Комплексное лечение больных с хронической венозной недостаточностью

Из 1018 случаев хирургического лечения контрольный анализ крови в послеоперационном периоде выполнен в 732 случаях. Постгеморрагическая анемия легкой степени выявлена у 596 пациентов (77,7%). У 14 (1,9%) человек выявлена тяжелая анемия (снижение уровня гемоглобина было более чем на 50%), что потребовало переливания эритроцитарной массы.

Анализ медицинской документации показал, что при выписке из стационара доминировало два исхода: улучшение и выздоровление. При этом четкой корреляционной связи с тяжестью патологии, видом проведенного лечения, причиной вызвавшей ХВН выявлено не было, что, является отражением субъективного восприятия лечащим врачом результата своей деятельности и отсутствием четкого критерия результативности лечения ХВН, так и отсутствием однозначного критерия излечения от ВБНК и ПТФС.

По завершению курса стационарного лечения пациенты направлялись для амбулаторного долечивания, что требовало продления листа нетрудоспособности в среднем на 9 суток. Таким образом, время, затраченное на стационарное лечение и реабилитацию у работающих пациентов, в среднем составляло 18±2,4 сут.

Значимыми оказались особенности назначения консервативной терапии у пациентов получавших лечение в стационаре по поводу ХВН. Выявлено 287 больных с ПТФС и 166 пациентов с ВБНК, получавших только консервативное лечение.

Чаще всего причиной отказа от проведения оперативного пособия у больных с ПТФС было несогласие с планом операции, страх перед вмешательством (23%). У больных с ВБНК ограничивали проведение оперативного вмешательства возраст и наличие тяжелой сопутствующей патологии (декомпенсированное течение сахарного диабета, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь), что повышало риск проведения операции (29,6%). Статистически значимо тяжелые трофические расстройства не оказывали влияния на отказ от проведения оперативного пособия у больных с ВБНК и ПТФС. Но при этом хирургическое лечение чаще откладывалось у пациентов с ТЯВЭ, протекающими на фоне ВБНК (табл. 2).

Таблица 2

Причины отказа в оперативном лечении

Причина отказа	ВБНК (N=166)	ПТФС (N=287)
	Абс.	%	Абс.	%
Несогласие пациента	15	9,2	66	23
Возраст	36	21,8	42	14,6
Тяжелая сопутствующая патология	49	29,6	54	18,8
Выраженные трофические расстройства	34	20,6	66	23
Открытая трофическая язва	31	18,8	59	20,6

Все больные с ХВН при отказе от оперативного пособия получали инфузионную вазотропную терапию: реополиглюкин, пентоксифилин (рис. 1). Некоторым пациентам назначались антикоагулянты и дезагреганты, причем статистически значимой связи между назначением антикоагулянтной терапии, тяжестью патологии, причиной вызвавшей ХВН выявлено не было. Из средств патогенетического лечения применялись флеботоники (диосмин, рутозиды). Назначалось физиотерапевтическое воздействие. При наличии выраженных трофических расстройств и трофических язв проводились перевязки с антисептическими растворами, различные мазевые препараты, чаще других использовалась мазь Левомеколь (в 87% случаев).



Рис. 1. Вид консервативных мероприятий, назначаемых пациентам с ХВН во время курса стационарного лечения.

Отдаленные результаты применения традиционного подхода к лечению ХВН прослежены в сроки от 3 до 11 лет (5,4±3,34 года) у 160 человек. Включались пациенты с ВБНК и ПТФС пролеченные как консервативно, так и перенесшие оперативное пособие.

Анализ полученных данных показал (табл. 3), что 76% конечных исходов относились к категории удовлетворительных и неудовлетворительных, что достоверно отличается от результатов, полученных непосредственно по окончании лечения (р<0,05).

Таблица 3.

Отдаленные результаты лечения

№ п\п	Вид примененного лечения	Оценка отдаленных результатов лечения (N=160)
		Отлично	Хорошо	Удовлетво-рительно	Неудовлетво-рительно
1	ПТФС оперативное (n=40)	3	5	20	12
2	ПТФС консервативное (n=41)	5	9	12	15
3	ВБНК оперативное (n=40)	9	9	16	6
4	ВБНК консервативное (n=39)	1	7	17	14
5	Итого	18	20	65	57

Наибольшее количество неудовлетворительных результатов наблюдалось у пациентов получавших консервативное лечение ВБНК и ПТФС - 8,75 и 9,37 % соответственно. Среди этих больных доминировали пациенты с тяжелыми формами ХВН (С5-С6) и сохраненный извращенный венозный кровоток привел к прогрессии трофических расстройств и варикозной трансформации поверхностных вен. Наибольшее количество отличных отдаленных результатов (5,6%) выявлено у больных оперированных по поводу ВБНК (р<0,05). Это может быть объяснено только достаточной и стойкой коррекцией патологического тока крови, чего не происходило в других случаях.

14 человек оперированных по поводу ВБНК, в послеоперационном периоде, в сроки наблюдения от 5 до 11 месяцев, вновь обратились с жалобами характерными для ХВН. Эти больные выделены в отдельную самостоятельную группу, поскольку у них не удалось выявить доступными инструментальными методами признаков нарушения венозного возврата и другой соматической патологии. Тем не менее, пациентов беспокоили боли распирающего характера, тяжесть в икроножных мышцах, отеки после длительной статической нагрузки. Среднее значение выраженности проявлений ХВН в основной и контрольной группе до начала лечения достоверно не отличалось и составило 5,52 и 5,43 балла соответственно (р>0,05). Спустя месяц после окончания курса лечения выраженность проявлений ХВН в контрольной группе составила 1,83 балла и достоверно отличалась от выраженности проявлений ХВН в основной группе - 4,08 (р<0,05). Назначение комплексной консервативной терапии позволило улучшить субъективную оценку своего состояния у всех больных основной группы. Спустя месяц по окончании терапии оценка проявлений заболевания в основной группе составила 1,93 балла и статистически значимо не отличалась от показателей зафиксированных у пациентов контрольной группы (р=0,37). Полученные данные показывают, что даже полная ликвидация варикозно трансформированных вен и несостоятельных поверхностных венозных коллатералей не может быть синонимом избавления от ХВН как самостоятельного заболевания, что и является определяющим тактическим моментом в отношении использования компрессионной терапии. В то же время, использование консервативных мероприятий (фармакотерапии и компрессионного лечения) позволяют эффективно купировать явления ХВН, но только на период их использования. Дальнейшее наблюдение за пациентами исследуемых групп показало возврат проявлений ХВН через 2,4 месяца после отказа от использования компрессии и флеботропных препаратов. При этом статистически значимо показатели самочувствия пациентов отличались в группах сравнения и выявлялись как более выраженные в группе контроля, что в свою очередь может быть свидетельством важности выполнения корригирующего вмешательства на венозной системе.

Результаты лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии

Анализ результатов проспективного рандомизированного открытого контролируемого исследования монотерапии ТЯВЭ препаратом Антистакс® (первая группа больных с ТЯВЭ) установил, что полное заживление трофических язв произошло у 32 человек (88,9%) получавших Антистакс®, полное закрытие трофических язв в группе получавших стандартное местное лечение было констатировано у 18 (56,3%) человек (р<0,01). Уменьшение площади трофических язв более чем на 50% выявлено у 3 (8,3%) пациентов получавших Антистакс® и у 7 (21,9%) пациентов контрольной группы. Отсутствие эффекта от проводимого лечения наблюдали у 1 пациента основной и 7 пациентов контрольной групп (р<0,001). Заживление трофических язв наступало быстрее у пациентов получавших Антистакс®, в среднем на 7,4 сут (р<0,01). Купирование воспалительных явлений происходило в более короткие сроки у пациентов основной группы, в среднем через 12,6±2,3 сут от начала лечения, по сравнению с пациентами контрольной группы, у которых регресс экзематозного дерматита и целлюлита, явлений перифокального воспаления наблюдалось через 15,4±2,6 дней (р<0,05). Побочных эффектов, связанных с длительным приемом препарата Антистакс® не было выявлено ни в одном случае. Таким образом, применение препарата Антистакс®, позволило достоверно сократить сроки заживления трофических язв венозной этиологии, что свидетельствует о высокой эффективности этого препарата у данной категории больных. Учитывая обнадеживающие результаты применения препарата Антистакс®, было сочтено возможным его дальнейшее использование в комплексной схеме лечения ТЯВЭ.

Проведена коррекция извращенного венозного кровотока всем больным (n=63) основной группы (вторая группа больных с ТЯВЭ). Послеоперационных раневых осложнений не наблюдали. У пациентов второй подгруппы основной группы (n=23), одномоментно вмешательством на венозной системе, выполнялась хирургическая обработка язвенной поверхности с последующей свободной аутодермальной пластикой язвенного дефекта.

Изучение микроциркуляции в зоне трофических расстройств показало наличие застойных явлений в венулярном отделе МЦР, максимальная выраженность которых, закономерно отмечена у больных с открытыми трофическими язвами (AHF/у х 100%=93,6±9,23%), выявлено повышенное значение ИМ (М=5,8±0,18 перф.ед, при нормальном показателе равном 3,2±0,17 перф.ед). При этом с нарастанием тяжести клинических проявлений ХВН повышалась амплитуда дыхательных колебаний, что так же является признаком венозного застоя в МЦР (рис. 2).



Рис. 2. Динамика изменений интегральных показателей состояния микроциркуляторного русла.

При проведении дыхательной пробы отмечена более низкая реакция у пациентов с ХВН, особенно с открытыми трофическими язвами, чем у здоровых добровольцев, а при проведении постуральной пробы наблюдали увеличение кровотока на 76% у больных с ТЯВЭ, что является отображением выраженности венозного застоя. До начала лечения ИМ как в основных, так и в контрольных группах достоверно не отличался. По окончании курса лечения отмечалось увеличение индекса микроциркуляции и в основной и в контрольной группе, при этом в основной группе среднее значение М достоверно (р<0,05) увеличивалось по сравнению с контрольной и исходными показателями, что свидетельствует об усилении перфузии кожи нижних конечностей на фоне лечения и уменьшении явлений застоя крови на уровне микроциркуляции.

На 4-е сутки лечения исчезали признаки экземы и дерматита, мацерации кожи, что способствовало улучшению психического статуса пациента, повышению двигательной активности у пациентов основных групп. Анализ оценки субъективных проявлений заболевания показал, что исходные показатели, достоверно не отличались и в среднем составили 5,81±0,11баллов. Через две недели после начала терапии, среднее значение выраженности симптомов ХВН достоверно отличалась в группах сравнения в среднем на 1,12±0,08 баллов (р=0,037). По завершению лечения разница составляла уже 1,68±0,24 балла.

Бактериологические исследования свидетельствовали о резком снижении обсемененности тканевого дефекта микрофлорой. Во всех случаях в основных группах отмечено подавление роста синегнойной палочки. Активизировалась регенерация с увеличением малодифференцированных и молодых соединительно-тканных клеток. Параллельно наступало очищение ТЯВЭ от гнойно-фибринозных налетов, появление грануляций и краевой эпителизации.

Рис. 3. Скорость заживления язвенного дефекта в группах сравнения

В 1-ой подгруппе основной группы удалось добиться спонтанной эпителизации язвенного дефекта у 29 (90,5%) человек (рис. 3). По завершении курса лечения средняя площадь дефекта в этой подгруппе составила 121±14,6 мм2, что в три раза меньше средней площади в подгруппе контроля (S=357±22,3 мм2) (р<0,05). Приживление трансплантата отмечено у всех пациентов 2-ой подгруппы основной группы.

У всех пациентов, включенных в исследование, высевались различные микробные ассоциации, при этом в большинстве случаев присутствовала палочка сине-зеленого гноя (54%) (рис. 4) резистентная к большинству из тестируемых антибактериальных препаратов.



Рис. 4. Результаты микробиологического исследования отделяемого из ТЯВЭ

Сравнительные итоги лечебной эффективности известного (мазь Левомеколь) и предложенного средств наиболее выразительны в сроках ликвидации экзематозного дерматита (третья группа больных с ТЯВЭ). Местный положительный эффект в опытной группе сказался в быстром (на 2-3 сут) купировании признаков экземы и дерматита, уменьшении отека тканей, исчезновении гиперемии, болей и мацерации. Отмечено статистически значимое уменьшение обсемененности поверхности язвы микрофлорой. В основной группе («Ксигидроколь») снижение уровня обсемененности наблюдали через 3,4±0,9 сут. После начала лечения с помощью мази «Левомеколь» (контрольная группа) наблюдали снижение уровня обсемененности ран аэробной микрофлорой ниже 105 к 3-5-м суткам (через 4,2±0,7 сут) (р=0,006).

При анализе мазков-отпечатков установлено, что использование ксимедонсодержащих мазей в значительной степени способствовало благоприятному течению репаративной регенерации. По данным цитограмм, воспалительный процесс в ране стихал в более ранние сроки: статистически значимое снижение содержания нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов в составе клеточной популяции на раневой поверхности происходило уже на 3-и сут после начала лечения. На этом фоне ускорялось наступление пролиферативной фазы раневого процесса, о чем свидетельствовало статистически значимое увеличение числа фибробластов в отпечатках ран на протяжении 3-9 сут после начала лечения. Результаты сравнительной оценки эффективности местного лечения трофических язв в основной и контрольной группах представлены в табл. 4.

Появление грануляций в контрольной группе в среднем достигалось на 4,3±0,5 сут. В основной группе («Ксигидроколь») появление грануляций в среднем достигалось на 3,8±0,5 сут (р=0,014). Фазы регенерации и эпителизации под воздействием раневых покрытий у больных основной группы клинически характеризовалась разрастанием грануляций, постепенно заполняющими весь тканевой дефект и заживлением язвы за счет краевой и островковой эпителизации.

Таблица 4

Клиническая оценка эффективности местного лечения трофических язв

Критерии оценки	Контрольная группа	Основная группа	Статистическая значимость различий
Общая СЗР в % (М±s)	6,1±0,7	7,0±0,8	р=0,02
СЗР во II-III фазах в % (М±s)	6,5±0,6	7,9±0,9	р=0,05
Появление грануляций (М±s)	4,3±0,5	3,8±0,5	р=0,014

Широкий спектр антимикробной активности мазей на основе ксимедона, выраженный регенераторный эффект, высокая и длительная осмотическая активность позволили у 18 больных (36% случаев) в течение 4-5 сут купировать острый гнойный процесс и закончить лечение трофической язвы выполнением одного из видов радикальной операции.

В эксперименте у животных обеих групп в ходе лечения наблюдались однонаправленные изменения локального статуса - параллельно с очищением ран от гноя и некрозов и заполнением их грануляционной тканью исчезали местные и регионарные признаки воспаления. Однако, если в контрольной группе животных грануляции появлялись на (М±s) 4,3±0,7 сут, а процесс очищения ран завершался на 7,3±0,8 сут, то в основной - на 2,9±0,5 (р=0,003) и 5,1±0,6 (р=0,018) сут соответственно.

На 3-и сут после моделирования ран микробная обсемененность раневого отделяемого была значительно выше критической и составляла (Ме [Q1; Q3]) 1,7·109 (3,6·107; 5,6·109) КОЕ/мл в контрольной группе и 2,6·109 (4,6·106; 6,7·109) КОЕ/мл в опытной. Цитологическая картина в эти же сроки соответствовала дегенеративно-воспалительному типу ответной реакции с преобладанием воспалительной реакции над альтеративной. Переход раневого процесса во вторую фазу проявлялся снижением количества микробных тел менее чем 105 на 1 мл раневого отделяемого, регенераторным или регенераторно-воспалительным типом цитограммы.

Данные планиметрических исследований свидетельствовали, что на фоне проводимой терапии раневые дефекты сократились от исходной площади к 3-м сут до (Me [Q1;Q3]) 83,2% (79,1;86,8) в основной и до 89% (84,6;93,1) в контрольной группе (р=0,002). На 7-е сут площадь раневой поверхности уменьшилась до 63,4% (60,3;66,8) у животных основной группы и до 69,4% (67,5;70,4) - в контрольной (р<0,001). На 11-е сут площадь раневой поверхности сократилась до 24,4% (23,4;28,8) у животных основной группы и до 43,8% (40,7;47,9) - в контрольной (р<0,001). Полное заживление ран вторичным натяжением с образованием рубца наблюдали на 14,4±1,3 сут у животных основной группы и на 18,5±1,4 сут у животных контрольной группы (р<0,001).

Обобщая результаты клинических исследований, выявлены следующие преимущества исследуемых мазевых композиций содержащих ксимедон: обладают десенсибилизирующим действием, и не оказывают местной аллергической реакции; имеют более выраженный регенераторный и противовоспалительный эффекты.

Таким образом, современные мазевые композиции на основе ксимедона могут быть использованы в комплексном лечении ТЯВЭ.

Апробация устройства для очищения ТЯВЭ (патент на изобретение № 2261699 от 10.10.2005 г.) в лечении 14 больных с преимущественным преобладанием первой фазы (гидратации) раневого процесса показало сокращение сроков очищения язвы на 7-9 дней по сравнению с больными, леченными с использованием традиционной обработки язвенной поверхности. Каких-либо осложнений не отмечалось. Предложенный способ выявил значительные преимущества перед традиционным подходом: - 30-50% раствор гидрохлорида ксимедона обладает не только большим дегидратическим действием, но и оказывает антисептическое и стимулирующее влияние на процессы физиологической регенерации и репарации тканей; - дренажное устройство не вызывает сдавление контактирующих тканей, принимает форму соответственно конфигурации поверхности, длительно сохраняет свою основную функцию, что обусловлено его конструктивными особенностями; - фракционное промывание в сочетании с ультразвуковой кавитацией не только оказывает антибактериальное действие, но и в значительной степени активизирует отток раневого содержимого через трубчатый дренаж, а также значительно повышает капиллярные силы марлевого тампона.

Наиболее эффективным применение дерматообразии и устройства для обработки язвенной поверхности (патент РФ №2289332 от 20.12.2006 г.) оказалось при использовании у пациентов с ТЯВЭ имеющих минимальное количество жидкого язвенного отделяемого, с выраженными напластованиями сухого фибрина, патологическими грануляциями в виде разрастаний и при наличии наслоений, образовавшихся вследствие длительного использования мазей. Высокие абразивные свойства устройства сочетались с возможностью визуального контроля глубины срезания омертвевших тканей без перегрева подлежащих жизнеспособных слоев.

Проведенные исследования показали, что концентрация серотонина и гистамина в основной группе при поступлении составляла 3,9±0,89 и 6,6±1,12 мкмоль/л и 5,0±0,74 и 6,6±1,32 мкмоль/л соответственно (рис.5). Все больные получали однотипное комплексное лечение в соответствии с Орегонским протоколом лечения ТЯВЭ. Через 7-10 сут с момента лечения у больных с улучшением клинических и биохимических показателей отмечалось снижение уровня серотонина и гистамина, содержание которых в крови из вены руки и голени составило соответственно 2,6±0,43 - 3,3±0,52 и 1,14±0,05 - 3,0±0,09 мкмоль/л. В этот период происходило активное образование грануляцией, появление в раневом экссудате большого количества фагоцитирующих нейтрофилов и гистиоцитов, частью в состоянии активного фагоцитоза. Концентрация микрофлоры снижалась. По мере формирования грануляционной ткани и понижения количества микроорганизмов на раневой поверхности в препаратах-отпечатках снижалось количество лейкоцитов. Начинали появляться фибробласты, клетки ретикулярного типа, образующие синтициальную структуру, а также эпителиальные клетки. Содержание серотонина и гистамина в обеих пробах имело тенденцию к дальнейшему снижению. Если содержание биогенных аминов снижалось лишь в одной из проб, например в крови, взятой из локтевой вены, а в крови из вены голени оставалось неизменным, то клинических признаков заметного развития грануляций не отмечалось.



А Б

Рис. 5. Динамика уровня серотонина (А) и гистамина (Б) из локтевой вены (норма) и вены голени в разные периоды наблюдения: 1 - при поступлении, 2 - после консервативного лечения, 3 - появление мелкозернистых грануляций, 4 - заживление дефекта путем спонтанной эпителизации или после проведенной кожно-пластической операции.

Подобное явление констатировалось и при обратно полученных результатах. Клинические данные подтвердились результатами бактериологических, цитологических, биохимических и морфологических исследований.

В период появления сочных грануляций со дна ТЯВЭ, незначительного серозного отделяемого, выраженной краевой и островковой эпителизации большим количеством эпителиальных клеток на цитограммах показатели серотонина и гистамина соответственно составили 2,4±0,12 - 3,0±0,16 и 0,5±0,08 - 0,7±0,04 мкмоль/л.

Таким образом, содержание свободного серотонина и гистамина в крови, взятой из локтевой вены и из вены, находящейся непосредственно и проксимальнее ТЯВЭ, находится в строгой стабильной зависимости от степени выраженности процессов репаративной регенерации. С помощью предложенного способа возможно проведение объективного контроля за ходом заживления трофических язв и своевременное установление характера нарушения процессов регенерации с последующим их рациональным коррегированием.

У 11 пациентов с ХВН, получавших консервативное лечение, определялось содержание свободного серотонина и гистамина в отдаленном периоде. Изучена динамика изменений маркеров течения ХВН, в связи с изменениями клинических проявлений болезни. После завершения основного курса терапии всем больным предписывалось ношение эластического трикотажа, регулярный прием флеботропных средств (не менее двух месячных курсов в год). Динамика изменений клинических проявлений ХВН представлена на рис. 6.

Рис. 6. Изменения динамики клинических проявлений ХВН на разных периодах наблюдения.

Изменения клинических проявлений ХВН характеризовалось выраженным прогрессированием болезни. Все больные в период наблюдения отмечали появление открытой трофической язвы, но площадь язвенного дефекта не превышала 1,5-2 см2 и характеризовалась спонтанной эпителизацией. Тяжесть клинического состояния прямо коррелировала с содержанием свободного серотонина и гистамина крови.

Если за время наблюдения, в период стабильного течения ХВН, когда достигалось относительная компенсация венозного кровообращения в пораженной конечности соотношение показателей биологических аминов в плазме крови взятой из кубитальной вены и вены нижней трети голени составляло практически 1:1, что соответствует данным полученным у здоровых добровольцев, то при прогрессировании заболевания это соотношение изменялось в сторону увеличения концентрации биогенных аминов в венозной крови пораженной конечности и достигало значений 1:2, т.е. концентрации серотонина и гистамина превышало нормальное значение более чем в два раза, что являлось свидетельством альтерации тканей (рис. 7).

Рис. 7. Динамика уровня биологических аминов в разные периоды течения ХВН

Особенно ярко эти изменения проявлялись в период максимально выраженных явлений ХВН, когда имело место быть открытие ТЯВЭ. Назначение комплекса мероприятий, направленных на улучшение венозной гемодинамики в пораженной конечности, позволяло быстро стабилизировать состояние тканевой трофики и приводило к нормализации уровня биогенных аминов (соотношение 1:1). Такое изменение показателей уровня серотонина и гистамина в динамике позволило сформулировать прогностические критерии течения ХВН.

Ценность предложенного метода оценки течения ХВН заключается в том, что он позволяет объективно оценить картину изменений трофики тканей при ХВН и выразить количественно степень альтерации (рис. 8).

Рис. 8. Изменения концентрации серотонина и гистамина в периоды наблюдения

Изменение соотношения концентрации наступало значительно раньше развернутой клинической картины прогрессирования и декомпенсации ХВН, которая проявляла себя в среднем в период 16±2,1 мес при отсутствии адекватного лечения. Это открывает значительные перспективы рационального и обоснованного применения средств консервативной терапии и определяет регламент компрессионной терапии.

Учитывая то, что изменения концентрации биологических аминов и изменение соотношения концентрации в разных венозных бассейнах, начинает проявляться до проявления клинически значимых признаков прогрессирования ХВН, в среднем за 2±1,2 месяца, такой запас времени позволяет предпринять превентивные меры и не допустить ухудшения состояния пациента. Если у пациента с ХВН, не получающего в данный момент времени лечения, будет выявлено изменение соотношения концентрации биологических аминов в периферической крови полученной из разных венозных бассейнов, которое достигнет соотношения равное или большее 1:1,2, то это свидетельствует о скорой декомпенсации венозного возврата и прогрессировании ХВН.

Для оценки косметического эффекта оперативного вмешательства изменен предложенный нами способ, заключающийся в измерении площади послеоперационных рубцов и учитывающий их локализацию с введением поправочного коэффициента, который был равен 2 для площади рубцов на открытых участках нижней конечности (голень, нижняя треть бедра), 3 в случае гипертрофических и келлойдных рубцов при их локализации вне открытых участков тела и 4 если они располагались на открытых участках тела и причиняли неудобства пациентам. Все остальные рубцы имели поправочный коэффициент равный 1. При выявлении рецидива, проводился подсчет площади кожи над варикозно измененном сосудом (поправочный коэффициент равен 5). Площадь дефекта косметического дефекта измерялась в квадратных миллиметрах.

Подсчет суммарного косметического дефекта осуществлялся в баллах. Установлена возможность проведения достоверной сравнительной оценки косметического эффекта оперативного вмешательства при различных вариантах выполнения операции. Определение косметического эффекта оперативного вмешательства проведено у 22 пациентов основной (применялись разработанные оперативно-инструментальные технологии) и у 18 - контрольной групп. Сравнительная характеристика результатов этих измерений приведена в табл. 5

Таблица 5

Показатели площади рубцов у пациентов основной и контрольной групп на различных сроках измерения

Сроки измерения площади рубцов	Основная группа (n=22)	Контрольная группа (n=18).	р
8-10 сут	170±15	2150±60	<0,05
1 мес	130±20	950±20	<0,05
3 мес	125±10	700±20	<0,05

Результаты открытого несравнительного проспективного исследования эффективности нового способа лечения ХАН выявили положительную динамику в самочувствии всех пациентов. По окончанию курса лечения констатировано увеличение дистанции безболевой ходьбы в среднем на 95 м, что расценено, как положительный результат (рис. 9). Через 6 мес по окончании основного курса лечения дистанция безболевой ходьбы не уменьшалась. Так же констатировано увеличение максимальной дистанции ходьбы и увеличение наступления порога нетерпимости болей. Применение предложенного способа лечения привело к достоверному снижению уровня болевых ощущений на 25 процентов (рис.10).

Рис. 9. Динамика изменений дистанции безболевой ходьбы

Рис. 10. Значение выраженности субъективной оценки болевых ощущений

Анализ ЛДФ-грамм констатировал уменьшение венозного застоя и снижение коэффициента шунтирования, что подтверждалось проведением ультразвукового исследования. В результате показана важность нарушений венозной гемодинамики в патогенезе хронической артериальной ишемии конечности, а разработанный способ коррекции этих нарушений позволяет значительно улучшить результаты лечения этой категории пациентов.

Проведенные исследования показали разрозненность и несовершенство традиционных хирургических подходов к лечению ХВН. Высокая частота неудовлетворительных результатов традиционного лечения обусловлена несовершенством технического обеспечения оперативного пособия и неучтенными, патогенетически значимыми, особенностями течения ХВН. При анализе результатов лечения, практически не отмечалась преемственность в ведение и реабилитации больных, что свидетельствует об отсутствии соответствующей организации лечебного процесса, который, в случае ХВН, должен характеризоваться своей непрерывностью.

Применяемые хирургические приемы, особенно в отношении коррекции ХВН протекающей на фоне ПТФС, отличаются высочайшей травматичностью, что приводит к значительному увеличению различных осложнений и не может считаться приемлемым на современном этапе. Кроме того, представляется не рациональным использование коечного фонда хирургических стационаров для лечения большинства больных с ХВН.

Приведенные наблюдения свидетельствоали, что активная хирургическая тактика в отношении ТЯВЭ вполне оправдана, поскольку заживление язвенного дефекта происходит значительно быстрее, а применение новых комбинированных средств лечения ТЯВЭ позволяет значительно улучшить результаты лечения этой категории больных. Раннее механическое очищение язвенной поверхности с помощью предложенного устройства позволяет повысить радикальность операции и ее эффективность.

Обобщая результаты клинических исследований выявлены следующие преимущества исследуемых мазевых композиций содержащих ксимедон: обладают десенсибилизирующим действием и не оказывают местной аллергической реакции; имеют более выраженный регенераторный и противовоспалительный эффекты, что позволяет их рекомендовать для использования в комплексном лечении ТЯВЭ.

Таким образом разработанные принципиально новые оперативно-инструментальные технологии и фармакологические средства лечения ХВН во всех ее проявлениях, позволяют значительно облегчить обеспечение комплексного подхода к лечению, снизить риск развития осложнений и повысить косметический эффект операции.

Выводы

1. Хроническая венозная недостаточность является самостоятельной нозологической формой патологии, что определяет стратегические и тактические подходы к лечению.

2. Традиционные средства лечения хронической венозной недостаточности травматичны, приводят к раннему возврату заболевания, не обеспечивают высокого косметического эффекта, сопровождаются частым развитием осложнений и побочных эффектов.

3. Разработанный комплексный алгоритм лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью позволил сократить сроки лечения на 22%, в 4 раза снизить риск развития осложнений лечения, уменьшить количество послеоперационных раневых осложнений с 18,7% до 4,6%, сократить затраты и повысить косметический эффект от проведенного лечения.

4. Применение в клинической практике предложенного комплексного протокола лечения трофических язв с использованием новых топических средств, специальных инструментов и приспособлений обеспечивает сокращение сроков заживления трофического дефекта по сравнению с традиционно применяемыми средствами лечения на 68 %, в 2 раза уменьшает вероятность возврата трофической язвы.

5. Применение в эксперименте содержащих ксимедон мазевых композиций позволило в 2 раза сократить сроки очищения раневого дефекта и на 4 суток ускорить заживление ран по сравнению с традиционно применяемыми средствами на основе метилурацила.

6. Предложенный способ оценки течения хронической венозной недостаточности, основанный на анализе изменений биохимических показателей плазмы крови взятой из разных венозных бассейнов, позволяет достоверно и объективно отслеживать течение патологического процесса, выраженность альтерации ткани и выбирать максимально адекватную тактику лечения.

7. Апробация нового инструментария в клинической практике показала его преимущества перед традиционными инструментами: минимальная травматизация тканей, удобство использования и высокая эффективность.

8. Коррекция нарушений венозного возврата у больных с хронической ишемией нижних конечностей позволяет достоверно улучшить результаты лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий, что проявляется в увеличении дистанции безболевой ходьбы на 37 %.

9. Внедрение в клиническую практику разработанной комплексной системы лечения позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с хронической венозной недостаточностью

Практические рекомендации

Для достижения оптимальных результатов хирургического лечения хронической венозной недостаточности необходимо использовать предложенные инструменты и приспособления. При удалении магистральных несостоятельных венозных стволов предпочтение следует отдавать гибким и упругим флебоэкстракторам. Для достижения гемостатического эффекта оптимальным является использование лекарственной композиции «Ксимежел» у пациентов без трофических нарушений, у пациентов с открытыми трофическими язвами для обеспечения гемостатического эффекта оправдано применение лекарственной композиции «Гемоксифенилдецибор». Предложенные композиции содержат высокоэффективные химические фармакологические средства, что обеспечивает быстрый и надежный гемостатический эффект, обеспечивает консервацию, защищает от вторичной инвазии патогенных микробов, а также оказывает непосредственное противовоспалительное, антибактериальное и регенераторное воздействие.

Планирование оперативного пособия у пациентов с хронической венозной недостаточностью должно основываться на данных ультразвукового дуплексного ангиосканирования, с обязательным картированием основных венозных магистралей.

Препарат Антистакс® необходимо использовать для коррекции явлений хронических нарушений венозного возврата при любой степени хронической венозной недостаточности.

В лечении пациентов с трофическими язвами венозной этиологии следует придерживаться активной хирургической тактики с акцентом на максимально раннюю коррекцию извращенного венозного кровотока, при этом строго следуя комплексному протоколу лечения.

Использование абразивной обработки язвенной поверхности оправдано у больных с выраженными патологическими грануляциями и массивными напластованиями. При обильном жидком язвенном отделяемом, выраженных наслоениях фибрина оптимальным является применение способа очищения язвенной поверхности с использованием ее озвучивания ультразвуком и применения специальной дренажной системы с использованием 30-50% раствора гидрохлорида ксимедона.

При площади трофического дефекта более 10 см2 следует выполнять аутодермальную кожную пластику свободным расщепленным кожным лоскутом, для адекватного приживления которого рационально использовать лекарственные средства на основе ксимедона и сочетать пересадку кожи с одномоментным корригирующим кровоток вмешательством.

Оптимальными топическими средством для местного лечения трофических язв венозной этиологии являются комбинированные препараты на основе ксимедона, наполнитель для которых следует подбирать с учетом преобладающей фазы раневого процесса, с обязательным включением активного противовоспалительного и противобактериального начала.

Для оценки отдаленных результатов лечения хронической венозной недостаточности рекомендуется ориентироваться на наличие или отсутствие жалоб побудивших обратиться за медицинской помощью первично, заживление или возврат трофических язв и состояние варикозной трансформации поверхностных вен.

С целью объективной оценки результатов комплексного лечения и прогнозирования дальнейшего течения хронической венозной недостаточности оптимально использовать способ одновременного изучения содержания медиаторов воспаления, свободного серотонина и гистамина в периферической крови взятой из локтевой вены и вены, расположенной вблизи тканевого дефекта в нижней трети голени. При изменении соотношения концентраций серотонина и гистамина в разных венозных бассейнах более чем 1,2 следует ожидать скорой декомпенсации хронической венозной недостаточности.

Целесообразно проводить определение соотношений биологически активных аминов не менее 1 раза в 3 месяца наблюдения, особенно у пациентов с тяжелыми проявлениями хронической венозной недостаточности. Использование в практической деятельности разработанных прогностических критериев позволяет выбирать оптимальную тактику лечения хронической венозной недостаточности у каждого конкретного пациента.

При планировании комплексного лечения хронической ишемии конечности следует учитывать значение нарушений венозного кровообращения и проводить их своевременную коррекцию путем назначения флеботонизирующего препарата, стимулятора неспецифической регенерации и проведения аппаратного пневмомассажа пораженной конечности.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Измайлов Г.А., Измайлов С.Т., Кудыкин М.Н. и др. Лечение варикозных трофических язв на фоне общей и местной сенсибилизации // Материалы 13-й (XVII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. 18-12 сент. 2002 г. Ярославль. Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии. / Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). 2002. - №3.- С.79.

2. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Кудыкин М.Н., Аверьянов М.Ю., Аверьянов Ю.А. Комплексная терапия венозных трофических язв с применением многокомпонентного препарата на основе ксимедона. // Там же. - С. 79-80.

3. Бархатова Е.Н., Девятаев А.М., Кудыкин М.Н., и др. Использование ксимедоновой мази на основе лечебно-косметического средства "Мюстела" для местной активации процессов заживления длительно не заживающих ран и трофических язв // Вестник новых медицинских технологий. - 2003 - Т.X, № 3. - С.25-29.

4. Измайлов С.Г. Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю., Измайлов А.Г., Резник В.С., Кудыкин М.Н. Способ лечения трофических язв нижних конечностей при варикозной болезни // Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии» - Труды конгресса, Москва, 22-25 февраля 2003 г.- С. 200.

5. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю., Измайлов А.Г., Кудыкин М.Н., Гусев М.Ю., Измайлов А.Г.Способ определения выраженности регенераторной способности тканей при венозных язвах // Там же. - С. 200.

6. Кудыкин М.Н. Пути совершенствования техники подкожной флебэктомии // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - №3. - С.119-127.

7. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Артифексова А.А., Эделев Н.С., Кудыкин М.Н.Новая технология лечения варикозной болезни // Вестник новых медицинских технологий. - 2004. -Т.11. - №3. - С.43-45.

8. Измайлов С.Г., Аверьянов М.Ю., Кудыкин М.Н. Способ удаления тромбированных варикозно расширенных подкожных вен // Тезисы сетевой конференции хирургов Муром, 2004. - С. 122-124.

9. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Кудыкин М.Н., Аверьянов М.Ю., Аверьянов А.Ю. Технические аспекты хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей. / Монография. Издательство НГМА, Нижний Новгород, 2005. - 218 с.

10. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Измайлова Т.С. Флеботом // Нижегородский медицинский журнал. - 2005. - №2. - С.76-78.

11. Артифексова А.А., Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Измайлова Т.С.Изучение в эксперименте облитерации подкожной вены при проведении изолированного чрескожного лигирования и межлигатурной флеботомии // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» - Труды конгресса, Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г. - С. 260-261.

12. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Измайлов Г.А. и др. Новый способ хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей // Там же. - С. 295-296.

13. Клецкин А.Э., Кондратьев П.Н., Кудыкин М.Н., Маклакова Н.А.Оценка критериев Информативности дуплексного сканирования и контрастной флебографии при исследовании вен нижних конечностей // Phlebolymphology. - Специальный выпуск. - VI Конференция Ассоциации флебологов России. Москва 23-25 мая 2006 г. - С. 22-23.

14. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Чаиркин А.А.Оценка косметического эффекта хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей // Там же. - С. 133.

15. Чаиркин А.А., Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э.Сравнительная оценка косметического эффекта различных способов оперативного лечения варикозной болезни // Там же. - С. 137-138.

16. Измайлов С.Г., Кудыкин М.Н., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю., Чаиркин А.А. Способ оперативного лечения варикозной болезни нижних конечностей // Там же. - С. 141-142.

17. Измайлов Г.А., Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Доброквашин СВ., Семенов А.Г Хирургическое лечение варикозной болезни при выраженных сопутствующих заболеваниях // Там же. - С. 144-145.

18. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Чаиркин А.А. Клецкин А.Э. Оценка косметического эффекта хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. -№5. - С.51-55.

19. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Кудыкин М.Н. и др. Веноэкстрактор // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. -№7. - С.88-93.

20. Измайлов С.Г., Кудыкин М.Н., Аверьянов М.Ю., Клецкин А.Э., Измайлов Г.А. Оптимизация технологии удаления тромбированных поверхностных вен // Проблемы клинической медицины. Материалы всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит». г. Барнаул 30,31 мая 2007 г. - С.33.

21. Измайлов С.Г., Измайлов Г. А., Кудыкин М.Н., Клецкин А.Э. и др. Лечение трофических язв венозной этиологии у больных с сопутствующим сахарным диабетом. // Там же. - С. 34.

22. Клецкин А.Э., Мухин А.С., Кудыкин М.Н. Возможный путь улучшения качества медицинской помощи больным с хронической венозной недостаточностью // Там же. - С. 40.

23. Кудыкин М. Н., Измайлов С. Г., Клецкин А. Э. и др. Влияние сухого экстракта красных листьев винограда на заживление венозных трофических язв // Там же. - С. 48.

24. Кудыкин М. Н., Клецкин А.Э., Храмов С.В. Наш опыт оказания флебологической помощи в условиях многопрофильного негосударственного лечебного учреждения // Там же. - С.49.

25. Клецкин А.Э., Мухин А.С., Кудыкин М.Н. Распространенность хронической венозной недостаточности среди работников крупного промышленного предприятия в Нижнем Новгороде // Материалы научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» 14-15 декабря 2007 г., Санкт-Петербург. - С. 61-63.

26. Кудыкин М.Н., Клецкин А.Э., Измайлов С.Г. и др. Новый подход к терапии хронической артериальной недостаточности // Материалы II съезда амбулаторных хирургов Российской Федерации. / Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. - №4(28) декабрь 2007 г. С. 116.

27. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин А.С. Лечение венозных трофических язв в амбулаторных условиях // Там же. - С. 115.

28. Кудыкин М.Н., Клецкин А.Э., Храмов С.В. Результаты оказания специализированной флебологической помощи в амбулаторных условиях // Там же. - С.115-116.

29. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Измайлов Г.А. и др. Способ лечения трофических язв венозной этиологии в амбулаторных условиях и устройство для его осуществления // Там же. - С.114.

30. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Измайлов Г.А. и др. Новый малоинвазивный способ хирургического устранения варикозного синдрома и опыт его применения в амбулаторной практике // Там же. - С.113-114.

31. Клецкин А.Э., Храмов С.В., Кудыкин М.Н. Возможности фотокоагуляционной терапии телеангиоэктазов в амбулаторном лечении варикозной болезни нижних конечностей. // Там же. - С.102.

32. Бесчастнов В.В. Измайлов С.Г. Кудыкин М.Н. Применение новых мазевых композиций в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей. // Нижегородский медицинский журнал. - №6, 2007 г. С. 38-46.

33. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э. и др Кверцетин и его производные - эффективность в лечении трофических язв венозной этиологии. // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» Москва 21-24 февраля 2008 года. - С. 269-270.

34. Клецкин А.Э., Кудыкин М.Н. Причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей // Там же. - С.213 - 214.

35. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю., Сергеев В.Л. Способ малоинвазивного устранения варикозного синдрома // Там же. - С. 214 - 215.

36. Кудыкин М.Н., Клецкин А.Э. Возможности оказания специализированной флебологической помощи в условиях негосударственного многопрофильного лечебного учреждения // Там же. - С. 215.

37. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Рябков М.Г., Клецкин А.Э., Васягин А.Н. Изменения микроциркуляции и возможности их коррекции при хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Там же. - С. 216.

38. Кудыкин М.Н.Варикозная трансформация поверхностных вен, как самостоятельная нозологическая форма // Там же. - С. 216-217.

39. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Клецкин А.Э., Мухин А.С., Васягин А.Н. Активный подход в лечении трофических язв венозной этиологии. // Там же. - С. 266 - 267.

40. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин А.С., Васягин А.Н. Протокол лечения венозных трофических язв. // Там же. - С. 267.

41. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Клецкин А.Э., Мухин А.С., Васягин А.Н. Устройство для обработки поверхности трофической язвы. // Там же. - С. 268.

42. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Клецкин А.Э., Мухин А.С., Васягин А.Н. Причины рецидива трофических язв венозной этиологии. // Там же. - С. 268 - 269.

43. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Клецкин А.Э., Мухин А.С., Васягин А.Н. Лечение трофических язв венозной этиологии в амбулаторных условиях. // Нижегородский медицинский журнал. - №1 2008 С.40-45.

44. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Клецкин А.Э., Мухин А.С., Васягин А.Н. Комплексное лечение трофических язв венозной этиологии // Флебология. - №3. - том 2, 2008 год. - С. 16-20.

45. Кудыкин М.Н. Новый взгляд на хроническую венозную недостаточность // Материалы 19-ой (XXIII) международной конференции общества ангиологов и сосудистых хирургов «КАК УЛУЧШИТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОСУДОВ», г. Краснодар, 16 -18 июня 2008 г. / Ангиология и сосудистая хирургия. - том 15 №2. - 2008. - С.178-179.

46. Клецкин А.Э., Кудыкин М.Н.Причины рецидива варикозной болезни // Там же. - С. 161-162.

47. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Рябков М.Г. Возможности коррекции микроциркуляторных изменений при хронической венозной недостаточности // Там же С. 184-185.

48. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Бесчастнов В.В., Рябков М.Г., Мухин А.С., Васягин А.Н. Антистакс® - новый препарат для лечения трофических язв венозной этиологии // Там же. - С. 181-182.

49. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Клецкин А.Э. Абразивный инструмент для обработки венозных трофических язв // Там же. - С. 188-189.

50. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Бесчастнов В.В., Клецкин А.Э., Васягин А.Н. Анализ причин возврата трофических язв венозной этиологии // Там же. - С. 185-187.

51. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин А.С., Васягин А.Н. Новый протокол лечения венозных трофических язв // Там же. - С. 182-184.

52. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин А.С., Васягин А.Н. Способ комплексного лечения трофических язв венозной этиологии / Там же. - С. 187-188.

53. Кудыкин М.Н., Тишкова С.К. Значение гормональной контрацепции в развитии флебопатии // Материалы 7-ой научно-практической конференция Ассоциации флебологов России Москва 15-16 мая 2008 года. - С. 15

54. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Измайлов Г.А. и др Активный подход в лечении трофических язв венозной этиологии // Там же. - С. 59.

55. Кудыкин М.Н. Значение варикозной трансформации в генезе нарушений венозного возврата // Там же. - С. 24.

56. Кудыкин М.Н., Тишкова С.К., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Бесчастнов В.В., Рябков М.Г.Оценка изменений состояния микроциркуляторного русла при хронической венозной недостаточности // Там же. - С. 24-25

57. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э. Комплексное лечение трофических язв венозной этиологии. // Материалы 7-ой научно-практической конференция Ассоциации флебологов России Москва 15-16 мая 2008 года. - С. 60

58. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Тишкова С.К. Сравнение эффективности изолированного прошивания и межлигатурной флеботомии для достижения облитерации подкожных вен: экспериментальное исследование // Флебология. - №4. - 2008. - С.18-24.

59. Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин А.С. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности / Монография. Издательство «Дятловы горы», Нижний Новгород, 2008. - 297 с.

60. Клецкин А.Э., Кудыкин М.Н. Оценка информативности ультразвукового дуплексного сканирования и контрастной флебографии при исследовании вен нижних конечностей в условиях функциональных нагрузок // Флебология. - том 3, №1. - 2009 г. - С. 40-42

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Средство, способ и устройство для лечения гнойных ран и полостей // Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Кудыкин М.Н. и др. // Патент на изобретение № 2261699 от 10. 10.2005 г.

2. Веноэкстрактор // Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Кудыкин М.Н., Измайлов А.Г., Измайлова Т.С., Артифексова А.А. // Патент на изобретение № 2264794 от 27.11.2005 г.

3. Устройство для обработки раневой поверхности // Измайлов С.Г., Измайлов Г. А., Резник В.С., Паршиков В.В., Кудыкин М.Н. и др. // Патент на изобретение № 2289332 от 20.12.2006 г.

4. Способ чрескожной флебэктомии и устройство для его осуществления // Измайлов С.Г.; Измайлов Г.А.; Кудыкин М.Н.; Измайлов А.Г; Измайлова Т.С. // Патент на изобретение №2283624 от 20.09.2006

5. Адапционно-компрессионная гемостатическая повязка // Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Резник В.С., Кудыкин М. Н. и др. // Патент на полезную модель №58353 от 27.11.2006 г.

6. Апроксимационно-дистракционный аппарат (АДАДТ) // Измайлов Г.А., Резник В.С., Кудыкин М.Н. и др. // Патент на полезную модель №67428 от 27. 10.2007 г.

7. Клейкая лечебно-профилактическая паста // Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Кудыкин М.Н. и др. // Патент на изобретение №2343922 от 20.01.2009 г.

8. Гемостатическая компрессирующая повязка и лекарственная гемостатическая композиция Измайлов С.Г. Измайлов Г.А. Резник В.С. Доброквашин С.В. Бесчастнов В.В. Кудыкин М.Н. // Патент на изобретение №231443 от 20.08.2008 г.

9. Способ лечения хронической артериальной недостаточности // Кудыкин М.Н., Измайлов С.Г., Клецкин А.Э., Мухин А.С., Бесчастнов В.В., Рябков М.Г. // Положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2007101561/14 от 16 января 2007 г.

Размещено на Allbest.ru

...