Дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения и реабилитации больных с опухолевой патологией толстой кишки

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность проблемы. Повсеместно, и в особенности в экономически развитых странах, прослеживается отчетливая тенденция к увеличению заболеваемости опухолями и, в частности, раком толстой кишки. Ежегодно в мире регистрируются более 1 миллиона новых случаев рака данной локализации (Parkin D.M, 2001), тогда как в 1975 этот показатель составлял порядка 500 тысяч (Boyle P., 2000).

До 20-25% больных при обращении уже имеют метастатическую форму рака толстой кишки, результаты лечения которой остаются неудовлетворительными (Law N.L., 2004; Sugarbaker P.H, 2005). Нередко, у этих же пациентов, опухолевый процесс носит осложненный характер, что вынуждает выполнять симптоматические хирургические вмешательства в виде наложения разгрузочных стом и обходных анастомозов, хотя в последнее время появляется все больше сторонников выполнения паллиативных резекций толстой кишки по принципиальным соображениям (Вашакмадзе Л.А. и др., 1999; Золотухин С.Э. и др., 2000; Moloo H. et al., 2007; Eisenberg A et al., 2008). Тем не менее, в настоящее время остаются спорными вопросы определения показаний и противопоказаний, выбора рациональной тактики лечения подобных больных.

У 30-55% при первичном обращении выявляется местно-распространенный рак толстой кишки что заставляет прибегать к выполнению комбинированных вмешательств, необходимость которых в подобных случаях практически ни у кого не вызывает сомнений (Yui R. et al., 2001; Sebag-Montefiore D., 2003). К сожалению, показания и противопоказания к подобным вмешательствам определены недостаточно четко. Кроме того, нельзя назвать решенным вопрос о возможности, а также показаниях и противопоказаниях к первичному восстановлению непрерывности кишечника при выполнении обширных комбинированных вмешательств (Донец В.Л. и др., 2000; Beynon J., Nicholas D., 2005).

Достаточно активно разрабатываются щадящие методы хирургического лечения рака толстой кишки, каковыми являются экономные вмешательства. На онкологическую адекватность подобных операций, при определенных условиях, указывают С.А. Дидоров (2000), J. Greenberg, R. Bleday (2005). В то же время, J.M. Ramirez (2000) и B. G. Wolff (2007), указывают, что показания к выполнению экономных вмешательств при колоректальном раке остаются предметом дискуссии.

В настоящее время основным вмешательством при опухолевых поражениях правой половины ободочной кишки считается правосторонняя гемиколэктомия. Резекционный этап вмешательства считается отработанным: и объем и методика удаления правой половины толстой кишки практически не вызывают дискуссий. В противоположность этому методика реконструктивного этапа продолжает активно обсуждаться. Дискуссии идут по двум основным направлениям: способ сопоставления тонкой и толстой кишки (Карякин А.М., 1998; Тимофеев Ю.М., 1999; Simillis C et al., 2007) и вид кишечного шва (Басуров Д.В. и др., 2004; Choy P.Y. et al., 2007).

Эндовидеохирургические технологии в онкологии проходят этап становления. Но имеющиеся данные показывают, что подобные вмешательства значительно легче переносится больными и дают меньше количество осложнений (Сажин В.П. и др., 2007; Fiscon V. et al., 2009). Кроме того, в опубликованных сообщениях показано, что радикальные эндовидеохирургические вмешательства не ухудшают показателей пятилетней выживаемости, при этом значительно укорачивая восстановительный период. Накопление клинического материала продолжается. В связи с этим имеется насущная необходимость подтверждения полученных данных, уточнения отдельных аспектов подобных операций (Александов В.Б. и др., 2003; Воробьев Г.И. и др., 2006; Liang et al., 2008).

Вместе с ростом заболеваемости, растет и количество больных раком толстой кишки, который еще в 1992 году составлял 3,5 миллиона человек (Гарин А.М., 1998), значительное количество из которых, имеет постоянную или имело на каком-то этапе лечения временную колостому и, соответственно, нуждается в проведении специфических реабилитационных мероприятий (Сафронов Д.В., Богомолов Н.И., 2006; Помазкин И.И, Мансуров Ю.В., 2008). Несмотря на определенные успехи в этом направлении, многие вопросы как хирургической, так и нехирургической реабилитации стомированных больных требуют своего решения.

Таким образом, складывающаяся эпидемиологическая ситуация по раку толстой кишки, остающиеся проблемы ведения больных с данной патологией, появление новых технологий требуют дальнейшего изучения и совершенствования методов диагностики, лечения и реабилитации больных с опухолевым поражением толстой кишки и разработки дифференцированных подходов к их использованию.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с опухолевым поражением толстой кишки за счет дифференцированного подхода к выбору методов обследования, лечения и реабилитации.

Задачи исследования:

Уточнить возможности некоторых методик эндоскопического удаления полипов толстой кишки в амбулаторных условиях, проследить непосредственные и отдаленные результаты.

Провести сравнительный анализ эндоскопических, минимальных резекционных и традиционных вмешательств при малигнизированных ворсинчатых аденомах и раке толстой кишки I ст.

Уточнить показания и противопоказания к лапароскопическим вмешательствам при опухолевой патологии толстой кишки и изучить отдаленные результаты.

Провести сравнительный анализ различных вариантов тонкотолстокишечных анастомозов и экспериментальное изучение толстокишечного шва.

Уточнить возможности выполнения комбинированных вмешательств с первичным восстановлением непрерывности кишечной трубки у больных с опухолевым поражением толстой кишки.

Провести сравнительный анализ различных вариантов симптоматического и паллиативного лечения. Изучить результаты и уточнить показания к паллиативным резекциям толстой кишки.

Разработать методики оперативных пособий и послеоперационного ведения онкопроктологических больных, способствующих улучшению их реабилитации.

На основании анализа различных подходов к реконструктивно-восстановительным вмешательствам у онкопроктологических больных уточнить показания к ним.

Научная новизна исследования. Разработка дифференцированных подходов к выбору методов хирургического лечения (экономные, традиционные, комбинированные, паллиативные и симптоматические, лапароскопические вмешательства) и реабилитации больных с опухолевой патологией толстой кишки. Проанализированы три основных способа сопоставления тонкой и толстой кишки и экспериментально изучены основные характеристики кишечного шва при формировании тонкотолстокишечных анастомозов. Впервые проведено изучение возможностей и онкологической адекватности эндовидеохирургических вмешательств у больных со злокачественными опухолями толстой кишки, основываясь на отдаленных результатах подобных вмешательств. Впервые применены оригинальные методики колостомии, брюшно-анальной резекции, активного ведение промежностной раны после ее тампонирования и мазь на основе фитоэкдистероидов для купирования явлений периколостомического дерматита.

Основные положения, выносимые на защиту. Амбулаторное удаление полипов толстой кишки достаточно эффективная и безопасная процедура. Дифференцированный выбор объема и характера вмешательств при колоректальном раке сокращает сроки лечения, ускоряет и повышает возможности реабилитации, улучшает отдаленные результаты лечения. Комплексное, индивидуализированное проведение реабилитационных мероприятий значительно повышает их эффективность.

Практическая значимость работы состоит в уточнении показаний и противопоказаний к выполнению некоторых методов хирургического лечения (в том числе и с использованием эндовидеохирургических технологий) и реабилитации пациентов с опухолевой патологией толстой кишки - и выбору на этом основании наиболее рациональной тактики хирургического лечения и реабилитации данной категории больных.

Данные, полученные в результате проведенной работы, могут быть использованы для разработки методических рекомендаций для практических хирургов и онкологов, использоваться в преподавательской работе на кафедрах онкологии.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в практику Приволжского филиала РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, ГОУ ДПО Казанская ГМА, ГУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Татарстан, ГОУ ВПО Уральская ГМА, ГОУ ВПО Самарский ГМУ, ГУЗ Рязанский областной клинический онкологический диспансер, МУЗ Новомосковская городская больница, МУЗ Первая городская больница г. Орехово-Зуево, кафедр онкологии, хирургии ФПДО и фармакогнозии ГОУ ВПО РязГМУ.

Апробация работы. Результаты работы доложены на: Международной конференции молодых ученых «Реконструкция - основа современной хирургии» (Москва, 1999); В.Международном научном форуме «Онкология на рубеже ХХ века. Возможности и перспективы» (Москва, 1999); Международной научно-практической конференции (Барнаул, 1999); Пленуме Правления Ассоциации эндоскопической хирургии РФ и симпозиуме «Актуальные проблемы эндохирургии в онкологии» (Казань, 1999); Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2000); V Всероссийском съезде онкологов «Высокие технологии в онкологии» (Казань, 2000); V конгрессе с Международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Бодрум, 2001); V Всероссийской конференции с Международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Ростов н/Д., 2001); конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Ростов н/Д., 2001); V конгрессе с Международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (2002); V конгрессе с Международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (2003); Межрегиональной научно-практической конференции (Смоленск, 2004); VII конгрессе с Международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции «Ранняя диагностика и причины запущенности опухолей основных локализаций» (Саратов, 2008); Межкафедральном совещании РязГМУ (Рязань, 2009), получено 8 рационализаторских предложений.

Публикации. По теме диссертации опубликована 67 научных работ, в том числе 4 патента РФ и 7 статей по списку рекомендованному ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 291 страницt и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, глав с результатами экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 222 отечественных и 214 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 78 рисунками и 24 таблицами.

1. Материал и методы исследования

лапароскопический послеоперационный онкопроктологический

1. Экспериментальная часть.

Методика экспериментального изучения кишечного шва. Экспериментальные исследования выполнены у 18 взрослых клинически здоровых собак. Были сформированы три группы животных, которым в зависимости от задачи формировали тонкотолстокишечный, толсто-толстокишечный анастомозы двухрядным (26,2% случаев), однорядным ручным швом (28,6%) или механическим швом с (45,2%) - общим количеством 42 анастомоза.

Для оценки репаративных процессов межкишечных анастомозов в эксперименте применяли следующие методики: макроскопическая оценка зоны анастомоза, морфологическое исследование, измерение окислительно-восстановительного потенциала линии шва, проба на герметичность (пневмокомпрессия) на 1, 3, 7 сутки после операции.

Методика изучения ранозаживляющих свойств мази, содержащей фитоэкдистероиды. Эксперимент проводился на 48 беспородных белых крысах. В качестве повреждающего агента использовался “сухой лед”, который накладывался на 5 минут на эпилированные, слегка смоченные водой участки кожи спины крыс. Животные были разделены на 3 группы (по 16 крыс): первая, не получавшая лечения, - “контроль”; второй на пораженную кожу накладывали вазелин-ланолиновую основу - “плацебо” 6 раз в неделю; третьей группе на пораженную кожу накладывали экдистероидсодержащую мазь, также 6 раз в неделю. В эксперименте использовалась 0,001% фитоэкдистероидсодержащая мазь. Измерение площади пораженной поверхности проводили каждые 3 дня на протяжении всего эксперимента. Через 10 дней от момента повреждающего воздействия на кожу часть животных забивали, участок ожога фиксировали 10%-процентным нейтральным формалином, заливали в целлоидин, срезы тканей окрашивались гематоксилин-эозином и применялась методика избирательной окраски тканевых макрофагов методом импрегнации серебром по В.К. Белецкому.

2. Клиническая часть.

В работе использовались данные канцеррегистра Рязанского областного клинического онкологического диспансера по учету больных раком прямой и ободочной кишки за период с 1984 по 2000 гг., а также отделений проктологии Новомосковской городской больницы №1 и Брянской областной больницы №1.

За указанный период взято на учет 5915 больных раком толстой кишки, из них 3189 (53,9%) больных раком ободочной кишки и 2726 (46,1%) больных раком прямой кишки Средний возраст больных 61,9 лет. Мужчин - 41,7%, женщин - 58,3%. Распределение по стадиям: ст. - 6,1% и 9,3% для рака ободочной и прямой кишки соответственно; ст. - 21,7% и 26,5%; ст. - 41,5% и 35,5%; V ст. - 30,7% и 28,7%.

Детальному анализу были подвергнут ряд групп пациентов с опухолевой патологией толстой кишки - для решения конкретных задач по выбору наиболее рациональной тактики ведения. Для решения вопроса об определении оптимального варианта наложения тонкотолстокишечного анастомоза было проанализировано 223 случая операций с наложением тонкотолстокишечных анастомозов «конец в конец», «конец в бок» и «бок в бок». С целью уточнения возможностей комбинированных операций проанализированы непосредственные результаты подобных вмешательств у 138 пациентов. Для уточнения возможностей видеолапароскопических технологий в хирургии опухолей толстой кишки было проанализировано 82 случая вмешательств выполненных с использованием лапароскопической техники. Результаты экономного удаления малигнизированных полипов и раннего рака толстой кишки были проанализированы на материале 63 случаев, кроме этого, проанализированы непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения 376 больных с полипами толстой кишки. С целью уточнения возможностей симптоматического и различных методов паллиативного лечения проанализированы следующие группы больных: 2229 пациентов, получавших симптоматическое лечение (из них более детально проанализирована подгруппа из 57 пациентов, которым выполнены эксплоративные лапаротомии и лапароскопии); 306 больных раком толстой кишки V стадии, которым с паллиативной целью сформированы колостомы; 76 больных раком толстой кишки V стадии, которым с паллиативной целью наложены обходные анастомозы; 66 больных раком толстой кишки V стадии, которым выполнены паллиативные резекции. С целью анализа эффективности радикального лечения проведен анализ результатов радикальных операций 848 больных РОК и 734 больных РПК, из которых у 592 прослежена эффективность лечения в зависимости от характера выполненного оперативного пособия и стадии опухолевого процесса.

Вопросы реабилитации больных после хирургических вмешательств по поводу рака толстой кишки обсуждаются на материале следующих групп больных: с реконструктивно-восстановительными операциями - 67 пациентов; с формированием колостом различными способами - 130 больных и группа из 29 пациентов с явлениями периколостомического дерматита.

В работе использовался широкий спектр общеклинических и биохимических анализов крови и мочи, рентгеновское исследование органов грудной клетки, ренография, экскреторная урография. Из специальных методов обследования онкопроктологических больных: ректороманоскопия, колоноскопия, в ряде случаев выполнялась ядерно-магнитно-резонансная томография. Ультразвуковое сканирование выполнялось двумя методиками: чрезкожное ультразвуковое и эндоректальное исследование.

Методики оперативных вмешательств.

Способ брюшно-анальной резекции прямой кишки (Пат. РФ 2236184 от 22.09.2004): производится разрез-прокол анокопчиковой связки такой величины, чтобы свободно пропускать палец хирурга. Указательный палец левой руки вводится в прямую кишку, а указательным пальцем правой руки, введенным в вышеуказанный разрез, тупо циркулярно мобилизуется наданальный отдел прямой кишки (если это не удалось выполнить со стороны брюшной полости) и производится ревизия параректального пространства. При ревизии уточняется распространенность опухоли, как в латеральном направлении, так и оценивается ее расстояние до сфинктера. Из данного разреза - прокола можно выполнить перевязку кишки ниже опухоли, а также под контролем пальца введенного в прямую кишку и расправляющего ее давлением на перевязанный участок в оральном направлении пересечь на необходимом уровне. Препарат удаляется через брюшную полость. По завершении операции ретроанальный разрез-прокол используется для проведения дренажа в полость малого таза.

При комбинированных операциях требовавших выполнении гастрэктомии применялся оригинальный способ эзофаго-энтероанастомоза (Пат. РФ 2371120 от 27.10.2009): в 50 см от дуоденоеюнального перехода четырьмя - пятью широкими продольными стежками вдоль брыжеечного края прошивается тонкая кишка Нить завязывается, формируя, таким образом, верхушку кишечной петли (при этом, создается избыток тканей для укутывания анастомоза с одной стороны). Далее тремя лигатурам, отступя 0,6 - 0,7 см друг от друга сшиваются брыжеечные края приводящей и отводящей кишки. Этими же нитями прошивается задняя стенка пересеченного пищевода в 0,7 см от пищеводного зажима, после чего они берутся на держалки без завязывания. Отступя 0,7 см от последней лигатуры, прошивается брыжеечный край отводящей и приводящей петли и далее, этой же нитью, четырьмя - пятью широкими продольными стежками вдоль брыжеечного края, в проксимальном направлении прошивается приводящая кишка и завязывается (тем самым формируется избыток тканей для укутывания анастомоза с другой стороны). Затем, перпендикулярно наложенным швам на переднюю стенку приводящей кишки (на уровне первой и третьей не завязанных лигатур) и на заднюю стенку пищевода накладываются и поочередно завязываются по два шва на расстоянии 0,5-0,7 см друг от друга. После чего, завязываются и предварительно наложенные лигатуры. После циркулярного пересечения пищевода под зажимом и рассечения отводящей петли тонкой кишки продольно, формируется пищеводно-кишечный шов отдельными лигатурами, путем вшивания пересеченного пищевода в разрез тонкой кишки. Затем отдельными лигатурами укрывается передняя стенка анастомоза путем сшивания над ним и дистальным отрезком пищевода тонкой кишки, подхватываемой из зоны ранее сформированных избытков справа и слева от пищевода (рис. 1)

При выполнении открытых оперативных вмешательств использовалось оригинальное устройство «Универсальное зеркало с фиксатором», позволявшее отводить близлежащие органы и ткани в нужном направлении и с регулируемым усилием, что давало возможность выполнять сложные и обширные вмешательства с одним ассистентом (Пат. РФ 2193357 от 27.11.2002).

Рис. 1. Способ эзофаго-энтероанастомоза

В случае, если больным требовалось проведение послеоперационной лучевой терапии, применялся способ лечения и профилактики местных лучевых реакций на коже, заключавшийся в использовании оригинальной мази, содержавшей в своем составе фитоэкдистероиды - мощнейший природный стимулятор репаративных процессов (Пат. РФ 2214830 от 27.10.2003).

Методики формирования колостом.

Методика формирования пристеночной колостомы: иссекается циркулярно (2 см в диаметре) участок кожи без подкожной клетчатки. Подкожная клетчатка рассекается (а не иссекается - с целью более плотного охватывания окружающими тканями выводимой кишки), затем рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота, разводятся мышцы и рассекается брюшина. Сформированный канал в передней брюшной стенке должен быть чуть меньше диаметра выводимой кишки, что очень важно в плане профилактики параколостомических грыж. Выводится на уровень кожи участок противобрыжеечного края соответствующего отдела ободочной кишки и циркулярно, отдельными швами, герметично фиксируется только к коже. Кишка вскрывается на операционном столе (удостоверение на рац. предложение №1046).

Методика формирования петлевой колостомы. Используется тот же принцип формирования канала в передней брюшной стенке. Но на выводимой петле ободочной кишки предварительно формируется шпора путем сшивания приводящего и отводящего отрезков кишки по обе стороны от брыжейки тремя швами на расстоянии 1,0 см друг от друга. Петля кишки выводится на кожу до уровня проксимальных швов формирующих шпору и с использованием последних на этом уровне циркулярно, герметично фиксируется только к коже и затем вскрывается на операционном столе (удостоверение на рац. предложение №1047). Используя аналогичный принцип, может формироваться и раздельная двуствольная колостома.

Методика формирования концевой колостомы. Используются те же принципы формирования канала в передней брюшной стенке и фиксации кишки с той лишь разницей, что выводится один конец соответствующего участка ободочной кишки, и фиксируется к коже на уровне адекватного кровоснабжения (удостоверение на рац. предложение №1045) (рис. 2).

Рис. 2. Способ формирования одноствольной колостомы: А - вид сбоку, Б - вид сверху. 1 - кожа, 2 - подкожная жировая клетчатка, 3 - мышечно-апоневротический слой, 4 - брюшина, 5 - фиксирующие лигатуры

Методики ведения промежностных ран.

С целью сокращения послеоперационного периода и улучшения результатов лечения больных перенесших брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с введением тампонов в полость малого таза по поводу кровотечения нами предложено и применяется активное ведение промежностной раны, которое предусматривает раннее (на 2 - 4-е сутки) удаление тампонов с последующим ушиванием раны (с оставлением активных трубчатых дренажей), что позволяет добиться заживления промежностной раны по типу первичного натяжения в сроки до двух недель в противоположность длительному (до 1,5 - 2 мес.) заживлению раны по типу вторичного натяжения при ее открытом ведении после удаления тампонов. Показание к подобному вмешательству является отсутствие выраженного геморрагического компонента в отделяемом из промежностной раны, отсутствие признаков ее нагноения при стабильной гемодинамике и удовлетворительных лабораторных показателях красной крови (удостоверение на рац. предложение №1059).

Еще более сложная задача встает перед хирургом, выполнившим брюшно-анальную резекцию прямой кишки, после которой имеется кровотечение, которое не удается остановить. Предлагаемые варианты действий в подобной ситуации (переход к выполнению экстирпации кишки с тампонированием малого таза или тампонирование через растянутый или рассеченный сфинктер с последующим открытым ведение раны) практически лишают больного надежды на восстановление естественного пассажа по кишечнику с приемлемыми функциональными результатами. В подобных ситуациях нами предложена и выполняется методика активного ведения раневой полости после брюшно-анальной резекции прямой кишки, которая также предусматривает после введения тампонов в полость малого таза с целью гемостаза через сфинктер - последующее их возможно более раннее удаление и дальнейшее ведение раны с использованием аспирационно-промывной системы, а у соматически сохранных пациентов в таких случаях возможно и одномоментное выполнение отсроченного низведения ободочной кишки в анальный канал (удостоверение на рац. предложение №1060).

Методика использования мази, содержащей фитоэкдистероиды

После каждой дефекации кожа вокруг колостомы тщательно обрабатывается и на ее пораженные участки наносится суммарный препарат фитоэкдистероидов в виде 0,01-0,001% мази на вазелин-ланолиновой основе (4:1 - 9:1).

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью стандартных методов медицинской статистики - путем определения средних величин (М), средней ошибки средней арифметической (m), критерия Стьюдента (t) и уровня значимости различий (Р).

2. Результаты работы

1. Экспериментальная часть

Изучение кишечного шва. Данные изучения пневмокомпрессии позволили отдать предпочтение механическому шву. В 1-е сутки прочность анастомоза составила 110 мм. рт. ст., на 3-и сутки - 90 мм. рт. ст., что превысило прочность анастомозов, сформированных двухрядным и однорядным швом на 10-12 %.

При измерении окислительно-восстановительного потенциала зоны анастомоза нами отмечено нарушение трофики тканей сразу после операции в 1,3-1,5 раза по сравнению с исходными значениями на неизмененной кишке. На 3-и сутки окислительно-восстановительный потенциал в зоне межкишечного анастомоза при однорядном и механическом шве снижается (приближаясь к исходному), не изменяясь при двухрядном шве.

На 7-е сутки после oпeрации спаечный процесс в зоне анастомозов, сформированных механическим и однорядным швами, отсутствовал или был незначительным. Область анастомоза со стороны слизистой была без признаков воспаления, в то время как при двухрядном шве отмечались эрозии. При гистологическом исследовании наиболее активный репаративный процесс отмечен в анастомозах сформированных механическим швом: в зоне серо-серозного контакта новообразованная грануляционная ткань с пучками коллагеновых волокон, пролиферация фибробластов и рост новообразованных сосудов.

При изучении пневмокомпрессии выявлена большая прочность линии анастомоза на 7-е сутки после операции, при однорядном ручном и механическом. По данным окислительно-восстановительного потенциала, на 7-е сутки после операции отмечается восстановление трофических процессов в области анастомоза при механическом шве, тогда как при двухрядном ручном шве на 7-е сутки отсутствует тенденция к нормализации окислительно-восстановительного потенциала в стенке кишки.

Таким образом, при двухрядном шве анастомоз заживал в условиях резко выраженного воспаления с образованием в последующем грубого рубца в области линии анастомоза. При механическом и однорядном шве линия анастомоза отличалась эластичностью, слабо выраженной воспалительной реакцией и ускоренными регенеративными процессами.

Для изучения ранозаживляющих свойств мази, содержащей фитоэкдистероиды, проведен эксперимент на беспородных белых крысах. В качестве повреждающего агента использовался «сухой лед». При измерении площади пораженной кожи в группе животных получавших мазь, содержащую фитоэкдистероиды во все контрольные сроки наблюдения (через 3, 6, 9 и 12 дней от момента повреждающего воздействия) отмечалось более значительное ее сокращение (Р0,05; Р0,02; Р0,05 и Р0,05 соответственно), по сравнению с контрольной группой и группой «плацебо» (рис.3).

Рис. 3. Динамика площади поражения кожи (в % от исходной)

При гистологическом исследовании препаратов пораженной кожи, полученных на 10-е сутки от момента воздействия повреждающего фактора, выявлено, что в группе животных, леченных мазью содержащей фитоэкдистероиды, наблюдались значительно ускоренные по сравнению с группами «контроль» и «плацебо» процессы новообразования кровеносных сосудов, активного развития грануляций и эпителизации дефекта.

2. Клиническая часть.

Были проанализированы данные о 376 пациентах, прошедших эндоскопическое обследование и лечение в РОКОД по поводу полипов толстой кишки. 315 пациентам было проведено 423 полипэктомий. В 260 (61,5%) случаев выполнялась электроэксцизия, а в 163 (38,5%) - фотодеструкция полипов. Во всех случаях полипэктомия выполнялась амбулаторно.

Осложнения, потребовавшие госпитализиации больных, зафиксированы в 4 случаях (у 1,3% пациентов подвергшихся полипэктомии, и в 0,9% случаев от числа выполненных полипэктомий). Осложнения имели место после электроэксцизии - в 1,20,7% случаях, а после фотодеструкции - в 0,60,6%.

Рецидивы после полипэктомий наблюдались у 8,9% пациентов, т.е. рецидивировали 6,6% удаленных полипов. После электроэксцизии рецидивы были в 22 (8,51,7%) случаях, а после фотодеструкции - в (3,71,5%) (Р0,05).

Ворсинчатые опухоли рецидивировали чаще - у 22,1% больных и в 19,0% случаев от числа удаленных ворсинчатых полипов, чем железистые - в 8,0% и 6,3% соответственно. В 30,8% случаев рецидивы железистых полипов ассоциированы с их малигнизацией, а наличие рецидива ворсинчатой опухоли в 73,3% случаев было ассоциировано с ее малигнизацией.

Единственным надежным методом лечения полипов, и соответственно профилактики рака толстой кишки, является их удаление, которое возможно выполнять амбулаторно у большинства больных. Причем наименьшее количество осложнений и рецидивов дает фотодеструкция полипов.

Проанализированы данные о 63 пациентах, подвергшихся экономным вмешательствам по поводу малигнизированных полипов и начальных, как правило, полиповидных форм рака толстой кишки. Лапаротомия с колотомией была выполнена 8 (12,6%) пациентам, эндоскопическая полипэктомия. выполнена у 48 (76,2%) пациентов, трансанальное иссечение - у 7 (11,2%) больных. Имело место лишь одно осложнение (1,6%) - перфорация сигмовидной кишки в результате отхождения коагуляционного струпа после эндоскопического удаления опухоли. Скорректированная пятилетняя выживаемость составила 97,82,2%. Пятилетняя выживаемость после экономного удаления именно полиповидных раков составила 88,911,1%, а после удаления малигнизированных ворсинчатых аденом - 100%. Рецидивы наблюдались в 10,03,9% случаев.

Таким образом, учитывая высокую пятилетнюю выживаемость, низкий процент рецидивов и послеоперационных осложнений местное удаление малигнизированных ворсинчатых аденом и полиповидных форм рака толстой кишки, безусловно, должно находиться в арсенале специалистов, занимающихся лечением данной патологии.

С использованием видеолапароскопических технологий оперировано 82 больных с опухолями толстой кишки. Средний возраст оперированных больных 62,612,8 лет. У 79 (96,3%) больных производились первичные вмешательства по поводу опухолевого поражения различных отделов кишечника, а в 3 случаях (3,7%) выполнялись лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные вмешательства.

75 больным со злокачественными опухолями толстой кишки различные радикальные и условно-радикальные вмешательства выполнены в 69 случаях (92,0%). Пяти больным (6,7%) выполнена лапароскопическая колостомия. В одном случае выполнена паллиативная резекция сигмовидной кишки.

По типу уносящего опухоль вмешательства больные распределились следующим образом (рис. 4). В подавляющем большинстве случаев вмешательство носило лапароскопически-ассистированный характер. В шести случаях (8,1%), в связи с распространенность процесса был вынужденный переход к открытой операции.

Рис. 4. Распределение больных по характеру выполненного лапароскопического вмешательства

Использование лапароскопических технологий не вело к снижению радикализма вмешательства. В нашем наблюдении длина удаленной части кишечника равнялась 30,51,8 см, а количество удаленных лимфатических узлов составило 29,36,7 (аналогичные показатели в при открытых вмешательствах 32,12,1 см и 17,67,0 лимфоузлов (Р0,05 в обоих случаях). Кроме того, у 24 (34,3%) больных лимфаденэктомия носила расширенный характер.

Объем интраоперационной кровопотери составил 161,35,7 мл. Продолжительность оперативного вмешательства - 181,212,5 минут, а с накопление опыта снижалась до 155,09,1 минут.

Зарегистрировано 20 осложнений у 18 (22,05,2%) больных: Общая летальность в представленной серии наблюдений составила 4,92,4%. Все четыре случая летальных исходов наблюдались в первые два года освоения данной методики, при общем количестве случаев осложненного течения послеоперационного периода - 11 (37,99,2%). Тогда как за последующие 5 лет летальность составила 0%, а осложнения зарегистрированы лишь в 7 случаях (13,24,6%). В первые два года выполнения лапароскопических вмешательств несостоятельность анастомозов отмечена в 5 (17,27,1%) случаях, а в последней серии наблюдений - в 1 (1,91,9%) случае.

Послеоперационный койко-день - 16,00,6 дней, достоверно меньше, чем при выполнении открытых вмешательств - 19,10,3 дней (Р0,001).

Трехлетняя выживаемость после лапароскопических операций составила 78,96,6%, а пятилетняя - 61,59,1%. Если рассматривать выживаемость пациентов по стадиям, то при распространенности опухоли Т2N0М0 пятилетняя выживаемость составила 66,7%12,6%, а при Т3N0М0 - 71,418,4%. Если использовать классификацию по Dukes - то 68,210,2% при стадии В. При стадиях Т1N0М0, Т4N0М0 и при наличии регионарных метастазов в отдаленные сроки прослежены лишь единичные больные. Трехлетняя выживаемость при стадиях Т2N0М0, Т3N0М0, Т4N0М0 и при наличии регионарных метастазов составила 87,58,5%; 78,611,4%; 33,333,3% и 66,733,3% соответственно.

Таким образом, видеолапароскопические операции не уступают открытым операциям по объему удаляемого кишечника и объему выполнения лимфаденэктомии (зачастую создавая даже более выгодные условия для выполнения последней - более тщательное и более щадящее выполнение лимфодиссекции), сопровождаются минимальной кровопотерей. При накоплении достаточного опыта видеолапароскопические операции приближаются по времени к открытым операциям, давая при этом меньшее количество осложнений, и значительно легче переносятся больными. По отдаленным результатам лапароскопические операции не уступают традиционным.

Проанализированы результаты хирургического лечения 223 больных с опухолевой и псевдоопухолевой патологией правой половины ободочной кишки. В подавляющем большинстве случаев - 208 (93,3%) выполнена правосторонняя гемиколэктомия, в 9 (4,0%) случаях - расширенная правосторонняя гемиколэктомия и в 6 (2,7%) случаях - другие виды вмешательств, закончившиеся наложением тонкотолстокишечного анастомоза.

При выполнении реконструктивного этапа операции использовали три варианта тонкотолстокишечного анастомоза: бок в бок - первая группа - 45 (20,2%) случаев; конец в бок - вторая группа - 53 (23,8%) случаев и конец в конец - третья группа - 125 (56,0%) случаев.

В первой и во второй группах отмечено по два (в 4,4% и 3,8% случаях соответственно), а третьей группе лишь один (0,8%) случай несостоятельности анастомоза (в целом частота несостоятельности тонкотолстокишечных анастомозов составила 2,2%). Кроме того, у больных с анастомозами бок в бок и конец в бок было зарегистрировано по одному осложнению, связанному с анастомозом (в 2,2% и 1,9% случаев, соответственно, от количества больных оперированных каждым способом). Таким образом, всего осложнения, так или иначе, связанные с анастомозом зарегистрированы при анастомозе бок в бок у 6,63,7% больных, при анастомозе конец в бок - у 5,73,2% и при анастомозе конец в конец у 0,80,8% пациентов Летальных случаев непосредственно связанных с осложнениями со стороны анастомозов ни в одной группе отмечено не было. Что касается других осложнений, то они, в целом, гораздо реже встречались у пациентов третьей (анастомоз конец в конец) и, особенно, второй (анастомоз конец в бок) группы. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе больных, которым формировался анастомоз бок в бок частота различных абдоминальных осложнений (в основном воспалительного характера) в 3 - 5 раз превышала таковую у больных, которым формировались анастомозы конец в конец и конец в бок. В среднем на одного больного с осложненным течением послеоперационного периода приходилось по 2,8 осложнений в первой группе, по 1,6 - во второй и по 1,9 - в третьей.

В среднем послеоперационная летальность составила 5,41,5%. Наибольшей она оказалась в первой группе, при наложении анастомоза бок в бок - 6,73,7% и несколько меньшей во второй и третьей группах (3,82,6% и 5,62,1% соответственно).

Методика наложения анастомоза существенным образом на общую продолжительность оперативного вмешательства не повлияла, хотя непосредственно на формирование анастомоза по способу конец в конец тратится несколько меньше времени. Так формирование анастомоза бок в бок в среднем занимало 43,11,8 минуты, конец в бок - 37,11,6 минуты, а конец в конец - 32,21,3 минуты (различия между всеми подгруппами статистически достоверны: Р1-20,05; Р2-30,05 и Р1-30,001).

Частота стула к моменту выписки больных из стационара составляла: 2,90,3; 3,00,4 и 2,60,3 раза в сутки для первой, второй и третьей подгрупп (во всех случаях различия статистически недостоверны). Но в отдаленные сроки - свыше года - восстановление дооперационного ритма дефекации отмечали 70,77,1% больных первой группы, 75,66,7% больных второй группы и 87,74,4% больных третьей группы (Р1-30,05).

Таким образом, тонкотолстокишечный анастомоз конец в конец дает меньшее количество осложнений связанных с анастомозом и способствует более полному восстановлению функции кишечника, что позволяет рассматривать его в качестве метода выбора.

Проанализированы результаты комбинированных операций на толстой кишке при ее первичном и вторичном поражении. Выполнено 138 операций, при которых наряду с толстой кишкой вмешательства выполнялись и на других органах (печени, поджелудочной железе, желудке, селезенке, тонком кишечнике, мочевом пузыре, матке, придатках и др.). При этом удалялось от 2 до 6 органов. Всего у 138 больных было выполнено (помимо основного вмешательства на толстой кишке) 229 вмешательств на различных органах и тканях.

Комбинированный характер вмешательства был связан с истинным переходом опухолевого процесса на соседние органы у 55 (39,9%) больных, у 15 (10,9%) - с наличием отдаленных метастазов (в основном в яичники и в печень), с наличием другой опухолевой патологии органов брюшной полости - в 22 (15,9%) случаях. Вовлечение смежных органов в перипроцесс отмечено в 26 (18,8%) случаях. У 20 (14,5%) пациентов причиной комбинированного характера оперативного вмешательства явились сопутствующие неопухолевые заболевания. В 7 (5,1%) случаях комбинированный характер оперативных вмешательств был связан с возникновением интраоперационных осложнений. У ряда больных имелось более одного фактора обуславливающего комбинированный характер выполненного вмешательства.

У 89 (64,5%) комбинированные операции закончились восстановлением непрерывности кишечника. У 49 (35,5%) пациентов были сформированы концевые стомы на различных отделах ободочной кишки. Для рассмотрения вопроса: насколько опасно восстановление непрерывности толстой кишки при выполнении комбинированных операций все больные были разделены на 3 группы. В первую вошли те, у кого вмешательство завершилось формированием тонкотолстокишечного анастомоза, во вторую - те, у кого были сформированы первичные анастомозы при операциях на левой половине ободочной кишки и прямой кишке, в третью - стомированные больные. Более значимым представляется сравнение безопасности формирования толсто- толстокишечных анастомозов при комбинированных вмешательствах, по сравнению с завершением операций колостомией.

Послеоперационные осложнения возникли у 38 (27,53,8%) больных. У пациентов, у которых реконструктивный этап операции завершился наложением толстотолстокишечного анастомоза, осложнения зарегистрированы в 12 (29,37,1%) случаях, а при формировании стомы - в 15 (30,66,6%) случаях В целом у больных с первичным восстановлением непрерывности толстой кишки процент осложненных случаев был сравним с таковым в случае формирования кишечных стом. Структура послеоперационных осложнений в обеих группах существенно не отличалась. Несостоятельность анастомоза (частичная, не потребовавшая повторного вмешательства) имела место лишь в 1 (2,42,4% от числа вмешательств с наложением толстотолстокишечного анастомоза) случае.

Общая послеоперационная летальность составила 3,61,6%. При комбинированных правосторонних гемиколэктомиях отмечен один случай летального исхода (2,12,1%). В группе больных с первичным формированием толстокишечного анастомоза погибло 2 пациента - летальность составила 4,93,4%. В группе больных с формированием колостомы летальность составила 4,12,8% (Р0,05).

При комбинированных вмешательствах, выполненных по поводу рака толстой кишки, осложненного перифокальным воспалением. пятилетняя выживаемость составила 44,417,6%; при местно-распространенных опухолях толстой кишки - 36,811,4%. После комбинированных вмешательствах выполненных по поводу рака толстой кишки с отдаленными метастазами случаев пятилетней выживаемости отмечено не было, при этом средняя продолжительность жизни составила 16,72,1 месяцев.

Таким образом, на современном этапе развития хирургии и анестезиологии выполнение комбинированных операций существенно не сказывается на частоте развития послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности. Необходимость выполнения комбинированного вмешательства не должна являться препятствием к первичному восстановлению непрерывности подготовленного кишечника.

Прослежены отдаленные результаты лечения больных раком толстой кишки проходивших лечение в период с 1984 по 1997 гг. За этот период взято на учет 2391 больных раком ободочной кишки и 2115 больной раком прямой кишки (суммарно 4506 человек). Средний возраст больных 61,9 лет. Мужчин было 41,7%, а женщин 58,3%. Распределение больных по стадиям было следующим: ст. - 6,1% и 9,3% для рака ободочной и прямой кишки соответственно; ст. - 21,7% и 26,5%; ст. - 41,5% и 35,5%; V ст. - 30,7% и 28,7%.

Радикальное лечение удалось провести 848 (35,5%) больным РОК и 734 (34,7%) больным РПК. В целом для рака толстой кишки процент радикально пролеченных составил 35,1%. Это, несомненно, низкий показатель, так как больных с IV стадией опухолевого процесса было 29,8% (РОК - 30,7% и РПК - 28,7% и даже если учитывать других потенциально некурабельных больных (IV стадия и лица погибшие без четко установленной стадии, но с диагнозом рака толстой кишки) - то таковых суммарно было 38,5% (РОК - 38,3% и РПК - 38,7%).В целом пятилетняя выживаемость после радикальных операций по поводу рака ободочной кишки составила 44,31,9%, а после радикальных операций по поводу рака прямой кишки - 54,22,1%.

По нашим данным результаты радикального лечения рака прямой кишки, особенно пятилетняя выживаемость, превосходят таковые для рака ободочной кишки, тогда как мировые статистики показываю сравнимые результаты или даже обратное соотношение. Если показатели выживаемость для РПК в Рязанской области примерно соответствуют общемировым показателям, то для РОК уступают им и, причем, весьма значительно - порядка 15-20%. Кроме того, результаты пятилетней выживаемости для больных не осложненным РОК в Рязанской области практически не отличаются от аналогичных показателей для больных осложненным РОК - Р0,05. Мы полагаем, что это связано с особенностями организации медицинской помощи. В то время как, плановые операции по поводу РПК практически всегда проводятся в специализированных клиниках, больные РОК нередко оперируются в общехирургических медицинских учреждениях и даже в районных больницах не только по экстренным показаниям, но и планово, что и влечет за собой ухудшение результатов лечения данной категории больных.

Дополнительно определены результаты радикального хирургического лечения больных раком прямой кишки в зависимости от стадии опухолевого процесса и вида хирургического вмешательства (таблица 1).

Таблица 1. Рак прямой кишки: отдаленные результаты в зависимости от стадии и вида лечения

При анализе полученных данных выявлено, что выполнение сфинктеросохраняющих операций не ухудшает отдаленные результаты лечения больных раком прямой кишки не зависимо от стадии опухолевого процесса, что оправдывает стремление к выполнению подобных вмешательств (естественно при соблюдении всех канонов онкологического радикализма).

Таким образом, на основании вышеизложенного можно полагать, что концентрация больных не только раком прямой кишки, но и раком ободочной кишки в специализированных учреждениях будет способствовать улучшению отдаленных результатов лечения. При выполнении радикальных вмешательств по поводу рака прямой кишки необходимо стремится к сохранению сфинктерного аппарата, так как по отдаленным результатам сфинктеросохраняющие операции не уступают экстирпации прямой кишки как при - ст., так и при ст. опухолевого процесса. В лечении больных колоректальным раком имеются резервы, так как потенциально радикально неоперабельных больных выявляется порядка 38,5%, тогда как радикальное лечение проводится лишь 35,1% больных.

505 пациентов подверглись различного рода хирургическим вмешательствам по поводу V стадии рака толстой кишки. У части из них - как правило, при отсутствии осложнений опухолевого процесса - выполнена лишь эксплоративная лапаротомия (11,3%). Большинству (75,6%) из оперируемых больных РТК IV стадии выполнены паллиативные пособия в виде наложения разгрузочных стом - 60,6% и формирования обходных анастомозов - 15,0%. А 13,7% выполнены паллиативные резекции.

Выживаемость больных с распространенным раком толстой кишки, установленным при эксплоративном вмешательстве, крайне низка - лишь 3,5% переживают двухлетний срок - и ни один больной не дожил до трех лет. У пациентов, у которых V стадия рака толстой кишки была подтверждена эксплоративным вмешательством (без дальнейшего специального лечения), средняя продолжительность жизни составила: при местной распространенности опухолевого процесса 6,81,5 месяца; при канцероматозе - 6,56,5 месяца; при метастазах в печень - 6,32,4 месяца; при метастазах в отдаленные лимфатические узлы - 4,54,1 месяца; при отдаленных метастазах в другие органы - 4,11,0 месяца. Различия между подгруппами недостоверны (Р0,05).

При сравнении одно- и двухлетней выживаемости больных раком толстой кишки V стадии после эксплоративных вмешательств и паллиативных пособий достоверно лучшие результаты (Р0,05) выявлены по показателю одногодичной выживаемости у больных, которым наложены разгрузочные стомы, а также стомы и анастомозы (т.е. все паллиативные пособия суммарно) по отношению к больным, которым выполнены эксплоративные вмешательства. Кроме того, наложение разгрузочных стом и формирование обходных анастомозов увеличивает достоверно (Р0,01 и Р0,05 соответственно) среднюю продолжительность жизни у больных распространенным колоректальным раком до 9,00,6 и 8,81,1 месяцев по сравнению с чисто симптоматическим лечением больных перенесших эксплоративные вмешательства (6,00,9 месяцев). Таким образом, выключение из пассажа пораженного участка толстой кишки каловых масс не только способствует коррекции осложнений опухолевого процесса, но и положительным образом сказывается на продолжительности жизни. Это позволяет рекомендовать эту процедуру как стандартную (в случае наличия противопоказаний к выполнению паллиативной резекции) при наличии радикально неоперабельного рака толстой кишки независимо от наличия клиники кишечной непроходимости. Кроме того, мы имеем данные о 174 больных потенциально курабельным раком толстой кишки ст. (30 человек) и ст. (144 человека), которым наложены разгрузочные стомы без удаления самой опухоли и которые в дальнейшем погибли от прогрессирования опухолевого процесса. Средняя продолжительность жизни больных данной категории погибших от прогрессирования опухолевого процесса составила 14,70,9 месяца для 3 стадии и 19,13,0 - для 2 стадии, что достоверно (Р0,001) выше, чем при 4 стадии. Таким образом, можно предположить, что потенциально курабельной злокачественной опухоли толстой кишки и стадии достаточно порядка 10,1 и 5,7 месяцев (соответственно) для перехода в ту стадию, когда радикальное лечение становится невозможным.

Паллиативные резекции по всем рассматриваемым параметрам (средняя продолжительность жизни, одно-, двух-, трех-, четырех- и пятилетняя выживаемость) превосходят (Р0,05-0,001) паллиативные пособия и, тем более, симптоматическое лечение. Кроме того, выполнение паллиативных резекций сопровождается меньшим количеством послеоперационных осложнений и более низкой послеоперационной летальностью (Р0,05), что позволяет рассматривать данный метод лечения в качестве метода выбора у больных распространенным колоректальным раком (таблица 2).

Таблица 2. Выживаемость больных раком толстой кишки IV стадии подвергнутых различным хирургическим вмешательствам

С позиции полноценной реабилитации онкопроктологических больных особого внимания заслуживает такой способ формирования колостом, от которого в первую очередь и зависит вероятность развития параколостомических осложнений.

С целью сравнения эффективности предлагаемых способов колостомии были выделены две группы больных. В первую группу вошли пациенты, которым колостомии выполнены «классическим» способом, когда выводимая кишка фиксируется к брюшине с кожей, во вторую - колостомии, выполненные по предлагаемой методике. При классическом методе формирования колостом ранние параколостомические осложнения зарегистрированы в 9,3% случаев наложения двуствольных стом и в 10,3% случаев наложения концевых стом, тогда как при предлагаемых способах колостомии эти осложнения были в 4,0% и 4,3% случаев. В первой группе поздние параколостомические осложнения зарегистрированы в 18,6% и в 25,6% случаев при наложении двустовольных и одноствольных колостом соответственно, тогда как при предлагаемых способах колостомии аналогичные показатели были в 0% и 4,3% случаев.

Кроме того, с целью сокращения сроков лечения и реабилитации нами предложены и применяются способы активного ведения раневых полостей малого таза после брюшно-промежностной экстирпации и брюшно-анальной резекции прямой кишки при вынужденном тампонировании малого таза в случае развития массивного кровотечения, предусматривающие раннее удаление тампонов и налаживание активной проточно-аспирационной системы (удостоверения на рац. предложения №№ 1059, 1060) (подробнее см. раздел «Материалы и методы»). Подобный метод ведения раневых полостей малого таза в случае наличия неустойчивого гемостаза мы применили у 12 пациентов. Во всех случаях после удаления тампонов на 3 - 4 сутки признаков продолжающегося кровотечения из полости малого таза выявлено не было. Больным были налажены проточно-аспирационные системы и заживление произошло по типу первичного натяжения в сроки от 10 до 12 суток.