Кардиоваскулярные заболевания при патологии суставов и остеопорозе в Прибайкалье

Детальная верификация ИБС проводилась на втором этапе нашего наблюдения у 257 пациентов РА. Жалобы на боли в области сердца предъявляли 205 (79,8%) обследуемых пациентов РА. Типичные ангинозные боли установлены у трети больных - 62 (24,1%). Наибольший удельный вес составили вертеброгенные кардиалгии - 100 (38,9%) пациентов.

По результатам ЭКГ покоя ишемические изменения были зафиксированы у 13,6% больных РА, БЛНПГ - 7%, ПИКС - 8,9%. У 21% больных отмечена фибрилляция предсердий.

Структура и частота выявленной патологии после ХМ ЭКГ представлена в таблице 12.

Таблица 12. Структура патологии по результатам ХМ ЭКГ

Показатели	Жен. n=209 (n,%)	Муж.n=48 (n,%)	n=257 (n,%)
Нарушения ритма	164 (78,5)	40 (83,3)	204 (79,4)
Экстрасистолия	87 (41,6)	10 (20,8)*	97 (37,7)
Фибрилляция предсердий	60 (28,7)	14 (29,1)	74 (28,8)
Синусовая тахикардия	109 (52,1)	30 (62,5)	139 (54,1)
Ишемия	43 (20,6)	18 (37,5)*	61 (23,7)
Нарушения проводимости	64 (30,6)	19 (39,6)	83 (32,3)
БЛНПГ	12 (5,7)	6 (12,5)	18 (7,0)
БПВЛНПГ	27 (12,9)	6 (12,5)	33 (12,8)
АV блокады	25 (11,9)	7 (14,6)	32 (12,5)
ПИКС	16 (7,7)	7 (14,6)	23 (8,9)
Без патологии	74 (35,4)	7 (14,6)	81 (31,5)

*р<0,05 (по чІ)

Сравнительная характеристика патологии, выявленной методом ХМ ЭКГ и ЭКГ покоя, представлена в таблице 13.

Таблица 13. Сравнительная характеристика частоты выявленной ЭКГ патологии

Патология	ЭКГ n,%	ХМ ЭКГ n,%	р (по чІ)
Без патологии	126 (49)	81 (31,5)	0,0007
Ишемия	35 (13,6)	61 (23,7)	0,004
ПИКС	23 (8,9)	23 (8,9)	1,0
ФП	54 (21)	74 (28,8)	0,04
БЛНПГ	18 (7)	18 (7)	1,0
БПВЛНПГ	33 (12,8)	33 (12,8)	1,0
AV блокады	13 (5)	32 (12,5)	0,004
Экстрасистолия	88 (34)	97 (37,7)	0,4

Метод суточного мониторирования ЭКГ у больных РА позволил достоверно чаще по сравнению с ЭКГ покоя верифицировать ишемические изменения, фибрилляцию предсердий и нарушения AV проводимости. Число нормальных электрокардиограмм без патологии после проведения ХМ значительно уменьшилось и составило 81 (31,5%) против 126 (49%), р<0,01.

Наиболее значимые факторы риска ИБС у больных РА представлены на рис. 9. Наряду с традиционными, такими как возраст, гипергликемия, дислипидемия, высокая ЧСС, избыточная масса тела, семейный анамнез ССЗ, курение и артериальная гипертензия, установлены предикторы, ассоциирующиеся с хроническим воспалением. Так, высокая активность и продолжительность РА более 10 лет, ВАШ боли > 50 мм, прием глюкокортикоидов свыше 12 мес. в суммарной дозе более 3,0 г.в пересчете на преднизолон, а также сопутствующая анемия, которая является частым осложнением РА, увеличивают риск ишемической болезни сердца у данной категории больных.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.9. Факторы риска ИБС у больных РА (*р<,05; **p<0,01)

Таким образом, частота ИБС у больных, страдающих ревматоидным артритом, составила 118 чел (45,9%), в том числе больных со стенокардией напряжения- 62 (52,5%) чел., безболевой ишемией - 30 (25,4%) чел. и 26 чел.(22,1%) с нарушением ритма. Особенностью течения ИБС при РА явилась высокая частота безболевых форм, ассоциация с активностью воспаления и приемом глюкокортикоидов.

2.3 Оценка общего сердечно-сосудистого риска у больных РА

Общий сердечно-сосудистый риск у больных ревматоидным артритом мы оценили с учетом степени повышения АД, поражения органов - мишеней и наличия ассоциированных клинических состояний после детального проведения клинической и инструментальной верификации (рис. 10 и 11).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 10. Сравнительная характеристика стадий АГ у больных РА (*р<0,01)

Из графика видно, что после детальной оценки у больных РА достоверно значимо снизился удельный вес пациентов со второй стадией АГ, и выросла частота больных с ассоциированными клиническими состояниями и высоким риском осложнений.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 11. Сравнительная характеристика показателей общего риска у больных РА (*р<0,05; **p<0,01).

Подход к прогнозированию сердечно-сосудистого риска у больных РА по совокупности признаков привел к группированию объектов для выявления наиболее сильных неблагоприятных предикторов. Для решения этого вопроса была проведена кластеризация всей выборки (n=207, количество больных после коррекции по значимости оцениваемых признаков) и сформировано 3 кластера. В первый вошло 101 (48,8%) больных, во второй - 74 (35,7%), в третий - 32(15,5%) (рис.12).

Рис. 12. Распределение кластеров по результатам дискриминантного анализа.

Точность и статистическая достоверность распределения групп оценивалась с помощью дискриминантного анализа. Высокие значени канонической корреляции (Canonic.R=0,941) и критерия хи-квадрат (чІ=630,4) при нулевой вероятности не отвергнуть нулевую гипотезу (p=0,000) и совпадении результатов дискриминации и кластерного анализа в 95% случаев позволили предполагать надежность модели, построенной на основе предложенных переменных. Ключевыми факторами распределения на кластеры явились ПАД; прием ГК; активность РА по DAS 28>3,2; эндотелиальная дисфункция; ТИМ > 0,9; ИМТ; состояние МПКТ; ИММЛЖ и стадия РА. Кластерные усреднения и евклидовы метрики позволили оценить расстояние между кластерами и проследить близость и/или удаленность членов кластера друг от друга (табл. 14).

Таблица 14. Евклидовы расстояния и их квадраты между кластерами

Номер кластера	Эвклидовы расстояния и их квадраты между кластерами (Euclidean Distances between Clusters Distances below diagonal Squared distances above diagonal)
	1	2	3
1	0,000000	0,929871	1,198645
2	0,964298	0,000000	0,332783
3	1,094827	0,576874	0,000000

Наиболее приближенными друг к другу оказались кластеры 2 и 3 (рис.13). Пациенты первого кластера по сравнению со вторым и третьим, имели наименьший риск сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Второй и третий кластер составили пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями и высоким риском осложнений по SCORE, при этом третий кластер отличался выраженностью и тяжестью оцениваемых признаков.

Рис. 13. Расстояние между кластерами

Общими показателями для последних двух классов явились артериальная гипертония, скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин, снижение МПКТ до степени остеопении и/или остеопороза, гиперхолестеринемия, уровень ХС ЛПНП более 3,0 ммоль/л и продолжительность РА свыше 5 лет. Интересно было проанализировать и обнаружить факторы, которые явились ключевыми для выделения третьего кластера. Наибольший сердечно-сосудистый риск у больных РА ассоциировался с длительным приемом глюкокортикоидов в суммарной дозе, превышающей 5,0 г. в пересчете на преднизолон и продолжительностью ревматоидного артрита более 10 лет. Второй кластер может быть рассмотрен как группа риска тяжелых кардиоваскулярных осложнений при ревматоидном артрите. Факторами, которые наряду с выше перечисленными переменными, позволили объединить пациентов во второй кластер, явились пульсовое давление более 55мм.рт.ст., высокая активность воспаления по DAS 28, гиперхолестеринемия, ТИМ>0,9 мм и гипертрофия ЛЖ. Эти показатели можно расценивать как серьезные предикторы негативного прогноза в отношении сердечно-сосудистых заболеваний. Анализ и сравнительная характеристика больных после кластеризации представлена в табл. 15.

Таблица15. Сравнительная характеристика больных после распределения на кластеры

Признак	Кластер 1, n=101 (абс.чис., %)	Кластер 2 n=74 (абс.чис., %)	Кластер 3 (n=32) (абс.чис., %)
	1	2	3
Возраст >50 лет	36 (35,6)	35 (47,3)	20 (62,5) (1-3) **; (2-3) *
РА более 10 лет	55 (54,5)	55 (74,3)	29 (90,6) (1-2)**;(1-3)**; (2-3)**
Наследств.по ССЗ	22 (21,8)	25 (33,8)	15 (46,9) (1-2)*; (1-3)**
ОХС > 5,0 ммоль/л	20 (19,8)	26 (35,1)	16 (50) (1-2)*; (1-3)**; (2-3)*
ХСЛПНП > 3,0ммоль/л	26 (25,7)	28 (37,8)	18 (56,3) (1-3)**; (2-3)**
ВАШ боли > 50мм	25 (24,8)	35 (47,3)	22 (68,8) (1-2)**; (1-3)**; (2-3)**
DAS 28> 5,1	19 (18,1)	15 (20,3)	19 (59,4) (1-3)**; (2-3)**
Суммарн. доза ГК>3г.	16 (15,8)	20 (27,0)	19 (59,4) (1-3)**; (2-3)**
Суммарн. доза ГК > 5г	5 (4,9)	9 (12,2)	12 (37,5) (1-3)**; (2-3)**
Гипергликемия или СД	10 (9,9)	7 (9,5)	16 (50) (1-3)**; (2-3)**
СКФ < 60 мл/мин	56 (55,4)	35 (47,3)	27 (84,4) (1-3)**; (2-3)**
Частота АГ	35 (34,7)	30 (40,5)	26 (81,3) (1-3)**; (2-3)**
ПД - 24> 55 мм.рт.ст.	8 (7,9)	11 (14,9)	9 (28,1) (1-3)**; (2-3)*
ТИМ ОСА >0,9	10 (9,9)	15 (20,3)	13(40,6) (1-2)*; (1-3)**; (2-3)**
ЭД (n,%)	32 (31,7)	23 (31,2)	25 (78,1) (1-3)**; (2-3)**
Гипертрофия по ИММЛЖ	25 (24,8)	35 (47,3)	22 (68,8) (1-2)**; (1-3)**; (2-3)**
ОП (L2-L4)	26 (25,7)	25 (33,8)	22 (68,8) (1-3)**; (2-3)**
ОП ( total hip)	12 (11,9)	8 (10,8)	19 (59,4) (1-3)**; (2-3)**
Частота переломов	20 (19,8)	23 (31,2)	20 (62,5) (1-3)**; (2-3)**

(* p<0,05; **p<0,01 почІ)

Дискриминантный анализ позволил на основании выделенных по результатам наших наблюдений факторов построить математическую модель прогнозирования сердечно-сосудистого риска у больных РА. Коэффициент канонической корреляции R составил 0,877. Значения статистики лямбда Уилксона 0,231 свидетельствуют о хорошей дискриминации (при показателях чІ - 291,5, р<0,01). Установленным признакам были присвоены градации (Х_{1 - 12}) и числовые значения, где:

Х₁ - уровень общего холестерина больше 5,0 ммоль/л: нет - 0, есть - 1;

Х₂ - скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин: нет - 0, есть - 1;

Х₃ - пульсовое артериальное давление более 55 мм.рт.ст.: нет - 0, есть - 1;

Х₄- уровень холестерина ЛПНП больше 3,0 ммоль/л: нет - 0, есть - 1;

Х₅ - активность РА по DAS 28 больше 3,2: нет - 0, есть - 1;
Х₆ - длительность заболевания РА более 10 лет: нет - 0, есть - 1;

Х₇ - среднесуточная ЧСС более 70 уд/мин: нет - 0, есть - 1;

Х₈ - суммарная доза ГК более 3,0 в пересчете на преднизолон: нет - 0, есть - 1;

Х₉ - интенсивность болевого синдрома по ВАШ, оцениваемая пациентом, более 50 мм: нет - 0, есть - 1;

Х₁₀ -толщина комплекса интима медиа (ТИМ) более 0,9 или наличие атеросклеротической бляшки (по результатам УЗДГ сонных артерий): нет - 0, есть - 1;

Х₁₁ - продолжительность менопаузы более 5 лет: нет - 0, есть - 1;

Х₁₂ - уровень СРБ более 1,5 мг/дл: нет - 0, есть - 1.

Значения Х₁-Х₁₂ - это стандартизованные исходные данные, рассчитанные по формуле: Z = (Х _I - Х)/s, где Z - значения исходного распределения, Х _I - результаты измерений распределения с исходной размерностью, Х и s - среднее значение и стандартное отклонение. Определены значения констант F₁ и F₂: F₁ = -1,68; F₂ = -3,25.

Установлены коэффициенты дискриминантной функции К₁j и K₂j, результаты полученной дискриминации представлены в табл. 16.

Таблица 16

Факторы риска	Градации	К1j	K2j
Общий холестерин больше 5,0 ммоль/л (Х1) СКФ <60 мл/мин (Х2) Пульсовое АД больше 55 мм.рт.ст. (Х3) Холестерин ЛПНП больше 3,0 ммоль/л (Х4) DAS 28 больше 3,2 (Х5) РА более 10 лет (Х6) ЧСС (ср.сут) более 70 уд/мин (Х7) Суммарная доза ГК свыше 3,0 г. (Х8) ВАШ боли (пациентом) > 50 мм (Х9) ТИМ>0,9 или наличие атеросклеротической бляшки (по результатам УЗДГ сонных артерий) (Х10) Менопауза более 5 лет (Х11) СРБ более 1,5 мг/дл (Х12)	0 - нет, 1 - есть 0 - нет, 1 - есть 0 - нет, 1 - есть 0 - нет, 1 - есть 0 - нет, 1 - есть 0 - нет, 1 - есть 0 - нет, 1 - есть 0 - нет, 1 - есть 0 - нет, 1 - есть 0 - нет, 1 - есть 0 - нет, 1 - есть 0 - нет, 1 - есть	-0,56 -1,08 -0,34 -0,89 -0,33 -0,41 -0,41 -0,37 -0,29 -0,34 -0,29 0,25	0,79 1,55 0,49 1,28 0,48 -0,58 0,58 0,53 0,43 0,48 0,42 -0,36

Установив градации и числовые значения факторов риска, определяют прогностические коэффициенты F₁ и F₂ по следующим формулам:

F₁= - 1,68 - 0,56*Х₁ - 1,08*Х₂ - 0,34*Х₃ - 0,89*Х₄ - 0,33*Х5 - 0,41*Х₆ - 0,41*Х7 - 0,37*Х8 - 0,29*Х₉ - 0,34*Х₁₀ - 0,29* Х₁₁ + 0,25*Х₁₂

F₂= - 3,25 + 0,79*Х1 + 1,55*Х2 + 0,49*Х3 + 1,28*Х4 + 0,48*Х5 - 0,58*Х6 + 0,58*Х7 + 0,53*Х8 + 0,43*Х₉ + 0,48* Х₁₀ + 0,42* Х₁₁ - 0,36*Х₁₂

При абсолютной величине F₂ большей абсолютной величины F₁ прогнозируют высокий риск, а при значении F₂ меньше F₁ - низкий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у пациентов, страдающих ревматоидным артритом.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что данная математическая модель позволяет осуществить прогноз развития сердечно-сосудистых осложнений у конкретного больного, страдающего РА с правильностью распознавания более 90%.

2.4 Клинико-патогенетические взаимосвязи сердечно-сосудистой патологии и МПКТ у больных РА

Проблема остеопороза и переломов, традиционно ассоциировалась с возрастом, продолжительной менопаузой, гиподинамией и низким ИМТ. Хорошо известна проблема вторичного остеопороза у больных, страдающих РА. На риск развития переломов при РА по результатам наших наблюдений влияли продолжительное течение РА, активность по DAS 28, болевой синдром, высокие по сравнению с больными без переломов показатели СРБ. Характеристика больных с переломами представлена в табл. 17.

Таблица 17. Характеристика больных РА с переломами

Показатель	РА с переломами, n=78 (М, SD)	РА без переломов, n=179 (М, SD)	P
Возраст, лет	60,8±10,6	52,2±11,8	0,000
Менопауза, годы	14,1±5,5	4,5±5,8	0,000
ОТ, см	100,5±8,2	104,1±7,0	0,000
РА, годы	14,9±8,5	9,8±8,0	0,000
ОХС, ммоль/л	5,3±1,5	4,5±1,3	0,000
ХС ЛПНП, ммоль/л	3,2±1,2	2,5±0,9	0,000
ХС ЛПВП, ммоль/л	0,85±0,3	1,1±0,4	0,000
ТГ, ммоль/л	2,3±0,7	1,4±0,6	0,000
СРБ, мг/дл	2,7±1,2	1,2±0,9	0,000
Ходьба < 1 ч/сутки (n,%)	70 (89,7)	115 (64,2)	0,000*
ВАШ боли, мм	61,4±8,5	41,6±10,9	0,000
Активность по DAS 28	6,9±2,1	3,5±2,5	0,000
Прием ГК (n,%)	48 (61,5)	55 (30,7)	0,000*
Прием ГК, мес.	22,5±5,3	11,2±4,9	0,000
Суточная доза, мг/сут	7,9±2,5	5,0±0,9	0,000
Суммарная доза ГК, г	5,1±2,2	1,8±0,9	0,000
Число в/суст. инъекций	15,5±4,1	7,8±2,6	0,000
Неэффективность БТ	24 (30,8)	29 (16,2)	0,012*
СКФ < 60 мл/мин	56 (71,8)	90 (50,3)	0,002*
Частота ИБС (n,%)	49 (62,8)	69 (38,5)	0,000*

* р по чІ

Как видно из результатов сравнительного анализа, прием глюкокортикоидов, в том числе и в виде внутрисуставных инъекций, убедительно ассоциировался с переломами у больных РА. Неэффективность и/или непереносимость базисной терапии достоверно чаще была установлена у больных с переломами, что является вполне предсказуемым, так как это создает предпосылки для прогрессирования ревматоидного артрита и остеопороза. Наибольший интерес представляет состояние липидного спектра у больных с переломами в виде статистически значимых атерогенных дислипидемий. Более чем у 60% больных РА с переломами наблюдалось сочетание с ИБС. Снижение скорости клубочковой фильтрации у больных РА, как показано по нашим наблюдениям, также формирует условия для прогрессирования остеопатии с развитием переломов.

Остеопороз в группе больных с переломами по результатам ОДМ выявлен у 29 чел. (64,5%), без переломов - 44 чел. (41,9%), р<0,01. Частота остеопороза вне зависимости от наличия переломов у больных РА составила в среднем 48,7%. Остеопенический синдром установлен у 11 (24,4%) пациентов с переломами против 28 (26,7%) - без переломов, р>0,05. Лишь у 5 (11,1%) пациентов с переломами (в группе больных РА без переломов этот показатель составил 33 (31,4%, р<0,01) состояние минеральной плотности костной ткани соответствовали нормальным показателям. Почти у половины больных, страдающих РА, установлен остеопороз, у трети пациентов - остеопения. Следовательно, более чем 70% больных РА имели дефицит костной массы различной степени выраженности.

Статистически значимые факторы риска ОП и переломов у больных РА представлены в табл. 18.

Таблица 18. Факторы риска остеопороза и переломов при РА

Показатель	РА с ОП и переломами, n=29 (n,%)	РА без ОП и переломов, n=61 (n,%)	OR
РА> 10 лет	27 (93,1)	33 (54,1)	11,3**(4,5<OR<29,7)
СРБ>1,5 мг/дл	15 (51,7)	10 (16,4)	5,46**(2,8<OR<11,6)
Акт. по DAS 28 >5,1	13 (44,8)	9 (14,8)	4,64**(2,2<OR<9,6)
Суммарная доза ГК>3.0	13 (44,8)	10 (16,4)	4,30**(2,1<OR<8,83)
Переломы в анамнезе	13 (44,8)	10 (16,4)	4,30**(2,1<OR<8,83)
ОХС>5,0 ммоль/л	14 (48,3)	12 (19,7)	3,69**(1,71<OR<7,2)
ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л	15 (51,7)	15 (24,6)	3,2** (1,71<OR<6,20)
Частота ИМ	4 (13,8)	3 (4,9)	3,0* (0,99<OR<10,3)
СКФ < 60 мл/мин	22 (75,9)	32 (52,5)	2,81** (1,47<OR<5,3)
ВАШ боли, мм	16 (55,2)	20 (32,8)	2,48**(1,3<OR<4,59)
Частота АГ	19 (65,5)	29 (47,5)	2,09*(1,14<OR<3,85)
Высокий риск по Score	8 (27,6)	10 (16,4)	2,04* (0,97<OR<4,32)
Частота ИБС	16 (55,2)	25 (40,9)	1,76* (0,97<OR<3,24)

*р<0,05; **<0,01 (по чІ)

Наиболее значимыми факторами, влияющими на развитие остеопороза с переломами при РА, явились продолжительность ревматоидного артрита свыше 10 лет, уровень СРБ более 1,5 мг\дл и высокая активность по DAS 28. Не менее важную роль в нашем наблюдении подтвердил факт приема глюкокортикоидов в суммарной дозе свыше 3,0 г. Указания на переломы в анамнезе увеличивали риск последующих переломов при РА в более чем 4 раза. Установлено статистически значимое влияние сопутствующей кардиоваскулярной патологии на риск развития ОП и переломов при РА. Причем в последнем случае убедительно можно предполагать лишь о влиянии коморбидных состояний на повышенный риск падений и переломов у данной категории больных. Получила свое подтверждение ассоциация ОП и его осложнений с атерогенными дислипидемиями и снижением скорости клубочковой фильтрации.

Единые факторы риска ОП и кардиоваскулярной патологии у больных РА представлены на рис. 14.

Рис. 14. Единые факторы риска при РА.

Учитывая вышеуказанное, необходимо формировать группы повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза при ревматоидном артрите и наибольшую прогностическую значимость в этом отношении имеет высокая активность РА, его продолжительность свыше 10 лет, прием глюкокортикоидов, снижение скорости клубочковой фильтрации и ассоциация с атерогенными дилипидемиями.

Ключевым маркером воспаления традиционно признан С-реактивный белок. В таблице 19 представлены результаты корреляции СРБ с МПКТ и некоторыми количественными показателями, отражающими сердечно-сосудистую патологию.

Таблица 19. Корреляционный анализ СРБ при РА

Признак 1	Признак 2	Коэффициент корреляции, r	P
CРБ, мг\дл	ТИМ ОСА (мм)	0,28	0,001
CРБ, мг\дл	Извитость артериол, (у.е)	0,18	0,048
CРБ, мг\дл	СКФ (мл/мин)	-0,31	0,001
CРБ, мг\дл	ПД-24 по СМАД	0,21	0,0031
CРБ, мг\дл	ОХС, ммоль/л ХС ЛПНП, ммоль/л ХС ЛПВП, ммоль/л	0,20 0,19 -0,18	0,009 0,003 0,003
CРБ, мг\дл	ИММЛЖ (г/м 2 )	0,20	0,009
CРБ, мг\дл	Т-критерий (L2-L4)	-0,18	0,002

Из таблицы видно, что взаимосвязи СРБ с некоторыми клиническими эквивалентами при ревматоидном артрите очевидны. Как обсуждалось в предыдущих главах, установлена статистически значимая корреляция СРБ с ТИМ общей сонной артерии и ангиопатией сетчатки, что подтверждает влияние воспаления на сосудистую дисфункцию у больных, страдающих РА. Установлены связи СРБ со СКФ, показателями липидного спектра и ИММЛЖ. Вполне предсказуемой выглядит обратно пропорциональная корреляция СРБ с Т-критерием поясничного отдела позвоночника по остеоденситометрии у пациентов РА. Интересно, что не получено статистически значимой зависимости СРБ и показателя Т-критерия области шейки бедра. Эти данные подтверждают клинические наблюдения в отношении доминирующей патологии позвоночника при РА и остеопорозе.

Таким образом, частота переломов у больных РА составила 25,3%. Остеопороз и переломы у больных РА были связаны с возрастом, длительностью менопаузы, гиподинамией и ИБС. Наиболее значимыми предикторами дефицита МПКТ и переломов явились высокая активность по DAS 28 и продолжительность РА свыше 10 лет, атерогенные дислипидемии, уровень СРБ, переломы в анамнезе, прием ГК и снижение скорости клубочковой фильтрации. Единые факторы риска ОП и кардиоваскулярной патологии при РА позволят формировать группы повышенного риска.

2.5 Кардиоваскулярная патология у больных спондилоартритами и остеоартрозом

2.5.1 Кардиоваскулярная патология у больных спондилоартритами

Частота артериальной гипертони и оценивалась у 300 больных серонегативными спондилоартритами в г. Иркутске, Иркутской области, республики Бурятия по результатам анкетирования и анализа медицинской документации. В Иркутске и Братске этот показатель составил 25%, Ангарске - 20%, Усть - Илимске -20,8%, других регионах Иркутской области и республики Бурятия -23,2%. В среднем частота АГ по результатам первого этапа составила 24 %, у мужчин - 23,1%, у женщин -26,2% (р>0,05). После проведения СМАД артериальная гипертония была выявлена у 28 пациентов, что составило 37,3%, при этом у 26,7% больных, страдающих СА, гипертония была выявлена впервые.

Для установления факторов риска артериальной гипертензии у больных СА, проведен пошаговый многофакторный логистический регрессионный анализ, и статистически значимые результаты представлены в табл. 20.

сердечный патология ревматоидный артрит

Таблица 20. Факторы риска АГ у больных спондилоартритами

Фактор	с АГ (n=28)	Без АГ(n=47)	OR(доверительный интервал)	Р
	абс.число(%)	абс.число(%)
СРБ>1,5 мг\дл	19 (67,9)	9 (19,1)	8,91 (2,70<OR<30,6)	0,000
Системные проявления	18 (64,3)	9 (19,1)	7,60 (2,34<OR<25,6)	0,000
Гиперурикемия	11 (39,3)	5 (10,6)	5,44 (1,44<OR<21,5)	0,008
ТГ > 2,0 ммоль/л	14 (25)	8 (17)	4,88 (1,50<OR<16,3)	0,003
СА более 10 лет	20 (71,4)	17 (36,2)	4,41 (1,44<OR<13,9)	0,003
Утр. сков. > 120 мин	18 (64,3)	14 (29,8)	4,24 (1,41<OR<13,1)	0,004
СКФ < 60 мл/мин	12 (42,9)	9 (19,1)	3,17 (0,99<OR<10,3)	0,028
Прием ГК	12 (42,9)	10 (21,3)	2,78 (0,89<OR<8,79)	0,048

Таким образом, частота АГ при спондилоартритах по результатам медицинской документации составила 24%, по СМАД - 37,3%, р<0,05. Факторами риска гипертонии явились высокая активность воспаления, гиперурикемия, гипертриглицеридемия, продолжительность спондилоартри-та свыше 10 лет, снижение СКФ и прием ГК.

Поражение сосудов при спондилоартритах.

У пациентов, страдающих анкилозирующим (АС) и псориатическим спондилоартритами (ПсА), толщина комплекса интима-медиа составила в среднем 0,84 (0,79;1,05) мм. У трети обследованных больных (9 чел 30%) СА степень утолщения комплекса интима - медиа соответствовала состоянию сосудистой бляшки. Частота ЭЗВД составила 50%, ЭНЗВД - 60%, т.е. более чем у половины больных СА параметры сосудистых реакций соответствовали критериям эндотелиальной дисфункции, т.е. вариабельность диаметра плечевой артерии была менее <10% от исходных показателей. Факторами риска сосудистой дисфункции у больных, страдающих серонегативными спондилоартритами, явились артериальная гипертензия (OR-4,87; р<0,01), СРБ>2,0 мг\дл (OR-4,05, р<0,01), прием ГК (OR-3,88, р<0,01), снижение СКФ (OR-2,77; p<0,01) и возраст старше 50 лет (OR-2,45, р<0,05).

Показатели корреляционной зависимости маркеров сосудистого ремоделирования у больных СА представлены в табл. 21.

Таблица 21. Корреляция параметров показателей сосудистой дисфункции у больных СА

Признак 1	N	Признак 2	СА, n=30
			r	Р
СС риск по SCORE (%)	50	ТИМ ОСА (мм)	0,24	0,045
СКФ (мл/мин)	50	ТИМ ОСА (мм)	-0,20	0,047
СРБ (мг/дл)	50	ТИМ ОСА (мм)	0,29	0,011
Активность по BASDAI	30	ТИМ ОСА (мм)	0,28	0,025
Суммарная доза ГК (г)	50	ТИМ ОСА (мм)	0,24	0,015

Наиболее убедительная корреляционная зависимость установлена между толщиной КИМ, скоростью клубочковой фильтрации, уровнем СРБ, активностью АС по BASDAI, риском сердечно-сосудистых осложнений по SCORE и суммарной дозой ГК.

Функциональное состояние почек исследовалось на первом этапе наших наблюдений у 300 пациентов, страдающих СА. Минимальное повышение уровня креатинина установлено у 30 чел. (10%). Частота недифференцированной протеинурии составила 28% и была зафиксирована у 84 больных СА. Показатели расчетной скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD составили в среднем 67,4±5,1мл/мин на 1.73 кв. м., по формуле Cocroft - Gault - 66,5±4,1 мл/мин. Снижение СКФ ниже 60 мл/мин установлено у 78 больных СА, что составило 26 %.

При детальном изучении функционального состояния почек показатели креатинина составили у больных анкилозирующим спондилитом 80,1 (78; 107) мкмоль/л, псориатическим артритом - 91,0 (88; 124) мкмоль/л, р<0,05. Повышение креатинина >133 мкмоль у мужчин и 124 мкмоль у женщин установлено при АС в 16,7% случаев, при ПсА- 25,9%. Снижение СКФ < 60 мл/мин по MDRD было зафиксировано у 12 мужчин (25%) и 9 женщин (33,3%), по Cocroft - Gault - 11 чел. (22,9%) и 9 чел. (33,3%) соответственно. Частота снижения скорости клубочковой фильтрации составила в среднем 28% по формуле MDRD и 26,7% по Cocroft - Gault. Микроальбуминурия у больных АС установлена в 12,5% случаев, ПсА - 14,8%.

Наиболее значимыми факторами риска дисфункции почек у пациентов, страдающих серонегативными спондилоартритами, явились высокая активность болезни с системными проявлениями (OR-11,0; 3,0-42,7, p<0,01), продолжительное течение свыше 10 лет СА (OR-3,64; 1,09-12,6, p<0,01), прием НПВП (OR-10,2; 2,39-50,1, p<0,01), гиперурикемия (OR-7,27; 1,89-29,2, p<0,01). Установлено также, что гиперхолестеринемия (OR-7,88; 2,25-29,0, p<0,01), повышение ХС ЛПНП (OR-4,21; 1,28-14,1, p<0,01) и гипертриглицеридемия (OR-11,5; 3,10-45,3, p<0,01) особая значимость которой в большей степени была замечена у больных псориатическим спондилоартритом, внесли серьезный вклад в формирование риска ХБП. Корреляционный анализ показал обратнопропорциональную зависимость скорости клубочковой фильтрации с СРБ (r=-0,21; p<0,05), суммарной дозой глюкокортикоидов (r=-0,22; p<0,05), возрастом (r=-0,23; p<0,05), продолжительностью СА (r=-0,29; p=0,01), ТИМ общей сонной артерии (r=-0,20; p<0,05), а также концентрацией в сыворотке триглицеридов (r=-0,23; p<0,05) и мочевой кислоты (r=-0,24; p<0,05).

Гипертрофия миокарда ЛЖ по ЭКГ была выявлена у 21,3% больных, по ЭХОКГ - после расчета индекса массы миокарда ЛЖ- 30,7% (р>0,05). Показатели ИММЛЖ у больных АС составили 111,3±8,3 г/мІ, псориатическим артритом - 110,4±7,5 г/мІ, (р=0,607). Прямой сравнительный анализ данных ЭХОКГ с контрольной группой не показал значимых различий, отмечено лишь преобладание у больных СА числа случаев аортальной регургитации, что может быть проявлением аортита как частого системного проявления СА (при СА-15 чел.(20%), в контроле- 3 чел.(10%), р=0,048).

Таким образом, поражение органов- мишеней при спондилоартритах в большей степени ассоциируется с активностью основного заболевания. Корреляционная зависимость показателей почечной и сосудистой дисфункции с активностью воспаления подтверждают это предположение.

Частота ишемической болезни сердца у больных СА, установленная на первом этапе исследования при анализе медицинской документации, составила 10%. В структуре нозологических форм ИБС доминировала стенокардия напряжения. Детальная верификация ИБС проводилась у 75 пациентов путем анализа жалоб больных, оценки факторов риска, проведения стандартной ЭКГ, ЭХОКГ и суточного мониторирования ЭКГ. При анализе болевого синдрома был установлен высокой процент вертеброгенных кардиалгий (46 пациентов - 61,3%), что объясняется вовлечением позвоночника практически во всех клинических вариантах СА. Частота стенокардии напряжения составила 14 чел. (18,7%), при этом частота безболевой ишемии - 3 (30% ко всем случаям ишемии по ЭКГ). Структура выявленной патологии после проведения ХМ ЭКГ представлена в табл.22.

Таблица 22. Структура патологии по результатам ХМ ЭКГ

Показатели	АСА, n=48 (n,%)	ПсА, n=27 (n,%)	Всего, n=75 (n,%)
Нарушения ритма	23 (47,9)	15 (55,6)	38 (50,7)
Экстрасистолия	18 (37,5)	10 (37,0)	28 (37,3)
ФП	5 (10,4)	4 (14,8)	9 (12)
Синусовая тахикардия	20 (41,7)	13 (48,1)	33 (44)
Ишемия	6 (12,5)	4 (14,8)	10 (13,3)
Нарушения проводимости	8 (16,7)	3 (11,1)	11 (14,7)
Без патологии	11 (22,9)	5 (18,5)	16 (21,3)

Таким образом, частота ИБС по данным мед. документации составила 10%, после детальной верификации - 24 чел. (32%), р<0,01. Структура ИБС представлена стенокардией напряжения 14 чел (58,3%), безболевой ишемией - 3 (12,5%) и нарушением ритма, ассоциированным с ИБС 7 (29,2%). Наиболее значимыми факторами, влияющими на развитие ИБС у больных СА, явились артериальная гипертензия (OR-3,5; р<0,01) и атерогенные ДЛП (OR-2,1; р<0,05).

2.5.2 Кардиоваскулярная патология у больных остеоартрозом

Частота артериальной гипертонии у больных ОА методом СМАД составила 40 %, впервые выявленной - лишь 6,7%.

У обследуемых больных с ОА структура традиционных факторов риска АГ представлена на рис. 15.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.15. Факторы риска артериальной гипертензии у больных остеоартрозом

Наибольшую значимость у данной категории больных приобретают факторы, ассоциирующиеся с избыточной массой тела, абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом, что объясняется ключевой ролью этих признаков в формировании самого остеоартроза. Не установлено статистически значимого влияния показателей тяжести остеоартроза, уровня СРБ на риск артериальной гипертонии у данной категории больных.

Показатели морфофункцонального состояния сосудов у пациентов, страдающих остеоартрозом, представлены в таблице 23. Сравнительный анализ с контрольной группой показал достоверные различия лишь по частоте установления бляшек (11 чел (36,7%) против 5 чел (16,7%), р<0,01, соответственно), при недостоверных различиях по частоте эндотелиальной дисфункции (16 чел (53,3%) против 15 чел (50%) , р=0,77).

Таблица 23. Характеристика поражения сосудов при ОА

Показатель	ОА, n=30 (Ме, Ии)
Толщина интима - медиа, мм	0,89 мм (0,79; 1,07)
Частота установления бляшки (n, %)	11 (36,7)
ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс)	1,12 (0,97; 1,24)
ЭЗВД на 90 сек., %	7,6 (4,0; 11,1)
Частота эндотелиальной дисфункции по ЭЗВД (n, %)	16 (53,3)
ЭНЗВД, %	8,6 (5,7; 13,1)
Частота эндотелиальной дисфункции по ЭНЗВД (n, %)	15 (50)

При оценке функционального состояния почек минимальная гиперкреатининемия установлена у 8 чел. (26,7%). Показатели СКФ по MDRD составили 62,0 (53; 83) мл/мин, снижение СКФ<60 мл\мин было установлено у 3 пациентов, что составило 10%. Частота микроальбуминурии составила 6,7%. Сравнительный анализ больных ОА с контрольной группой показал преобладание гиперкреатининемии (8 чел. (26,7%) против 4 чел. (13,3%), р<0,05), по другим параметрам достоверных различий установлено не было.

Таким образом, частота АГ у больных ОА составила 40 %. Наиболее значимыми для развития АГ явились факторы, ассоциирующиеся с избыточной массой тела, абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом. Поражение органов-мишеней при остеоартрозе не имеет принципиальных особенностей и соответствует, вероятнее всего, популяционному состоянию.

2.6 Качество оказания кардиологической помощи при патологии суставов в Иркутской области

Детальное изучение сердечно-сосудистой патологии у больных, страдающих ревматоидным артритом и серонегативными спондилоартритами, позволило убедиться в том, что существует реальная проблема в вопросах диагностики и, следовательно, своевременного лечения кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с патологией суставов. Наглядно продемонстрировать это могут показатели впервые выявленной патологии по результатам наших наблюдений (рис. 16). Из графика видно, что частота впервые выявленной кардиоваскулярной патологии в среднем составила 20% и наибольший удельный вес в структуре занимали артериальная гипертония и дислипидемии.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 16 Частота впервые выявленной патологии у больных РА и спондилоартритами

Опрос больных РА и спондилоартритами показал, что пациенты с хронической патологией суставов, наблюдающиеся у терапевтов, отмечали достоверно более высокий процент назначений дополнительных методов обследования для диагностики кардиоваскулярной патологии (рис.17). При этом даже рутинное измерение АД врачами - терапевтами проводилось практически во всех анализируемых случаях, в сравнении с этим врачи- ревматологи измерение АД проводили лишь у 22% опрошенных респондентов.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 17. Частота назначения дополнительных методов обследования пациентам с патологией суставов (**p<0,01)

Гипотензивную терапию регулярно, как показал первый этап исследования, принимали 50,7%, больных РА и 41,7% - пациентов СА. Длительный прием статинов подтвердили в среднем лишь 4% больных, страдающих ревматоидным артритом и СА.

Структура назначаемой терапии больным с патологией суставов представлена на рис.18. Из графика видно, что наибольший удельный вес среди гипотензивных препаратов занимали мочегонные. Второе место в структуре препаратов разделили ИАПФ, антагонисты кальция и бета-блокаторы. Незначительный процент назначаемых дезагрегантов можно объяснить высокой частотой приема неселективных НПВП. Отмечены низкие показатели назначения блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.18. Структура назначаемой кардиологической терапии (n=305)

Таким образом, результаты наших наблюдений показали очевидную недооценку тяжести кардиоваскулярной патологии больных РА и серонегативными спондилоартритами, что требует оптимизации подходов к качеству оказания кардиологической помощи больным с патологией суставов на территории Прибайкалья.

Выводы

1. Частота артериальной гипертонии у больных ревматоидным артритом была существенно выше, чем в популяции и составила 53,7%. Значимыми прогностическими факторами риска АГ у данной категории больных, наряду с традиционными, такими как наследственность, дислипидемия, гипергликемия, снижение СКФ и гиподинамия, явились прием НПВП и глюкокортикоидов, высокая активность РА и его продолжительность свыше 10 лет.

2. У больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертонией в 46% случаев обнаружены атеросклеротические бляшки общей сонной артерии, в 85,7% - эндотелиальная дисфункция. Наличие эндотелиальной дисфункции у больных РА без гипертонии в сочетании с высокой активностью воспаления предполагает вклад последнего в формирование этой дисфункции.

3. Значимыми факторами риска прогрессирования почечной недостаточности при РА явились микроальбуминурия, артериальная гипертония, дислипидемия, гипергликемия и возраст больных. Ассоциация сниженной СКФ с активностью воспаления, высокой частотой приема НПВП, продолжительностью РА свыше 10 лет предполагает негативный вклад хронического воспаления и лекарственного поражения в формирование почечной дисфункции у данной категории больных.

4. Частота гипертрофии миокарда ЛЖ при РА составила 40,9%. В ее формировании ключевую роль играли артериальная гипертония, в том числе с высоким пульсовым давлением, ЧСС - 24 свыше 70 уд/мин, возраст, избыточная масса тела и гиперхолестеринемия. В то же время значимая корреляция между ИММЛЖ и суммарной дозой глюкокортикоидов, СРБ, СКФ подтверждает влияние воспаления и последствий РА на формирование негативного профиля ремоделирования миокарда.

5. Частота ИБС у больных РА составила 45,9%, особенностью ее течения явилась безболевая ишемия у каждого четвертого пациента (25,4%). Наряду с традиционными факторами риска ИБС, такими как возраст, гипергликемия, дислипидемии, высокая ЧСС, избыточная масса тела, семейный анамнез ССЗ, курение и артериальная гипертония, установлены предикторы, ассоциирующиеся с хроническим воспалением - высокая активность и продолжительность ревматоидного артрита более 10 лет, ВАШ боли>50 мм, прием глюкокортикоидов свыше 12 мес. в суммарной дозе более 3,0 г в пересчете на преднизолон, а также сопутствующая анемия, как частое осложнение РА.

6. Комплексная оценка факторов риска позволяет на основе разработанной математической модели с учетом дислипидемии, снижения СКФ, высокого пульсового давления, активности РА и его продолжительности свыше 10 лет, приема ГК, ТИМ и уровня СРБ прогнозировать сердечно-сосудистый риск у больных ревматоидным артритом.

7. Едиными факторами риска кардиоваскулярной патологии и остеопороза с переломами при РА явились высокая активность по DAS 28, дислипидемия, снижение СКФ<60 мл/мин, прием ГК и продолжительность РА более 10 лет

8. Частота АГ при спондилоартритах составила 37,3%. Факторами риска ее развития установлены высокая активность воспаления, гиперурикемия, гипертриглицеридемия, длительность спондилоартрита свыше 10 лет, снижение СКФ и прием ГК. Поражение органов-мишеней при спондилоартритах ассоциировалось с АГ и активностью основного заболевания.

9. Частота ИБС при серонегативных спондилоартритах составила 32%. Наиболее значимыми факторами риска ИБС у больных СА явились артериальная гипертония (OR-3,5; р<0,01) и атерогенные ДЛП (OR-2,1; р<0,05).

10. Частота АГ у больных ОА составила 40 %. Значимыми факторами риска ее развития явились избыточная масса тела, абдоминальное ожирение и метаболический синдром. Поражение органов-мишеней при остеоартрозе не имело принципиальных особенностей.

11. Частота впервые выявленной сердечно-сосудистой патологии у больных РА и спондилоартритами составила в среднем 20%, что свидетельствует о недостаточной настороженности врачей в отношении кардиоваскулярной патологии у данной категории пациентов. При этом прием гипотензивной терапии подтвердили 50,7% больных РА и 41,7%-спондилоартритами, статины получали лишь 4 % больных.

Практические рекомендации

1. Больные РА являются группой повышенного риска кардиоваскулярных осложнений, вероятность развития которых возрастает при продолжительном течении РА, приеме глюкокортикоидов, низкой минеральной плотности костной ткани, что необходимо учитывать в клинической практике.

2. С помощью разработанной нами модели прогноза сердечно-сосудистых осложнений предлагается на основании выделенных факторов сформировать среди больных РА группы повышенного риска для проведения ранних лечебно-профилактических мероприятий.

3. На амбулаторном этапе при диспансерном наблюдении больных РА и спондилоартритами необходима оценка традиционных кардиоваскулярных факторов риска, регулярное измерение АД, в том числе пульсового давления, контроль липидов и микроальбуминурии, расчет скорости клубочковой фильтрации, проведение ЭКГ, ХМ ЭКГ и УЗДГ сонных артерий.

4. Всем больным, страдающим ревматоидным артритом, для исключения остеопороза и/или остеопенического синдрома необходимо соответствующее обследование, включающее оценку факторов риска, проведение рентгенографии позвоночника и остеоденситометрии.

5. Необходимо оптимизировать качество диагностики и лечения кардиоваскулярной патологии у больных с заболеваниями суставов, для чего следует включить в программы обучения врачей-ревматологов Прибайкалья вопросы диагностики и лечения ИБС, артериальной гипертонии и ХБП (в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК).

Публикации по теме диссертации

1. Изучение роли климато-географических и экологических факторов в патогенезе остеопороза/ Л.В. Меньшикова, М.Л. Меньшиков, И.В. Ушаков, Н.А. Храмцова//2 Всероссийский съезд ревматологов: тезисы докладов.- Тула.- 1997.- с.124.

2. Меньшикова, Л.В. Коррекция психологического статуса у больных тяжелым системным остеопорозом / Л.В. Меньшикова, А.А. Дзизинский, Н.А. Храмцова//VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: материалы - М., 2001.- С. 283-284.

3. Храмцова, Н.А. Структурные особенности проксимального отдела бедренной кости как фактор риска переломов бедра в популяции г. Иркутска / Н.А. Храмцова, Л.В. Меньшикова // Научно-практическая ревматология, - М.- 2002. - №3- С.17-21.

4. Исходы переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста и их медико-социальные последствия / Л.В. Меньшикова, Н.А. Храмцова, О.Б. Ершова, О.М. Лесняк и соавт. //Научно-практическая ревматология.- 2002.- №4, - С. 11-14.

5. Храмцова Н.А. Медико-социальные проблемы переломов проксимального отдела бедра / Н.А. Храмцова, Л.В. Меньшикова //Актуальные проблемы современной ревматологии: сборник научных трудов.- Волгоград.- 2002.- С.135-136.

6. Меньшикова, Л.В. Эпидемиология остеопороза и переломов конечностей среди лиц старше 50 лет в Иркутской области / Л.В. Меньшикова, Н.А. Храмцова, О.В. Грудинина// Актуальные проблемы современной ревматологии: сборник научных работ. - Волгоград, 2002. - С.85.

7. Menschikova, L. V. Mortality after hip fracture: 2-year follow- up study / L. V. Menschikova, N.A. Khramtsova // Fourth European Symposium on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis. - Nice, 14-17 november, 2003.- P.127.

8. Храмцова Н.А. Плотность костной ткани у лиц с переломами бедра в популяции г.Иркутска/ Н.А. Храмцова, Л.В.Меньшикова // Научно-практическая ревматология.- 2003,- №2 - С.104.

9. Храмцова Н.А. Отдаленные исходы переломов проксимального отдела бедра в популяции г. Иркутска / Н.А. Храмцова, Л.В. Меньшикова // II конференция с международным участием «Проблема остеопороза и переломов в ортопедии и травматологии».- Москва, 2003.- С. 133-134.

10. Меньшикова, Л.В. Анализ частоты остеопороза у мужчин / Л.В. Меньшикова, Н.А. Храмцова, О.В. Грудинина // Российский конгресс по остеопорозу: материалы.- М., 2003.- С.66.

11. Menschikova, L. V. Incidence of hip and forearm fractures in the population of East Siberia, Russia / L. V. Menschikova, N.A. Khramtsova //30-th European Symposium on Calcified Tissues.-Rome, Italy.- 8-12 May 2003. P. 322.

12. Вторичный остеопороз и факторы риска его развития у женщин с ревматоидным артритом /Е.В. Белых, Л.В. Меньшикова, Н.А. Храмцова, И.М. Михалевич//Актуальные проблемы клинической медицины: материалы юбилейной научн.- практич. конф., посвященной 25- летнию Иркутс...