Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» и ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Региональная модель оптимизации оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Байда Александр Петрович

Москва - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» и ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Научные консультанты: - академик РАМН, профессор Денисов Игорь Николаевич

- Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Яковлев Виктор Максимович

Официальные оппоненты:- доктор медицинских наук, профессор Михайлова Юлия Васильевна

- доктор медицинских наук, профессор Сквирская Галина Петровна

- доктор медицинских наук, профессор Кича Дмитрий Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет»

Защита состоится 2010 г. на заседании Диссертационного совета Д. 208.040.02 при ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» по адресу: 119021, Москва, Зубовский бульвар, 37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Манерова Ольга Александровна.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В последние десятилетия в мире наблюдается тенденция к глобальному старению населения. В России на фоне относительно небольшой продолжительности жизни число лиц старше 60 лет также увеличивается. По прогнозам к 2055 году их доля будет составлять около 40% .

Учитывая современные тенденции старения населения, которые характеризуются удлинением продолжительности жизни и ростом в структуре населения доли лиц пожилого и старческого возраста, прогнозируется дальнейшее увеличение числа пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Распространённость артериальной гипертензии (АГ) у лиц пожилого и старческого возраста высока - от 30 до 70% (Оганов Р.Г., Шальнова С.А., Деев А.Л. и др., 2001; Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихарева О.В. и др., 2001; Тимофеева Т.Н., Шальнова С.А., Константинов В.В. и др., 2005; Оганов Р.Г., Галкин В.А., Масленникова Г.Я., 2006). АГ и/или регулярный приём гипотензивных препаратов отмечены у 50-80% пациентов геронтологического возраста, обращающихся за медицинской помощью. Формируется новое направление в кардиологии - АГ у пациентов пожилого возраста, так как рекомендации по вопросам диагностики, профилактики и лечения, используемые для пациентов молодого и среднего возраста, мало подходят для людей старших возрастных групп.

Сегодня стало очевидным, что без разработки принципиально новых, эффективных государственных программ по профилактике (первичной, вторичной, третичной) сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и АГ, нельзя добиться увеличения продолжительности жизни россиян. Борьба с АГ перешла из медицинской проблемы в разряд общегосударственных.

Согласно современным клиническим рекомендациям при принятии решения о начале медикаментозной терапии должны учитываться уровень АД и факторы риска сердечно-сосудистых событий. Но в России, как и в других странах, отсутствуют конкретные оптимальные, с позиции клинической и экономической эффективности, стандарты (рекомендации, протоколы) по диагностике и лечению АГ, учитывающие особенности системы регионального здравоохранения (Глязер М.Г., 2005). В мировой практике методологической основой диагностической и лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ являются национальные рекомендации, которые базируются на принципах клинической эпидемиологии и медицины, основанной на доказательствах. Кроме того, они объединяют усилия практикующих врачей по созданию методов и методологий оказания современной медицинской помощи этой категории больных (Небиеридзе Д.В, Оганов Р.Г., 2005; Чазова И.Е., Бойцов С.А., Небеиридзе Д.В., 2004).

Предпосылками для теоретического обоснования и разработки концептуальной модели оптимизации диагностического процесса и лечения больных с АГ в поликлинических условиях явились: существующий опыт системы управления клинической практикой первичного звена здравоохранения, а также пакет программ, рекомендаций и стандартов, созданных российскими и европейскими экспертными комитетами.

Цель исследования - разработка и научное обоснование региональной модели оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста, страдающим артериальной гипертензией.

Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи исследования:

1. Проведение оценки демографической ситуации в Ставропольском крае за 2003-2005 гг. Оценка значения артериальной гипертензии как причины обращения в ЛПУ и смерти пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Проведение анализа качества и эффективности оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста, страдающим артериальной гипертензией.

3. Изучение подготовки врачей на до- и последипломном уровне по вопросам геронтологии и гериатрии, а также их информированности и использования ими рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и приказов МЗ СР РФ при оказании помощи пациентам старших возрастов с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях.

4. Оценка соответствия реально оказываемой помощи пациентам пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией рекомендациям ВНОК и приказам МЗ СР РФ.

5. Проведение оценки метаболических эффектов амбулаторной антигипертензивной терапии у больных АГ пожилого и старческого возраста.

6. С учетом полученных данных разработка региональной модели оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста, страдающим артериальной гипертензией.

7. Проведение апробации разработанной региональной модели и оценка результатов ее внедрения на базе лечебно-профилактических учреждений Ставропольского края.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведен анализ состояния оказания первичной медико-социальной помощи пациентам старших возрастных групп с АГ в амбулаторно-поликлинических условиях г. Ставрополя и Ставропольского края; оценены возможности, перспективы развития и соответствие диагностических и информационных технологий европейским и мировым стандартам, рекомендациям ВНОК (2004) и приказам МЗ СР РФ.

2. Проведена аналитическая оценка соответствия подготовки врачей первичного звена (участковых терапевтов и врачей общей практики) рекомендациям ВНОК (2004) и приказам МЗ СР РФ по оказанию диагностической и лечебной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ в условиях поликлиники и семьи в г. Ставрополе и Ставропольском края.

3. Выявлены объективно существующие проблемы по обследованию гериатрических больных, организации диагностического и лечебно-профилактического процесса. Научно обоснована система оптимизации клинического управления оказания медико-социальной помощи больным старших возрастных групп с АГ.

4. Впервые создана региональная гериатрическая модель ведения пациентов пожилого и старческого возраста с АГ в условиях первичного звена здравоохранения, апробирована её эффективность в условиях поликлиники и семьи в г. Ставрополе.

5. Разработаны диагностические и лечебные алгоритмы антигипертензивной терапии с учетом метаболических эффектов, а также предупреждения дальнейшего развития поражения органов -мишеней у этой категории больных.

Научно-практическая значимость исследования

Результаты выполненного исследования показали, что в настоящее время граждане пожилого и старческого возраста в значительной мере определяют деятельность всей системы здравоохранения. Лица старших возрастных групп составляют около 20% населения края; среди них сердечно-сосудистые заболевания (в том числе и АГ) являются ведущей причиной смерти, а также обращений в скорую медицинскую помощь, стационары круглосуточного и дневного пребывания; на амбулаторном приеме на долю геронтологических пациентов приходится большая часть обращений. Полученные результаты необходимо учитывать при планировании и реализации преобразований в первичном звене здравоохранения.

Анализ оказания первично медико-санитарной помощи (ПМСП) больным пожилого и старческого возраста с АГ показал, что качество оказываемой помощи не соответствует современным требованиям. Обследование пациентов пожилого и старческого возраста с АГ не соответствует рекомендациям ВНОК. Клинические исследования выполняются не в полном объеме. Антигипертензивная терапия проводится с серьёзными отклонениями от современных требований клинической кардиологии и геронтологии, следствием чего является низкий уровень достижения целевого АД у данной категории пациентов. Все вышесказанное предполагает усиление внутриведомственного и вневедомственного контроля. Кроме того, для выполнения стандартов ведения больных необходимо увеличение мощности лабораторной службы.

Основными причинами выявленных нами отклонений в ведении пациентов пожилого и старческого возраста являются:

· Отсутствие в современных нормативных документах по проблеме АГ разделов, в полной мере отражающих особенности диагностики и лечения АГ у пожилых людей.

· Подготовка врачей по геронтологии и гериатрии осуществляется не на должном уровне, в Государственном образовательном стандарте высшего профессионального образования по специальности «Лечебное дело» отсутствует раздел, посвященный этому вопросу.

· Чрезвычайная перегрузка врачей амбулаторных ЛПУ (большое количество прикрепленного населения, ограниченное время приема и др.).

С целью улучшения оказания помощи пациентам пожилого и старческого возраста нами предложена структурно-функциональная модель ведения этой категории больных. Разработаны диагностические и лечебные алгоритмы антигипертензивной терапии с учетом метаболических эффектов, а также возможного предупреждения дальнейшего развития поражения органов мишеней у этой категории больных.

Внедрение предложенной модели организации медико- санитарной помощи на региональном уровне дает возможность стандартизировать обследование и лечение больных пожилого и старческого возраста, упрощает само- и внутриведомственный контроль, что, в свою очередь, позволяет улучшить качество оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ, повышает эффективность антигипертензивной терапии за счет более рационального использования различных вариантов медикаментозной терапии с учетом их метаболических эффектов.

Учитывая недостаточную подготовку специалистов первичного звена здравоохранения, целесообразно внести коррективы в Государственные образовательные стандарты по специальностям «Терапия» и «Общая врачебная практика (семейная медицина)», учебные планы циклов общего усовершенствования (ОУ) и профессиональной переподготовки (ПП) по этим специальностям, а также проводить специальные циклы тематического усовершенствования (ТУ) по проблемам оказания ПМСП пациентам пожилого и старческого возраста.

Внедрение в клиническую практику предлагаемой нами организационно-структурной модели оказания помощи пациентам пожилого и старческого возраста, а также алгоритмов их диагностики и лечения позволит повысить качество оказания ПМСП этой категории граждан. Предлагаемые нами рациональные схемы лечения современными лекарственными препаратами в рамках структурно- функциональной модели позволят избежать метаболических нарушений на фоне антигипертензивной терапии.

Результаты исследования включены в учебные программы лекций и практических занятий на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) Ставропольской государственной медицинской академии. Итоговые материалы работы используются в лекциях и практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры внутренних болезней № 2 , кафедры поликлинической терапии, кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФПДО Ставропольской государственной медицинской академии, кафедры поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики Дагестанской медицинской академии.

Разработанная нами модель ведения пациентов пожилого и старческого возраста с АГ внедрена в лечебно-диагностическую работу амбулаторных ЛПУ г. Ставрополя, Шпаковской и Изобильненской ЦРБ Ставропольского края.

Всего по теме диссертации опубликовано 46 научных работ в том числе две монографии и шесть учебных пособиях для врачей амбулаторных ЛПУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на I (2005) , II (2006), III (2007), IV (2008),V (2009) конференциях врачей общей практики (семейных врачей) Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону), V (Кисловодск, 2006), VI (Ростов-на-Дону, 2007), VIII (Ростов-на-Дону, 2009) съездах кардиологов Южного федерального округа, XV Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2008), I , II и III Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2006, 2007, 2008), научно-практической конференции «Проблемы совершенствования медицинского образования и восстановительного лечения распространенных заболеваний» (Ставрополь-Ессентуки, 2006); международной научно- практической конференции «Век психического здоровья» (Ставрополь, 2007), конференции «Последипломное образование -практическому здравоохранению» (Ставрополь, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровые города: роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения» (Ставрополь, 2006), Всероссийской научно- практической конференции «Клинические протоколы в общей врачебной практике» (Санкт-Петербург, 2007), III съезде врачей общей практики (2008), II межрегиональной научно-практической конференции (Ставрополь, 2009).

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедры семейной медицины и НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА имени И.М. Сеченова 22.10.2009 г.

Материалы диссертационной работы нашли отражение в 2 монографиях, 6 методических пособиях для врачей первичного звена здравоохранения федерального и регионального уровней.

Всего по теме диссертации опубликовано 46 научных работ, в том числе 8 в журналах, рекомендуемых ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. За последние годы в стране отмечается постепенное увеличение доли людей старше 60 лет. Ведущей причиной их обращений в амбулаторные и стационарные ЛПУ, скорую медицинскую помощь, а также смерти являются артериальная гипертензия и ассоциированные с ней состояния, что предполагает изменение системы оказания ПМСП этой категории граждан. Вместе с тем, адекватных изменений в системе оказания ПМСП в стране не происходит. Имеющееся несоответствие между реальной клинико-демографической ситуацией и существующей формой организации помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ негативно влияет на конечные результаты лечебного процесса.

2. Несмотря на изменения в последние годы демографической ситуации в стране отсутствует система фундаментальной подготовки врачей первичного звена здравоохранения (участковых терапевтов и врачей общей практики/семейных врачей) как на до-, так и последипломном уровне по вопросам геронтологии и гериатрии. Государственные образовательные стандарты не в полной мере соответствуют происходящим в практическом здравоохранении изменениям. Врачи амбулаторных ЛПУ недостаточно знакомы с современными нормативно-правовыми документами по вопросам оказания помощи пациентам с АГ, в том числе пожилого и старческого возраста, что следует учитывать при реализации программ непрерывного последипломного образования. Необходима адаптация образовательных стандартов к реальной клинической практике.

3. Система и качество оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ не в полной мере соответствует современным требованиям рекомендаций ВНОК. Это касается как вопросов диагностики (неполное обследование клиническое и инструментально-лабораторное, редкое использование современных методов диагностики), так и длительного контролируемого лечения в амбулаторных условиях (частое применение монотерапии, неадекватная коррекция доз препаратов, недостаточное использование немедикаментозных методов лечения и др.). В настоящее время имеется необходимость в создании организационно-структурных моделей для оптимизации оказания многогранной помощи этим больным с учетом региональных особенностей, которые должны повысить качество оказываемой помощи и позволят достичь более высокого уровня контроля АД у этой категории пациентов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 231 страницах, включая рисунки (27), таблицы (39), указатель литературы. Она состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, заключения, а также выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 178 отечественных и 137 иностранных источников.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, определены цели и задачи исследования, его научная новизна, практическая значимость, а также основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена анализу литературы и официальных источников, отражающих современный взгляд на проблему оказания первичной медико-санитарной помощи больным АГ пожилого и старческого возраста.

Представлены следующие разделы: демографическая ситуация в стране; соответствие оказания медицинской помощи пациентам с АГ (в том числе пожилого и старческого возраста) рекомендациям ВНОК (2004) и приказам МЗ СР РФ; вопросы патогенеза АГ, а также проблемы диагностики и лечения в старших возрастных группах в первичном звене здравоохранения.

Проведен анализ отечественной и зарубежной литературы за последние 10 лет, в результате которого делается заключение о том, что на сегодняшний день проблема организации оказания медико-санитарной помощи пожилым пациентам с АГ в условиях поликлиники и семьи в целом разработана крайне слабо, практически не изучен амбулаторный этап оказания помощи этой популяции людей в условиях первичного звена здравоохранения.

Изучены нормативные документы: рекомендации ВНОК и Комитета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ), приказы МЗ СР РФ и др., касающиеся АГ.

Анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет сделать заключение, что в настоящее время в рекомендациях ВНОК (2001 - 2004), приказах МЗ СР РФ отсутствуют разделы по оказанию медико-санитарной помощи гериатрическим больным с артериальной гипертонией. Имеющиеся отдельные упоминания о гипертензии у пожилых людей не дают врачам первичного звена здравоохранения адекватной информации по данной проблеме, не позволяют сформировать современный алгоритм действий при работе с этой категорией населения.

Во второй главе представлено организационно-методическое обеспечение диссертационной работы, дана характеристика программы, материалов и методов исследования.

Для достижения поставленной цели использован комплекс современных методов исследования: социологический; изучение документов; экспертных оценок; аналитический метод, основанный на принципах доказательной медицины; математико-статистический; организационного эксперимента и организационно-функционального моделирования.

Изучаемые явления: оказание первичной медико-санитарной помощи больным с артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста, получавшим медицинскую помощь, в условиях поликлиники г. Ставрополя.

Предметы исследования:

- медико-социальная значимость АГ и её лечение у больных пожилого и старческого возраста;

- информационное обеспечение системы оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста с АГ в практике врачей амбулаторных ЛПУ;

- возможности врачей первичного звена (участкового терапевта и врача общей практики) по реализации рекомендаций ВОЗ, ВНОК и приказов МЗ СР РФ;

- демографическая ситуация в Ставропольском крае и г. Ставрополе;

- эффективность оказания медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях;

- эффективность территориальной системы оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста в поликлинических условиях;

- способы оптимизации оказания диагностической и лечебно- профилактической помощи больным старших возрастных групп с АГ в г. Ставрополе;

- пути внедрения методологии оптимизации диагностического процесса и лечения больных гериатрического возраста с АГ в г. Ставрополе.

Задачи исследования, документы сбора материала и объем исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1 Задачи, документы сбора и объем исследования

Задачи	Документы сбора материала	Число наблюдений
I этап 2001-2005 гг.
Изучение современного состояния вопроса оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста (анализ литературных источников) Оценка демографической ситуации в Ставропольском крае за 2001-2005 гг.	Литературные источники: научные статьи, монографии, законодательные и правовые акты. Сборники статистических данных информационно-аналитического центра МЗ СК 2002- 2006 гг.	500 литературных источников 5 сборников
II этап 2004-2009 гг.
Изучение эффективности оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам старших возрастов, страдающим АГ (предварительное исследование)	Карты амбулаторных больных (ф. 025-у); талоны амбулаторных пациентов (ф. 025-у; 10-у; 97-у); книга записей амбулаторных больных (ф. 074-у); книга записей вызовов врачей на дом (ф. 031-у); рецепты (ф. -148-1/у-88 и 148-1/у-06 л), карты вызова скорой помощи (ф.-110 у), медицинские свидетельства о смерти (ф.- 106/у-08), карты больных дневного стационара, медицинские карты стационарных больных (ф.-11/2), анкеты пациентов	Амбулаторные карты 1514 пациентов, 3485 карт вызова скорой помощи, 7987 историй болезней пациентов кардиологического отделения, 1485 свидетельств о смерти, анкеты 172 пациентов, 912 карт больных дневного стационара.
III этап 2005 -2009 гг.
Изучение подготовки по геронтологии, информированности и использования рекомендаций ВНОК и приказов МЗ и СР РФ врачами первичного звена при оказании помощи пациентам старших возрастов с АГ	Анкеты опроса врачей амбулаторных ЛПУ	167 врачей
IV этап 2003-2009 гг.
Оценка соответствия реально оказываемой помощи пожилым пациентам с АГ врачами первичного звена рекомендациям ВНОК и приказам МЗ и СР РФ	Карты амбулаторных больных (ф. 025-у); талоны амбулаторных пациентов (ф. 025-у; 10-у; 97-у); книга записей амбулаторных больных (ф. 074-у); книга записей вызовов врачей на дом (ф. 031-у); рецепты (ф. -148-1/у-88 и 148-1/у-06 л)	7178 пациентов
V этап 2004- 2009 год
Разработка региональной модели обследования и лечения пожилых пациентов с АГ в амбулаторно- поликлинических условиях	Литературные источники. Нормативно- правовые акты. Рекомендации ВНОК, ЕОГ, ЕОК	500 источников и документов
VI этап 2004-2009 гг.
Внедрение и оценка результатов разработанной региональной модели оказания помощи пожилым пациентам с АГ в условиях поликлиники	Карты амбулаторных больных (ф. 025-у); талоны амбулаторных пациентов (ф. 025-у; 10-у; 97-у); книга записей амбулаторных больных (ф. 074-у); книга записей вызовов врачей на дом (ф. 031-у); рецепты (ф. -148-1/у-88 и 148-1/у-06 л)	358 пациентов
Анализ и обобщение результатов исследования	Результаты выполненного исследования	20737 пациентов

Основными базами исследования были ЛПУ г. Ставрополя.

Работа выполнялась в течение 5 лет. Всего был проведен анализ медицинской документации 20737 пациентов с АГ старших возрастных групп. Для реализации целей и задач, поставленных в диссертационном исследовании, нами был разработан дизайн исследования, включающий шесть основных этапов.

Методы статистической обработки данных. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики, реализованных в пакете программы Excel для Windows XP (Microsoft Co.). В работе проводился описательный анализ для всех больных, включенных в исследование, по некоторым показателям - подгрупповой анализ. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%) частотами, для количественных переменных определилось среднее арифметическое. Для оценки достоверности различий в связанных выборках применялся критерий Фишера. Различия считались достоверными при p?0,05.

В третьей главе представлены:

- основные демографические показатели по Ставропольскому краю за 5 лет;

- сведения об основных причинах смерти, обращений в скорую медицинскую помощь, доле пациентов пожилого и старческого возраста среди пациентов кардиологического отделения и дневного стационара поликлиники;

- результаты оценки оказания лечебно-профилактической помощи больным пожилого и старческого возраста с АГ врачами общей практики и участковыми терапевтами;

- результаты тестирования пациентов пожилого и старческого возраста по вопросам оказания им первичной медико-санитарной помощи;

- оценка медикаментозной терапии артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста;

- результаты оценки профессиональной подготовки по геронтологии и гериатрии и соответствия знаний врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов рекомендаций ВНОК (2004), приказов МЗ СР РФ по проблеме АГ.

В течение последних лет демографическая ситуация в крае была относительно стабильной. Она характеризовалась отрицательным естественным приростом (- 10,0%-12,0%). Число лиц в возрасте старше 60 лет составляет 18,5%-19,7% от общей численности населения. Анализ причин смерти 1465 человек взрослого населения показал, что доля сердечно-сосудистых заболеваний как причины смерти остается в пределах 67,9%-84,5%. Изучение повозрастной смертности свидетельствует о том, что в возрасте от 61 года до 70 лет на эту причину приходится 14,8%, а в двух следующих группах - 38,% и 31,8% соответственно. Заболевания сердечно-сосудистой системы являются наиболее частым поводом обращения в скорую медицинскую помощь, АГ и ассоциированные с ней состояния составляют от 34,3% до 40,5% среди них на АГ и ассоциированные с ней заболевания приходится от 81,8% до 90,4%.

Изучение 7987 историй болезней пациентов специализированного кардиологического отделения показало, что доля пациентов пожилого и старческого возраста среди них составляет около 60,0%, а основной причиной госпитализации является АГ. Артериальная гипертензия также служила поводом для лечения в условиях дневного стационара: в возрастной группе 60-74 лет - в 85,7%, старше 75 лет - в 65,9% случаев.

Таким образом, реальная демографическая ситуация в крае характеризуется высокой долей людей старших возрастных групп, их превалированием среди госпитализированных в стационары круглосуточного и дневного пребывания, а также обратившихся в скорую медицинскую помощь. Все это предполагает изменение системы оказания первичной медико-санитарной помощи, в том числе и оказания помощи пациентам старших возрастов с АГ и ассоциированными с ней состояниями.

Оценка качества оказания медицинской помощи больным старших возрастных групп (602 пациента) показала достаточно низкий уровень контроля АД: у мужчин - 9,7%, а женщин - 17,9%. Пациенты посещали своего лечащего врача 7-8 раз в год, что явно недостаточно для качественного оказания ПМСП. Обследование этой категории населения неполное. Обязательные исследования пациентам пожилого и старческого возраста назначались в 2-5 раз реже, чем того требуют рекомендации ВНОК. Монотерапию для лечения использовали у 56,5% больных, необходимая коррекция лечения, как правило, не проводилась.

Таким образом, исследование показало, что медицинская помощь пациентам пожилого и старческого возраста с АГ оказывается не в полном объеме, качество её не соответствует современным требованиям.

Для выяснения возможных причин низкой эффективности оказания ПМСП было выполнено анкетирование врачей первичного звена. В опросе приняли участие 167 врачей общей практики/ семейных врачей (ВОП/СВ) и участковых терапевтов. Опрошено ВОП/СВ 111, участковых терапевтов - 56. Общий врачебный стаж опрошенных врачей составлял от 2 до 27 лет, в среднем - 13,2+ 2,4 года; стаж работы ВОП/СВ колебался от 1 до 5 лет, в среднем составлял 2,7+1,1 года. Респондентам были представлены два типа анкет.

Первая позволяла оценить уровень осведомленности ВОП/СВ и участковых терапевтов о современных научных рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике больных с АГ (в том числе и пожилых), а также правовых актов, касающихся рассматриваемой проблемы. Анкета, включающая 50 вопросов, была составлена на основании положений Российских национальных рекомендаций по ведению больных с АГ, в том числе и пожилых (2004). Как следует из ответов врачей, большинство из них использует в работе «возрастную» норму АД, ИСАГ 78% врачей рассматривает как благоприятное состояние. Недооценивают значение таких модифицируемых факторов риска, как курение, употребление алкоголя, гиподинамия, избыточная масса тела, и других. Никто из опрошенных врачей не проводит оценку личностных качеств пациентов, не изучает отклонения от нормы параметров памяти, слуха и зрения у пожилых пациентов с АГ.

Вопросы второй анкеты позволяли оценить подготовку врачей по вопросам гериатрии и геронтологии, а также выяснить проблемы, связанные с ведением пациентов старших возрастных групп. Большая часть врачей не изучала вопросы геронтологии и гериатрии на до- и последипломном уровне, отдельные вопросы геронтологии рассматривались в составе других дисциплин. Это обусловливает не высокий, по их мнению, уровень знаний врачей по проблемам диагностики и лечения пациентов пожилого и старческого возраста.

Сложности в обслуживании больных пожилого и старческого возраста связаны в большей степени с их обслуживанием на дому, особенно при лечении хронических заболеваний, а также с обследованием этих пациентов. На трудности при лечении пожилых указывают 84,3% врачей, чаще это связано с выбором оптимальной дозировки препарата (76,7%) и наличием сопутствующих заболеваний (18,6%).

Таким образом, полученные на третьем этапе исследования данные свидетельствуют о том, что адекватной подготовки врачей первичного звена как на до-, так и последипломном уровне в настоящее время нет. Существующая система оказания помощи не может в полной мере обеспечить должное обследование и лечение этой категории населения.

Нами был выполнен ретроспективный анализ существующей тактики ведения и лечения больных старших возрастных групп с артериальной гипертензией - изучена и оценена реальная медико-санитарная помощь по 7178 поликлиническим картам пациентов, обратившихся в поликлиники г. Ставрополя в 2003-2005 годах. За три года (2003-2005 г.г.) доля пациентов с АГ постепенно увеличивалась во всех возрастных группах. Число пациентов пожилого возраста с АГ, обратившихся в поликлинику, возросло с 30,3% до 48,5%, старческого возраста с - 31,9% до 50,9%, а трудоспособного возраста - с 12,5% до 21,5%. Фактически среди общего числа обратившихся в поликлиники г. Ставрополя за эти годы отмечается достоверное (р<0,05) увеличение доли пациентов пожилого и старческого возраста, обследование которых выполняется с грубыми нарушениями общепринятых пропедевтических норм. Общий анализ крови у мужчин и женщин проводился только у 1/5-1/10 пациентов в 2003 году и 1/10 -1/30 пациентов в 2005 году. Также редко проводится исследование общего анализа мочи, глюкозы, холестерина, креатинина, мочевины крови. Установлено, что все гериатрические пациенты с АГ, которые получают медицинскую помощь в амбулаторных условиях, фактически не обследованы согласно существующим отечественным и зарубежным стандартам и положениям медицины, основанным на доказательствах. ЭКГ было выполнено только у каждого третьего пациента с АГ в 2003 году и у каждого десятого в 2005 году. От общего числа направленных на консультацию к кардиологу на долю пациентов пожилого и старческого возраста в 2003 году приходилось 66,8% , а в 2005 году - 46,0%, что свидетельствует о недостаточном внимании и дефектах в работе врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов с этой категорией пациентов.

Таким образом, установлено, что врачи первичного звена фактически не выполняют рекомендации ВНОК и Комитета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертензии по изучению жалоб, анамнеза, объективного и инструментально-лабораторного исследования. Это в значительной мере снижает качество диагностики, затрудняет оценку проводимого лечения и динамическое наблюдение за пациентами старших возрастов с АГ в условиях поликлиники и семьи.

Нами проведен анализ действующего Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности «Лечебное дело» (2000). Несмотря на большую долю среди пациентов лиц пожилого и старческого возраста самостоятельного раздела посвященного этой категории граждан, не выделено, предполагается изучение этих вопросов «внутри» отдельных предметов (терапия, неврология, лечебная физкультура, врачебный контроль и др.).

Таким образом, выполненный нами анализ показал, что в используемом в настоящее время Государственном стандарте по специальности «Лечебное дело» вопросам подготовки по проблеме геронтологии и гериатрии уделяется мало внимания. Кроме того, они «распылены» по всей программе, что не создает целостного представления по этой, достаточно важной для современного здравоохранения проблеме. Что касается «Государственного стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040110 «Общая врачебная практика (семейная медицина)» (2005), то в нем имеется отдельный блок - «Болезни пожилых людей в ОВП». Кроме того, для врачей общей практики изучение проблем геронтологии возможно на циклах тематического усовершенствования «Помощь пожилым пациентам».

Таким образом, при создании Государственного стандарта по подготовке врачей общей практики были учтены недочеты Госстандарта по специальности «Лечебное дело», что следует рассматривать как положительное явление. Вместе с тем, в настоящее время врачи общей практики еще не являются доминирующей врачебной группой в первичном звене здравоохранения.

Нами изучены нагрузка на врачей первичного звена (участковых терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей) в амбулаторных ЛПУ Ставропольского края и городе Ставрополе, а также соответствие общей численности врачей, обслуживающих взрослое населения края, современным стандартам. Численность населения Ставропольского края на 01.01. 2006 года составляла 2701200, взрослое население - 2168600. Их обслуживали 692 участковых терапевта, 321 врач общей практики. Общая численность участковых врачей составляла 1013 человек. Если принять рекомендуемую численность прикрепленного населения за 1600, то всего в крае должно быть 1355 участковых врачей. Таким образом, некомплект врачебных должностей составляет 342 врача (25,3%).

Анализ численности прикрепленного населения на 203 врачебных участках: из них ВОП - 114, семейных врачей - 7, участковых терапевтов - 82, показал, что разброс численности прикрепленного населения колеблется для участковых терапевтов от 1700 до 4900, врачей общей практики - от 1510 до 4797, а семейных врачей - от 1645 до 3470.

Таким образом, изучение нагрузки на одного врача первичного звена края показало, что количество прикрепленного населения у большинства врачей превышает норму, что естественно сказывается на качестве оказываемой помощи, в том числе и пациентам пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией.

У больных старших возрастов проведена оценка обоснованности и эффективности различных антигипертензивных препаратов и схем лечения. В результате анализа установлено, что врачи первичного звена здравоохранения при лечении пожилых пациентов используют только четыре класса антигипертензивных препаратов: ИАПФ, в-блокаторы, мочегонные и блокаторы кальциевых каналов. Так, 602 пациентам в качестве монотерапии чаще всего назначались ИАПФ (142 человека), блокаторы кальциевых каналов - 114, в-блокаторы - 45 и мочегонные - 41 больному. Монотерапия ВОП и участковыми терапевтами назначалась в 56,5% случаев от всех обращений больных старших возрастов с АГ и при этом, несмотря на низкий фармакотерапевтический эффект монотерапии, изменения схемы лечения не проводилось. Естественно, что у большинства больных АГ пожилого и старческого возраста снижение уровня АД до целевого значения не получено. антигипертензивный артериальный лечебный

ВОП и участковые терапевты в 43,5% назначали пациентам старших возрастных групп 6 комбинаций антигипертензивных препаратов, чаще всего - диуретика и ИАПФ, диуретика+БКК, ИАПФ + БАБ, ИАПФ +БКК. Использование трех препаратов одновременно при лечении пожилых пациентов было крайне редко - в 5,7% посещений.

Таким образом, исследование показало, что медицинская помощь пациентам старших возрастов оказывается неудовлетворительно. Основными причинами можно считать: недостаточное обследование больных и нерациональное назначение патогенетического антигипертензивного лечения, а также отсутствие адекватной реакции (изменение схемы лечения, смена препаратов и др.) в случаях неэффективности терапии. Явно, что врачи первичного звена недостаточно знакомы и с имеющимися рекомендациями по АГ, и в частности, с рекомендациями ВНОК (2004) и Комитета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертензии. Одной из ведущих причин несовершенства медико-санитарной и профилактической помощи больным АГ пожилого и старческого возраста в амбулаторно-поликлинических условиях является: отсутствие учебных пособий и руководств по тактике ведения этого контингента. Особо следует отметить, что в медицинских вузах и последипломных образовательных учреждениях Российской Федерации не уделяется должного внимания в процессе обучения геронтологическим и гериатрическим вопросам при подготовке врачебных кадров.

Инструментально-лабораторные исследования большинство респондентов рассматривает как важный элемент при выявлении поражения органов-мишеней. Но исследования, направленные на стратификацию степени риска осложнений при АГ, назначает лишь 26% врачей общей практики и терапевтов поликлиники. Никто из врачей, участвовавших в опросе, в своей повседневной работе не проводит оценку личностных качеств пациентов, не изучает состояние органов зрения, слуха. Даже измерение АД выполняется с нарушениями имеющихся рекомендаций ВНОК и Комитета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии.

Таким образом, установлено, что врачи первичного звена фактически не выполняют положений рекомендаций ВНОК (2004) и Комитета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертензии по изучению жалоб, анамнеза, объективного и инструментально- лабораторного исследования. Это в значительной мере снижает качество диагностики, затрудняет оценку проводимого лечения и динамического наблюдения за пациентами старших возрастов с АГ в условиях поликлиники и семьи.

В связи с этим имеется необходимость в разработке новой модели оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ, которая должна восполнить имеющийся пробел в знаниях и умениях врачей общей практики и участковых терапевтов. При этом следует учитывать, что в России каждая территория имеет свои особенности (экономические, организационные и др.), поэтому с позиций вероятностной логики следует разработать региональную модель, которая сможет повысить эффективность диагностики и качество лечения пациентов АГ старших возрастов в условиях поликлиники и семьи.

Четвертая глава посвящена разработке основных положений структурно-функциональной модели оказания ПМСП больным пожилого и старческого возраста с АГ, сформированной по результатам проведенного нами комплексного исследования, анализа литературных данных и нормативно-правовых документов.

Основу предлагаемой нами модели составляют структуры, имеющиеся в настоящее время в отечественном здравоохранении (рисунок 1). Пациент пожилого и старческого возраста, обслуживающий его врач находятся внутри системы, состоящей из трех звеньев: поликлиники, стационарного звена и скорой помощи. Каждое звено имеет свои задачи, возможности.

Описание требований структурно-функциональной модели оказания ПМСП больным пожилого и старческого возраста с АГ представлены в таблице 2.

При этом не следует забывать, что одним из главных участников этого процесса является сам больной. В значительной мере от его желания обследоваться и лечиться зависит успех реализации программы оказания медицинской помощи.

Адекватная диагностика и лечение пациентов пожилого и старческого возраста с АГ невозможны без четкого разграничения функциональных обязанностей всех участников лечебно-диагностического процесса. Технологическая схема обслуживания пациента пожилого и старческого возраста с АГ в условиях поликлиники представлена в таблице 3.

Рисунок 1. Организационная модель оказания помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ в условиях поликлиники

Примечание: стационарная, скорая помощь и социальная служба включены в организационную модель для полного представления обо всех участниках оказания медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста

Таблица 2 Требования, предъявляемые к модели

Основная задача ПМСП по оказанию помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ	Обеспечение пациентов пожилого и старческого возраста с АГ доступной, качественной ПМСП
Цель оптимизации ПМСП	Соответствие ПМСП современному уровню оказания помощи пациентам с АГ пожилого и старческого возраста
Принципы оптимизации ПМСП	- Доступность качественной ПМСП; - Использование современных достижений науки и практики; - Внутриведомственный контроль;
Научная база развития ПМСП	- Анализ распространенности АГ у пациентов пожилого и старческого возраста; - Сложившаяся система оказания помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ; - Сложившиеся социально-экономические условия; - Имеющийся положительный мировой и отечественный опыт оказания ПМСП пациентам пожилого и старческого возраста с АГ; - Изучение мнения пациентов и врачей по рассматриваемой проблеме.
Условия развития ПМСП	-Развитие в рамках целостной системы здравоохранения в соответствии с показателями её развития; - Эффективное использование ресурсов здравоохранения; - Качество и доступность ПМСП; - Участие населения в охране и укреплении собственного здоровья.

Для стандартизации процессов обследования и лечения пациентов пожилого и старческого возраста подготовлена «Карта наблюдения», даны комментарии к ней. Нами разработан алгоритм диагностического и лечебного процесса, упрощающий работу врача, а также предложены критерии, которые следует использовать для постановки диагноза «ИСАГ» у пациентов пожилого и старческого возраста.

Таблица 3 Технологическая схема обслуживания пациента пожилого и старческого возраста с АГ

Служба	Подразделение (специалист)	Предоставляемые услуги
Клиническое отделение	ВОП или участковый терапевт	- диагностика, динамическое наблюдение, лечение АГ и ассоциированных клинических состояний; - профилактика и реабилитация осложнений АГ; - диагностика, динамическое наблюдение, лечение других заболеваний
Лабораторно- диагностическое отделение	Лаборатория	- общий анализ крови; - общий анализ мочи; - содержание в плазме крови глюкозы; - содержание в сыворотке крови холестерина, мочевины, креатинина. Примечание: исследования выполняются в динамике и по мере необходимости
	Функциональная диагностика	- ЭКГ- исследования; - СМАД; - ЭхоКГ; - УЗИ почек и надпочечников; - УЗИ брахеоцефальных и почечных сосудов; - инструментальные исследование сосудов. Примечание: при необходимости исследования выполняются в динамике
Консультативное отделение	Кардиолог	- оказание консультативной помощи врачам пол-ки в сложных случаях диагностики и лечения пожилых пациентов пожилого и старческого возраста с АГ
	Геронтолог	- оказание консультативной помощи в сложных случаях диагностики и лечения пациентов пожилого и старческого возраста с АГ
	Невролог	- оказание консультативной помощи при диагностике и лечении неврологических состояний у пациентов пожилого и старческого возраста с АГ; - лечение неврологических заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста с АГ.
	Офтальмолог	- оказание помощи при диагностике и динамическом наблюдении пациентов пожилого и старческого возраста с АГ; - лечение офтальмологических заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста с АГ
	Клинический фармаколог	- оказание консультативной помощи по вопросам оптимальной фармакотерапии пациентов пожилого и старческого возраста с АГ.
	Другие специалисты (эндокринолог, уролог, психолог, гинеколог и т.д.)	- оказание консультативной помощи по вопросам, относящимся к их компетенции, при лечении пациентов пожилого и старческого возраста с АГ
Стационар на дому	ВОП или участковый терапевт и медицинская сестра	- оказание медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ при невозможности (нежелании пациента) их лечения в дневном стационаре или стационаре круглосуточного пребывания.
Дневной стационар	Врач дневного стационара, медицинская сестра	- оказание медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ при отсутствии показаний для госпитализации в стационар круглосуточного пребывания
Специализированные ЛПУ круглосуточного пребывания (кардиологический, эндокринологический, урологический, геронтологический и т.д.)	Специалисты ЛПУ круглосуточного пребывания	- оказание квалифицированной и специализированной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ при наличии показаний для стационарного лечения как АГ, так и сопутствующей патологии.
Специализированные ЛПУ амбулаторного типа - диспансеры (эндокринологический, офтальмологический и т.д.)	Специалисты ЛПУ амбулаторного типа	- оказание специализированной медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста с АГ при наличии показаний для стационарного лечения сопутствующей патологии

Независимо от формы АГ важным разделом исследования пожилого пациента с АГ является оценка его личностных качеств, что способствует формированию рационального прогнозируемого ведения и контролируемого длительного лечения больного. Для этих целей можно использовать «краткую шкалу оценки когнитивного статуса MINI MENTAL STATE EXAMINATION».

Раздел лечения должен включать два блока: немедикаментозное и медикаментозное воздействие. При этом следует учитывать исходное АД, стадию, степень и форму АГ.

Пятая глава посвящена апробации предлагаемой нами модели в условиях городской поликлиники, оптимизации фармакотерапии АГ и изучению ее метаболических проявлений.

В апробации разработанной нами модели участвовали 358 пациентов пожилого и старческого возраста. Результаты исследования показали, что на этапе включения в исследование, как и в ранее выполненном нами анализе, пациенты были недостаточно обследованы, чаще всего им проводилась монотерапия антигипертензивными препаратами (83,2%). Контроль АД у большинства из участников исследования был достигнут только у 18,9% участвовавших в исследовании.

Все врачи и медицинские сестры прошли подготовку по вопросам оказания медицинской помощи пациентам старших возрастов с АГ.

Проведенное полное обследование пациентов, обучение их в «Школе больного АГ», объективная коррекция проводимой терапии (83,2% больных переведены на комбинацию антигипертензивных препаратов) позволили достичь целевых показателей АД у 43,6% больных.

Результаты внедрения региональной модели оказания медико- санитарной помощи пациентам старших возрастов с АГ в амбулаторно-поликлинических условиях города Ставрополя позволяют дать положительную оценку ее эффективности и соответствию Российскому национальному проекту «Здоровье», рекомендациям ВНОК (2004-2008) и Комитета экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертензии (2008).

Таким образом, разработанная региональная модель оказания медико-санитарной помощи пациентам пожилого и старческого возраста показала, что её использование в значительной мере улучшает качество лечебного процесса в амбулаторных условиях, дает возможность добиться более высокой степени контроля АД у пожилых пациентов. При этом применение современных антигипертензивных препаратов не вызывает негативных метаболических и сосудистых эффектов. Сказанное позволяет рекомендовать модель оказания медико-социальной помощи больным АГ старших возрастных групп для внедрения в отечественное здравоохранение, при этом необходимо учитывать региональные особенности системы здравоохранения Российской Федерации.

Выводы

1. Анализ медико-демографической ситуации в Ставропольском крае за 2003-2005 гг. свидетельствует о сохраняющемся отрицательном естественном приросте населения (убыль населения около 12,0% в год), высокой доле граждан старше 60 лет (17,6% - 19,1%), что необходимо учитывать при формировании стратегии оказания медицинской помощи населению края.

2. Анализ структуры смертности показал, что класс заболеваний сердечно-сосудистой системы является основной причиной смерти пациентов старших возрастных групп (до 85,5%), при этом на долю АГ и ассоциированных с ней состояний приходится около 70,0% от общего числа смертей по причине сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Заболевания сердечно-сосудистой системы являются поводом обращения в скорую медицинскую помощь в 40,0% случаев, при этом АГ и ассоциированные с ней заболевания составляют около 90,0% всех обращений, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

4. Среди всех госпитализированных в кардиологическое отделение доля пациентов пожилого и старческого возраста с АГ и ИБС в среднем составляла около 62,0%, а среди проходивших лечение в дневном стационаре поликлиники доходила до 86,0%.

5. В используемом в настоящее время Государственном стандарте по специальности «Лечебное дело» вопросам подготовки врачей по проблемам геронтологии и гериатрии уделяется недостаточно внимания, они «распылены» по всей программе, что не создает целостного представления по этой, достаточно важной для современного здравоохранения проблеме.

...