Состояние здоровья детей и подростков, излеченных от онкогематологических заболеваний

648,0

733,3

658,1

Болезни нервной системы

296,0

195,2

301,3

Болезни глаза

155,4

119,0

181,6

Болезни уха

26,5

4,8

21,4

Болезни системы кровообращения

522,1

552,4

517,1

Болезни органов дыхания

272,4

238,1

292,7

Болезни ЖКТ

588,0

557,1

551,3

Болезни кожи

101,3

142,9

113,2

Болезни костно-мышечной системы

255,7

257,1

237,2

Болезни мочеполовой системы

93,4

66,7

104,7

Полученные данные исследования показали статистический значимый рост инфекционных заболеваний, новообразований, психических расстройств и расстройств поведения, болезней нервной системы, болезней глаза и его придаточного аппарата, болезней органов дыхания, болезней мочеполовой сферы при сроках ремиссии до 3 лет и от 3 до 5 лет. В период ремиссии 6 лет и более идет снижение психических расстройств и расстройств поведения, болезней костно-мышечной системы.

Сравнительный анализ состояние здоровья детей и подростков, излеченных от ОЛЛ, при терапии по протоколам ALL-BFM и ALL-MB

Важной задачей проводимого исследования явилось изучение состояния здоровья детей и подростков с ОЛЛ по окончанию лечения согласно протоколам программ серии ALL-BFM и ALL-MB.

Всего мы наблюдали 1017 пациентов в первой ремиссии ОЛЛ после терапии по протоколам группы BFM: ALL-BFM-83, ALL-BFM-87, ALL-BFM-90, ALL-BFM-95 и ALL-BFM-2000, в том числе 509 мальчиков и 508 девочек в возрасте от 6 до 19,6 лет, медиана возраста - 11,3 года. До 14 лет - 840 (82,6%) детей, от 15 лет и старше - 177 (17,4%). Продолжительность ремиссии составляла от 2,1 года до 16-ти лет, медиана ремиссии - 4,5 года.

Терапию по протоколам группы MB (ALL-MB-91 и ALL-MB-2002) получили 340 детей и подростков в первой ремиссии ОЛЛ. В проведенном исследовании участвовали 180 мальчиков и 160 девочек в возрасте от 6 до 18,5 лет, медиана возраста - 9,9 лет. В возрастном аспекте до 14 лет наблюдалось 292(85,9%) ребенка, от 15 лет и старше - 48(14,1%) подростков. Продолжительность ремиссии составила от 2,3 до 10,5 лет, медиана ремиссии - 3,2 года.

Распространенность и структура заболеваемости у детей и подростков, излеченных от ОЛЛ, в зависимости от программы лечения представлена в таблице 13.

Коэффициент сочетанной заболеваемости составил 3,5 после терапии по протоколам ALL-BFM и 3,0 после протоколов ALL-MB, различия статистически значимы (р=0,0000).

В процессе исследования при сравнении заболеваемости детей и подростков, получавших терапию по протоколам ALL-BFM и MB (ALL-MB-91 и ALL-MB-2002) получены статистически значимые различия в распространенности заболеваний по следующим классам МКБ-10:

· класс I: инфекционные заболевания достоверно преобладают среди детей после проведенной противоопухолевой терапии по протоколам программы ALL-BFM за счет большего числа вирусных гепатитов, р<0.0001,

· класс III (Болезни крови и кроветворных органов) - выявлено достоверное увеличение заболеваний данной системы среди детей и подростков после ALL-BFM за счет большего числа анемий и тромбоцитопений, р<0.0001;

· класс V: психические расстройства и расстройства поведения достоверно преобладают среди детей, получивших лечение по программе ALL-BFM за счет большего числа астено-невротического синдрома и тревожных фобий детского возраста, р<0.0001;

· класс VII: болезни глаза и его придаточного аппарата - достоверно преобладают среди детей, получивших лечение по программе ALL-BFM за счет большего числа поражений сетчатки и зрительного нерва и катаракты, р=0,0014;

· класс VIII: болезни уха и сосцевидного отростка достоверно преобладают среди детей, получивших лечение по программе ALL-BFM за счет большего числа случаев тугоухости, р=0,0238;

· класс IX: болезни системы кровообращения достоверно преобладают среди детей, получивших лечение по программе ALL-BFM за счет большего числа нарушений функционального и органического генеза (кардиомиопатий, ПМК, АРХ), р<0.0001.

У детей и подростков, получивших противоопухолевую терапию по протоколам ALL-BFM и ALL-MB и излеченных от ОЛЛ, отмечены одинаковая заболеваемость по новообразованиям, эндокринной патологии, болезней нервной системы, органов дыхания, ЖКТ, кожи и подкожной клетчатки, костно-мышечной системы и мочеполовой систем.

Таблица 13. Структура заболеваемости у детей и подростков, излеченных от ОЛЛ, в зависимости от программы лечения (на 1000 детей)

Классы по МКБ 10	Дети по окончанию терапии ALL-BFM/1000	Дети по окончанию терапии ALL- MB/1000	р
Инфекционные заболевания	236,0	164,7	<0.0001
Новообразования	12,8	5,9	0,165
Болезни крови	20,6	0	<0.0001
Болезни эндокринной системы	275,3	267,6	0,7629
Психические расстройства	648,0	458,8	<0.0001
Болезни нервной системы	296,0	288,2	0,7307
Болезни глаза	155,4	105,9	0,0014
Болезни уха	26,5	11,8	0,0238
Болезни системы кровообращения	522,1	432,4	<0.0001
Болезни органов дыхания	272,4	270,6	1
Болезни ЖКТ	588,0	561,8	0,2581
Болезни кожи	101,3	117,6	0,2519
Болезни костно-мышечной системы	255,7	244,1	0,57
Болезни мочеполовой системы	93,4	91,2	0,9384

Вышеуказанными результатами подтверждено, что органная токсичность программ серии ALL-BFM достоверно выше, чем программ серии ALL-MB.

Исследование заболеваемости у детей, излеченных от солидных новообразований

Под нашим наблюдением находилось 154 ребенка, излеченных от опухолей головного мозга (ОГМ), в возрасте от 5,6 до 19 лет, медиана 13,2 года. В возрастной группе до 14-ти лет было 97 детей, в возрастной группе от 15 лет и старше - 57 подростков. Продолжительность ремиссии ОГМ составила от 1 до 13 лет, медиана ремиссии - 3 года. Среди исследуемых пациентов было 78 мальчиков и 76 девочек, соотношение мальчики: девочки - 1:1.

Распространенность и структура заболеваемости у детей и подростков, излеченных от опухолей ЦНС и герминоклеточных интракраниальных опухолей, по классам МКБ 10 представлены на рис.4.

Рис.4. Распространенность и структура заболеваемости детей и подростков, излеченных от опухолей ЦНС и герминоклеточных интракраниальных опухолей, по классам МКБ 10 (показатель на 1000 детей).

У детей и подростков, излеченных от опухолей ЦНС и герминоклеточных интракраниальных опухолей, на первых трех ранговых местах доминировали болезни эндокринной системы, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни нервной системы. Среди эндокринных расстройств превалировал гипотиреоз вторичного генеза - у 58 (37,7%) детей, нарушение роста - у 24 (15,6%) детей, нарушение полового развития - у 22 (14.3%), увеличение щитовидной железы - у 20 (21,0%), ожирение - у 16 (10,4%) детей и подростков, несахарный диабет - у 11 (7,1%) пациентов. Болезни костно-мышечной системы представлены высоким показателем уровня сколиоза - у 53 (34,4%) детей, остеопорозом - у 23 (14,9%) детей, нарушением осанки - у 18 (11,7%) детей и подростков. В классе болезней нервной системы ВСД отмечаются у 15 (9,7%) детей, после проведенного хирургического лечения в 9,7% случаев (n=15) - атаксический синдром, посттоксическая энцефалопатия- у 13(8,4%) детей, симптоматическая парциальная эпилепсия - у 10 (6,5%) детей и подростков. На третьем месте - психические расстройства и расстройства поведения детей - до 50,14% случаев (n=88). До 55,2% (n=85) случаев - поражение глаз и придаточного аппарата. Болезни ЖКТ выявлены у 52,6% детей и подростков, преобладали хронический гастрит и гастродуоденит и ДЖВП, они отмечены 12% и 15% детей и подростков соответственно. Хронический вирусный гепатит отмечен в 11,7% случаев. Болезни системы кровообращения выявлены у 64 (41,6%) детей, это кардиомиопатия - у 50(32,5%) детей и подростков; в 9,1% случаях - ПМК.

Все дети, излеченные от ОГМ, имели сочетанную соматическую патологию, в среднем, у каждого ребенка диагностировано 4,9 соматических заболевания, что является статистически достоверно самым высоким уровнем среди излеченных от солидных новообразований детей и пациентов, излеченных от гемобластозов (р<0.0001).

На рис.5 представлен сравнительный анализ распространенности соматической патологии у детей и подростков, излеченных от опухолей головного мозга (ОГМ), и популяционными данными. У детей и подростков с ОГМ по сравнению с популяционными данными достоверно выше распространенность эндокринной патологии, психических расстройств и расстройств поведения, болезней нервной системы, болезней глаза и его придаточного аппарата, болезней системы кровообращения, болезней ЖКТ, костно-мышечной системы и мочеполовой сферы.

.

Рис.5. Распространенность и структура соматической заболеваемости среди детей и подростков, излеченных от ОГМ, по классам МКБ 10 (показатель на 1000 детей и подростков) согласно результатам исследования и в популяции.

Нами наблюдалось 59 детей и подростков, излеченных от нейробластом, в возрасте от 5,9 до 18 лет, медиана 11,7 лет. В возрастной группе до 14-ти лет было 46 детей, в возрастной группе от 15 лет и старше - 13 подростков. Продолжительность ремиссии ОГМ составила от 1 до 16 лет, медиана ремиссии - 4,0 года. Среди исследуемых пациентов было 30 мальчиков и 29 девочек.

На первом месте в структуре заболеваемости (рис.6) - функциональные психические расстройства и расстройств поведения - выявлены у 47,5% излеченных от нейробластомы, превалировал астенический синдром и неврастения - отмечены у 46% пациентов. У детей с опухолями симпатической нервной системы (нейробластома) в анамнезе на втором месте - болезни кровообращения - у 26 (44,1%) детей, на третьем месте - болезни нервной системы - до 42,4% случаев (n=15). Четвертое место занимают в структуре соматической патологии болезни органов дыхания - у 22 (37,3%) детей и подростков. С пятого по восьмое ранговые места - болезни желудочно-кишечного тракта - у 21 (35,6%) детей, болезни костно-мышечной системы - в 35,6% случаев (n=21) и болезни мочеполовой системы - в 11,9% случаев (рис.14).

По классу Болезни системы кровообращения выявлены у 44% детей и подростков, излеченных от нейробластомы, превалировала кардиомиопатия: отмечена у 34% детей и подростков. По классу Болезни нервной системы преобладали интраоперационные поражения периферических нервов: парезы диафрагмального нерва, нервов плечевого сплетения, срединного и лучевого нервов, парезы верхней конечности и поражение симпатического ствола - в целом, у 10 пациентов (17%); кроме того, у 12% пациентов выявлен синдром ВСД и у 8,5% - РЭП.

Рис.6. Распространенность и структура заболеваемости среди детей, излеченных от опухолей симпатической нервной системы (нейробластома), по классам МКБ 10 (показатель на 1000 детей).

По классу Болезни органов дыхания преобладал хронический тонзиллит - у 10% обследуемых детей. По классу Болезни ЖКТ у 6% пациентов выявлена спаечная болезнь, у 7% - дискинезия кишечника, у 5% - хронический гастрит и гастродуоденит, у 8,5% - ДЖВП. Костно-мышечная патология представлена сколиозом - у 25% детей и нарушением осанки - у 8,5% пациентов. Патология эндокринной системы, в основном представлена гиперплазией щитовидной железы - в 8% случаев, гипотиреоз вторичного генеза и гипогонадизм - по 5% наблюдений, нарушение липидного обмена - ожирение лекарственного генеза - 3%)

Все дети и подростки по окончанию противоопухолевой терапии имели сочетанную соматическую патологию, в среднем, у каждого ребенка диагностировано 3,5 соматических заболевания.

У детей и подростков, излеченных от нейробластомы, по сравнению с популяционным контролем, достоверно выше распространенность инфекционных заболеваний, эндокринной патологии, психических расстройств и расстройств поведения, болезней нервной системы, болезней системы кровообращения, болезней ЖКТ и костно-мышечной системы.

Под нашим наблюдением находилось 30 детей и подростков, излеченных от ретинобластомы, в возрасте от 6,1 до 18,5 лет, медиана - 10,1 года. В возрастной группе до 14-ти лет было 23 ребенка, в возрастной группе от 15 лет и старше - 7 подростков. Продолжительность ремиссии ретинобластомы составила от 1 до 12 лет, медиана - 5,3 года. Среди исследуемых пациентов было 13 мальчиков и 17 девочек.

Как показали результаты сравнительного анализа заболеваемости среди 30 излеченных от ретинобластомы и показателями популяционного контроля (рис.9), на первом месте в структуре заболеваемости находятся болезни ЖКТ (666,7 на тысячу излеченных детей), на втором - болезни системы кровообращения (366,7 случаев на тысячу детей), на третьем - болезни органов дыхания (333,3 случая на тысячу детей), на четвертом - функциональные психические расстройства и расстройства поведения (300 на тысячу излеченных детей), на пятом - эндокринная патология, на шестом - патология костно-мышечной системы.

В структуре болезней ЖКТ преобладает хронический гастрит и гастродуоденит, ДЖВП у 4(13,3%) и 2 (6,7%) детей соответственно. Хронический вирусный гепатит отмечен у 4 детей - в 6,7% случаев. Дискинезия толстого кишечника по гипомоторному типу - у 3 (10%) детей. Болезни системы кровообращения: у 11 детей и подростков - кардиомиопатия - в 36,7% случаев. На третьем ранговом месте - психические расстройства и расстройства поведения. Болезни нервной системы представлены ВСД у 13,3% детей (n=3), головная боль отмечается у 5 пациентов, что составляет 16,7% наблюдений.

Увеличение щитовидной железы по классу болезней эндокринной системы достигает 10% (n=3). Гипотиреоз вторичного генеза отмечен у 3 (10%) детей. Болезни органов дыхания представлены в основном хроническими заболеваниями носоглотки (тонзиллит, фарингит, гиперплазия лимфоидной ткани - аденоиды) - у 5 (16,7%) детей. 20% (n=6) нарушений отмечено нами по классу костно-мышечной системы и соединительной ткани в плане деформирующих дорсопатий: нарушение осанки и сколиоз встречается в равной степени - в 10% случаев соответственно (n=3). У 3 (10%) детей выявлен атопический дерматит по классу болезней кожи и подкожной клетчатки. Инфекционные заболевания - у 3 (10%) детей представлены в 3,3% случаев хроническим вирусным гепатитом В, С рис.7).

У детей и подростков, излеченных от ретинобластомы, по сравнению с популяционными данными, достоверно выше распространенность эндокринной патологии, функциональных психических расстройств и расстройств поведения, болезней нервной системы, болезней системы кровообращения и болезней ЖКТ.

Рис.7. Распространенность и структура соматической заболеваемости среди детей и подростков, излеченных от ретинобластомы, по классам МКБ 10 (показатель на 1000 детей и подростков) по результатам исследования и в популяции.

Все обследуемые дети и подростки, излеченные от ретинобластомы, имели сочетанную соматическую патологию, в среднем, 2,8 соматических заболевания.

Под нашим наблюдением находилось 155 детей и подростков, излеченных от опухолей почки (подавляющее большинство, 146 - нефробластомы), в возрасте от 4,4 до 18,1 лет, медиана возраста - 10,2 лет. В возрастной группе до 14-ти лет было 143 ребенка, в возрастной группе от 15 лет и старше - 12 подростков. Продолжительность ремиссии составила от 0,7 до 12 лет, медиана ремиссии - 4 года. Среди исследуемых пациентов было 72 мальчика и 83 девочки (соотношение - 0,9 : 1).

Распространенность и структура соматической патологии среди всех 155 излеченных от опухолей почки, представлена на рис.8. На первом месте в структуре заболеваемости находятся болезни ЖКТ (716,1 на тысячу детей), на втором - функциональные психические расстройства и расстройства поведения (554,8 на тысячу детей), на третьем - болезни системы кровообращения (483,9 случаев на тысячу детей), на четвертом - патология костно-мышечной системы, на пятом - болезни органов дыхания, на шестом - патология нервной системы.

Рис.8. Распространенность и структура заболеваемости у детей, излеченных от опухолей почки, по классам МКБ 10 (показатель на 1000 детей).

Результаты проведенного анализа распространенности и структуры соматических заболеваний в группе детей, излеченных от опухоли почек. показал, что на первом месте в структуре заболеваемости - изменения по классу болезней ЖКТ - у 111 (71,6%) детей: хронический гастрит и гастродуоденит - у 24 (15,5%) детей, ДЖВП - у 36 (23,2%) детей, хронический холецистит выявлен у 5 (3,2%) детей. Спаечная болезнь наблюдалась у 2 (1,3%) пациентов. На третьем месте - изменения со стороны психического статуса детей и подростков - у 85(48%) детей отмечаются отклонения по данной системе в виде астенического синдрома и неврастении - в 49,7% случаев. Выявлен энурез неорганической природы у 2 (1,3%) детей.

Со стороны костно-мышечной системы наблюдали нарушение осанки у 33 (21,3%) детей, сколиоз - в 12,9% случаев (n=20). По классу болезней нервной системы преобладал синдром ВСД у 28 (27,7%) детей. Со стороны мочеполовой системы доминировали следующие изменения: инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) - у 13 (8,4%) детей, мочекаменная болезнь - у 5 (3,2%) детей, нефропатия дисметаболического характера - у 5 (3,2%) детей, хроническая почечная недостаточность - у 2 (1,3%) детей. В данной группе обследуемых детей обращает на себя внимание высокий процент часто болеющих детей - в 9,09% случаев (n=14).

В таблице 14 представлен сравнительный анализ распространенности заболеваемости у детей и подростков, излеченных от опухоли почки, и показателями популяционного контроля. У излеченных от опухоли почки детей и подростков, по сравнению с популяционными данными, достоверно выше распространенность эндокринной патологии, функциональных психических расстройств и расстройств поведения, болезней нервной системы, болезней системы кровообращения и болезней ЖКТ, костно-мышечной системы и мочеполовой сферы.

Таблиц.14. Распространенность соматической патологии у детей, излеченных от опухоли почки, и в популяции, %.

Классы по МКБ 10	Пациенты, излеченные от опухоли почки, %	Популяционный контроль, %	p, <
Болезни эндокринной системы	15,5	2,9	0,002143
Психические расстройства	55,5	2,8	0,000000
Болезни нервной системы	23,9	4,4	0,000085
Болезни системы кровообращения	48,4	1,5	0,000000
Болезни ЖКТ	71,6	8,5	0,000000
Болезни костно-мышечной системы	35,5	11,9	0,000102
Болезни мочеполовой системы	17,4	4,8	0,004664

Все пациенты имели сочетанную соматическую патологию, в среднем у каждого излеченного диагностировано 3,5 соматических заболевания.

Под нашим наблюдением находилось 6 детей и подростков, излеченных от опухоли печени, в возрасте от 7,3 до 15,7 лет, медиана возраста - 11,9 лет. В возрастной группе до 14-ти лет было 4 ребенка, в возрастной группе от 15 лет и старше - 2 подростка. Продолжительность ремиссии составила от 1 до 9 лет, медиана ремиссии - 3,5 года. По полу - 5 мальчиков и 1 девочка.

Анализируя структуру заболеваний в когорте детей, излеченных от опухоли печени, выявили, что на первом ранговом месте - функциональные психические расстройства и расстройства поведения - у 3(50%) детей наблюдалась неврастения. На втором месте - болезни ЖКТ, представленные хроническим гастритом и гастродуоденитом в 16,7% случаев, у 1 (0,7%) ребенка - цирроз печени. Изменения со стороны кожи и подкожной клетчатки - на третьем месте у 2 (33,3%) детей и подростков в виде атопического дерматита у 1 (16,7%) ребенка, угри - у 1 (16,7%) пациента. В равной степени - в 16,7% случаев по каждому классу МКБ 10 (Класс I Инфекционные заболевания, Класс III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; Класс VIII Болезни уха и сосцевидного отростка; Класс IX Болезни системы кровообращения; Класс XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани) выявлены соматические болезни, рис.9).

Рис. 9. Распространенность и структура заболеваемости у детей, излеченных от опухоли печени, по классам МКБ 10 (показатель на 1000 детей).

Сравнительный анализ соматической патологии у детей и подростков, излеченных от опухоли печени, с показателями популяционного контроля провести невозможно ввиду малого числа обследуемых пациентов.

Анализ заболеваемости у детей и подростков, излеченных от злокачественных опухолей костей

Под нашим наблюдением находилось 40 детей и подростков, излеченных от злокачественных опухолей костей, в т.ч. 22- остеогенные саркомы, 16 сарком Юинга, 2 хондросаркомы, в возрасте от 6,7 до 18,1 лет, медиана возраста - 14,3 года. В возрастной группе до 14-ти лет - 17 детей, от 15 лет и старше - 23 подростка. Продолжительность ремиссии составила от 1 до 8 лет, медиана ремиссии - 2,7 года. Среди обследуемых детей было 25 мальчиков и 15 девочек.

Заболеваемость у детей и подростков, излеченных от злокачественных опухолей костей, представлена на рис.10.



Рис.10. Распространенность и структура заболеваемости у детей, излеченных от злокачественных опухолей костей, по классам МКБ 10 (показатель на 1000 детей).

На первом ранговом месте выявлены нарушения со стороны костно-мышечной системы у 28 (70%) детей: нарушение осанки отмечено у 11 (27,5%) обследуемых детей, сколиоз - у 14 (35%) подростков, остеопороз - у 2 (5%) детей. На втором месте в структуре заболеваемости - функциональные психические расстройства и расстройства поведения у 23 (57,5%) детей в виде неврастении - у 21 (52,5%) ребенка. Фобия тревожная детского возраста - у 2 (5%) детей. Болезни системы кровообращения занимают третье место - у 16 (40%) детей и подростков в виде кардиомиопатии в 32,5% случаев (n=13), с ПМК - у 3 (7,5%) детей. Заболевания ЖКТ занимают четвертое место - у 13 (32,5%) детей и подростков. Структура представлена следующим образом: хронический гастрит и гастродуоденит - у 4 (10%) детей, ДЖВП - у 3 (7,5%) пациентов, желчекаменная болезнь - у одного ребенка, что составляет 2,5% случаев. Дискинезия кишечника, преимущественно по гипомоторному типу, - у 2 (5%) обследуемых детей. Панкреатит хронический - у 1(2,5%) ребенка. Эндокринная патология представлена увеличением щитовидной железы в 15% случаев (n=6), гипотиреоз вторичный - у 2 (5%) детей и подростков. Нарушение полового развития отмечено у 2 (5%) детей. Ожирение смешанного генеза - у 3 (7,5%) подростков. Болезни органов дыхания представлены, в основном, хроническим тонзиллитом - у 5 (12,5%) детей и подростков. По классу болезней нервной системы доминирует ВСД по ваготоническому типу - у 8 (20%) детей. У одного ребенка (2,5%) выявлено нарушение функции тазовых органов. Инфекционные заболевания представлены хроническими вирусными гепатитами В и С у 4 (10%) детей и подростков. Часто и длительно болеющие дети среди пациентов, излеченных от злокачественных опухолей костей, составили 12,5%, различия с популяцией (4,9%) достоверны (р=0,0093).

В таблице 15 представлен сравнительный анализ распространенности соматической патологии у пациентов, излеченных от злокачественных опухолей костей, и популяционными данными. У излеченных детей и подростков по сравнению с популяционным контролем достоверно выше распространенность эндокринной патологии, психических расстройств и расстройств поведения, болезней нервной системы, болезней системы кровообращения и болезней ЖКТ и костно-мышечной системы.

Таблица.15. Распространенность соматической патологии у детей, излеченных от злокачественных опухолей костей, и в популяции, %.

Классы по МКБ 10	Излеченные,%	Популяционный контроль, %	р, <
Болезни эндокринной системы	32,5	2,9	0,000000
Психические расстройства	57,5	2,8	0,000000
Болезни нервной системы	25,0	4,4	0,000043
Болезни системы кровообращения	40,0	1,5	0,000000
Болезни ЖКТ	32,5	8,5	0,000031
Болезни костно-мышечной состемы	70,0	11,9	0,000000

Все дети и подростки имели сочетанную соматическую патологию, в среднем, у каждого излеченного диагностировано 3,4 соматических заболевания.

Под нашим наблюдением находилось 44 ребенка, излеченного от сарком мягких тканей (все - рабдомиосаркомы), в возрасте от 6,2 до 16,9 лет, медиана возраста - 11,7 лет. В возрастной группе до 14-ти лет было 35 детей, в возрастной группе от 15 лет и старше - 9 подростков. Продолжительность ремиссии составила от 0,8 до 10 лет, медиана ремиссии - 4 года. Среди обследуемых было 20 мальчиков и 24 девочки.

Распространенность и структура соматической патологии среди всех 44 детей, излеченных от мягкотканных сарком, представлена на рис.11.

На первом месте в структуре заболеваемости находятся болезни ЖКТ (573,2 на тысячу излеченных), на втором - болезни системы кровообращения (545,5 случаев на тысячу излеченных детей), на третьем - функциональные психические расстройства и расстройства поведения (500 на тысячу детей). На четвертом мести болезни эндокринной системы - у 14 (31,8%) детей: нарушение полового развития - у 4 (9,1%) детей и подростков, нарушение физического развития в виде отставания в росте - у 3 (6,8%) детей, ожирение - у 1 (2,3%) ребенка. Обращает на себя внимание высокий уровень патологии со стороны органов зрения - у 12 (27,3%) детей: катаракта - у 3 (6,8%) детей, косоглазие - у - у 3 (6,8%) пациентов, миопия - у 3 (6,8%) детей. У одного ребенка отмечена слепота (2,3%).

Рис.11. Распространенность и структура заболеваемости у детей, излеченных от сарком мягких тканей, по классам МКБ 10 (показатель на 1000 детей).

Нарушения опорно-двигательного аппарата выявлено у 13 (29,55%) детей и подростков в виде деформирующих дорсопатий - у 10 (22,7%). Уровень нарушений по классу болезней органов дыхания и мочеполовой системы одинаков - у 5 (11,4%) детей. Процент инфекционных болезней составляет 9,09 (n=4). Заболеваемость печени выявлена у 3 (6,8%) детей в виде хронического вирусного гепатита В, С.

Часто и длительно болеющие дети среди пациентов, излеченных от сарком мягких тканей, составили 11,3%, различия с популяцией (4,9%) достоверны (р=0,0200).

Все пациенты имели сочетанную соматическую патологию, в среднем, у каждого излеченного диагностировано 3,2 соматических заболевания.

Сравнительный анализ распространенности соматической патологии у детей и подростков, излеченных от мягкотканых сарком, и популяционными данными представлен на рис.12.

У излеченных детей и подростков по сравнению с популяционным контролем выявлены статистически значимые различия по эндокринной патологии, функциональным психическим расстройствам и расстройствам поведения, болезням нервной системы, болезням глаза и его придаточного аппарата, болезням системы кровообращения и болезням ЖКТ и костно-мышечной системы.



Рис.12. Распространенность и структура соматической заболеваемости среди детей и подростков, излеченных от сарком мягких тканей, по классам МКБ 10 (показатель на 1000 детей и подростков) по результатам исследования и в популяции.

Под нашим наблюдением находилось 46 ребенка, излеченного от герминоклеточных опухолей, в возрасте от 5,7 до 18,2 лет, медиана возраста - 13,1 лет. В возрастной группе до 14-ти лет было 30 детей, в возрастной группе от 15 лет и старше - 16 подростков. Продолжительность ремиссии составила от 1 до 10 лет, медиана ремиссии составила 3 года. Среди обследуемых - 7 мальчиков и 39 девочек.

Распространенность и структура соматической патологии среди всех 46 излеченных от герминоклеточных опухолей представлена на рис.13. На первом месте находятся функциональные психические расстройства и расстройства поведения (500 на тысячу излеченных детей), на втором - болезни ЖКТ (568,2 на тысячу детей), на третьем - эндокринная патология (545,5 случаев на тысячу детей), на четвертом - болезни системы кровообращения, на пятом - патология костно-мышечной системы, на шестом - болезни органов дыхания.



Рис.13. Распространенность и структура заболеваемости у детей, излеченных от герминоклеточных опухолей, по классам МКБ 10 (показатель на 1000 детей).

Заболеваемость представлена следующим образом: функциональные психические расстройства и расстройства поведения - у 31 (60,9%) детей в виде неврастении - у 26 (56,5%) обследуемых детей. Фобия тревожная детского возраста отмечена у 3 (6,5%) детей. У 2 (4,4%) детей выявлен логоневроз. На втором месте в структуре заболеваемости - болезни ЖКТ у 28 (60,9%) детей: хронический гастрит и гастродуоденит - у 5 (10,9%) детей; ДЖВП - у 5 (10,9%) детей и подростков; хронический вирусный гепатит - у 2 (4,4%) детей.; дискинезия кишечника по гипомоторному типу - у 4 (8,7%) пациентов; панкреатит - у 4 (8,7%) детей. Болезни эндокринной системы представлены увеличением щитовидной железы - у 5 (10,9%) детей, гипотиреозом - у 2 (4,3%) детей и подростков, гипокортицизмом - у 1 (2,17%) ребенка, нарушением полового развития - у 4 (8,7%) подростков, нарушением физического развития (нанизм) - у 4 (8,7%) детей, ожирением - у 4 (8,7%) детей и подростков. Болезни системы кровообращения отмечены у 17 (37,0%) обследованных детей: кардиомиопатии - у 13 (28,3%) детей, ПМК - у 4 (8,7%) пациентов. Со стороны органов дыхания (у 15 - 32, 6% детей) - высокий показатель хронического тонзиллита - у 8 (17,4%) детей. Нарушений костно-мышечной системы - у 16 (34,8%) детей: нарушение осанки - у 7 (15,2%) детей, сколиоз - у 6 (13,1%) подростков, остеопороз - у 1 (2,2%) ребенка. При данной нозологической форме отмечены патологические изменения со стороны органов зрения: ангиопатия сетчатки - у 1 (2,2%) ребенка, астигматизм - у (2,2%) ребенка, атрофия зрительного нерва - у одного (2,2%) подростка, миопия - у 3 (6,5%) детей. По классу болезней мочеполовой системы соматическая патология отмечена у 7 (15,2%) детей и подростков: ИМВП - у 5 (10, 9%) детей, нефропатия дисметаболическая - у одного (2,2%) ребенка. Инфекционные заболевания - у 5 (10,9%) детей, преимущественно за счет вирусного гепатита - у 4 (8,7%) подростков.

В таблице 16 представлен сравнительный анализ распространенности соматической патологии у детей и подростков, излеченных от герминоклеточных опухолей, и показателями популяционного контроля. У излеченных детей и подростков по сравнению с популяционными данными достоверно выше распространенность эндокринной патологии, функциональных психических расстройств и расстройств поведения, болезней нервной системы, болезней системы кровообращения и болезней ЖКТ, костно-мышечной системы и мочеполовой сферы.

Таблица.16. Распространенность соматической патологии у детей, излеченных от гермино-клеточных опухолей, и в популяции, %.

Классы по МКБ 10	Дети, излеченные от герминоклеточных опухолей, %	Популяционный контроль %	р, <
Болезни эндокринной системы	50,0	2,9	0,000000
Психические расстройства	67,4	2,8	0,000000
Болезни нервной системы	28,3	4,4	0,000006
Болезни системы кровообращения	37,0	1,5	0,000000
Болезни ЖКТ	60,9	8,5	0,000000
Болезни костно-мышечной состемы	34,8	11,9	0,000151
Болезни мочеполовой системы	15,2	4,8	0,014337

Все пациенты имели сочетанную соматическую патологию, в среднем, у каждого излеченного диагностировано 3,7 соматических заболевания.

Под нашим наблюдением находилось 14 ребенка, излеченного от карцином и эпителиальных новообразований (в т.ч. 6 меланом и 3 рака щитовидной железы), в возрасте от 6,2 до 17,4 лет, медиана возраста - 15,9 лет. В возрастной группе до 14-ти лет было 3 ребенка, в возрастной группе от 15 лет и старше - 11 подростков. Продолжительность ремиссии составила от 1 до 6 лет, медиана ремиссии - 2,8 лет. Соотношение мальчиков и девочек - 1:1 (7 мальчиков и 7 девочек).

В группе детей, излеченных от эпителиальных опухолей и меланомы (рис.), на первом месте в структуре соматической патологии находятся болезни органов пищеварения - у 10 (71,4%) детей. Структура патологических изменений следующая: гастрит и гастродуоденит - у 2 (14,3%), ДЖВП - у 1 (7,1%), дискинезия кишечника - у 1 (7,1%) детей. На втором месте нами выявлены функциональные психические расстройства и расстройства поведения - у 9 (64,3%) детей в виде неврастении - у 7 (50,0%) детей и подростков, расстройство приобретения учебных навыков - у 1 (7,1%) ребенка, задержка психического и речевого развития - у 1 (7,1%) ребенка. По системе кровообращения отмечена кардиомиопатия у 3 (21,4%) детей, ПМК - у 4 (28,6%).

По эндокринной системе структура соматической патологии следующая: гиперплазия щитовидной железы - у 2 (14,3%) детей, гипотиреоз вторичный - у 2 (14,3%) пациентов. Со стороны нервной системы доминирует ВСД - у 2 (14,3%) детей, тики - у 1 (7,1%) ребенка. По классу болезней органов дыхания соматическая патология отмечена у 3 (21,4%) обследуемых: гайморит, ларингит, фарингит. Нарушение осанки выявлено у 2 (14,3%) детей. По мочеполовой системе: нефропатия дисметаболического характера - у 2 (14,3%) подростков. Заболеваемость по инфекционным болезням составила 7,14% (n=1). Число часто болеющих детей в этой группе обследуемых - 2 (14,3%).

Сравнительный анализ соматической патологии у детей и подростков, излеченных от карцином и эпителиальных новообразований, провести невозможно ввиду малого числа пациентов. У 7 детей наблюдались астенический синдромом и неврастения; у троих - кардиомиопатия; по два случая - гиперплазия щитовидной железы, гипотиреоз вторичного генеза, хронический гастрит и гастродуоденит, дисметаболическая нефропатия, оксалатурия; по одному случаю хронического гепатита В, анемии смешанного генеза, задержки психического и речевого развития. Двое детей были часто и длительно болеющими (рис.14).

Рис.14. Распространенность и структура заболеваемости у детей, излеченных от карцином и эпителиальных новообразований, меланомы, по классам МКБ 10, (показатель на 1000 детей) и в популяции.

В группу детей и подростков, излеченных от других и неуточненных злокачественных новообразований, мы отнесли только одного пациента. Это мальчик 12 лет, продолжительность ремиссии 2 года, диагноз: "Злокачественное новообразование легких и соединительной тканей лица, II ст.". Из соматической патологии у него наблюдались: астено-невротический синдром, ВСД по ваготоническому типу, кардиомиопатия, ПМК Iст., АРХ в полости левого желудочка.

При изучении структуры заболеваемости у детей и подростков, излеченных от солидных новообразований, отмечено, что частота соматических заболеваний после проведенного противоопухолевого лечения, как и в группе детей с гемобластозами, достаточно высокая. Характерной особенностью является то, что заболеваемость при каждой нозологической форме солидных новообразований имеют свою структуру. Данный факт можно объяснить особенностью опухолевого процесса в каждом конкретном случае, особенностью проведенного лечения, индивидуальной реакцией ребенка с учетом его возраста.

Поздние эффекты противоопухолевого лечения у детей с онкогематологическими заболеваниями

Проведенное исследование распростаненности и структуры заболеваемости детей и подростков, излеченных от ОГЗ, позволило выявить наиболее пораженные в ходе специфической терапии органы и системы (таблица 17).

По данным исследования, в структуре причин детской инвалидности преобладают нарушения функций психики и центральной нервной системы, нервно-психические и нервно-мышечные нарушения, нарушения со стороны костно-мышечной системы (табл.22). Существенную роль играют нарушения слуха, зрения, а также функциональные нарушения при хронических соматических болезнях. поздние эффекты, развивающиеся после проведенного антинеопластического лечения (химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое лечение) приводят к инвалидизации детей и подростков в результате снижения функциональных возможностей организма детей и подростков, реакций приспособления и защиты.

Нарушения состояния здоровья детей и подростков с ОГЗ привели, как показали результаты исследования, к ограничению их жизнедеятельности. Висцеральные и метаболические изменения явились тяжелыми последствиями таких патологических состояний, как заболевания кардиореспираторной, пищеварительной системы, заболевания психической сферы, болезни нервной системы, нарушения со стороны иммунной системы, мочеполовой системы. В возрастном аспекте висцеральные и метаболические нарушения наиболее часто отмечались в группе детей школьного возраста до 14 лет.

Таблица 17. Отдаленные последствия химиолучевой терапии по системам и органам

п/п	Орган или система органов	Последствия	Число наблюдений, n=2722
			Абс	%
1.	Костно-мышечная система	Остеопения	3	0,1
		Остеопороз	46	1,7
		Остеонекроз	5	0,2
		Нарушение осанки	400	14,7
		Сколиоз	286	10,5
2.	Сердечно-сосудистая система	Кардиопатия	1141	41,9
3.	Органы дыхания	Фиброз легких	8	0,3
4.	Центральная/периферическая нервная система	Энцефалопатия посттоксическая	108	4,0
		Периферическая нейропатия	21	0,8
		Паралитический синдром	11	0,4
		ВСД	418	15,4
		Атаксический синдром	5	0,2
		Нарушение функции тазовых органов	3	0,1
		Гидроцефальный синдром	11	0,4
		Тики	36	1,3
		Симптоматическая парциальная эпилепсия	30	1,1
5/	Органы мочевыделения	Нефропатия исметаболическая	75	2,8
		МКБ	24	0,9
		Хроническая почечная недостаточность	6	0,2
6.	Эндокринная система	1.	910	33,4
7.	Пищеварительная система, включая гепатобиллиарную систему	Вирусный гепатит хронический В	184	6,8
		Вирусный гепатит хронический С	174	6,4
		Эзофагит постлучевой	9	0,3
		Колит хронический	11	0,4
		Холецистит хронический	32	1,2
		ЖКБ	25	0,9
		Спаечная болезнь	12	0,4
8.	Психические расстройства и расстройства поведения		1475	54,2
9.	Органы кроветворения	Анемия	45	1,7
10.	Органы чувств	Ангиопатия сетчатки	93	3,4
		Атрофия зрительного нерва	53	2,0
		Катаракта	12	0,4
		Косоглазие	25	0,9
		Тугоухость	35	1,3
	Иммунная система	Дисфункция иммунной системы	253	9,3
11.	Вторичные опухоли		4	0,2

При изучении последствий хирургического лечения выявлено, что в структуре отдаленных осложнений у детей с ОГЗ и солидными новообразованиями преобладали следующие поздние эффекты оперативного вмешательства (табл.18).

Таблица 18. Отдаленные последствия хирургического лечения онкологических заболеваний

п/п	Поздние эффекты хирургического лечения	Число наблюдений (n=2722)
		абс.	%
1	Анатомические дефекты	266	8,7
2	Викарная гипертрофия единственной левой почки	8	0,3
3	Дисфункция тазовых органов	37	1,2
4	Спаечная болезнь	4	0,15
5	Нарушение функции иммунной системы	438	14,3
6	Инфекционный синдром	237	7,7
7	Функциональные ограничения	41	1,3
8	Фантомные боли	39	1,27
9	Энурез неорганической природы	114	3,7

В зависимости от типа перенесенного ОГЗ органные и тканевые дефекты были распределены следующим образом: после излечения мягкоткатканных сарком наблюдались дефекты костей и мягких тканей (глаза) лица и в одном случае - отсутствие доли легкого; после герминативных опухолей отмечались дефекты/отсутствие костей таза и гонад; после злокачественных новообразований костей отмечалось отсутствие и укорочение конечностей. После излечения от нейробластом отсутствовали почки и надпочечники, в одном случае - доля легкого. После ОГМ - алопеция и отсутствие мозжечка. У детей и подростков, излеченных от опухолей печени, - отсутствие сегментов и долей печени. После излечения от опухолей почек у 100% пациентов отсутствовала одна почка, и в части случаев - надпочечник. После излечения от ретинобластом - отсутствие одного глаза наблюдалось у 93,3% детей, в одном случае - полная слепота. После излечения от эпителиальных опухолей и меланом отмечено отсутствие щитовидной железы и рубцовые изменения кожи (таблица 19).

Таблица 19. Структура органных дефектов у детей и подростков, излеченных от ОГЗ

№	Наименование дефекта	n	%
	Общее число пациентов	2722	100,0
	Всего органных и тканевых дефектов	292	10,7
1	Алопеция	5	0,2
2	Отсутствие глаза	29	1,1
3	Отсутствие ветви нижней челюсти/ верхней челюсти	4	0,2
4	Деформация зубов и зубного ряда, нарушение роста зубов	4	0,2
5	Отсутствие доли щитовидной железы	2	0,1
6	Отсутствие легкого / доли легкого	2	0,1
7	Отсутствие конечностей	3	0,1
8	Отсутствие костей конечностей	6	0,2
9	Укорочение конечностей	25	0,9
10	Изменение походки (хромота)	2	0,1
11	Отсутствие костей таза	4	0,2
12	Деформации костей скелета	3	0,1
13	Викарная гипертрофия единственной левой почки	8	0,3
14	Отсутствие почки	163	6,0
15	Отсутствие надпочечника	3	0,1
16	Отсутствие доли сегмента печени	4	0,2
17	Отсутствие части кишечника	2	0,1
18	Отсутствие гонад	25	0,9
19	Слепота	1	0,04
20	Прочие органные и тканевые дефекты	5	0,2

Анализируя полученные данные, можно сказать, поздние эффекты комбинированного противоопухолевого лечения наблюдались у всех детей, излеченных от ОГЗ, но в большей степени органные дефекты выявлены у 51,7% детей и подростков, излеченных от солидных новообразований.

Таким образом, поздние эффекты, развивающиеся после проведенного антинеопластического лечения (химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое лечение) приводят к инвалидизации детей и подростков в результате снижения функциональных возможностей организма детей и подростков, реакций приспособления и защиты.

Анализ основных заболеваний у детей и подростков, излеченных от ОГЗ, показал, что ведущее место, приводящее к детской инвалидности при онкогематологических заболеваниях занимают функциональные психические расстройства, болезни нервной системы, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, уродующие состояния. Существенную роль играют нарушения слуха, зрения, а также функциональные нарушения при хронических соматических болезнях.

Распределение детей-инвалидов с ОГЗ в катамнезе по главному нарушению в состоянии здоровья выглядело следующим образом: нарушение интеллекта - в 0,7% случаев, другие психические нарушения - до 54,2% (n-1475), слуховые и вестибулярные - у 52(2,0%) детей, зрительные - у 443(16,3%) детей и подростков, висцеральные и метаболические - у 910(33,4%) обследуемых детей, двигательные - у 823(30,2%) детей и подростков, уродующие - у 292 (10,7%) детей, общие и генерализованные - со стороны центральной нервной системы - у 805(29,6%) детей и подростков; желудочно-кишечного тракта - у 1518(55,8%), включая нарушения гепатобилиарной системы; сердечно-сосудистых нарушений - у 1382(50,8%) детей и подростков, инфекционных заболеваний - у 497(18,3%) детей.

Личностные особенности детей, излеченных от ОГЗ

Неблагоприятные физические, психологические и социальные факторы, влияющие на ребёнка в процессе онкогематологического заболевания и его лечения, приводят к появлению определенных психологических последствий, которые проявляются в личностной сфере детей и в сфере детско-родительских отношений.

Самооценка, ожидаемая оценка и экспертная оценка матерей у детей, излеченных от ОЛЛ

Переживание ОГЗ оказывает специфическое влияние на самовосприятие и самооценку детей и подростков, которое находит отражение в высокой самооценке и ожидаемой оценке.

Самооценка детей с ОЛЛ по всем шкалам выше, чем у здоровых детей. Значимые различия выявлены по трем шкалам: "Здоровье" (р=0,001), "Авторитет у одноклассников" (р=0,001) и "Внешность" (р=0,040). Самооценки мальчиков и девочек в обеих группах не отличаются (рис.15). Средняя самооценка больных детей (5,2 балла) достоверно выше (р=0,001) средней самооценки детей группы сравнения (4,2 балла).

Рис.15. Самооценка детей, излеченных от ОЛЛ, и детей группы сравнения.

Ведущей деятельностью в школьном возрасте является учебная деятельность. Баллы шкал "Успешность учебной деятельности" и "Авторитет у одноклассников", как показали результаты исследования, не связаны между собой, но в то же время оценки по шкале "Авторитет у одноклассников" прямо коррелируют с оценками шкалы "Внешность" (r=0,489; р=0,003). Это свидетельствует о том, что дети, прошедшие курс лечения ОЛЛ, связывают свой авторитет у сверстников в большей степени с внешними данными, а не с собственными успехами в учебе. Дети группы сравнения собственный авторитет у одноклассников связывают в большей степени с состоянием здоровья и поведением, и в меньшей степени - с успехами в учебе.

Полученные результаты показали, что для подростков, излеченных от ОЛЛ, более характерен позитивно окрашенный "Образ Я", чем детям из группы сравнения. Сами подростки считают, что заболевание сделало их более зрелыми.

Тяжелое соматическое заболевание, перенесенное ребёнком, находит свое отражение и в экспертных оценках матерей. Невысоко оценивая состояние здоровья своих детей, матери, в то же время, оценивают детей с ОГЗ как более авторитетных для сверстников. Значимые различия в экспертных оценках матерей двух групп выявлены по двум шкалам: "Здоровье" (р=0,007) и "Авторитет у одноклассников" (р=0,0029). Причем здоровье детей, излеченнвых от ОЛЛ матери оценили ниже, а авторитет у одноклассников - выше, чем матери здоровых детей. Матери детей, перенесших тяжелое заболевание, объективны в оценках состояния здоровья своих детей, в то же время считают их более авторитетными для сверстников, чем матери здоровых детей (рис. 16).

Уровень тревожности у детей и подростков, излеченных от ОЛЛ

Уровень тревожности связан с эмоционально-личностной сферой ребенка и его взаимоотношением к матери.



Рис.16. Экспертные оценки матерей детей, излеченных от ОЛЛ, и детей группы сравнения.

Уровень тревожности у детей, излеченных от ОЛЛ, в среднем по группе, не отличается от уровня тревожности здоровых сверстников. Нормальный уровень тревожности имеют 51% детей, несколько повышенный уровень тревожности - 22%, явно повышенная тревожность - у 10% детей и очень высокий уровень тревожности выявлен у 16% детей.

Предпочтения в межличностном общении детей и подростков, излеченных от ОЛЛ

По результатам психологического тестирования отмечено, что дети, излеченные от ОЛЛ, отмечали как наиболее значимых для себя в личностном общении родителей как семейную пару (41,4%), мать (40,7%) и бабушку (33,7%), затем брата или сестру (33,1%), реже других - отца (14,0%) и друга (7,4%). В контрольной гру...