Патогенез, ранняя диагностика и принципы лечения сепсиса у тяжелообожженных

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПАТОГЕНЕЗ, РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ШЛЫК ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

Санкт- Петербург 2009

Работа выполнена в ГУ Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор Полушин Юрий Сергеевич

доктор медицинских наук профессор Крылов Константин Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гаврилин Сергей Викторович

доктор медицинских наук профессор Волчков Владимир Анатольевич

доктор медицинских наук профессор Шляпников Сергей Алексеевич

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится 27 октября 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.07 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВМедА

Автореферат разослан __________________________2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Богомолов Б.Н.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Проблема диагностики, профилактики и лечения хирургического сепсиса остается одной из самых злободневных (Бочоришвили В.Г. и др., 1998; Гринев М.В. и др., 1999; Ерюхин И.А. и др., 2003; Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., 2006). В комбустиологии она стоит особенно остро, так как инфекционные осложнения являются основной причиной летальных исходов обожженных (Вазина И.Р. и др.; 2002, Sheridan R.L., 2000; Pallua N., 2006). Фундаментальные исследования А.А. Алексеева (1993), М.Г. Крутикова (2005), Т.Г. Спиридоновой (2007), Т.А.Ушаковой (2008), посвященные изучению инфекционных осложнений у обожженных, улучшив в целом результаты лечения, привели и к новым, требующим разрешения вопросам, касающимся патогенеза, диагностики и принципов интенсивной терапии сепсиса у пострадавших с тяжелой термической травмой.

Следует отметить определенные сложности своевременной постановки этого диагноза у обожженных. Они обусловлены, прежде всего тем, что понятие «ожоговый сепсис» до настоящего времени в России четко не определено. Не существует общепринятой классификации этого осложнения, что затрудняет обобщение многочисленных клинических наблюдений и разработку единых подходов к его профилактике и лечению. Проблемность ситуации особенно заметна на фоне активного продвижения подходов R. Bone к диагностике сепсиса в общехирургической практике. На сегодня среди большинства общих хирургов и анестезиологов-реаниматологов целесообразность выделения синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса, тяжелого сепсиса с учетом выраженности клинических признаков, отражающих реакцию организма на формирование инфекционного очага, не вызывает сомнений. В то же время применительно к сепсису при ожогах подобный подход пока еще не устоялся. Более того, есть данные, что синдром системного воспалительного ответа (ССВО), лежащий в основе современной концепции сепсиса, нередко наблюдается у пострадавших с обширными поражениями кожи уже в ранних периодах ожоговой болезни, когда еще нет клинических признаков инфекционного процесса (Вазина И.Р. с соавт., 2000; Крутиков М.Г., 2005; Спиридонова Т. Г., 2007). Данное обстоятельство во многом обусловливает трудность диагностики ожогового сепсиса. Нередко она запаздывает, что неизбежно сказывается на результатах лечения. Все это определяет интерес к дальнейшему изучению роли системного воспаления в патогенезе ожогового сепсиса и возможности использования критериев ССВО для ранней диагностики генерализации инфекции у тяжелообожженных.

Цель исследования

Изучить патогенез сепсиса у тяжелообожженных и на этой основе определить критерии его ранней диагностики для своевременной коррекции интенсивной терапии и улучшения результатов лечения.

Задачи исследования

1. Оценить роль системного воспаления и нарушений иммунитета у тяжелообожженных в патогенезе сепсиса.

2. Изучить выраженность клинических проявлений системного воспалительного ответа у тяжелообожженных с различной тяжестью инфекционных осложнений и возможность использования критериев ССВО для ранней диагностики развития у них сепсиса и своевременной коррекции его лечения.

3. Изучить проявления раневой инфекции у обожженных с сепсисом с помощью микробиологических и гистоморфологических методов исследования.

4. Оценить диагностическую значимость биомаркеров системного воспаления и сепсиса при тяжелой термической травме.

5. Определить факторы риска, наиболее вероятные сроки и источники генерализации инфекции у тяжелообожженных.

6. На основании эпидемиологического мониторинга тяжелообожженных изучить спектр возбудителей сепсиса.

7. Определить критерии назначения различных режимов стартовой антибактериальной терапии у тяжелообожженных с высоким риском генерализации инфекции.

8. Обозначить принципы патогенетического лечения ожогового сепсиса на основе современных технологий.

Научная новизна исследования

Изучены проявления системного воспалительного ответа у обожженных с различной тяжестью инфекционных осложнений. Показано, что на начальном этапе ожоговой болезни его формирование у обожженных с сепсисом и без него осуществляется на основании общих закономерностей. Вместе с тем установлено, что у пострадавших с генерализацией инфекции он имеет бульшую выраженность, чем у пациентов с местными и дистантными инфекционными осложнениями. Это реализуется в большем числе одновременно фиксируемых признаков системной воспалительной реакции и в более значительном превышении их диагностически значимого уровня. Показано, что выраженность клинических проявлений системного воспалительного ответа определяется течением инфекционного процесса в ране и совпадает по срокам с генерализацией инфекции, подтвержденной микробиологическими, гистоморфологическими и иммунологическими методами исследования. На этом основании обоснована возможность ранней диагностики сепсиса у тяжелообожженных с использованием подхода, предложенного R. Bone применительно к общехирургической практике.

Определена патогенетическая роль нарушений иммунной реактивности в развитии инфекционных осложнений при тяжелой термической травме и показана возможность использования иммунологических методов исследования для диагностики и прогнозирования генерализации инфекции у обожженных. тяжелообожженный сепсис инфекция воспаление

Изучена диагностическая значимость прокальцитонинового теста как биомаркера сепсиса. Показано, что при термической травме его информационная значимость для подтверждения генерализации инфекции невелика.

Определены наиболее вероятные сроки, факторы риска и источники генерализации инфекции (рана, легкие) у пострадавших с термической травмой. Выявлено коррелирующее с тяжестью термической травмы увеличение содержания клеток крови, экспрессирующих рецепторы к антигенам бактериальной природы. Тем самым показана возможность транслокации микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта и влияние их на формирование ССВО в ранние периоды ожоговой болезни.

Впервые использована ориентированная на исход прогностическая оценка тяжести термической травмы при определении подходов к назначению режимов стартовой антибактериальной терапии у пострадавших с ожоговым сепсисом или высоким риском генерализации инфекции.

Практическая значимость

Доказана целесообразность использования у обожженных диагностической концепции сепсиса, основанной на оценке выраженности системного воспалительного ответа, с целью максимально ранней констатации генерализации инфекции при тяжелой термической травме. Это позволит более активно внедрять в практику комбустиологии новые подходы к патогенетическому лечению сепсиса, апробированные в общехирургической практике.

Показано, что у тяжелообожженных имеется высокий риск развития сепсиса на 4-10-е сутки после травмы. Особую настороженность в плане развития тяжелых форм сепсиса следует проявлять у пострадавших в возрасте старше 50 лет, а также у лиц с обширными ожогами кожи (более 30% поверхности тела) и тяжелыми поражениями дыхательных путей.

Изучены особенности иммунной реактивности обожженных. Показано, что для пациентов с ожоговым сепсисом характерно угнетение фагоцитарной активности клеток крови, активация процессов апоптоза с развитием Т-клеточного дефицита, что закладывает основу для разработки подходов к иммунокорригирующей терапии при тяжелой термической травме для профилактики генерализации инфекции.

Показана невысокая информационная значимость при диагностике ожогового сепсиса широко применяемых на практике биомаркеров (прокальцитонинового теста, интерлейкина-6 (IL-6), фактор некроза опухоли (ТNF-б). Это подтверждает целесообразность использования комплексного подхода к констатации факта генерализации инфекции с учетом выраженности системного воспалительного ответа у обожженных.

Доказано, что основными источниками генерализации инфекции являются инфицированные нозокомиальными штаммами микроорганизмов ожоговые раны и дыхательные пути. Данное обстоятельство, а также определение наиболее вероятного периода генерализации раневой инфекции, позволяет пересмотреть показания и оптимальные сроки для раннего хирургического лечения тяжелообожженных с целью эррадикации источника инфекции, а также еще раз показывает важность строгого соблюдения в отделениях анестезиологии и реанимации ожоговых стационаров системы противоэпидемических и санитарно-гигиенических мер для уменьшения вероятности нозокомиального инфицирования.

Определены основные возбудители раневой инфекции и госпитальных пневмоний у обожженных. На основании данных эпидемиологического мониторинга, анализа адекватности и клинической эффективности антибактериальной терапии, а также данных прогностической оценки тяжести травмы сформулированы показания для назначения режимов стартовой антибактериальной терапии сепсиса у обожженных.

Положения, выносимые на защиту

1. Выраженность клинических проявлений системного воспалительного ответа у обожженных зависит от площади и глубины термического поражения кожи, а также развития и течения инфекционных осложнений (в ожоговой ране, легких и т.д.). Максимальные изменения показателей, характеризующих ССВО, совпадают по срокам с генерализацией раневой инфекции, что подтверждается микробиологическими, гистоморфологическими и иммунологическими методами исследования.

2. У тяжелообожженных в ранние сроки после травмы развиваются изменения неспецифической резистентности (цитокинемия, преобладание оксидантной активности лейкоцитов, уменьшение числа нейтрофильных гранулоцитов, содержащих дефензины) и угнетение Т-клеточного звена иммунитета, что способствует генерализации инфекции.

3. Основные закономерности развития сепсиса у пострадавших с тяжелой термической травмой совпадают с патогенезом сепсиса, представленным на согласительной конференции в Чикаго в 1991 г. применительно к пациентам с политравмой и абдоминальной патологией. В связи с этим его диагностика у обожженных должна базироваться на оценке выраженности клинических проявлений системного воспалительного ответа и данных, верифицирующих очаг инфекции.

4. Биомаркеры системного воспаления и сепсиса (прокальцитониновый тест, IL-6, ТNF-б) не в полной мере отражают тяжесть септического процесса при термической травме.

5. Основными возбудителями ожогового сепсиса являются нозокомиальные штаммы микроорганизмов, а главными источниками генерализации - инфицированные ожоговые раны и дыхательные пути.

6. Возраст пострадавших старше 50 лет, ожоги кожи на площади более 30% поверхности тела, тяжелые поражения дыхательных путей являются факторами риска развития тяжелых форм сепсиса.

7. Своевременная коррекция интенсивной терапии ожогового сепсиса, базирующаяся на ранней его констатации, позволяет существенно улучшить результаты лечения тяжелообожженных.

Апробация работы

Результаты работы доложены на 15 отечественных и международных конференциях, конгрессах и симпозиумах, в том числе на Международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков», Москва, 2000; Научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» в рамках международного медицинского форума «Человек и травма», Н. Новгород, 2001; Всероссийском симпозиуме с международным участием памяти проф. Н.И. Атясова, Саранск, 2001; Международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы», Санкт-Петербург, 2002; Всероссийской конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», Санкт-Петербург, 2003; VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы», Н. Новгород, 2004; IV Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», Санкт- Петербург, 2004; III Съезде анестезиологов Северо-запада России, Санкт - Петербург, 2005; I Съезде комбустиологов России, Москва, 2005; Х Съезде анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 2006; Международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы», Санкт-Петербург, 2006; VII межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний, Великий Новгород, 2007; II Съезде комбустиологов России, Москва, 2008; XI Съезде анестезиологов и реаниматологов, Санкт-Петербург, 2008; Всероссийском конгрессе анестезиологов - реаниматологов и главных специалистов, посвященном 100-летию академика РАМН В.А.Неговского, Москва, 2009; IX межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», Петрозаводск, 2009.

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе 29 июня 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 56 научных работ, из них 9 в центральных медицинских журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 43 рисунками и 67 таблицами. В списке литературы 324 работы, из которых 131 отечественных и 193 иностранных авторов.

Характеристика больных и методы исследований

Для реализации цели и задач исследования были использованы данные в общей сложности о 434 пострадавших с тяжелой ожоговой травмой, проходивших лечение в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в период с 1996 г. по 2008 г.

Среди них была выделена группа пациентов (группа 1, n=262), у которых течение ожоговой болезни осложнилось сепсисом. Развитие сепсиса было подтверждено на основании клинических, бактериологических, а в ряде случаев и морфологических (при наступлении летального исхода) признаков. Для разделения их по тяжести инфекционного процесса использовали классификацию сепсиса, утвержденную на согласительной конференции РАСХИ в г. Калуге (2004). При этом выделили обожженных с сепсисом (подгруппа «А», n=125), тяжелым сепсисом (подгруппа «В», n=107) и септическим шоком (подгруппа «С», n=30). 150 человек составили вторую группу обожженных с местными и дистантными инфекционными осложнениями.

Среди пострадавших обеих групп преобладали мужчины (68,3% и 64,1%). Возраст включенных в исследование пострадавших колебался от 18 до 78 лет (М±m=38,7±3,3). Наиболее частым повреждающим фактором являлось пламя. 94% обследованных имели глубокие ожоги кожи, более чем у половины из них площадь поражения кожи IIIб-IV ст. превышала 10% поверхности тела. Поражение дыхательных путей встречалось с одинаковой частотой у всех обследованных пациентов (59,6% и 64,1%).

Проверку разработанных положений, касающихся оценки эффективности упреждающего подхода в проведении интенсивной терапии, основанной на ранней констатации генерализации инфекции (на примере деэскалационной антибактериальной терапии) провели на 22 тяжелообожженных, лечившихся в НИИ скорой помощи в 2008 г. с использованием алгоритмов, одобренных согласительной конференцией различных специалистов, занимающихся проблемой сепсиса в г. Калуге (2004). Эти обожженные в целом соответствовали по своим характеристикам основному массиву. Мужчин среди них было 73%, возраст колебался от 18 до 70 лет (44,6 ±10,2 лет), в целом ожоги кожи превышали 30% поверхности тела (40,4±9,3%), а площадь глубоких ожогов - 10% (20,0 ±7,6%). Ингаляционная травма была диагностирована у 76,7%. Всем пострадавшим проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование. Для диагностики генерализации инфекционного процесса использовали клинические, микробиологические, гистоморфологические и иммунологические методы исследования.

У пострадавших, отнесенных к разным группам в зависимости от тяжести инфекционных осложнений, была изучена выраженность системного воспалительного ответа (на основании оценки критериев ССВО, определенных на Чикагской согласительной конференции) и полиорганной дисфункции с использованием шкалы SOFA.

Для изучения иммунной реактивности пострадавших с тяжелой термической травмой и инфекционными осложнениями проводилось иммунологическое исследование, включающее оценку гематологических показателей, количественные и качественные характеристики клеточного и гуморального иммунитета, факторов неспецифической резистентности.

С целью выявления факторов риска развития тяжелых форм сепсиса были проанализированы возраст пострадавших, тяжесть поражения кожных покровов и дыхательных путей, а также сопутствующая патология, предшествующая получению травмы.

Для определения роли внутрибольничной инфекции и выявления основных возбудителей сепсиса у тяжелообожженных были изучены результаты эпидемиологического мониторинга пострадавших с тяжелой термической травмой, находившихся на лечении в реанимации ожогового центра в период с 2003 по 2007 г.г.

Для разработки рациональных схем стартовой антибактериальной терапии тяжелообожженных с сепсисом использовали данные ретроспективного анализа клинической эффективности антибактериальной терапии 136 тяжелообожженных 1-й группы. Дополнительную оценку эффективности различных режимов антибактериальной терапии провели с использованием методики прогностической оценки тяжести ожоговой травмы (Шлык И.В., 2000; патент № 2185095).

Обработку полученных данных проводили на персональном компъютере Intel Pentium с использованием набора стандартных статистических программ Microsoft Exel, Foxpro, автоматизированной системы микробиологического мониторинга «Whоnet».

Достоверность различий оценивали с использованием метода критерия знаков, по t-критерию Стъюдента (Максимов Г.К., Синицин А.Н., 1983; Мануйлов В.Г. с соавт., 1996), кси-квадрат (Каминский Л.С., 1964).

Результаты исследования

Для реализации ключевой задачи исследования был проведен анализ выраженности клинических проявлений ССВО (температура тела, частота пульса, количество лейкоцитов и относительное содержание палочкоядерных форм лейкоцитов в крови, а также РСО₂ в артериальной крови) у обожженных с различной тяжестью инфекционного процесса, вошедших в подгруппы «А», «В» и «С» 1-й группы, а также в качестве контроля - 2-й группы.

Сопоставление выраженности ССВО у пациентов различных групп в интегрированном виде показало, что на протяжении всего периода системный воспалительный ответ у обожженных 1-й группы (с септическим течением) был более значительным, чем у пациентов 2-й (контрольной) группы. В совокупности, у обожженных без сепсиса можно было говорить о присутствии лишь одного из четырех общепринятых признаков ССВО, у пациентов же с сепсисом как минимум двух (рис. 1). При этом у пациентов с септическим шоком палочкоядерный сдвиг значительно превышал установленные на Чикагской согласительной конференции контрольные значения (рис. 2).

Рис. 1 Выраженность клинических проявлений ССВО у пострадавших с сепсисом, тяжелым сепсисом и без генерализованных инфекционных осложнений (количество критериев ССВО)

Рис. 2 Динамика содержания палочкоядерных лейкоцитов у пострадавших с термической травмой (*- разница достоверна по сравнению с пострадавшими других групп р < 0,05)

У пострадавших с тяжелым сепсисом и септическим шоком признаки полиорганной дисфункции появились уже в периоде ожогового шока. Средний балл SOFA у этих пострадавших на третьи сутки составлял 7,3±0,4 и 5,1±0,2. Выявленные изменения касались в первую очередь ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. В дальнейшем у них отмечалась отрицательная динамика, что сопровождалось увеличением балла SOFA, который достигал максимального значения (9,4±0,8) у пострадавших подгруппы «В» на 6-е сутки и 10,2±0,3 у пациентов с септическим шоком - на 10-е сутки. В этот период отмечалось усугубление нарушений со стороны дыхательной (прогрессирующее снижение индекса оксигенации), сердечно-сосудистой (требовалось увеличение инотропной поддержки), мочевыделительной (нарастание креатинина крови) систем и присоединение нарушений свертывания крови (снижение уровня тромбоцитов крови). Выявленные изменения сохранялись у пациентов с тяжелым сепсисом до 12 суток с последующей положительной динамикой на 15 сутки, что проявлялось снижением балла SOFA до 4,2±0,4 балла. У пострадавших подгруппы «С» тяжелые нарушения органных функций сохранялись на протяжении всего периода наблюдения. Нормализация показателей, характеризующих функциональные нарушения различных систем органов, у выживших пострадавших подгруппы «В» происходила на четвертой неделе от момента травмы (рис.3).

Рис. 3 Динамика среднего балла по шкале SOFA у пострадавших с тяжелым сепсисом и септическим шоком

Для выявления связи между выраженностью ССВО, полиорганной дисфункцией и генерализацией инфекционного процесса были проанализированы результаты микробиологического, гистоморфологического и иммунологического обследования обожженных.

Наиболее информативным методом диагностики и прогнозирования генерализации раневой инфекции считается метод количественной оценки микроорганизмов в биоптатах ожоговых ран. A. Luterman с соавт. (1986) показали, что обнаружение в биоптатах микроорганизмов более 10⁵ КОЕ в 1 г тканей в течение первых трех недель после травмы или 100 - кратное увеличение количества микроорганизмов за 48 ч свидетельствует о высоком риске генерализации раневой инфекции.

Анализ данных бактериологического исследования показал, что у 21% пострадавших с тяжелым сепсисом и септическим шоком (n=23) уже на 3 сутки после травмы определялся диагностически значимый титр микроорганизмов в биоптатах ожоговых ран. На 4-6 сутки после травмы у пострадавших подгрупп «В» и «С» КОЕ более 10⁵ микробов на грамм ткани выявлялось у 69% обследованных и лишь у 8,6% пострадавших с тяжелыми формами сепсиса титр микроорганизмов достигал диагностически значимого уровня только к 10 суткам после травмы. У пострадавших с сепсисом (n=19) в первые 3 дня микроорганизмы из струпа не высевались, на 4-6 сутки КОЕ более 10⁵ микробов на грамм ткани было выявлено у 26% обследованных и на 10-е - у 73,6%. У пациентов из 2-й группы (n=10) данных за значимое инфицирование ран не было.

Результаты гистоморфологического исследования биоптатов ожоговых ран также были различны в обеих группах. По мнению B. Pruit (1993), М.Г. Крутикова (2005), этот метод является высоко информативным для диагностики генерализации раневой инфекции у обожженных. У пострадавших с сепсисом и развившейся полиорганной недостаточностью (n=50) отмечалось увеличение численности микроорганизмов в подструпном пространстве (IС стадия) в 42%, в 25% микроорганизмы визуализировались в непораженных тканях соседнего с подструпным пространством (IIA стадия), а у 25% - в измененной подкожной ткани или в кровеносных и лимфатических сосудах (IIВ, IIС стадии). Инвазивные формы раневой инфекции у пострадавших подгруппы «В» развивались достоверно чаще чем у обследованных подгруппы «А» (р<0,05). Причем у 83% из них II стадия раневой инфекции, свидетельствующая о генерализации раневой инфекции, регистрировалась в первые 6 суток от момента травмы, что подтверждало весомый вклад раневой инфекции в формирование полиорганной недостаточности у тяжелообожженных.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что более чем у 90% пострадавших с сепсисом в течение первых 10 суток выявлялись микробиологические и гистоморфологические признаки, свидетельствующие о развитии инвазивных форм раневой инфекции. У пострадавших с тяжелым сепсисом и септическим шоком инфекционный процесс в ране развивался в более ранние сроки.

В то же время при анализе результатов микробиологического исследования крови выявлено, что у пострадавших с тяжелым сепсисом и септическим шоком в период максимальных клинических проявлений ССВО и полиорганной недостаточности (с 4-х по 12-е сутки) выделены штаммы условно патогенных микроорганизмов только из 43% и 66% проб соответственно. У пациентов с сепсисом высеваемость в период максимальных клинических проявлений системной воспалительной реакции оказалась гораздо ниже, но все же составляла почти 30%. У пациентов, вошедших в контрольную (вторую) группу этот показатель не превышал 5% в течение первой недели после травмы и мог свидетельствовать о транзиторной бактериемии. Важно подчеркнуть, что, несмотря на выявленные различия в частоте определения положительных результатов посевов крови у пострадавших с разной тяжестью инфекционного процесса, микробиологическое исследование крови нельзя отнести к высоко чувствительным и специфичным методам диагностики генерализации инфекции у обожженных.

Более информативными в этом плане оказались иммунологические методы исследования, направленные на определение количества клеток крови, экспрессирующих мембранные рецепторы к антигенам бактериальной природы (HLA-DR ⁺ моноцитов) и к комплексу липидсвязывающего белка и липополисахарида клеточной стенки грамотрицательных бактерий (CD14).

У пострадавших с сепсисом мы наблюдали значительное увеличение содержания HLA-DR⁺ и CD14⁺ моноцитов крови при поступлении, на 10-е и 30-е сутки после травмы (рис.4,5). Подобная динамика содержания HLA-DR⁺моноцитов и CD14⁺моноцитов в периоде ожогового шока свидетельствовала о возможной бактериальной транслокации, а в последующем о развитии инфекционного процесса.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 4 Содержание HLA-DR⁺моноцитов (10⁹/ л) в крови пострадавших с сепсисом и без генерализованных инфекционных осложнений (*- различие достоверно по сравнению с нормой р < 0,05)



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 5 Содержание CD14⁺моноцитов (10⁹/ л) в крови пострадавших с сепсисом и без генерализованных инфекционных осложнений (*- различие достоверно по сравнению с нормой р< 0,05)

Полученные данные бактериологического, гистоморфологического исследования биоптатов, а также иммунологического исследования крови, свидетельствовавшие о генерализации инфекции, совпадали по срокам с периодами максимальной выраженности клинических проявлений ССВО и полиорганной недостаточности у пациентов первой группы. Этот факт показал, что использованный принцип оценки вероятности генерализации инфекции, ориентированный на верификацию очага инфекции, выраженность системной воспалительной реакции и тяжесть органной дисфункции, себя оправдал.

В то же время полученные данные продемонстрировали, что влияние ожоговой травмы даже без развития инфекционных осложнений на выраженность проявлений ССВО чрезвычайно велико. Иллюстрацией явилось выявленное уже в первые трое суток повышение значений некоторых признаков ССВО выше критического уровня, хотя в данном периоде ожоговой болезни инфекция еще не должна была играть ключевой роли в формировании системного воспалительного ответа.

Учитывая необходимость в некоторых клинических ситуациях дифференцировать проявления ССВО, индуцированного инфекций, от реакций генерализованного воспаления, вызванных другими причинами (травма, ожоги, операции), в режиме экспресс-диагностики в последние годы предпринимались попытки использования в качестве биомаркеров сепсиса уровня С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина, различных цитокинов (TNF-a, IL-1в, IL-6, IL-8, IL-10). Однако проводимые ранее исследования не дали на этот счет однозначного ответа.

Анализ результатов нашей работы продемонстрировал невысокую информативную значимость изученных биохимических маркеров сепсиса у обожженных. Так, у большинства умерших пострадавших с тяжелым сепсисом и септическим шоком уровень прокальцитонина находился в диапазоне от 0,5 до 2 нг/мл (всего сделано 97 его исследований). Это никак не соответствовало клинической картине, так как по клинико-лабораторным данным на момент проведения теста у них уже регистрировались изменения, характеризовавшие недостаточность функции органов, а диагноз «тяжелый сепсис» сомнений не вызывал. В последующем он также был подтвержден результатами аутопсии. Только в 33% случаев (у двоих из 6 умерших пострадавших и в двух исследованиях из 12) уровень прокальцитонина достигал максимального значения 10 и более нг/мл, что подтверждало развитие тяжелого сепсиса и свидетельствовало о высоком риске летального исхода. Однако и эти изменения прокальцитонина не были стабильными. На этом основании было сделано заключение, что отрицательный прокальцитониновый тест не исключает вероятность септического процесса. Возможно, это связано с тем, что выработка прокальцитонина в основном происходит под влиянием провоспалительного цитокина TNF-б, синтез которого индуцируется эндотоксином грамотрицательных бактерий (Белобородова Н.В. с соавт., 2006). Анализ же результатов исследования показал увеличение уровня TNF-б только у одного пациента с сепсисом.

При изучении уровня провоспалительных и противовоспалительных медиаторов (TNF-a, IL-1в, IL-6, IL-8, IL-10) в крови пострадавших с различной тяжестью инфекционного процесса достоверно значимые различия уровня цитокинов между группами были выявлены только при исследовании содержания в крови ИЛ-1в (рис. 6).

Рис. 6 Содержание ИЛ-1в (пг/мл)в крови тяжелообожженных с разной тяжестью инфекционного процесса (*- различие достоверно по сравнению с нормой р< 0,05)

Статистически значимое по сравнению с нормой повышение ИЛ-6 отмечалось у пострадавших с сепсисом на 3-и и 10-е сутки после травмы. Однако значительное увеличение (в 11 раз) содержания ИЛ-6 мы наблюдали в те же сроки и у пострадавших без генерализованных инфекционных осложнений.

При инфекционных осложнениях повышение ИЛ-6 сопровождается увеличением уровня СРБ. Сопоставление динамики содержания уровня СРБ и ИЛ-6 в крови пострадавших с термической травмой показало, что увеличение СРБ являлось даже более информативным в плане прогнозирования и диагностики инфекционных осложнений у обожженных, однако статистически значимых различий в уровне этого показателя у пострадавших с различной тяжестью инфекционного процесса выявлено не было.

Таким образом, анализ результатов исследования показал, что наиболее информативным способом подтверждения генерализации инфекции у обожженных является иммунологическое исследование крови с определением числа клеток, экспрессирующих мембранные рецепторы к антигенам бактериальной природы.

Одним из важных патогенетических факторов генерализации инфекции является вторичная иммунная недостаточность. У пострадавших, отнесенных к группе пациентов с сепсисом, она характеризовалась нарушениями системы неспецифической резистентности и клеточного звена иммунитета.

При изучении эффективности внеклеточной деградации объектов фагоцитоза, которая оценивалась по числу нейтрофилов, содержащих лизосомально - катионные белки (ЛКБ) и уровню хемилюминесценции моноцитов и полиморфноядерных нейтрофильных гранулоцитов, характеризующую кислородозависимую бактерицидность клеток крови, было выявлено достоверно значимое снижение числа ЛКБ⁺ нейтрофильных гранулоцитов у пострадавших с сепсисом на протяжении всего периода наблюдения (р<0,05) (рис.7).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 7 Изменение числа нейтрофильных гранулоцитов, содержащих лизосомально-катионные белки (*- различие достоверно по сравнению с нормой и пострадавшими без сепсиса р <0,05)

У пострадавших 1-й группы спонтанная хемилюминисценция (СХЛ) нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов крови была исходно повышена. В ответ на воздействие дополнительного активирующего фактора, в частности зимозана, у больных с тяжелым сепсисом регистрировалась гиперэргическая реакция, которая отмечалась на протяжении всего периода наблюдения до 30-х суток. Однако у умерших пациентов с сепсисом было выявлено достоверно значимое снижение уровня хемилюминисценции крови при поступлении и на третьи сутки от момента травмы (p< 0,05). В дальнейшем, на 10-е и 30-е сутки, умершие пострадавшие, так же как и выжившие, имели достоверное повышение уровня СХЛ (p< 0,05).

Таким образом, полученные результаты исследования позволили сделать вывод о том, что у пострадавших, отнесенных к септическим, на фоне повышения числа фагоцитирующих лейкоцитов отмечается нарушение поглотительной способности клеток и уменьшение числа нейтрофильных гранулоцитов, содержащих дефензины.

Воспаление при ожоговой травме относится к важнейшим механизмам естественной резистентности организма. Результаты исследования показали, что у пострадавших с сепсисом цитокиновый профиль характеризовался повышением уровня провоспалительных цитокинов, прежде всего ИЛ-1в, IL-6 и IFN- г. Однако достоверно значимые различия уровня цитокинов у пациентов с разной тяжестью инфекционного процесса были выявлены только при исследовании содержания в крови ИЛ-1в (см. рис. 6).

Среди противовоспалительных цитокинов в большей степени отмечалось повышение уровня рецепторного антагониста ИЛ-1в (РАИЛ). При анализе уровней соотношения РАИЛ/ИЛ-1в, которое в норме составляет 1,5-2,5 (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2001), у пострадавших без осложнений было выявлено значительное преобладание РАИЛ по отношению к содержанию ИЛ-1в (в 7,7-24 раза) во все сроки наблюдения. У пострадавших с ожоговым сепсисом значительное преобладание содержания РАИЛ (в 49 раз) мы наблюдали в момент поступления. В дальнейшем, на 3 и 10 сутки наблюдения, соотношение РАИЛ/ИЛ-1в восстанавливалось до 2,7-2,1. В группе пострадавших с тяжелым сепсисом соотношение РАИЛ/ИЛ-1в изменялось с 3,1 при поступлении до 0,8 на 10-е и до 0,4 на 30-е сутки наблюдения. Преобладание провоспалительного фона у пострадавших с тяжелым сепсисом еще раз подтвердило патогенетическую роль системного воспаления в развитии СПОН при сепсисе.

Помимо нарушений неспецифической резистентности и дисбаланса цитокиновой регуляции иммунных реакций, для пострадавших с тяжелой термической травмой характерно угнетение клеточного звена, обеспечивающего специфический, в том числе и антибактериальный, ответ.

Состояние лимфоидной системы у пострадавших с сепсисом характеризуется нарастающей лимфоцитопенией в течение первых 3 суток ожоговой болезни, обусловленной уменьшением числа как Т-, так и В-лимфоцитов в крови. У пострадавших с тяжелым сепсисом наблюдалось снижение абсолютного числа лимфоцитов в 1,5-2 раза по сравнению с пострадавшими без инфекционных осложнений на 3 и 10 сутки после ожоговой травмы (рис.8).

Рис. 8 Содержание лимфоцитов в крови пострадавших с сепсисом и без генерализованных инфекционных осложнений (*- различие достоверно по сравнению с нормой р< 0,05)

Наиболее частым нарушением функциональной активности Т-системы явилось уменьшение числа лимфоцитов, экспрессирующих CD3-молекулы Т-клеточного рецептора (ТКР). Оно достигало своего минимума к третьим суткам и оставалось значительно ниже нормы у пострадавших с тяжелым сепсисом на 10 сутки от момента травмы. Также наблюдалось уменьшение числа лимфоцитов, экспрессирующих корецепторные молекулы CD4 для ТКР (Тh1 и Th2), которое достигало минимальной величины на третьи сутки от момента травмы, а у пострадавших с тяжелым сепсисом оказалось достоверно ниже нормы и на 10 сутки наблюдения (р< 0,05).

Аналогичная динамика отмечалась при изучении содержания в крови CD8⁺ клеток (Т-киллеров) на третьи сутки от момента травмы. В дальнейшем на 10 сутки было выявлено достоверно значимое снижение CD8⁺ клеток только у пострадавших с развившимся тяжелым сепсисом (р< 0,05).

Процессам апоптоза отводится немаловажная роль в формировании Т-клеточного дефицита у обожженных (Ушакова Т.А., 2008). Регулирует постактивационный апоптоз различных типов клеток FAS (СD95) антиген-молекула. В ходе исследования мы наблюдали увеличение числа клеток крови, экспрессирующих данные молекулы у пострадавших с тяжелой термической травмой (ИФ более 60 усл.ед.) уже в первые сутки от момента травмы. Особенно выраженными эти изменения были у пострадавших с тяжелым сепсисом, у которых количество СD95⁺ клеток крови значительно превышало нормальные значения при поступлении, на 10 и 30 сутки после травмы (рис. 9).



Рис. 9 Содержание лимфоцитов, экспрессирующих Fas-рецептор (СD95) в крови у пострадавших с сепсисом и без генерализованных инфекционных осложнений (*- различие достоверно по сравнению с нормой р<0,05)

При изучении гуморального звена иммунитета у пострадавших с сепсисом мы наблюдали снижение содержания в крови активационных молекул В-клеточного рецептора (CD20) в два раза по сравнению с нормой только на 3 и на 30 сутки после травмы. Однако достоверных различий по этому показателю между группами выявлено не было.

В условиях выраженной дисфункции иммунитета и нарастающей интоксикации содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови у пострадавших с сепсисом, тем не менее, не снижалось. По всей вероятности, это связано как с неспецифической активацией В-лимфоцитов под влиянием воспалительных цитокинов ИЛ-1в и ИЛ-6, так и с характером лечения больных с ожоговой травмой, которым, уже начиная с первых суток поступления в стационар, проводится трансфузия свежезамороженной плазмы, содержащей иммуноглобулины.

Таким образом, выраженная антигенемия, характерная для острого периода ожоговой болезни, являющаяся триггером системного воспаления, дисбаланс провоспалительных цитокинов и медиаторов ограничивающих воспаление, а также гибель клеток по механизму некроза и апоптоза, приводят к снижению абсолютного числа лимфоцитов и формированию их функциональной недостаточности у пострадавших с ожоговым сепсисом. Выявленные нарушения неспецифической резистентности и преимущественно Т-клеточного звена иммунной системы способствовали развитию тяжелых инфекционных осложнений у пострадавших с термической травмой и играли важную роль в патогенезе сепсиса. Поликритериальная оценка всех проявлений генерализации инфекции показала, что подход к констатации сепсиса, основанный на выраженности реакции организма на инфекционный очаг, имеет право на жизнь не только в общехирургической практике, но и в комбустиологии. В пользу этого заключения свидетельствовало выявленное различие в интенсивности проявлений ССВО у пациентов с разной тяжестью септического процесса, а также подтверждение генерализации процесса другими методами (бактериологическими, гистоморфологическими, иммунологическими) и обнаружение специфических для сепсиса изменений в системе иммунитета.

Результаты исследования позволили также заключить, что наибольшая опасность для развития сепсиса у обожженных имеется в период с 4 по 10 сутки после получения ожога. В связи с этим сохранение или появление на 4 сутки и позже более 2-х критериев ССВО, признанных важными для диагностики сепсиса, при наличии очага инфекции позволяет констатировать септическое течение ожоговой болезни.

Анализ результатов лечения показал чрезвычайно высокий уровень летальности у пострадавших с тяжелыми формами сепсиса, которая достигала 77% у пациентов с тяжелым сепсисом и 100% - с септическим шоком. При этом «пик» летальности приходился на срок с 4-х по 12-е сутки после травмы. В этот период умерло 69,2% пострадавших с септическим шоком и 41,3% пациентов с тяжелым сепсисом. Этим обстоятельством была продиктована необходимость определения факторов риска развития тяжелых форм сепсиса у обожженных.

Полученные результаты показали определенное влияние возраста на развитие тяжелого сепсиса и септического шока. Пациенты с септическим шоком имели достоверно значимые различия в возрасте по сравнению с пострадавшими подгруппы «А» и 2-й группы, их средний возраст составлял 59,4±2,6 (р ? 0,05). Доля пострадавших пожилого возраста была в два раза выше в подгруппах «В» и «С», чем в подгруппе «А» и второй группе.

Анализ результатов исследования продемонстрировал зависимость частоты развития сепсиса от площади и глубины ожогов. Доля пострадавших с сепсисом среди всех обследованных пациентов младше 60 лет с ожогами кожи на площади до 10% поверхности тела составляла 39,5%, при площади ожоговых ран от 11 до 30% - более 50%, при термическом поражении свыше 30% поверхности тела сепсис диагностировался у 73% обожженных. Причем, у обожженных с площадью ожоговых ран более 30% поверхности тела, доля тяжелых форм сепсиса в структуре инфекционных осложнений возрастала почти в 2 раза и достигала 55%.

У пострадавших старшей возрастной группы при ожогах кожи на площади до 10% поверхности тела доля пациентов с сепсисом достигала 46,6%, более 10% - 77,7%.

Площадь глубокого поражения кожи оказалась еще более значимым фактором, влияющим на частоту развития генерализованных инфекционных осложнений у обожженных. Так, у пациентов от 18 до 59 лет с глубокими ожогами кожи на площади до 10% поверхности тела, сепсис был диагностирован у 50% обследованных; при площади ожогов кожи IIIб - IVст. от 11 до 20% поверхности тела - у 60% и свыше 20% - у 79%. Частота развития тяжелых форм сепсиса также нарастала в зависимости от площади глубокого поражения кожи и составляла 57% при ожогах кожи IIIб, IV ст. на площади свыше 20% поверхности тела. У пожилых пациентов сепсис был диагностирован у 62% обследованных с глубокими ожогами на площади до 10% поверхности тела, у 78% - при ожогах кожи III б, IVст. на площади до 20% поверхности тела и у 100% пациентов с аналогичной глубиной ожогов кожи на площади более 20% поверхности тела.

Таким образом, приведенные данные продемонстрировали, что пожилой возраст и обширные поражения кожных покровов являются фактором риска развития тяжелых форм сепсиса у обожженных.

По данным литературы, риск генерализации инфекции значительно возрастает при сочетании поражения кожных покровов и дыхательных путей (Pruitt B.A., 1982; Darling L.W. et al., 1996; Тарасенко М.Ю., 2005).

В ходе исследования была проанализирована частота развития инфекционных осложнений в зависимости от тяжести поражения дыхательных путей. Было выявлено достоверно значимое увеличение частоты развития тяжелого сепсиса у пострадавших с ингаляционной травмой III ст. тяжести, которая составила 20% (р < 0,05). Полученные данные подтвердили влияние ингаляционной травмы на частоту и тяжесть развития генерализованных инфекционных осложнений у пострадавших с комбинированной термической травмой.

Оценка всех имевшихся данных позволила заключить, что возраст пострадавших старше 50 лет, ожоги кожи на площади более 30% поверхности тела, тяжелые поражения дыхательных путей могут быть отнесены к факторам риска развития тяжелых форм сепсиса.

Еще один ключевой аспект проблемы сепсиса, который прорабатывался в ходе нашего исследования, касался изучения основных возбудителей инфекции у обожженных, определения их чувствительности к различным группам антибактериальных препаратов и путей колонизации инфекционного процесса.

Для подтверждения роли внутрибольничной инфекции в развитии сепсиса у тяжелообожженных был проведен анализ результатов микробиологического исследования крови, раневого отделяемого и биоптатов, а также мокроты и жидкости бронхиального лаважа у пострадавших с тяжелой термической травмой, находившихся на лечении в реанимации ожогового центра в период с 2003 по 2007 г.г.

Анализ результатов микробиологического исследования крови показал, что в течение последних 5 лет грамположительные микроорганизмы доминировали среди возбудителей инфекции кровотока, составляя от 67,3% до 86,7% от выделенных изолятов (рис. 10).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 10 Соотношение грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и грибов (%), высеваемых из крови пострадавших с тяжелой термической травмой

Среди грамположительных микроорганизмов наиболее часто из крови высевался Staphylococcus aureus. Среди неферментирующих грамотрицательных бактерий чаще выявлялись Acinetobactеr baumani и Pseudomonas aeruginosa, а из микроорганизмов рода enterobacteriacea - Klebsiella pneumoniae. Высеваемость из крови грибов составляла около 2%, за исключением 2005 г., когда Candida albica и Candida sp.были обнаружены в 6,3% случаев.

При анализе результатов микробиологического исследования ожоговых ран установлено, что в течение последних пяти лет именно S. aureus являлся основным возбудителем раневой инфекции у тяжелообожженных. Его доля составляла от 39 до 50% среди всех изолятов микроорганизмов, выделенных из ожоговых ран. Чаще всего золотистый стафилококк встречался в ассоциации с грамотрицательными неферментирующими микроорганизмами: Ps. Aеruginosa, Acinetobacter и бактериями рода enterobacteriacea - Proteus и Klebsiela pneumonia.

Среди возбудителей пневмонии, развившейся у обожженных, S. аureus также оказался наиболее часто встречаемым микроорганизмом. Однако нельзя не отметить и значительный вклад грамотрицательных микроорганизмов в генезе этой формы нозокомиальной инфекции, особенно Ps. Аеruginosa. Доля ее в этиологической структуре инфекции респираторного тракта достигала 25%.

Таким образом, анализ результатов микробиологического исследования крови, раневого отделяемого и мокроты пострадавших с термической травмой продемонстрировал, что в течение последних пяти лет основными возбудителями инфекции у обожженных являлись: S. aureus, среди неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов - Ps. Aеruginosa, Acinetobacter и бактерии рода enterobacteriacea (Proteus и Klebsiela pneumonia).

Бактериологическое исследование крови, раневого отделяемого и мокроты у пациентов с сепсисом, включенных в наше исследование, показало аналогичные результаты. Так, S. aureus выделялся в 68,6% случаев положительных результатов микробиологического исследования крови у пациентов 1-й группы. Грамотрицательные микроорганизмы, полученные из крови пострадавших с сепсисом, были представлены тем же спектром неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов и бактерий рода enterobacteriacea, что и у пациентов, находившихся на лечении в ожоговом центре в течение пяти лет. Тем самым подтверждалась ведущая роль госпитальных штаммов в формировании инфекционного очага у обожженных.

Сопоставление данных микробиологического исследования различных биологических сред тяжелообожженных (раневого отделяемого, биоптатов ожоговых ран, мокроты и крови) показал, что наиболее вероятным источником генерализации инфекции является инфицированная ожоговая рана и дыхательные пути.

Анализ чувствительности к антибактериальным препаратам микроорганизмов, выделенных из крови, продемонстрировал, что в течение пяти лет доля резистентных к оксациллину штаммов S.aureus колебалась от 88% до 94%. Около 90% штаммов S. Aureus, выделенных из ран, были устойчивы к оксациллину.

Для подтверждения метициллин-резистентности штаммов S. Aureus, выделенных из крови, был проведен скрининг-тест с использованием ORSA-агара («Oxoid», Великобритания). Метициллин-резистентность была подтверждена у всех выделенных штаммов золотистого стафилококка. Дополнительно проводили молекулярно - генетическое типирование на определение гена mecA, который отвечает за продукцию пенициллинсвязывающего протеина - ПСБ-2, обусловливающего устойчивость метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка к бета-лактамным антибиотикам. Также с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) определялись гены факторов патогенности: энтеротоксинов A и B, гемолизинов A и В и белка токсического шока. В результате ген mecA был обнаружен во всех штаммах S. Aureus, выделенных из крови у пострадавших с сепсисом. Среди генов, определяющих факторы патогенности, наиболее часто в исследованных культурах встречались гены энтеротоксина А и гемолизина А.

Результаты определения чувствительности к антибактериальным препаратам грамотрицательных микроорганизмов показали, что более 50% выделенных штаммов микроорганизмов рода Enterobakteriaceа были резистентны к амикацину, ципрофлоксацину, цефалоспоринам третьего и четвертого поколения. К карбопенемам у 100% штаммов определялась чувствительность.

Выделенные штаммы неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов оказались также устойчивыми к большинству групп антибактериальных препаратов - аминогликозидам, фторхинолонам, цефалоспоринам третьего и четвертого поколения. Обратило внимание увеличение доли штаммов, резистентных к цефтазидиму (52%) и карбопенемам (имипенем -15%, меропенем- 20%).

Как и следовало ожидать, анализ чувствительности к антибактериальным препаратам выделенных штаммов у пострадавших с ожоговым сепсисом продемонстрировал аналогичные результаты. Так, к оксациллину и другим в-лактамным антибиотикам оказались резистентны 95,7% штаммов S. Aureus, выделенных из крови.

Полученные данные еще раз подтвердили, что основными возбудителями ожогового сепсиса являются госпитальные штаммы, в том числе способные "аккумулировать" гены антибиотикорезистентности к нескольким классам антимикробных препаратов одновременно. Наиболее проблемными из них оказались штаммы MRSA, и полирезистентные штаммы грамотрицательных неферментирующих бактерий.

Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Неадекватная и поздно начатая стартовая антибактериальная терапия является важнейшим фактором, способствующим наступлению летального исхода у больных с сепсисом (Гельфанд Б.Р., 2006). По мнению многих исследователей, назначение рациональной антибактериальной терапии в остром периоде ожоговой болезни является наиболее сложной задачей (Крутиков М.Г., 2005, Соловей П.О. с соавт., 2006; Почепень О.Н., 2008). В это время еще нет достоверных данных об имеющихся в ранах микроорганизмах, а признаки ССВО, как подтвердило наше исследование, могут быть обусловлены не только развитием инфекционного процесса.

...