Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Современные принципы хирургического лечения патологии тазобедренного сустава у детей и подростков

Майоров А.Н.

Москва - 2009

Работа выполнена в ФГУ Центральном научно-исследовательском инсти-туте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова Росмедтехнологий и ФГУ детском туберкулезном санатории «Кирицы» федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор Снетков Андрей Игоревич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Самков Александр Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Кузнечихин Евгений Петрович

доктор медицинских наук, профессор Моргун Владимир Алексеевич

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится 18 декабря 2009 г. в 13.00

На заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 при ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова (127299, Москва, ул. Приорова, 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.

Автореферат разослан «___»________________2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Михайлова Л.К.

1. Общая характеристика

Актуальность проблемы.

Высокая распространенность заболеваний тазобедренного сустава у детей определяет медицинскую и социальную значимость проблемы их лечения. На долю дисплазии тазобедренного сустава, болезни Легга-Кальве-Пертеса и юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости приходится до 25% от всех заболеваний опорно-двигательного аппарата у пациентов детского возраста (Поздникин Ю.И. и соавт., 2002; Малахов О.А., Кралина С.Э., 2006).

Довольно часто, исходом указанных нозологических форм является развитие диспластичекого коксартроза (Крюк А.С., Соколовский А.М. 1982; Андрианов В.Л. и соавт.1986; Тихоненков Е.С., 1987; Полозов Ю.Г., 1987; Шевцов В.И. и соавт.,2005; Кожевников О.В. и соавт.,2007;Тихилов Р.М. 2008). Формирование ранних форм диспластичекого коксартроза отмечается от 10 до 80% случаев (Корж А.А., 1986; Кулиш Н.И. и соавт., 1990; Жаденов И.И., Ковалева И.Д., 2000; Назаренко Г.И. и соавт., 2005;). Наряду с этим, в структуре причин детской инвалидности на ортопедическую патологию приходится 18-19%, из которых заболевания тазобедренного сустава составляют от 16% до 24% (Зелинская Д.И.,1998; Скляренко Р.Т. и соавт.,2003;Соловьева К.С., Битюков К.А.,2003; Малахов О.А. и соавт., 2004). Эта печальная статистика указывает на важность и актуальность проблемы повышения качества и эффективности лечения детей с патологией тазобедренного сустава.

Хирургический метод широко и активно применяется в комплексном лечении заболеваний тазобедренного сустава у детей и в ряде случаев имеет решающее значение. На сегодняшний день проведено огромное количество исследований, посвященных вопросам хирургического лечения дисплазии тазобедренного сустава, болезни Пертеса, юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости, но при этом многие вопросы остаются весьма спорными или мало изученными. Прежде всего, к ним относится вопрос выбора оптимального хирургического пособия в каждом конкретном случае. Такого многообразия способов оперативных вмешательств, предложенных для лечения патологии тазобедренного сустава, нет, пожалуй, ни в одном разделе хирургии. Например, только для производства тройной остеотомии таза предложено более десяти различных модификаций, не считая многочисленных технических приемов при ее выполнении (Le Coeur 1965; Hopf 1966; Steel 1973; Tonnis 1979; Соколовский А.М.,1984; Bernes 1984; Корж А.А., Тихоненков Е.С. и др.1986; Padovani 1990; Dungl 1997; Макушин В.Д., Тепленький М.П., 2003; Камоско М.М. 2007). Достаточно скромно освещены вопросы ятрогенных последствий в оперированном суставе, что имеет непосредственное отношение к способу и величине проводимой коррекции того или иного компонента сустава (Мирзоева И.И., Тихоненков Е.С.,1975; Кулиев А.М.,1989; Танькут В.А., Кулиш Н.И.,1991; Камоско М.М.,2007). Не менее важным представляется вопрос оценки полученных результатов хирургического лечения. Использование отдельных оценочных методик для каждой нозологической формы (представлено практически в каждой монографии и многих диссертациях), т.е. своеобразное «приспособление» к конкретной патологии, снижает объективность оценки в целом и приводит к её искусственному завышению.

Таким образом, сложившаяся ситуация указывает на отсутствие единой концепции применения хирургического метода в лечении заболеваний тазобедренного сустава, а это означает, что мы пытаемся лечить болезнь, а не больного. Для частичного или полного восстановления дееспособности пораженного тазобедренного сустава должны быть обеспечены равные условия в соответствии с индивидуальной анатомо-физиологической нормой, независимо от нозологической формы заболевания. Только определение единых принципов, как для хирургического лечения, так и для оценки его результатов позволит радикально изменить сложившуюся ситуацию в лучшую сторону.

Целью настоящего исследования являлось улучшение качества и эффективности лечения ряда ортопедических заболеваний тазобедренного сустава у детей и подростков (таких, как различные формы его дисплазии, болезнь Пертеса, юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости) путем оптимизации применения хирургического метода, основанного на современных принципах.

Задачи исследования:

1.Определить диагностический алгоритм обследования детей и подростков с патологией тазобедренного сустава (болезнь Пертеса, дисплазия, юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости) необходимый для выработки индивидуальной тактики хирургического лечения.

2. На основании анализа артрограмм с двойным контрастированием при дисплазии тазобедренного сустава и болезни Пертеса выявить рентгенологические признаки, имеющие практическое значение для выбора объема и характера оперативного вмешательства.

3. С помощью лучевых методов исследования изучить закономерности формирования тазобедренного сустава при распространенных формах болезни Пертеса для определения патогенетически обоснованных способов хирургического лечения.

4. Разработать методику прогнозирования ожидаемого результата планируемой операции.

5. Сформулировать современные принципы и задачи реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе при его дисплазии, болезни Пертеса и юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости.

6. Усовершенствовать технологию выполнения периацетабулярной тройной остеотомии таза для уменьшения кровопотери и сокращения времени операции.

7. Проанализировать ошибки и осложнения при применении хирургического метода и предложить меры по их предупреждению и устранению.

8. Разработать единую систему оценки результатов хирургического лечения при рассматриваемых заболеваниях тазобедренного сустава.

9. Изучить ближайшие и отдаленные результаты в зависимости от способа хирургического лечения и на основании проведенного анализа сформулировать современные принципы хирургического лечения дисплазии тазобедренного сустава, болезни Пертеса и юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.

Положения, выносимые на защиту.

1.Нарушение пространственных соотношений в тазобедренном суставе при различных формах его дисплазии, болезни Пертеса и ЮЭГБК происходит по универсальному единому механизму, а именно дистальный компонент сустава всегда смещается кверху, кпереди и кнаружи.

2.Неблагопрятное течение ЮЭГБК и распространенных форм болезни Пертеса у детей старшего возраста приводит к быстрому развитию тяжелых необратимых анатомо-функциональных нарушений в пораженном суставе, что диктует необходимость применения активной хирургической тактики.

3. Реконструктивно-восстановительные операции, основанные на принципах стабильности, конгруэнтности, анатомической состоятельности, функциональной достаточности и минимальности ятрогенных последствий оперативного вмешательства, обладают высокой эффективностью в отношении восстановления/улучшения анатомо-функционального состояния оперированного сустава. Простое открытое вправление, внесуставная корригирующая остеотомия бедра и остеотомии таза (по Солтеру, двойная, тройная) в полной мере отвечают требованиям реконструктивно-восстановительных вмешательств. Их следует рассматривать как основополагающие операции в хирургии тазобедренного сустава.

4. Предложенная единая система оценки результатов хирургического лечения заболеваний тазобедренного сустава предопределяет необходимость применения хирургической тактики, основанной на следующих принципах:

- индивидуальности и своевременности хирургического пособия

- адекватности и патогенетической радикальности оперативного вмешательства

- раннего полноценного функционального лечения

- постоянного диспансерного наблюдения и этапности (при необходимости) применения хирургического метода.

Научная новизна.

На основании проведенного анализа установлено, что полноценное клиническое обследование и рациональное использование лучевых методов (стандартная рентгенография, артрография с двойным контрастированием, КТ, МРТ, рентгенометрия и рентгено-функциональное исследование) позволило не только выявить показания к применению хирургического метода, определить характер и объем оперативного вмешательства, но и достаточно точно прогнозировать ожидаемый результат предстоящей операции.

На основе проведенных исследований выявлена универсальность патогенетических механизмов формирования пространственных нарушений в тазобедренном суставе при его дисплазии, болезни Пертеса и ЮЭГБК, что имеет существенное значение для последующего развития диспластического коксартроза, как исхода указанных заболеваний.

Установлено, что распространенные формы болезни Пертеса у детей старшего возраста быстро приводят к развитию необратимых анатомо-функциональных изменений в суставе.

На основании данных компьютерной томографии выявлено, что при ЮЭГБК средней и тяжелой степени рано развиваются явления коксартроза, вследствие грубого необратимого внутрисуставного анатомического дефекта проксимального отдела бедренной кости.

Разработана и внедрена в практику усовершенствованная (малотравматичная) технология периацетабулярной тройной остеотомии таза, что позволило не только уменьшить интра- и послеоперационную кровопотерю, но и значительно сократить потребность в использовании компонентов донорской крови, гемотрансфузия производилась только у 5% больных.

Предложены и применены единые принципы для реконструктивно-восстановительных операций при лечении дисплазии тазобедренного сустава, болезни Пертеса и ЮЭГБК.

Впервые разработана и внедрена единая система оценки результатов хирургического лечения при рассматриваемой патологии тазобедренного сустава.

На основании сравнительного анализа полученных результатов при применении различных хирургических пособий сформулированы современные единые принципы хирургического лечения ортопедической патологии тазобедренного сустава у детей и подростков.

Впервые предложено рассматривать отдельные нозологические формы заболеваний тазобедренного сустава (юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, распространенные формы болезни Пертеса у детей старшего возраста) с позиций неотложной оперативной ортопедии.

Практическая значимость.

Результаты данной работы позволили на практике осуществлять индивидуальный дифференцированный подход в выборе метода хирургического лечения, с достаточно высокой степенью вероятности прогнозировать результат оперативного вмешательства, что значительно повысило эффективность хирургического лечения детей с указанной патологией.

Предложенная и апробированная усовершенствованная технология периацетабулярной тройной остеотомии таза, позволила не только снизить травматичность операции и уменьшить интра/послеоперационную кровопотерю, но и значительно сократить потребность в использовании компонентов крови.

Разработанная единая система оценки результатов хирургического лечения (с рассматриваемой патологией тазобедренного сустава) позволила более объективно прогнозировать и оценивать ближайшие и отдаленные результаты на различных этапах проводимого лечения.

Полученные результаты доступны для внедрения в учреждения практического здравоохранения всех уровней, что увеличит доступность и своевременность хирургического лечения детей с указанной патологией.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертационной работы доложены на VI Всероссийской конференции гирудологов и гирудотерапевтов России (Пятигорск,1999г.), на юбилейной конференции травматологов и ортопедов, посвященной 30-летию кафедры травматологии и ортопедии Рязанского медуниверситета им.акад. И.П.Павлова (Рязань,2000), на VII научно-прак-тической конференции Ассоциации гирудологов России и стран СНГ (Люберцы,2001), на XXXIII научно-практической конференции травматологов и ортопедов Рязанской области (Рязань, 2002), на симпозиуме детских травматологов-ортопедов России (Волгоград, 2003), на XXVII научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г.Москвы (Москва, 2004), на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005), на 745 заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области (Москва, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза»(С-Петербург, 2006), на IX научно-практической конференции Ассоциации гирудологов России (Балаково, 2006), на научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО (Москва, 2007), на Всероссийском Форуме «Здравница - 2007» (Уфа, 2007), на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием (Екатеринбург, 2007), на научно-практической конференции травматологов-ортопедов России с международным участием (Москва, 2008), на Всероссийском симпозиуме детских травматологов-ортопедов (Казань, 2008).

По теме диссертации опубликовано 34 работы, имеется патент на изобретение.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику 10 отделения ФГУ ЦИТО им.Н.Н.Приорова, детской клиники костно-суставного туберкулеза СПб НИИ фтизиопульмонологии, клиники детской ортопедии Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, используются в педагогическом процессе на кафедре травматологии, ортопедии и реабилитации факультета последипломного образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 422 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 466 источников (259 отечественных и 207 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 147 рисунками и 51 таблицей.

2. Содержание работы

Для определения современных принципов хирургического лечения различных форм дисплазии тазобедренного сустава, болезни Пертеса и юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости проведен ретроспективный анализ применения хирургического метода у 639 больных (753 сустава) в возрасте от 2,5 до 18 лет. Пациентов мужского пола было 404 (63%), женского - 235 (37%). Всего выполнено 812 операций на 753 суставах.

При определении показаний к хирургическому лечению важное значение уделяли полноценному комплексному обследованию пациентов. Не следует недооценивать клинические проявления заболевания, т.к. недоучет клинических признаков может привести к серьезным ошибкам при выборе характера и объема оперативного вмешательства. Выбор лучевых методов исследования осуществляли строго индивидуально, в зависимости от нозологической формы, возраста пациента и индивидуальных особенностей течения заболевания по принципу «от простого и доступного к сложному и менее доступному». Во всех случаях проводили тщательный рентгенометрический анализ рентгенограмм, который позволял количественно оценить те или иные отклонения в пораженном суставе. При односторонних процессах использовали сравнительный метод по отношению к здоровому суставу, помня об индивидуальности нормы. Для исключения грубых ошибок при рентгенометрии проксимального отдела бедренной кости (особенно при ограничении движений в суставе) применяли несколько методик исчисления ШДУ и угла антеверсии шейки. В случаях несоответствия клинической картины и рентгенологических проявлений, а также в случаях трудной/сомнительной интерпретации данных на стандартных рентгенограммах использовали КТ и МРТ. С помощью этих высокоинформативных методов получали исчерпывающую информацию о состоянии тазобедренного сустава (структурные изменения, распространенность процесса, пространственные соотношения элементов сустава, возможность проведения рентгенометрии).

Особое место при обследовании тазобедренного сустава у детей принадлежало артрографии с двойным контрастированием. Анализ контрастных артрограмм у 207 больных (236 суставов) позволил выявить рентгенологические признаки, которые учитывали при выборе оперативного вмешательства. При дисплазии это - наличие внутрисуставных мягкотканных разрастаний и различие данных рентгенометрии по хрящевым и костным ориентирам. При распространенных формах БП это - скрытый «феномен отведения», гипотрофия или отклонение кверху суставного хряща крыши, дефицит покрытия головки по хрящевым ориентирам, асимметрия таза. Проявление скрытого «феномена отведения» заключалось в следующем. В положении отведения бедра контрастированная суставная щель значительно расширена в нижних отделах и резко суживается или обрывается у верхнего полюса головки, а затем полоска контраста вновь появляется по её наружному контуру. Скрытый «феномен отведения» указывает на явное несоответствие размеров (по хрящевым ориентирам) головки и суставной впадины и является противопоказанием для проведения варизирующей остеотомии бедра в изолированном виде. Полипозиционное контрастное исследование предоставляло возможность детализировать деформацию головки, что учитывали при планировании операции для соблюдения принципа конгруэнтности.

Таким образом, тщательное клиническое обследование и рациональное применение лучевых методов исследования в абсолютном большинстве случаев позволило не только диагностировать патологию, но и провести детальное изучение всех патологических изменений в суставе, на основании которого делали заключение о необходимости хирургического лечения.

При планировании оперативного вмешательства в обязательном порядке изучали функцию сустава в определенных положениях (для варизирующей остеотомии бедра определяли сгибание, разгибание и ротацию в положении отведения, т.к. объем движений при заданном положении может значительно отличаться от аналогичных показателей при нейтральном положении конечности), что учитывали при определении величины коррекции.

Следующим этапом производили рентгено-функциональное исследование (стандартная рентгенография, КТ и контрастная артрография), с помощью которого оценивали соотношения в суставе при заданном положении головки бедренной кости. Например, при планировании деторсионной вальгизирующей остеотомии бедра рентгенографию выполняли в положении приведения и внутренней/наружной ротации бедра. Затем по скиаграммам вычисляли величину необходимой коррекции ШДУ и угла антеверсии шейки. При подготовке к остеотомии таза исходили из того, что в результате операции Солтера угол Шарпа уменьшится на 10-15. После периацетабулярной тройной остеотомии таза следует ожидать увеличение угла Виберга на 20-30. На основании проведенных вычислений, моделировали ожидаемый результат операции, который оценивали по принципам - стабильности, конгруэнтности и анатомической состоятельности сустава. Моделирование операции позволяло также определить величину возможного укорочения/удлинения конечности. Таким образом, еще на этапе подготовки к операции определяли прогнозируемый результат, достижение которого зависело от точного технического исполнения оперативного вмешательства.

Выбор способа операции производили по принципам малотравматичности и кровосбережения, адекватности и радикальности объема вмешательства, надежности коррекции и минимальности ятрогенных последствий. Принципы малотравматичности и кровосбережения подразумевают использование мини доступов, применение технических приемов, не требующих значимого изменения положения больного на операционном столе, бережное отношение к тканям с учетом анатомо-топографических особенностей, экономное поднадкостничное выделение кости, сокращение времени вмешательства. Принцип адекватности и радикальности объема заключается в устранении всех имеющихся нарушений (если возможно) путем выполнения реконструктивно-восстановительных операций, желательно одномоментно. Надежность произведенной коррекции обеспечивается стабильной фиксацией костных фрагментов и правильной послеоперационной иммобилизацией. Минимизация ятрогенных последствий заключается в использовании современных технологий вмешательств и применении симультанных операций, что позволяет исключить операционную гиперкоррекцию для достижения той или иной поставленной задачи. Для реализации вышеуказанных принципов нами была разработана улучшенная технология периацетабулярной тройной остеотомии таза.

Общая кровопотеря при изолированном выполнении тройной остеотомии таза (по усовершенствованной методике) не превышала 12% от эмпирического объема циркулирующей крови (ОЦК), что значительно сократило потребность в использовании компонентов крови. Гемотрансфузия (эритроцитарная масса) потребовалась только одному пациенту, что составило 4,8% от всех больных. Наряду с этим, экономное обнажение мест остеотомий не оказывало отрицательного воздействия на мобильность суставного фрагмента таза и не снижало эффективности операции в целом.

Таким образом, применение усовершенствованной технологии периацетабулярной тройной остеотомии таза позволило значительно уменьшить операционную кровопотерю, снизить потребность в переливании компонентов донорской крови, что безусловно повышает её безопасность и доступность.

Оценка результатов хирургического лечения. Для оценки полученных результатов хирургического лечения была разработана единая оценочная система, которая состоит из трех разделов: субъективного, функционального и рентгенологического. Первый раздел - субъективный или «качество жизни пациента», учитывает субъективную оценку состояния оперированного сустава, субъективные ощущения (боль, чувство усталости) и способность передвижения. Второй раздел - «функциональный», основан на клиническом обследовании функционального состояния оперированного сустава (походка, объём движений, длина конечности, сила мышц). Третий раздел - «рентгенологический», основан на рентгенологических критериях стабильности, конгруэнтности и анатомической состоятельности. Выбор указанных критериев обусловлен тем, что основой для развития диспластического коксартроза являются такие патологические состояния как - нестабильность, дисконгруэнтность и анатомическая несостоятельность (неполноценность) сустава. Именно коррекция указанных нарушений наряду с восстановлением/улучшением функции является основной целью оперативного лечения. Для каждого раздела определяли оценки по пятибалльной системе, из них вычисляли средний балл, который и являлся итоговой оценкой хирургического лечения. Полученный результат (средний балл по трем разделам) трактовали следующим образом: 5 баллов - «отлично»; не менее 4 баллов - «хорошо»; не менее 3 баллов - «удовлетворительно»; не менее 2,5 баллов - «относительно удовлетворительно»; менее 2,5 баллов - «неудовлетворительно». В случае паллиативного характера операции результат оценивали по двум первым разделам (по качеству жизни и функциональному) и трактовали следующим образом: не менее 3,5 баллов - со значительным улучшением; не менее 3 баллов - с улучшением; не менее 2,5 баллов - с незначительным улучшением. Если паллиативное вмешательство не достигало своей цели, то результат признавали неудовлетворительным.

Хирургическое лечение болезни Пертеса. В наших наблюдениях преобладали больные с распространенными формами заболевания (субтотальное и тотальное поражение головки или III-IV группы по Catterall) 346 суставов из 350, что составило 99%. С помощью лучевых методов исследования (стандартная рентгенография, контрастная артрография, КТ, МРТ) было установлено следующее. В начале заболевания пораженный сустав имеет одинаковые ренгенометрические характеристики со здоровой стороной. Уже на стадии импрессионного перелома при распространенных формах формировалась значительная деформация и подвывих головки в результате её раздавливания, что наглядно демонстрировали данные контрастного исследования и МРТ. Увеличение размера головки происходило за счет её рентгенонегативных отделов, поэтому оценка соотношений в суставе по стандартным рентгенограммам может давать ошибочные представления, хотя и на них можно было выявить латерализацию головки. Развившееся несоответствие размеров бедренного и тазового компонентов приводило к формированию дефицита покрытия головки спереди и снаружи. В ходе дальнейшего развития болезни происходило изменение костных размеров головки (уплощена и увеличена) и шейки (укорочена и расширена), что отчетливо проявлялось и на стандартных рентгенограммах. На стандартных рентгенограммах в прямой проекции, как правило, определяли увеличение проекционного ШДУ вследствие наружно-ротационной установки бедра. Данные КТ и рентгенографии в косых проекциях показали, что истинный ШДУ имел прежние значения. Избыточное давление увеличенной головки, находящейся в положение подвывиха, на передне-наружный край суставной впадины может вызывать изменения её формы, которые проявлялись уменьшением глубины вертлужной впадины и умеренной скошенностью крыши (ацетабулярный индекс увеличивался на 5-10). Если у больных IV-V возрастных периодов деформация головки носила относительно благоприятное течение, то у пациентов старшего возрастного периода (VI период или 12 лет и старше), как правило, формировалась «седловидная» деформация головки, которая носила необратимый характер.

Таким образом, проведенный анализ показал, что нарушение взаимоотношений в суставе формируется уже на стадии импрессионного перелома вследствие значительного увеличения размера головки на фоне не изменившихся размеров суставной впадины. Изменение исходных значений угловых параметров проксимального отдела бедренной кости не происходит вплоть до завершения процессов восстановления головки. Развитие нестабильности сустава наступает в результате значительного уменьшения степени костного покрытия головки спереди и снаружи. Именно, дефицит покрытия спереди является первопричинным фактором формирования подвывиха и носит приобретенный характер.

Выявленные закономерности формирования тазобедренного сустава в процессе развития заболевания учитывали при выборе хирургической тактики лечения распространенных форм БП. Наиболее востребованными были центрирующие операции, направленные на восстановление взаимоотношений в суставе.

В 109 случаях у больных до 12 лет была выполнена КОБ, преимущественно с варизирующим компонентом (91%), которая носила радикальный характер. Стабильность сустава была восстановлена в 53 случаях (48%), что достигалось, как правило, выполнением избыточной варизации. Относительно стабильный сустав определен в 26% случаев и в 28 наблюдениях (26%) констатирована нестабильность оперированного сустава. Окончательные результаты после КОБ (в данной возрастной группе) были следующие: хорошие составили 19%, удовлетворительные 55% и неудовлетворительные 26%.

В группе детей VI возрастного периода (12 лет и старше) из 34 выполненных КОБ только 18 (53%) носили радикальный характер, когда путем варизации/деторсии восстанавливали центрацию головки. Стабильность сустава удалось восстановить в 5 случаях (15%), когда производили уменьшение ШДУ до 115 и менее, что негативно отражалось на качестве жизни больных и функции сустава. Нестабильность определена в 4 наблюдениях (12%), что в совокупности с 16 паллиативными операциями составило 59% от всех пациентов данной возрастной группы. Паллиативные вмешательства производили при порочной установке конечности вследствие наступившей «седловидной» деформации головки путем отводящей остеотомии бедра. Все это указывает на то, что у детей старшего возраста БП имеет неблагоприятное течение, а решение об оперативном лечение было принято слишком поздно. В общей сложности после КОБ было получено только 19% (24 пациента из 143) хороших результатов, что несомненно указывает на низкую разрешающую способность корригирующей остеотомии бедра, в частности деторсионно-варизирующей, при распространенных формах БП.

С целью восстановления взаимоотношений в суставе в 144 случаях выполнена остеотомия таза в сочетании с КОБ. В 99 случаях корригирующей остеотомии бедра (69%) был произведен варизирующий компонент. Сочетание вмешательства на бедренном и тазовом компоненте позволило восстановить стабильность сустава в 126 случаях (87%), относительная стабильность определена на 13 суставах (9%) и нестабильность отмечена в 5 случаях (4%). Случаев формирования «седловидной» деформации после операции не было, но при уже наступившей деформации головки (старшие дети) улучшения формы последней не происходило.

Дальнейшее наблюдение за больными показало, что выполнение избыточной варизации приводило к значительному ухудшению функционального состояния сустава, что проявлялось снижением толерантности к физической нагрузке (боль, чувство усталости), нарушением походки, дополнительным увеличением укорочения конечности, слабостью ягодичных мышц, высоким расположением большого вертела. Таким образом, в большинстве случаев после избыточного уменьшения ШДУ формировался типичный клинико-рентгенологический комплекс ятрогенной coxa vara. На основании проведенных исследований было установлено, что стандартное применение методик для определения значений ШДУ и угла антеверсии шейки при распространенных формах БП давало ошибочные представления об истинных значениях указанных параметров, как правило, происходило завышение значений ШДУ. Ретроспективный анализ рентгенограмм показал, что средние значения истинного ШДУ мало отличались от физиологической нормы и составили в среднем для IV периода детского возраста - 132, для V периода -131 и для VI периода - 128. Только у 22% больных значения истинного ШДУ превышали 135. Поэтому выполнение варизирующей остеотомии бедра производилось практически при нормальных значениях ШДУ. Уменьшение ШДУ, наряду с укороченной шейкой и сниженной по высоте головкой, неизбежно приводило к более высокому расположению большого вертела и увеличению укорочения конечности. Надежды на послеоперационный процесс «ревальгизации» шейки, о котором указано во многих работах и руководствах, себя не оправдали. Целенаправленное изучение величины ШДУ в послеоперационном периоде у 137 больных (не менее 5 лет после операции) позволило установить, что увеличение значений истинного ШДУ в послеоперационном периоде не происходило. Достоверное увеличение данного параметра выявлено только в 3 случаях (2,2%), в которых развитие БП произошло на фоне выраженной дисплазии тазобедренных суставов.

С целью минимизации негативных последствий варизирующей остеотомии бедренной кости в 36 наблюдениях была произведена остеотомия таза без бедренного компонента. При изолированном выполнении вмешательства на тазовом компоненте преимущественно применяли периацетабулярную тройную остеотомию таза. Для декомпрессии сустава в обязательном порядке выполняли тенотомию подвздошно-поясничной мышцы и по показаниям приводящих мышц. Изолированное применение остеотомий таза позволило получить хороший результат у 64% больных и в 36% случаев удовлетворительный. Таким образом, наш опыт применения центрирующих операций при распространенных формах БП показывает, что наиболее эффективны операции на тазовом компоненте или их сочетание с КОБ, при производстве которых получено 56% хороших результатов и только 3,3% неудовлетворительных на 180 вмешательств. Изолированное выполнение КОБ (19% хороших результатов) должно производиться по строгим показаниям (ШДУ 135 и более, при достаточной функции отведения и внутренней ротации) желательно на стадии восстановления, когда определились костные размеры головки и степень укорочения шейки.

Анализ результатов 19 биостимулирующих операций (аутопластика шейки аутотрансплантатом на двух питающих мышечных ножках по Андрианову-Тихоненкову) при распространенных формах БП показал, что данное вмешательство не предупреждает развитие нестабильности сустава и формирование «седловидной» деформации головки. Несмотря, на применение аутотрасплантата, в отдельных случаях наблюдалось его длительное ассимилирование с формированием обширных зон кистовидной перестройки в шейке бедренной кости. Во всех 19 случаях по причине нестабильности сустава результаты признаны неудовлетворительными.

Неудачный опыт применения (2 операции) внутрисуставной моделирующей резекции головки при порочной установке конечности подтвердил необоснованность выполнения внутрисуставных вмешательств при распространенных формах БП.

Анализ хирургического лечения БП показал, что выполнение радикального вмешательства у пациентов до 12 лет возможно практически во всех случаях, тогда как в старшей возрастной группе в 23% случаев были выполнены паллиативные операции, что указывает на запоздалость применения хирургического метода. Лучшие результаты получены при выполнении реконструктивно-восстановительных операций (остеотомии таза, КОБ или их сочетание), отвечающих принципам функциональной достаточности, стабильности, конгруэнтности и анатомической состоятельности. Другие операции, направленные на решение какой-то конкретной задачи, не дают стойкого положительного результата в силу недостаточной патогенетической обоснованности, что и подтверждают полученные результаты.

Таким образом, хирургическое лечение распространенных форм БП должно проводиться своевременно, а выбор объема и характера оперативного вмешательства зависит от возрастных, патогенетических и индивидуальных особенностей заболевания.

Хирургическое лечение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости (ЮЭГБК). Мы рассматриваем юношеский эпифизеолиз как хирургическую проблему, поэтому ведущим методом лечения был хирургический, но при этом проведение медикаментозной терапии считаем обязательным во всех случаях и на всех этапах лечения. Оперировано 103 больных (126 суставов) в возрасте от 8 до 16 лет. С острым течением заболевания было 9 пациентов (11 суставов) или 8,7%. С хроническим течением было 94 больных (115 суставов) или 91,3%.

При остром течении в 4 случаях применяли закрытую репозицию и в одном наблюдении открытую с одновременным выполнением эпифизеодеза. Репозиция оказалась успешной на 4 суставах, было достигнуто практически полное анатомическое восстановление проксимального отдела бедренной кости. Послеоперационное течение у двух больных осложнилось хондролизом. В одном случае с применением метода скелетного вытяжения репозиция была неэффективной. У 4 пациентов (6 суставов) закрытая репозиция с эпифизеодезом была выполнена в других лечебных учреждениях и по поводу развившихся тяжелых осложнений (хондролиз, асептический некроз) на всех оперированных суставах, дети для дальнейшего лечения были направлены к нам. Таким образом, при остром соскальзывании эпифиза осложненное течение наблюдали на 8 суставах из 11, что составило 73%.

При хроническом течении выбор характера операции зависел от степени тяжести заболевания. Распределение суставов по тяжести смещения эпифиза кзади было следующим: легкая степень (до 30) - 42 (36,5%) сустава; средняя степень (до 50) - 27 (23,5%); тяжелая степень (свыше 50) - 46 (40%). При смещении до 30 во всех случаях выполнен эпифизеодез, результаты проведенных операций оценены как хорошие, средняя оценка составила 4,38 балла. Однако, с последующим развитием детского организма в 8 наблюдениях сформировалось укорочение конечности (от 1 до 2,5 см) в связи с преждевременным закрытием зоны роста, как результат проведенного эпифизеодеза. Операция эпифизеодеза была также предпринята у 18 больных (23 сустава) при средней и тяжелой степени смещения, как первый этап хирургического лечения перед КОБ или одновременно с КОБ (18 суставов). Операция эпифизеодеза выполнялась в различных вариантах (фиксация спицами Киршнера - 1; спицами Неулиса - 4; аутотрансплантатом - 23 и винтами - 41), сравнительный анализ примененных методик показал, что наиболее безопасным, эффективным и надежным способом является эпифизеодез винтами.

При средней и тяжелой степени смещения выполняли внесуставную многоплоскостную КОБ - деторсионную флексионную вальгизирующую остеотомию бедра (75 операций). Полученные результаты напрямую зависели от величины смещения. Внесуставное выполнение деторсии флексии и вальгизации приводило к значительным ятрогенным нарушениям взаимоотношений в суставе, т.к. сохранялось явное несоответствие суставных поверхностей бедренного и тазового компонентов, шейка при этом отклонялась кпереди и кверху, что в свою очередь вызывало значительное нарушение линии Шентона. Указанные признаки отчетливо указывали на нестабильность сустава. В наших наблюдениях ни один сустав не был оценен как стабильный, 25 суставов (33%) признаны относительно стабильными и 50 (67%) нестабильными. Исследования оперированных суставов с помощью КТ показали, что синостозирование между эпифизом и шейкой происходило на ограниченном участке, а структурные изменения костной ткани (кисты, остеопороз, остеосклероз) определяли в головке, шейке и крыше суставной впадины. Указанные проявления отражали явную анатомическую несостоятельность (или неполноценность) всего комплекса тазобедренного сустава. Флексионный, вальгизирующий и деторсионный эффекты операции приводили к ограничению функции сгибания, отведения и внутренней ротации. Все вышесказанное указывает на то, что при значительном смещении внесуставная КОБ не может расцениваться как реконструктивно-восстановительная операция, т.к. она не приводит к восстановлению анатомических и пространственных соотношений в суставе. По своей сути операция носила паллиативный характер и была направлена не на нормализацию положения эпифиза, а на устранение порочной установки конечности (устранение разгибательной приводящей и наружно-ротационной контрактуры).

Данное противоречие представлений об ЮЭГБК объясняется методологической ошибкой, связанной с определением смещения элементов проксимального отдела бедренной кости. Вопреки всем классическим представлениям ортопедии, направление и степень смещения стали определять по проксимальному отделу бедренной кости (по эпифизу), а не по дистальному. По классическим же правилам следует говорить о смещении шейки бедренной кости кпереди кверху и кнаружи. Правильность данного заключения подтверждает и практика лечения острого соскальзывания эпифиза, когда при производстве репозиции выполняли тракцию дистального отдела бедра в направлении книзу с последующим отведением и внутренней ротацией. После КОБ только 23 сустава (31%) из 75 получили оценку более 3 баллов (удовлетворительно), остальные расценены или как нестабильные, или как функционально несостоятельные, вследствие развившегося хондролиза, который привел к грубым нарушениям функции.

В одном случае одновременно с КОБ выполнена резекция костного выступа шейки (операция Коржа), через 3 месяца развился тяжелый хондролиз, результат признан неудовлетворительным.

Подводя итоги хирургического лечения ЮЭГБК можно констатировать, что хорошие результаты (32%) получены только при легкой степени смещения после выполнения операции эпифизеодеза. Удовлетворительные составили 18,5% и относительно удовлетворительные 1,9%. Неудовлетворительные результаты имели место у 14 пациентов (13,6%). У 35 пациентов (34%) операция носила паллиативный характер. Полученные результаты и проведенные исследования показывают, что только своевременная операция на ранней стадии заболевания (при смещении до 30) может гарантировать успех лечения этого тяжелого заболевания.

Хирургическое лечение дисплазии тазобедренного сустава. Оперировано 187 больных на 277 суставах с различными формами дисплазии тазобедренного сустава в возрасте от 2,5 до 18 лет. С целью нормализации взаимоотношений в суставе в 131 наблюдении произведена КОБ. При дисплазии бедренного компонента, для которого характерно патологическое увеличение ШДУ и угла антеверсии шейки, операцией выбора была деторсионно-варизирующая остеотомия бедра. Данное вмешательство выполнено на 87 суставах, при этом хорошие результаты были получены на 24 суставах (28%), удовлетворительные составили почти 40%, а неудовлетворительные исходы отмечены на 28 суставах (32%). При анализе плохих результатов после изолированного выполнения КОБ (31 на 131 операцию) были выявлены две основные причины. Первая - это неадекватный объем оперативного вмешательства, когда комплекс имеющихся нарушений пытались устранить за счет коррекции/гиперкоррекции только бедренного компонента сустава. В 23 случаях (74%) из 31 при выборе операции не были в полной мере учтены изначальные диспластические изменения тазового компонента или уже сформировавшиеся дефекты (приобретенные и ятрогенные) сустава. Надежды на то, что центрация головки окажет благоприятное влияние на доразвитие тазового компонента, себя не оправдали ни в одном случае. Вторая причина - это самопроизвольное или естественное изменение после операции параметров проксимального отдела бедренной кости в процессе роста детского организма, к которым относится процесс послеоперационной «ревальгизации шейки». При анализе 140 варизирующих операций (87 изолированных КОБ и 53 в сочетании с остеотомиями таза) было выявлено 18 случаев (или 13%) достоверного увеличения ШДУ в послеоперационном периоде. При изучении данного феномена было установлено, что на 14 суставах (78%) из 18 исходные значения истинного ШДУ были более 145, а угол антеверсии во всех случаях превышал 50, т.е. степень выраженности бедренной дисплазии была значительной. В течение первых двух лет после операции произошло увеличение значений ШДУ от 10 до 15, при этом возрастание значений показателя во всех наблюдениях совпало с очередным скачком роста. Проведенный анализ показал, что процесс «ревальгизации шейки» следует ожидать при наличии выраженной дисплазии бедренного компонента сустава (значения ШДУ более 145) и при отсутствии выраженных признаков дистрофических нарушений со стороны проксимального отдела бедренной кости. Именно в таких случаях следует проводить избыточную коррекцию ШДУ. Величина коррекции будет зависеть от возрастного периода. Для детей III-IV периодов детского возраста (до наступления росткового скачка в возрасте 6-7 лет) следует уменьшать ШДУ до 110-115, для детей V периода (до наступления препубертатного скачка роста) до 115-120. В случаях завершения скачков роста коррекция ШДУ должна производиться в пределах физиологической нормы.

При асептическом некрозе головки, наоборот, следует ожидать формирование варусной деформации шейки с избыточным ростом большого вертела, поэтому выбор варианта КОБ (варизирующий, деторсионный, вальгизирующий) зависит от исходного значения ШДУ, возраста и степени тяжести дистрофического процесса. Наибольшая вероятность развития дистрофической coxa vara наблюдается у детей III-IV возрастных периодов при полном рассасывании костной головки. В подобной ситуации следует формировать ШДУ в 135-140.

В общей сложности после изолированного применения КОБ хорошие результаты были получены на 38 суставах (29%), удовлетворительные на 58 (44%), относительно удовлетворительные на 4 (3%) и неудовлетворительные в 31 наблюдении (24%). Все неудовлетворительные исходы после выполнения КОБ были обусловлены нестабильностью оперированного сустава. рентгенологический тазобедренный сустав хирургический

Ацетабулопластика в сочетании с КОБ (15 операций) позволила восстановить соотношения в суставе в 9 наблюдениях, в 6 случаях результат оказался неудовлетворительным, что связано с необоснованным выбором вмешательства. Эффективность ацетабулопластики прежде всего зависит от соответствия размера протяженности крыши (кнаружи и кпереди) к размеру головки, т.к. операция направлена именно на коррекцию положения скошенной крыши. В связи с чем, разрешающая способность ацетабулопластики весьма ограничена исходными размерами самой крыши суставной впадины.

На 74 суставах была выполнена остеотомия таза (по Солтеру - 45; двойная - 4; тройная - 25) в сочетании с КОБ (70 суставов). Сочетанные вмешательства на тазовом и бедренном компонентах позволили получить 58% (43 сустава) хороших результатов. Неудовлетворительные исходы имели место только в двух случаях (3%), причиной которых был недоучет фактора невправимости подвывиха при планировании вмешательства. Применение тройной остеотомии таза у подростков и молодых людей позволило во всех случаях устранить болевой синдром, значительно повысить функциональные возможности сустава, восстановить его стабильность и улучшить/восстановить конгруэнтность, что благоприятно отразилось на качестве жизни больных и их социальной реабилитации. Внедрение в практику этой высокоэффективной операции сделало возможным появление/продление светлого промежутка у больных с явлениями коксартроза на фоне тяжелой дисплазии. А это означает, что даже в крайне сложных ситуациях имеется возможность использовать собственный потенциал организма для продления жизни диспластического сустава и максимально отложить время возможного эндопротезирования в будущем.

Наш опыт операций открытого вправления (23 операции) показывает, что сочетание простого вправления с одновременной коррекцией всех выявленных нарушений бедренного и тазового компонентов является залогом успешности оперативного вмешательства. На положительный исход операции в большей степени оказывают влияние не возраст больного и технические аспекты (выполнение пособия в полном объеме возможно в любом возрасте), а факторы риска, к которым следует отнести ятрогенные и приобретенные дефекты формирования сустава. Именно ятрогенная патология, развившаяся в результате неудачных операций или безуспешных попыток (порой неоднократных) закрытого вправления, явилась причиной неудовлетворительного результата в 2 случаях у 5 ранее оперированных больных. Неэффективные операции и длительная иммобилизация при не устранённом вывихе вызвали тяжелую дистрофию всего комплекса тазобедренного сустава. Даже восстановление взаимоотношений в суставе не позволило благоприятно повлиять на течение дегенеративно-дистрофического процесса, что, по всей видимости, было связано с его необратимостью. Относительно удовлетворительные (менее 3 баллов) результаты у детей младшего возраста обусловлены тяжелыми анатомическими дефектами бедренного компонента сустава. У больных VI возрастного периода снижение оценки результата после операции открытого вправления было обусловлено функциональными показателями (утомляемость при ходьбе, ограничение движений, нарушение походки), что связано с необратимостью изменений мышечно-связочного аппарата в области тазобедренного сустава, наступивших в результате длительно существовавшего вывиха. Наличие указанных факторов риска указывает на неадекватность ранее примененных способов лечения и на явную запоздалость очередного оперативного вмешательства.

На 32 суставах произведены операции направленные на создание дополнительного упора для головки бедренной кости путем выполнения остеотомии таза по Хиари (12 случаев) и способом создания навеса аутотрансплантатом (20 случаев). Данные вмешательства нельзя рассматривать как реконструктивно-восстановительные операции, т.к. они не обеспечивают нормализации соотношений в суставе. Улучшение степени костного покрытия головки происходит не за счет истинной суставной впадины, поэтому и степень покрытия головки гиалиновым хрящом остаётся прежней. Положительный эффект проведенных вмешательств был весьма непродолжительным, уже через 1,5-2 года появлялся болевой синдром с выраженным прогрессирующим течением.

На 10 суставах были выполнены паллиативные операции (транспозиция большого вертела, операция Шанца, артродез), которые позволили улучшить опороспособность конечности, но в целом их влияние на качество жизни пациента оказалось незначительным.

Окончательные результаты хирургического лечения различных форм дисплазии, на основании предложенной системы оценки, были следующие. После радикальных операций - хорошие результаты получены у 25 (14%) больных, удовлетворительные у 86 (48%), относительно удовлетворительные у 15 (8%) и неудовлетворительные у 20 (11%); после паллиативных операций - улучшение достигнуто у 28 (15%) пациентов и неудовлетворительные результаты отмечены у 8 больных (4%). Таким образом, только у 62% больных (хорошие и удовлетворительные результаты) можно говорить об успешной хирургической профилактике развития ранних форм диспластического коксартроза.

Тотальное эндопротезирования у подростков. Оперировано 8 пациентов на 10 суставах. До операции состояние пораженного сустава оценивали в среднем в 44,2 балла по шкале Харриса. В сроки через 1,5-3 года после вмешательства на отлично оценены 2 оперированных сустава (более 90 баллов по Харрису), остальные суставы определены оценкой свыше 80 баллов, что соответствовало хорошему результату. Однако, высокие оценки по шкале Харриса не должны успокаивать детских ортопедов в силу целого ряда причин, связанных с жизненными потребностями молодых пациентов. Первая - операцию эндопротезирования у подростков следует рассматривать как вынужденную меру при тяжелом двухстороннем поражении тазобедренных суставов. Вторая - это неизбежность реэндопротезирования, (возможно неоднократного) в силу возраста пациентов. Третья - психологический дискомфорт, который испытывают молодые люди после проведенной артропластики, связанный с ограничением многих видов деятельности и активного отдыха.