Научное обоснование системы комплексной медико-психосоциальной реабилитации детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.54 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОМПЛЕКСНОЙ МЕДИКО-ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА

АМИНОВА ЗУЛЬФА МИДХАТОВНА

Москва - 2009 год



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант Доктор медицинских наук, профессор Волгина Светлана Яковлевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Киндрас Галина Петровна

доктор медицинских наук, профессор Грачева Антонина Георгиевна

Доктор медицинских наук, профессор Ибрагимов Анис Исмагилович

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский научно-практический Центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта (ФМБА России)

Защита диссертации состоится 2009 г. на заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, г. Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, г. Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Д.м.н., профессор Л.Е. Кузьмишин



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема инвалидности детского населения занимает важное место в социальной политике Российского государства. На обеспечение достойного уровня жизни семьям, воспитывающим детей-инвалидов, направлены усилия самых разных государственных и негосударственных организаций и учреждений. Прогнозы инвалидности у детей предполагают ее дальнейший рост, в том числе среди детей, имеющих неврологические нарушения и детский церебральный паралич (И.А.Купеева, 2001; В.И. Бондарь, 2005; А.А. Баранов, В.Р. Кучма, 2008). Это обусловлено продолжающимся ухудшением состояния здоровья детей и подростков (Н.Н. Ваганов, 2001; Е.В. Бубнова, 2008), трудностями в получении необходимой помощи (В.И. Орел, О.Л. Грандиевская, И.Ю. Стволинский, 1998; И.А. Камаев, М.А. Позднякова, 2004), сложным периодом в жизни российской семьи в условиях продолжающегося социально-экономического кризиса и преобразований.

Наиболее острыми проблемами детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича (ДЦП) остаются серьезные ограничения жизнедеятельности: проблемы самообслуживания, передвижения, проблемы, связанные с общением с окружающими, психологические проблемы, способность к обучению и трудовой деятельности в будущем, социальное и правовое неравенство, бедность, низкое качество медицинской помощи, проблемы с лекарственным и реабилитационным обеспечением (Е.М. Мастюкова, 1997; Н.Н. Ваганов, А.А. Баранов, 1999; В.А. Доскин, Е.Т. Лильин, 1999; В.Д. Менделевич, С.Я. Волгина, 1999; Д.И. Зелинская, Л.С. Балева, 2001; Р.К. Игнатьева, В.И. Каграманов, 2001; О.В. Шарапова, 2005; З.А. Хуснутдинова, 2004; Т.Б. Дмитриева, 2005; Ж.В. Гудинова, 2006).

Приоритетом социальной политики России должны стать реабилитационные направления, адекватные состоянию экономики в стране. Представляется чрезвычайно важным межведомственная координация и согласованное взаимодействие по вопросам социальной политики министерств, ведомств, государственных и общественных организаций. Главное направление всех усилий - дать ребенку-инвалиду возможность использовать свой ресурс для восстановления здоровья.

Несмотря на многочисленность публикаций, касающихся в основном отдельных аспектов реабилитации детей-инвалидов вследствие ДЦП, отсутствует информация о комплексном медико-психосоциальном подходе к решению представленной проблемы, мало внимания уделяется изучению региональных особенностей распространенности инвалидности детского населения в Российской Федерации (РФ), связанной с неврологическими нарушениями и ДЦП, крайне скудно представлены данные о влиянии медико-демографических, социально-экономических факторов и ресурсного обеспечения системы здравоохранения на закономерности формирования региональных показателей заболеваемости и распространенности ДЦП, не разработана единая оценка психического здоровья детей и подростков, в том числе инвалидов вследствие ДЦП, не изучена психическая деятельность на уровне познавательных процессов, не установлены психологические особенности личности, не изучены показатели качества жизни (КЖ) в динамике при проведении реабилитационных мероприятий. Не разработан интегральный подход к определению реабилитационного потенциала детей-инвалидов и членов их семей и осуществлению комплексных реабилитационных мероприятий. Все это указывает на актуальность представленной проблемы и необходимость проведения комплексного медико-психосоциального исследования детей вследствие ДЦП, разработки и научного обоснования рекомендаций по их реабилитации.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать систему комплексной медико-психосоциальной реабилитации детей-инвалидов вследствие ДЦП.

Задачи исследования

1. Выявить региональные особенности распространенности детской инвалидности вследствие болезней нервной системы, в том числе и ДЦП в Российской Федерации.

2. Изучить влияние медико-демографических, социально-экономических факторов и ресурсного обеспечения системы здравоохранения на уровень заболеваемости и распространенности ДЦП в различных субъектах Российской Федерации.

3. Оценить уровень психического здоровья и определить психологические особенности личности детей-инвалидов вследствие ДЦП.

4. Дать социально-гигиеническую характеристику семей, имеющих ребенка-инвалида, страдающего ДЦП.

5. Оценить качество жизни детей-инвалидов вследствие ДЦП и его динамику в результате проведения реабилитационных мероприятий.

6. Разработать и научно обосновать систему комплексной медико-психосоциальной реабилитации детей-инвалидов вследствие ДЦП и членов их семей. детский инвалидность психологический нервный

Научная новизна исследования

Проведено комплексное медико-психосоциальное исследование, позволившее научно обосновать и внедрить систему медико-психосоциальной реабилитации детей-инвалидов вследствие ДЦП раннего, дошкольного и школьного возраста и членов их семей.

Разработана и научно обоснована программа комплексного исследования детей-инвалидов вследствие ДЦП.

Получены новые данные о региональных особенностях заболеваемости детей, обусловленной неврологическими нарушениями (с учетом возрастно-половых характеристик).

Выделены региональные показатели распространенности инвалидности детского населения (в целом и с учетом возрастных периодов), вследствие болезней нервной системы, в том числе ДЦП.

Установлено влияние региональных медико-демографических, социально-экономических факторов и ресурсного обеспечения системы здравоохранения на уровень заболеваемости и распространенность ДЦП.

Разработаны прогностические модели, позволяющие сопоставить реальные значения региональной заболеваемости и распространенность ДЦП с прогнозируемыми показателями.

Оценен уровень психического здоровья детей-инвалидов вследствие ДЦП. Выявлены особенности психологического профиля личности и уровня познавательного процесса детей-инвалидов вследствие ДЦП.

Выявлены особенности качества жизни детей-инвалидов вследствие ДЦП в различных возрастных группах и определено влияние медико-социальных факторов на их формирование.

Получены данные о показателях качества жизни детей-инвалидов вследствие ДЦП в динамике при проведении реабилитационных мероприятий.

Разработаны и научно обоснованы приоритетные направления системы комплексной медико-психосоциальной реабилитационной помощи детей-инвалидов вследствие ДЦП и членов их семей.

Практическая значимость работы

На основе детального, многоаспектного изучения региональных особенностей распространенности инвалидности детского населения вследствие болезней нервной системы, в том числе ДЦП в Российской Федерации в динамике за 5 лет проведено ранжирование субъектов с учетом уровня инвалидности и возрастно-половых характеристик, создана информационная база для разработки региональных программ раннего вмешательства и длительного наблюдения.

Выявлены регионы, имеющие несоответствие уровней реальных и прогностических значений заболеваемости и распространенности ДЦП, показатели которых использованы для проведения медико-статистического анализа, устранения причин (высокая рождаемость в условиях социальной нестабильности населения и экономическая напряженность) и реализации мер медицинского и правого характера, направленных на предоставление гарантий социальной защиты детям-инвалидам.

Полученные данные комплексной оценки состояния психического здоровья и психологического статуса ребенка-инвалида вследствие ДЦП использованы учреждениями здравоохранения и социальной защиты для проведения дифференцированных мероприятий по медико-социальной реабилитации, решению социальных проблем адаптации и коммуникативной состоятельности данного контингента детей.

Исследования качества жизни включены в программу обследования детей страдающих ДЦП в качестве критерия оценки эффективности реабилитационных мероприятий в бюро МСЭ и деятельности реабилитационных учреждений и использованы для коррекции мер медико-социальной поддержки.

Разработанная научно обоснованная система комплексной медико-психосоциальной помощи детей-инвалидов вследствие ДЦП и членов их семей имеет практическое значение для реализации приоритетных направлений социальной политики государства в плане реабилитации инвалидов и интеграции их в общество.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели инвалидности детского населения вследствие болезней нервной системы, в том числе ДЦП, имеют существенную дифференциацию по субъектам РФ.

2. На формирование уровня заболеваемости и распространенности инвалидности у детей вследствие ДЦП оказывают влияние специфические медико-демографические, социально-экономические региональные особенности, а также ресурсное обеспечение системы здравоохранения в субъектах РФ.

3. Психическое здоровье детей-инвалидов вследствие ДЦП характеризуется высоким уровнем психических и поведенческих расстройств непсихотического уровня в детском возрасте и появлением индивидуалистичности в личностном профиле подростков.

4. Дети-инвалиды вследствие ДЦП независимо от возраста имеют более низкие характеристики качества жизни по всем его составляющим. Выявлены особенности влияния медико-социальных факторов на показатели качества жизни у детей разного возраста.

5. Показатели качества жизни являются критерием оценки эффективности реабилитационных мероприятий.

6. Разработанная система комплексной медико-психосоциальной реабилитации детей-инвалидов вследствие ДЦП объединяет возможности различных ведомств, реализующих индивидуальную программу реабилитации, что позволяет усилить эффективность мероприятий на основе законодательства по защите прав инвалидов, созданных организационных и информационных технологий, предложенной модели оптимизации помощи детям и их семьям.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Дети-инвалиды: права и реальность», Саратов (2002), на научно-практической конференции «Дети-инвалиды: права и реальность», Саратов (2003), на научно-практической конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения», СПБ (2006), на III Региональной научно-практической конференции Приволжского ФО «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском ФО», Казань (2006), на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва (2007), на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, (2007), на педиатрическом форуме «Здоровье детей - шаг в будущее», Казань (2007), на научно-практической конференции «Семья и семейные отношения: современное состояние и тенденции развития», Нижний Новгород (2007), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии», Уфа (2007), на XIII Российском научном конгрессе «Человек и его здоровье» в рамках научно-практической конференции «Безбарьерная среда жизнедеятельности инвалидов», СПБ (2008), на Международной научно-практической конференции «Роль семьи в сохранении и развитии человеческого капитала», Казань (2008), на XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва (2008), на научно-практической конференции, посвященной 90-летию поликлиники № 37 и 80-летию детского поликлинического отделения № 12, СПБ (2008), на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья», Суздаль (2008), на I Объединенном научно-практическом форуме детских врачей, Орел (2008), на I Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке», Казань (2008), на заседании комиссии по социальным вопросам Общественной палаты Республики Татарстан, Казань (2008), на XVI съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва (2009), на постоянно действующем Совете руководителей социальных учреждений Республики Татарстан, Казань (2008), а также на научных конференциях кафедр педиатрии и перинатологии КГМА, общей и медицинской психологии КГМУ, общественного здоровья и здравоохранения КГМА, медицинской экспертизы КГМУ, биомедэтики и медицинского права с курсом истории медицины КГМУ, реабилитологии и спортивной медицины КГМА.

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр педиатрии и перинатологии КГМА, медицинской и общей психологии КГМУ, медицинской экспертизы КГМУ. Разработанная система медико-психосоциального характера и реабилитационных мероприятий поэтапно внедрена в специализированный психоневрологический центр «Надежда» в г.Нижнекамске, в реабилитационные центры Чувашской Республики, Республики Башкортостан.

По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, в том числе 10 - в центральной печати и 2 монографии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 333 страницах печатного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 43 таблицами, 64 рисунками. Список литературы содержит 391 источника отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведен анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов, посвященных вопросам статистики и распространенности инвалидности детского населения вследствие болезней нервной системы, в том числе и ДЦП в России и за рубежом, факторам, влияющим на формирование инвалидности, качеству жизни и системе медико-психосоциальной реабилитации детей, страдающих ДЦП. В результате анализа литературных данных были определены нерешенные проблемы, требующие дальнейшего изучения и разработки.

Во второй главе представлена организация и методика исследования.

Настоящая работа носит комплексный медико-статистический, клинико-психопатологический и социальный характер. В соответствии с целью и задачами исследования была составлена программа, состоящая из 7 этапов (табл.1). Выбор объектов исследования определялся в соответствии с поставленными задачами и этапами работы.

На первом этапе анализировались данные официальной статистики Минздравсоцразвития РФ о первичной заболеваемости и распространенности БНС и уровне инвалидности вследствие БНС, в т.ч. ДЦП у детей с учетом их пола и возраста (от 0 до 17 лет и по отдельным возрастным периодам: от 0 до 4 лет, от 5 до 9, от 10 до 14 и от 15 до 17 лет) в федеральных округах (ФО) и субъектах РФ за 2000-2004 годы. Для проведения анализа использовался алгоритм изучения распределения БНС и уровня инвалидности в РФ на трех уровнях: РФ; ФО РФ; субъекты РФ.

При проведении анализа выделялись группы субъектов РФ с наиболее высокими и низкими показателями заболеваемости и распространенности представленных болезней и инвалидности.

На втором этапе изучалось влияние медико-демографических, социально-экономических факторов и ресурсного обеспечения системы здравоохранения первичных признаков (47 индикаторов) на уровень заболеваемости и распространенность ДЦП в различных регионах России (Р.А. Хальфин с соавт., 1998; В.И. Стародубов с соавт., 2004). Для их оценки использовались интегральные показатели (ИП).

На третьем этапе определяли уровень психического здоровья детей, которое оценивалось клинически с учетом диагностических указаний международной классификации

Таблица 1 - Этапы и методы исследования

№	Этапы	Методы	Источники и объем
1.	Выявление региональных особенностей распространенности детской инвалидности в РФ, связанных с неврологическими нарушениями и ДЦП	Аналитический Медико-статистический	Данные официальной статистики Минздравсоцразвития РФ о первичной заболеваемости и распространенности БНС и уровне инвалидности вследствие БНС, в т.ч. ДЦП у детей с учетом их пола и возраста (от 0 до 17 лет, в том числе по отдельным периодам: от 0 до 4 лет, от 5 до 9, от 10 до 14 и от 15 до 17 лет) в РФ, ФО и субъектах РФ (2000г. - 2004г.)
2.	Изучение влияния медико-демографических, социально-экономических факторов и ресурсного обеспечения системы здравоохранения на уровень заболеваемости и распространенности ДЦП в регионах РФ	Медико-статистический (в том числе корреляционный анализ по методу Спирмена) Метод моделирования и прогнозирования	Формы государственной статистической отчетности, официальных сборников, бюллетеней Федеральной службы статистики - анализ 47 индикаторов, характеризующих социально-экономические условия жизни населения, медико-демографическую ситуацию, состояние ресурсной базы здравоохранения в каждом из регионов РФ (2007г.)
3.	Определение уровня психического здоровья детей-инвалидов вследствие ДЦП	Клинико-психопатологический	История болезни ребенка-инвалида вследствие ДЦП - 222 ребенка с ДЦП в возрасте от 8 до 17 лет. Группу сравнения составили 137 детей с III группой здоровья, подобранные по принципу «копия-пара»
4.	Оценка психологических особенностей личности и познавательного процесса деятельности детей-инвалидов вследствие ДЦП	Клинико-психологический Экспериментально-психологический (патопсихологический)	Реабилитационная карта - 222 ребенка-инвалида вследствие ДЦП в возрасте от 8 до 12 лет (164) и от 13 до 17 лет (58). Группу сравнения составили 137 детей с III группой здоровья, подобранные по принципу «копия-пара»
5.	Исследование социально-гигиенических аспектов семей с ребенком, страдающим ДЦП	Метод интервьюирования Социально-гигиенический метод	Карта медико-социального исследования - 369 семей с ребенком-инвалидом вследствие ДЦП в возрасте от 2 до 18 лет
6.	Исследование качества жизни детей-инвалидов вследствие ДЦП и ее динамики на фоне проводимых реабилитационных мероприятий	Статистический	Опросник PedsQLтм4.0 - 369 детей-инвалидов вследствие ДЦП в возрасте от 2 до 18 лет. Группу сравнения составили дети с III группой здоровья, подобранные по принципу «копия-пара». Оценка КЖ проводилась в динамике (двукратно) (в день первичного обращения в Центр реабилитации и по окончании двух курсов реабилитации) в возрастных группах 2-4 года (36 детей) и 5-7 лет (29 детей)
7.	Разработка и внедрение системы медико-психосоциальной реабилитации детей-инвалидов вследствие ДЦП и их семей	Медико-статистический (моделирование) Метод экспертных оценок	История болезни, реабилитационная карта - 1936 детей-инвалидов вследствие ДЦП (1999г.-2007г.)



психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (1994). Весь исследуемый контингент распределялся на четыре группы здоровья в зависимости от клинико-психопатологических особенностей и выраженности проявления психических расстройств: здоровые, дети с донозологическими расстройствами, нозологическими формами или длительно протекающими синдромами (более 6 месяцев) в стадии компенсации и субкомпенсации (В.Д. Менделевич, С.Я. Волгина, 1999).

На четвертом этапе исследовались характерологические и личностные психологические характеристики, оценивался познавательный процесс деятельности детей-инвалидов вследствие ДЦП. Применялись патопсихологические методики: заучивание десяти слов, опосредованное запоминание (по Леонтьеву), таблицы Шульте, сравнения и исключения понятий, простые аналогии, ценностные ориентации М. Рокича, стандартизованного многофакторного опросника личности (СМОЛ), Люшера, отношение к болезни с помощью методики ЛОБИ, Леонгарда-Шмишека (А.Р. Лурия, 1931; А.Н. Леонтьев, Ю.Б. Гиппенрейтер, 1972; К. Леонгард, 1981; М.М. Кабанов с соавт., 1983; Л.С. Выготский, 1984; Е.И. Рогов, 1995; Л.Ф. Бурлачук, С.М. Морозов, 1999; А.А. Крылов, С.А. Маничев, 2000; Л.Н. Собчик, 2003). Помимо этого с пациентами проводилась беседа, в ходе которой задавались вопросы о самочувствии, настроении, психотравмирующих переживаниях, об отношении к болезни, общении, учебе, увлечениях. Для анализа индивидуально-психологических особенностей подростков использовались личные характеристики детей, представленные классными руководителями. Полученные сведения записывались в базу данных с последующей их статистической обработкой.

На пятом этапе проводился анализ социально-гигиенических аспектов семей с ребенком-инвалидом с помощью специально разработанной карты медико-социального обследования. Карта составлялась с учетом требований, предъявляемых социологической наукой к анкетам. Она содержала вопросы, которые были сгруппированы и представлены в виде определенных блоков. Среди социальных факторов выделяли социально-экономический статус (образование родителей, жилищно-бытовые условия, полнота семьи, характер питания, материальная обеспеченность, занятость родителей и т.д.), образ жизни семьи (психологический климат, наличие вредных привычек) и социальная активность членов семьи.

На шестом этапе изучалось КЖ жизни детей-инвалидов, страдающих ДЦП и ее динамика на фоне проводимых реабилитационных мероприятий с помощью общего опросника PedsQLтм4.0 (Pediatric Quality of Life Inventory) (J.W. Varni et al., 2001). Для русскоязычной лингвистической популяции создана русская версия опросника (И.В. Винярская, 2006). Для сравнения КЖ детей-инвалидов, страдающих ДЦП с показателями здоровых детей, были использованы данные, полученные в НЦЗД РАМН (И.В. Винярская, 2006, 2007; В.Ю. Альбицкий, И.В.Винярская, 2007).

На седьмом этапе оценивалась защита прав детей-инвалидов (международная деятельность, правовое обеспечение охраны здоровья в РФ), состояние инвалидности у детей вследствие ДЦП и организация медико-психосоциальной помощи в Республике Татарстан (РТ), дано описание научно-практического опыта организации медико-социальной реабилитации, представлена модель оптимизации медико-социальной помощи детей-инвалидов вследствие ДЦП и членов их семей. Разработана и внедрена карта, предназначенная как для специалистов реабилитационных учреждений, так и для родителей детей-инвалидов, страдающих ДЦП в возрасте от 4 до 9 лет для определения уровня развития навыков, а также шкала оценки реабилитационного потенциала семьи.

Статистическая обработка данных, построение моделей с последующим анализом осуществлялись на персональном компьютере с использованием программы SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., USA) версия 14.0. Анализ данных включал стандартные методы описательной и аналитической статистики, расчет средних величин, стандартных отклонений, стандартных ошибок, минимума, максимума, квартилей и квартильного отношения, децилей и децильного отношения, коэффициента вариации, относительных величин, критерия Стьюдента, Пирсона, а также использование точного метода Фишера, однофакторного и многофакторного дисперсионного анализа, применение апостериорных тестов множественного сравнения (тест Дункана и много-кратный t-тест без альфа-коррекции (LSD-тест)), корреляционного анализа по методу Спирмена. Для оценки числа факторов использовались критерии отсеивания Р. Кеттелла и Кайзера (величины собственного значения фактора > 1), для определения их влияния на отклик в рамках линейной аддитивной модели - регрессионный анализ (В.Н. Вапник, 1979; Е.З. Демиденко, 1981; Ю.Н. Тюрин, А.А. Макаров, 1998).

Третья глава посвящена изучению динамики и распространенности инвалидности детского населения вследствие БНС, в том числе ДЦП (от 0 до 17 лет) с учетом их пола и возраста за 2000-2004 годы в РФ.

Проведенный анализ показал, что существует высокая вариабельность данных по регионам РФ: показатели выше 100 на 10 тыс. детей отмечались только в двух республиках (Алтай - 118,8 и Карачаево-Черкесии - 110,9), а ниже 29%00 - только в трех территориях (республиках Удмуртия - 28,9, Чувашия - 28,8, г. Москве - 23,6).

При переходе от общих показателей к возрастной структуре инвалидности у детей вследствие БНС, картина несколько менялась. Существенный разброс демонстрировала самая молодая возрастная категория детей от 0 до 4 лет. Максимальные показатели (73,2; 68,5; 64,8 и 64,4%00) регистрировались соответственно в республиках Дагестан и Алтай, Ульяновской области и Ингушетии. Минимальные значения (ниже 20%00) отмечались в двух территориях - Еврейской АО (19,3%00) и г. Москве (14,9%00). Размах данных отличался в 4,9 раза. При этом среднероссийский показатель (33,1%00) в среднем в два раза отличался от регионов с высокими и низкими значениями. Следует отметить, что данные территории располагались в различных экономико-географических зонах нашей страны. Состав жителей в них неоднороден, а следовательно, отличались и показатели инвалидности детского населения. У детей 5-9 лет наблюдались наивысшие уровни распространенности инвалидности на 10 тыс. детей данного возраста (в РФ - 45,8, в Республиках Алтай - 151,9, Карачаево-Черкесии - 111,6, Тыве - 109,3, Дагестане - 89,1, в Белгородской области - 78,6, Республике Саха (Якутия) - 70,8).

Представленная причина инвалидности составляла почти такой же уровень и у детей 10-14 лет. Три первых ранговых места традиционно занимали республики Алтай (132%00), Карачаево-Черкесия (129%00) и Тыва (119,4%00). Минимальные значения детской инвалидности регистрировались в Чувашии (26%00), Москве (28,5%00) и Магаданской области (29,2%00). В целом региональная вариация равнялась 5. Следует отметить, что разрывы между среднероссийским показателем, максимальными и минимальными значениями сократились до 2,9 и 1,7 раза. Сложившаяся ситуация означает, что показатель инвалидности у детей вследствие БНС 10-14 лет носил устойчивый характер, а вариабельность крайних значений имела тенденцию к выравниванию.

В возрасте 15-17 лет лидерство показателей перешло к Карачаево-Черкесии (142,3%00), на противоположном полюсе регистрировался Чукотский автономный округ (13,3%00). Данный факт очевидно отражает существующий дефицит врачебных кадров и обуславливает относительную недоступность медицинской помощи в отдаленных территориях с мелкодисперсной системой расселения людей.

Анализ заболеваемости БНС, обуславливающей инвалидность, проводился по ФО. БНС у когорты 0-17 летних первые два ранга занимали Южный (47,6%00) и Дальневосточный ФО (48,3%00), находящиеся в противоположных экономико-географических районах страны. Максимальное значение фиксировалось в Сибирском ФО (45,4%00). Характерно, что разброс максимальных и минимальных значений Южного и Дальневосточного ФО составил 3,3 раза, что свидетельствовало о заметном отрыве между территориями внутри округов. Остальные административные образования сгруппировались в узком зональном пространстве (37,7- 39,8 на 10 тыс. детей соответствующего возраста). Различия между ними не превышали 5,6%. Если же нивелировать «выскакивающее» значение Центрального округа (в 2,9 раза), то разброс кратности минимизировался до 1,4-1,6 раза, что указывало на сравнительно однородные показатели.

Проведенное исследование позволило выделить две довольно устойчивые группы, характеризующиеся высокими значениями. Постоянным лидером в возрастных категориях оказался Южный ФО. Лишь в возрастной группе 0-4 года лидирующие позиции занимали Дальневосточный и Сибирский ФО, а, начиная с 5 летнего возраста, конкуренцию Южному ФО составлял только Дальневосточный. В группе регионов с минимальными значениями постоянно во все периоды жизни детей, констатировались низкие уровни инвалидности в четырех округах ФО - Северо-Западном, Центральном, Приволжском и Уральском. В приведенных регионах значения инвалидности у детей вследствие БНС оказались близкими к среднероссийским и не выходили за пределы 15%.

Среди детей от 0 до 17 лет, имеющих статус инвалида вследствие ДЦП, большинство показателей по ФО группировались около среднероссийского значения - 24%00 (20,8 - 25%00), за исключением Сибирского ФО (+12,9%). Высокая распространенность ДЦП, зарегистрированная в Тыве (59,1%00), Республике Алтай (33,6%00) и Кемеровской области (32,5%00 оказывала существенное воздействие на формирование средних показателей по данному округу, а также в других ФО, где различия от среднероссийского уровня составляли от 33 до 245%00 (Карелия, Марий Эл, Республика Татарстан, Ульяновская, Московская и Ивановская области и некоторые другие).

Среди возрастной категории детей страдающих ДЦП 0-4 лет наиболее близкие к среднероссийскому уровню значения отмечены только в Северо-Западном ФО (21,6%00). Наиболее высокая распространенность инвалидности сложилась в Сибирском ФО (26,4%00). В то же время минимальные уровни регистрировались в Центральном (17,9%00) и Дальневосточном ФО (17,5%00), однако их вариабельность не превышала 21%00. Максимальный уровень, отмеченный в Сибирском ФО (26,4%00) превышал среднероссийские значения на 24,5%. Характер выявленных различий у детей 0-4 лет объяснялся региональным артефактом, связанным со своевременной диагностикой ДЦП на первом году жизни. Приведенный постулат подтверждался распространенностью анализируемой патологии у детей возрастной когорты 5-9 лет. Значения по всем округам, за исключением Южного ФО (24,1%00), группировались в исключительной близости к среднероссийскому уровню (28,2-31,4%00). Указанный показатель отражал объективную ситуацию регионального развития здравоохранения и органов социальной защиты, влияющих на полноту учета инвалидности, с одной стороны, и обеспеченность кадрами и ресурсами, с другой. Среди детей 10-14 лет отмечалось некоторое снижение среднероссийского показателя ДЦП (24,7 на 10 тыс. детей соответствующего возраста). В то же время более детальный анализ по ФО свидетельствовал о том, что лидерство занимали регионы, расположенные в восточном секторе страны: Дальневосточный (27,4%00) и Сибирский ФО (27%00). Особняком находились показатели Южного (20,6%00) и Уральского ФО (22,6%00).

Среди старшей возрастной категории детского населения (15-17 лет) отчетливо просматривалась тенденция снижения частоты ДЦП и минимизация разброса региональных значений в Европейской части РФ (около 10%) в отношении среднероссийского уровня, что позволяло сделать заключение о региональной синхронности частоты инвалидности детского населения. Исключение составлял Южный ФО (19,9 на 10 тыс. детей соответствующего возраста). В Сибирском (23,9%00) и Дальневосточном (25,6%00) округах регистрировались максимальные показатели инвалидности у детей вследствие ДЦП.

Использование регионального подхода при изучении здоровья детского населения позволило установить в пределах каждого ФО территории с максимальными гендерными уровнями инвалидности в различные периоды детского возраста от отдельных причин и оценить имеющиеся резервы сокращения потерь.

Четвертая глава посвящена изучению влияния различных факторов на уровень заболеваемости детей ДЦП.

Установлено, что в 2007 году (табл. 2) между регионами России отмечалась значительная вариабельность значений ИП медико-демографической ситуации (от 0,92 до 0,41), социально-экономического развития (от 0,75 до 0,3) и ресурсов системы здравоохранения (от 0,76 до 0,18).

С помощью факторного анализа выделены факторы, которые объясняли 74,9% суммарной дисперсии признаков (первый фактор - 57,7%, второй - 17,2%), - высокая рождаемость в неблагоприятных жилищных условиях. К регионам с такими характерными чертами относились: республики Тыва, Ингушетия, Алтай, Дагестан, Агинский Бурятский и Усть-Ордынский Бурятский автономные округа. В регионах центральной части России (Воронежская, Тульская, Ивановская, Ленинградская, Тверская, Тамбовская, Липецкая, Рязанская и Псковская области) наблюдались противоположные тенденции.

Вторая компонента явилась фактором социальной стабильности, поскольку ее определяли три переменные: обеспеченность больничными койками, потребительские расходы домашних хозяйств на покупку продуктов питания и уровень безработицы. В регионах с низкой обеспеченностью населения больничными койками и расходами населения на покупку продуктов питания отмечается высокий уровень безработицы.



Таблица 2 - Взаимосвязь медико-демографических, социально-экономических факторов и показателей ресурсного обеспечения системы здравоохранения с уровнем заболеваемости детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича

№	Показатели	Первичная заболеваемость	Общая заболеваемость
1.	Естественный прирост (убыль) населения на 1000 человек населения	rs=0,28, р=0,01	rs=0,24, р=0,03
2.	Число родившихся на 1000 населения	rs=0,30, р=0,01	rs=0,29, р=0,01
3.	Число родившихся на 1000 женщин репродуктивного возраста	rs=0,28,р=0,01	rs=0,26, р=0,02
4.	Суммарный коэффициент рождаемости	rs=0,27, р=0,01	rs=0,25, р=0,02
5.	Демографическая нагрузка на население трудоспособного возраста, на 1000 человек трудоспособного возраста приходится детей и подростков в возрасте 0-14 лет	rs=0,33, р=0,00	rs=0,31, р=0,01
6.	Демографическая нагрузка на население трудоспособного возраста, на 1000 человек трудоспособного возраста приходится лиц старше трудоспособного возраста	rs=-0,27, р=0,01	-
7.	Число самоубийств на 100 тысяч населения, городская и сельская местность	-	rs=0,22, р=0,04
8.	Число самоубийств в трудоспособном возрасте, на 100 тысяч населения в трудоспособном возрасте, городская и сельская местность	-	rs=0,23, р=0,04
9.	Потребительские расходы домашних хозяйств в среднем на члена домохозяйства в год на покупку продуктов питания, рубль	rs=-0,22, р=0,04	rs=-0,25, р=0,02
10.	Общая площадь жилых помещений, приходящаяся в среднем на 1 жителя, метр квадратный	rs=-0,31, р=0,01	rs=-0,28, р=0,01
11.	Уровень безработицы, процент	rs=0,27, р=0,01	rs=0,29, р=0,01
12.	Уровень занятости населения, процент	-	rs=-0,25, р=0,02
13.	Средняя стоимость строительства 1 кв.м. общей площади отдельно стоящих зданий жилого назначения квартирного типа, рубль	-	rs=-0,26, р=0,02
14.	Обеспеченность больничными койками на 1000 10000 населения, всего	rs=-0,23, р=0,03	rs=-0,29, р=0,01



Подобная ситуация сложилась в основном в регионах Южного ФО: республиках Ингушетия, Дагестан, Кабардино-Балкария и Карачаево-Черкесия. Противоположные тенденции регистрировались в Чукотском автономном округе, Магаданской области, Ямало-Ненецком автономном округе, Камчатском крае, Сахалинской области, Республике Саха (Якутия), Ненецком автономном округе и Еврейской автономной области.

В результате регрессионного анализа предложены математические модели, описывающие зависимость уровня первичной заболеваемости детей-инвалидов вследствие ДЦП от выявленных факторов окружающей среды. Практически все регионы входили в доверительную область (с вероятностью 95%) показателя первичной заболеваемости детей-инвалидов вследствие ДЦП 0-14 лет в зависимости от фактора высокой рождаемости в неблагополучных жилищных условиях.

Заболеваемость в Орловской области находилась за пределами интервала прогноза представленного моделью, которая описывалась уравнением регрессии: у = 37,7 + 2,4х. Модель зависимости уровня первичной заболеваемости детей-инвалидов вследствие ДЦП от фактора социальной стабильности (у = 37,7 - 2,6х) свидетельствовала о том, что только в одном регионе (Орловская область) реальные значения показателя выходили за границу интервала прогноза. Однако полученные модели обладают достаточно низкими прогностическими возможностями, что указывало на слабую связь выявленных факторов окружающей среды с показателем первичной заболеваемости детей-инвалидов вследствие ДЦП.

При оценке факторов, оказывающих влияние на общую заболеваемость детей-инвалидов вследствие ДЦП, наиболее приемлемой оказалась трехфакторная структура, объясняющая 80,7% суммарной дисперсии признаков (первый фактор - 44,4%, второй - 24,7%, третий - 11,5%). Первую компоненту интерпретировали как фактор высокой рождаемости в условиях социальной нестабильности населения. Подобная ситуация складывалась преимущественно в южных регионах страны: республиках Ингушетия, Дагестан, Карачаево-Черкесия и Кабардино-Балкария, а также в Республике Тыва. Напротив, низкая рождаемость в сочетании с более стабильными социальными условиями стала характерной для регионов центральной части России: Воронежской, Тверской, Тульской, Ивановской, Ленинградской, Липецкой, Смоленской и Московской областей.

Второй компонентой являлась преждевременная смертность трудоспособного населения. Примерами таких территорий могут служить: Ненецкий, Чукотский, Агинский и Усть-Ордынский Бурятский автономные округа, а также республики Бурятия, Тыва, Марий Эл, Удмуртия, Еврейская автономная область и Амурская область. В регионах Южного ФО (республики Ингушетия, Дагестан, Кабардино-Балкарская, Карачаево-Черкесия др.), а также в Москве и Санкт-Петербурге, в Ямало-Ненецком автономном округе и Мурманской области регистрировалась противоположная картина.

Третья компонента характеризовалась как фактор экономической напряженности и активности населения. В качестве дополнительной составляющей выступала обеспеченность больничными койками. Высокая стоимость жилья, значительные расходы на покупку продуктов питания в сочетании с высокой занятостью населения на рынке труда оказались характерными для Чукотского, Ямало-Ненецкого, Ханты-Мансийского автономных округов, Москвы и Санкт-Петербурга, Магаданской, Сахалинской областей, Камчатского края и Республики Саха (Якутия). Противоположные тенденции наблюдались в Курганской и Тамбовской областях, республиках Ингушетия, Бурятия, Марий Эл, а также в Агинском Бурятском автономном округе.

Разработана модель зависимости общей заболеваемости детей-инвалидов вследствие ДЦП от 0 до 14 лет от региональных факторов, которая может быть описана уравнением, включающим в качестве независимых переменных два фактора: высокую рождаемость в условиях социальной нестабильности населения и экономическую напряженность и активность населения (у = 336,4 + 17,8х1 - 126,43х2). При этом только 7% дисперсии общей заболеваемости ДЦП можно объяснить предложенной моделью.

На основании полученных регрессионных моделей проводилось сравнение реальных и прогностических значений общей заболеваемости детей-инвалидов вследствие ДЦП в регионах России (рис. 1).

Прогнозируемая заболеваемость

Рис. 1. Результаты сопоставления реальных и прогнозируемых показателей общей заболеваемости детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича от 0 до 14 лет в регионах России (на 100 тысяч детей соответствующего возраста)

В настоящее время в Приморском крае, Республике Марий Эл, Ульяновской, Магаданской и Кемеровской областях показатели распространенности ДЦП оказались на 30-60% выше прогнозируемых уровней заболеваемости. Следует отметить, что в 33 регионах уровни реальных и прогнозируемых значений общей заболеваемости ДЦП различаются не более чем на 10%. Вместе с тем в ряде регионов (республиках Мордовия, Ингушетия, Удмуртия, Ненецкий автономный округ, Кировская, Брянская, Липецкая и Архангельская областях) реальные цифры общей заболеваемости гораздо ниже прогнозируемых.

Пятая глава посвящена изучению психического здоровья и психологических особенностей личности детей-инвалидов вследствие ДЦП.

Состояние психического здоровья - неотъемлемая часть здоровья индивида и общества в целом. Как показывают многочисленные психолого-психиатрические исследования, у детей, страдающих различными соматическими заболеваниями или имеющими какой-либо физический дефект, существенно нарушается психосоциальная адаптация в семье, школе, ухудшается КЖ, растет число пограничных психических расстройств и девиаций поведения.

Проведенное исследование показало, что распространенность психических и поведенческих расстройств у детей-инвалидов в 1,8 раза выше, чем у детей группы сравнения (p<0,05). Анализ структуры психопатологических состояний у детей-инвалидов свидетельствовал о том, что основное место принадлежало невротическим, соматоформным расстройствам, расстройствам адаптации, второе место занимали органические нарушения, третье - поведенческие и эмоциональные отклонения. В значительном проценте случаев в клинической картине невротических расстройств отмечалось звучание сексуальной тематики (32,1%).

В группу невротических и соматоформных расстройств вошли соматоформная вегетативная дисфункция и неврастения. При соматоформной вегетативной дисфункции клиническая картина заболевания складывалась из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему в качестве причины расстройства. При неврастении у одних подростков отмечались жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы, снижение работоспособности, у других - слабость, истощаемость, раздражительность, нарушение сна, головокружение.

Распределение детей по группам здоровья свидетельствовало о том, что к группе психически здоровых (I группа) отнесены лишь 20,7% детей-инвалидов страдающих ДЦП, к четвертой (с психической патологией с нозологической очерченностью психопатологии) - 8,6%. Основную группу (70,7%) составляли пациенты, у которых психические и поведенческие расстройства ограничивались непсихотическим или дефицитарным уровнем, а также донозологическими психическими расстройствами в виде моносимптомов, возникающих чаще под влиянием психогенных воздействий или в условиях адаптации к новой ситуации.

Полученные данные позволяют утверждать, что у детей-инвалидов вследствие ДЦП отмечалось достоверное ухудшение показателей психического здоровья, которое чаще этиопатогенетически не связано с основным неврологическим заболеванием, а являлось реакцией личности ребенка/подростка на собственное заболевание и наличие инвалидности.

Исследование когнитивных функций (внимания, памяти, мышления) показало, что у детей-инвалидов страдающих ДЦП отмечалось сужение объема кратковременной, долговременной и опосредованной памяти, наблюдалась недостаточная концентрация внимания (у 75,0%), с явлениями истощаемости у трети пациентов, особенно с тяжелыми двигательными нарушениями (37,5% и у 7,1% детей группы сравнения).

При изучении мыслительной деятельности установлено, что дети из экспериментальной группы в большей степени испытывали трудность обобщения, не могли выделить существенный признак и дать название группе предметов (средний результат по методике «исключение понятий» определялся у 87,5% детей-инвалидов страдающих ДЦП и у всех обследуемых в группе сравнения). Способность устанавливать простые логические связи и отношения между понятиями оказалась на низком уровне развития (средний результат по методике «простые аналогии» регистрировался у 72,5% детей экспериментальной группы и у всех в группе сравнения).

При изучении характерологических и личностных особенностей установлено, что у экспериментальной группы детей младшего школьного возраста выявлялось снижение контакта с миром, потребность в строгой систематизации на основе привычек, наличие предприимчивости. Они остро чувствовали воспитательное принуждение, которое могли как принимать, так и отрицать. У детей подросткового возраста экспериментальной группы отмечалась тенденция к формированию возбудимого и психастенического типов акцентуации характера.

Результаты, полученные с помощью теста Люшера, указывали на то, что в экспериментальной группе (у детей младшего школьного возраста - 16,4; у обследуемых старшего школьного возраста - 16,6 балла), в отличие от группы сравнения (соответственно 14,9 и 15,4 балла), уровень эмоциональной напряженности оказался достоверно выше.

По результатам тестирования с помощью опросника СМОЛ, у детей-инвалидов вследствие ДЦП, по сравнению с группой сравнения, патологический профиль личности (пик 70 Т и выше) встречался значительно чаще (в 28,9% и 12,0% случаях, р0,05), а нормативный профиль (пик менее 60Т) - реже (в 30,0% и 65,0%, р0,05). Наиболее высокие показатели определялись по шкалам индивидуалистичности (58,0%), достоверности (42,0%), ипохондрии (27,9%), ригидности мышления (28,8%).

Исследование ценностных ориентаций детей подросткового возраста страдающих ДЦП показало, что из 18 терминальных ценностей первые три ранговых номера у больных занимали здоровье (физическое и психическое), любовь (духовная и физическая близость с любимым человеком) и наличие хороших и верных друзей, среди инструментальных - аккуратность (чистоплотность, умение содержать в порядке вещи, порядок в делах), воспитанность и жизнеспособность. Следует подчеркнуть, что у подростков страдающих ДЦП этические и ценности принятия других преобладали над ценностями самоутверждения и активности, а конкретные ценности жизни превалировали над абстрактными и ценностями профессиональной саморегуляции и познания. Чаще всего они приветствовали в людях такие качества, как доброту (45% и 32%, р0,05), честность (56% и 42,1%, р0,05), жизнерадостность (39,5% и 32%, р0,05). Среди различных типов отношения к своему заболеванию чаще встречались эйфорический (39,4%), анозогностический (13%) и паранойяльный типы (10,5%).

Учитывая трудности диагностики психических нарушений у детей и необходимость выявления уровня их социально-психической адаптации, для проведения лечебно-реабилитационных мероприятий было проведено неформализованное клинико-психологическое интервью, с помощью которого удалось выяснить, что большинство больных ДЦП (60,6%) сохраняли надежду на полное выздоровление. Около половины детей (42,4%) считали, что для улучшения собственного здоровья необходимо проведение лечения, однако другие ребята (30,3%) понимали, что оно может быть малоэффективным без осуществления совместных усилий с медиками и педагогами, а также проведения самостоятельных занятий.

У детей подросткового возраста страдающих ДЦП по сравнению с группой сравнения достоверно чаще определялось тревожное состояние (16,0% и 9,0%), что указывало на переживание по поводу своей стеснительности, застенчивости, неуверенности в себе, в связи с наличием двигательной ограниченности. Несмотря на заболевание, 78,8% инвалидов считали, что нужно учиться и полагали, что болезнь не должна помешать их учебе.

Шестая глава посвящена изучению социально-гигиенической характеристики семей, имеющих ребенка-инвалида вследствие ДЦП, качества жизни и ее динамику в результате проведения реабилитационных мероприятий.

Анализ социально-гигиенических характеристик семей, имеющих ребенка-инвалида страдающего ДЦП свидетельствовал о том, что треть детей воспитывались в неполных семьях (29,5%). Причем их доля увеличивалась с возрастом детей: так, в возрастной группе 2-4 лет таких семей оказалось 18,8%, а среди подростков 13-18 лет - 39,7%, что свидетельствовало о нарастании внутрисемейных конфликтов, связанных с воспитанием больного ребенка. Почти в половине случаев обследуемый был единственным ребенком в семье (47,1%), воспитывался в семье с двумя детьми в 40,4% случаев, с тремя детьми - 11,7%. Более трех детей отмечалось только у 0,8% семей.

Анализируя уровень образования родителей, установлено, что значительная часть матерей имела высшее образование (44,0%), в то время, как ни у одного из отцов его не оказалось. Среднее специальное образование было у 35,9% матерей, общее среднее - 17,1%. Большинство отцов (60,2%) получили среднее специальное образование, общее среднее - 36,7%, неполное среднее регистрировалось у 3,0% отцов.

Несмотря на полученное образование, высокая доля матерей (47,6%) стали домохозяйками, 21,5% имели статус рабочих, служащих - 23,8%, безработными оказались 6,0%. Более половины отцов являлись рабочими (53,9%), около трети - служащими (31,5%), 9% - предпринимателями, 5,6% - нигде не работали.

У большинства семей, имеющих ребенка-инвалида страдающего ДЦП наблюдались хорошие жилищные условия: 75,3% проживали в отдельной квартире, 15,0% - в собственном доме. Почти каждая 10-ая семья (9,7%) проживала в коммунальной, съемной квартире или общежитии. Установлено, что 88,7% семей проживали в благоустроенном жилье, 9,6% семей имели частичные удобства, 1,7% - жилье без удобств. У более половины больных детей отсутствовала отдельная комната (65,8%).

Анализируя психологический климат, выявлено, что практически во всех семьях взаимоотношения оказались спокойными, доброжелательными, только в 2,8% - конфликтными, с частыми ссорами, в 1,4% - натянутыми, холодными.

Из общего числа обследованных 52,3% детей посещали общеобразовательную школу, 11,4% - вспомогательную школу, 19,4% детей обучались на дому , 10,9% посещали детский сад, 6,0% были неорганизованными.

Среди детей школьного возраста половина (50,7%) имела хорошую успеваемость, 7,1% - отличную, 39% - удовлетворительную, 3,2% - плохую.

Большинство детей (58,1%) помимо обучения в школе не посещали дополнительных занятий. Кружки в условиях реабилитационного центра (РЦ) посещали 28,4% детей, кружки вне РЦ - 4,7%, музыкальную школу - 8,8%.

Основная часть детей страдающих ДЦП проводили свободное время с родителями (80,6%), 9,1% - с другими родственниками, 7,7% - с друзьями. Незначительное число обследованных находились с няней - 0,3% или в одиночестве (2,3%).

Анализируя взаимоотношения со сверстниками, можно сделать заключение, что значительное число больных детей старше 5 лет не имели проблем с общением - так, у 39,4% было много приятелей, у 39% - один - два друга, 21,7% респондентов оказались замкнутыми, малообщительными. Все обследованные дети находились на полустационарном обслуживании в РЦ, из них 28,7% обучались в школе при РЦ.

...