной практики, терапии, общественного здоровья и здравоохранения, факультета повышения квалификации врачей и используются в качестве учебно-методических пособий в процессе преподавания в Дагестанской и Астраханской государственных медицинских академиях.

Материалы исследования внедрены во многие центральные и участковые больницы, в городские поликлиники Республики Дагестан (подтверждено справками и актами).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Методологические подходы и организация первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики на региональном уровне.

2. Технология работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме во взаимосвязи с организацией их труда.

3. Результаты сравнительного анализа качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами.

4. Организационно-функциональные модели организации общей врачебной практики в различных климатогеографических зонах (горная, предгорная, равнинная) Республики Дагестан.

5. Научно обоснованная система мероприятий, направленная на повышение качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов.

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации

Изложенные в диссертации материалы исследования лично выполнены автором. Были самостоятельно разработаны четыре основных метода по исследованию деятельности участковых врачей: методические подходы к изучению деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов; методика изучения технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме и организация их труда; методика изучения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами; методика изучения экономических аспектов деятельности этих специалистов.

По каждому направлению исследования были разработаны программы, методики и статистический инструментарий (экспертные карты, хронокарты, анкеты и др.), проведена выкопировка данных из первичной медицинской документации базовых амбулаторно-поликлинических учреждений. При обработке и оценке результатов исследования широко использовались методы математической статистики. Автор лично собирала материал диссертации, анализировала и проводила статобработку, принимала активное участие в экспертной оценке качества медицинской помощи и диспансеризации, проводила хронометраж рабочего времени врачей, анкетный опрос посетителей и медработников базовых амбулаторно-поликлинических учреждений, анализировала факторы, влияющие на качество медицинской помощи. Личное участие автора в осуществлении исследования подтверждается большим числом публикаций (по материалам диссертации опубликовано 75 статей, из них - 46 самостоятельно). На основании проведенного исследования автором разработан и внедрен в практику комплекс научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию организации труда и повышению качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами. Доля участия автора в сборе и накоплении материала составляет более 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%. Все научные положения, представленные в работе, являются результатом авторского наблюдения и заключения.

Апробация работы. Результаты исследований были доложены и обсуждены на: юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы последипломного образования врачей» (Махачкала, 2003г.); III-й научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2006г.); научно-практической конференции «Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в Республике Дагестан» (Махачкала, 2006г.); юбилейной учебно-методической конференции «Пути оптимизации учебного процесса в медицинском вузе» посвященной 75-летию ДГМА (Махачкала, 2007г.); Всероссийской научно-практической конференции «Клинические протоколы в общей врачебной практике» (Санкт-Петербург, 2007г.); III-м съезде врачей общей практики (семейных врачей) «Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России», (Белгород, 2008г.); V-й конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа «От стандартов подготовки врача первичного звена здравоохранения к стандартам диагностики и лечения» (Ростов-на-Дону, 2009г.); межкафедральной научной конференции сотрудников кафедр поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики, госпитальной терапии №1, терапии факультета повышения квалификации врачей, общественного здоровья и здравоохранения Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 2009г.).

Внедрение результатов исследования в практику

1. Результаты исследования использованы при подготовке целевых программ, приказов, решений коллегий Министерства здравоохранения Республики Дагестан, методических рекомендаций, выступлений, публикаций.

2. Разработаны, изданы и внедрены 5 методических рекомендаций, которые утверждены Министерством здравоохранения Республики Дагестан:

· «Организация труда участковых врачей и пути его рационализации» (Махачкала, 2008, 31 с., тираж 700 экз.);

· «Пути повышения качества и эффективности профилактической деятельности участковых врачей» (Махачкала, 2008, 35 с., тираж 700 экз.);

· «Оценка экономических аспектов деятельности участковых врачей» (Махачкала, 2008, 46 с., тираж 500 экз.);

· «Совершенствование технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме» (Махачкала, 2009, 32 с., тираж 1000 экз.);

· «Система обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой участковыми терапевтами и врачами общей практики» (Махачкала, 2009, 38 с., тираж 1000 экз.).

3. Разработанные методические рекомендации и предложения внедрены в практику работы 14 центральных районных больниц, 16 сельских врачебных амбулаторий и 9 городских поликлиник Республики Дагестан. Практическое использование подтверждено актами и справками о внедрении.

4. Материалы нашего исследования использованы в монографии Р.С.Гаджиева «Врач общей практики» (2005г.).

5. Методика экспертной оценки качества медицинской помощи, оказываемой ВОП и УТ, используется заведующими отделениями поликлиник, врачами-экспертами для ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

6. Рекомендации и предложения, разработанные по материалам исследования, используются в работе участковых терапевтов, врачей общей практики, главных терапевтов городов и районов, главных врачей и их заместителей, заведующих поликлиниками.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 75 научных работ, в том числе 14 статей в журналах, включенных в «Перечень изданий, рекомендованных ВАКом РФ», одна монография, 5 методических рекомендаций и 3 учебных пособия.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (155 отечественных и 49 зарубежных источников) и включает 24 приложения, объемом 67 страниц. Работа изложена на 279 страницах (основной текст), иллюстрирована 89 таблицами, 20 рисунками и 4 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность проблемы, показаны цель, задачи, научная новизна и практическая значимость проведенного исследования, отражены основные положения, вносимые на защиту.

В первой главе, по данным литературы, представлено современное состояние организации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) в нашей стране и за рубежом, проанализирован ряд исследований по этой проблеме.

Обзор литературы показал, что до настоящего времени недостаточно изучены: роль и место врачей общей практики и участковых терапевтов в системе первичной медико-санитарной помощи; технология работы участковых врачей на амбулаторном приеме во взаимосвязи с организацией их труда; экономические аспекты деятельности врачей общей практики в сравнении с участковыми терапевтами.

Вторая глава посвящена методике и организации исследования. В соответствии с целью и задачами исследования был использован комплекс современных научных методов: статистический, клинико-статистический, экспертных оценок, социологический, фотохронометражный, непосредственного наблюдения, экспериментальный. При обработке и оценке достоверности результатов исследования были широко использованы методы математической статистики: вычисление и оценка средних величин; критерий Стьюдента (t) с предварительным угловым преобразованием показателей по Фишеру и с учетом поправки Бонферрони при множественных сравнениях; коэффициент корреляции (r); однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA); критерий Фишера (F). Рассчитывали также нижние (d_н) и верхние (d_в) 95% доверительные границы для разности долей (d₂-d₁). Статистическую обработку проводили при помощи программ Statistica 6.0, Биостат 4.03, MS Excel 2003.

Под каждое направление исследования были составлены программы и планы работы, разработаны методики и статистический инструментарий (карты экспертных оценок, хронокарты, анкеты и др.), проведены выкопировка данных из первичной медицинской документации, шифровка, группировка, статистическая обработка и анализ полученных информационных материалов.

За единицу наблюдения при изучении организации труда участковых врачей был принят один рабочий час; при изучении технологии работы врача на амбулаторном приеме - одно посещение больного (здорового); при проведении экспертной оценки качества медицинской помощи в поликлинике (амбулатории) - больной, закончивший лечение; при экспертной оценке качества диспансеризации - больной с хроническим заболеванием, находящийся под наблюдением участкового врача не менее 3 лет.

Исследование проводилось в 2000 - 2009гг. на базе 14 центральных районных больниц (ЦРБ), 16 сельских врачебных амбулаторий и 9 городских поликлиник Республики Дагестан. Особенность данной работы состоит в том, что в ней проведено исследование всех разделов деятельности врачей общей практики в сравнении с участковыми терапевтами на амбулаторном приеме, объединяющее два самостоятельных процесса - технологический и трудовой. При этом, если технологический процесс определяет содержание и характер оказания медицинской помощи, то процесс труда определяет содержание и порядок действия исполнителей, т.е. участкового врача и медицинской сестры.

Исследование проводилось с использованием системного подхода, подтверждающего, что всякая организация представляет собой систему, состоящую из частей, каждая из которых имеет свои собственные цели. С этих позиций технологию работы врача общей практики и участкового терапевта на амбулаторном приеме следует рассматривать как систему, состоящую из трех подсистем: 1) восприятие и сбор информации; 2) процесс переработки полученной информации и принятие решения; 3) выполнение принятого решения и контроль за мерой достижения поставленных целей.

Для сбора материала были разработаны: 4 хронокарты учета затрат рабочего времени врача общей практики (участкового терапевта) в поликлинике и на участке; 2 карты экспертной оценки качества лечебно-профилактической помощи; 4 анкеты изучения мнения населения и медицинских работников об организации медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами.

В зависимости от конкретных задач исследования необходимое число наблюдений рассчитывалось по методикам: Н.А.Плохинского (1961), А.М. Меркова (1963), Е.А.Логиновой (1972), Ю.И.Зотова (1973), Р.С.Гаджиева (1978, 2003), Н.А. Горбуновой (1978), А.Л.Линденбратен (1990), В.З.Кучеренко (2002), Э.Н.Кулагиной, И.И.Введенской (1998), Н.Г.Шамшуриной (2001), В.М.Шиповой, В.Н.Синицина (2001), А.В.Решетникова (2003).

Объем исследования. Качество амбулаторно-поликлинической помощи было изучено в 3 городских поликлиниках, 5 поликлиниках ЦРБ и на 6 сельских врачебных участках по данным 1485 карт амбулаторных больных. Экспертной оценке качества диспансеризации больных в сложившихся условиях и в эксперименте подвергнуты 786 карт амбулаторных больных с хроническими заболеваниями, находящихся под диспансерным наблюдением у участковых врачей.

Объем и характер амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами в условиях города и села, изучены по данным 105937 посещений, а технология работы участковых врачей - по материалам 2687 посещений.

Изучены содержание и организация труда 60 участковых врачей. В сложившихся условиях и в эксперименте проведен хронометраж рабочего времени в течение 3255 часов (465 рабочих дней), из них у врачей общей практики -1575 часов (225 рабочих дней), у участковых терапевтов - 1680 часов (240 рабочих дней).

Проанализировано содержание 817 анкет, полученных от населения по вопросам организации и качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами; 305 анкет - от медицинских работников АПУ об их отношении к новым формам организации первичной

медико-санитарной помощи.

На основе проведенного исследования нами разработан комплекс рекомендаций и предложений по совершенствованию организации труда, технологии работы и повышению качества лечебно-профилактической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами.

Для оценки эффективности разработанной нами системы мероприятий проведен организационный эксперимент в 4 поликлиниках ЦРБ, в 5 сельских врачебных амбулаториях и в 3 городских поликлиниках. Эксперимент длился 3 года (2006 - 2008 гг.). В этом периоде нами осуществлялся контроль за соблюдением его условий. По истечении указанного срока проведено повторное исследование организации труда, технологии работы участковых врачей на амбулаторном приеме, качества лечебно-профилактической помощи с применением той же комплексной методики, что была использована при изучении фактически сложившейся организации и качества медицинской помощи (методы ? хронометражный, экспертных оценок, экономический, социологический и др.), и осуществлен сравнительный анализ полученных данных.

Результаты экспериментальной проверки позволили более тщательно отработать рекомендации и предложения по повышению качества и эффективности деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов и подтвердить целесообразность их внедрения в практику.

В третьей главе представлены материалы исследования объема, характера и особенностей организации амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами. В структуре посещаемости у участковых врачей по классам болезней на первом месте стоят болезни органов дыхания - 32,7%, втором - болезни системы кровообращения (19,5%), третьем - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (9%), четвертом - инфекционные и паразитарные болезни (8,5%), пятом - болезни органов пищеварения (6,5%), на шестом - болезни нервной системы (5,6%). На эти шесть классов приходится 81,8% от всех заболеваний.

Одним из важных показателей, характеризующих расширение объема медицинской помощи врачами общей практики, является частота направления пациентов на консультацию к врачам-специалистам. Установлено, что число пациентов, направленных участковыми терапевтами на консультацию к специалистам, почти в 2 раза больше (259,5 против 136,5 на 1000 посещений), чем врачами общей практики. Меньше всего разница в частоте направлений на консультацию врачами общей практики и участковыми терапевтами к травматологу (в 1,4 раза), эндокринологу, хирургу, акушеру-гинекологу (в 1,7 раза), почти в 2 раза реже врачи общей практики направляли на консультацию к офтальмологу, урологу, дерматовенерологу, более чем в 2 раза - к кардиологу, в 3 раза - к инфекционисту и в 4 раза - к ревматологу.

Врачи общей практики значительно чаще и более обоснованно направляют на консультацию своих пациентов, чем участковые терапевты - в среднем по всем специальностям 93,1% и 85,2% (t= 3,3, р = 0,009). Чаще всего участковые терапевты направляли необоснованно на консультацию к ревматологу (29,8%), кардиологу (20,2%), урологу (17,7%), травматологу (17,1%), эндокринологу (15,3%), акушеру-гинекологу (13,0%) и офтальмологу (12,7%). У врачей общей практики количество необоснованных направлений к узким специалистам колеблется от 1,3% (к кардиологу) до 16% (к инфекционисту).

Нами изучены сроки обращения больных к участковым врачам от начала заболевания по отдельным нозологическим формам. Установлено, что в среднем только половина (48,7%) больных обращается к врачу в первые 3 дня, а остальные (51,3%) ? в срок свыше 3-х дней, из них на 4-й день - 14,1%, на 5-7-й дни - 7,3%, 8-й и более дней - 29,9%. Наиболее поздние обращения (8 и более дней) отмечаются в группе больных с ишемической болезнью сердца (53,6%) и заболеваниями органов пищеварения (45%).

По материалам 9275 посещений проанализирована структура обращаемости населения к врачам общей практики сельских врачебных амбулаторий по профилям заболеваний. Установлено, что в структуре обращаемости населения к врачам общей практики более половины (56,1%) посещений приходится на больных нетерапевтического профиля, в частности на педиатрический профиль - 16%, неврологический - 11,5%, акушерско-гинекологический - 10,3%, травматологический и хирургический - 8,6%. Это свидетельствует о необходимости подготовки для сельских участковых больниц и самостоятельных врачебных амбулаторий врачей общей практики (семейных врачей).

Четвертая глава посвящена исследованию технологии работы врачей общей практики и участковых терапевтов на амбулаторном приеме и организации их труда. Изучение качества выполнения участковыми врачами опроса больных показало, что участковый терапевт при первичном обращении больного по поводу того или иного заболевания при его опросе только в 20% случаев выясняет характер проявления отдельных симптомов, а врач общей практики значительно чаще ? в 37,5 случаев.

Для получения интегральной оценки выполнения опроса больных участковыми врачами была подсчитана общая сумма всех элементов опроса на 100 принятых больных. Установлено, что при первичном обращении на опрос 100 больных участковый терапевт включает в среднем 257,9 элементов, т.е. 2,6 элемента на одного больного. При повторном посещении этот показатель равен 152,8 на 100 больных (коэффициент активности 1,5). У врачей общей практики общее количество выполненных элементов на 100 больных при первичном обращении составляет 383,5, т. е 3,8 элемента на одного больного, при повторном - 163,5 на 100 больных (коэффициент 1,6). Это свидетельствует о том, что врачи недостаточно владеют методическими вопросами технологии амбулаторного приема и это необходимо учитывать при повышении квалификации.

Изучение качества выполнения участковыми врачами осмотра и обследования больных в зависимости от кратности посещения показало, что при первичном обращении на осмотр и обследование 100 больных участковые терапевты включают в среднем 407,9 элементов, т.е. 4,1 элемент на одного больного. При повторном посещении этот показатель равен 278,0 на 100 больных (коэффициент 2,8). У врачей общей практики количество выполненных элементов на 100 больных при первичном обращении значительно больше и составляет 591,5, т.е. 5,9 элемента на одного больного, при повторном - 325,2 на 100 больных (коэффициент 3,3). Наиболее частыми элементами осмотра и обследования у ВОП являются: аускультация сердца (78,4 случая), измерение А/Д (76,2 случая), аускультация легких (66,4 случая), а у участковых терапевтов - аускультация сердца (60,1 случая), легких (58,3 случая на 100 больных).

Изучение структуры затрат рабочего времени врачей общей практики и участковых терапевтов городских поликлиник по видам деятельности показало, что в сложившихся условиях участковые врачи выполнению основных обязанностей (лечебно-диагностическая деятельность, профилактическая работа, повышение личной квалификации) уделяют от 47,4% ±2,2 (участковые терапевты) до 56,8% ±2,8 (врачи общей практики) рабочего времени. В то же время велики затраты на оформление медицинской документации (от 31,1% у ВОП до 38,2% у УТ) и на прочие виды деятельности - в среднем 10,7%. Врачи общей практики по сравнению с участковыми терапевтами в 1,5 раза больше времени уделяют профилактической работе.

Анализ структуры затрат рабочего времени участковых врачей сельских врачебных амбулаторий при оказании медицинской помощи на дому по видам деятельности показал, что на лечебно-диагностическую и профилактическую работу приходится лишь половина рабочего времени (от 44,8% у терапевтов до 49,5% у ВОП). Велики затраты на переходы и переезды (29% - 31%), связанные с обслуживанием больных на дому, и на оформление медицинской документации (до 16%).

Исследование степени удовлетворенности участковых врачей (на 100 опрошенных) условиями и организацией труда выявило ряд недостатков: в среднем более половины (54,6) опрошенных не удовлетворены существующей учетно-отчетной документацией; около половины (48,5) - оснащением рабочего места; 43,3 - системой оплаты труда; 41,8 - условиями труда; 40,7 - системой информационного обеспечения; 33,4 ? организацией рабочего места; 27,7 ? существующей системой повышения квалификации врачей.

Пятая глава посвящена исследованию качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами. Данные экспертной оценки продолжительности обследования больных позволяют сделать заключение, что в поликлиниках допускается множество недочетов в организации медицинской помощи. Анализ сроков обследования у врачей общей практики и у участковых терапевтов в городских поликлиниках по материалам экспертной оценки в сложившихся условиях показал, что в среднем только третья часть (32,2%) больных обследовалась в первые три дня с момента обращения, а остальные (67,8%) - в сроки свыше трех дней, из них: на 4 - 5 день - 29,1%, 6 - 7 день - 18,9%, 8 - 9 день - 14,8%.

Материалы экспертных оценок показали, что 33,3% больных у ВОП и 37,5% больных у УТ обследовались не в полном объеме. Особенно высока доля недостаточно обследованных больных при ревматизме, ревматоидных артритах (у ВОП - 43,2%, у УТ - 47,5%), холециститах (соответственно - 39,5 и 46,3%), сахарном диабете (37,8% и 42,6%) и гастритах (38,9% и 45%). Причинами неполного обследования, по мнению экспертов, явились: в 45,7% случаев ? отсутствие диагностического оборудования и аппаратуры, в 23,5% ? перегруженность лабораторий и других диагностических кабинетов, в 15,4% ? недостаточная квалификация лечащего врача, в 8,9% ? отсутствие соответствующего специалиста и в 7,5% ? особенности течения заболевания. При экспертной оценке качества диагностики установлено расхождение диагнозов лечащих врачей и экспертов в 7,4 случаев у врачей общей практики и в 9,8 случаев у участковых терапевтов (на 100 больных).

Не менее важными показателями качества медицинской помощи являются своевременность и полноценность лечения. По мнению экспертов, лечение больных в 12,6% случаев у врачей общей практики и в 21,1% случая у участковых терапевтов было начато несвоевременно и соответственно ? в 20,5% и в 25,6% случаев было неполноценным. Излишнее лечение имело место у врачей общей практики в 5,3% случаев, а у участковых терапевтов в 8,9% случаев. Причинами неполноценного лечения, по мнению экспертов, в 25,7% случаев явились неправильная и несвоевременная диагностика, в 26,3% ? недостаточный контроль за лечебным процессом со стороны заведующих отделениями, в 21,9% - недисциплинированность больного, в 15,4% ? отсутствие необходимых лечебных средств и аппаратуры, в 7,2% ? особенности течения болезни.

Экспертная оценка качества амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению показала, что в поликлиниках ЦРБ больные в 44,6% случаев обследовались несвоевременно, в 38% случаев ? не в полном объеме, в 29% случаев лечение было неполноценным.

Важным критерием качества медицинской помощи является удовлетворенность пациентов полученной медицинской помощью. Нами проведен опрос 817 пациентов, обслуживаемых участковыми терапевтами (414 человек) и врачами общей практики (403 человека). На вопрос: «Что вас привлекает в работе ВОП?» ? пациенты, в первую очередь, отмечали знания и профессионализм врача как специалиста (у ВОП - 51,0, у УТ - 46,3 случая на 100 опрошенных); во вторую ? четкость и организованность в работе врача (у ВОП - 44,3, у УТ - 38,1); в третью - разносторонность врача (у ВОП - 41,9, у УТ - 36,5), в четвертую - умение врача (у ВОП - 20,5, у УТ - 17,4).

Достаточно показательны ответы пациентов на вопрос о причинах, по которым они считают деятельность ВОП эффективной. Около половины (47,5%) респондентов обращают внимание на то, что отпала необходимость обращаться к разным врачам, четвертая часть (24,4%) пациентов отмечает, что уменьшилось число направлений на консультацию к врачам других специальностей, пятая часть (20,2%) опрошенных указала на уменьшение числа лабораторных и инструментальных исследований и 7,9% респондентов отметили, что повысилось внимание к членам их семей. По данным анкетирования, качеством работы врачей общей практики удовлетворены 90,7% опрошенных, не удовлетворены 5,4%, воздержались от ответа 3,9%, а деятельностью участкового терапевта - соответственно 79,6%, 13,7% и 6,7%.

Нами изучено мнение сельских участковых терапевтов и врачей общей практики о состоянии внедрения достижений медицинской науки (ДМН) и передового опыта в их практику. Исследование выявило ряд недостатков, важнейшим из которых является отсутствие системы контроля за внедрением нового. Этому вопросу не уделяется должного внимания.

Анализ структуры внедренных мероприятий показал, что среди них преобладают новые методы, направленные на улучшение качества диагностики и лечения (65,3%), меньше предложений приходится на повышение качества профилактической работы (12,4%) и совершенствование организации труда медицинского персонала (6,7%).

Объем и полнота внедрения в значительной степени зависят от качества полученных методических материалов. Из числа опрошенных оценили их качество хорошо ? 24,5%, удовлетворительно ? 57,8% и неудовлетворительно ? 17,7%. По мнению опрошенных, основными причинами неудовлетворительной оценки методических материалов были: отсутствие новизны в документах (34,7%), неточность и сложность изложения (25%), низкое качество материалов (15,3%), дублирование ранее известных сведений (13,9%), прочие причины (11,1%).

Учитывая различное отношение врачей к источникам новаций, были изучены причины, затрудняющие их внедрение. Препятствуют внедрению достижений медицинской науки в практику в основном: слабая техническая оснащенность сельских медицинских учреждений диагностической и лечебной аппаратурой (34,7 на 100 опрошенных), несовершенство организационного механизма внедрения и системы управления (30,0), малое число новшеств, соответствующих потребностям сельского здравоохранения (26,4), недостаточное обеспечение лекарственными средствами и реактивами (16,0), недостаток финансовых средств (11,7), невозможность обучиться новым методам диагностики и лечения в сельской местности (7,3 на 100 опрошенных).

В вопросах внедрения достижений медицинской науки в практику значительная роль принадлежит главным специалистам республики и районов. Однако в среднем только 22,9% участковых врачей оценили работу республиканских специалистов хорошо, 51,9% ? удовлетворительно и 25,2% ? неудовлетворительно, а деятельность районных специалистов соответственно: хорошо ? 14,7%, удовлетворительно ? 52,6% и неудовлетворительно - 32,7%.

В шестой главе представлены результаты исследования объема, характера и качества профилактической деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов. Изучение структуры диспансерных больных, находящихся под наблюдением у участковых врачей в городских поликлиниках, по нозологическим формам показало, что наибольшее число больных диспансеризуется в связи с гипертонической болезнью (15,2%), анемией (14,2%), нефритами (12,8%), ишемической болезнью сердца (8,8%), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (6,3%). Установлено, что основная доля (71,5%) диспансерных больных выявляется при их обращении в поликлиники, 23,2% ? при профилактических осмотрах и 5,3% ? в стационарах. Это свидетельствует о недостаточной профилактической деятельности участковых врачей. Исследование показало, что 88,7% больных состоят под диспансерным наблюдением у одного врача, 9,2% наблюдаются у 2 врачей и 2,1% ? у 3 и более врачей.

Экспертная оценка качества диспансеризации показала, что больные наблюдались нерегулярно в среднем в 31,9% случаев врачами общей практики, в 46,1% случае участковыми терапевтами и более половины (57,4%) случаев врачами узких специальностей. Показатели качества диспансеризации больных с хроническими заболеваниями в городских поликлиниках по материалам экспертных оценок представлены в таблице 1. Из нее видно, что несвоевременное обследование при всех заболеваниях имело место в среднем у ВОП в 24,1% случае, а у УТ в 32,7% случаев, особенно: при ишемической болезни сердца ? 32,8% и 45,4%, анемии ? 31,4% и 41,2%, гипертонической болезни ? 27,1% и 38,2%, нефритах ? 26,4% и 32,7%, ревматизме и ревматоидных артритах ? 25,1% и 31% соответственно. При анализе полноты обследования установлено, что в среднем при всех заболеваниях в 33,5% случаев у ВОП и 43,9% случаев у УТ обследование проводилось не в полном объеме.

Важным аспектом эффективности диспансеризации являются качество и полнота выполнения плана лечебно-оздоровительных мероприятий (ЛОМ). Однако, по материалам экспертных оценок, в среднем при всех заболеваниях в 28,8% случаев у ВОП и в 37,8% случаев у УТ эти мероприятия проводились не в полном объеме. Среди причин невыполнения плана лечебно-оздоровительных мероприятий, по мнению экспертов, следует выделить: отсутствие возможностей для проведения ЛОМ в условиях поликлиники (45,1%), что составляет почти половину всех причин невыполнения плана ЛОМ; недостаточный контроль со стороны врача (28%); недисциплинированность больных (29,3%). Недостаточный контроль со стороны врача и недисциплинированность больных составляли более половины (57,3%) причин невыполнения плана ЛОМ, что вполне устранимо.

Изучение качества диспансеризации больных с хроническими заболеваниями у участковых врачей в поликлиниках ЦРБ и на сельских врачебных участках (СВУ) показало, что в среднем более 1/3 больных в поликлиниках ЦРБ и на СВУ наблюдались нерегулярно. Несвоевременное обследование имело место больше на СВУ (ВОП ? 35,1%, УТ ?38,3%), меньше ? в ЦРБ (ВОП ? 26,3%, УТ ? 30,9%). На СВУ около половины больных обследовалось в неполном объеме (ВОП ? 44,5%, УТ ? 46,7%), а в ЦРБ ? третья часть больных (ВОП ? 34,7%, УТ ? 36,9%). Лечебно-оздоровительные мероприятия в среднем каждому третьему больному в ЦРБ и на СВУ проводились также не в полном объеме.

Седьмая глава посвящена исследованию экономических аспектов деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов. Нами проанализирован такой важный экономический показатель, как частота вызовов скорой и неотложной медицинской помощи к пациентам с хроническими заболеваниями с территорий, обслуживаемых врачами общей практики (5 участков) и участковыми терапевтами (5 участков) городской поликлиники № 1 г. Дербента за 2007 г. Установлено, что пациенты с территорий, обслуживаемых участковыми терапевтами, почти в 2 раза чаще вызывают скорую и неотложную медицинскую помощь в сравнении с врачами общей практики (соответственно 119,7 и

Таблица 1

Качество диспансеризации больных с хроническими заболеваниями, находящихся под диспансерным наблюдением у участковых терапевтов и врачей общей практики в городских поликлиниках по материалам экспертных оценок (в %)

Заболевание	Своевременность обследования	Объем обследования	Полнота выполнения лечебно-оздоровительных мероприятий
	своевременное	несвоевременное	полный	неполный	в полном объеме	в неполном объеме
	УТ	ВОП	УТ	ВОП	УТ	ВОП	УТ	ВОП	УТ	ВОП	УТ	ВОП
Гипертоническая болезнь I - II ст.	61,8	72,9	38,2	27,1	59,0	65,5	41,0	34,5	61,7	75,5	38,3	24,5
Ишемическая болезнь сердца	54,6	67,2	45,4	32,8	56,3	63,4	43,7	36,6	62,9	78,3	37,1	21,7
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки	70,7	79,0	29,3	21,0	57,5	69,0	42,5	31,0	63,3	80,7	36,7	19,3
Гастриты (хронические)	75,5	80,3	24,5	19,7	52,0	61,9	48,0	38,1	59,0	62,1	41,0	37,9
Нефриты (хронические)	67,3	73,6	32,7	26,4	62,1	70,7	37,9	29,3	67,7	72,0	32,3	28,0
Холециститы (хронические)	73,0	81,8	27,0	18,2	55,6	63,9	45,0	36,1	61,6	68,6	38,4	31,4
Бронхиты (хронические)	71,8	77,5	28,2	22,5	52,7	69,0	47,3	31,0	63,5	70,9	36,5	29,1
Бронхиальная астма	66,2	78,1	33,8	21,9	55,3	71,7	44,7	28,3	59,4	67,7	40,6	32,3
Сахарный диабет	71,6	80,7	28,4	19,3	62,0	75,5	38,0	24,5	69,3	73,5	30,7	26,5
Ревматизм, ревматоидные артриты	69,0	74,9	31,0	25,1	52,9	66,3	47,1	33,7	56,5	65,3	43,5	34,7
Глаукома	67,6	76,0	32,4	24,0	48,7	59,7	51,3	40,3	58,1	68,4	41,9	31,6
Анемии	58,8	68,6	41,2	31,4	59,3	61,7	40,7	38,4	63,5	71,5	36,5	28,7
В среднем	67,3	75,9	32,7	24,1	56,1	66,5	43,9	33,5	62,2	71,2	37,8	28,8

Размещено на http://www.allbest.ru/

63 на 1000 населения). Следовательно, затраты на оказание скорой и неотложной медицинской помощи больным с участков, обслуживаемых врачами общей практики, почти в 2 раза меньше, чем с территорий участковых терапевтов (соответственно 67032 и 127361 руб.).

Изучена также частота случаев госпитализации населения с участков, обслуживаемых врачами общей практики и участковыми терапевтами, в стационары (на 1000 населения) г. Махачкала. Установлено, что частота госпитализации населения с участков, обслуживаемых врачами общей практики, значительно меньше, чем с участков, обслуживаемых участковыми терапевтами (24,9 против 33,7 случаев на 1000 населения).

Сумма расходов на содержание 434,4 койко-дней, проведенных в стационарах больными, направленными с территорий, обслуживаемых врачами общей практики, в 1,4 раза меньше, чем затраты на госпитализированных больных (556,1 койко-дней) с участков, обслуживаемых участковыми терапевтами (227692 руб. против 310327 руб.). Приведенные данные свидетельствуют об эффективности работы врачей общей практики в сравнении с участковыми терапевтами в плане рационального использования ресурсов здравоохранения.

Проведен расчет стоимости консультаций пациентов, направленных к врачам узких специальностей с территорий, обслуживаемых врачами общей практики и участковыми терапевтами (табл. 2). Из таблицы видно, что число пациентов, направленных участковыми терапевтами на консультацию к врачам-специалистам (на 1000 посещений), в 1,5 раз больше (316,9 против 198,1), чем врачами общей практики, и затраты, соответственно, составили 51389 рублей и 32572 рубля.

Нами изучен экономический ущерб от первичного выхода на инвалидность лиц с болезнями системы кровообращения, находящихся под наблюдением у участковых врачей на 147 терапевтических участках 9 поликлиник г. Махачкалы Республики Дагестан за 2007г. За этот год впервые вышли на инвалидность в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями 1068 человек, из них 343 работающего населения. Среди 1068 человек инвалиды I группы составили 191, II - 592 и III - 285 человек.

Расчет стоимости амбулаторно-поликлинической помощи от первичного выхода на инвалидность лиц с болезнями системы кровообращения (1068 случаев) показал, что общая сумма затрат на посещение врачей инвалидами с болезнями системы кровообращения за 2007 г. составила 1 037 740 рублей, из них более 2/3 (73,6%) затрат приходится на консультации врачей-специалистов, а 26,4% ? на посещения участковых терапевтов.

Т а б л и ц а 2

Расчет стоимости частоты направления пациентов на консультацию к врачам узких специальностей (на 1000 посещений) врачами общей практики и участковыми терапевтами в городской поликлинике №1 г. Дербента за 2007 г.

Врачи - специалисты	Врачи общей практики	Участковые терапевты
	абс. число	стоимость одной консультации (руб.)	общая стоимость консультаций (руб.)	абс. число	стоимость одной консультации (руб.)	общая стоимость консультаций (руб.)
Кардиолог	15,9	170	2703	25,2	170	4284
Отоларинголог	20,4	150	3060	38,6	150	5790
Офтальмолог	24,2	140	3872	37,8	140	5292
Эндокринолог	22,7	160	3632	38,3	160	6128
Невропатолог	34,3	170	5831	52,5	170	8925
Хирург	18,6	180	3348	25,4	180	4572
Уролог	23,8	180	4284	47,5	180	8550
Дерматовенеролог	24,7	160	3952	31,2	160	4992
Инфекционист	13,5	140	1890	20,4	140	2856
Итого	198,1		32572	316,9		51389

Стоимость амбулаторно-поликлинической помощи инвалидам составила 2 871 761 руб. Она сложилась из стоимости посещений врачей (1 037 740 руб.) и стоимости лабораторных и инструментальных исследований (1 844 021 руб.).

Расчет стоимости оказания скорой и неотложной медицинской помощи инвалидам по основным заболеваниям системы кровообращения по 9 поликлиникам г. Махачкалы за 2007 г. показал, что основные затраты по группам инвалидности приходятся на инвалидов II группы ? 3 179 202 рубля (46,8%), на втором месте инвалиды I группы ? 2 962 176 рублей (43,6%) и на третьем месте инвалиды III группы ? 651 168 рублей (9,6%), а по нозологическим формам основная доля затрат приходится на ишемическую болезнь сердца - 3 734 640 рублей и цереброваскулярные заболевания - 2 083 312 рубля.

Расчет стоимости стационарного лечения инвалидов в кардиологических отделениях показал, что более половины 4449073 (56,4%) расходов приходится на ишемическую болезнь сердца, третья часть 2693250 (34,1%) - на цереброваскулярные заболевания и 745200 (9,5%) затрат - на гипертоническую болезнь. Общая сумма расходов на основные болезни системы кровообращения в кардиологических отделениях составила 7 887 524 рубля.

Нами определен суммарный размер затрат на медицинские мероприятия инвалидам с болезнями системы кровообращения по 9 поликлиникам (табл. 3). Из нее видно, что в структуре затрат основная доля приходится на стационарную (40,2%) и скорую медицинскую помощь (34,6%). В сумме они составляют 74,8% от общих затрат на медицинские мероприятия.

К прямым затратам государства относится и пенсионное обеспечение этой группы населения. Нами проведен расчет затрат на выплату пенсий 1068 инвалидам с болезнями системы кровообращения за 2007г. Установлено, что ежемесячно всем инвалидам по трем группам инвалидности выплачивается 2 243 700 рублей, за год эта сумма составила 26 924 400 рублей (2 243 700 руб. х 12 мес.).

Таблица 3

Суммарный размер затрат на медицинские мероприятия инвалидам с болезнями системы кровообращения по 9 поликлиникам г. Махачкалы за 2007 г.

Вид медицинской помощи	Общая сумма затрат (руб.)	%
Амбулаторно-поликлиническая помощь	2 871 761	14,6
Скорая и неотложная медицинская помощь	6 792 576	34,6
Стационарная помощь	7 887 524	40,2
Санаторно-курортное лечение	2 064 000	10,6
Итого	19 615 861	100,0

терапевт амбулаторный участковый профилактический

Помимо затрат на медицинское и социальное обеспечение граждан, признанных инвалидами вследствие болезней системы кровообращения, мы учитывали также и потери общества от продукции непроизведенной гражданами, которые прервали трудовую деятельность в связи с выходом на инвалидность.

Размер общественных потерь от преждевременного выхода на инвалидность принято измерять объемом непроизведенного валового продукта (ВВП). Валовый продукт, произведенный одним работником за один рабочий день по Республике Дагестан за 2007 г. составил 335 рублей, а за месяц - 8 040 рублей (335 руб. Ч 24 дня). Размер общественных потерь от непроизведенной продукции за год составил 96 480 рублей (8 040 руб. Ч 12 мес.). Из 1068 инвалидов 343 - лица трудоспособного возраста. Размер общественных потерь от непроизведенной продукции данной группой инвалидов за один год составил 33 092 640 рублей (96 480 руб. Ч 343).

Таким образом, общий экономический ущерб, связанный с преждевременным выходом на инвалидность 1068 человек по причине болезней системы кровообращения за один год составил 79 632 901 руб., в том числе:

· расходы на медицинские мероприятия - 19 615 861 руб. (24,6%);

· затраты на социальное обеспечение инвалидов - 26 924 400 рублей (33,8%);

· стоимость непроизведенной продукции - 33 092 640 рублей (41,6%).

В восьмой главе представлен материал экспериментальной проверки эффективности разработанной системы мероприятий по совершенствованию организации труда и повышению качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами. Целесообразность и эффективность разработанных нами рекомендаций в порядке эксперимента были апробированы в 2006 - 2008 гг. на базе 3 поликлиник 2 городов (Махачкала, Дербент), 4 ЦРБ, 4 сельских врачебных амбулаторий. После окончания эксперимента проведено повторное исследование организации труда, технологии работы участковых врачей, изучено качество лечебно-профилактической помощи, оказываемой ими с применением той же методики, что была использована в сложившихся условиях (хронометраж рабочего времени, метод экспертной оценки качества медицинской помощи, социологическое исследование мнения пациентов, экономический анализ и др.).

...