Научное обоснование совершенствования системы социальной защиты инвалидов войны на основе комплексного медико-социального исследования инвалидности, состояния их здоровья, образа и качества жизни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное учреждение

«Федеральное бюро медико-социальной экспертизы»

Федеральное медико-биологическое агентство

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научное обоснование совершенствования системы социальной защиты инвалидов войны на основе комплексного медико-социального исследования инвалидности, состояния их здоровья, образа и качества жизни

14.00.54- медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация

На правах рукописи

Хубутия Бидзина Нодариевич

Москва - 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Федерального медико-биологического агентства.

Научный руководитель: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Пузин Сергей Никифорович.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Киндрас Галина Петровна;

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович;

Доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович;

Ведущее учреждение: Российская Медицинская Академия последипломного образования.

Защита состоится «___» 2009г. в ___ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан «___» 2009г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В условиях сложной политической и социально-экономической ситуации в Российской Федерации, в условиях, когда увеличивается число локальных военных конфликтов, в которых принимает участие армия, социальная защита инвалидов военной службы является одной из приоритетных задач государства и общества. (Г.З. Демченкова, 1998-2005; Л.Н. Чикинова, 1998-2007; Р.С. Аушев, 2000; Г.М. Белозеров, 2002; О.И. Юрковский, 2004-2005; С.Н. Пузин, 2004-2008; С.Л. Панасенко, 2005-2008; С.А. Симкалов, 2006; А.А. Балдецкий, 2008; В.Н. Красников, 2008).

Необходимость социальной защиты такой категории инвалидов, как инвалиды военной службы, определяется прежде всего повышенными обязательствами государства перед инвалидами войны, определенными Федеральным законом «О статусе военнослужащих» от 27 мая 1998 года.

К инвалидам войны в соответствии с законом Российской Федерации от 02.01.2000 г. «О ветеранах» относятся инвалиды Великой Отечественной войны (ВОВ) и инвалиды боевых действий.

В последние годы в Российской Федерации на фоне уменьшения численности инвалидов ВОВ (в связи с их естественной убылью) увеличивается количество инвалидов боевых действий, что обусловлено ростом локальных военных конфликтов, антитеррористических операций, в которых принимают участие военнослужащие (С.И. Исаенко, Л.П. Гришина, 2005; Р.З. Мухаметзянова, 2007; С.Л. Панасенко, 2008).

В этой связи возрастает необходимость разработки адекватных мер социальной защиты, так как на современном этапе основой социальной политики в отношении инвалидов войны является социальная защита как система гарантированных государством правовых, социальных и экономических мер, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, компенсации ограничений жизнедеятельности, и направленных на создание им равных возможностей участия в жизни общества (О.С. Андреева, 2004-2007; Л.Н. Чикинова, 2004; Г.П. Киндрас, 2005; В.В. Кудрявцев, 2005; Д.И. Лаврова, 2006; С.А. Симкалов, 2006; С.Н. Пузин, 2007).

Основной целью социальной защиты инвалидов войны является восстановление их профессионального и социального статуса, достижения ими материальной независимости и социальной интеграции в общество.

Эти вопросы особенно актуальны в отношении молодых людей, принимавших участие в боевых действиях в Афганистане, Приднестровье, Таджикистане, Чечне и других локальных военных конфликтах, и остро нуждающихся в проведении комплексных мер реабилитации, обеспечении государственных гарантий в получении работы, жилья, образования, медицинского обслуживания, социального страхования, социальной помощи и духовного развития.

Без решения этих проблем невозможно возвратить этих молодых людей к активной политической, профессиональной и общественной деятельности, невозможно достичь их социальной интеграции в общество.

По данным литературы наиболее изученными являются вопросы заболеваемости, диагностики и лечения различных травм и заболеваний у участников боевых действий (Л.И. Югова, 1994; В.В. Нечипоренко, 1997; П.И. Сидоров с соавтр., 1997; В.Ж. Карабаев, Н.Н. Кузьмин, 2000; В.А. Доморацкий, 2003; А.А. Фирсов, 2003; С.А. Косарев, 2005; О.И. Юрковский, 2005; В.В. Фаттахов, 2006; А.Р. Burdon et. al., 1997; R.S. Epstein, 1999; G. Girolamo, 1999).

В последние годы появились единичные работы, освещающие закономерности формирования инвалидности и современные подходы к медико-социальной реабилитации инвалидов из числа бывших военнослужащих (А.Д. Бравве, 1999; Д.Л. Кикозашвили. 2000; В.П. Лунев, 2001; Р.З. Мухаметзянова, 2006-2007; С.Л. Панасенко, 2008). Однако они не охватывали всего комплекса нерешенных проблем в области социальной защиты инвалидов войны, что и определило необходимость проведения настоящего исследования.

Для решения этих проблем, прежде всего, необходим анализ действующих законодательных и нормативно-правовых документов в сфере социальной защиты инвалидов войны, регламентирующих вопросы медицинского и социального обслуживания, пенсионного обеспечения, социального страхования и обеспечения их жильём и работой.

Не получили должного освещения закономерности формирования инвалидности за последние 10 лет, изучение динамики и структуры инвалидности из числа военнослужащих в Российской Федерации и отдельных ее субъектах, анализ их медико-социальных характеристик, без чего невозможно планировать меры социальной защиты. Для разработки указанных мер необходимо определение структуры потребности инвалидов войны в различных видах медико-социальной помощи и разработка на их основе мероприятий по адресной социальной помощи данному контингенту лиц.

Важной задачей в плане совершенствования медицинского обслуживания и комплексной реабилитации инвалидов войны является углубленное научное изучение состояния их здоровья, образа жизни и показателей качества жизни.

Другой не менее социально значимой задачей является изучение психологических особенностей инвалидов боевых действий и факторов, способствующих их социально-психологической дезадаптации, в аспекте разработки оптимальных форм и методов их социально-психологической реабилитации.

Изучение выше перечисленных проблем позволит научно обосновать приоритетные направления по совершенствованию системы социальной защиты инвалидов войны в современных социально-экономических условиях.

Все вышеизложенное обусловило актуальность настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования.

Научно обосновать приоритетные направления по совершенствованию системы социальной защиты инвалидов войны на основе медико-социального исследования инвалидности, состояния их здоровья, образа и качества жизни.

Задачи исследования.

1. Изучить динамику и структуру инвалидности у бывших военнослужащих в Российской Федерации и г. Москве за период 1998-2007 гг. и выявить их медико-социальные особенности.

2. Определить потребности инвалидов войны в различных видах медико-социальной помощи.

3. Проанализировать нормативно-правовые документы в области социальной защиты инвалидов войны, принятые в Российской Федерации и г. Москве, и разработать предложения по их совершенствованию.

4. Изучить социально-гигиенические характеристики условий труда, быта и образа жизни инвалидов боевых действий и инвалидов Великой Отечественной войны.

5. Изучить показатели состояния здоровья инвалидов боевых действий и инвалидов Великой Отечественной войны (ВОВ), психологические особенности, основные формы и методы их реабилитации, выявить факторы, снижающие эффективность реабилитационных мероприятий.

6. Проанализировать медицинское обслуживание инвалидов боевых действий и инвалидов Великой Отечественной войны по результатам деятельности госпиталя для ветеранов войн г. Москвы за период 2003-2007 гг.

7. Изучить качество жизни инвалидов боевых действий.

8. Разработать и научно обосновать приоритетные направления по совершенствованию системы социальной защиты инвалидов войны в современных социально-экономических условиях.

Научная новизна исследования.

Работа является комплексным социально-гигиеническим, статистическим, социологическим, медико-социальным и организационно-методическим исследованием, посвященным научному обоснованию путей совершенствования системы социальной защиты инвалидов войны.

Изучена динамика и структура первичной инвалидности из числа военнослужащих в Российской Федерации и г. Москве и медико-социальные особенности данного контингента инвалидов за десятилетний период (1998-2007 гг.).

Определена потребность инвалидов войны в различных видах медико-социальной помощи, выявлена высокая нуждаемость их в мерах медицинской, психологической, профессиональной и социальной реабилитации.

Изучена нормативно-правовая база, регулирующая отношения в сфере социальной защиты инвалидов войны, и разработаны научно-обоснованные предложения по ее совершенствованию.

Впервые проведено комплексное социально-гигиеническое исследование условий труда, быта, образа жизни, состояния здоровья инвалидов войны (инвалидов ВОВ и инвалидов боевых действий) для разработки адекватных мер их социальной защиты и комплексных мер реабилитации.

Впервые проведено изучение качества жизни инвалидов боевых действий для принятия на уровне органов законодательной и исполнительной власти решений по существенному улучшению качества жизни данного контингента лиц.

Выявлены психологические особенности инвалидов боевых действий и факторы, способствующие их социально-психологической дезадаптации для решения вопросов социально-психологической поддержки как самих инвалидов, там и членов их семей.

Разработаны и научно обоснованы приоритетные направления по совершенствованию системы социальной защиты инвалидов войны в современных социально-экономических условиях.

Практическая значимость работы.

Созданная информационная база о первичной инвалидности у бывших военнослужащих в Российской Федерации и г. Москве за десятилетний период является основой для разработки комплексных программ по профилактике и снижению инвалидности, а также она была использована при разработке комплексной целевой программы «Социальная защита инвалидов военной службы».

Полученные данные о социальных потребностях инвалидов войны использованы при планировании сети реабилитационных учреждений, для определения необходимых финансовых средств на оказание им адресной социальной помощи.

Сформированные научно-обоснованные предложения по совершенствованию правового обеспечения системы социальной защиты инвалидов войны способствовали совершенствованию нормотворчества в этой сфере.

Полученные данные комплексной оценки состояния здоровья и психологического статуса инвалидов войны использованы органами и учреждениями здравоохранения, социальной защиты для проведения дифференцированных мероприятий по медико-социальной реабилитации.

Результаты изучения социально-экономических условий труда и быта, образа и качества жизни инвалидов войны использованы для коррекции мер социальной защиты этого контингента лиц.

Разработанные и представленные в органы исполнительной власти Российской Федерации научно-обоснованные направления по совершенствованию системы социальной защиты инвалидов войны позволяют разрабатывать соответствующие целевые программы и комплексные практические мероприятия по социальной защите данной категории инвалидов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Результаты анализа динамики и структуры инвалидности у бывших военнослужащих в Российской Федерации и г. Москве за десятилетний период (1998-2007 гг.) для разработки целенаправленных мер по профилактике и снижению инвалидности.

2. Данные о структуре потребности инвалидов войны в различных видах медико-социальной помощи для планирования и оказания им адресной социальной помощи.

3. Научно-обоснованные предложения по совершенствованию нормативно-правовой базы, регулирующей отношения в области социальной защиты инвалидов войны.

4. Результаты социально-гигиенического изучения условий труда, быта, образа жизни инвалидов войны и их влияния на эффективность восстановительного лечения.

5. Медико-социальная характеристика состояния здоровья и показатели качества жизни инвалидов войны для формирования комплексных программ реабилитации.

6. Научно-обоснованные подходы по социально-психологической поддержке инвалидов войны с учетом выявленных особенностей их социально-психологической адаптации.

7. Результаты анализа медицинского обслуживания инвалидов войны для разработки комплекса мер по его улучшению.

8. Приоритетные направления по совершенствованию системы социальной защиты инвалидов войны в современных социально-экономических условиях.

Апробация работы.

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Основные положения работы доложены на Российской научно-практической конференции «Современные проблемы инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов», М., 2004; межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья населения и организации здравоохранения в условиях ОМС», Иркутск, 2005; на II съезде Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, медико-социальной реабилитации и реабилитационной индустрии, М., 2006; научно-практической конференции «Актуальные проблемы инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов», Ростов-на-Дону, 2006; юбилейной научно-практической конференции с международным участием, М., 2006; научно-практической конференции «Медико-социальная экспертиза, медико-социальная реабилитация на современном этапе», Чебоксары, 2008; научно-практической конференции «Современные проблемы медико-социальной экспертизы и медико-социальной реабилитации», М., 2008; научно-практических конференциях по актуальным вопросам инвалидности и реабилитации инвалидов в гг. Казани, Липецке, Краснодаре, Иваново, Самаре (2006-2008 гг.).

Материалы диссертации использованы в учебном процессе при проведении циклов тематического усовершенствования для врачей и специалистов по реабилитации в ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы»; при формировании комплексной программы «Год равных возможностей - 2009».

По материалам диссертации опубликовано 42 научных работы, в том числе 9 работ в центральной печати и монография.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 260 страницах печатного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 15 рисунками. Список литературы содержит 313 источников отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

медицинский инвалидность качество жизнь

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи его, определена научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведен анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов, посвященных вопросам заболеваемости и оказания медицинской, психологической и социальной помощи инвалидам войны.

Анализ современного состояния проблемы социальной поддержки инвалидов войны свидетельствовал о необходимости усиления мер их социальной защиты. В результате анализа литературных данных были определены нерешенные проблемы, требующие дальнейшего изучения и разработки.

Вторая глава посвящена организации и методике исследования. Настоящее исследование является комплексным статистическим, социально-гигиеническим, медико-социальным, социологическим, психологическим и организационно-методическим исследованием, которое проводилось в 5 этапов.

На первом этапе - статистическом - проведено изучение динамики и структуры первичной инвалидности у бывших военнослужащих в Российской Федерации и г. Москве. Исследование сплошное.

Единица наблюдения - лицо, впервые признанный инвалидом из числа бывших военнослужащих. Объем исследования - 232181 инвалид в Российской Федерации, 23586 инвалидов в г. Москве. Период наблюдения - 1998-2007 гг.

На данном этапе также проводилось изучение структуры потребности инвалидов из числа бывших военнослужащих в различных видах медико-социальной помощи.

Исследование сплошное. Объем исследования - 1858 инвалидов из числа бывших военнослужащих в г. Москве. Период наблюдения - 2007 г.

Методы исследования первого этапа - социально-гигиенический, монографический, интервьюирования, анкетирования, выкопировки данных, экспертных оценок, аналитический, аналитико-графический, статистический.

На втором этапе проводился анализ законодательных и нормативно-правовых документов по вопросам социальной защиты инвалидов войны, принятых на федеральном и региональном (г. Москва) уровнях.

Единица наблюдения - законодательный, нормативно-правовой документ.

Объем исследования - совокупность законодательных и нормативно-правовых документов по вопросам социальной защиты инвалидов войны, принятых в Российской Федерации и г. Москве.

Период наблюдения - 1993-2008 гг.

Методы исследования - документальный, выкопировки данных, аналитический.

На третьем этапе исследования - социально-гигиеническом - по специально разработанной карте изучались социально-гигиенические условия труда и быта, образ жизни инвалидов боевых действий и инвалидов Великой Отечественной войны

Вопросы в карте включали медико-социальную характеристику военнослужащего и его семьи, социально-экономическую характеристику условий жизни, социально-гигиеническую характеристику условий труда и отдыха, наличие вредных привычек.

Расчет объема выборки на этом этапе проводился по формуле

где N - численность генеральной совокупности,

n - численность выборочной совокупности,

? - максимальная ошибка.

Исходя из численности генеральной совокупности (N), при допустимой максимальной ошибке не более 10%, объем выборки (n) составил 98. Нами для углубленного социально-гигиенического исследования было взято 210 инвалидов боевых действий и 310 инвалидов Великой Отечественной войны, находившихся на стационарном лечении в госпиталях для ветеранов войн за период с 2005 г. по 2007 г.

На данном этапе изучалось состояние здоровья инвалидов войны и их медицинское обслуживание. Источником информации о заболеваемости инвалидов боевых действий и инвалидов ВОВ являлись данные о госпитализированной заболеваемости. Изучение состояния здоровья проводилось на основе данных карты стационарного больного и карты выбывшего из стационара. При этом учитывался основной диагноз, сопутствующие заболевания, а также патология, выявленная при осмотре врачами-консультантами в процессе лечения, кратность и сроки восстановительного лечения, основные формы и виды реабилитации.

Проводилась оценка влияния санитарно-гигиенических условий труда, быта и состояния здоровья на эффективность восстановительного лечения.

Был рассчитан показатель снижения эффективности лечения (ПСЭЛ) аналогично определению величины относительного риска (ОР) по методике В.П. Стоногиной.

Показатель снижения эффективности лечения характеризует наличие связи между влияющим и результативным признаком, в нашем случае - наличие влияния на результативность проведенных лечебных и реабилитационных мероприятий ряда социально-гигиенических факторов. Чем больше величина ПСЭЛ, тем больше значимость рассматриваемого воздействия на состояние здоровья. ПСЭЛ, как и при оценке величины ОР, считался низким при значении до 2, умеренным - от 2 до 3, высоким - 3 и более. Для выявления корреляционной зависимости между влияющими и результативными признаками был использован критерий ?2, для определения силы связи - коэффициент ассоциации для четырехпольной таблицы, который рассчитывался по формуле:

,

где обозначения а, в, с, d соответствуют таковым при расчете величин ПСЭЛ. Связь оценивалась как слабая при величине Q до 0,3; как средней силы при величине от 0,3 до 0,7, как сильная при величине Q 0,7 при Q=1 - связь считалась полной.

Примененный нами скорректированный коэффициент сопряженности (СС корр.) в тех случаях, когда анализировались признаки, имеющие число градаций больше двух, давал возможность определять тесноту связи в диапазоне от 0 до 1 и производить ее оценку.

На третьем этапе осуществлялось также изучение психологического статуса 210 участников боевых действий путем тестирования по многопрофильному личностному опроснику ММРJ-СМОЛ.

На четвертом этапе проводилось изучение качества жизни 200 инвалидов боевых действий с использованием международного унифицированного опросника SF-36.

На пятом этапе изучалась характеристика медицинского обслуживания инвалидов боевых действий и инвалидов ВОВ на примере госпиталя для ветеранов войн г. Москвы. Исследование сплошное.

Единица наблюдения - больной, инвалид войны. Объем исследования - 16825 больных и инвалидов войны. Период наблюдения - 2003-2007 гг.

Проводился анализ работы диагностических служб госпиталя. Единица наблюдения - проведенное исследование (клинико-лабораторное, инструментальное, рентгенологическое). Объем исследования: 12771 клинико-лабораторное исследование, из них гематологических - 5499, цитологических - 586, биохимических - 712, коагулогических - 198 исследований; 8715 инструментальных исследований; 57918 рентгенологических исследований. Период наблюдения - 5 лет (2003-2007 гг.).

Изучалась деятельность диагностических подразделений указанного госпиталя. Единица наблюдения - выполненная лечебная процедура, пролеченный инвалид войны.

Объем исследования - 143952 физиотерапевтических процедур, пролечено 12475 человек; 16718 процедур по рефлексотерапии, пролечено 838 человек; 13394 процедуры по ЛФК, пролечено 978 человек; 30578 процедур по массажу, пролечено 1120 человек. На данном этапе проводился также анализ кадрового обеспечения госпиталя для ветеранов войн.

Методы исследования пятого этапа - выкопировка данных, аналитический, аналитико-графический, экспертных оценок, статистический.

На пятом этапе были также разработаны и научно обоснованы приоритетные направления по совершенствованию системы социальной защиты инвалидов ВОВ и инвалидов боевых действий.

Третья глава посвящена изучению динамики и структуры инвалидности бывших военнослужащих в Российской Федерации и г. Москве.

За исследуемый период (1998-2007 гг.) всего в Российской Федерации было впервые признано инвалидами 12611438 человек, в среднем в год - 1261144 человека. Из них впервые признано инвалидами (ВПИ) из числа бывших военнослужащих 232181 человек, что составило в среднем 1,8% от общего числа ВПИ.

Проведенный анализ численности ВПИ бывших военнослужащих в Российской Федерации в динамике за десять лет показал, что в 1998 г. их число составляло 27554 человека, в 1999 г. оно уменьшилось до 25307 человек или на 8,2% по сравнению с 1998 г., в 2000 г. до 22981 человека или на 9,2% по сравнению с 1999 г., в 2001 г. наблюдался рост числа инвалидов, бывших военнослужащих до 24761 человека или на 7,7% по сравнению с 2000 г., в 2002 г. дальнейшее увеличение до 25420 человек или на 2,6% по сравнению с 2001 г. С 2003 г. отмечалось постепенное уменьшение численности данной категории инвалидов: в 2003 г. до 23447 человек или на 7,7% по сравнению с 2002 г., в 2004 г. до 22861 человека или на 2,5% по сравнению с 2003 г., в 2005 г. до 22115 человек или на 3,3% по сравнению с 2004 г., в 2006 г. до 20128 человек или на 8,9% по сравнению с 2005 г., в 2007 г. до 17607 человек или на 12,5% по сравнению с 2006 г. Всего за период 1998-2007 гг. число ВПИ бывших военнослужащих в Российской Федерации уменьшилось на 36,1%. (рис.1).

Рис.1 Динамика численности впервые признанных инвалидами, бывших военнослужащих, в том числе вследствие военной травмы в РФ за период 1998-2007 гг. (абс. числа)

Наряду с динамикой численности ВПИ бывших военнослужащих изучена динамика численности ВПИ вследствие военной травмы. Общее число инвалидов вследствие военной травмы в РФ за десять лет составило 33844 человека или 14,6% от общего числа ВПИ из числа военнослужащих.

Анализ численности ВПИ вследствие военной травмы в динамике за 1998-2007 гг. свидетельствовал об уменьшении числа их в 1999 г. до 4495 человек или на 14% по сравнению с 1998 г., в 2000 г. до 4350 человек или на 3,2% по сравнению с 1999 г., в 2001 г. до 3752 человек или на 13,7% по сравнению с 2000 г., в 2002 г. до 3506 человек или на 6,5% по сравнению с 2001 г., в 2003 г. до 3102 человек или на 11,5% по сравнению с 2002 г., в 2004 г. до 2779 человек или на 10,4% по сравнению с 2003 г., в 2005 г. до 2549 человек или на 8,3% по сравнению с 2004 г., в 2006 г. до 2147 человек или на 15,7% по сравнению с 2005 г., в 2007 г. до 1952 человек или на 10,0% по сравнению с 2006 г. В целом за десять лет число ВПИ вследствие военной травмы в Российской Федерации уменьшилось на 63,0%.

Исследование уровня первичной инвалидности у бывших военнослужащих за период 1998-2007 гг. показало, что он варьировал от 4,0 в 1998 г. до 3,4 на 10 тыс. населения в 2007г. с максимальными значениями в 2004-2005 гг. соответственно 4,4 и 4,3 на 10 тыс. населения.

Изучение уровня первичной инвалидности вследствие военной травмы в РФ за десять лет свидетельствовало, что его показатели колебались от 0,8 в 1998 г. до 0,4 на 10 тыс. населения в 2007 г., составив в среднем 0,6 на 10 тыс. населения (рис.2).

Рис.2 Динамика уровня первичной инвалидности у бывших военнослужащих, в том числе вследствие военной травмы за 1998-2007 гг.

Изучение численности ВПИ из числа бывших военнослужащих в Российской Федерации за анализируемый период с учетом возраста свидетельствовало о преобладании лиц трудоспособного возраста, составивших за десять лет 147497 человек, в среднем в год 23218 человек.

Изучение доли ВПИ бывших военнослужащих трудоспособного возраста в общем числе ВПИ бывших военнослужащих выявило колебания от 55,2% в 1998 г. до 68,9% в 2007 г., с максимальными значениями в 2006 г. - 76,9% и минимальными в 1998 г. - 55,2%.

Общее число ВПИ бывших военнослужащих пенсионного возраста в Российской Федерации за период 1998-2007 гг. составило 84684 человека, удельный вес которых варьировал от 44,8% в 1998 г. до 31,1% в 2007 г. (рис.3).

Рис.3 Распределение ВПИ из числа военнослужащих в РФ с учетом возраста за период 1998-2007 гг. (в %).

Анализ контингента ВПИ вследствие военной травмы в Российской Федерации за десять лет с учетом возраста выявил преобладание лиц трудоспособного возраста (67,0%), лица пенсионного возраста составили 33,0%. Доля инвалидов вследствие военной травмы трудоспособного возраста к общему числу ВПИ вследствие военной травмы за исследуемый период колебалась от 48,4% в 1998 г. до 91,4% в 2007 г. с максимальными значениями в 2006 г. - 92,4%, минимальными показателями в 1998 г. - 48,1%.

Удельный вес инвалидов военной травмы пенсионного возраста к общему числу инвалидов военной травмы варьировал от 51,6% в 1998 г. до 8,6% в 2007 г. с максимальными значениями в 1999 г. - 51,9% и минимальными показателями в 2006 г. - 7,8%.

Изучение показателей инвалидности у бывших военнослужащих в г. Москве показало, что за анализируемый период впервые было признано инвалидами 102331 человек, из них впервые признано инвалидами из числа бывших военнослужащих 23586 человек (2,3%). Среднегодовой прирост числа инвалидов из военнослужащих за период 1998-2007 гг. составил 2359 человек.

Изучение динамики численности лиц, впервые признанных инвалидами из военнослужащих в г. Москве за десять лет выявило в 1999 г. уменьшение числа инвалидов, бывших военнослужащих до 2279 человек с темпом убыли - 11,5% по сравнению с 1998 г., в 2000 г. дальнейшее уменьшение числа инвалидов до 1909 человек с темпом убыли - 16,2% по сравнению с 1999 г., в 2001 г. - увеличение данной категории инвалидов до 2540 человек с темпом роста - 33,1% по сравнению с 2000 г., в 2002 г. отмечалось вновь уменьшение числа впервые признанных инвалидами из числа военнослужащих до 2489 человек с темпом убыли - 0,2% по сравнению с 2001 г., в 2003 г. - небольшое увеличение количества инвалидов до 2492 человек с темпом роста - 0,1% по сравнению с 2002 г., в 2004 г. - увеличение числа инвалидов до 2545 человек с темпом роста - 2,1% по сравнению с 2003 г., в 2005 г. - дальнейший рост числа инвалидов до 2842 человек с темпом роста - 11,6% по сравнению с 2004 г., в 2006 г. - уменьшение численности ВПИ из числа бывших военнослужащих до 2056 человек с темпом убыли - 27,6% по сравнению с 2005 г., в 2007 г. - дальнейшее снижение до 1858 человек с темпом убыли - 9,5% по сравнению с 2006 г. Всего за исследуемый период численность инвалидов из бывших военнослужащих в г. Москве уменьшилась на 27,8% (рис.4).

Рис.4. Динамика численности впервые признанных инвалидами из военнослужащих, в том числе вследствие военной травмы в г. Москве. (абс. числа)

Анализ контингента ВПИ из числа военнослужащих в г. Москве по возрасту выявил преобладание инвалидов трудоспособного возраста, доля которых колебалась от 49,7% в 1998 г. до 59,1% в 2007 г., в среднем в год составляла 51,2%. Численность инвалидов из числа бывших военнослужащих пенсионного возраста в г. Москве за период 1998-2007 гг. составляла в среднем 48,8% от общего числа и варьировала от 50,3% в 1998 г. до 40,9% в 2007 г.

За исследуемый период впервые было признано инвалидами вследствие военной травмы в г. Москве 1908 человек, в среднем за год 191 человек.

Изучение динамики численности ВПИ вследствие военной травмы в г. Москве за десять лет свидетельствовало как об увеличении, так и об уменьшении их числа. В целом за десять лет численность инвалидов вследствие военной травмы уменьшилась на 42,9%.

Анализ возрастной структуры первичной инвалидности вследствие военной травмы в г. Москве выявил преобладание лиц трудоспособного возраста, доля которых колебалась от 46,5% в 1998 г. до 82,1% в 2007 г., составляя в среднем в год 64,4% от общего числа.

Удельный вес инвалидов вследствие военной травмы пенсионного возраста за исследуемый период варьировал от 53,5% в 1998 г. до 17,9% в 2007 г., составляя в среднем в год 35,6% от общего числа.

Изучение уровня первичной инвалидности у бывших военнослужащих в г. Москве за период 1998-2007 гг. показало, что уровень первичной инвалидности имел тенденцию к снижению на 2,9 (от 6,7 в 1998 г. до 4,4 на 10 тыс. населения в 2007 г.), составляя в среднем 6,0 на 10 тыс. взрослого населения.

Исследование уровня первичной инвалидности у бывших военнослужащих вследствие военной травмы за анализируемый период выявило его максимальные значения в 1999 г. - 0,8 на 10 тыс. взрослого мужского населения и снижение в последующие годы до 0,3 в 2007 г.

Для оказания адекватных мер медико-социальной помощи инвалидам войны (инвалидам ВОВ и инвалидам боевых действий) была изучена структура потребности 1858 инвалидов войны в различных видах медико-социальной помощи, которая показала, что все они нуждаются в проведении медицинских, социальных и профессиональных мер реабилитации.

Как свидетельствует данные проведенного изучения структуры потребности, 84,2% инвалидов нуждались в восстановительном лечении, 99,2% - в диспансерном наблюдении, 71,9% - в амбулаторном восстановительном лечении, 63,2% в стационарном восстановительном лечении, 48,6% - в психотерапевтических мерах, 33,2% - в санаторно-курортном лечении, 7,6% - в протезировании и 4,3% - в методах реконструктивной хирургии.

Имеются некоторые особенности потребности этого контингента лиц в отдельных видах медицинской реабилитации в зависимости от группы инвалидности. Так, инвалиды I группы больше нуждаются в стационарной реабилитации - в 78% случаев, в восстановительной хирургии - в 16,4%, в протезировании и ортезировании - в 11,4%. Инвалиды III группы больше нуждаются в амбулаторной реабилитации - в 72,7%, в таких видах восстановительной терапии, как: санаторно-курортное лечение - в 56,7%, ЛФК - в 69,6%, массаж - в 43,3%, физиотерапия - в 38,2% случаев.

Потребность в мерах профессиональной реабилитации была меньшей и составляла в профориентации - 29,6%, в профессиональном обучении и переобучении - 43,4%, в трудовом устройстве - 62,4%.

В ходе исследования изучена также потребность данной категории инвалидов в различных видах социальной помощи, вспомогательных технических средствах.

Общая потребность данной категории инвалидов в социально-бытовой адаптации составляла 24,6%, в надомном обслуживании - 15,8%, в специальных приспособлениях и устройствах для адаптации социальной инфраструктуры - 37,4%, в адаптации квартиры - 26,4%.

Потребность в улучшении жилищно-бытовых условий составляла в общем 17,8%, в материальной помощи - 26,8%, в натуральной помощи - 15,8%.

При анализе нуждаемости инвалидов войны в технических средствах реабилитации, облегчающих их жизнедеятельность, наибольшая потребность отмечалась в средствах и приспособлениях для быта (49,4%), в технических средствах для обеспечения медицинской реабилитации нуждались 23,6%, для обучения и труда - 15,2%, в средствах для передвижения - 31,5%, для проведения досуга - 7,4% инвалидов.

Особое значение среди мер социальной реабилитации инвалидов боевых действий ввиду наличия симптомов посттравматического стрессового расстройства имеют меры по социально-психологической адаптации, нуждаемость в которых составляла 80,4%.

Потребность в различных мерах социально-правовой помощи у данного контингента инвалидов оказалась достаточно дифференцированной: потребность в юридических консультациях составляла 70,5%, в доступе к правовым источникам информации - 42,3%.

Полученные данные о потребности инвалидов войны в различных видах медико-социальной помощи необходимы для разработки комплексных программ их реабилитации, планирования и оказания адресной социальной помощи этому контингенту лиц.

Четвертая глава посвящена анализу правового обеспечения системы социальной защиты инвалидов войны.

Правовые основы социальной защиты инвалидов войны составляют как общее законодательство об инвалидах, так и особые нормативные акты, предусматривающие дополнительные льготы, гарантии, компенсации.

Более высокий уровень отдельных мер социальной защиты, установленный этими особыми актами, обусловлен повышенной ответственностью государства перед военнослужащими, ставшими инвалидами при исполнении возложенных на них государством обязанностей особого характера, связанных с необходимостью беспрекословного выполнения поставленных задач в любых условиях, в том числе с риском для жизни.

Федеральный закон Российской Федерации от 2 января 2000 г. №40-ФЗ «О ветеранах» инвалидами войны считает инвалидов Великой Отечественной войны и инвалидов боевых действий.

В соответствие со статьей 14 Федерального закона «О ветеранах» инвалидам войны предоставляются следующие меры социальной поддержки: льготы по пенсионному обеспечению; оплата в размере 50% занимаемой общей площади и коммунальных услуг; бесплатное пользование при выходе на пенсию поликлиниками, к которым они были прикреплены в период работы; выплата работающим инвалидам пособия по временной нетрудоспособности в размере 100% независимо от стажа работы; бесплатное обучение новым профессиям по месту работы, на курсах повышения квалификации с сохранением оплаты труда; внеконкурсное поступление в государственные образовательные учреждения высшего и среднего профессионального образования и выплата стипендии в повышенных размерах, использование ежегодного отпуска в удобное для них время и предоставление отпуска без сохранения заработной платы сроком до 60 рабочих дней в году.

Основным и постоянным источником средств существования инвалидов является пенсия. Военнослужащим, ставшим инвалидами войны в период прохождения службы по призыву, пенсия по инвалидности исчисляется по нормам Федерального закона от 15 декабря 2001 г. №166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации». Офицерскому составу, а также контрактникам пенсия исчисляется по Закону Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. №4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, в органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей».

Льготой в пенсионном обеспечении инвалидов войны являются не только повышенные размеры пенсий, но и право на одновременное получение двух пенсий. Кроме пенсии по инвалидности им при наличии оснований может быть установлена трудовая пенсия по старости.

Кроме того, в соответствие с Указом Президента Российской Федерации от 1 августа 2005 г. №887 «О мерах по улучшению материального положения инвалидов вследствие военной травмы» с 1 сентября 2005 г. этой категории инвалидов выплачивается дополнительное ежемесячное материальное обеспечение в размере 1000 руб. независимо от того, по какому закону они пенсионируются и независимо от группы инвалидности.

Инвалидам войны выплачивается также введенная Федеральным законом от 22 августа 2004 г. №122-ФЗ взамен натуральных льгот ежемесячная денежная выплата (ЕДВ), размер которой с 1 апреля 2008 г. составил 2683 руб.

Одной из базовых социальных гарантий является обеспечение жильем. В соответствие с ФЗ «О статусе военнослужащих» военнослужащие по контракту, подлежащие увольнению как признанные негодными к военной службе, не могут быть уволены с военной службы без обеспечения их жильем, если они на момент увольнения не имеют жилого помещения для постоянного проживания либо согласно установленным нормам нуждаются в улучшении жилищных условий.

Основным направлением социальной защиты инвалидов является реабилитация.

Объем мероприятий и услуг по медицинской реабилитации устанавливается в каждом регионе в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федераций бесплатной медицинской помощи, включающей такие виды медицинской помощи, как амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь, медицинская помощь, предоставленная в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Дополнительная медицинская и лекарственная помощь может быть предоставлена в рамках социального пакета при условии отказа от части ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ) в соответствие с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. №187-ФЗ «О государственной социальной помощи».

В целях социальной реабилитации инвалидам войны предоставляются услуги, предусмотренные «Федеральным перечнем гарантированных государством социальных услуг, предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидам государственными и муниципальными учреждениями социального обслуживания» от 25 ноября 1995 г.

Для инвалидов боевых действий большое значение имеют гарантии трудоустройства. Государственной гарантией трудоустройства инвалидов является квотирование рабочих мест.

Итак, действующее законодательство обеспечивает инвалидам войны особую защиту и предусматривает для них ряд мер, направленных на создание условий, обеспечивающих им материальное и моральное благополучие, но оно требует совершенствования с учетом реальных социально-экономических условий.

Пятая глава посвящена анализу образа жизни, состояния здоровья и медицинского обслуживания инвалидов войны.

Для разработки адекватных мер социальной защиты инвалидов войны необходимо изучение образа жизни, социально-гигиенических условий труда и быта инвалидов Великой Отечественной войны (ВОВ), а также инвалидов боевых действий.

Проведенное изучение медико-социальных характеристик 210 инвалидов боевых действий, находившихся на реабилитации в госпиталях для ветеранов войн г. Москвы, показало, что лица в возрасте до 29 лет составляли 25,7%, от 30 до 40 лет - 22,8%, свыше 40 лет - 51,5%.

Большинство инвалидов из числа участников боевых действий составляли военнослужащие, проходившие военную службу до 1995 года (45,7%), а также в 1995-1997 гг. (годы активных военных действий в Чеченской Республике), составившие более трети обследованных лиц (32,4%).

Анализ сроков пребывания изучаемого контингента военнослужащих в «горячих точках» свидетельствовал, что более половины (65,7%) находились в них от 6 до 12 месяцев, 16,2% - свыше 12 месяцев, 9,5% - от 4 до 6 месяцев и 8,6% - опрошенных от 1 до 4 месяцев.

Изучение распространенности вредных привычек у инвалидов, боевых действий, показало, что большинство военнослужащих курили (63,8%), из них более половины свыше 5 лет. До службы в Вооруженных силах начали курить около половины военнослужащих (44,7%), во время службы в армии - более трети (34,3%), после увольнения из Вооруженных сил - пятая часть (21,0%).

Большая часть участников боевых действий употребляли алкогольные напитки эпизодически (49,5%) и 1 раз в неделю (23,8%), меньшая доля употребляли их 1 раз в месяц (17,1%) и не употребляли вообще (9,6%).

Изучение семейного положения указанного контингента инвалидов показало, что большинство из них были женаты (65,7%), менее четверти разведены (20,0%), состояли в гражданском браке - 3,8%, не состояли в браке - 10,5%. Большинство опрошенных считали сложившиеся взаимоотношения в семье хорошими - 72,3%, меньшая часть - удовлетворительными - 16,2% и 11,5% - плохими.

Более половины семей военнослужащих, участников боевых действий, оценивали своё материальное положение как удовлетворительное (67,6%), около четверти (24,7%) как хорошее и небольшая доля (7,7%) как плохое.

Изучение жилищных условий инвалидов из числа участников боевых действий свидетельствовало, что большинство из них проживали в отдельной квартире - 64,7%, около четверти имели комнату в коммунальной квартире или комнату гостиничного типа (20,0%), меньшая доля проживала в собственном доме - 8,6% или снимала жильё - 9,3%.

Анализ образовательного уровня изучаемого контингента лиц показал, что большая часть имела среднее профессиональное (33,8%), высшее, незаконченное высшее образование (34,3%), меньшая доля имела среднее (полное) общее образование (32,3%).

Изучение трудовой занятости инвалидов из числа участников боевых действий свидетельствовало, что несмотря на прошествие 5-7 лет после демобилизации из Вооруженных сил, около четверти опрощенных (23,9%) не работали. Остальные обследованные лица были заняты трудом, из них более половины работали свыше 5 лет (53,3%), меньшая часть (17,7%) трудились от 2 до 5 лет, 8,6% работали менее 2 лет.

Итак, более половины участников боевых действий нуждаются в улучшении материального положения, более трети - в улучшении жилищных условий, почти каждый четвертый в трудоустройстве, что должно стать объектом особого внимания органов исполнительной власти, социальной защиты, службы занятости.

Изучение социально-гигиенической характеристики 310 инвалидов Великой Отечественной войны (ИОВ) показало, что все они были лица пожилого (70-74 лет - 0,6%, 75-80 лет -1,2%) и старческого возраста (80-85 лет - 59,3%, старше 80 лет - 38,9%), в связи с тем, что после окончания Великой Отечественной войны прошло более 60 лет.

Из контингента ИОВ участвовали в военных действиях до 6 месяцев - 2,3%, до 1 года - 12,2%, до 2 лет - 28,4%, до 3 лет - 30,3%, до 4 лет - 14,2%, более 4 лет - 12,6%, т. е. большинство из них (57,1%) участвовали в военных действиях более 3 лет.

Изучение семейного положения ИОВ свидетельствовало, что 60,3% обследованных были женаты, и живут в семьях, 35,8% являются вдовцами и только 3,9% были разведены.

Большинство из инвалидов ВОВ имеют детей, в том числе одного ребенка - 32,7%, двух детей - 48,4%, трех детей - 11,0% и только 7,9% детей не имеют.

Отношение членов семьи к инвалиду ВОВ чаще всего внимательное - у 92,9%, невнимательное - у 5,8% и равнодушное - у 1,3% опрощенных.

Оценка материального положения семей инвалидов ВОВ была следующей: хорошая - у 24,5%, удовлетворительная - у 71,6%, плохая - у 3,9% обследованных, т.е. большинство инвалидов оценивали свое материальное положение как удовлетворительное.

Изучение жилищных условий у инвалидов ВОВ показало, что все они имели отдельную квартиру, у 94,2% из них квартира была благоустроенной и лишь у 5,8% - частично благоустроенной.

Итак, условия жизни у инвалидов ВОВ наиболее благоприятные по сравнению с инвалидами боевых действий.

Изучение состояния здоровья инвалидов боевых действий показало, что структуре выявленной основной патологии первое ранговое место занимали последствия минно-взрывных травм: черепно-мозговой травмы (28,4%), травм опорно-двигательной системы (14,2%), составляющие почти половину обследованных (42,6%). Второе ранговое место занимали болезни системы кровообращения (13,8%), третье ранговое место - болезни органов пищеварения (12,9%), четвертое ранговое место - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (10,9%), пятое ранговое место - психические расстройства (9,8%) На эти заболевания, занимающие первые пять ранговых мест, приходилось 90,0% всей диагностированной основной патологии (рис.5).

Рис.5 Характеристика основной патологии у инвалидов боевых действий (%)

В большинстве случаев (62,4%) инвалиды боевых действий проходили стационарное лечение 1 раз в год, в 37,6% случаев им проводился комплекс восстановительного лечения 2 и более раз в год. Продолжительность стационарного лечения составляла до 20 дней - у 26% пациентов, от 20 до 30 дней - у 68% больных, свыше 30 дней - у 6% инвалидов боевых действий.

Изучение психологического статуса у 210 инвалидов боевых действий выявило наличие почти у половины (42,8%) изменений его.

Синдромально эти состояния оценивались как невротические, астенические, тревожные, ипохондрические. К наиболее распространенным симптомам относятся такие проявления посттравматических стрессовых расстройств, как раздражительность и вспыльчивость (79,9%), эмоциональное напряжение, нарушение сна (69,2%), тревожность и агрессивность (98,7%), противоречивость и конфликтность самооценки (84,2%), сложность в межличностных контактах (65,2%), которые имели место у большинства обследованных и определяли необходимость проведения комплексных мер по психологической реабилитации..

Анализ проведенных реабилитационных мер 210 инвалидам боевых действий показал, что из мероприятий медицинской реабилитации медикаментозное лечение проводилось 100% инвалидам, диетическое лечение - 54,2%, физиотерапевтическое - 81,8%, ЛФК - 72,4%, массаж - 68,9%, механотерапия - 51,3%, иглорефлексотерапия - 46,2%, стоматологическое лечение - 12,8%, психотерапия - 61,3%: из мер социальной реабилитации проводились консультации по социально-правовым вопросам - 45,8% инвалидам, применялись методики обучения социальной независимости у 16,3% инвалидов боевых действий.

Изучение состояния здоровья 310 инвалидов Великой Отечественной войны показало, что первое ранговое место в структуре контингента ИОВ занимали инвалиды вследствие болезней системы кровообращения - 53,8%, второе ранговое место - инвалиды вследствие болезней органов дыхания - 17,3%, третье ранговое место - инвалиды вследствие болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани - 9,4%, четвертое ранговое место - инвалиды вследствие болезней глаз - 6,3%, пятое ранговое место - ИОВ вследствие психических расстройств - 5,6%.

На указанные пять ранговых мест выявленной основной патологии у инвалидов Великой Отечественной войны приходилось 92,4%.(рис.6).



Рис 6. Структура контингента инвалидов ВОВ с учетом нозологии

Анализ кратности и продолжительности стационарного восстановительного лечения инвалидов Великой Отечественной войны свидетельствовал, что в 21,4% случаев они проходили восстановительное лечение 1 раз в год, в 78,2% случаев - 2 раза в год, в 0,4% случаев - 3 раза в год.

Среди мероприятий медицинской реабилитации у ИОВ преобладали медикаментозное лечение - 100%, диетическое лечение - 98,2%, физиотерапевтическое лечение - 76,4%, массаж - 52,3%, стоматологические виды (терапевтические и ортопедические) лечения - 44,3%.

Среди мер социальной реабилитации в большинстве случаев инвалидам ВОВ (80,4%) предоставлялись консультации по социально-правовым вопросам, они обучались методикам самообслуживания (18,1%), методикам независимой жизни (32,4%).

В ходе исследования были изучены основные факторы, влияющие на эффективность восстановительного лечения, которые подразделены на 4 группы: медико-социальные и материально-бытовые, социально-гигиенические факторы, характеризующие состояние здоровья и медицинскую активность. В результате проведенного анализа более 50 факторов была выявлена достоверная связь по 19 из ним.

Анализ влияния уровня образования на эффективность проводимого восстановительного лечения у участников боевых действий показал, что среди лиц, имеющих высшее профессиональное образование, при восстановительном лечении была достигнута более высокая эффективность (80,0%), чем у лиц имеющих среднее профессиональное образование (40,0%). При этом была выявлена статистически достоверная сильная связь (?2 = 22,76; Q = 0,71) между уровнем образования и оценкой самочувствия.

Изучено влияние характера и регулярности питания на эффективность проводимых реабилитационных мероприятий и выявлена статистически достоверная связь (?2=15,23, р < 0,001) средней силы (Q = 0,62).

При изучении влияния на результаты восстановительного лечения вредных привычек (курения, употребления алкоголя) была установлена статистически достоверная связь. Наиболее сильная обратная зависимость выявлена между результатами лечения и злоупотреблением алкоголем (?2 - 6,14, Q - 0,67; ПСЭЛ - 5,07), при курении эти показатели ниже (?2 - 5,08, Q - 0.42, ПСЭЛ - 2,42).

Связь между эффективностью восстановительного лечения и медицинской активностью участников боевых действий изучалась по 5 признакам и со всеми из них была выявлена достоверная зависимость, а сила связи варьировала от средней до высокой, Q - от 0,41 до 0,67.

Среди показателей медицинской активности наиболее значимыми являются два: начало лечения в госпитале после демобилизации из Армии и его регулярность. Результаты анализа показали, что позднее (через 3 года после демобилизации) начало лечения в госпитале и его нерегулярность являются факторами снижения эффективности восстановительного лечения.

Показатель снижения эффективности лечения при позднем начале лечения составил 3,00, а при нерегулярном лечении - 2,66, при средней силе связи между этими параметрами (?2 соответственно составил 12,57 и 11,86, Q - 0,50 и 0,41).

...