Научное обоснование организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи населению

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность исследования.

В последние десятилетия в различных странах мира отмечается увеличение числа инкурабельных пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной и медико-социальной помощи.

Паллиативная помощь представляет собой систему организации медицинской помощи и общего ухода за умирающими больными, включающую поддержание физических, психологических, социальных и духовных потребностей пациентов, а также психологическую помощь их семьям в течение болезни и в период утраты (Гнездилов А.В.,1986; Миллионщикова В.В., 2003; Хетагурова А.К., 2004 и др.).

Согласно заключению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется более 10 миллионов случаев впервые диагностированных онкологических заболеваний. Данные отечественных исследователей свидетельствуют о том, что ежегодно в мире от рака умирает около 5 млн. человек.

В последние годы в Российской Федерации ежегодно впервые выявляется около 450.000 больных с различными онкологическими заболеваниями, умирает - более 300.000 онкологических больных, из них 75 % нуждались в паллиативной помощи и только 59 % могли ее получить (Чиссов В.И., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. и др., 2004, 2006).

В России в структуре причин смертности населения онкологические заболевания занимают второе место после класса болезней системы кровообращения. Подобная тенденция имеет место в большинстве экономически развитых стран мира. Согласно прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к 2020 г. число вновь выявленных больных со злокачественными новообразованиями достигнет 16 млн. человек.

Кроме увеличения абсолютного числа пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, в последние годы отмечается увеличение числа больных с другими хроническими прогрессирующими заболеваниями в терминальной стадии развития: последствия острого нарушения мозгового кровообращения, хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии развития, хроническая печеночная недостаточность в терминальной стадии развития, перелом шейки бедренной кости у лиц пожилого возраста, травмы позвоночника с нарушением функций спинного мозга и др. (Модников О.П., Шарафутдинов М.Г., Емельянцева Н.Ф. и соавт., 2004; Чиссов В.И., Старинский В.В., Новиков Г.А., 2005; Биктимиров Т.З., Горбунов В.И. и соавт., 2009 и др.).

Кроме того, в последние годы активно обсуждается вопрос о необходимости открытия специализированных отделений паллиативной помощи и хосписов, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным больным в терминальной стадии заболевания (Шахгильдян В.И., Беляева В.В., 2006, 2009; Лебедева Т.М., 2009; Наумова Л.М., 2009).

Не только инкурабельные пациенты, но и их родственники сталкиваются с множеством медицинских, психологических, физических, социальных и экономических проблем, вызванных тяжелым заболеванием (необходимость купирования болевого синдрома, уменьшения тягостных соматических проявлений заболевания и осуществления адекватного общего ухода, потребность в психологической поддержке, усложнение финансовых проблем семьи и т.д.), что резко ухудшает качество их жизни. В связи с этим, актуальными являются не только медицинские, но и социальные, материальные, духовные и психологические аспекты оказания паллиативной помощи инкурабельным больным, как и членам их семей.

К сожалению, следует отметить, что исследований по проблемам инкурабельных больных в России до последнего времени не уделялось должного внимания. Редкие исследования проблем инкурабельных больных были фрагментарными. Известные работы предыдущих лет Гнездилова А.В. (2002), Хетагуровой А.К. (2005, 2007), Новикова Г.А. (2005), Чиссова В.И. (2006), Великолуга А.Н. (2002), Модникова О.П. (2004), Старинского В.В. (2006), Бялика М.А. (2009) и др. носили преимущественно монографический, исторический или клинический характер. Отдельные работы посвящались решению конкретных медико-организационных вопросов паллиативной помощи в онкологии.

Несмотря на наметившуюся в последние годы в Российской Федерации тенденцию к совершенствованию первичной и специализированной медицинской помощи, формированию фундаментальной базы высоко-технологичной медицинской помощи на уровне мировых стандартов в рамках реализации Национального проекта «Здоровье» (2005 г. - по н/вр.), проблемы организации паллиативной помощи инкурабельным больным как в хосписах, многопрофильных стационарах, так и в амбулаторно-поликлинических условиях остаются недостаточно решенными. На современном этапе чрезвычайно актуальным является несоответствие высокого уровня развития медицинской науки, кадрового и материально-технического оснащения лечебно-профилактических учреждений в РФ низкому качеству медико-социальной помощи и общего ухода за инкурабельными больными с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями, обусловленного в том числе формированием синдрома «эмоционального выгорания» у медицинских работников, их высокой текучестью в ЛПУ, оказывающих паллиативную помощь.

Однако, исследований по научному обоснованию организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи инкурабельным пациентам с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний в терминальной стадии до последнего времени не проводилось, что явилось основанием для выбора темы настоящего диссертационного исследования.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с комплексной темой НИР ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований» (номер государственной регистрации темы: 01.2.006 06352).

Цель исследования - на основании анализа организации паллиативной помощи инкурабельным больным научно обосновать организационно-функциональную модель системы паллиативной помощи в Российской Федерации.

Для достижения обозначенной цели были решены следующие задачи:

1. Обобщить отечественный и зарубежный опыт оказания паллиативной помощи инкурабельным больным.

2. Провести анализ организации паллиативной помощи инкурабельным больным с прогрессирующими заболеваниями в Российской Федерации.

3. Изучить контингент госпитализированных больных, структуру, организацию работы и основные показатели деятельности хосписов г.г. Москвы, Санкт-Петербурга, Волгограда, Ульяновска, Кемерово, Зеленограда и Дубны.

4. Оценить информированность организаторов здравоохранения, медицинских работников, студентов медицинского ВУЗа и населения об основных проблемах организации паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ.

5. Изучить этические проблемы эвтаназии и паллиативной медицины.

6. Выявить распространенность синдрома «эмоционального выгорания» у врачей и сестринского персонала хосписов и отделений паллиативной помощи и разработать предложения по его профилактике.

7. Обосновать необходимость преподавания основ организации паллиативной помощи инкурабельным больным на до- и после-дипломном этапах подготовки врачей.

8. Разработать организационно-функциональную модель системы паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

· проведено комплексное социально-гигиеническое исследование проблем организации паллиативной помощи населению РФ;

· изучена деятельность лечебно-профилактических учреждений, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным пациентам;

· обоснована необходимость оптимизации системы паллиативной помощи инкурабельным пациентам, имеющим различные хронические прогрессирующие заболевания в терминальной стадии их развития;

· проведено комплексное исследование формирования и распространенности синдрома «эмоционального выгорания» у врачей и медицинских сестер хосписов и отделений паллиативной помощи с целью разработки рекомендаций по его профилактике у медицинского персонала, работающего с терминальными больными;

· проведено социологическое исследование мнений организаторов здравоохранения, врачей, медицинских сестер, студентов старших курсов медицинского ВУЗа, населения о проблемах оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями в РФ;

· обоснована целесообразность введения в учебной программе по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение» для студентов старших курсов медицинских ВУЗов и на циклах последипломного повышения квалификации врачей всех специальностей раздела по организации паллиативной помощи инкурабельным больным;

· разработана и внедрена организационно-функциональная модель и предложены пути оптимизации паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ.

Научно-практическая значимость проведенного исследования заключается в том, что:

· выявлены проблемы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями в системе отечественного здравоохранения;

· сформулированы основные направления совершенствования паллиативной помощи, повышения доступности для нуждающихся в ней пациентов через развитие во всех субъектах РФ хосписов и отделений паллиативной помощи в многопрофильных больницах, что предполагает более интенсивное использование дорогостоящих коек и ресурсов специализированных стационаров;

· на основании проведенного комплексного исследования формирования синдрома «эмоционального выгорания» (СЭВ) у врачей и медицинских сестер хосписов и отделений паллиативной помощи разработаны и внедрены рекомендации, направленные на его профилактику у медицинского персонала, работающего с терминальными больными;

· по результатам проведенного исследования разработана организационно-функциональная модель паллиативной помощи инкурабельным больным в системе отечественного здравоохранения.

Обозначенные пути совершенствования паллиативной помощи направлены на повышение качества паллиативной помощи и ее доступности инкурабельным больным с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний, а также на оптимизацию качества жизни как пациентов, так и их родственников.

Внедрение результатов исследования в практику.

По материалам и результатам проведенного исследования подготовлены и изданы следующие научно-методические и учебные материалы:

- «Методические рекомендации по организации паллиативной помощи» (утверждены Министерством здравоохранения и социального развития РФ 22 сентября 2008 г. №7180-РХ);

- 2 главы в учебном пособии «Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению» (2008 г.), утвержденном Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов:

· Глава 11 - «Медико-социальная помощь» (с.333-356);

· Глава 12 - «Паллиативная помощь» (с.357-380).

- 2 учебных пособия для студентов медицинских ВУЗов, утвержденных Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацев-тическому образованию ВУЗов России в качестве учебных пособий для студентов медицинских ВУЗов (в соавторстве):

· «Организация паллиативной медицины на региональном уровне» (2009 г.) - 72 с.

· «Аспекты паллиативной медицины» («Aspects of Palliative Medicine») (2009 г.) - 150 с.

- 2 лекции, опубликованные в учебном пособии «Избранные лекции по общественному здоровью и здравоохранению» (2010 г.):

· Лекция 19 - «Организация медико-социальной помощи» (с.306-321);

· Лекция 20 - «Паллиативная помощь: организационные и медико-психологические проблемы» (с.322-336).

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова на додипломном этапе для студентов V-VI курсов лечебного и медико-профилактического факультетов, а также на последипломном этапе в процессе обучения интернов факультета высшего сестринского образования (менеджеров сестринского дела), на циклах последипломной подготовки специалистов по общественному здоровью и здравоохранению.

Материалы диссертационного исследования используются в практической работе хосписов, отделений паллиативной помощи ЛПУ г.г. Москвы, Санкт-Петербурга, Ульяновска, Волгограда, Краснодара, Нижнего Новгорода, Кемерово, а также - при подготовке докладов на Международных, Всероссийских, Межрегиональных и Региональных научно-практических конференциях.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Международных, Всероссийских, Межрегиональных и Региональных научно-практических конференциях:

- Российской научно-практической конференции «Реабилитация как основное направление социальной политики Российской Федерации в отношении инвалидов» (г. Москва, 27-28 мая 2004 г.);

- Российской научно-практической конференции «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению» (г. Москва, 25-26 мая 2005 г.);

- Первом Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения (г. Иваново, 9 - 10 октября 2007 г.);

- Всероссийской научной конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва, 27 - 28 ноября 2007 г.);

- Международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию создания Всемирной организации здравоохранения, Всемирному дню здоровья 2008 г. (г. Киев, 7 - 8 апреля 2008 г.);

- Научно-практической конференции с международным участием «Паллиативная помощь в России сегодня», посвященной Международному дню хосписов (г. Санкт-Петербург, 8-11 октября 2008 г.);

- Научно-практической конференции «Медицинская профилактика. Организационные технологии» (г. Москва, 21-22 апреля 2009 г.);

- Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы развития паллиативной помощи» (г. Пермь, 29-30 октября 2009 г.).

Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедр: общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Медико-профилактического факультета, социологии медицины и экономики здравоохранения Факультета управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова 25 января 2010 г.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Существующая в РФ сеть учреждений для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным весьма ограничена и не в состоянии полностью обеспечить имеющиеся потребности в паллиативной помощи и социальной поддержке инкурабельных больных и членов их семей. Увеличение в последние десятилетия числа инкурабельных больных, страдающих не только онкологическими, но и различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний в терминальной стадии их развития, определяет необходимость оптимизации системы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ.

2. Различные формы организации паллиативной помощи инкурабельным больным должны быть адаптированы к местным региональным особенностям с учетом социальных, экономических, религиозных, культурных, этнических условий конкретных территориальных образований РФ.

3. С целью снижения частоты возникновения синдрома «эмоционального выгорания» у врачей и медицинских сестер, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным больным, рекомендуется использовать разработанный комплекс профилактических мероприятий для медицинского персонала хосписов и отделений паллиативной помощи.

4. Рост числа инкурабельных больных с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний и существующие проблемы оказания им паллиативной и медико-социальной помощи обуславливают необходимость преподавания основ организации паллиативной помощи на до- и последипломном этапах подготовки врачей.

5. Внедрение научно-обоснованной организационно-функциональной модели паллиативной помощи, основанной на комплексе медицинских, социальных, этических, образовательных мер позволит совершенствовать организацию паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ.

1. Организационные и социально-медицинские проблемы паллиативной помощи инкурабельным больным

Представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по проблемам оказания паллиативной помощи инкурабельным больным. В середине ХХ века стали формироваться философские основы, теоретические и этические принципы современной паллиативной медицины, идеи хосписного движения получили распространение в различных странах мира. Немногочисленные зарубежные и отечественные исследования проблем инкурабельных больных имели преимущественно клинический характер либо были направлены на решение конкретных медико-организационных вопросов.

Исследований по организации паллиативной помощи, организационно-функциональному моделированию, проблемам ее оптимизации до последнего времени практически не проводилось, что явилось основанием для выбора темы настоящего диссертационного исследования.

2. Материалы и методы исследования

Для углубленного анализа основных проблем в организации паллиативной помощи населению РФ на современном этапе автором разработана методика социально-гигиенического исследования, определяющая базы и объекты, материалы и методы исследования.

Базами исследования являлись хосписы и отделения паллиативной помощи многопрофильных больниц г.г. Москвы, Санкт-Петербурга, Волго-града, Кемерово, Ульяновска, Зеленограда, Дубны; онкологические диспансеры г.г.Нижнего Новгорода, Волгограда и Краснодарский краевой онкодиспансер, а также Пансионат для ветеранов труда №17 г. Москвы.

Объектами исследования были инкурабельные больные, нуждающиеся в оказании паллиативной помощи; медицинский персонал (врачи, сестринский персонал) хосписов и отделений паллиативной помощи; организаторы здравоохранения, заведующие отделениями, врачи, сестринский персонал различных ЛПУ; научные сотрудники НИИ; студенты старших курсов медицинского ВУЗа; пациенты амбулаторно-поликлинических учреждений.

Материалы исследования включали: официальные статистические данные Министерства здравоохранения и социального развития РФ, статистические сборники Госкомстата, учетно-отчетные формы лечебно-профилактических учреждений; собственные первичные документы (специально разработанные анкеты для опроса населения, руководителей учреждений здравоохранения, медицинских работников (врачей, медицинских сестер), студентов медицинского Вуза; тесты для изучения формирования и выявления степени выраженности синдрома «эмоционального выгорания» у медицинских работников хосписов и отделений паллиативной помощи.

Исследование охватывало период с 2004 по 2009 г.г. В соответствии с поставленными задачами данное исследование выполнялось по разработанной нами программе (таблица 1), предусматривающей ряд последовательных этапов.

Таблица 1. Программа исследования

Для выявления основных закономерностей изучаемой проблемы применен современный аналитический подход с использованием комплекса методов исследования: контент-анализ, аналитический, метод непосредственного наблюдения, статистический, социологический, психологического тестирования, ранжирования, организационно-функционального моделирования.

Исследование проводилось в семь этапов (таблица 2). На первом этапе (2004 г.) проводилось изучение и анализ литературных данных (источников научной литературы, диссертаций, монографий, учебных пособий, публикаций в периодических изданиях отечественных и зарубежных авторов) по проблеме организации медико-социальной и паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации и за рубежом.

На втором этапе (2004-2005 г.г.) определены проблема исследования, цель, задачи, разработаны план, программа и методика исследования.

На третьем этапе исследования (2005-2008 г.г.) осуществлялся сбор материала и анализ статистических данных Минздравсоцразвития РФ и Госкомстата. В частности, была проанализирована сеть учреждений здравоохранения, коечный фонд, кадровые ресурсы и основные показатели деятельности ЛПУ, оказывающих паллиативную помощь в РФ. Проводилось изучение данных учетно-отчетной документации хосписов и отделений паллиативной помощи г.г. Москвы, Санкт-Петербурга, Волгограда, Кемерово, Ульяновска, Зеленограда, Дубны; онкологических диспансеров г.г.Нижнего Новгорода, Волгограда и Краснодарского краевого онкодиспансера, а также Пансионата для ветеранов труда №17 Департамента социальной защиты населения г. Москвы.

Для изучения степени информированности населения и медицинских работников по вопросам оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации, а также для изучения личного отношения респондентов к проблеме эвтаназии, были разработаны два варианта анкет.

Таблица 2. Этапы исследования

для населения и для медицинских работников, включавших вопросы организации паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ в настоящее время, а также об обоснованности оказания паллиативной помощи умирающим больным в лечебно-профилактических учреждениях и личном отношении респондентов к проблеме эвтаназии.

Для изучения формирования и степени выраженности синдрома «эмоционального выгорания» у врачей и медицинских сестер, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным больным, проведено психологическое тестирование респондентов по адаптированной методике В.В. Бойко.

Кроме того, на третьем этапе проводилась разработка основных направлений профилактики синдрома «эмоционального выгорания» у медицинских работников хосписов и отделений паллиативной помощи.

На четвертом этапе (2008 г.) выполнялась статистическая обработка и анализ полученных данных с расчетом общепринятых статистических показателей на персональном компьютере с использованием стандартного пакета прикладных программ Microsoft Office Word 2007 и Microsoft Office Excel 2007. На пятом этапе (2008-2009 г.г.) на основании анализа полученных на предыдущих этапах исследования данных разрабатывались основные пути оптимизации системы оказания паллиативной помощи населению в РФ, сформирована организационно-функциональная модель организации паллиа-тивной помощи населению РФ. В процессе разработки модели организации паллиативной помощи населению использовался метод организационно-функционального моделирования. На данном этапе сформулированы выводы и по материалам проведенного исследования разработаны предложения по оптимизации паллиативной помощи инкурабельным пациентам. На шестом этапе (2008-2009 г.г.) по материалам исследования разработаны «Методические рекомендации по организации паллиативной помощи», утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития РФ (22 сентября 2008 г. №7180-РХ). На седьмом этапе (2009 г.) проводились апробация и внедрение в практику результатов проведенного исследования, а также оформление диссертационной работы.

3. Этические проблемы эвтаназии и паллиативной медицины

Исследована взаимосвязь проблем оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с философией современной паллиативной медицины, проблемами эвтаназии и танатологии (учения о смерти).

С целью изучения мнения населения о проблеме эвтаназии проведено социологическое исследование, позволившее установить, что население недостаточно ориентировано в данной проблеме и точное значение термина «эвтаназия» известно только каждому второму респонденту (52,31+2,19 на 100 опрошенных). При этом только каждый четвертый респондент (24,62+1,89 на 100 респондентов) смог сформулировать данное определение. В последующих вопросах анкеты для населения было приведено определение «эвтаназии», позволившее респондентам иметь более точное представление о данном термине.

При анализе ответов на вопрос о личном отношении к проблеме эвтаназии установлено, что только 1/3 респондентов (32,31+2,05 на 100 опрошенных) считает недопустимым проведение эвтаназии инкурабельным пациентам. Каждый четвертый респондент не имел точного мнения по поводу этого вопроса (25,77+1,92 на 100 опрошенных). Однако каждый пятый респондент (19,42+1,73 на 100 респондентов) считает возможным проведение эвтаназии в присутствии представителей церкви, юристов и др. Примерно 1/5 часть граждан (22,50+1,83 на 100 респондентов) высказалась за необходимость введения эвтаназии юридически.

Анализ ответов организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов о возможности введения эвтаназии умирающим больным продемонстрировал, что 36,66+0,96 на 100 респондентов высказались отрицательно в отношении проведения эвтаназии, 29,52+0,91 на 100 респондентов не имели точного мнения по данному вопросу. К сожалению, выявлено, что 31,95+0,93 на 100 опрошенных считают необходимым введение в РФ эвтаназии юридически. Среди респондентов, отрицательно относящихся к проведению эвтаназии, с большей частотой встречались ответы организаторов здравоохранения и медицинских работников, имеющих стаж профессиональной деятельности от 16 до 25 лет (39,73+2,19 на 100 респондентов) и более 26 лет (40,36+2,14 на 100 опрошенных).

Среди респондентов, считающих, что эвтаназию необходимо ввести юридически, преобладали лица в возрасте до 30 лет (33,69+1,36 на 100 респондентов) и 41-50 лет (35,35+2,15 на 100 опрошенных) и Реже всего положительные ответы на данный вопрос давали организаторы здравоохранения и медицинские работники в возрасте старше 51 года (26,91+2,23 на 100 опрошенных).

В связи с тем, что весьма значимая доля респондентов считает возможным осуществление эвтаназии, представляется актуальным проведение дальнейшей пропаганды гуманистических принципов отечественного здравоохранения в средствах массовой информации, а также информирование организаторов здравоохранения, врачей, сестринского персонала, студентов медицинских ВУЗов о перспективах расширения сети хосписов и отделений паллиативной помощи для оказания медико-социальной и психологической помощи инкурабельным больным, что будет способствовать оптимизации качества жизни больных и их родственников.

4. Организация паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации

Приведена общая характеристика состояния и развития паллиативной помощи в Российской Федерации, а также различные формы и методы её организации.

В РФ существуют различные организационные формы оказания паллиативной помощи инкурабельным, и в первую очередь - онкологическим больным: хосписы (хоспис-стационар, хоспис на дому, выездные бригады), отделения паллиативной помощи в структуре многопрофильных стационаров, кабинеты противоболевой терапии на базе онкологических диспансеров (центров паллиативной помощи) и др. В последние десятилетия помощь данному контингенту больных стала оказываться также в больницах (отделениях) сестринского ухода, учреждениях (отделениях) медико-социальной помощи и реабилитации. Кроме того, медико-социальная помощь инкурабельным больным в отдельных случаях оказывается в гериатрических центрах (отделениях), отделениях «Милосердия» учреждений социальной защиты населения и др. Выбор организационной формы оказания паллиативной помощи зависит от региональных особенностей, специфики структуры сети лечебно-профилактических учреждений, уровня финансирования, кадровых ресурсов и материально-технической базы учреждений здравоохранения.

В связи с тем, что первоначально оказание паллиативной помощи было ориентировано исключительно на инкурабельных больных с распространенными формами злокачественных новообразований, в исследовании была проанализирована деятельность лечебно-профилактических учреждений, оказывающих в настоящее время в Российской Федерации медицинскую помощь онкологическим больным.

По материалам Минздравсоцразвития РФ в 2008 г. в стране функционировало 109 онкологических диспансеров, в том числе: в Центральном федеральном округе - 21, в Северо-Западном - 13, в Южном - 22, в Приволжском - 21, в Уральском - 10, в Сибирском - 14, в Дальневосточном - 8 онкологических диспансеров, оказывающих необходимую лечебно-диагностическую помощь, реабилитацию и наблюдение за онкологическими больными, включая в отдельных случаях паллиативную помощь. При проведении исследования подробно проанализированы показатели деятельности нескольких онкологических диспансеров: г.Волгограда, г.Нижнего Новгорода и Краснодарского края. При этом установлено, что из всех больных со злокачественными новообразованиями, наблюдавшихся в исследуемых онкологических диспансерах в 2007 г., от 2/3 до 3/4 больных со злокачественными новообразованиями не были госпитализированы, но нуждались в оказании паллиативной помощи. Такие больные наблюдались участковыми врачами (врачами общей практики) в домашних условиях, не получая необходимой паллиативной помощи и создавая сложные проблемы для работающих членов семьи. Проведенный по материалам Минздравсоцразвития РФ сравнительный анализ количества функционирующих хосписных коек для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным (в хосписах, отделениях паллиативной помощи многопрофильных больниц) в различных Федеральных округах Российской Федерации за период 2006-2008 г.г. продемонстрировал лишь незначительную положительную динамику (таблица 3).

Таблица 3. Сравнительный анализ числа хосписных коек в различных Федеральных округах РФ за период 2006-2008 г.г. (в абс. числах)

Выявлено, что за период с 2006 по 2008 г.г. в Российской Федерации отмечалось некоторое увеличение числа коек в хосписах с 694 до 728.

Однако, за указанный период отмечалось уменьшение количества хосписных коек в районных и участковых больницах (со 144 до 119 коек), что в итоге практически не привело к увеличению общего числа хосписных коек в РФ (с 838 до 847 коек, т.е. всего - на 9 коек). Полученные результаты свидетельствуют о практически отсутствующем развитии в различных регионах РФ паллиативной помощи за счет хосписных коек, необходимых для проведения паллиативного лечения инкурабельным больным.

Таблица 4. Распределение хосписных коек (ХК) по округам и субъектам РФ (по данным 2008 г.) (в абс. числах)

Анализ отчетных данных Минздравсоцразвития РФ по организации паллиативной помощи в Российской Федерации выявил, что в 2008 г. из 88 субъектов только в 18-ти субъектах РФ существовали хосписы (или отделения паллиативной помощи в многопрофильных больницах) для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным, в 70 субъектах хосписные койки вообще отсутствовали. Всего в стране функционировало 22 хосписа. Общий фонд хосписных коек в стране был равен 728 (таблица 4). Кроме того, функционировало 119 коек в отделениях паллиативной помощи районных и городских больниц. Таким образом, всего в России по данным Минздравсоцразвития РФ в 2008 г. функционировало 847 хосписных коек, при этом наибольший удельный вес (86%) от числа всех коек для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным приходился на хосписы.

При проведении исследования была определена потребность в хосписных койках для Российской Федерации в соответствии с нормативами, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения (таблица 5).

Таблица 5. Определение оптимального числа коек для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации по рекомендуемым ВОЗ двум вариантам нормативов

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения рекомендуемый норматив числа хосписных коек установлен из расчета 25-30 коек на 300-400 тыс. населения. В соответствии с приведенными выше рекомендациями ВОЗ по определению количества коек для оказания паллиативной помощи, в Российской Федерации на 142 млн. населения их количество должно быть в диапазоне от 8.875 до 14.200 коек. При наличии в 2008 г. в РФ 847 коек для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным, следует отметить, что наша страна имела в 10,6 раз (т.е., примерно в 11 раз) меньше хосписных коек по минимальному и в 17 раз меньше по максимальному критерию, рекомендуемому ВОЗ, что свидетельствует о низкой удовлетворенности потребности инкурабельных больных с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями в паллиативной помощи в России.

Подобная ситуация в отечественном здравоохранении не только не позволяет оказывать инкурабельным больным качественную паллиативную помощь, но и осложняет работу медицинского персонала хосписов, отделений паллиативной помощи, онкологических диспансеров, амбулаторно-поликлинических учреждений, станций скорой медицинской помощи, а также негативно влияет на психологический статус пациентов, нуждающихся в длительной паллиативной и медико-социальной помощи, и их родственников.

Кроме того, при проведении исследования были проанализированы отчетные данные по организации медико-социальной помощи в Российской Федерации за период 2002-2006 г.г. по материалам Минздравсоцразвития РФ. Проведенный анализ выявил, что на протяжении обозначенного периода времени отмечалось уменьшение числа домов сестринского ухода со 110 до 21, и соответственно - уменьшение числа коек в домах сестринского ухода с 2.558 до 1.482 коек.

Анализ результатов изучения контингента госпитализированных больных, организации работы, структуры и основных показателей деятельности хосписов и отделений паллиативной помощи ряда крупных городов РФ выявил следующее. В г.Санкт-Петербурге, где в 1990 г. был организован первый в России хоспис (Лахтинский), в настоящее время функционируют четыре хосписа как самостоятельные учреждения здравоохранения (хосписы №1,№2,№3 и №4), а также отделения паллиативной помощи (хосписные отделения) в многопрофильных больницах города (ГКБ №№ 14, 18, 20 и 36) и бригады выездной службы. Общее количество хосписных коек в г.Санкт-Петербурге в 2008 г. составило 214 коек (из них - 129 коек в четырех хосписах и 85 коек - в отделениях паллиативной помощи многопрофильных больниц). Изучение показателей деятельности хосписов и отделений паллиативной помощи г.Санкт-Петербурга позволило установить, что на протяжении 2002-2008 г.г. отмечалось увеличение числа инкурабельных больных, госпитализированных в стационары для оказания паллиативной помощи с 1.837 до 3.368 больных. При этом отмечалось увеличение числа коек для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным (со 133 до 214 коек). Показатели среднегодовой занятости койки в стационарах хосписов и хосписных отделений составляли от 276,78 до 333,4 дней; оборота койки - от 10,82 до 15,1; средняя длительность пребывания больных на койке варьировала в пределах от 16 до 26 дней.

Анализ организации паллиативной помощи в г.Москве установил, что в настоящее время в столице функционирует 8 хосписов (в Центральном АО, Северном АО, Юго-Западном АО, Северо-Восточном АО, Южном АО, г. Зеленограде, Северо-Западном АО и Юго-Восточном АО) и отделение паллиативной помощи на базе ГКБ №11. Сравнительный анализ показателей деятельности хосписов г. Москвы (за 2008 г.) продемонстрировал, что среди госпитализированных в хосписы инкурабельных пациентов лица в возрасте старше 60 лет составляли от 68% до 85% среди поступивших больных. Показатели среднегодовой занятости койки в данных хосписах варьировали от 313,0 до 364,3 дней, показатели оборота койки - от 11,8 до 23,8; средняя длительность пребывания больного на койке - от 14,1 до 26,5 дней. Показатели летальности в анализируемых хосписах варьировали от 34,8 до 84,9 на 100 выбывших пациентов, что было обусловлено разным составом госпитализированных больных по возрасту, диагнозам прогрессирующих заболеваний и степени тяжести состояния инкурабельных больных.

При проведении исследования по организации паллиативной помощи в различных регионах Российской Федерации проанализирована также деятельность Волгоградского областного хосписа за период 2006-2009 г.г. Волгоградский областной хоспис является единственным многопрофильным хосписом в России. В нем функционируют четыре отделения: онкологическое, неврологическое, терапевтическое и педиатрическое, коечный фонд составляет 100 коек. Распределение умерших в 2009 г. больных в зависимости от класса заболеваний выявило, что наибольший удельный вес приходился на больных с новообразованиями (58,16%) и с заболеваниями системы кровообращения (36,82%), что в сумме составило 94,98% от всех госпитализированных в Волгоградский областной хоспис. Опыт работы данного хосписа свидетельствует о том, что кроме больных с новообразованиями, в условиях хосписа возможно оказывать паллиативную помощь также нуждающимся инкурабельным пациентам, имеющим тяжелые хронические прогрессирующие заболевания: системы кровообращения (хроническую ишемическую болезнь сердца, сопровождающуюся тяжелой недостаточностью кровообращения; заболевания, сопровождающиеся тромбозом и стенозом церебральных артерий (последствия инсультов и др.); тяжелые заболевания эндокринной системы (сахарный диабет в стадии декомпенсации и др.); прогрессирующие болезни нервной системы (детский церебральный паралич и др.).

В последние годы программы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями неонкологического генеза реализуются в Ульяновском областном хосписе в форме догоспитальной (амбулаторной) и стационарной помощи больным с неврологическими заболеваниями, больным с декомпенсированной стадией сердечной недостаточности, больным с циррозом печени в терминальной стадии и др.

Аналогичный опыт организации паллиативной помощи имеет место в «Городской клинической больнице №4» г.Кемерово, на базе которой функционирует 114 коек для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным. Из 114 коек - 45 бюджетных для онкологических больных, 27 - на бюджетной основе для больных соматическими заболеваниями и 42 койки - на хозрасчетных началах для оказания квалифицированного ухода за больными, утратившими способность к самообслуживанию.

В качестве примера одной из форм организации внебольничной паллиативной помощи инкурабельным больным следует привести «Хоспис на дому» г.Дубны, которая оказывается медико-социальной службой, включаю-щей в состав бригады как медицинских работников, так и специалистов социальной помощи.

Проведенный в исследовании сравнительный анализ организации паллиативной помощи в различных регионах РФ продемонстрировал, что в настоящее время развитие хосписной помощи в Российской Федерации крайне недостаточно для удовлетворения потребностей инкурабельных больных, и кроме г.г.Москвы и Санкт-Петербурга имеет место только в нескольких регионах (Ульяновская, Волгоградская, Кемеровская, Нижегородская, Тульская, Кировская, Псковская, Ярославская области). В связи с ограниченным коечным фондом стационаров хосписов для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с прогрессирующими заболеваниями представляется весьма актуальным для российской системы здравоохранения развивать внебольничную паллиативную помощь в виде выездных бригад хосписов (отделений паллиативной помощи) и хосписов на дому.

В проекте «Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 г.», предполагается создание «Патронажной службы» при амбулаторно-поликлинических учреждениях, функции которой должны включать наблюдение и оказание паллиативной помощи на дому, что нашло отражение в разработанной нами организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи инкурабельным больным.

5. Результаты социологического исследования проблем паллиативной помощи

Представлены данные изучения мнения населения, организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа об основных проблемах организации паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации.

В социологическом исследовании среди населения приняли участие 520 респондентов, проживающих в г.г.Москве, Нижнем Новгороде и Тюмени. Среди респондентов было 210 мужчин (40,4%) и 310 женщин (59,6%), наибольший удельный вес приходился на респондентов в возрасте от 41 до 60 лет (47,8 %).

Проведенное социологическое исследование выявило, что население РФ недостаточно информировано в вопросах оказания паллиативной помощи инкурабельными больным, т.к. около 4/5 опрошенных граждан (82,50+1,66 на 100 респондентов) не знают вообще, что такое «паллиативная помощь». Далее в анкете респондентам было приведено определение термина «паллиативная помощь», данное ВОЗ, что позволило респондентам правильно понимать последующие вопросы анкеты, касающиеся оказания паллиативной помощи инкурабельным больным. Около 2/3 респондентов (68,06+2,04 на 100 опрошенных) ответили, что им в своей жизни приходилось сталкиваться с проблемами оказания паллиативной помощи родственникам, друзьям, коллегам по работе, соседям. Однако, несмотря на это, большая часть респондентов (84,42+1,59 на 100 опрошенных граждан) не смогла дать определение слова «хоспис», а 70,96+1,99 на 100 опрошенных честно ответили, что они не знают, что такое «хоспис». Это свидетельствует о низкой информированности населения РФ о данном виде медико-социальной помощи инкурабельным больным.

По мнению большинства респондентов в настоящее время в России медицинская помощь инкурабельным больным оказывается на дому (49,03+2,19 на 100 опрошенных), в общих отделениях многопрофильных больниц (39,61+2,14 на 100 респондентов) и в онкологических диспансерах (27,50+1,95 на 100 опрошенных). Лишь ограниченное число респондентов указали в своих ответах, что данный вид медицинской помощи оказывается в хосписах (14,62+1,55 на 100 респондентов) и в отделениях паллиативной помощи больниц (10,57+1,35 на 100 респондентов).

Основываясь на своем личном опыте, большинство респондентов (58,65+ 2,16 на 100 опрошенных) ответили, что уход за родственником, страдающим тяжелым прогрессирующим заболеванием, осуществляли в домашних условиях члены семьи. Лишь 4,81+0,93 на 100 респондентов ответили, что умирающие больные из числа их родственников или знакомых (друзья, коллеги, соседи и др.) находились на финальной стадии своей жизни в хосписе. Ни один из опрошенных не ответил, что за его больным родственником помогали ухаживать медицинские работники выездных бригад хосписов, что свидетельствует о крайне низком уровне развития внебольничной паллиативной помощи на дому. Большинство респондентов (91,34+1,23 на 100 опрошенных граждан) считают, что целесообразно тратить государственные финансовые средства на оказание паллиативной помощи инкурабельным больным, страдающим тяжелыми прогрессирующими заболеваниями.

Ни один из респондентов не оценил уровень оказания паллиативной помощи в России в настоящее время на оценку «отлично» и «хорошо». Среди ответов граждан преобладали оценки «неудовлетворительно» (по мнению 34,04+2,07 на 100 респондентов) и «удовлетворительно» (по мнению 21,54+1,80 на 100 опрошенных). Большая часть респондентов (44,42+2,18 на 100 опрошенных) ответили, что они не могут оценить уровень оказываемой в РФ паллиативной помощи.

По мнению большинства респондентов (85,0+1,56 на 100 опрошенных) для повышения качества оказания паллиативной помощи в Российской Федерации в первую очередь необходимо улучшить финансирование лечебно-профилактических учреждений, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным больным. При этом около 5/6 всех респондентов (85,58+1,54 на 100 опрошенных) считают, что финансированием паллиативной помощи инкурабельным больным в России должно заниматься государство.