Научное обоснование системы комплексной медико-психосоциальной реабилитации детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича

Проведено исследование зависимости КЖ детей-инвалидов вследствие ДЦП от социально-гигиенических факторов. В возрастной группе 2-4 лет среди изученных факторов, влияющих на КЖ больных ДЦП, выявлено только положительное воздействие на КЖ занятий в кружках РЦ, повышающих уровень физического функционирования (ФФ), социального функционирования (СФ) и, соответственно, общий балл КЖ (р<0,05).

У детей 5-7 лет важное значение приобретали взаимоотношения со сверстниками. У замкнутых детей отмечались низкие значения социального (46,5±23,4 и 66,0±21,4, р<0,05) и ролевого функционирования (33,3±25,9 и 54,0±24,1, р<0,05), а также общего балла (39,2±17,2 и 52,2±17,1, р<0,05), чем у их более общительных сверстников. В этой возрастной группе начинают становиться значимыми такие социальные факторы, как полнота семьи. У больных из неполных семей в первую очередь страдал такой аспект КЖ, как физическое функционирование (27,6 и 46,3, p<0,05). Вероятно, это связано с более низкими реабилитационными возможностями семей, где ребенка-инвалида воспитывала одна мать. Кроме того, у детей 5-7 лет, имеющих отдельную комнату, общий балл КЖ оказался выше, чем у детей, не имеющих таковой (52,3±14,6 против 44,7±17,3, р<0,05).

При оценке таких социальных факторов, как образование и социальный статус родителей, значимого влияния их на КЖ детей 8-12 лет не выявлено. В то же время отмечалась тенденция к более высоким значениям КЖ как по общему баллу (ОБ), так и таких составляющих, как социальное и школьное функционирование у детей, чьи матери имели высшее образование, а также более высокому уровню эмоционального функционирования (ЭФ) у обследуемых, отцы которых были предпринимателями.

В данной возрастной группе становится важным такой фактор, как успеваемость в школе. Установлено, что у детей с отличными оценками (75,0±14,7) регистрировались характеристики шкалы «школьное функционирование», чем у детей с хорошими (59,7±11,8), удовлетворительными (51,9±15,1) и плохими (52,5±28,7) показателями.

Внешкольная занятость также играла важную роль в повышении КЖ детей 8-12 лет. Больные, посещающие кружки РЦ, имели достоверно высокие значения общего балла КЖ (60,0 и 47,4), физического (51,5 и 36,3) и социального функционирования (70,7 и 53,9) по сравнению с детьми, не посещающими кружки. На КЖ детей этой возрастной группы также оказывали влияния отношения со сверстниками. Установлено, что у замкнутых детей ниже уровень социального (52,3±23,8 и 73,2±16,6 у общительных детей, р<0,05) и школьного функционирования (50,2±17,6 и 61,2±14,6 соответственно, р<0,05). Также было выявлено, что у детей 8-12 лет, проходящих очное обучение в школе РЦ, выше значения практически всех составляющих КЖ, кроме физического, по сравнению с детьми-инвалидами, просто получающими полустационарное обслуживание в РЦ. Вид и форма обучения также определяли особенности КЖ у этих детей. При сравнении КЖ респондентов, посещающих общеобразовательную, вспомогательную школу и получающих надомное обучение, выяснилось, что самые низкие значения отмечались у детей надомного обучении, а самые высокие - у учащихся общеобразовательных школ: по общему баллу КЖ (соответственно, 46,1±10,2 и 59,9±13,3, р<0,05), физическому (25,9±15,4 и 56,1±20,1, р<0,05) и социальному функционированию (56,4±24,1 и 69,9±20,1, р<0,05). Вероятно, данные различия связаны с выраженными двигательными нарушениями и наличием интеллектуальных нарушений в группе детей с надомным обучением, которые значимо снижали КЖ. Наличие отдельной комнаты способствовало повышению уровня КЖ детей 8-12 лет по таким компонентам, как эмоциональное (64,5±18,9 и 52,7±14,7 у детей, не имеющих отдельной комнаты, р<0,05) и социальное функционирование (соответственно 71,8±19,5 и 61,0±22,4, р<0,05).

В группе подростков 13-17 лет социальные факторы, влияющие на КЖ больных ДЦП, несколько отличались от более младших возрастов. Так, значимыми становились такие факторы, как образование и социальный статус родителей.

Среднее образование матери влияло на эмоциональное функционирование детей, которое оказалось ниже, чем таковое у детей, чьи матери имели высшее образование (49,3±23,6 и 61,1±20,0 соответственно, р<0,05). У детей, у которых отцы были со средним специальным образованием, общий балл КЖ был выше, чем у детей отцов со средним общим образованием (63,1±13,5 и 54,3±13,6, р<0,05), в основном, за счет высокого социального функционирования.

У детей безработных матерей отмечались достоверно низкие значения общего балла (41,0±22,7 и 63,1±15,4), а также социального (45,8±25,0 и 72,0±18,6) и ролевого функционирования (34,2±20,5 и 58,0±12,8), особенно по сравнению со служащими.

Анализируя влияние социального статуса отца, можно констатировать, что у детей предпринимателей и служащих уровень эмоционального и социального функционирования оказался выше, чем у детей безработных и рабочих (р<0,05).

Такой фактор, как школьная успеваемость, значимо влиял на шкалу ролевого функционирования подростков больных ДЦП, уровень которой был максимальным при отличной успеваемости (67,9±11,4, р<0,05) и минимальным при удовлетворительной и плохой (48,9±17,1, р<0,05).

Фактор взаимоотношений со сверстниками также был важен для подростков страдающих ДЦП. У замкнутых детей по сравнению с общительными оказался достоверно ниже общий балл КЖ (34,5±23,8 и 59,9±14,3, р<0,05), уровень эмоционального (36,3±24,6 и 60,3±18,4, р<0,05) и социального функционирования (23,8±17,8 и 73,2±18,6, р<0,05).

У подростков, обучающихся в школе РЦ, более высоким оказался общий балл КЖ (65,5±15,5, р<0,05) и уровень физического функционирования (66,6±22,8, р<0,05) по сравнению с детьми, находящимися на полустационарном обслуживании в РЦ, но не обучающимися там (соответственно 52,1±17,5, р<0,05 и 45,1±21,5, р<0,05).

Оценка влияния вида и формы образования показала, что, как и у детей 8-12 лет, самые низкие показатели КЖ были у детей, находящихся на надомном обучении. У этих респондентов выявлен более низкий уровень общего балла (50,4±14,5 по сравнению с 60,9±15,9 у детей, обучающихся во вспомогательной школе и 60,3±14,5 у детей, посещающих общеобразовательную школу, р<0,05), физического функционирования (соответственно 42,1±20,8, 51,7±17,4 и 57,4±21,5, р<0,05) и эмоционального функционирования (51,7±12,1 и 69,5±17,8, р<0,05).

Итак, проведенное исследование позволило выделить ряд медико-социальных факторов, влияющих на КЖ детей-инвалидов вследствие ДЦП и определить возрастную специфику этого влияния.

Изучение КЖ детей-инвалидов вследствие ДЦП свидетельствовало о том, что независимо от возраста пациентов общий балл КЖ оставался достоверно ниже, чем в группе сравнения, как, по мнению детей, так и, по мнению родителей (рис. 2). При сравнении ответов больных детей и их родителей различий не выявлялось.

Рис. 2. Показатели качества жизни детей-инвалидов вследствие ДЦП (в %)

Примечание: * - достоверность разницы показателей, p<0,05

Установлены возрастные особенности параметров КЖ детей-инвалидов вследствие ДЦП: наиболее низкие показатели шкалы физического функционирования и высокие - шкалы социального функционирования, что, безусловно, свидетельствовало о хорошей адаптации больных в обществе. Вместе с тем, с возрастом пациентов отмечалась положительная динамика роста всех составляющих КЖ, по мнению самих детей, особенно выраженная в случае физического функционирования. Однако родители оказались не столь оптимистичными в своих ответах. По результатам их опроса, большинство компонентов КЖ имело волнообразную динамику, и только социальное функционирование имело тенденцию нарастания с возрастом.

Проведенное исследование позволило установить зависимость КЖ детей-инвалидов вследствие ДЦП от выраженности различных нарушений. Было получено, что наличие и выраженность двигательных нарушений оказывало негативное влияние на КЖ больных всех возрастов, как, по мнению детей, так и по ответам их родителей. В значительной степени страдал физический компонент КЖ, а у подростков от 13 до 17 лет также вовлеченным оказалось эмоциональное функционирование. Максимальное снижение КЖ определялось у больных с наиболее выраженными двигательными нарушениями (3 балла).

Учитывая тот факт, что двигательные нарушения отмечались у всех обследуемых детей, сравнивались показатели КЖ больных, имеющих речевые и интеллектуальные нарушения. Необходимо еще раз акцентировать внимание на том, что у всех детей с интеллектуальными нарушениями оценивали КЖ только их родители.

В возрастной группе пациентов от 2 до 4 лет наличие речевых нарушений негативно влияло на такие аспекты КЖ, как эмоциональное (47,5±16,4 и 55,1±16,3, р<0,05) и социальное функционирование (45,2±26,4 и 66,0±17,9, р<0,001), что, соответственно, снижало общий балл (43,8±15,3 против 54,2± 15,8, р<0,05). В возрастной группе 5-7 лет речевые нарушения не оказывали существенного влияния на КЖ детей (по ответам самих детей). По мнению детей 8-12 лет, имеющих речевые нарушения, КЖ страдало (общий балл - 50,7±17,5 и 57,3±13,6, р<0,05) в основном за счет снижения социального функционирования (55,7±23,7 и 69,6±19,8, р<0,05), а у подростков 13-17 лет, по мимо этого (58,1±25,2 и 70,8±22,9, р<0,05), еще и за счет школьного компонента благополучия (45,7±19,2 и 56,9±15,5, р<0,05). Итак, анализ влияния речевых нарушений на КЖ детей-инвалидов вследствие ДЦП показал, что они в большей степени нарушают психосоциальное здоровье (ПСЗ) респондентов, причем в младшем возрасте это касается в основном социального и эмоционального функционирования, у подростков - социального и школьного.

Проведенное исследование свидетельствовало о том, что выраженное влияние на КЖ больных любого возраста оказывали интеллектуальные нарушения.

Так, в возрастной группе 2-4 лет значимые различия между детьми, имеющими и не имеющими нарушения интеллекта, выявлены по шкалам физического функционирования (34,2±25,6 и 47,1±21,7 соответственно, р<0,05), социального функционирования (32,1±24,3 и 61,3±20,8, р<0,001) и суммарной шкале (37,4±13,3 и 52,1±15,5, р<0,001). У детей от 5 до 7 лет различия оказались еще более выраженными за счет таких компонентов, как социальное (47,7±25,4 и 61,2±22,2, р<0,05) и ролевое функционирование (26,0±19,4 и 53,0±24,7, р<0,05). У детей 8-12 лет с данного рода нарушениями показатели КЖ оказались сниженными абсолютно по всем шкалам: физического функционирования (28,2±27,2 и 50,2±22,2, р<0,05), эмоционального (47,5±14,3 и 58,5±17,4, р<0,05), социального (44,4±17,9 и 67,6±21,2, р<0,05) и школьного (36,3±21,3 и 57,2±16,1, р<0,05). В группе подростков 13-17 лет ситуация была аналогичной. КЖ детей с наличием интеллектуальных нарушений оказалось сниженным по суммарной шкале (40,3±18,2 против 60,0±14,8, р<0,001) за счет нарушения большинства компонентов: физического (35,4±27,4 и 54,7±22,2, р<0,05), социального (40,5±23,9 и 72,8±20,5, р<0,001) и ролевого (школьного) функционирования (40,5±22,0 и 56,9±14,8, р<0,05). Проведенное исследование продемонстрировало, что наличие интеллектуальных нарушений оказывало самое выраженное негативное влияние на КЖ детей больных ДЦП, при этом с возрастом количество сниженных параметров увеличивалось. Так, у детей раннего возраста, в первую очередь, страдали физическое и социальное функционирование. У пациентов старшего возраста нарушенными оказались все (кроме эмоционального) аспекты КЖ.

Анализ динамики параметров КЖ у детей-инвалидов вследствие ДЦП в возрасте от 2 до 4 лет после проведенных курсов реабилитации показал, что все компоненты имели тенденцию к повышению, при этом статистически значимую - по аспекту социального функционирования (67,8±23,8 при повторном анкетировании против 56,9±25,8, р<0,05) и общему баллу (соответственно 56,6±14,5 и 49,8±16,2, р<0,05).

В возрастной группе 5-7 лет повышение КЖ на фоне реабилитационных мероприятий произошло в основном за счет уровня физического функционирования. Значение шкалы «физическое функционирование» при повторном исследовании составило 44,6±23,5 баллов против 35,8±20,3 при первичном анкетировании, р<0,05. Остальные параметры не имели статистически значимых различий. Опрос родителей дал аналогичные результаты. По их мнению, после проведения реабилитационных мероприятий КЖ их детей повысилось по суммарной шкале (58,1±16,4 против 48,8±13,3 перед началом лечения, р<0,05) за счет улучшения физической составляющей КЖ (48,7±24,8 против 36,2±22,1, р<0,05).

Проведено сравнение КЖ подростков, прошедших один и более пяти курсов лечения (рис. 3).

Рис. 3. Параметры качества жизни подростков 13-17 лет в зависимости от количества реабилитационных курсов (по ответам детей)

Представленные данные свидетельствовали о том, что КЖ подростков, получивших более пяти реабилитационных курсов, оказалось выше, чем КЖ их сверстников, получивших всего один. Итак, оценка КЖ детей больных ДЦП после проведения реабилитационных мероприятий показала, что КЖ повысилось в возрастной группе 2-4 лет за счет уровня социального функционирования, у детей 5-7 лет - физического, среди подростков - физического и эмоционального.

Глава седьмая посвящена разработке научно-обоснованной системы комплексной медико-психосоциальной реабилитации детей-инвалидов вследствие ДЦП.

Общая численность детей-инвалидов в возрасте от 0 до 17 лет в РТ на 1.01.09 года составляла 14 329 человек, в г. Казани - 3559. C целью оказания реабилитационной помощи детям-инвалидам на территории Республики Татарстан функционируют 13 детских РЦ (3- на территории г. Казани), которые являются государственными бюджетными учреждениями в системе Министерства труда, занятости и социальной защиты. Услугами центров ежегодно пользуются около 40% детей-инвалидов от их общей численности.

В 1993г. в г. Казани был открыт один из первых в Поволжье специализированный РЦ, в котором ежегодно реабилитационную помощь получают 720-750 детей-инвалидов в возрасте от 1 года до 18 лет, из них 48-52% дети-инвалиды вследствие ДЦП.

Всего за 10 лет 1999-2008 гг. на лечение и реабилитацию в РЦ поступило 3557 детей с различными инвалидизирующими заболеваниями, из которых 1936 (54,4%) страдали ДЦП. Данная группа включала пациентов в возрасте от 2 до 17 лет, в том числе мальчиков - 1255 (64,8%), девочек - 681 (35,2%).

Реабилитационная деятельность в РЦ имеет свою специфику, обусловленную не только возрастными особенностями ребенка, но и его физическими, интеллектуальными возможностями и включает такие формы реабилитации, как медицинская, психологическая, образовательная, социальная (рис. 4). Курс реабилитации составлял 30 дней (по решению медико-психолого-педагогической комиссии - до 2 мес.), кратность - 2 раза в год.

Рис. 4. Схема комплексной реабилитации детей-инвалидов в реабилитационном центре

Одной из инноваций, выполненных в ходе исследования, была разработка программного комплекса, с целью оптимизации деятельности РЦ, контроля эффективности медико-реабилитационных мероприятий и качества работы специалистов.

Программный комплекс включал четыре функциональных блока.

Статистический блок - позволял составлять отчеты о детях-инвалидах вследствие ДЦП, с разбивкой по возрастно-половому составу, формой ДЦП, сопутствующим заболеваниям и видам реабилитационного воздействия.

II. Экономический блок - осуществлял обработку данных о работе сотрудников РЦ по каждой отдельной специальности, давал информацию о нагрузке специалиста в зависимости от вида деятельности (лечащий врач, психолог, дефектолог, специалист ЛФК, массажист). Возможности программы позволяли проводить балльную оценку деятельности специалистов с учетом сложности пролеченных случаев, дефектуры лечения и полученных результатов, что являлось основой новой системы оплаты труда, ориентированной на конечной результат.

III. Блок стандартизации. В течение 10 лет исследования отрабатывались стандарты оказания реабилитационной помощи детям-инвалидам вследствие ДЦП. Стандарты, применяемые в настоящее время, включали медицинскую, социальную, психологическую, педагогическую и семейную реабилитацию применительно к форме ДЦП, возрасту и интеллектуальным возможностям ребенка. Создан банк медико-реабилитационных стандартов (БМРС), который включал в себя следующую информацию: код заболевания по МКБ-10, сопутствующую патологию, первичность или повторность обращения по поводу основного заболевания в текущем году, средние сроки этапа восстановительного лечения, данные обязательных параклинических исследований, перечень физиотерапевтических и ЛФК процедур, используемые лекарственные препараты.

IV. Блок контроля качества - позволял проводить анализ качества лечения и реабилитации, которые определялись степенью соответствия проводимых мероприятий утвержденным стандартам. Исходы лечения кодировались в соответствии с общепринятой методикой: 1 - выздоровление, 2 - выраженное улучшение, 3 - улучшение, 4 - без изменений, 5 - ухудшение.

Более подробно остановимся на видах реабилитации и их эффективности в рамках проведенного исследования. Так, медицинская реабилитация включала:

- проведение соматического обследования ребенка-инвалида с целью определения реабилитационного прогноза и потенциала;

- реабилитационные мероприятия после сухожильно-мышечной пластики;

- восстановительное лечение: наряду с общепринятыми методами лечения - массаж, физиотерапия, в практику внедрены новые реабилитационные технологии восстановительного лечения с применением лечебного костюма «Адели» и «Гравистат», метод биообратной связи (БОС), метод коррекции координации и позы «Стабилометрия», тренажер Гросса;

- медикаментозную терапию (по показаниям нейрометаболические, цереброваскулярные и противосудорожные, витамины, биостимуляторы и др.);

- выявление детей, нуждающихся в медико-технической реконструктивной реабилитации в условиях специализированных клиник (ортопедическое протезирование);

- определение реабилитационного потенциала семьи ребенка-инвалида.

Проведение курсов комплексной терапии позволило получить значительное улучшение у 171 ребенка (8,8%), которое отмечалось почти у каждого четвертого ребенка (458 детей - 23,7%). Снята инвалидность за этот период времени у 27 детей (1,4%). Резистентными к проводимой терапии оказались 1280 детей (66,1%).

В ходе исследования предложено 2 варианта социальной адаптации. Для детей с высокой степенью эффективности реабилитационных мероприятий, двигательными нарушениями легкой степени тяжести и минимальными интеллектуальными нарушениями - возможность обучения в обычной школе. Для детей со средней степенью эффективности реабилитационных мероприятий, двигательными ограничениями средне-тяжелой и тяжелой степени принимались на обучение в специальные (коррекционные) классы при РЦ. На этапе медицинской реабилитации, по разработанной методике, определялись реабилитационная активность и реабилитационный потенциал семьи, имеющего ребенка-инвалида страдающего ДЦП, что также являлось составной частью созданной нами системы реабилитации.

Важным критерием эффективности реабилитации детей являлся уровень развития базовых навыков. Для оценки навыков разработана специальная Карта, которая отражала санитарно-гигиенические, хозяйственно-бытовые, трудовые и навыки общения у детей в возрасте 4-9 лет. Карта предназначена как для специалистов реабилитационных учреждений, так и для родителей детей-инвалидов. Для других возрастных групп вводился перечень более сложных навыков. Для оценки уровня развития навыков разработан специальный «Ключ к карте оценки развития навыков у ребёнка-инвалида». Процесс формирования навыков поддерживался проведением психологической реабилитации, в ходе которой определялся уровень интеллекта и личностного развития детей - инвалидов, проводилось консультирование по психосоматическим, эмоциональным и поведенческим проблемам.

В ходе групповой и индивидуальной психологической реабилитации широко использовались прогрессивные методы рациональной психотерапии, кондуктивной терапии К. и Б. Бобат, Войта, на ранних этапах реабилитации (для детей с интеллектуальными нарушениями) психолого-педагогическое сопровождение на основе метода М. Монтессори, А.Пето и другие.

Из числа детей, страдающих ДЦП, психологической реабилитацией было охвачено 64,6% от их общей численности. Работа психолога направлялась на развитие памяти, внимания и мышления. В ходе реабилитации не отмечалось изменений у 33,2% детей. Из общей численности детей, с которыми работали психологи, отмечалось улучшение у 66,8%, в том числе по трем признакам почти у каждого четвертого ребенка (37,4%), по двум - 22,3%, по одному - 40,3%.

Важное место в реабилитации детей-инвалидов вследствие ДЦП занимала коррекция двигательной функции, которая включала манипуляции (мелкая моторика кисти), ползания и ходьбы. Из 420 пациентов, имевших нарушения мелкой моторики кисти, восстановление функции после реабилитации было достигнуто у 71,4%. Не ходили до реабилитации 393 ребенка, стали передвигаться с помощью вспомогательных средств 44,0% пациентов.

В РЦ проводилась социальная, социально-бытовая и рекреационная реабилитация (изучение домашнего окружения ребенка-инвалида, его семейных взаимоотношений, включающая периодические беседы с близкими родственниками для сотрудничества, их обучение для удовлетворения нужд пациента и т.д.), направленные на улучшение социальных навыков детей-инвалидов с помощью кондуктивной терапии, эрготерапии, психотерапии.

Образовательные реабилитационные мероприятия включали общее образование детей-инвалидов с учетом их психологических особенностей личности, развитие творческих способностей, обучение профессиональным навыкам, профориентационные мероприятия, трудовое обучение, в идеале - трудоустройство. При задержке интеллектуального развития использовались программы специального обучения. На базе РЦ образовательную деятельность осуществляет музыкальная школа. Дети обучаются по классу вокала, фортепиано, флейты, синтезатора.

Включение образовательного процесса в комплекс реабилитационных мероприятий оказался фактором, внесшим наибольший вклад в результаты реабилитации. Главными критериями, определяющими процесс зачисления на обучение, являлись тяжелые физические ограничения при сохранном интеллекте, что не позволяло ребенку в очной форме обучаться наравне со своими сверстниками в обычных школах. Детям дошкольного возраста предоставлялась возможность подготовки школьному обучению.

Образовательный процесс в РЦ - это 12 классов. Предельно допустимое количество учащихся в классе - 10 человек. Форма образования - VI вид (для детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата). За 15 лет работы в другие учебные заведения переведены 151 пациент РЦ. Выполнено 6 выпусков по курсу средней (полной) общеобразовательной школы. Из 55 выпускников, окончивших среднюю школу, 80% - поступили в ВУЗы, 12,7% - в средне-специальные учебные заведения, 7,3% - в профессиональные училища. Особенностью медико-социальной помощи детям-инвалидам в РТ является организация нестационарных форм обслуживания, так как более 90,0% детей-инвалидов проживают в семьях, следовательно, могут получить поддержку близких, проведение реабилитации в адаптивных условиях проживания и связь с социальной средой.

В РЦ разработаны программы занятий в различных студиях на основе принципов коррекционной работы и дифференцированного подхода к организации занятий, с учетом индивидуальных особенностей, возрастных критериев развития, сложности заболевания, развития ребенка-инвалида. Отбор детей с ДЦП в студии проводился во время заездов медико-психолого-педагогической комиссией (МППК) на следующих принципах: занятия в ИЗО-студии посещали дети, нуждающиеся в коррекции эмоционально-личностного развития. В хореографической студии занимались дети с нарушениями координации движений, в кружке «Рукодельницы» и мастерской прикладного творчества «Алтын Куллар» основное внимание уделялось развитию мелкой моторики, в кукольно-театральной студии дети обучались коммуникативным навыкам. Если ребенок нуждался в развитии артикуляционной моторики, нормализации просодической стороны речи (темп, тембр, ритм, выразительность интонации) рекомендовались занятия в вокальной студии. Предпрофессиональную подготовку дети получали в керамической мастерской, ИЗО-студии, кружке «Рукодельницы».

Широко использовались интегрированные формы работы: логоритмика, фоноритмика, совместная деятельность психолога и дефектолога. Одним из перспективных направлений работы с детьми-инвалидами стал метод канистерапии. Программа канистерапии в работе с детьми с проблемами в развитии приводит к коррекции двигательных, речевых, психологических нарушений у детей с тяжелыми поражениями нервной системы и опорно-двигательного аппарата. С февраля 2009г. для детей с ДЦП стали доступны и уроки иппотерапии - лечебной верховой езды. Всего в систему дополнительного образования было включено 1579 детей (81,5%).

Эффективность педагогической реабилитации оценивалась по результатам проведения коррекции речи и показателям коррекционной работы Установлено, что в занятиях с логопедом нуждался каждый пятый ребенок (19,5%). Полное улучшение речи было достигнуто у 9,0% детей, частичное у 47,0% пациентов. У 44,0% детей улучшения не отмечалось.

Высшим критерием достижения результатов является снятие инвалидности у ребенка в процессе проведения реабилитационных мероприятий. Ежегодно у 10-12 детей снимается инвалидность (в 2008г. - у 14), 9 - 10 учащихся РЦ после окончания этапа реабилитации переводятся на обучение в общеобразовательные школы и гимназии.

В 2004 г. в составе РЦ был организован кабинет информационной поддержки и дистанционного консультирования ребенка-инвалида и его семьи. Создан сайт РЦ с авторизованным доступом семьи ребенка к индивидуальным консультациям.

В РЦ функционирует родительский клуб «Вера, Надежда, Любовь». Его цель - повышение уровня родительской компетенции и активизация роли родителей в воспитании и обучении детей с ограниченными возможностями, преодоление медико-социально-психологических проблем родителей. В настоящее время специалисты РЦ приступили к реализации совместного с благотворительным фондом «Милосердие в образовании» программы «Необычный класс в обычной школе». Сформированы 2 целевые группы детей-инвалидов с ДЦП старшего дошкольного и младшего школьного возраста и их родителей.

Совместно с Негосударственным образовательным учреждением «Городской центр образования взрослых» реализуется программа «В семье появился особый малыш». На основе анализа социологического опроса разработаны обучающие программы, включающие в себя психологический тренинг и правовой семинар для родителей. Создана Ассоциации родителей детей страдающих ДЦП, которая введена в структуру РЦ. Это способствовало включению семьи в процесс реабилитации ребенка-инвалида.

Проведённая в ходе исследования социально-гигиеническая характеристика семей, имеющих в своем составе детей страдающих ДЦП, послужила основанием для разработки алгоритма оценки реабилитационной активности семей. При пошаговом выборе ответа на предлагаемый вопрос определялась взаимосвязь между полнотой семьи, регулярностью занятий, получением рекомендаций от специалистов и желанием семьи оказывать специальный уход за ребенком. Реабилитационная активность семьи является определяющим компонентом при формировании реабилитационного маршрута ребенка специалистами РЦ и детским бюро МСЭ.

Реабилитационный потенциал отражает ресурсы и возможности семьи ребенка-инвалида и оценивался по десяти критериям: полнота семьи, здоровье родителей (по самооценке), жилищные условия, уровень материальной обеспеченности, образование родителей, их занятость, наличие 2-х и более детей в семье, реабилитационная активность семьи, владение специальными навыками ухода за ребенком и приоритет здоровья среди ценностей семьи. Критерии представлены в виде шкалы оценки реабилитационного потенциала семьи.

Оценка реабилитационного потенциала семей использовалась при оказании адресной помощи семьям детей-инвалидов в РЦ, специализированных отделениях лечебно-профилактических учреждений РТ.

В ходе исследования разработана и внедрена система реабилитационных мероприятий, направленных на интеграцию субъектов, отвечающих за восстановление здоровья ребенка-инвалида, который и является ее главным объектом (рис. 5). Основой для межсекторального (межведомственного) сотрудничества являлся банк данных (информация о ребенке-инвалиде и его семье).



Разработанная в ходе исследования модель оптимизации медико-социальной помощи детям и подросткам-инвалидам и их семьям представлена в виде межведомственного взаимодействия специалистов учреждений здравоохранения, социального развития, МСЭ, образования и центров занятости населения, которое осуществляется на основе банка данных о семьях детей-инвалидов. В рамках модели большое внимание уделялось работе с благотворительными организациями. Так, в 2004г. в г. Набережные Челны начал деятельность фонд «Дети с ДЦП» - его деятельность направлена на реализацию проекта «Изумрудный город» - создание комплексной клиники для лечения больных ДЦП. РЦ сотрудничает с благотворительными фондами «От сердца к сердцу» и «Альпари», благодаря чему воспитанники участвуют в различных социокультурных и спортивных мероприятиях. В 2007г. Центр принят на патронат компанией «PricеWaterhouseCoopers».

В известной мере, об эффективности предложенной модели свидетельствует ситуация с инвалидностью детского населения вследствие ДЦП и других паралитических расстройств в РТ (рис. 6). 

Рис. 6. Динамика инвалидности у детей вследствие ДЦП и других паралитических расстройств (на 10 тыс. детей соответствующего возраста) в РФ и РТ (1999-2007 гг.)

Из рис. 6 видно, что наибольшего внимания в реабилитационном плане требуют дети в возрастной группе от 0 до 4-х лет, страдающие указанной патологией. Здесь резкий рост инвалидности начался с 2005 года, что, на наш взгляд, напрямую связано со снижением младенческой смертности в РТ, а также неготовностью системы здравоохранения к массовому поступлению детей с расстройствами, сопутствующими интенсивному выхаживанию младенцев.

Поздно начатое лечение и реабилитация детей 0-4 года в некоторой степени отразилось и на следующей возрастной группе (5-9 лет), однако в РТ удалось не только стабилизировать, но и улучшить ситуацию среди инвалидов этого возраста, что отражено на графике. В более позднем возрасте относительные показатели выше, чем по России, но тренд стабилизации инвалидности очевиден.

Разработанная модель носит многофункциональный характер, способствует межведомственной интеграции и может применяться в муниципальных образованиях с различной численностью детей-инвалидов.

Внедрение системы медико-социальной реабилитации на республиканском уровне способствовало стабилизации и снижению первичной и общей инвалидности у детей и подростков в возрасте 10-17 лет в 2008 г. на 14% против соответствующих показателей 1999 г.



ВЫВОДЫ

1. Установлены региональные особенности распространенности инвалидности детского населения вследствие болезней нервной системы, в том числе детского церебрального паралича. В первом случае наибольшие показатели (45,4 - 48,3 на 10 тыс. детей в возрасте от 0 до 17 лет) регистрировались в Сибирском, Южном и Дальневосточном федеральных округах, во втором - в Сибирском федеральном округе (27,1 на 10 тыс. детей соответствующего возраста) преимущественно за счет Республики Тыва (59,1%00), Республики Алтай (33,6%00), Кемеровской (32,5%00), Томской (28,6%00) и Иркутской (28,8%00) областей.

2. На уровень первичной заболеваемости и распространенности детского церебрального паралича оказывают влияние такие факторы, как уровень рождаемости в условиях социальной нестабильности и социально-экономическое развитие региона (экономическая напряженность и активность населения). Выделенные региональные факторы подтверждают свою значимость и устойчивость при составлении прогностической модели в отношении распространенности детским церебральным параличом. Определены регионы, имеющие несоответствие уровней реальных и прогностических значений, как в сторону снижения (республики Мордовия, Ингушетия, Удмуртия, Ненецкий автономный округ, Кировская, Брянская, Липецкая и Архангельская области), так и увеличения изучаемых показателей (Приморский край, Республика Марий Эл, Ульяновская, Магаданская и Кемеровская области).

3. Психическое здоровье детей-инвалидов вследствие ДЦП характеризуется высоким уровнем психических и поведенческих расстройств непсихотического уровня в детском возрасте и появлением в личностном профиле индивидуалистичности как личностного качества, а также анозогнозической направленности типа психического реагирования на собственное заболевание в подростковом.

Типичными для детского периода являются невротические, соматоформные расстройства и расстройства адаптации, для подросткового - сочетание изменений жизненных ценностей с приоритетом доброты, честности, жизнерадостности с индивидуалистичностью и стремлением активно отбрасывать мысли о своем заболевании.

4. Две третьих детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича воспитываются в неблагоприятных семейных условиях: 29,5% и 12,5% - из неполных и многодетных семей, 56,0% матерей и все отцы не имеют высшего образования, 6,0% матерей и 5,6% отцов являются безработными, каждая десятая семья проживает в коммунальной квартире, в общежитии или имеют съемное жилье с частичными удобствами или без удобств, 65,8% детей лишены собственной комнаты.

5. Среди параметров качества жизни у детей страдающих детским церебральным параличом независимо от возраста в большей степени страдает физическое функционирование, в меньшей - социальное. С возрастом детей наблюдается его улучшение за счет повышения физического функционирования. Установлено, что степень двигательных нарушений влияет на формирование физического функционирования, речевые нарушения снижают социальное функционирование, умственные - практически все параметры качества жизни.

6. Положительное воздействие на качество жизни оказывают следующие медико-социальные факторы: у детей от 2 до 4 лет - формирование навыков и социальная адаптация при посещении различных кружков реабилитационного центра; у детей 5-7 лет - воспитание в полной семье, взаимоотношения со сверстниками, наличие отдельной комнаты; у детей от 8 до 12 лет, наряду с выше перечисленными, уровень успеваемости, вид и форма обучения (в школе реабилитационного центра), внешкольная занятость; у подростков (13-17 лет) присоединяются уровень образования и социальный статус родителей. Показатель качество жизни следует использовать как критерий оценки эффективности проведения реабилитационных мероприятий у детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича всех возрастных групп.

7. На основе социально-гигиенической характеристики семей, имеющих детей-инвалидов вследствие ДЦП разработан алгоритм оценки реабилитационного потенциала, который используется при оказании адресной помощи детям-инвалидам в лечебно-профилактических учреждениях и реабилитационных центрах Республики Татарстан и способствует более эффективному включению семьи в процесс комплексной медико-психосоциальной реабилитации ребенка-инвалида.

8. Разработанная в ходе исследования система комплексная медико-психосоциальная реабилитация детей-инвалидов вследствие ДЦП объединяет возможности учреждений здравоохранения, социальной защиты, образования, общественных фондов, что позволяет совершенствовать эффективность комплексных мероприятий на основе законодательства по защите прав детей-инвалидов и предложенных организационных и информационных технологий, модели оптимизации медико-психосоциальной реабилитации детей-инвалидов и их семей. Внедрение системы на республиканском уровне способствовало стабилизации первичной и общей инвалидности у детей в возрастных группах 5-9 лет и ее снижению у подростков в возрасте 10-17 лет в 2008г. на 14% против соответствующих показателей 1999 года.

Практические рекомендации

1. Материалы комплексного медико-социального исследования распространенности инвалидности у детей вследствие ДЦП в субъектах РФ рекомендуется использовать в качестве информационной базой для органов здравоохранения и социальной защиты при разработке целевых программ раннего вмешательства и длительного наблюдения за детьми-инвалидами.

2. Учитывая, что крайне важным фактором в реабилитационных мероприятиях является экономический уровень родителей рекомендуется в законодательном порядке обеспечить дифференцированную адресную помощь детям-инвалидам вследствие ДЦП из многодетных и малообеспеченных семей за счет бюджета федерального и регионального уровней, привлечения благотворительных фондов, общественно-политических, международных и коммерческих организаций.

3. С целью формирования единой методологии оказания комплексной медико-психосоциальной помощи детям-инвалидам вследствие ДЦП на территории каждого федерального округа рекомендуется создать «Опорный реабилитационный центр», в штатную численности которых ввести должность детского реабилитолога. Сформировать банк стандартов реабилитации детей-инвалидов вследствие ДЦП, разработанных на основе принципов доказательной медицины. Дифференцированно подходить к диспансеризации и реабилитации детей-инвалидов вследствие ДЦП, эффективнее использовать индивидуальные и групповые программы их оздоровления.

4. Показатель качества жизни необходимо включить в программу обследования и реабилитации детей, страдающих ДЦП в детских бюро МСЭ и реабилитационных учреждений.

5. Учитывая трудности диагностики психических нарушений у детей-инвалидов вследствие ДЦП и необходимость выявления уровня их социально-психической адаптации, необходимо утвердить минимум наиболее значимых методик (тестов) для разработки индивидуальных программ реабилитации и проведения мероприятий в части социально-психологической реабилитации.

6. В реабилитационных учреждениях крупных промышленных городов целесообразно вводить образовательный процесс в коррекционных классах центров реабилитации, используя для детей-инвалидов образовательные программы с учетом их индивидуальных потребностей. При составлении образовательных программ и выборе методик обучения необходимо выделять детей, имеющих дефицит внимания, средние и низкие интеллектуальные способности, в группу высокого риска формирования у них трудностей в обучении.

7. В медицинских учреждениях и реабилитационных центрах внедрить разработанную шкалу оценки реабилитационного потенциала семьи для определения медико-социальной активности родителей, имеющих детей-инвалидов вследствие ДЦП



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зиятдинова З.Н., Аминова З.М. Преемственность в деятельности лечебно-профилактических учреждений и центров реабилитации детей-инвалидов // Казанский медицинский журнал. - 2000. - № 6. - С. 528-529.

2. Гончарова О.Л., Аминова З.М., Колпакова Л.М., Сахаров Е.А.. Психологические особенности, психосоциальная и семейная адаптация детей с ограниченными возможностями: метод. рекомендации для родителей. // под общ. ред. К.Н.Новиковой. - Казань. - 2001. - 56 с.

3. Аминова З.М., Фролова Н.К., Гончарова О.Л., Колпакова Л.М., Сахаров Е.А. Комплексная реабилитация детей-инвалидов и их семей: метод. рекомендации для специалистов реабилитационных учреждений. // под общ. ред. К.Н.Новиковой. - Казань. - 2002. - 60 с.

4. Аминова З.М. Гончарова О.Л., Менделевич В.Д. Комплексная (медико-социально-психологическая) реабилитация семей детей-инвалидов // Материалы науч.-практ.конф., «Дети-инвалиды: права и реальность», 23-26 окт. 2002г. - Саратов.- 2003. - С. 97-100

5. Аминова З.М., Саматова Г.А. Отделение медико-социального обслуживания детей-инвалидов на дому - доступность реабилитации // Материалы науч.-практ.конф., «Дети-инвалиды: права и реальность», 23-26 окт. 2002г.- Саратов. - 2003. - С. 108-109

6. Менделевич В.Д., Гончарова О.Л., Аминова З.М., Колпакова Л.М., Сахаров Е.А, Хайрутдинова А.Ф., Мустафина В.М. Психологические особенности и реабилитация семей, воспитывающих детей с ограниченными возможностями: метод. рекомендации для специалистов // под общ. ред. К.Н.Новиковой.- Казань.- 2003 .- 53 с.

7. Менделевич В.Д., Аминова З.М., Гончарова О.Л. Медико-социально-психологическая реабилитация семей детей-инвалидов: социальное партнерство // Социальная работа. - 2005. - № 3. - С. 34-36.

8. Аминова З.М, Менделевич В.Д., Волгина С.Я. Изучение доминирующих типов воспитания детей-инвалидов в семьях - важный аспект их реабилитации: сб. науч. тр // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения. - СПБ. - 2006. - С. 339-340.

9. Гудинова Ж.В., Альбицкий В.Ю., Аминова З.М. Федеральный закон № 122 и инвалидность детей в субъектах Российской Федерации: сб. науч. тр. // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения - СПБ, 2006. - С. 237-241.

10. Аминова З.М., Яфарова С.Ш. Дети-инвалиды: комплексный подход к их реабилитации // Материалы III региональной науч.-практ.конф. Приволжского ФО «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском ФО», г.Казань 21-22 нояб. 2006г. - Казань: Казанский медицинский журнал, 2006. - С. 159.

11. Волков И.М., Аминова З.М. Распространенность детской инвалидности, связанной с болезнями нервной системы // Казанский медицинский журнал.- 2006. - Приложение. - С. 163.

12. Аминова З.М., Нефедовская Л.В. Информационное обеспечение проблем детской инвалидности // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2006. - № 4. - С. 125-128.

13. Аминова З.М., Яфарова С.Ш., Волгина С.Я. Состояние здоровья и проблемы детей с ограниченными возможностями // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - № 5. - С. 15 -20.

14. Аминова З.М. Проблемы детской инвалидности, связанные с психическими расстройствами // Справочник педиатра. - 2007. - № 5. - С. 5-11.

15. Модестов А.А, Косова С.А, Аминова З.М., Шевченко В.В. Формирование социально-бытовых навыков у детей-инвалидов, проживающих в семьях: метод. рекомендации. // Абакан: Хакасское книжное издательство, 2007. - 52 с.

16. Аминова З.М., Яфарова С.Ш. Комплексная реабилитация детей-инвалидов - современные подходы // Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». 23-25 окт. 2007 г. - Москва: 2007. - С. 10-11.

17. Аминова З.М., Яфарова С.Ш. Состояние здоровья детей-инвалидов на фоне комплексной реабилитации // Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». 23-25 окт. 2007 г. - Москва: 2007. - С. 32.

18. Аминова З.М., Яфарова С.Ш. Медико-социальная помощь детям-инвалидам и их семьям // Материалы XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». 5-8 февр. 2007г. - Москва: 2007. - С. 29.

19. Аминова З.М., Яфарова С.Ш. Комплексная реабилитация детей-инвалидов и их семей - современные подходы // Материалы и тезисы педиатрического форума «Здоровье детей - шаг в будущее». Май-июнь 2007г. - Казань. - 2007. - С. 23-24.

20. Аминова З.М., Яфарова С.Ш. Качество жизни детей-инвалидов - показатель эффективности реабилитации и адаптации в обществе: сб. науч. работ // под редакцией проф. А.Г.Муталова // Актуальные проблемы педиатрии. - Уфа: изд-во ГОУ ВПО «БГМУ Росздрав». - 2007. - С. 18-20.

21. Волгина С.Я., Аминова З.М., Яфарова С.Ш. Состояние здоровья детей-инвалидов и их семей: медико-социальные аспекты: учеб.-метод.пособие для врачей. // под общ. ред. К.Н. Новиковой. - Казань: 2007. - 82 с.

22. Аминова З.М., Яфарова С.Ш. Качество жизни детей с ограниченными возможностями на фоне комплексной реабилитации // Материалы научно-практической конференции «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению», посвященной 90-летию поликлиники № 37 и 80-летию детского поликлинического отделения больницы № 12, 2008г. - СПБ: 2008. - С. 48-50.

23. Яфарова С.Ш., Аминова З.М., Волгина С.Я. Состояние детской инвалидности в Республике Татарстан // Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 19-22 февр. 2008 г. - Москва: 2008. - С. 539.

24. Аминова З.М., Яфарова С.Ш. Правовые нормы оказания медико-социальной помощи детям с ограниченными возможностями // Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 19-22 февр. 2008 г. - Москва. - 2008. - С. 412-413.

25. Волков И.М., Аминова З.М. Динамика заболеваемости детей Российской федерации с психоневрологическими расстройствами // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию поликлиники № 37 и 80-летию детского поликлинического отделения №12, 2008г. - СПБ: 2008. - С. 86-87.

26. Аминова З.М., Изотова С.В. Реабилитация детей с ограниченными возможностями: комплексные программы по психолого-педагогической коррекционной работе с детьми-инвалидами. // под общ. ред. И.Ю.Просвиряковой, В.Д.Менделевича. - Казань: 2008. - 108 с.

27. Аминова З.М., Изотова С.В. Реабилитация детей с ограниченными возможностями: комплексные программы по социо-культурной интеграции детей-инвалидов в общество. // под общ. ред. И.Ю.Просвиряковой, В.Д.Менделевича. - Казань: 2008. - 68 с.

28. Аминова З.М. Воспитательный потенциал семьи и социализация детей с ограниченными возможностями: сб. науч. работ // под редакцией проф. З.Х.Саралиевой. - Н. Новгород: Издательство НИСОЦ. - 2008. - С. 275-279.

29. Аминова З.М. Организация медико-социальной помощи в условиях реабилитационного центра для детей-инвалидов // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2008. - №3. - С. 94-98.

30. Аминова З.М., Яфарова С.Ш., Волгина С.Я. Медико-социальная составляющая реабилитационного потенциала подростков с ограниченными возможностями // Материалы I Российской науч.-практ. конф. «Здоровье человека в XXI веке, 30 окт. 2008г.- Казань.- 2008. - С.71-72.

31. Аминова З.М. Проблемы детской инвалидности, связанные с психическими расстройствами // Психическое здоровье. - 2008. - № 9(28) - С.10-12.

32. Аминова З.М., Яфарова С.Ш., Волгина С.Я. Детская инвалидность в Республике Татарстан // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2008. - № 4. - С. 12-15.

33. Аминова З.М., Яфарова С.Ш., Волгина С.Я. Правовые основы охраны здоровья детей с ограниченными возможностями // Вопросы современной педиатрии. - 2008. - № 2. С. 5-8.

34. Аминова З.М. Региональные особенности детей-инвалидов, связанные с психическими расстройствами // Российский педиатрический журнал. - 2008.- № 3.- С.60-61.

35. Волгина С.Я., Аминова З.М., Яфарова С.Ш., Волгина С.Я. Правовое обеспечение охраны здоровья детей с ограниченными возможностями: учеб.-метод.пособие для врачей // Казань. - 2008. - 68 с.

36. Аминова З.М. Опыт организации комплексной реабилитации детей-инвалидов // Российский педиатрический журнал.- 2008.- № 3.- С.50-53.

37. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Зелинская Д.И., Аминова З.М., Терлецкая Р.Н. Инвалидность детского населения России // Москва: Центр развития межсекторальных программ. - 2008.- 240с. (Монография).

38. Аминова З.М, Волгина С.Я., Яфарова С.Ш.. Правовые аспекты оказания медико-социальной помощи детям с ограниченными возможностями // Материалы II Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья», 18-19 мая 2008г. - Суздаль. - 2008. - С. 64-65.

39. Аминова З.М., Яфарова С.Ш. Детская инвалидность в Республике Татарстан // Материалы I объединенного науч.-практ. форума детских врачей, 21-23 мая 2008г. - Орел. - 2008.- С.48.

40. Аминова З.М., Яфарова С.Ш., Волгина С.Я. Реабилитационный потенциал подростков с ограниченными возможностями: алгоритм оценки // Материалы XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 16-19 февр. 2009г.- Москва. - 2009. - С.472.

41. Аминова З.М., Яфарова С.Ш., Волгина С.Я. Детская инвалидность в Республике Татарстан: медико-статистический анализ // Казанский медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С.305-308.

42. Аминова З.М., Яфарова С.Ш., Волгина С.Я. Состояние здоровья подростков с детским церебральным параличом: заболеваемость по данным углубленного осмотра // Вопросы современной педиатрии. - 2009. - № 3. - С. 139-140.

43. Волгина С.Я., Вахитов Ш.М., Яфарова С.Ш., Аминова З.М.. Дифференциальный подход к оказанию медико-психосоциальной помощи детям-инвалидам на амбулаторно-поликлиническом уровне: руков-во для врачей // Казань. - 2009. - 97 с.

44. Волгина С.Я., Вахитов Ш.М., Яфарова С.Ш., Аминова З.М., Бухарова Н.Н.. Определение реабилитационного статуса подростков с ограниченными возможностями на амбулаторно-поликлиническом уровне: метод. рекомендации для врачей // Казань. - 2009. - 8 с.

45. Аминова З.М., Яфарова С.Ш., Волгина С.Я. Некоторые вопросы организации помощи детям с детским церебральным параличом на амбулаторно-поликлиническом этапе // Материалы III регионального форума «Мать и дитя», 30 июня - 2 июля 2009г. - Саратов, 2009. - С. 8-9.

46. Пузин С.Н., Волгина С.Я, Аминова З.М., Модестов А.А Система комплексной медико-психосоциальной реабилитации детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича // Москва. - 2009.- 165 с. (Монография).



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АО - автономная область

БМРС - банк медико-реабилитационных стандартов

БНС - болезни нервной системы

БОС - биообратная связь

ДЦП - детский церебральный паралич

ИАК - информационно-аналитический комплекс

ИП - интегральные показатели

ИПР - индивидуальная программа реабилитации

КЖ - качество жизни

МППК - медико-психолого-педагогическая комиссия

МСЭ - медико-социальная экспертиза

ОБ - общий балл

ПСЗ - психосоциальное здоровье

ПФО - Приволжский федеральный округ

РТ - Республика Татарстан

РФ - Российская Федерация

РЦ - реабилитационный центр

СМОЛ - стандартизованный многофакторный опросник (обследование) личности

СФ - социальное функционирование

ФО - Федеральный округ

ФФ - физическое функционирование

ЭФ - эмоциональное функционирование

Размещено на Allbest.ru

...