Современные принципы хирургического лечения патологии тазобедренного сустава у детей и подростков

3. Ошибки и осложнения

Ошибки на предоперационном этапе связаны с неполноценным обследованием или неправильной интерпретацией полученных данных, что явилось причиной неадекватного выбора оперативного вмешательства. Поэтому планирование операции (реконструктивно-восстановительной) должно основываться на принципах функциональной достаточности, стабильности, конгруэнтности, анатомической состоятельности и минимальности ятрогенных последствий.

Ошибки операционного этапа. Операция должна проводиться строго по намеченному плану с обязательным рентгенологическим контролем и выполнением других контрольных приемов по ходу вмешательства, что позволяет избежать технических ошибок и специфических осложнений (недостаточная или избыточная коррекция, тугоподвижность, порочная установка конечности, неправильное положение металлоконструкций, трансплантатов).

Осложнения в послеоперационном периоде. На 812 выполненных операций наблюдали осложнения в 46 случаях, что составило 5,7%. Наряду с общехирургическими осложнениями (кровотечение - 2 наблюдения; осложнения со стороны послеоперационной раны -27) следует своевременно диагностировать и лечить возможные специфические послеоперационные осложнения, такие как асептический некроз головки (1), хондролиз (11), частичное отторжение аутотрансплантата (3),поражения периферических нервов (2). Иммобилизацию в послеоперационном периоде проводили с учетом возраста пациента, объема оперативного вмешательства и характера проведенного остеосинтеза. Для достижения общего успеха хирургического лечения важная роль принадлежала раннему функциональному лечению и правильному определению сроков восстановления частичной или полной опороспособности оперированной конечности.

Выводы

1. Клиническое обследование, рациональное использование лучевых методов исследования, включая рентгено-функциональный, и детальный рентгенометрический анализ при дисплазии тазобедренного сустава, болезни Пертеса и юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости позволили не только произвести полноценное планирование объема и характера операции, но и прогнозировать ожидаемый результат хирургического вмешательства.

2. Артрография с двойным контрастированием при дисплазии тазобедренного сустава и болезни Пертеса позволила выявить нарушения стабильности и конгруэнтности сустава, обусловленные его рентгенонегативными структурами, что имело практическое значение для выбора характера и объема операции.

3. Нарушение взаимоотношений в тазобедренном суставе при распространенных формах болезни Пертеса (субтотальный/тотальный некроз головки или III-IV группа по Catterall) происходило уже на стадии импрессионного перелома. В процессе развития заболевания изменение значений угловых параметров проксимального отдела бедренной кости (ШДУ, угол антеверсии шейки) не наблюдалось вплоть до завершения стадии восстановления. Деформация головки у подростков носила неблагоприятный характер, что явилось причиной грубых необратимых анатомо-функциональных нарушений в суставе.

4. Вследствие прогрессирующего течения ЮЭГБК развивалась необратимая выраженная анатомическая несостоятельность (неполноценность) проксимального отдела бедренной кости, что приводило к формированию стойкой разгибательно-приводящей и наружно-ротационной контрактуры, величина которой зависела от степени смещения шейки/эпифиза.

5. В связи с неблагоприятным течением болезни Пертеса (распространенные формы) у подростков и ЮЭГБК их следует рассматривать как неотложную патологию, требующую срочной госпитализации для проведения обязательного хирургического лечения.

6. Коррекцию всех выявленных нарушений в тазобедренном суставе следует проводить в полном объеме (при возможности одномоментно), путем выполнения реконструктивно-восстановительных вмешательств, отвечающих принципам функциональной достаточности, стабильности, конгруэнтности, анатомической состоятельности и минимальности ятрогенных последствий хирургического пособия.

7. В полной мере требованиям реконструктивно-восстановительных операций отвечают простое открытое вправление, остеотомии таза (по Солтеру, лонно-подвздошная, лонно-седалищно-подвздошная) и внесуставная корригирующая остеотомия бедра, которые следует считать операциями выбора для коррекции нестабильности и дисконгруэнтности тазобедренного сустава.

8. Усовершенствованная технология периацетабулярной тройной остеотомии таза минимизировала возможность контакта с крупными сосудами и нервами, снижала травматичность вмешательства и уменьшала кровопотерю, что позволило сократить потребность в использовании компонентов крови. Гемотрансфузия производилась только у 5% пациентов.

9. Процесс послеоперационной «ревальгизации» шейки бедренной кости после варизирующей остеотомии бедра не является обязательным. Данный феномен самопроизвольного увеличения ШДУ выявлен только у 13% больных при дисплазии тазобедренного сустава и в 2,2% случаев при БП. Процесс ревальгизации преимущественно наблюдали у больных с тяжелой дисплазией бедренного компонента (исходный ШДУ более 145 и угол антеверсии шейки свыше 50) и во всех случаях по времени совпадал с очередным ростковым скачком детского организма.

10. Необоснованное уменьшение ШДУ ниже физиологической нормы при варизирующей остеотомии бедра (за исключением случаев ожидаемой ревальгизации шейки) приводило к формированию необратимого симптомокомплекса ятрогенной coxa vara, который проявлялся нарушением походки, укорочением конечности, слабостью ягодичных мышц и значительным снижением толерантности оперированного сустава к физической нагрузке. Для исключения необоснованной гиперкоррекции бедренного компонента необходимо выполнять операции на тазовом компоненте сустава или сочетанные вмешательства.

11. Тотальное эндопротезирование у подростков с болезнью Пертеса, дисплазией тазобедренного сустава и ЮЭГБК следует рассматривать как вынужденную меру, относительно паллиативного характера, в силу неизбежности последующего реэндопротезирования (возможно неоднократного). Операция показана в случаях двухсторонней патологии при осложненном течении заболевания, исходом которых стали грубые необратимые анатомо-функциональные нарушения (фиброзный анкилоз, тугоподвижность, тяжелые нарушения формы и размеров компонентов сустава), при полном исчерпывании потенциала собственных ресурсов пораженного сустава для проведения реконструктивно-восстановительного вмешательства.

12. Хирургическое лечение болезни Пертеса, различных форм дисплазии тазобедренного сустава и ЮЭГБК основанное на принципах:

- индивидуальности и своевременности операции

- адекватности и патогенетической радикальности вмешательства

- раннего функционального лечения

- постоянного диспансерного наблюдения

- этапности (при необходимости) оперативного лечения позволило не только повысить эффективность хирургического метода, но и обеспечивало надежную профилактику развития ранних форм диспластического коксартроза.

Практические рекомендации

1. Лучевые методы исследования при патологии тазобедренного сустава следует применять по принципу «от простого и доступного к сложному». При проведении рентгенометрического анализа необходимо использовать сравнительный метод по отношению к здоровому суставу.

2. Для исключения ошибок при исчислении ШДУ и угла антеверсии шейки необходимо использовать несколько методик определения данных показателей. При распространенных формах болезни Пертеса их значения можно определять по здоровому суставу вплоть до завершения стадии восстановления.

3. Для выбора адекватного характера и объема оперативного вмешательства у пациентов III-IV периодов детского возраста следует выполнять артрографию с двойным контрастированием.

4. Во всех случаях при планировании хирургического пособия необходимо моделировать ожидаемый результат операции.

5. При хирургическом лечении патологии тазобедренного сустава у детей и подростков приоритетными следует считать реконструктивно-восстановительные операции, отвечающие требованиям стабильности, конгруэнтности, анатомической состоятельности, функциональной достаточности и минимальности ятрогенных последствий.

6. Гиперкоррекция бедренного компонента сустава допустима только в случаях ожидаемого процесса увеличения/уменьшения ШДУ с учетом ростковых скачков детского организма.

7. Хирургическое лечение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости и распространенных форм болезни Пертеса у детей VI возрастного периода необходимо проводить на ранних стадиях заболевания для предупреждения развития необратимых анатомо-функциональных нарушений.

8. Эндопротезирование тазобедренного сустава у подростков следует производить только в клинических центрах, обладающих достаточным опытом подобных операций.

9. После завершения хирургического этапа лечения при патологии тазобедренного сустава необходимо проводить длительное восстановительное лечение в условиях специализированных санаториев.

Список публикаций по теме диссертации

1. Тарасенко С.В., Гуща А.Л., Майоров А.Н. Гирудотерапия в комплексном лечении болезни Легга-Кальве-Пертеса.//Актуальные проблемы хирургии: (Сб.науч. тр.).- Рязань,-2000.-С.179-183.

2. Майоров А.Н. Некоторые аспекты гирудотерапии в комплексном лечении болезни Пертеса.//Заболевания и повреждения тазобедренного сустава: (Тез. докл. науч.-практ. конф., посвящ. 30-летию кафедры травматологии и ортопедии РГМУ им. акад. И.П. Павлова).-Рязань,-2000.,-С. 56-57.

3. Майоров А.Н. Одномоментная реконструкция тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра в отдаленном периоде.// Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - М.,-2001.-С.101.

4. Майоров А.Н., Данилевская В.М. Влияние гирудотерапии на электрическую активность мышц у больных с болезнью Пертеса.//Хирургия на рубеже второго и третьего тысячелетия: межрегион. сб. науч. тр., посвящ. 50 - летию каф. госп. хирургии РГМУ им. акад. И.П. Павлова. Рязань,-2002.-С.221-222.

5. Майоров А.Н., Тарасенко С.В.,Назаров Е.А. Оценка эффективности гирудотерапии по рентгенометрическим показателям у больных с болезнью Пертеса.//Хирургия на рубеже второго и третьего тысячелетия: межрегион. сб. науч. тр., посвящ. 50 - летию каф. госп. хирургии РГМУ им. акад. И.П. Павлова. Рязань,-2002.-С.216-218.

6. Майоров А.Н., Тарасенко С.В. Влияние гирудотерапии на содержание оксипролина сыворотки крови у детей при болезни Пертеса.//Социальные и медицинские проблемы здоровья подростков. Межведомств. межрегион. сб. науч. тр. Рязань,-2002.- №2. -С.184-188.

7. Майоров А.Н. Лечение послеоперационных отеков у детей и подростков после симультанных вмешательств при патологии тазобедренного сустава.// Социальные и медицинские проблемы здоровья подростков. Межведомств. межрегион. сб. науч. тр. Рязань,-2002.- №2. - С.188-190.

8. Майоров А.Н. Гирудотерапия в лечении послеоперационных отеков при патологии тазобедренного сустава.//Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения. - СПб.,2003. - С.269-270.

9. Майоров А.Н., Маркин О.А. Остеотомии таза в комплексном лечении болезни Пертеса.// Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения. - СПб.,2003. - С.270-271.

10. Майоров А.Н. Хирургическая тактика при тяжелых формах болезни Пертеса.//Материалы XXVII науч.-практ. конф. детских ортопедов-травматологов г.Москвы., Москва,- 2004.-С.24-26.

11. Майоров А.Н., Маркин О.А. Тройные остеотомии таза в лечении тяжелых форм болезни Пертеса.// Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - СПб.,-2004.- С.350-351.

12. Майоров А.Н. Практическое значение контрастной артрографии в выборе объема оперативного вмешательства при болезни Пертеса.//Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - СПб.,-2005.- С.302-303.

13. Майоров А.Н. Хирургическое лечение при тяжелых формах болезни Пертеса.//Вестник травматологии и ортопедии им..Н.Н.Приорова, 2005, №2. -С.76-80.

14. Майоров А.Н. Хирургическое лечение нестабильности тазобедренного сустава.//Сб.тез.докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России:- Самара, «Офорт»,2006.- Т. I. - С.566-567.

15. Майоров А.Н., Харламов М.Н. Тактика хирургического лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.// Сб.тез.докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России:- Самара, «Офорт»,2006.- Т.II. - С.1130-1131.

16. Майоров А.Н., Малахов О.О. Теномиотомия подвздошно-поясничной мышцы при хирургическом лечении патологии тазобедренного сустава у детей и подростков.//Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2006. - №3. --С.14-17.

17. Майоров А.Н. Хирургическое лечение последствий костно-суставного туберкулеза у детей в условиях специализированного санатория «Кирицы».//Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. - Уфа,2007. - С.139.

18. Майоров А.Н. Применение гирудотерапии при хирургическом лечении патологии тазобедренного сустава у детей и подростков.//Материалы науч.-практ. конф. Гирудо - 2006. -Балаково, 2006. - С.40-42.

19. Снетков А.И., Майоров А.Н. Тройная остеотомия таза при заболеваниях тазобедренного сустава у детей и подростков.// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2006. - №4. --С.71-76.

20. Майоров А.Н., Харламов М.Н., Лукьянов В.В., Рудая Ю.С. Первый опыт применения апарата «ARTROMOT -K4» при патологии тазобедренного сустава.// Материалы конгресса «Человек и его здоровье». - СПб. - 2006. - С.83-84.

21. Майоров А.Н., Рудая Ю.С. К вопросу об использовании компонентов крови при остеотомии таза по Солтеру с корригирующей остеотомией бедра.// Клинические и организационные вопросы интенсивной терапии у детей. Сборник научных трудов. Рязань,- 2007.- С.56-60.

22. Рудая Ю.С., Майоров А.Н. Анестезиологическое обеспечение операций при патологии тазобедренного сустава у детей и подростков.// Клинические и организационные вопросы интенсивной терапии у детей. Сборник научных трудов. Рязань,- 2007.- С.52-56.

23. Майоров А.Н., Харламов М.Н., Лукьянов В.В. Аппаратные методы лечения после периода иммобилизации у оперированных больных с заболеваниями тазобедренного сустава.//Сборник работ научно-практической конференции по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО. Москва,- 2007.- С.81-82.

24. Майоров А.Н., Харламов М.Н., Лукьянов В.В. Определение угловых параметров проксимального отдела бедренной кости при болезни Пертеса.// Сборник работ научно-практической конференции по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО. Москва,- 2007.- С.82-83.

25. Майоров А.Н. Применение гирудотерапии в послеоперационном периоде при патологии тазобедренного сустава у детей и подростков.// Сборник работ научно-практической конференции по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО. Москва,- 2007.- С.84-85.

26. Майоров А.Н. Возможности хирургического лечения в условиях детского специализированного санатория «Кирицы».// Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. - СПб.,- 2007.-С.26-27.

27. Майоров А.Н., Харламов М.Н., Лукьянов В.В.Оценка функционального состояния подвздошно-поясничной мышцы после ее теномиотомии. // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. - СПб., -2007 - С.246-247.

28. Майоров А.Н.,Харламов М.Н.,Лукьянов В.В. Лечение детей старшего возраста с болезнью Пертеса. //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - СПб., - 2007. - С.333-334.

29. Майоров А.Н., Снетков А.И. Опыт лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2007. -№4. - С.24-29.

30. Майоров А.Н. Хирургическое лечение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости.//Актуальные проблемы костной патологии у детей и подростков. - М., - 2008. - С.164-166.

31. Майоров А.Н., Рудая Ю.С., Лукьянов В.В., Харламов М.Н. Снижение кровопотери при тройной остеотомии таза у детей.//Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям. - СПб.,2008. - С.407-409.

32. Майоров А.Н., Лукьянов В.В., Харламов М.Н. Особенности восстановительного лечения после тройной остеотомии таза у детей с патологией тазобедренного сустава.//Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям. - СПб.,2008. - С.410-411.

33. Майоров А.Н., Снетков А.И. Технические аспекты выполнения пери-ацетабулярной тройной остеотомии таза у детей и подростков. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. -2009. - №1. - С.48-52.

34. Майоров А.Н., Морозов А.К. Артрография тазобедренного сустава с двойным контрастированием у детей и подростков. //Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова. - 2009. - №2. - С.51-56.

35. Патент №2195947 РФ Способ лечения остеохондропатий / Ю.И.Поздникин, А.Н.Майоров //Изобретения полезные модели. -опубл.10.01.2003. - Бюл.1 (1 ч.). - 2003.

Список сокращений

БП - болезнь Легга-Кальве-Пертеса

КОБ - корригирующая остеотомия бедра

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ШДУ - шеечно-диафизарный угол

ЮЭГБК - юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости

Размещено на Allbest.ru