Комплексное лечение больных с хронической венозной недостаточностью

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

комплексное лечение больных с хронической венозной недостаточностью

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Кудыкин Максим Николаевич

Москва, 2009 г.

Работа выполнена в Институте

Федеральной службы безопасности Российской Федерации

(г. Нижний Новгород)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Измайлов Сергей Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Богачев Вадим Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор

Кунгурцев Вадим Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

Овчинников Вадим Александрович

Ведущее учреждение:

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита диссертации состоится «___» __________________ 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Автореферат разослан «___» __________________ 2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Цициашвили

Михаил Шалвович

Список сокращений

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей

ПТФС - посттромбофлебитический синдром

ТЯВЭ - трофическая язва венозной этиологии

ХАН - хроническая артериальная недостаточность

УЗДАС - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

БПВ - большая подкожная вена

МПВ - малая подкожная вена

ЛДФ - лазерная доплеровская флоурография

МЦР - микроциркуляторное русло

ИМ - индекс микроциркуляции

СЗР - скорость заживления раны

НПВ - нижняя полая вена

ВПВ - верхняя полая вена

АЛТ - аланин аминотрансфераза

АСТ - аспартат аминотрансфераза

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

РБТ - реакция бласттрансформации лимфоцитов

ППК - перемежающаяся пневмокомпрессия

Актуальность проблемы

В настоящее время принято рассматривать ХВН, как относительно самостоятельное патологическое состояние, первопричиной которого является инициированный венозным стазом каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях (Богданец Л.И., Богачев В.Ю., 1998; Савельев В.С. и соавт., 2001, 2002; Кириенко А.И. и соавт., 2004, 2005, 2007). Такие симптомы, как варикозная трансформация подкожных вен и трофические нарушения кожи, являются частыми, но не обязательными признаками данной патологии (Савельев В.С. и соавт., 2001). Эпидемиологические исследования показали, что ХВН имеет место у 20-25% женщин и 10-15% мужчин в мире, а всего различные хронические заболевания вен наблюдаются у 68% женщин и 57% мужчин (Кириенко А.И. и соавт., 1998; Савельев В.С. и соавт., 2005, 2007, 2008; Ruckley С.V., 1997). Более того, если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявляют первые признаки венозного застоя (Cossio J., 1995). ХВН нижних конечностей при отсутствии адекватного лечения и мер профилактики неуклонно прогрессирует и может быть осложнена развитием трофических дефектов кожи голени. Они встречаются у 1-2% лиц трудоспособного возраста и у 4-5% пожилых людей (Романовский А.В., 1998; Савельев В.С., 1999, 2001; Хохлов А.М., 2002; Ruckley C.V.,1986; Levy E.P., 2000; Овчинников В.А., 2007, 2008). По статистике из 35-50 миллионов россиян, страдающих ХВН, у 15% имеются язвенные формы (Аюпов А.М. и соавт., 2004; Лазаренко и соавт., 2005; Лосев Р.З. и соавт., 2005; Шуликовская И.В. и соавт., 2005).

Совершенствование способов лечения ХВН нижних конечностей и методов оценки их эффективности продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной флебологии и хирургии. Это обусловлено, с одной стороны, неуклонным ростом числа больных с данной патологией, а с другой, не вполне удовлетворительными результатами лечения (Cossio J.A., 1996; Савельев B.C., 1996, 2001). Традиционно хирургическое вмешательство является основным способом лечения ХВН (Савельев B.C., 1996; Швальб П.Г., 1997). Это положение остается в силе в течение многих лет для тех форм заболевания, которые протекают с рефлюксом крови из глубокой венозной системы в поверхностную и выраженным варикозным синдромом. Улучшение результатов лечения ХВН возможно, во-первых, при изменении общепринятой доминирующей хирургической концепции, во-вторых, при внедрении принципиально новых протоколов и алгоритмов терапии. На сегодняшний день повышаются требования, предъявляемые к оперативному лечению, а именно снижение травматичности и улучшение косметического результата. Это привело к появлению техники минифлебэктомии, криофлебэктомии и различных вариантов флебосклерозирования, лазерных и высокоэнергетических технологий, а также видеоэндохирургии при декомпенсированных формах болезни (Кунгурцев В.В. и соавт., 2001, 2006; Золотухин И.А., 1997, 2008; Богачев В.Ю., 1999; Navarro L., 2001; Sadick N., 2001). По данным современной литературы прослеживается четкая тенденция в снижении объема хирургической агрессии. Все большее значение в лечении ХВН придается консервативному лечению - фармакотерапии и компрессионному лечению. Показания к применению этих методов достаточно широки - от флебопатий до наиболее тяжелых форм ХВН с трофическими язвами. Консервативная терапия направлена на устранение симптомов заболевания, предотвращение рецидивов и осложнений, а также профилактику в группах риска и сохранение трудоспособности.

За последние 20 лет флебология как наука достигла значительных успехов в диагностике и хирургическом лечении венозной патологии, однако проблема лечения ХВН в полной мере не разрешена. До сих пор результаты лечения ХВН оставляют желать лучшего, в связи с большой частотой рецидивов и инвалидизации больных (Савельев В.С., 2008). Существующие средства лечения и профилактики данной патологии остаются несовершенными, не определены полные возможности фармакотерапии и компрессионного лечения, малоизученны механизмы изменения в микроциркуляторном русле при различных вариантах ХВН. Используемые для выполнения оперативного вмешательства технические средства и приемы отличаются высокой травматичностью. Косметический и функциональный эффект от традиционного оперативного вмешательства нельзя признать удовлетворительным. До конца не определены тактические аспекты в лечении ТЯВЭ. Не решенным является вопрос организации специализированной флебологической помощи в условиях негосударственных лечебно-профилактических учреждений, занимающих все более значимое место в оказании медицинской помощи населению. Не установлено значение и влияние ХВН при других заболеваниях нижних конечностей, в частности при облитерирующем атеросклерозе и связанной с ней хронической артериальной ишемией. Отсутствует четкая обоснованная концепция комплексного подхода к лечению этой патологии. Проводимые попытки воздействовать на отдельные проявления заболевания - отек, трофические язвы, варикозные вены - обречены на неудачу, и именно поэтому, только комплексный подход, рациональное и своевременное обоснованное использование всех возможных средств лечения, позволяет провести адекватную коррекцию ХВН, что и послужило предметом наших исследований.

Цель исследования: Разработать и внедрить комплексную систему лечения ХВН путем оптимизации лечебно-профилактических мероприятий, совершенствования лечебной тактики, медицинского инструментария и фармакотерапевтических средств лечения этой патологии.

В соответствии с поставленной целью предстояло решить следующие задачи:

1. Провести анализ и дать оценку результатов лечения ХВН с использованием традиционных подходов и средств лечения.

2. Разработать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм по ведению пациентов с ХВН, комплексный универсальный протокол лечения ТЯВЭ и внедрить их в клиническую практику.

3. Создать новые лекарственные композиции, обладающие поливалентным фармакологическим действием. Изучить эффективность новых средств в коррекции нарушений венозной гемодинамики у пациентов с ХВН. Повысить терапевтическую эффективность имеющихся средств лечения ТЯВЭ и разработать новые. Оценить их клиническую эффективность и внедрить в практику.

4. Разработать техническое обеспечение выполнения хирургического пособия у пациентов с ХВН. Внедрить в клиническую практику разработанные средства и оценить их клиническую эффективность

5. В условиях эксперимента апробировать предлагаемые средства лечения.

6. Изучить изменения биохимических и иммунных показателей плазмы крови у пациентов с ХВН в различные периоды существования этого патологического состояния и на основании анализа происходящих изменений разработать способ прогнозирования течения ХВН и оценки эффективности проведенного лечения.

7. Определить значение хронического нарушения венозного возврата в патогенезе ХАН при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей и разработать патогенетически обоснованный способ ее коррекции.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

хирургический вмешательство тромбоэмболический осложнение

1. ХВН является самостоятельной нозологической единицей, что определяет подходы к лечению этого патологического состояния.

2. Адекватная коррекция хронической венозной недостаточности может быть достигнута только при рациональном сочетании хирургического вмешательства, компрессионного лечения и фармакотерапии.

3. Показанием для оперативного вмешательства при хронической венозной недостаточности является коррекция извращенного венозного кровотока, активная хирургическая профилактика тромбоэмболических осложнений, устранение варикозного синдрома.

4. Усовершенствованные и предложенные новые оперативно-инструментальные технологии, позволяют упростить хирургическое пособие, избежать излишней травматизации тканей.

5. Применение в клинике разработанного комплексного подхода приводит к снижению частоты послеоперационных раневых осложнений, рецидивов заболевания и тем самым улучшает результаты лечения больных с ХВН.

6. Новые топические фармакологические средства и лекарственные композиции на основе ксимедона и его производных достоверно повышают эффективность лечения ХВН.

7. Производные кверцитина являются эффективным средством комплексной терапии ХВН в стадии трофических расстройств и могут быть использованы в клинической практике.

8. Разработанный протокол комплексного лечения ТЯВЭ позволяет существенно сократить сроки заживления язвенного дефекта.

9. Нарушения венозного возврата имеют существенное значение в патогенезе хронической ишемии нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях артерий, что должно быть учтено в подборе лечебной тактики у этого контингента больных.

10. Разработанный способ лечения ХАН, осуществляемый с учетом новых данных о ее патогенезе, позволяет уменьшить выраженность хронической артериальной ишемии конечности.

Научная новизна. Проведен комплексный всесторонний анализ традиционных приемов и принципов лечения ХВН.

Созданы новые топические фармакологические средства и лекарственные композиции на основе ксимедона и его производных (патент РФ на полезную модель №58353; патенты РФ на изобретения №234322; №231443). Проведено их изучение в клинике и эксперименте и дана оценка эффективности в комплексном лечении различных проявлений ХВН.

Впервые изучены клинические эффекты применения производных кверцитина у пациентов с различными проявлениями хронического нарушения венозного возврата и дана оценка их эффективности в комплексном лечении тяжелых форм хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств.

Предложен новый универсальный комплексный протокол лечения трофических язв венозной этиологии.

Предложены и внедрены в клиническую практику новые и усовершенствованные хирургические инструменты, устройства и приспособления (патенты РФ на изобретения: №2233130; №2238685; № 2264794; № 2289332; №2283624; патенты РФ на полезные модели № 58353 и №67428). Выявлены их преимущества, недостатки и разработаны пути дальнейшего совершенствования.

Впервые проведен комплексный анализ изменений биохимических и иммунных показателей плазмы крови позволивший выработать прогностические критерии течения хронической венозной недостаточности и эффективности ее лечения.

Разработан принципиально новый способ лечения хронической артериальной недостаточности учитывающий значение нарушений венозного возврата (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке на изобретение №2007101561/14 от 16.01.2007 г.).

Практическая значимость. На основании анализа результатов лечения ХВН с использованием традиционных приемов и принципов выполнения оперативного пособия определены основные направления совершенствования техники и тактики лечения. Определены основные недостатки традиционного подхода и технического обеспечения лечения больных с ХВН. Применение в клинической практике нового комплексного подхода к лечению ХВН с использование специально разработанного инструментария, технических приемов и фармакологических средств позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения за счет достоверного снижения количества гнойно-воспалительных раневых осложнений, послеоперационных гематом, рецидивов заболевания, повышения косметического эффекта, уменьшения тяжести клинических проявлений ХВН. Изучение и апробация новых фармакологических средств лечения ХВН существенно расширяет арсенал и возможности комплексной терапии у данного контингента пациентов. Разработанный способ прогнозирования течения ХВН позволяет обоснованно проводить коррекцию лечебного воздействия. Применение нового способа лечения ХАН позволяет достоверно улучшить результаты терапии хронической ишемии конечности и повысить качество жизни этой категории больных.

Реализация результатов исследования. По теме диссертации опубликованы монографии: «Технические аспекты хирургического лечения варикозной болезни» (2005 г.); «Комплексное лечение хронической венозной недостаточности» (2008 г.). Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургических отделений городских больниц № 12,13,40 г. Н.Новгорода, БСМП г. Дзержинска. Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями Института ФСБ России; студентами, врачами курсантами циклов тематического и общего усовершенствования по хирургии, сердечно-сосудистой хирургии и флебологии, врачами интернами и клиническими ординаторами проходящих обучение в НижГМА.

Апробация работы. Положения диссертации доложены на 13-ой (XVII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. 8-12 сентября 2002 г. «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» (г. Ярославль); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (г. Москва, 2003); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г.; VI Конференции Ассоциации флебологов России, Москва, 23-25 мая 2006 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит», г. Барнаул, 30,31 мая 2007 г; II съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации, 20-21 ноября 2007 г. (г. Санкт-Петербург); научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» 14-15 декабря 2007 г. (г. Санкт-Петербург); III хирургическом конгрессе Научные исследования в реализации программы «ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ», 21-24 февраля 2008 года (г. Москва); 19-ой (XXIII) международной конференции «КАК УЛУЧШИТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОСУДОВ» 16 - 18 июня 2008 г. (г. Краснодар); заседании хирургического общества г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области (г. Нижний Новгород, 2008, 2009); совместном заседании кафедр хирургических болезней, госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Военно-медицинского института ФСБ России, общей, факультетской и госпитальной хирургии Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 60 научных работ, издано 2 монографии. Получено 9 патентов на изобретения и полезные модели.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 7 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения), выводов, практических рекомендаций и списка литературы (355 отечественных и 144 зарубежных авторов), иллюстрирована 18 таблицами и 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Проведен анализ результатов обследования, лечения и наблюдения 1942 пациентов с ХВН за период 1997-2008 г.г. по материалам городских больниц №12,13,40 г. Н.Новгорода, №7,12 г. Казани и негосударственного лечебно-профилактического учреждения «Клиника Персона» г. Н.Новгород, больницы скорой медицинской помощи г. Дзержинска. В исследование включали пациентов в возрасте от 20 до 85 лет с явлениями ХВН нижних конечностей (табл. 1).

Критерии исключения из исследования: беременность и период лактации; циркулярные трофические язвы; онкологические заболевания; нежелание или невозможность выполнения протокола исследования; токсикомания, наркомания, алкоголизм.

Среди обследованных больных было 624 (33 %) мужчин, женщин - 1318 (67%). Средний возраст составил (M±m) 48,4±3,3 года. Индивидуально назначался план обследования, включающий исследования крови и мочи, электрокардиограмму, флюорографию, по показаниям консультации специалистов.

Таблица 1.

Распределение пациентов по возрасту и полу

Возраст в годах	Мужчин	Женщин	Всего
	абс	%	абс	%
20-29	86	4,4	304	15,6	390
30-44	170	8,8	427	22	597
45-59	249	12,8	356	18,3	605
60-74	100	5,2	159	8,2	259
75-85	19	1	72	3,7	91
Итого	624	32,2	1318	67,8	1942

Всем пациентам, включенным в исследование в группы проспективного наблюдения выполнялось ультразвуковое исследование венозного кровотока нижних конечностей - УЗДАС. Исследование проводилось на сканерах «ALOKA 3500, 5500» (Япония), «ESAOTE MEGAS» (Италия) и «SONIX OP» (Канада); «Medison Aquix XQ» (Корея) с использованием мультичастотных электронных датчиков конвексного и линейного типов частотой от 3,5 до 12 МГц. При необходимости выполнялось ультразвуковое обследование артериального русла. Методы ультразвуковой визуализации использовались для навигации при пункции вен при проведении склеротерапии и эхоконтролируемой склерооблитерации магистральных венозных стволов. В раннем послеоперационном периоде проводилось исследование мягких тканей в проекции оперативного вмешательства.

При формировании диагноза использована классификация CEAP (Porter J.M., Moneta G.L., 1995), наиболее полно отражающая концепцию работы инаправлена на оптимизацию комплексного решения проблемы ХВН. У части пациентов при формулировании диагноза использована классификация ХВН, предложенная совещанием экспертов в Москве в 2000 г (Савельев В.С. и соавт., 2001).

Все пациенты распределены на группы сравнения в зависимости от проведенного лечения, объема диагностического обследования, тяжести и выраженности ХВН.

Первую группу составили больные, которым проводилось лечение с использованием традиционных технических приемов и хирургического инструментария в условиях стационара и результаты лечения которых, оценивались ретроспективно (N=1184). Время пребывания в стационаре колебалось от 7 суток до 28 дней и в среднем составило 10±2,32 дня.

Вторую группу составили пациенты, наблюдаемые проспективно, которым проводилось лечение с использованием традиционных средств и технических приемов (N=287). Среди них наблюдались 82 человека с ПТФС (оперировано 26 (31,7%) человек) и 205 пациентов с ВБНК (оперировано 142 (69,3%) пациента).

Среди этих двух групп больных отдаленные результаты отслежены у 160 пациентов в срок от 1 до 11 лет после окончания основного лечения.

При оценке отдаленных результатов проведенного лечения ориентировались на следующие опорные позиции: 1) наличие или отсутствие жалоб побудивших обратиться за медицинской помощью первично; 2) динамика трофических расстройств (прогрессия или редукция, заживление или возврат ТЯВЭ); 3) состояние варикозной трансформации поверхностных вен.

При совпадении однонаправленных положительных изменений по всем трем позициям результат лечения расценивали как отличный. Если имело место изменение по двум позициям: заживление трофической язвы при наличии варикозных узлов, но жалоб побудивших обратиться за медицинской помощью первично нет, то этот результат оценивался как хороший. В случае присутствия только одной ключевой позиции, например, жалобы побудившие обратиться за медицинской помощью первично имеют место быть, увеличивается площадь трофических расстройств, но нет вновь появившихся варикозно расширенных вен, то такой эффект от проведенного ранее лечения расценивался как удовлетворительный. Неудовлетворительным считали отсутствие совпадений по ключевым позициям, например: сохраняются прежние жалобы, открытая трофическая язва, прогрессирует варикозная трансформация. Сбор и оценка информации о результате лечения проводилось с использованием анкетного метода путем почтовой рассылки и телефонного опроса.

В третью отдельную группу включены больные, обратившиеся за помощью в послеоперационном периоде с сохранными жалобами на проявления ХВН (N=14). В послеоперационном периоде доступными объективными средствами обследования не удалось обнаружить патологических токов венозной крови и признаков соматической патологии маскирующейся симптомами характерными для ХВН, что заставило провести углубленный анализ. Проведена оценка эффективности лечебных мероприятий, направленных на купирование предъявляемых жалоб. Контрольную группу (n=12) составили пациенты репрезентативные по основному заболеванию, но отказавшиеся от оперативного лечения. Ими соблюдался режим компрессии и назначался поливалентный флеботропный препарат.

Четвертую группу составили пациенты с ТЯВЭ (N=244), которые распределены по группам сравнения на основании проводимых лечебных мероприятий, выполняемых в зависимости от площади трофической язвы, давности язвоносительства и степени выраженности воспалительных изменений в параульцерозных тканях.

Изучена эффективность монотерапии ТЯВЭ препаратом Антистакс®, (производство «BOERINGER INGELHEIM», Германия). Для этого проведено проспективное рандомизированное открытое контролируемое исследование - первая группа больных с ТЯВЭ. Под наблюдением находилось 68 пациентов с ТЯВЭ, 60 женщин и 8 мужчин.. Средняя площадь трофической язвы до начала исследования составила 59,7±1,99 см2. На протяжении 8 недель пациентам контрольной группы (n=32) проводилась эластическая компрессия по стандартной методике бинтами средней степени растяжимости в сочетании с наружными средствами или в дополнение к этому назначается препарат Антистакс® по схеме: 720 мг первые 2 недели приема, далее по 360 мг 6 недель (n=36) - основная группа. Это средство на основе экстракта красных листьев винограда относится к группе фармакологически активных флавоноидов. Препарат содержит производные кверцитина: Изокверцитин; Кемпферол-3-O-Я-D-глюкозид; Кверцетин-3-O-Я-D-глюкуронид.

Дополнительно среди больных с ТЯВЭ выделена вторая группа, в которой изучалась эффективность предложенного комплексного протокола лечения ТЯВЭ. Среди них, выделено две группы пациентов: основная (n=63) и контрольная (n=63), которые разделены на две подгруппы, в зависимости от площади язвы. В 1-ю подгруппу второй основной группы (n=40) включены пациенты с площадью ТЯВЭ не превышающей 10 см2, средняя площадь язвенного дефекта (S) составила 8,4±1,12 см2. Во 2-ю подгруппу основной группы (n=23) включены больные с площадью язвы более 10 см2 (S=19,4±3,24 см2). Для каждой основной группы была подобрана контрольная группа (n=63) пациентов репрезентативных по возрасту, полу, основному заболеванию, площади и объему трофических поражений кожи. До начала лечебных мероприятий проводился забор отделяемого трофической язвы для проведения бактериологического исследования. Лечение в контрольных группах осуществлялось в соответствии с рекомендациями Орегонского протокола лечения ТЯВЭ (1999) и включало в себя: системную антибактериальную терапию; туалет язвы мыльной водой; использование сухой марлевой повязки; компрессионного трикотажа; местных кортикостероидов при дерматите и экземе. Предложенный лечебный протокол применялся в основных группах и состоял из разнонаправленных терапевтических воздействий:

1. Максимально ранняя оперативная коррекция извращенного венозного кровотока.

2. Активное механическое удаление нежизнеспособных тканей;

3. Использование поливалентного флеботропного средства (Антистакс);

4. Назначения препарата для стимуляции процессов физиологической и репаративной регенерации (препарат Ксимедон);

5. Местного применения поливалентного топического средства (Ксигидробор);

6. Проведение аппаратной пневмокомпрессии нижних конечностей;

7. Использование компрессионного эластичного трикотажа;

У пациентов с площадью более 10 см2, корригирующая операция дополнялась одномоментной аутодермальной кожной пластикой свободным расщепленным кожным лоскутом.

Очистка язвенной поверхности достигалась ежедневным мытьем пораженной конечности в 5% растворе поверхностно-активного моющего средства, с последующей обработкой язвенной поверхности раствором перманганата калия. Местно применяли предложенный новый комбинированный препарат ксигидробор, содержащий в разных прописях: ксимедон, гидрокортизона гемисукцинат и борную кислоту. Препарат предложен в различных лекарственных формах: водный ксимедоно-гидрокортизоно-борный раствор; мазь на ланолино-вазелиновой основе; присыпка на тальке.

Препарат использовали следующим образом. После мытья поверхности ТЯВЭ на язву и окружающую дефект кожу накладывали один базисный круговой марлевый слой, на который укладывали съемные отдельные марлевые салфетки с предложенным препаратом. Если использовали средство в виде раствора, то смачивание производили два раза в день с интервалами 12 ч со сменой верхних слоев повязки по мере их промокания раневым содержимым. При необходимости выполнения кожнопластического закрытия язвенного дефекта свободным трансплантатом, последний предварительно выдерживали в ксимедоногидрокортизоноборном растворе 2-3 мин. Аппликации последнего и нанесение мази производили на трансплантат и окружающую кожу и в посттрансплантационном периоде до полного приживления лоскута.

Ксимедон - отечественное лекарственное средство, разработанное Институтом органической и физической химии им. А.Е. Арбузова Казанского научного центра РАН и Казанским государственным медицинским университетом. В химическом отношении ксимедон представляет собой 1-(в-оксиэтил)-4,6-диметил-1,2-дигидро-2-оксипиримидин и является одним из наиболее простых негликозидных аналогов пиримидиннуклеозидов. Приказом Минздрава РФ №287 от 07.12.93 г. ксимедон внесен в Реестр лекарственных средств, разрешенных для применения в медицинской практике и к производству в качестве противоожогового средства, а также для местного лечения длительно не заживающих ран и трофических язв. Ксимедон - кристаллический порошок от белого до светло-розового цвета с tкип. 137,5 - 139,5oC, хорошо растворим в воде.

Проводилась аппаратная ППК конечности с использованием давления в камерах аппаратов не ниже 100-120 мм.рт.ст. и не менее 10 сеансов на протяжении 8-недельного курса терапии, эффективно купирующей отечный синдром. Для этого использовался отечественный аппарат для пневмомассажа конечностей Лимфа-Э.

В качестве поливалентного флеботропного средства применяли препарат Антистакс®, который назначался в дозе 720 мг в сутки (4 капсулы) однократно утром на протяжении 10 суток, далее по 2 капсулы в сутки до 8 недель.

В целях определения эффективности комплексного лечения ТЯВЭ с использованием предложенных мазевых композиций проведено проспективное рандомизированное контролируемое клиническое испытание (третья группа больных с ТЯВЭ). В исследование включены 50 больных с ТЯВЭ и распределены на группы сравнения. Основная (n=30) для местного лечения в комплексе с общепринятыми традиционными мероприятиями использовалась мазь «Ксигидроколь» в I фазу раневого процесса, 10% ксимедоновая мазь во II фазу раневого процесса или выполнение кожно-пластических операций. Контрольная - (n=20) получали такое же лечение, но с применением мази «Левомеколь» в I фазу раневого процесса и 10% метилурациловой мази во II фазу раневого процесса. Для лечения ТЯВЭ с доминирующей первой фазой раневого процесса разработана мазевая композиция "Ксигидроколь" (в названии представлено сочетание начальных букв основных действующих ингредиентов композиции), содержащая полиэтиленоксид 400 - 77,52 г; полиэтиленоксид 1500 - 19,38 г; ксимедон - 1 г; гидрокортизона гемисукцинат - 0,1 г; борная кислота - 2 г. Для лечения ТЯВЭ во вторую фазу раневого процесса предложена 10% мазь ксимедона - лекарственная форма на вазелин-ланолиновой основе. Проверялась гипотеза, что Ксигидроколь обеспечит более выраженное репаративное, противовоспалительное и антибактериальное воздействие в первую фазу раневого процесса, а 10% ксимедоновая мазь более выраженное репаративное действие во вторую фазу по сравнению с аналогами.Результаты оценивали по клинической эффективности лечения, определяли качественный и количественный состав раневой бактериальной флоры с соблюдением приказа МЗ СССР № 535 от 22.04.1985, проводили цитологическое исследование мазков-отпечатков поверхности ТЯВЭ. Оценивали: сроки очищения ТЯВЭ; время появления грануляций и эпителизации; скорость заживления ран. Планиметрию язвы для оценки скорости ее заживления проводили с помощью фотографирования до начала лечения, и далее на 5, 7, 9, 11 и 15 сут с последующей обработкой данных при помощи «Программного комплекса регистрации и анализа фотоизображения». Скорость заживления раны или индекс Поповой, выраженный в процентах, рассчитывали следующим образом: СЗР = (S - Sn) x 100/S x t. При этом S - величина площади язвы при предшествующем измерении, Sn - величина площади в настоящий момент, t - число дней между первым и последующим измерением.

В пятую группу включены больные, которым при выполнении оперативного пособия по поводу ХВН применяли вновь разработанные технические средства, устройства и приспособления (N=189).

В шестой группе изучали возможные пути коррекции ХАН и влияние нарушения венозной гемодинамики на ее течение (N=24). Для этого проведено открытое несравнительное проспективное исследование эффективности нового способа лечения ХАН, в которое были включены 24 пациента обеих полов со IIА и IIБ степенями ишемии по классификации Fontaine-Покровского при невозможности выполнения им реконструктивного вмешательства и отсутствии эффекта от традиционной инфузионной терапии, плече-лодыжечном индексе менее 0,7 и длительности заболевания не менее 18 месяцев. Способ реализован путем нормализации венозного кровотока и стимуляции лимфатической системы пораженной конечности. Это достигалось за путем назначения флеботропного, ангиопротективного препарата, проведения аппаратного пневматического массажа нижних конечностей и дополнительной стимуляции репаративных и регенераторных процессов (Положительное решение о выдаче Патента по заявке на изобретение №2007101561/14 от 16.01.2007 г.). В качестве флеботропного средства был выбран препарат Антистакс®, он назначался в дозе 720 мг в течение 10 дней, затем 20 дней в дозе 360 мг. Входящие в состав препарата флавонойды обладают противовоспалительным действием, поддерживают эластичность сосудистой стенки капилляров, увеличивают поверхностный кровоток, снижают агрегацию тромбоцитов, нормализуют повышенную проницаемость сосудистой стенки, стабилизируя мембраны. Применение ксимедона в клинике приводит к улучшению микроциркуляции, ускорению процессов репаративной регенерации. Препарат назначали внутрь в дозе 1г в течение 10 дней. Для стимуляции лимфатической системы нижних конечностей, ликвидации стаза жидкости, усиления тканевого транспорта использована система прерывистой пневматической компрессии ЛИМФА-Э, которая предназначена для проведения циклического массажа конечностей. Аппаратный массаж пораженной конечности проводили путем последовательного нагнетания воздуха в манжеты устройства с максимальным давлением в камерах не более 100 мм рт. ст.

Оценка эффективности проводимого лечения проводилась по изменению дистанции безболевой ходьбы при проведении тредмил-теста и изменению интенсивности болей, что оценивалось пациентами с использованием визуально-аналоговой шкалы. Эффективность терапии оценивалась как успешная при увеличении дистанции безболевой ходьбы более чем на 30% от исходной.

Дополнительно подвергнуты анализу показатели обращаемости к флебологу и оказания специализированной флебологической помощи в новых организационных условиях в период с 2005 по 2007 г.г. (N=1534).

Разработан способ определения выраженности регенерационной способности тканей, который заключается в одновременном изучении содержания медиаторов воспаления, свободного серотонина и гистамина в периферической крови из локтевой вены и вены, расположенной вблизи тканевого дефекта. Содержание биогенных аминов в определенных соотношениях указывает на состояние гипо - или гиперфлогестии, а, следовательно, и на выраженность регенерационной способности тканей.

Динамика содержания свободного серотонина и гистамина в периферической крови, одновременно взятой из локтевой вены и из вены в непосредственной близости от ТЯВЭ у 26 больных страдающих ХВН от 1 года до 15 лет, на разных фазах заживления трофической язвы. Определение биогенных аминов проводилось флюорометрическим методом с ортофталевым альдегидом в динамике на всем протяжении нахождения больного в клинике (по Лободу Е.Г. и Макарову Ю.А. в модификации Колб В.Г. и Камышникова B.C., 1976). Контролем служили показатели содержания свободного серотонина и гистамина в плазме крови, взятой из локтевой вены и вен голени практически здоровых людей, не имевших признаков ХВН.

Методы хирургического лечения ХВН

Ранее была разработана новая, более совершенная технология выполнения комбинированного оперативного пособия для лечения ХВН, включающая строгое последовательное выполнение всех этапов операции и экспериментально доказана эффективность отдельных этапов выполнения комбинированного пособия и предложенных для этого инструментов (Кудыкин М.Н., 2004). Использованный в программе интраоперационных действий хирурга алгоритм основан на современной научной концепции развития ХВН и принципах оптимальной оперативной коррекции нарушения венозного кровотока. Предложенный способ выполнения комбинированной флебэктомии предусматривает обязательное радикальное удаление варикозно измененных вен с синхронной ликвидацией извращенного кровотока в коллатералях БПВ и МПВ путем их чрескожного межузлового пересечения с превентивным чрезкожным лигированием с помощью специальных инструментов - флеботомов.

Апробирован в клинической практике флеботом, снабженный ограничителем глубины прорезания в виде регулирующего микровинта или выступа с шарнирным соединением прижимной пластины с губкой. Конструктивной особенностью инструмента является то, что рабочая часть выполнена съемной (патент РФ на изобретение №2238685 от 27.10.2004 г). Флеботом с регулятором глубины вкола рабочей части и модифицированными браншами (патент РФ на изобретение №2233130 от 27.07.2004 г.).

С целью снижения травматичности проводимого оперативного вмешательства разработан способ чрескожной флебэктомии и устройство для его осуществления (патент РФ на изобретение №2283624 от 20.09.2006 г.).

Для предупреждения интра- и послеоперационных осложнений, уменьшения травматичности, обеспечения надежного гемостаза при сохранении косметичности предложен флебоэкстрактор различной геометрии с неровной рабочей поверхностью на всем её протяжении, с высокой способностью захватывания подлежащей удалению вены (патент РФ на изобретение № 2264794 от 27.11.2005 г.).

Для импрегнирования рабочей части флебоэкстрактора применялась композиция, содержащая следующие компоненты при следующих их соотношениях (мас.%): ксимедон 0,5-0,8; желатин медицинский 8,0-10,0; натрия хлорид 0,4-0,5, вода дистиллированная - остальное. Предложенная многокомпонентная лечебная композиция - КСИМЕЖЕЛ включает эффективные химические и биологические фармакологические средства, оказывающие непосредственное регенеративное и гемостатическое действие. Сочетанный эффект от использования композиции КСИМЕЖЕЛ более выражен, чем простой суммарный эффект входящих в него ингредиентов, что обусловлено их взаимным потенцированным действием. В последующем разработана и использовалась новая лекарственная гемостатическая композиция путем включения в нее дополнительных компонентов (патент РФ на изобретение №2331443 от 20.08.2008 г.) - (Гемоксифенилдецибор). Композиция содержит мас.%: ксимедон 20,0-22,0; фенилэфрин (мезатон) 2,0-2,5; децилат 1,0-1,2; борную кислоту 9,5-10,0 и 50%-ный водный раствор глицерина - остальное. Все указанные составляющие компоненты композиции разрешены приказами МЗ СССР и РФ и внесены в Реестр лекарственных средств, разрешенных для медицинской практики и к производству.

Для дополнительного обеспечения гемостатического эффекта, особенно во время выполнения корригирующего вмешательства у пациентов с ТЯВЭ разработана адаптационно-компрессионная гемостатическая повязка (патент РФ на полезную модель №58353 от 27.11.2006 г.), содержащая фиксирующую часть из матерчатой гигроскопической ткани, импрегнированную лекарственными веществами, отличающаяся тем, что фиксирующая часть ее выполнена в виде ленты с двумя головками-валиками, лента имеет различную растяжимость краев по длине с константой по ширине, а в качестве импрегнирующих лекарственных веществ использована композиция "Кситродимекс", включающая следующие компоненты, мас.%: ксимедон 0,5-0,7; тромбин 1,25-1,28; димексид 50,0-51,2; натрия хлорид 0,85-0,9; вода дистиллированная - остальное.

Предложена паста для наложения длительно носимой компрессирующей повязки следующего состава (патент РФ на изобретение №231443 от 20.08.2008 г.) мас.%: ксимедон 10,0-12,0; гидрокортизона гемисукцинат 0,08-0,12; кислота борная 9,0-11,0; цинка окись 18,0-20,0; глицерин 18,0-20,0; желатин 19,0-21,0; вода дистиллированная - остальное. Паста содержит дополнительные компоненты, которые усиливают регенераторные свойства тканей; оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее и антисептическое действие.

Для осуществления обработки язвенной поверхности разработано специальное абразивное устройство (патент РФ на изобретение №2289332 от 20.12.2006 г.), где в качестве абразива применяли субстанцию ксимедона, которая находится в виде кристаллов неправильной полиэдрической формы с острыми шипообразными выступами исключительно высокой прочности.

Разработано новое средство, способ и устройство, повышающие эффективность лечения ТЯВЭ (патент РФ на изобретение № 2261699). Устройство для санации ТЯВЭ выполнено в виде полимерной гладкостенной трубки с наличием на одном конце боковых отверстий. Трубка своим перфорированным концом размещена внутри гофрированного эластичного чехла, контактирующего с язвенной поверхностью, выполненного из неактивного синтетического материала, например, из крупноячеистого лавсана, образуя, таким образом, рабочую часть устройства. Один конец чехла фиксирован на границе между рабочей частью и отводящим раневое отделяемое концом. Устройство представляет собой единую дренажную комбинируемую систему, составляющие которой взаимообусловлены и подчинены одной цели - действенное влияние на ускоренное и беспрепятственное удаление язвенного отделяемого. Устройство и способ санации осуществляли следующим образом. Устройство для санации, в исходном состоянии после стерилизации, рабочей частью устанавливали на язвенной поверхности. Поверх рабочей части устройства рыхло вводили пропитанный 30-50% водным раствором гидрохлорида ксимедона марлевый тампон с частичным размещением его в просвете в торцовой части чехла, что придает дренажу непрерывность. Новое пиримидиновое производное - гидрохлорид ксимедона обладает высокой осмотической активностью. По количеству поглощенной воды она превышает таковую у полиэтиленгликоля. Доказана антибактериальная и десенсибилизирующая способность препарата (Измайлов С.Г. и соавт., 2001, 2003).

Затем в просвет трубки рабочей части устройства вводили ультразвуковой излучатель и производили воздействие озвучиванием в среднем в течение 4-10 мин, эвакуируя раствор через отводящий конец устройства вакуум-отсосом и заполняя ее свежим. Ультразвуковую кавитацию осуществляли с помощью отечественной установки УРСК-7Н. Во время процедуры излучающая поверхность волновода, диаметр которого 6 мм, не касается поверхности раны, что гарантирует ее неповреждение. Озвучивание проводили с резонансной частотой 26,5 кГц при амплитуде колебаний конца рабочего инструмента 55-60 мкм. Экспозиция ультразвуковой кавитации зависла от величины ТЯВЭ и ее состояния и находилась в пределах от 2,5 до 10 мин.

Методы оценки изменений в микроциркуляторном русле

Изучение состояния микроциркуляторного русла в области кожи нижних конечностей проводилось с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока (анализатор ЛАКК-01, производитель НПО «ЛАЗМА», Россия) - лазерная доплеровская флоурометрия (ЛДФ) с помощью лазера инфракрасного диапазона. В данном исследовании произведено вычисление статических характеристик величины перфузии, что позволяет выявить уровень перфузии ткани (М) в перфузионных единицах (пф. ед.), среднее квадратичное отклонение, характеризующее временную изменчивость потока эритроцитов (д или флакс, пф. ед.), а также соотношение между изменчивостью перфузии (флаксом) и средней перфузией (М), выражаемое в коэффициенте вариации (Кv) - показателе вазомоторной активности микрососудов (Козлов В.И. и соавт. 2002). Расчет всех показателей проводили с помощью специального пакета программ (Версия 2.2.0.507, НПО «ЛАЗМА», Россия). Исследование проводили в покое и при проведении активной функциональной ортостатической и дыхательной пробы. Определяли состояние базального кровотока. Дополнительно анализировали амплитудно-частотный спектр (АЧС) колебаний перфузии. Рассчитывали вклад амплитуды колебаний определенной группы ритмов относительно средней модуляции кровотока. При вейвлет-анализе ЛДФ-грамм регистрировали амплитудно-частотным характеристики, выделяя физиологические ритмы колебаний: эндотелиальный, нейрогенный, миогенный, дыхательный и сердечный. Рассчитывали, как отношение амплитуды максимальной осцилляции одного из двух ритмов активного диапазона (эндотелиального или нейрогенного) к амплитуде миогенного ритма микроциркуляции, показатель шунтирования. Статическое измерение М проводили в вертикальном положении больного, в стандартных точках: по внутренней поверхности границы средней и нижней трети голени.

В период с апреля 2006 г. по ноябрь 2007 г. под наблюдением находилось 56 человек с явлениями ХВН, которым проводилась ЛДФ. Среди них у 28 человек имелись ТЯВЭ. Так же ЛДФ проведена 24 больным с хронической артериальной ишемией. Сравнение полученных значений показателей кровотока в микроциркуляторном русле (МЦР) проводили со значениями, полученными при измерении показателей у группы здоровых добровольцев (n=22). Измерения проводились до начала лечения, по завершению основного курса терапии и спустя месяц по окончании лечения.

Методы оценки эффективности лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью

Количественная оценка проявлений ХВН проводилась с использованием шкалы VCSS (Venous Clinical Severe Score). Дифференцированно проводился подсчет клинических проявлений, сегментарный подсчет рефлюксов и окклюзии и рассчет физической активности (Rutherford R. et al., 2000; Gloviczki P, Yao S.T., 2001; Allegra C. et al., 2003). Тяжесть проявлений заболевания (CAD score) рассчитывалась по формуле: C+A+D=Total score, где, С - Общий клинический счет; А - анатомический счет (сегментарный счет рефлюкса или окклюзии); D - Счет физической активности. Total score - суммарное отождествление тяжести проявлений ХВН выраженное в баллах.

Оценка динамики субъективных проявлений заболевания проводилась с использованием шестибальной визуальной аналоговой шкалы. Оценивалась степень выраженности болезненных ощущений на различных этапах лечения: 0 - отсутствие симптома; 2 - эпизодическое появление симптома; 4 - постоянный симптом без снижения уровня качества жизни; 6 - выраженный симптом, снижающий качество жизни.

Оценка эффективности новых топических средств в эксперименте

Для изучения предложенных мазевых композиций проведены экспериментальные исследования на 60 беспородных собаках, массой (M±s) 22,3±2,6 Данный фрагмент работы выполнен совместно с В.В. Бесчастновым и А.В. Жариновым. Для эксперимента отбирались клинически здоровые животные. Животные содержались в равных условиях вивария (температура окружающей среды, пища, свет) в индивидуальных клетках, в соответствии с "Правилами проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации" (утверждены Минздравом РФ и введены в действие с 1 января 1999 г.) и в соответствии с Приложением к приказу Министра здравоохранения СССР № 755 от 12.08.1977. Виварий оборудован в соответствии с санитарными требованиями № 1045-73 от 06.04.73.

Гнойную рану моделировали по способу В.И. Стручкова (1984) в условиях операционной под наркозом («Рометар» в дозе 0,2 мл/кг массы тела внутримышечно). Животные с моделированными гнойными ранами разделены на две равные группы: контрольную и опытную. В обеих группах лечение гнойной раны проводили под повязкой. В первой фазе раневого процесса в контрольной группе животных для лечения гнойной раны использовали мазь «Левомеколь», в опытной группе применяли мазевую форму «Ксигидроколь». После перехода раневого процесса во вторую фазу в опытной группе использовали 10% ксимедоновую мазь, а контрольная была разделена на две подгруппы - в первой применяли 10% метилурациловую мазь, во второй - 10% ксимедоновую. Эффективность лечения оценивалась на основании субъективных (визуальная оценка состояния раны) и объективных (качественный и количественный состав раневой микрофлоры, гистологические исследования, биохимический анализ, планиметрия)

Гистологические исследования проводились при консультации заведующей кафедрой судебной медицины и патологической анатомии НижГМА доктора медицинских наук профессора А.А. Артифексовой.

Методы статистического анализа полученных результатов

Обработка полученных экспериментальных и клинических данных проводилась методом статистического анализа. При проведении статистического анализа использовались следующие методы (Бредфорд Хилл А., 1958; Каминский Л.С., 1964; Гублер Е.В., 1978; Лукьянова Е.А., 2001): проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова и критерия Пирсона; проверка равенства генеральных дисперсий с помощью критериев Фишера и Кохрэна; критерий Т Вилкоксона для связанных выборок и критерий U Вилкоксона-Манна-Уитни для независимых выборок; метод ц (угловое преобразование Фишера), критерий Стьюдента. Для оценки статистической значимости различий при сравнении качественных эффектов в парах распределений применяли точный метод Фишера, при сравнении групп по количественному признаку - критерий Манна-Уитни для независимых выборок. Расчеты проводились с использованием компьютерной программы Statistica 6.0. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р?0,05).

Результаты исследований

Ретроспективный анализ показал, что из 1184 пациентов получавших лечение в стационарах оперативное пособие выполнено у 850 (71,8%) больных. Из них 743 (87,4%) человека оперированы по поводу ВБНК (С2-С6), 107 (12,6%) больным выполнена операция по поводу ПТФС (С4-С6). 334 пациента получали консервативную терапию. Объем оперативного пособия отличался в случае ВБНК и ПТФС. У всех больных операция обязательно включала в себя тотальный стриппинг и иссечение варикозно трансформированных притоков. Удаление БПВ полностью одномоментно на всем протяжении удалось только в 6 случаях (0,7%). Удаление БПВ в 103 случаях потребовало дополнительного чрескожного прошивания, ввиду массивного кровотечения в раневой канал. Заинтересованность в патологическом процессе МПВ выявлялась только в 12 случаев (0,1%), хотя по данным литературы даже изолированная несостоятельность МПВ встречается от 5 до 12% наблюдений (Овчинников В.А., 1975; Савельев В.С. и соавт. 2001; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2005), а в сочетании с рефлюксом по БПВ несостоятельность сафено-поплитеального соустья встречается намного чаще (Золотухин И.А. и соавт., 2008). Такое расхождение в определении несостоятельности МПВ может быть объяснено только отсутствием адекватной диагностической техники. Только у 164 (20,6%) пациентов проводилось предоперационное ультразвуковое обследование венозной системы нижних конечностей, ограниченное констатацией проходимости основных магистральных венозных стволов и несостоятельностью клапанного аппарата поверхностных вен.

У пациентов с ПТФС выполнение оперативного пособия было дополнено диссекцией коммуникантных вен. Из них у 14 (13%) имелись открытые язвы, у 18 (16,8%) операция проводилась после очищения и эпителизации язвенного дефекта. 43 (40,2%) пациентам выполнена операция Линтона. У 14 (13%) больных разрушение коммуникантных вен выполнено из отдельного разреза вне зоны выраженных трофических расстройств в нижней трети голени (операция Кима). Операция Кокетта выполнена 18 (16,8%) пациентам с ПТФС.

Результаты проспективного наблюдения (N=287) отличались от данных ретроспективного анализа, что обусловлено, более широким внедрением в повседневную клиническую практику ультразвуковых методов исследования, в частности УЗДАС, и повышением их доступности. Так, несостоятельность МПВ выявлена в 7% случаев (20 пациентов с ВБНК), что соответствует общепопуляционному уровню.

У всех пациентов получавших лечение по поводу ВБНК группе ретроспективного анализа констатировано заживление первичным натяжением. В 16 случаях (2,5%) наблюдали нагноение послеоперационных ран, потребовавшее назначение антибактериальной терапии и местного лечения. У 10 (1,2%) больных зафиксирована стойкая лимфорея из раны в паховой области, которая в 2 случаях потребовала ревизии и прошивания массива ткани с целью остановки истечения лимфы. У пациентов оперированных по поводу ПТФС раневые осложнения возникали чаще: 16 (2,5%) в случае ВБНК и 14 (13%) при ПТФС (р=0,017). Это свидетельствует о более высокой травматичности способов коррекции венозного кровотока у больных с ПТФС. Повреждение чувствительных и двигательных нервных окончаний возникло в двух случаях после хирургического лечения ВБНК, что потребовало дополнительного лечения. Проспективное наблюдение за пациентами показало, что частота возникновения послеоперационных осложнений выше. Многие особенности течения этого периода не находили отражения в медицинской документации, что существенно затрудняло проведение последующего анализа. Воспалительные раневые осложнения встречались в 4,5% наблюдений, достоверно чаще, чем выявлено в группе ретроспективного анализа (р=0,041). Ультразвуковое исследование мягких тканей проведено в послеоперационном периоде у 63 больных, у 45 человек (72%) обнаружено скопление жидкости в проекции удаленной БПВ. У 17 человек проведена эвакуация скопившейся лизированной крови в объеме от 7 до 25 см3.

...