Роль механизмов врожденного иммунитета в реализации внутриутробной инфекции при беременности высокого инфекционного риска

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Роль механизмов врожденного иммунитета в реализации внутриутробной инфекции при беременности высокого инфекционного риска

14.00.01. - Акушерство и гинекология

14.00.36. - Аллергология и иммунология

Бахарева Ирина Викторовна

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Макаров Олег Васильевич;

доктор медицинских наук, профессор Ганковская Людмила Викторовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Агаджанова Анна Арамовна;

доктор медицинских наук, профессор Кузьмин Владимир Николаевич;

доктор медицинских наук, профессор Стенина Марина Александровна.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ).

Защита состоится «19_»_ октября_ 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «______» _________________ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Хашукоева А.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования:

Проблема внутриутробной инфекции в современном акушерстве остается актуальной. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние годы в решении этой проблемы, появление новых диагностических возможностей, внедрение в клиническую практику большого арсенала новых медикаментозных средств, частота внутриутробной инфекции не имеет тенденции к снижению. ВУИ является причиной широкого спектра патологии: инфекционных заболеваний плода, мертворождений, пороков развития плода, плацентарной недостаточности, синдрома задержки роста плода, хронической гипоксии, невынашивания беременности [Володин Н.Н. и соавт., 2000; Кулаков В.И. и соавт., 2004; Серов В.Н. и соавт., 2002; Сидорова И.С. и соавт., 2008; Goldenberg R.L., Thompson C., 2003]. В настоящее время возрастает число данных, подтверждающих взаимосвязь между субклинически протекающей внутриутробной инфекцией и преждевременными родами. Так, 40% преждевременных родов обусловлено инфекционными факторами, а преждевременные роды до 30 недель беременности имеют инфекционную этиологию в 80% случаев [Сидельникова В.М., 2005; Goldenberg R.L. et al., 2000; Lamont R.F., 2003].

ВУИ представляет сложную диагностическую проблему. Одни и те же инфекционные агенты в одних случаях вызывают тяжелое поражение плода или невынашивание беременности, а в других - практически не влияют на ее течение. Согласно современным представлениям, в возникновении ВУИ важную роль играют ограниченные возможности иммунной системы беременной к своевременному распознаванию и уничтожению этиологического агента инфекции. Иммунологическая защита против различных патогенов осуществляется в результате скоординированной работы врожденной и адаптивной систем иммунитета [Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Moffett A., Loke Y.W., 2004]. В последние годы появились работы о важной роли механизмов врожденного иммунитета в репродуктивной функции человека [Сотникова Н.Ю. и соавт., 2005; Fazelil A. et al., 2005, Romero R., 2005; Wira C.R., Fahey J.V., 2004]. Врожденный компонент иммунной системы особенно важен для развития плода, когда система адаптивного или приобретенного иммунитета еще не сформирована. Особое значение в процессах иммунологической защиты имеют клеточные, рецепторные и молекулярные механизмы врожденного иммунитета.

Следует отметить, что избыточная активность компонентов врожденного иммунитета может привести к воспалительному процессу и развитию осложнений беременности (плацентарная недостаточность, СЗРП, невынашивание беременности, гестоз). Нарушение взаимодействия в гисто-иммунологических эпителиальных и плацентарных барьерах с различными инфекционными агентами сопровождается развитием инфекционного процесса у плода. В этом аспекте важным является своевременное выявление факторов, способствующих реализации патологического процесса, таких как экспрессия распознающих рецепторов системы врожденного иммунитета (Toll-подобных рецепторов), цитокинов, в первую очередь провоспалительных, противомикробных пептидов и других факторов врожденного иммунитета [Ковальчук Л.В. и соавт., 2005; Abrahams V.M., Mor G., 2005].

Распознающие рецепторы врожденной иммунной системы - Toll-подобные рецепторы имеют важное значение в развитии ряда патологических процессов, в том числе воспаления [Ковальчук Л.В. и соавт., 2005; Medzhitov R., Janeway Jr C.A., 2002; Young S.L. et al., 2004]. Они обеспечивают интегрирующую и регулирующую роль в активации и реализации врожденного иммунного ответа на микробные патогены. TLRs, распознавая консервативные молекулярные образцы различных патогенов, включая вирусы, бактерии, грибы, увеличивают локальный синтез цитокинов, простагландинов, хемокинов и противомикробных пептидов, что запускает механизм реализации воспалительного ответа [Abrahams V.M. et al., 2005; Zhang D. et al., 2004]. Экспрессия TLRs доказана в эпителии эндометрия и цервикального канала [Schaefer T.M. et al. 2004; Young S.L. et al., 2004]. Под влиянием различных микроорганизмов, инфицирующих эпителий цервикального канала, TLRs увеличивают локальный синтез провоспалительных цитокинов. Плацентарная ткань при беременности также экспрессирует ТLRs 1-10 на уровне генов [Abrahams V.M., Mor G., 2005]. На современном этапе особый интерес представляет изучение TLRs в качестве маркеров прогнозирования осложнений беременности.

Для возникновения восходящего пути инфицирования определяющую роль играет ослабление местных иммунологических механизмов защиты во влагалище и цервикальном канале, а также снижение бактерицидных свойств амниотической жидкости. Это обусловлено «порочным кругом» факторов, нарушающих биоценоз урогенитального тракта [Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004]. АЖ представляет собой биологический барьер между плодом и экстраэмбриональными структурами, являясь местом проявления локальных иммунных реакций. Изучение системы врожденного иммунитета слизистой цервикального канала, изменений иммунологических параметров АЖ в качестве показателей возможного развития ВУИ у беременных группы высокого инфекционного риска является актуальным на современном этапе.

В течение всей беременности важную роль в регуляции воспалительных реакций, межклеточных взаимодействий в эндометрии, а также в процессе инвазии трофобласта играет система цитокинов. Однако при различных воспалительных заболеваниях эта система функционирует еще и как защитный агент. При патологическом течении беременности на фоне урогенитальной инфекции отмечается увеличение в периферической крови цитокинов с провоспалительной активностью, таких как ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО и ИФН, что приводит к нарастанию синтеза простагландинов и преждевременному развитию родовой деятельности.

В развитии иммунного ответа, в осуществлении антибактериальной и противовирусной защиты организма необходимым этапом является активация фагоцитов [Клебанов Г.И., Владимиров Ю.А., 1999]. Активация фагоцитов приводит к выработке активных форм кислорода (АФК), играющих важную роль в защите организма от инфекции.

Таким образом, в проблеме ВУИ вопросы ее диагностики и прогнозирования являются наиболее актуальными в настоящее время. Имеются основания предполагать, что применение современных технологий для выявления доклинических признаков ВУИ может обеспечить раннюю диагностику данной патологии и возможность новых подходов к разработке комплексных мер профилактики и лечения.

Цель исследования: комплексное изучение факторов системы врожденного иммунитета (цитокинов, экспрессии генов Toll-подобных рецепторов, противомикробных пептидов, функциональной активности клеток фагоцитарной системы) в сыворотке крови, цервикальной слизи, амниотической жидкости и плаценте беременных с урогенитальными инфекциями для диагностики и прогнозирования реализации ВУИ, улучшения качества лечения.

Задачи исследования:

1. Провести анализ течения беременности, родов и послеродового периода у беременных с урогенитальной инфекцией на основании комплексного клинико-лабораторного обследования беременных с урогенитальной инфекцией, для выделения группы риска по реализации внутриутробной инфекции.

2. Провести анализ уровня цитокинов в сыворотке крови и культурах мононуклеарных клеток беременных с урогенитальной инфекцией как возможных маркеров реализации ВУИ.

3. В комплексе клинико-лабораторного обследования потомства провести исследование уровня цитокинов в пуповинной крови здоровых новорожденных и больных новорожденных с реализацией ВУИ для улучшения качества диагностики и лечения.

4. Провести комплексное исследование амниотической жидкости беременных с урогенитальной инфекцией, определить диагностическую значимость определения уровня цитокинов амниотической жидкости как возможных маркеров реализации ВУИ.

5. Определить количественную экспрессию генов TLR2, TLR4 и противомикробного пептида HBD1 мононуклеарными клетками периферической крови, клетками слизистой цервикального канала и клетками плаценты у здоровых беременных.

6. Определить количественную экспрессию генов TLR2, TLR4 и противомикробного пептида HBD1 мононуклеарными клетками периферической крови, клетками слизистой цервикального канала и клетками плаценты у беременных с невынашиванием беременности инфекционного генеза и реализацией ВУИ.

7. Оценить состояние функциональной активности фагоцитарной системы по уровню продукции активных форм кислорода полиморфноядерными лейкоцитами в периферической крови и амниотической жидкости здоровых беременных и беременных с урогенитальной инфекцией.

8. Разработать алгоритм обследования беременных высокого риска реализации ВУИ для оптимизации тактики ведения.

Научная новизна

В настоящей работе, являющейся клинико-иммунологическим исследованием роли системы врожденного иммунитета в реализации ВУИ у беременных высокого инфекционного риска, впервые проводится комплексное исследование цитокинов на локальном уровне - в амниотической жидкости, системном уровне - в сыворотке крови беременных и их новорожденных, а также в культурах мононуклеарных клеток (лимфоцитов) периферической крови.

Впервые предполагается исследование системы интерлейкина 1-? и его рецепторного антагониста; оценка роли цитокинов как возможных маркеров внутриутробного инфицирования плода и невынашивания беременности инфекционного генеза.

Впервые в России проведено исследование провоспалительного цитокина ИЛ-12 в сыворотке крови беременных и их новорожденных, в амниотической жидкости и в культуре клеток, оценена его роль в реализации иммунного ответа при урогенитальных инфекциях.

Проведен комплексный анализ системы цитокинов у здоровых и больных новорожденных от матерей с урогенитальной инфекцией, что позволяет определить показания к иммунокоррекции. Клинико-иммунологические параллели обследования матерей и их новорожденных позволят своевременно диагностировать изменения иммунного статуса новорожденных от матерей с урогенитальной инфекцией.

Впервые проведено определение цитокинов в культурах мононуклеарных клеток от беременных с герпес-вирусной инфекцией в стадиях ремиссии и обострения для обоснования рациональной цитокинотерапии.

Впервые изучена функциональная активность фагоцитарной системы в сыворотке крови беременных и амниотической жидкости, оценена роль данного исследования в диагностике и прогнозировании течения ВУИ.

Впервые в России проведена оценка количественной экспрессии генов распознающих рецепторов врожденного иммунитета (TLRs) и противомикробного пептида (HBD1) на системном и локальном уровнях при невынашивании беременности инфекционного генеза и внутриутробной инфекции.

Проведен анализ клинических проявлений ВУИ новорожденных и показана корреляция между повышением экспрессии гена TLR2 и снижением экспрессии противомикробного пептида HBD1 клетками плаценты и эпителиальными клетками цервикального канала при реализации ВУИ, что говорит о дисбалансе в системе врожденного иммунитета. Полученные данные об изменении экспрессии генов TLRs у беременных с урогенитальной инфекцией помогли расширить представление о роли механизмов врожденного иммунитета в патогенезе невынашивания беременности.

Получен патент на изобретение №2334233 «Способ прогнозирования преждевременных родов при урогенитальной инфекции».

Разработаны новые иммунологические методы диагностики внутриутробной инфекции и выработаны оптимальные профилактические мероприятия для предупреждения реализации внутриутробной инфекции у беременных групп высокого риска по ВУИ (с вирусной, бактериальной и смешанной инфекцией), обоснованы теоретические предпосылки для проведения иммунокоррекции беременным групп риска и их новорожденным.

Практическая значимость

Изучение социально - возрастного состава, а также соматического, и гинекологического статуса беременных позволяет определить факторы риска для развития ВУИ плода у женщин в период беременности. Формирование групп повышенного риска среди женщин во время беременности способствует своевременной диагностике и проведению профилактического лечения ВУИ плода на ранних стадиях его развития. Определение факторов риска развития ВУИ позволяет выделить когорту беременных для проведения динамического клинико-лабораторного контроля за состоянием будущей матери и плода с применением современных технологий.

Полученные данные об изменении концентрации цитокинов и функциональной активности фагоцитов углубляют представления о патогенезе реализации ВУИ, что открывает новые возможности в лечении и профилактике данной патологии. Полученные данные доказывают возможность определения исследуемых показателей для диагностики и прогнозирования внутриутробного инфицирования плода и профилактики невынашивания беременности. Полученные иммунологические критерии могут быть использованы для определения показаний к иммунокоррекции у беременных.

Исследование амниотической жидкости способствует расширению диагностических возможностей при проведении инвазивных методик диагностики интраамниотической инфекции.

Выявленные изменения в экспрессии гена TLR2, проявляющиеся в ее увеличении и, напротив, снижении экспрессии противомикробного пептида HBD1 эпителиальными клетками цервикального канала могут быть рекомендованы в качестве маркеров ВУИ.

Диагностика нарушений врожденного иммунитета дает возможность своевременно прогнозировать развитие осложнений во время беременности и определить показания к назначению иммунокорригирующей терапии у беременных и новорожденных. Ранняя диагностика и своевременное лечение внутриутробной инфекции будут способствовать улучшению исходов беременности для матери и плода.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие урогенитальной инфекции (УГИ) у беременной является фактором риска развития акушерских осложнений во время беременности и родов, выраженность которых зависит от вида инфекционного агента, фазы и длительности инфекционного процесса, активности врожденного иммунитета. Наиболее тяжелое течение беременности и родов, а также состояние новорожденных и реализация ВУИ отмечается у пациенток с наличием смешанной (бактериально - вирусной) инфекции.

2. У беременных с урогенитальной инфекцией наблюдается выраженный дисбаланс в системе цитокинов периферической крови. Увеличение частоты невынашивания у беременных с вирусной и смешанной инфекцией коррелирует с увеличением продукции ИЛ-1? и снижением ИЛ-1Ра в сыворотке крови. У беременных с вирусной инфекцией ИФН? не определялся, что является теоретическим обоснованием интерферонотерапии.

3. Комплексное исследование АЖ (микробиологическое, молекулярно-генетическое, биохимическое, иммунологическое) представляет особенную диагностическую значимость для диагностики ВУИ плода. Увеличение уровня цитокинов (ИЛ-1?, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-12), снижение ИФН? и снижение выработки АФК нейтрофилами АЖ позволяет прогнозировать развитие ВУИ.

4. Маркером невынашивания беременности инфекционного генеза является дисбаланс компонентов врожденного иммунитета: повышение экспрессии генов TLR2 и снижение экспрессии гена противомикробного пептида HBD1 эпителиальными клетками цервикального канала и клетками плаценты. Маркером реализации ВУИ является достоверное увеличение экспрессии гена TLR2 в эпителиальных клетках цервикального канала и клетках плаценты по сравнению со здоровыми беременными.

5. У беременных с урогенитальной инфекцией вирусной этиологии наблюдается выраженный дефицит продукции активных форм кислорода лейкоцитами периферической крови и амниотической жидкости, что является показанием к назначению иммунотерапии.

6. На основании полученных клинико-иммунологических критериев разработан алгоритм диагностики и прогнозирования реализации ВУИ у беременных высокого инфекционного риска.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс студентов, ординаторов и аспирантов кафедр акушерства и гинекологии, иммунологии Российского государственного медицинского университета, используются в практической работе родильного отделения ГБ№8 и родильного дома №10 г.Москвы.

Применение исследования экспрессии генa TLR2 эпителиальными клетками у беременных подтверждено патентом на изобретение №2334233: «Способ прогнозирования преждевременных родов при урогенитальной инфекции». Патентообладатели: Ганковская Л.В., Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Бахарева И.В., Романовская В.В., Ганковская О.А. Заявка №2006144597, приоритет изобретения 14 декабря 2006 г. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской федерации 20 сентября 2008 г.

Апробация

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедр акушерства и гинекологии и иммунологии Российского государственного медицинского университета, сотрудников городской клинической больницы №55, городской больницы №8, родильного дома №10 19 мая 2009 года.

Основные положения работы представлены: на V съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Санкт-Петербург, 2003 г.); VI, IX Российском форуме "Мать и дитя" (Москва, 2004 г., 2007 г.); XI, XIII, XIV, ХV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (2004 г., 2006 г., 2007 г., 2008 г.); IV, VII конгрессе педиатров-инфекционистов России (Москва, 2005 г., 2008 г.); VIII, IX, XI, ХII, XIII Пироговской студенческой научной медицинской конференции (2004 г., 2005 г., 2007 г., 2008 г., 2009 г.); Международной конференции «Генетика в России и мире» (Москва, 2006 г.); VI съезде иммунологов и аллергологов СНГ, Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов (Москва, 2006 г.); II Всероссийском Конгрессе по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2006 г.); V конференции иммунологов Урала (Оренбург, 2006 г.); Х Всероссийском научном форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006 г.); I, II Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» (Москва, 2006 г., 2007 г.); I Международном Семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» (First International Seminar “Infections in Obstetrics and Perinatology”, Москва, 2007 г.); Конференции «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2007 г.).

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 67 публикациях, в том числе в 17 статьях в центральной печати, а также в методических рекомендациях «Профилактика и лечение внутриутробных инфекций» (2007) и монографиях «Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет» (2007), «Инфекции в акушерстве и гинекологии» (2007, 2009).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 135 отечественных и 225 зарубежных источников. Работа выполнена на 296 страницах машинописного текста, иллюстрирована 68 таблицами и 70 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Исследование проводили в 2001-2008 гг. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ (заведующий кафедрой д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ О.В.Макаров): в родильном отделении городской больницы №8 ДЗ г.Москвы (главный врач А.Б.Дуленков) и родильном доме №10 УЗ ЮЗАО г. Москвы (главный врач Е.П. Озимковская) совместно с кафедрой иммунологии РГМУ (заведующий кафедрой академик РАЕН, д.м.н., профессор Л.В.Ковальчук).

Проведено клиническое и лабораторное обследование 488 женщин, среди которых 432 беременных, из них 308 беременных с УГИ, входящих в группу риска по внутриутробной инфекции (в III триместре беременности), 124 беременных контрольной группы с нормально протекающей беременностью, 56 небеременных пациенток групп сравнения (36 небеременных с урогенитальной инфекцией и 20 здоровых небеременных женщин).

Определение цитокинов в сыворотке крови проведено у 196 женщин: у 118 беременных, входящих в группу риска по реализации внутриутробной инфекции (47 беременных с УГИ вирусной этиологии, 38 беременных с бактериальной инфекцией и 33 беременных со смешанной бактериально-вирусной инфекцией), у 44 беременных с нормально протекающей беременностью (контрольная группа), в пуповинной крови их новорожденных, а также у 24 небеременных с УГИ и 10 здоровых небеременных женщин (здоровые доноры).

Комплексное исследование амниотической жидкости проведено у 150 пациенток: 100 беременных высокого риска реализации ВУИ (34 беременных с вирусной инфекцией, 33 беременных с бактериальной инфекцией, 33 - со смешанной инфекцией), 50 здоровых беременных контрольной группы.

Определение количественной экспрессии генов Toll-подобных рецепторов клетками слизистой цервикального канала, клетками плаценты и мононуклеарными клетками периферической крови проведено у 120 беременных: 20 беременных с урогенитальной инфекцией, беременность у которых закончилась преждевременными родами с реализацией внутриутробной инфекции, 45 беременных с урогенитальной инфекцией, беременность у которых закончилась преждевременными родами без реализации внутриутробной инфекции; 25 беременных с урогенитальной инфекцией и своевременными родами, 30 беременных с нормальным течением гестационного процесса и своевременными родами.

Методы клинического обследования: В исследуемых группах изучали: данные анамнеза, течение настоящей беременности, особенности родового акта, оценивали состояние новорожденных. Всем пациенткам проводили комплексное клинико-лабораторное обследование (клинический анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, биохимический анализ крови, гемостазиограмму, анализ микрофлоры влагалища и цервикального канала). Анализировали течение, сроки выявления и структуру клинических форм УГИ. Ультразвуковой скрининг проводили у всех беременных на аппарате «Aloka 4000» (Япония) с использованием трансабдоминальных и эндовагинальных датчиков. Допплерометрическое исследование кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод проводили с использованием трансабдоминальных датчиков в режиме пульсовой допплеровской волны. Для наблюдения за состоянием плода с 30 недель беременности использовали антенатальную кардиотокографию при помощи мониторов фирмы «Hewlett Packard» (США).

Морфологическое исследование последов осуществляли в патологоанатомических лабораториях ГКБ №4 (из родильного дома №10) (главный врач С.К.Романов) и ДГКБ №1 (из родильного отделения ГБ №8) (главный врач В.Л.Фомина).

Получение проб АЖ осуществляли при нарушении целостности плодного пузыря (преждевременном излитии околоплодных вод, амниотомии) с помощью внутриматочного катетера (первые 10 мл не использовали для исследований), а также путем амниоцентеза во время операции кесарева сечения. Получение проб АЖ осуществляли для проведения бактериологического исследования, биохимического и молекулярно - генетического анализа, иммунологического исследования.

Бактериологическое исследование цервикальной слизи и АЖ и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводили в бактериологической лаборатории ГКБ № 64 (главный врач д.м.н., профессор Е.Е.Тюлькина), исследование цервикальной слизи и АЖ методом ПЦР проводили в лаборатории клинической генетики научно - производственной фирмы «ЛИТЕХ» НИИ физико - химической медицины МЗ РФ (директор академик РАМН, д.м.н., профессор Ю.М.Лопухин). Биохимический анализ АЖ (определение уровня глюкозы, креатинина, мочевины, общего белка и фермента щелочной фосфатазы) проводили в клинико - диагностической лаборатории родильного дома №10 (главный врач Е.П. Озимковская).

Иммунологические и молекулярно-генетические методы исследования были проведены на кафедре иммунологии РГМУ (заведующий кафедрой академик РАЕН, д.м.н., профессор Л.В.Ковальчук) и в лаборатории диагностики вирусных инфекций ГУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН» (директор академик РАМН, д.б.н., профессор В.В.Зверев).

Определение цитокинов: ИЛ-1?, ИЛ-1?, ИЛ-1Рa, ИЛ-2,4,8,12, ИФН?, ФНО? в сыворотке крови обследованных женщин, в пуповинной крови новорожденных, в культуральной жидкости мононуклеарных клеток периферической крови, в амниотической жидкости проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) согласно рекомендуемым методикам. В исследовании были использованы коммерческие иммуноферментные тест-системы, выпускаемые ООО “ЦИТОКИН“ (Санкт-Петербург) и “Cytimmune” ЗАО БиоХимМак. Концентрация цитокинов определялась в пкг/мл.

К иммунологическим и молекулярно-генетическим методам исследования относились методы определения уровня экспрессии генов TLRs, противомикробного пептида HBD1 в различных биологических средах: клетками слизистой цервикального канала и плаценты, мононуклеарными клетками крови. Для изучения экспрессии генов были использованы следующие методы: выделение общей РНК, реакция обратной транскрипции и полимеразная реакция в реальном времени. Клинические образцы (клетки слизистой цервикального канала, гомогенизат плаценты, мононуклеарные клетки) подвергали лизису и из лизата выделяли РНК. Олигонуклеотиды, используемые в качестве праймеров для обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции, были моделированы с помощью программы VectorNTI 8,0.

Продукцию активных форм кислорода (АФК) измеряли методом люминолзависимой хемилюминесценции (ЛХЛ) нейтрофилов периферической крови и амниотической жидкости здоровых беременных и беременных с УГИ вирусного, бактериального и смешанного генеза. Регистрацию ЛХЛ проводили на хемилюминометре ХЛМ-3 («Бикап», Россия). В течение 3 мин регистрировали спонтанную хемилюминисценцию. Затем в кювету добавляли стимулятор - 0,1 мл опсонизированного зимозана А («Sigma», концентрация 1,43 мг/мл) и регистрировали индуцированную ХЛ.

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием статистического пакета программ STATISTICA 6,0, с применением методов параметрической и непараметрической статистики. Для сравнения групп данных использовали параметрический критерий Стьюдента и степень вероятности (р), а при малом объеме выборки определяли достоверность различия типов распределений с помощью критерия Уилкоксона. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. Оценку корреляционной зависимости для непараметрических, ранговых величин проводили по методу Спирмена.

Результаты обследования и их обсуждение.

На первом этапе работы проведен комплексный анализ содержания цитокинов на системном уровне: в сыворотке крови беременных с урогенитальной инфекцией и их новорожденных. Определение цитокинов в сыворотке крови проведено у 196 женщин: у 118 беременных, входящих в группу риска по реализации внутриутробной инфекции (47 беременных с УГИ вирусной этиологии, 38 беременных с бактериальной инфекцией и 33 беременных со смешанной бактериально-вирусной инфекцией), у 44 беременных с нормально протекающей беременностью (контрольная группа), в пуповинной крови их новорожденных, а также у 24 небеременных с УГИ и 10 здоровых небеременных женщин (здоровые доноры).

У большинства пациенток основной группы выявлен отягощенный инфекционный и соматический анамнез. Частота хронической патологии почек у беременных с бактериальной инфекцией составляла 31,6%, у беременных с вирусной инфекцией - 61,7%, у беременных со смешанной инфекцией - 42,4%, тогда как в контрольной группе - 2,3%. Увеличение частоты встречаемости хронических соматических заболеваний непосредственно является предрасполагающим фактором риска развития внутриутробной инфекции.

При изучении акушерского анамнеза пациенток исследуемых групп отмечена высокая частота самопроизвольных и медицинских абортов в анамнезе, что способствует инфицированию внутренних половых органов. Частота самопроизвольных абортов у пациенток со смешанной и вирусной инфекцией составляла 87,9% и 85,2% соответственно и статистически достоверно выше, чем у здоровых беременных и у беременных с бактериальной инфекцией (9% и 23,7% соответственно; р<0,05). Наиболее частыми осложнениями беременности у пациенток с урогенитальными инфекциями была угроза прерывания и плацентарная недостаточность. В контрольной группе однократно в течение беременности угроза прерывания беременности наблюдалась у 34% пациенток, тогда как у пациенток основной группы это осложнение носило рецидивирующий характер. Частота угрозы прерывания у беременных с вирусной и смешанной инфекцией составляла 68,1% и 60,6% соответственно. Диагноз плацентарной недостаточности установлен у 12 (31,2%) пациенток с бактериальной инфекцией; у 20 (42,6%) пациенток с вирусной инфекцией и у 10 (30,3%) пациенток со смешанной инфекцией.

Частота преждевременных родов в основной группе составила 38,1%, тогда как в контрольной группе 4,6%.

В структуре урогенитальной инфекции у пациенток основной группы преобладали Ureaplasma urealyticum (29,7%), Gardnerella vaginalis (19,5%), Chlamydia trachomatis (11,9%), HSVII (28,8%), CMV (33,6%). При бактериологическом исследовании рост микрофлоры был выявлен у 39,5% (15) беременных в подгруппе с бактериальной инфекцией, у 27,3% (9) беременных со смешанной инфекцией, причем результаты достоверно отличаются от контрольной группы (4,6%; ?<0,05). Наиболее частыми возбудителями были E.coli, Staphylococcus aureus, Peptostreptococcus sp.

В работе проведены исследования по содержанию цитокинов в сыворотке периферической крови здоровых доноров, здоровых беременных и беременных с УГИ (рис.1). В проспективном исследовании изучено содержание в сыворотке крови беременных с урогенитальной инфекцией ИЛ-1? и ИЛ-1Ра, так как дисбаланс в системе этих цитокинов в сторону увеличения продукции ИЛ-1? стимулирует выработку простагландинов (ПГЕ2), которые, в свою очередь, повышают сократительную деятельность миометрия и могут служить причиной выкидыша и преждевременных родов. У беременных с вирусной инфекцией концентрация ИЛ-1? повышается в 2,6 раза, а содержание ИЛ-1Ра снижается по сравнению со здоровыми беременными в 2,3 раза; у беременных со смешанной инфекцией концентрация ИЛ-1? повышена в 2,8 раз, а содержание ИЛ-1Ра снижено в 1,3 раза. Таким образом, проведенный клинический анализ показал, что повышение концентрации ИЛ-1? более чем в 2,6 раз и снижение ИЛ-1Ра в 2,1 раз по сравнению со здоровыми беременными может служить прогностическим критерием невынашивания беременности.

Рисунок 1. Содержание цитокинов в сыворотке крови здоровых беременных и беременных с урогенитальной инфекцией (пг/мл);

* р<0,05 - значение достоверно отличается у беременных с УГИ любой этиологии по сравнению со здоровыми беременными

врожденный иммунитет беременность инфекция

Во время беременности в связи с активацией многих механизмов иммунной, в том числе и противовирусной защиты, наблюдается возрастание концентраций ИЛ-12. По нашим данным, продукция ИЛ-12 повышена у беременных с вирусной, бактериальной и смешанной инфекцией в 2 раза, причем результаты статистически достоверно отличаются как от здоровых доноров, так и от здоровых беременных. С одной стороны, ИЛ-12 при инфекционном процессе необходим для активации натуральных киллеров, Th1 и цитотоксических Т-лимфоцитов, с другой стороны, гиперстимуляция Th1 неблагоприятно влияет на течение беременности.

При изучении содержания интерферона было установлено, что у беременных с вирусной инфекцией в 100% случаев ИФН? не определялся, что может свидетельствовать о развитии иммуносупрессивного состояния.

На основании проведенного комплексного анализа цитокинового спектра у беременных данных групп можно сделать вывод: самые значительные нарушения в системе цитокинов наблюдаются у беременных с УГИ вирусной и смешанной этиологии.

При анализе состояния новорожденных отмечена высокая частота заболеваемости среди новорожденных основной группы. СЗРП был диагностирован у 34 (28,8%) новорожденных основной группы. Тяжесть состояния новорожденных в подгруппах с вирусной и смешанной инфекцией была также обусловлена высокой частотой преждевременных родов (32-37 нед.) в этих подгруппах. Инфекционная патология была диагностирована у 40 (33,9%) новорожденных основной группы (внутриутробная пневмония, конъюнктивит, менингит, генерализованная внутриутробная инфекция).

У беременных с реализацией ВУИ в группе со смешанной бактериально-вирусной инфекцией уровень ИЛ-12 в периферической крови статистически достоверно превышал аналогичный показатель у беременных этой группы без реализации ВУИ в 2,3 раза (p<0,05), этот цитокин может служить маркером реализации ВУИ. Однако анализ уровня других цитокинов в сыворотке крови беременных, родивших детей с реализацией ВУИ, статистически достоверных различий при ВУИ не выявил. Проведенный корреляционный анализ показал, что на системном уровне выявленные изменения цитокинового статуса сопровождаются развитием многих осложнений - угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, плацентарной недостаточности, СЗРП.

В работе проведено сравнение уровня цитокинов в пуповинной крови больных и здоровых новорожденных от матерей с УГИ различной этиологии.

Здоровые и больные дети, рожденные от матерей с урогенитальной инфекцией бактериальной этиологии, отличались от здоровых детей, рожденных здоровыми матерями, по содержанию ИФН? и ИЛ-12. Отмечено, что в группе детей, рожденных от матерей с УГИ бактериальной этиологии, содержание ИФН? снижено в 45 раз, тогда как содержание ИЛ-12 повышено в 3 раза (p<0,05).

При сравнении концентрации цитокинов в группе детей от матерей с УГИ бактериальной этиологии мы наблюдали существенные различия по содержанию ИЛ-1? и ИЛ-12. Содержание ИЛ-1? в пуповинной крови больных детей с ВУИ в 2,3 ниже по сравнению со здоровыми детьми, а концентрация ИЛ-12 у больных детей в 1,4 раза выше по сравнению со здоровыми детьми (p<0,05).

Здоровые и больные дети, рожденные от матерей с урогенитальной инфекцией вирусной этиологии, отличались от здоровых детей, рожденных здоровыми матерями, по содержанию ИФН? и ИЛ-12. ИФН? в 100% случаев не определялся. Дефицит продукции ИФН? может иметь серьезные последствия при развитии инфекционного процесса. Низкая способность новорожденных к синтезу ИФН? обусловливает нарушение показателей иммунорегуляторного индекса в сторону преобладания супрессорной активности Т-лимфоцитов и снижения киллерной активности клеток. Концентрация ИЛ-12 в 3 раза выше по сравнению со здоровыми детьми, рожденными здоровыми матерями (p<0,05). ИЛ-1? у больных детей, рожденных от матерей с УГИ вирусной этиологии, снижен в 2 раза по сравнению со здоровыми детьми, тогда как другие цитокины не имели существенных отличий.

При сравнении концентрации цитокинов у детей, рожденных от здоровых матерей и от матерей с УГИ смешанной этиологии обнаружено отличие по ИЛ-12 (p<0,05). У детей, рожденных от матерей с УГИ смешанной этиологии содержание ИЛ-12 повышено в 4,5 раза. Концентрация ИЛ-1? у больных детей, рожденных от матерей с УГИ смешанной этиологии, в 1,7 раз ниже по сравнению со здоровыми детьми (p<0,05).

На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что как здоровые, так и больные дети, рожденные от матерей с УГИ различной этиологии, отличаются по содержанию в пуповинной крови данных цитокинов от детей, рожденных здоровыми матерями. При этом спектр цитокинов как у больных, так и у здоровых детей, рожденных матерями с УГИ различной этиологии, не отличается от спектра цитокинов у их матерей.

Во время беременности отмечается активация системы фагоцитов, связанная с повышенной противоинфекционной защитой. У здоровых беременных действие опсонизированного зимозана, стимулятора НАДФН-оксидазы, вызывает значительное повышение индуцированной выработки АФК. При изучении ЛХЛ нейтрофилов крови беременных с урогенитальной инфекцией было обнаружено, что данные клетки обладали измененной способностью продуцировать АФК как спонтанно, так и в ответ на стимуляцию опсонизированным зимозаном. Наиболее выраженные изменения в кислородном метаболизме нейтрофилов наблюдались в группе беременных с инфекцией вирусной этиологии. У беременных с вирусной инфекцией отмечено выраженное снижение как спонтанной, так и индуцированной выработки АФК. По-видимому, этот феномен связан с длительной персистенцией вируса у больных и его влиянием на синтез цитокинов, а также последующей иммуносупрессией.

Таким образом, первый этап проведенного исследования освещает проблему иммунного ответа при инфицированной беременности с позиций действия системных иммунных реакций. По мере расширения представлений о молекулярных механизмах врожденного иммунитета и появления новых диагностических возможностей исследование системного иммунного ответа было продолжено в группе пациенток с невынашиванием беременности инфекционного генеза.

В данное исследование было включено 120 пациенток. Основную группу составили 65 пациенток с УГИ и невынашиванием беременности инфекционного генеза (в 1а подгруппе (20) - недоношенные дети имели разнообразные локальные и системные проявления внутриутробной инфекции; в 1б подгруппе (45) - клинические признаки внутриутробной инфекции отсутствовали). Контрольную группу составили 30 здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью, которая завершилась своевременными родами (2 подгруппа). Группу сравнения составили 25 пациенток с УГИ, беременность которых закончилась своевременными родами, реализации внутриутробной инфекции не было (3 подгруппа).

Данные лабораторного обследования подтвердили инфекционный генез невынашивания у беременных основной группы. Результаты определения антигенов микроорганизмов в цервикальной слизи свидетельствуют о высокой частоте встречаемости у беременных с невынашиванием инфекционного генеза микоплазменной инфекции с превалированием Ureaplasma urealyticum (20% (4) пациенток 1а подгруппы, 33,3% (15) - 1б подгруппы основной группы). В 1а подгруппе статистически достоверно выше частота хламидиоза (20%), чем в 1б подгруппе и группе сравнения (8,8% и 8% соответственно). ВПГ II типа выявлен у 23,1% (15) беременных основной группы с невынашиванием беременности (25% (5) - 1а подгруппа, 22,2% (10) - 1б подгруппа), ЦМВ - у 29,2% (19) беременных основной группы (рис.2).



Рисунок 2. Общая структура урогенитальных инфекций у беременных основной группы и группы сравнения

*p<0.05 - достоверные различия по сравнению с группой сравнения (3)

гр.1а - беременные с УГИ, преждевременные роды, с реализацией ВУИ (основная группа)

гр.1б - беременные с УГИ, преждевременные роды, без реализации ВУИ (основная группа)

гр.3 - беременные с УГИ, своевременные роды (группа сравнения)

Как показало изучение влагалищного микроценоза, у беременных с УГИ имела место высокая частота бактериального вагиноза, которая составила 20% (4) в 1а подгруппе у беременных с преждевременными родами и реализацией ВУИ, 8,9% (4) в 1б подгруппе с преждевременными родами без ВУИ. Вагинальный кандидоз отмечен у 20% и у 31,1% беременных с УГИ в 1а и 1б подгруппах соответственно, в 12% в группе сравнения, тогда как в группе контроля диагностирован нормоценоз.

При бактериологическом исследовании рост микрофлоры был выявлен у 40% беременных при наличии УГИ и реализации ВУИ в 1а группе, у 27% при преждевременных родах в 1б группе, причем результаты достоверно отличаются от группы сравнения (12%). При бактериологическом обследовании преобладали E. coli, St. aureus, Streptococcus gr. B, Peptostreptococcus sp.

Согласно полученным данным, в большинстве случаев у пациенток основной группы с невынашиванием беременности наблюдалась персистенция в цервикальном канале бактериальной инфекции и бактериально-вирусных ассоциаций. В основной группе выявлено наличие только бактериальной инфекции у 27 пациенток (41,5%), персистенция бактериально-вирусных ассоциаций диагностирована у 23 пациенток (35,4%), присутствие вирусов как единственного инфекционного агента отмечено у 15 пациенток (23,1%). Влияние бактериальной и вирусной инфекции на течение беременности выражается в развитии ряда осложнений беременности, наиболее характерными из которых являются: угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность, многоводие, маловодие. У 67,7% пациенток основной группы недоношенная беременность осложнилась преждевременным разрывом плодных оболочек.

В основной группе у 65 беременных с преждевременными родами (26-36 нед. беременности) родились недоношенные дети. У 20 детей от матерей данной группы были признаки ВУИ, состояние при рождении данных детей было тяжелое, обусловленное недоношенностью и внутриутробной инфекцией. Частота внутриутробной пневмонии в подгруппе с реализацией ВУИ составила 80%.

В работе проведено определение количественной экспрессии генов рецепторов врожденного иммунитета TLR2 и TLR4 мононуклеарными клетками периферической крови во втором и третьем триместрах беременности у пациенток обследованных групп. TLRs широко экспрессируются клетками, участвующими в воспалительном ответе: моноцитами, макрофагами, нейтрофилами и др.

При физиологически протекающей беременности уровень экспрессии генов TLR2 и TLR4 мононуклеарными клетками был различен. В мононуклеарных клетках периферической крови у беременных экспрессия гена TLR2 (16,92±3,98 х 105 копий гена) превышала уровень экспрессии гена TLR4 (0,45±0,04 х 105 копий гена). Это можно объяснить более широким спектром микробных агентов, распознаваемых TLR2. У беременных с урогенитальной инфекцией, независимо от исходов беременности, нами не установлено достоверного изменения экспрессии гена TLR2 мононуклеарными клетками (в основной группе - 26,00±6,05 х 105 копий гена, в группе контроля - 16,92±3,98 х 105 копий гена). Экспрессия гена TLR4 несколько увеличивалась при наличии урогенитальной инфекции и развитии преждевременных родов, но статистически достоверных различий не выявлено. В основной группе у беременных с реализацией ВУИ новорожденных также не отмечено достоверного изменения уровня экспрессии генов исследуемых TLRs мононуклеарными клетками периферической крови по сравнению с контрольной группой и с подгруппой без реализации ВУИ (TLR2 - 27,13±7,07 х 105, 16,92±3,98 х 105, 25,47±4,05 х 105 копий гена соответственно; TLR4 - 0,79±0,29 х 105, 0,45±0,04 х 105, 0,87±0,16 х 105 копий гена соответственно). Анализируя механизмы ответа врожденного иммунитета на инфекционные патогены через TLRs, мы пришли к выводу, что этот механизм защиты функционирует на локальном уровне - границе мать-плод, тогда как на системном уровне изменения экспрессии не столь выражены.

Одним из классов биологически активных веществ, вырабатываемых в ответ на активацию TLRs, являются противомикробные пептиды. Нами была изучена экспрессия мононуклеарными клетками периферической крови гена противомикробного пептида HBD1 при беременности высокого инфекционного риска. HBD1 относится к ?-дефензинам и является универсальным физиологически активным веществом бактерицидного действия, ведущая роль которого - участие в формировании неспецифической резистентности организма к инфекции, киллинг микроорганизмов.

Исследование экспрессии гена противомикробного пептида HBD1 мононуклеарными клетками в исследуемых группах показало, что статистически достоверного изменения экспрессии гена противомикробного пептида HBD1 в мононуклеарных клетках периферической крови при преждевременных родах не отмечалось, однако имелась тенденция к снижению по сравнению с контрольной группой. При реализации ВУИ достоверного изменения экспрессии гена противомикробного пептида HBD1 мононуклеарными клетками периферической крови не было выявлено.

Таким образом, при наличии урогенитальной инфекции исследование параметров врожденного иммунитета в мононуклеарных клетках периферической крови малоинформативно и не отражает возможности распространения инфекции и реализации внутриутробной инфекции плода и новорожденного.

Перспективным в изучении патогенеза осложнений беременности и открытии возможных маркеров развития ВУИ и других осложнений беременности является изучение местного иммунитета, изменений иммунологических параметров на уровне гистологических барьеров мать-плод при физиологически протекающей беременности и при патологии беременности. В последние годы появляется все больше данных о локальных иммунных реакциях, защищающих от инфекции или приводящих к прерыванию инфицированной беременности [Сотникова Н.Ю. и соавт., 2005; Макаров О.В., Савченко Т.Н. и соавт., 2005; El-Bastawissi A.Y. et al., 2000; Esplin M.S. et al., 2002; Romero R. et al., 2005], поэтому следующие этапы нашего исследования были посвящены изучению изменений иммунологических параметров на локальном уровне (слизистая цервикального канала, амниотическая жидкость, плацента).

В работе проведены исследования по изучению экспрессии генов TLR2, TLR4 и противомикробного пептида HBD1 клетками слизистой цервикального канала во всех группах: у здоровых беременных, беременных с урогенитальной инфекцией и беременных с реализованной ВУИ. У беременных с невынашиванием беременности инфекционного генеза экспрессия гена TLR2 клетками слизистой цервикального канала возрастала в 8,7 раз по сравнению с группой здоровых беременных. Экспрессия гена TLR2 эпителием цервикального канала при реализации ВУИ возрастала в 31,6 раз (группа контроля - здоровые беременные - 1,87±0,35 х 105 копий гена, подгруппа с реализацией ВУИ - 59,14±9,43 х 105 копий гена, р<0,05) (рис.2).

Рисунок 3. Экспрессия гена TLR2 эпителием цервикального канала при преждевременных родах и ВУИ

По оси ординат абсолютные значения количества копий гена

*p<0.05 - достоверные различия по сравнению с контрольной группой (здоровые беременные).

гр.1а - беременные с УГИ, преждевременные роды, с реализацией ВУИ (основная группа)

гр.1б - беременные с УГИ, преждевременные роды, без реализации ВУИ (основная группа)

гр.2 - здоровые беременные (контрольная группа)

Особенно выраженные изменения экспрессии гена TLR2 были выявлены у беременных основной группы с бактериальным вагинозом. Экспрессия гена TLR2 клетками слизистой цервикального канала у беременных с бактериальным вагинозом основной группы с преждевременными родами (105,21±23,49 х 105 копий гена) более чем в 50 раз превышала экспрессию гена TLR2 у здоровых беременных контрольной группы (1,87±0,35 х 105 копий гена, р < 0,05). Значительное увеличение экспрессии гена TLR2 при бактериальном вагинозе объясняет отрицательное влияние БВ на течение беременности и увеличение частоты самопроизвольных абортов, преждевременных родов, хориоамнионита.

Следовательно, эпителиальные клетки могут осуществлять иммунный ответ на микроорганизмы через TLRs, которые играют важную роль в осуществлении механизмов защиты во время беременности. Нарушение механизмов иммунного ответа, в частности, гиперэкспрессия TLRs под воздействием инфекционных агентов приводит к невынашиванию беременности.

Учитывая клеточно-тканевую топографию дефензинов и участие, в первую очередь, в формировании неспецифической резистентности организма к инфекции, в эпителиальных клетках цервикального канала было обнаружено максимальное изменение экспрессии противомикробного пептида HBD1. Недостаточная экспрессия противомикробного пептида HBD1 клетками слизистой цервикального канала отмечена в основной группе с невынашиванием беременности инфекционного генеза: снижение экспрессии гена HBD1 эпителиальными клетками в 6,4 раза по сравнению с контрольной группой. Возможно, это связано с неполноценностью механизмов противомикробной защиты на уровне слизистой цервикального канала, следствием чего является распространение инфекции и преждевременные роды.

Независимо от пути инфицирования, на определенном этапе патогенетической «цепи» и развития патологических процессов в системе «мать-плацента-плод» весомая роль принадлежит функциональным изменениям амниотической жидкости, являющейся местом проявления локальных иммунных реакций. Изучение цитокинов в АЖ привлекает внимание исследователей не только с возможной целью дальнейшего использования полученных данных в прогностических целях, но и в связи с несомненно важной патогенетической ролью данных иммунопептидов. В патогенезе преждевременных родов существенную роль играет воздействие бактериальных эндотоксинов (липополисахаридов), поступающих в АЖ, которые, воздействуя на Tоll-подобные рецепторы трофобласта и амниотических оболочек, способствуют выработке провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) [Kim Y.M. et al., 2004; Кан Н.Е., 2005; Romero R. et al., 2007]. Это, в свою очередь, ведет к образованию арахидоновой кислоты и далее к синтезу простагландинов Е2 и F2. Последние, воздействуя на миометрий, вызывают сокращения матки и развитие родовой деятельности [Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003].

В работе проведено комплексное исследование амниотической жидкости, включающее в себя: бактериологическое, молекулярно - генетическое, биохимическое и иммунологическое исследования.

При бактериологическом исследовании АЖ выявлено преобладание в большей степени грамотрицательной флоры (E. coli), в меньшей степени - грамположительных микроорганизмов (St .epidermidis, Peptostreptococcus sp.). Превышение общей обсемененности ? 105 КОЕ/ мл и ? 106 КОЕ/ мл чаще наблюдалось у женщин с наличием одновременно нескольких разных штаммов патогенных микроорганизмов. С помощью ПЦР - исследования АЖ у 33% беременных основной группы обнаружены различные возбудители УГИ. Ureaplasma urealyticum была обнаружена в 8-ми пробах (24,2%), Mycoplasma genitalis в 5-ти случаях (15,1%), Gardnerella vaginalis в 4-х пробах (12,1%), Chlamydia trachomatis в 5 случаях (16,7%). Обнаружение в амниотической жидкости HSV II типа регистрировалось у 4-х рожениц (12,1%), HPV 16/18 типов - у 2-х женщин (6,1%), CMV - в 6 случаях (18,1%).

...