Патогенез, ранняя диагностика и принципы лечения сепсиса у тяжелообожженных

Поскольку в исследуемых подгруппах «пик» частоты клинической констатации сепсиса, особенно тяжелого сепсиса и септического шока приходился на срок с 4-х по 10-е сутки, наибольший интерес представлял анализ эффективности стартовой антибактериальной терапии, которую назначали именно в этот период времени. С этой целью был проведен ретроспективный анализ тактики антибактериальной терапии у 136 тяжелообожженных с сепсисом.

При анализе адекватности выбранных эмпирически режимов антибактериальной терапии было выявлено, что частота совпадения чувствительности выделенных микроорганизмов к назначенным препаратам была самой высокой при назначении гликопептидов с цефтазидимом или сульперазоном. Комбинацию гликопептидов с карбопенемами можно было считать адекватной в 83% случаях (у одного пострадавшего из раневого отделяемого выделился панрезистентный штамм Аcinetobacter baumani).

Использование ванкомицина в монотерапии можно было признать адекватным только у половины обследованных, так как у двоих пациентов из ран выделялся S. aureus в сочетании с грамотрицательными неферментирующими микроорганизмами, чувствительными к карбопенемам, что потребовало в дальнейшем добавления к терапии препаратов этой группы. Сопоставление с данными бактериологического исследования позволило считать, что назначение цефалоспоринов третьего поколения можно было считать адекватным у 25% пострадавших, а комбинацию полусинтетических пенициллинов с аминогликозидами лишь у 19%. У пострадавших с сепсисом, получавших пефлоксацин (из группы фторхинолонов), доксициклин, рифампицин и сультасин (ампицилин, защищенный сульбактамом), выделенные микроорганизмы были устойчивы к этим препаратам, что в последующем потребовало смены эмпирически назначенных антибиотиков с учетом полученных данных о чувствительности.

Соответственно клиническая эффективность разных схем стартовой антибактериальной терапии оказалась неодинаковой. Обратило внимание, что среди пострадавших, получавших изначально тетрациклины, была самая высокая летальность, которая достигала 66%. При назначении фторхинолонов или полусинтетических пенициллинов в комбинации с аминогликозидами летальность составила 60%, а цефалоспоринов третьего поколения и рифампицина - 37,5% и 40% соответственно. Летальность у пострадавших, получавших гликопептиды в монотерапии тоже была достаточно высокой (50%). Среди пострадавших, которым был назначен ванкомицин в комбинации с препаратами, эффективными в отношении грамотрицательных штаммов неферментирующих микроорганизмов или бактерий рода enterobacteriacea, летальность была самой низкой и колебалась от 0 до 16,6% в зависимости от комбинации.

Для того чтобы исключить влияние тяжести травмы и возраста на летальность, из анализируемого массива были отобраны пострадавшие, сопоставимые по этим показателям. Как видно из приведенных данных, летальность у пострадавших, получавших деэскалационные режимы антибактериальной терапии, оказалась достоверно ниже, чем у пострадавших со ступенчатыми схемами лечения (табл. 1).

При анализе тяжести инфекционных осложнений и причин смерти было выявлено, что у пострадавших, не получавших деэскалационную антибактериальную терапию, тяжелый сепсис развивался в два, а септический шок - в 4 раза чаще, чем у пострадавших с деэскалационными режимами. Причинами смерти пострадавших, получавших деэскалацинную терапию, более чем в половине случаев явились неинфекционные осложнения (у 2 пострадавших - желудочно-кишечное кровотечение и у 2 - трахео-пищеводный свищ), а у пациентов, не получавших ее - тяжелый сепсис и септический шок.

Таблица 1

Характеристика пострадавших, получавших различные режимы антибактериальной терапии

Примечание: *- различие статистически достоверно (р<0,01)

Таким образом, полученные данные продемонстрировали зависимость исхода ожоговой болезни от выбранного режима антибактериальной терапии и еще раз подтвердили целесообразность использования современной концепции сепсиса для диагностики и прогнозирования генерализации инфекции у обожженных.

Это обстоятельство обусловило необходимость более детального обоснования показаний для назначения деэскалационных режимов антибактериальной терапии. С этой целью в работе проведена объективная оценка эффективности деэскалационных режимов с использованием прогностического алгоритма, дающего возможность оценить вероятность исхода термической травмы. Сопоставление прогностической и реальной летальности позволило дать оценку эффективности применяемого метода при прочих равных условиях. Для решения этой задачи использованы данные о 212 обожженных (как с септическими осложнениями, так и без таковых), у которых имелась вся необходимая для включения в алгоритм информация. 159 из них были назначены ступенчатые режимы антибактериальной терапии, 53 получали деэскалационную терапию (табл.2).

Таблица 2

Характеристика пострадавших, получавших ступенчатую антибактериальную терапию

Примечание: *- различие статистически достоверно (р<0,05)

Как видно из данных, приведенных в табл. 3, прогностическая летальность среди обожженных, не получавших деэскалационной антибактериальной терапии, фактически совпала с реальной. Это свидетельствовало о том, что с ее помощью повлиять на исход ожоговой болезни практически не удалось. Выжили среди этих пациентов только те, у кого изначально индекс тяжести травмы был более 0,5 усл.ед. (благоприятный прогноз для жизни). Причем пациентов с развившимся впоследствии сепсисом среди них оказалось всего 18 человек (27,6%).

Среди умерших оказались в основном лица с сомнительным прогнозом (значение прогностического индекса менее 0,5 усл. ед.), которые хотя и не имели статистически значимых различий тяжести поражения кожи, но были старше выживших.

Пострадавшие, получавшие деэскалационную терапию, имели более тяжелые поражения кожных покровов и дыхательных путей. Тем не менее, летальность у них оказалась более чем в два раза ниже прогнозируемого уровня, хотя пациентов с развившимся сепсисом среди них было больше, чем среди тех, кому проводилась ступенчатая терапия (табл. 3).

Полученные данные показали, что ступенчатая антибактериальная терапия в отличие от деэскалационной не способствует улучшению лечения тяжелообожженных. Как оказалось, ее допустимо использовать только у пострадавших, имеющих благоприятный прогноз для жизни (индекс тяжести прогноза более 0,5 усл. ед.). При сомнительном и неблагоприятном прогнозе (индекс менее 0,5 условных единиц) следует сразу прибегать к деэскалационным режимам антибактериальной терапии.

Таблица 3

Характеристика пострадавших, получавших деэскалационную антибактериальную терапию

Примечание: *- различие статистически достоверно (р<0,05)

Следующий шаг по оценке целесообразности использования деэскалационной терапии был сделан в проспективном исследовании. При этом мы сознательно использовали данный подход только с учетом результатов прогнозирования исхода ожоговой болезни.

Деэскалационная стартовая терапия была назначена 22 пострадавшим с сомнительным и неблагоприятным прогнозом для жизни. Учитывая полученные нами ранее данные о высоком риске генерализации раневой инфекции в период с 4-х по 10-е сутки после травмы у пациентов с критическими ожогами кожи, антибактериальную терапию назначали на 3- 4 сутки после травмы и выведения пациентов из ожогового шока. Выбор антибактериальных препаратов базировался на результатах выполненного ранее эпидемиологического мониторинга отделения ожоговой реанимации и определения чувствительности нозокомиальных штаммов микроорганизмов к антибиотикам. С учетом этих данных, все пострадавшие с сомнительным и неблагоприятным прогнозом для жизни получали комбинацию гликопептидов (2 г в сутки) и карбопенемов (1,5-4 г в сутки).

В итоге - летальность среди данных пострадавших составила 13,6%, что оказалось значительно ниже прогнозируемого уровня (50%). При анализе осложнений и причин смерти было выявлено, что тяжелый сепсис развился у 22,6% пострадавших, септический шок - у 3(13,6%). Причинами смерти явился септический шок, причем у двоих умерших в крови были обнаружены панрезистентные штаммы Acinetobacter baumani.

Таким образом, полученные данные продемонстрировали как эффективность деэскалационной антибактериальной терапии у пострадавших с тяжелой термической травмой и высоким риском генерализации инфекции, так и подтвердили целесообразность использования прогностического подхода оценки тяжести комбинированной термической травмы для объективизации показаний к назначению различных режимов эмпирической антибактериальной терапии. Коррекция антибактериальной терапии, основанная на своевременной констатации высокого риска генерализации инфекции или ее развития, дает возможность существенным образом улучшить результаты лечения пострадавших с сепсисом. Аналогичный подход может быть в перспективе применен и для уточнения показаний к использованию других методов лечения тяжелообожженных, например, для обоснования сроков выполнения ранних некрэктомий, проведения респираторной, нутритивно-метаболической и иммунозаместительной терапии.

ВЫВОДЫ

1. В патогенезе сепсиса у обожженных большое значение имеют раннее формирование системного воспалительного ответа и нарушение иммунной реактивности.

2. На динамику развития системного воспалительного ответа у тяжелообожженных в ранние сроки после травмы влияет не только площадь и глубина ожогов, но и инфекционный процесс. Клинические признаки ССВО у обожженных с сепсисом более выражены, чем у пострадавших с местными и дистантными инфекционными осложнениями. Его максимальные проявления совпадают по срокам с генерализацией инфекции, подтвержденной микробиологическими, гистоморфологическими и иммунологическими методами исследований.

3. У 90% пострадавших с тяжелым сепсисом и септическим шоком диагностически значимый титр микроорганизмов в биоптатах ожоговых ран (КОЕ более 10⁵ на 1 г), свидетельствующий о высоком риске генерализации раневой инфекции, определяется в течение первых 6 суток после травмы. У обожженных с сепсисом без полиорганной недостаточности микробиологические признаки инвазии раневой инфекции проявляются в более поздние сроки. Максимальный риск генерализации инфекции у тяжелообожженных имеет место с 4 по 10 сутки после травмы.

4. Тяжесть клинических проявлений ожогового сепсиса зависит от стадии развития инфекционного процесса в ране: у пострадавших с сепсисом в основном (90%) имеют место неинвазивные формы раневой инфекции, тогда как при тяжелом сепсисе преимущественно (92%) выявляются морфологические критерии высокого риска или признаки генерализации раневой инфекции.

5. Для обожженных с сепсисом характерны более выраженные изменения иммунной реактивности, чем у пациентов без сепсиса. Они проявляются преобладанием провоспалительного фона (повышение уровня ИЛ-1в, СРБ) и оксидантной активности лейкоцитов в сочетании с недостаточной бактерицидностью фагоцитов крови и нарушениями преимущественно Т-клеточного звена иммунитета.

6. Совокупность оценки выраженности системного воспалительного ответа, а также изменений иммунной реактивности, данных микробиологического и гистоморфологического исследований, подтверждающих генерализацию инфекции, позволяет считать возможным использование диагностической концепции сепсиса, сформулированной R. Bone, у пострадавших с тяжелой термической травмой.

7. Иммунологические методы, позволяющие определить количество клеток крови, экспрессирующих мембранные рецепторы к антигенам бактериальной природы, являются наиболее информативными для подтверждения генерализации инфекции у тяжелообожженных. Уровень биомаркеров (прокальцитонина, IL-6, ТNF-б, СРБ) не в полной мере отражает тяжесть течения сепсиса у этой категории пострадавших.

8. Факторами риска развития тяжелого сепсиса и септического шока являются возраст пациентов старше 50 лет, площадь ожогов кожи более 30% поверхности тела, тяжелые поражения дыхательных путей.

9. Основными источниками генерализации являются инфицированные ожоговые раны и дыхательные пути.

10. Наиболее частыми возбудителями ожогового сепсиса являются нозокомиальные штаммы S. Aureus (MRSA), Acinetobacter baumani, Ps. aeruginosa.

11. Пострадавшим с признаками ССВО и сомнительным или неблагоприятным прогнозом для жизни (прогностическим индексом менее 0,5 условных единиц) показаны деэскалационные режимы стартовой антибактериальной терапии. При благоприятном прогнозе (прогностическим индексом более 0,5 условных единиц) допустима ступенчатая стартовая терапия с последующим уточнением чувствительности микрофлоры и при необходимости смене препаратов.

12. Ранняя диагностика сепсиса позволяет своевременно осуществлять коррекцию проводимой интенсивной терапии и улучшать результаты лечения тяжелообожженных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике сепсиса у обожженных следует ориентироваться на выраженность клинических проявлений ССВО. Наличие очага инфекции, двух и более признаков системного воспалительного ответа, превышающих по своим значениям установленные диагностические уровни, позволяет констатировать генерализацию инфекционного процесса у обожженных даже при отсутствии положительного результата посева крови на микроорганизмы. Особую настороженность следует проявлять при увеличении содержания палочкоядерных форм лейкоцитов более 20%, так как это свидетельствует о высоком риске развития тяжелого сепсиса и септического шока.

2. Для диагностики стадии течения раневой инфекции, оценки риска и подтверждения факта ее генерализации в раннем периоде ожоговой болезни целесообразно использовать микробиологические, гистоморфологические методы исследования ожоговых ран. Увеличение титра микроорганизмов в биоптате ожоговой раны более 10⁵ КОЕ в 1 г или выявлении микроорганизмов в подструпном пространстве, указывают на высокий риск генерализации раневой инфекции процесса.

3. Увеличение в крови количества клеток крови, экспрессирующих мембранные рецепторы к антигенам бактериальной природы (HLADR⁺ моноцитов более 0,5Ч10⁹/л и CD 14⁺ моноцитов более 0,4Ч10⁹/л) подтверждают факт генерализации инфекции.

4. Снижение относительного числа (менее 4%) нейтрофильных гранулоцитов, содержащих ЛКБ, абсолютного числа лимфоцитов крови менее 1,0Ч10⁹/л относятся к факторам риска генерализации инфекции у обожженных.

5. Отрицательные результаты микробиологического исследования крови и значения прокальцитонинового теста, находящиеся вне диагностически значимых границ, не свидетельствуют об отсутствии сепсиса у тяжелообожженных.

6. У пострадавших в возрасте старше 50 лет, с ожогами кожи на площади более 30% поверхности тела, тяжелыми поражениями дыхательных путей настороженность в отношении возможности развития тяжелых форм сепсиса должна быть особенно высокой.

7. При определении режима стартовой антибактериальной терапии тяжелообожженных следует ориентироваться на выраженность проявлений ССВО и прогностическую оценку тяжести травмы. Пострадавшим с сомнительным и неблагоприятным прогнозом для жизни и прогностическим индексом менее 0,5 условных единиц показаны деэскалационные режимы стартовой антибактериальной терапии. При благоприятном прогнозе допустима ступенчатая стартовая терапия с последующим уточнением чувствительности микрофлоры и при необходимости сменой препаратов.

8. Эмпирическая антибактериальная терапия пострадавших с сепсисом должна базироваться на данных эпидемиологического мониторинга лечебного подразделения. При этом следует принять во внимание, что наиболее частыми возбудителями инфекции у тяжелообожженных являются нозокомиальные штаммы, в том числе S. Aureus (MRSA), Acinetobacter baumani, Ps. Aeruginosa.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 56 научных работ, из них в центральных медицинских изданиях:

Пивоварова Л.П., Арискина О.Б., Ассур М.В., Гуйда О.Г., Кладухина Н.А., Логинова М.П., Осипова И.В., Сорокина Е.В., Разумова Т.В., Шлык И.В., Ступак Г.В. Иммунотерапия сепсиса у пострадавших с тяжелой ожоговой травмой//Мед.иммунология. 1999- Т.1, №3-4. С. 126-127.

Кузнецов С.И., Канаев П.А., Буркова Н.В., Джурко Б.И., Эйсмонт Ю.А., Крейцер И.В., Шлык И.В., Багненко С.Ф. Твердофазная контактная гемомодуляция. Реакция крови больных с термическими поражениями на контакт с угольным гемосорбентом СКТ-6А ВЧ в стендовых условиях//Эфферентная терапия. 2001. Т.7.№1. С. 52-59.

Знаменский Г.М., Шлык И.В., Буркова Н.В., Эйсмонт Ю.А., Ильина В.А., Крылов К.М., Кузнецов С.И. Влияние целевой малообъемной гемоперфузии на течение ожоговых ран//Мед. академ. журнал, 2003, т.3, № 3, с. 129-130.

Шлык И.В., Крылов К.М., Пивоварова Л.П. Ожоговый сепсис - прогнозирование, диагностика, профилактика//Нижегородский медицинский журнал. 2004. С. 122-123.

Знаменский Г.М., Шлык И.В., Эйсмонт Ю.А., Буркова Н.В., Арискина О.Б., Крылов К.М., Кузнецов С.И. Регионарное изменение окислительно-восстановительных процессов у ожоговых больных при целевой малообъёмной гемоперфузии поражённой конечности//Медицинская иммунология. 2004. Т.6, №3-4. С. 398-399.

Багненко С.Ф., Пивоварова Л.П., Арискина О.Б., Логинова М.П., Осипова И.В., Малышев М.Е., Шлык И.В. Прогностические критерии сепсиса при ожоговой болезни//Russion Journal of immunology. 2004. Vol.9. Suppl.1. P. 176.

Шлык И.В., Пивоварова Л.П., Крылов К.М., Филиппова О.В., Ильина В.А., Крылов П.К. Клинико-иммунологические критерии ожогового сепсиса//Анестезиология и реаниматология. 2005. №4. С. 42-45.

Багненко С.Ф., Шлык И.В., Батоцыренов Б.В., Резник О.Н., Драчук А.В., Пушкин С.Ю., Масленников И.А., Бондарь О.Г. Фармакоэкономическая оценка применения лекарственного средства Перфторан в клинической практике//Вестн. службы крови России. 2005. №2. С. 46-52.

Крылов К.М., Шлык И.В., Филиппова О.В., Ильина В.А. Роль раневой инфекции в развитии системного воспалительного ответа у пострадавших с тяжелой термической травмой//Скорая медицинская помощь. 2006. №3. С.61-62.

Крылов К.М., Шлык И.В., Филиппова О.В., Попенко Л.Н., Ильина В.А. Оценка эффективности нового антисептика лавасепт у пострадавших с термической травмой//Скорая медицинская помощь. 2006. №3. С. 119-120.

Яковлев С.В., Белобородов В.Б., Сидоренко С.В., Яковлев В.П., Григорьев К.Б., Елисеева Е.В., Шлык И.В. и др. Многоцентровое исследование сравнительной эффективности меропенема и комбинированных режимов эмпирической антибактериальной терапии при тяжелых нозкомиальных инфекциях: результаты клинического и фармакоэкономического анализа//Антибиотики и химиотерапия. 2006. №7. С. 15-27.

Яковлев С.В., Белобородов В.Б., Сидоренко С.В., Овечкин А.М., Яковлев В.П., Григорьев К.Б., Елисеева Е.В., Шлык И.В. и др. Анализ адекватности стартовых эмпирических режимов антибактериальной терапии при тяжелых нозокомиальных инфекциях (исследование АСЭТ)//Клиническая фармакология и терапия. 2006. Т 15, №2. С. 14-21.

Филиппова О.В., Ильина В.А., Шлык И.В., Крылов К.М., Вашетко Р.В. Особенности течения раневой инфекции у пострадавших с тяжелой термической травмой//Верхневолжский Медицинский журнал, спецвыпуск. 2006. С. 69-71.

Филиппова О.В., Шлык И.В., Полозова Е.В., Бурякова Л.В., Крылов П.К. Влияние перфторана на динамику эндогенной интоксикации у пострадавших с тяжелой термической травмой//Анестезиология и реаниматология. 2007. №3, С. 55-57.

Шлык И.В., Крылов К.М., Зуева Л.П., Стасова Н.Б. Эпидемиологический мониторинг в отделении ожоговой реанимации// Инфекции в хирургии. 2008. № 3, С. 23-28.

Крылов К.М., Орлова О.В., Шлык И.В. Оказание помощи при комбинированной термомеханической травме в результате дорожно-транспортных происшествий на догоспитальном этапе//Скорая медицинская помощь. 2008. №4. С. 51-56.

Шлык И.В., Пивоварова Л.П., Арискина О.Б., Осипова И.В., Полозова Е.В. Полиоксидоний в лечении пострадавших с тяжёлой термической травмой // Здравоохранение и медицинские технологии. № 4. 2008. С. 10-13.

Крылов К.М., Шлык И.В., Губин В.В., Свиридова Т.А., Шатовкин К.А. Оказание медицинской помощи пострадавшим с тяжелой термической и комбинированной травмой на догоспитальном этапе//Скорая медицинская помощь. 2009. №2. С. 34-37.

Размещено на Allbest.ru