Роль аккредитации и сертификации в повышении качества стоматологической помощи

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

В течение последних лет в состоянии здоровья населения России сложилось положение, в силу своей масштабности и беспрецедентности не могущее не вызвать оправданной озабоченности не только органов управления отраслью и всего коллектива работников здравоохранения страны, но и государственных институтов и широкой общественности (О.П. Щепин, 2006; И.Н. Денисов, 2008).

Здоровье населения является важнейшим компонентом экономического, социального и культурного развития нации. Сохранение здоровья нации, которое в значительной степени определяется трудовым потенциалом населения - важнейшая государственная задача любой страны (В.О. Щепин и др., 2006). При этом важную роль играет качество оказываемой медицинской помощи.

В Послании Президента Федеральному Собранию от 26 мая 2004 г. сказано: «Главная цель модернизации российского здравоохранения - повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения». Эта цель остается приоритетной и по сей день.

Мировой опыт свидетельствует, что основой эффективного механизма достижения поставленной цели считается внедрение финансового менеджмента организации, программно-целевого планирования и бюджетирования, ориентированного на результат (Н.В. Шестопалов и др., 2007).

Важную роль с точки зрения обеспечения качества медицинской помощи играет использование структурно-функционального анализа управления здравоохранением и проведение на его основе лицензирования, аккредитации и сертификации (В.Б. Филатов и др., 2006; А.Б. Ларин, Ю.А. Тюков, 2008).

Лицензирование - это выдача государственного разрешения (лицензии) предприятию или организации на осуществление им определенных видов деятельности и услуг.

Механизм лицензирования деятельности медицинских организаций реализуется в соответствии с действующим законодательством.

Термин «аккредитация» происходит от латинского слова «accredo», что означает доверяю. Смысловая сущность термина трактуется как уполномочивать, доверять, гарантировать качество. Под «Аккредитацией» понимается процедура, выполняемая с целью определения соответствия организаций, предприятий, учреждений и физических лиц установленным профессиональным стандартам.

Сертификация - процедура подтверждения соответствия продукции, товаров или услуг, посредством которой независимая от изготовителя (продавца, исполнителя) и потребителя (покупателя) организация удостоверяет в письменной форме, что продукция, товары или услуги соответствует установленным требованиям.

С точки зрения повышения качества медицинской, в том числе стоматологической, помощи заслуживает внимания опыт менеджмента качества (Г.И. Галанова, 2005; В.К. Гасников, 2005; В.З. Кучеренко, 2005; А.Л. Линденбратен, 2005; Е.В. Ковалев, 2008) и история становления и развития системы лицензирования, аккредитации и сертификации в здравоохранении как важнейшего направления повышения качества медицинских услуг (В.С. Лучкевич, 1997; Ю.В. Михайлова, 2001; А.В. Новожилов, 2005; Т.А. Сибурина, 2005; В.И. Стародубов, 2005).

Актуальность проведенного исследования подтверждается публикациями Е.А. Тишука, 2005; В.А. Трешутина, 2001; В.Б. Филатова, 2005; Р.У. Хабриева, 2005; Р.А. Хальфина, 2005.

В соответствии с вышеизложенным была сформулирована рабочая гипотеза о целесообразности разработки и внедрения механизма аккредитации и сертификации в стоматологии как ведущего звена в повышении качества медицинской помощи.

Цель исследования - разработать и внедрить механизм аккредитации и сертификации в стоматологии как ведущего звена в повышении качества медицинской помощи с последующей оценкой эффективности.

Задачи исследования предполагали:

· проведение анализа отечественных и зарубежных систем лицензирования, аккредитации и сертификации в здравоохранении на основании литературных источников с последующим формированием программы и методики комплексного социально-гигиенического исследования, позволяющего разработать перспективную модель обеспечения качества стоматологической помощи;

· изучение системы организации стоматологической помощи населению;

· разработку механизма аккредитации и сертификации в стоматологии;

· оптимизацию системы управления обеспечением качества стоматологической помощи;

· оценку эффективности системы управления обеспечением качества стоматологических услуг.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

· сформирована методика комплексного социально-гигиенического исследования, позволяющая оптимизировать систему управления обеспечением качества медицинской помощи, на основе структурно-функционального анализа, ориентированного на конечный результат;

· проведено углубленное изучение стоматологических аспектов общественного здоровья и организации стоматологической помощи населению;

· разработан механизм аккредитации и сертификации в стоматологии;

· оптимизирована система управления обеспечением качества медицинской помощи путем разработки основных требований и критериев оценки деятельности государственных и негосударственных учреждений, предприятий и организаций различных форм собственности, а также стандартов оказания медицинской помощи стоматологического профиля;

· проведена оценка эффективности системы управления обеспечением качества стоматологических услуг в динамике (1999-2008 гг.).

Практическая значимость работы.

В результате реализации технологии аккредитации и сертификации в стоматологии, оптимизации системы управления обеспечением качества стоматологической помощи, дифференцированной оплаты стоматологических услуг в зависимости от категории стоматологической организации и конечного результата деятельности, а также оптимизации законодательной и нормативной базы стоматологической службы и медицинского страхования в Кемеровской области сформирована перспективная модель стоматологического обслуживания населения.

Разработаны законодательные и нормативно-методические документы, ставшие базой для практического внедрения основных направлений и механизмов аккредитации и сертификации в стоматологии как основного звена, способствующего повышению качества медицинской помощи стоматологического профиля.

Материалы исследования используются в деятельности органов управления здравоохранением, лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций, а также для подготовки специалистов здравоохранения, в том числе в области стоматологии и системы ОМС, повышения их квалификации.

На основании положений диссертации разработаны следующие документы:

· «Методические рекомендации по формированию стандартов профилактики неинфекционных заболеваний и их применение в практическом здравоохранении» (утверждены заместителем Губернатора по здравоохранению и социальному развитию Кемеровской области 22 ноября 2005 года);

· «Методические рекомендации по формированию стандартов профилактики основных стоматологических заболеваний» (утверждены начальником департамента охраны здоровья населения Кемеровской области 17 марта 2006 года);

· «Методические рекомендации по медицинской реабилитации инвалидов» (утверждены заместителем Губернатора по здравоохранению и социальному развитию Кемеровской области 10 февраля 2006 года; акты внедрения ФГУ ГБМСЭ по КО от 27.06.06; ГУ КРОВССРФ от 28.06.06. г.);

· Методические рекомендации «Организационные технологии профилактики хронических неинфекционных заболеваний» (утверждены проректором по учебной работе ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию 10 января 2006 г.; акт внедрения КемГМА от 27.02.06);

· Методические рекомендации «Организационные технологии реабилитации инвалидов в Кемеровской области» (утверждены проректором по учебной работе ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию 17 января 2006 г.; акт внедрения КемГМА от I7.02.06);

· «Положение о системе управления обеспечением качества стоматологической помощи населению Кемеровской области» (Утверждены Администрацией Кемеровской области 8.07.2003 г., с последующей коррекцией и утверждением 2 февраля 2006 г.);

· «Правила функционирования системы добровольной сертификации в сфере общественного здоровья, здравоохранения, фармации и социального развития» (включены в единый реестр зарегистрированных систем добровольной сертификации, регистрационный № РОСС RU. И 192.043 ФОО от 19.04.05 г., введена в действие с 20.04.05 г.);

· «Положение о системе аккредитации организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую и фармацевтическую деятельность, а также деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ на территории Кемеровской области» (согласовано с руководителем Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 13.06.05, утверждено приказом № 527 Департамента охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области от 02.08.05);

· Стандарты медицинских технологий профилактики стоматологических заболеваний, диагностики, лечения и реабилитации (утверждены заместителем Губернатора по здравоохранению и социальному развитию Кемеровской области 15 февраля 2006 г.; акты внедрения ДОЗН КО от 14.06.06; ТФО МС 15.06.06.);

· Основные требования и критерии оценки деятельности государственных и негосударственных учреждений, предприятий и организаций различных форм собственности медицинского профиля (утверждены администрацией Кемеровской области 10.02.2006 г.; акт внедрения Совета системы добровольной сертификации в сфере общественного здоровья, здравоохранения, фармации и социального развития от 26.12.07 (приложение 36-39);

· Патент на изобретение № 2345716 «Способ интегральной оценки эффективности управления системой обеспечения качества медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений».

На защиту выносятся следующие научные положения:

· сформированная методика комплексного социально-гигиенического исследования позволила провести углубленное изучение стоматологических аспектов общественного здоровья и организации стоматологической помощи населению;

· данные, характеризующие стоматологические аспекты общественного здоровья и организацию медицинской помощи обеспечили разработку механизма аккредитации и сертификации для стоматологической службы;

· разработка технологий аккредитации и сертификации в стоматологии с использованием основных требований и критериев оценки деятельности государственных и негосударственных учреждений, предприятий и организаций различных форм собственности, а также стандартов оказания медицинской помощи стоматологического профиля способствовала оптимизации системы управления обеспечением качества стоматологических услуг;

· оценка эффективности оптимизации системы управления обеспечением качества стоматологических услуг в динамике (1999-2008 гг.) свидетельствует о его повышении.

Материалы диссертации были апробированы и получили одобрение на:

· V международной научно-практический конференции «Здоровье и образование в ХХI веке» (Москва, 2004);

· Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития системы управления обеспечением качества медицинской помощи» (Кемерово, 2004);

· XIV и XV Всероссийской научно-практической конференции и X съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2005);

· XV Всероссийской научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2005);

· Российской научно-практической конференции «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению» (Москва, 2005);

· Областной научно-практической конференции стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Кемерово, 2005);

· Всероссийской научной конференции «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2004, 2006);

· II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006);

· Межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населению» (Кемерово, 2006);

· XLI научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию ГУ НИИ Комплексных проблем гигиены и профилактики заболеваний СО РАМН «Общественное здоровье: мониторинг, организация медицинской помощи» (Новокузнецк, 2006);

· II Международной научно-практической конференции «Дни науки 2006» (Днепропетровск, 2006);

· VIII Всероссийском научном форуме «Стоматология 2006» (Москва, 2006);

· XVI Всероссийской научно-практической конференции, XI съезде Стоматологической Ассоциации России и VIII съезде стоматологов России (Москва, 2006);

· Межрегиональной научно-практической конференции «Формирование здорового образа жизни как личностного и национального приоритетов» (Кемерово, 2007);

· Круглом столе «О ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Москва, 2007);

· Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2007);

· II Общероссийском форуме «Медицина за качество жизни» (Москва, 2007);

· VI Международном форуме «Здравоохранение, фармация, мединдустрия-2007» (Сочи, 2007);

· Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007);

· IV, V, VI городских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы муниципального здравоохранения» (Кемерово, 2005, 2006, 2007);

· IV Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2008);

· II съезде гигиенистов, III Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология», Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2008);

· Межрегиональных конференциях Кузбасского научного центра СО РАМН (Кемерово 2005,2006, 2009);

· V, VII, IX Всероссийских конференциях «Лицензирование и аккредитация в стоматологии» (Н.-Новгород, 2005, Казань 2007, Омск, 2009);

· XXI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2009);

· Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы стоматологической науки и практики» (Кемерово, 2009);

· Международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» (Москва, 2009).

1. Методика комплексного социально-гигиенического исследования

Методика настоящей научно-исследовательской работы формировалась на основе отечественного и зарубежного опыта проведения подобных исследований. При этом важное место отводилось определению объекта, объема и единице наблюдения, срокам проведения научно-исследовательской работы, учетно-отчетным документам, статистической обработке материалов.

Изучение стоматологических аспектов общественного здоровья, рассмотрение вопросов организации стоматологической помощи, аккредитации и сертификации как основного направления повышения качества медицинских услуг, оценки эффективности использования ресурсов регионального здравоохранения проводилось на примере стоматологической службы.

Важная роль в решении проблем, касающихся доступности и повышения качества стоматологической помощи, отводилась разработке и внедрению основных требований и критериев оценки деятельности организаций различных форм собственности стоматологического профиля, стандартов оказания стоматологической помощи, как основоопределяющих документов аккредитации и сертификации, с последующей оценкой эффективности их внедрения.

Методика исследования формировалась с использованием классического подхода и современных методов изучения стоматологических аспектов общественного здоровья и здравоохранения, управления, финансирования и экономики, законодательных и нормативно-правовых актов Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, ведомственных материалов министерств здравоохранения, экономики, финансов, юстиции, а также материалов собственных исследований.

В качестве исходной информации использовались:

· нормативная база отечественного и зарубежного здравоохранения и системы медицинского страхования (концепции развития здравоохранения, медицинского страхования, платных медицинских и социальных услуг, медицинской науки в стране и на уровне регионов, федеральные и областные законы, инструкции, приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации и департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования);

· статистические данные, характеризующие распространенность и структуру стоматологической заболеваемости, а также систему организации медицинской помощи за 1999-2008 гг.

· сайты сети Internet, содержащие информацию о стоматологических аспектах общественного здоровья, организации стоматологической помощи, доступности и качестве стоматологических услуг, аккредитации и сертификации в стоматологии и эффективности использования ресурсов отрасли. аккредитация стоматологический стандарт профессиональный

В качестве объекта настоящего исследования при изучении организации стоматологической помощи была рассмотрена стоматологическая служба субъекта Российской Федерации (на примере Кемеровской области).

Объект изучения стоматологического аспекта общественного здоровья представлен населением области, каждый житель которой являлся единицей наблюдения.

Объектом исследования основных направлений деятельности стоматологической службы были органы управления системой охраны здоровья населения, система обязательного медицинского страхования, Медицинский Совет при департаменте охраны здоровья населения Кемеровской области, ассоциация стоматологов как органы корпоративного управления отраслью, стоматологические организации различных форм собственности.

Исследование осуществлялось с использованием методов: исторического, санитарно-статистического, логического анализа, непосредственного наблюдения, экспертных оценок, экономико-математического, графического изображения, моделирования, кластерного анализа, системного подхода и системного анализа, монографического описания.

Статистическая обработка данных проведена с использованием электронных таблиц Exсel (лицензия № 021-051-420 SU), пакета прикладных программ Statistica (6,1) (рис. 1).

Рисунок 1

2. Характеристика системы организации стоматологической помощи населению (1999-2003 гг.)

В этой главе изложены стоматологические аспекты общественного здоровья с использованием демографических данных, сведений о стоматологической заболеваемости, инвалидности и физическом развитии зубочелюстной системы. Важное место отводится вопросам организации амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи населению.

Проведенный анализ стоматологических аспектов общественного здоровья за пятилетний период наблюдения (1999-2003 гг.) позволил оценить сложившуюся потребность населения в стоматологической помощи.

Пораженность кариесом временных зубов у 6-летних детей в Кемеровской области составляет 87,7±4,2%, против 73% в среднем по Российской Федерации (Э.М. Кузьмина, 1999). Признаки данного заболевания постоянных зубов в рассматриваемом возрасте обнаружены у 11,2%±1,6% детей, что почти в два раза ниже общероссийских показателей (22%). В 12-15 лет удельный вес постоянных зубов с признаками кариеса составляет 85,1%±4,5% и 89,1%±4,4%, что превышает общероссийские показатели равные 78,0% и 88,0% соответственно.

Проявление признаков заболевания пародонта в исследуемом возрасте характеризовалось следующими данными. В группе 12-летних - кровоточивость десен обнаружена у 28,0%±2,6% обследованных; наличие зубного камня - у 2,4%±0,07%, при здоровом пародонте у 69,6±4,1%, что несколько лучше аналогичных российских показателей, соответственно равных 29,6%; 18,6% и 51,8%. У 15-летних кровоточивость десен установлена у 27,3%±2,4%, зубной камень обнаружен у 17,6%±1,9%, здоровый пародонт имели 55,1%±3,5% подростков. Аналогичные данные в среднем по России в изучаемой возрастной группе соответствовали 31,1% (кровоточивость), 24,5% (зубной камень). Кроме того, у 1,2% обследованных имелись признаки более тяжелого поражения - наличие пародонтальных карманов глубиной 4-5 мм. Здоровый пародонт имели лишь 43,2% подростков.

Удельный вес некариозных поражений эмали постоянных зубов, рассчитанный с использованием модифицированного индекса дефектов развития эмали, у 12-летних составляет 20,0%±2,2%, что представлено пятнистостью и гипоплазией; у 15-летних - 18,3%±2,0%, из них 17,4%±1,9% составляет пятнистость и гипоплазия, а 0,9%±0,03% - флюороз. Удельный вес некариозных поражений зубов населения Российской Федерации среди 12-летних соответствует 43,5%, в том числе 36,7% составляет пятнистость /гипоплазия/ и 6,8% - флюороз; и 41,7% среди 15-летних: 34,8% - пятнистость /гипоплазия/ и 6,0% - флюороз. В остальных возрастных группах некариозные поражения эмали постоянных зубов не определяются в силу того, что вестибулярные поверхности большинства индексных зубов становятся не пригодными к диагностике.

Распространенность основных стоматологических заболеваний среди населения Кемеровской области в возрасте 35-44 года практически не отличается от общероссийских показателей. Удельный вес зубов, имеющих кариес, у обследованных этой группы соответственно составляет 97,8%±4,9% и 98%. Пораженность пародонта: кровоточивость десен (28,7%±2,6%), наличие зубного камня (40,3%±3,2%), пародонтальные карманы глубиной 4-5 мм и свыше 6 мм (12,4%±1,7% и 3,0%±0,08%) имеет некоторое отличие от российских показателей и составляет соответственно 11,5%; 47,1%; 22,5% и 5,1%. Группа лиц в возрасте 65 лет и старше имеет распространенность кариеса зубов в 99,7%±4,7% (по стране в целом 99%).

Ключевым индексом возрастной группы при определении заболеваемости кариесом в популяции принято считать величину показателей среди 12-летних детей. Кемеровская область соответствует высокому уровню распространенности данного заболевания (85,1%±4,5%), тогда, как по России заболеваемость кариесом находится на среднем уровне (менее 80%).

Распространенность болезней пародонта в популяции определяют по группе 15-летних подростков. В Кемеровской области кровоточивость десен отмечалась у 27,3%±2,4% и зубной камень у 17,6%±1,9% подростков, что оценивается, как и по общероссийским показателям в границах среднего уровня.

Для характеристики интенсивности кариеса зубов используется индекс КПУ (интегрированное значение всех стадий кариеса) и его компоненты «К» - кариес, «П» - пломба и «У» - удаление. Поэтому индекс КПУ отражает не только пораженность кариесом, но и качество стоматологической помощи. В группе 6-летних детей регистрируется пораженность кариесом временных (кп) и постоянных (КПУ) зубов раздельно, соответственно прикусу.

Для оценки интенсивности признаков поражения пародонта используется коммунальный пародонтальный индекс (СРI). Признаки заболевания пародонта: кровоточивость десен при зондировании, наличие зубного камня, пародонтальные карманы глубиной 4-5 мм и свыше 6 мм, регистрируются в каждом из 6 секстантов, на которые делятся зубные ряды. Количество секстантов с патологическими признаками позволяет определить интенсивность поражения пародонта. Интенсивность заболеваний пародонта у 6-летних детей, также как и распространенность не определяется.

У 6-летних детей Кемеровской области интенсивность кариеса временных зубов (кп) составляет 5,6 0,10, а КПУ постоянных зубов 0,4 0,02, что превышает аналогичные российские показатели, равные 4,8 и 0,3 соответственно. Пораженность кариесом зубов у 12- и 15-летних подростков Кузбасса составляет 3,2 0,08 и 4,7 0,01 в расчете на одного обследованного на фоне 2,9 и 4,4 соответствующих российских показателей. Сравнительный анализ интенсивности возникновения кариеса у взрослого населения Кемеровской области и общероссийских показателей свидетельствует, что в группе 35-44 лет среднеобластной КПУ равен 12,5 0,20 (среднероссийский 13,1); у 65-летних и старше соответственно 21,7 0,20 и 21,8.

У 12-летних подростков интенсивность заболеваний пародонта соответствует 2,2 секстантам (2,1 0,07 - кровоточивость десен и 0,1 0,01 - наличие зубного камня). В Российской Федерации у детей этого возраста интенсивность заболеваний пародонта равна 2,5 секстантам (2,0 - кровоточивость и 0,5 зубной камень). Интенсивность поражения пародонта в группе 15-летних составила 2,4 секстанта (1,5 0,05 - кровоточивость десен и 0,9 0,01 - зубной камень). Идентичные российские показатели были соответственно равны 3,0; 2,0; 1,0. Для обследованных в возрасте 35-44 лет характерно наличие заболеваний пародонта уже в 4,0 секстантах. При этом признаки заболеваний пародонта представлены не только кровоточивостью (2,0 0,07 секстанта) и наличием зубного камня (1,4 0,06 секстанта), но и более тяжелыми проявлениями - пародонтальными карманами глубиной 4-5 мм и 6 мм и более (0,4 0,03 и 0,1 0,01 секстанта соответственно).

В расчете на каждого обследованного в рассматриваемой группе 0,1 0,01 составляет исключенный секстант, в котором не могли регистрироваться признаки болезней пародонта из-за присутствия менее двух зубов, не подлежащих удалению, или отсутствия зубов вовсе. Среднероссийские показатели для данного возраста свидетельствовали о наличии более выраженных поражений, в том числе 4,6 секстантов, из них с кровоточивостью - 1,4; с зубным камнем - 1,9; с пародонтальными карманами 4-5 мм и глубже 6 мм 0,8 и 0,2 секстанта при 0,3 исключенных секстантах. У пожилых (65 лет и старше) интенсивность заболеваний пародонта соответствует 5,8 пораженных секстанта. Выраженность признаков болезни характеризовалась следующими данными: 1,6 0,06 секстанта - кровоточивость; 2,2 0,07 - наличие зубного камня, по 0,9 0,01 и 0,5 0,03 секстанта пародонтальные карманы глубиной соответственно 4-5 мм и более 6 мм; 0,5 0,03 исключенных секстанта. Сопоставление интенсивности заболеваний пародонта у лиц старшей возрастной группы с российскими показателями свидетельствует о примерно одинаковом уровне (5,7 пораженных секстанта), с некоторым смещением в сторону более тяжелых проявлений болезни: кровоточивость - 0,8 секстанта; зубной камень - 1,5; пародонтальные карманы 4-5 мм и 6 мм и глубже - 1,5 и 0,4 секстанта с 1,5 исключенными секстантами.

Оценка уровня интенсивности основных стоматологических заболеваний населения Кемеровской области с использованием оценочных критериев ВОЗ позволила констатировать, что:

· величина индекса КПУ у 12-летних и 35-44 летних составляет 3,2 0,08 и 12,6 0,20 (число кариозных, пломбированных и удаленных зубов соответственно находится в пределах 2,7 - 4,4 и 6,3 - 12,7), что соответствует российскому уровню у 12-летних и несколько ниже уровня по второй группе (КПУ свыше 12,8);

· по симптомам кровоточивости десен интенсивность заболеваний пародонта в группе 15-летних подростков соответствовала среднему уровню - 1,5 0,05 (пораженность 0,6 - 1,5 секстанта), а по наличию зубного камня низкому уровню - 0,9 0,01 (0-1,5 секстанта);

· показатели, характеризующие распространенность зубного камня у населения области практически не отличались от аналогичных российских показателей. В то же время российские показатели, характеризующие кровоточивость десен имели более высокий уровень интенсивности и соответствовали 1,6 и более секстантов.

Таким образом, стоматологическая заболеваемость населения Кемеровской области характеризуется относительно высокими показателями распространенности кариеса зубов при его средней интенсивности и средним уровнем распространенности и интенсивности заболеваний пародонта.

В 1999-2003 гг. в Кемеровской области действовало 29 стоматологических поликлиник. Кроме того, оказание стоматологической помощи осуществлялось в 32 профильных отделениях и 120 кабинетах, расположенных на базе лечебно-профилактических учреждений. Для оказания стоматологической помощи детям школьного возраста в средних учебных заведениях размещалось 123 стоматологических кабинета. В рассматриваемый период большинство стоматологических поликлиник находилось в муниципальной собственности.

В целях повышения качества и доступности стоматологической помощи в Кузбассе на базе Кемеровского института социально-экономических проблем здравоохранения, с участием автора, были разработаны «Основные требования к стоматологическим амбулаторно-поликлиническим учреждениям различных форм собственности и критерии их оценки при лицензировании» (утверждены Департаментом охраны здоровья 14 ноября 2002 г.).

Согласно названным выше требованиям и критериям оценки, позволяющим учесть оргструктуру и мощность стоматологических организаций, наличие оборудования и аппаратуры, санитарно-техническое благоустройство, возможности по реализации современных медицинских технологий, сервисных услуг, кадровый потенциал и др., всем поликлиникам уже при лицензировании присваивались определенные категории («А», «Б», «В», и «Г»).

Категории «А» соответствовали 6 поликлиник (20, 8%); 18 поликлиник отвечали требованиям категории «Б» (62,0%); к категории «В» было отнесено 4 поликлиники (13,8%) и к категории «Г» - одна поликлиника (3,4%).

Укомплектованность штатами амбулаторно-поликлинических учреждений в 1999-2003 гг. варьировала от 95,6% до 97,1%, при среднегодовом уровне укомплектованности - 96,5%4,2% и коэффициенте совместительства 1,20,5.

В 1999-2003 гг. обеспеченность врачами-стоматологами колебалась в пределах 4,0-4,4; ортопедами - 0,8-1,0; детскими стоматологами - 3,5-5,1 на 10 000 населения. Среднегодовая обеспеченность врачами-стоматологами в этот период соответствовала 4,20,9 на 10 000 населения, стоматологами-ортопедами - 0,90,1. Обеспеченность стоматологами-детскими находилась в пределах 4,20,8 на 10 000 детей.

В изучаемый период каждый житель побывал в стоматологических поликлиниках 1,10,4 раза. Ежегодно в стоматологических поликлиниках области в 1999-2003 гг. санировались 542815,6329,5 человек, в том числе 167034,0130,5 детей. Среднегодовые показатели плановой санации составили 233395,1204,5, в том числе детей - 112360,2146,5.

Определенный интерес представляют сведения по оздоровлению дошкольников и школьников (охват по Колегову). Согласно полученным данным в Кемеровской области в 1999-2003 гг. ежегодно оздоравливалось 41,2%-51,5% дошкольников и 46,6%-57,4% школьников при среднегодовых показателях ежегодного оздоровления дошкольников (охват по Колегову) соответственно равным 48,13,0% и у школьников - 53,0%3,2%.

Изучение динамики количества удаленных зубов (1999-2003 гг.) свидетельствует, что среднегодовой показатель экстракции зубов в течение рассматриваемого периода наблюдений составлял 587037,8154,0 зубов, в том числе у детей 83499,7129,1.

Изучение обеспеченности населения протезами (1999-2003 гг.) позволяет констатировать, что среднегодовое число лиц, получивших протезы, составляет 48617,898,3, в том числе бесплатно 13134,253,0. Обеспеченность населения протезами в рассматриваемый период составляла 19,3-22,1 на 10 000 населения при среднегодовом показателе 20,92,1 на 10 000 населения.

Нагрузка стоматологов амбулаторно-поликлинического звена в смену в 1999-2003 гг. в городских поликлиниках составляла 14,91,8 посещений, в сельских - 15,41,7. Показатели нагрузки городских и сельских стоматологических поликлиник, выраженные в условных единицах трудозатрат (УЕТ), в рассматриваемый период наблюдения соответствовали 28,7 УЕТ - 33,3 УЕТ и 20,1 УЕТ - 27,0 УЕТ при усредненных показателях равных 30,7 УЕТ 2,5 УЕТ и 24,6 УЕТ2,3 УЕТ.

Изучение нагрузки врачей-стоматологов в зависимости от количества пломб, наложенных в смену, показало что среднее количество пломб в городских амбулаторно-поликлинических учреждениях соответствовало 7,81,2, в сельских - 8,31,6.

Анализ организации стационарной стоматологической помощи за пятилетний период наблюдения (1999-2003 гг.) позволил установить, что обеспеченность населения больничными койками оставалась стабильной и соответствовала 0,3 больничной койки на 10 000 населения. Укомплектованность стационаров штатами стоматологов в изучаемый период составила 76,8%-84,4%. Среднегодовая занятость больничной койки соответствовала 325,2 ДН.-342,4 ДН.. Среднее пребывание больного на койке варьировало в пределах 10,1 ДН. -10,3 ДН..

Общее количество госпитализированных в стационары стоматологического профиля в изучаемый период наблюдения (1999-2003 гг.) составляло 2683-3136 пациентов в год при показателе госпитализации 0,1%. Больничная летальность в стационарах стоматологического профиля находилась в пределах 0,10%-0,45%.

Ситуационный анализ стоматологических аспектов общественного здоровья и изучение организации стоматологической помощи позволили констатировать, что население Кемеровской области нуждается в увеличении объемов, повышении доступности качественной стоматологической помощи и определили задачи для стоматологической службы региона.

3. Механизмы аккредитации стоматологических организаций и сертификации, оказываемых ими услуг

Механизм аккредитации и сертификации в стоматологии формировался на основании:

· системы управления обеспечением качества стоматологической помощи путем формирования основных требований деятельности стоматологических организаций различных форм собственности, включающих перечень оборудования, набора помещений, санитарно-техническое благоустройство, организационную структуру, перечень обязательных технологий и сервисных услуг;

· разработки критериев оценки деятельности, отражающих показатели результативности и дефектов деятельности ЛПУ;

· а также на основании создания стандартов оказания стоматологической помощи, в том числе включающих стандарты медицинских технологий профилактики и реабилитации.

Целью аккредитации и сертификации является повышение качества стоматологической помощи и обеспечение доверия потребителей к деятельности организаций, её оказывающих. Кроме того, данные процедуры подтверждают компетентность участия учреждения любой формы собственности в программах, финансируемых из системы обязательного медицинского страхования и бюджета.

Аккредитация, являясь добровольной процедурой, служит оценке соответствия учреждений, работающих в сфере оказания стоматологической помощи, требованиям, установленным в принятых нормативных документах, подтверждая заявленные возможности стабильно осуществлять деятельность запланированного качества.

Чтобы полнее и достовернее прогнозировать деятельность стоматологических организаций, определены факторы, влияющие на качество услуг на всех этапах оказания помощи, обоснованы профессиональные требования, выполнение которых обеспечивает это качество, разработаны механизмы получения информации о деятельности и конкурентоспособности учреждения с учетом медико-технологических, экономических и социальных аспектов.

Нормативное обеспечение контроля учреждений стоматологической службы Кемеровской области базируется на критериях оценки деятельности ЛПУ. Данные критерии являются стандартами с унифицированными эталонами материально-технической базы, кадрового потенциала, структуры и управления, санитарно-эпидемиологического состояния, техники безопасности, обеспечивающих выполнение задач и функций по оказанию количественно и качественно заявленных услуг по профилактике, диагностике и лечению стоматологических заболеваний. Стоматологические организации аккредитуются как самостоятельно хозяйствующие субъекты.

В рамках аккредитации стоматологической организации присваивается одна из четырех категорий (А, Б, В, Г). В соответствие с видами стоматологической амбулаторно-поликлинической помощи и объемами её оказания, определен уровень технологического оснащения и организационная структура ЛПУ стоматологического профиля каждой из четырех категорий.

Критериями при этом служат следующие параметры:

· обеспеченность кадрами в соответствие с профессиональной подготовкой;

· возможность организации специализированных видов приема, центров с учетом рентабельности;

· условия для применения современных технологий;

· определенный набор структурных подразделений и помещений, сервисных услуг;

· возможность проведения научно-исследовательской и педагогической деятельности.

По видам деятельности дифференцированы технологии и перечни оборудования для детского и взрослого терапевтического приемов, оказания пародонтологической помощи и лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта, амбулаторной хирургии, включая зубную имплантацию, ортодонтии, ортопедической помощи и деятельности зуботехнической лаборатории, приема гигиениста, физиотерапии, рентгенодиагностики и функциональных методов исследования.

При проведении аккредитации стоматологических учреждений на территории Кемеровской области действует Положение о системе аккредитации, согласованное с Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и утвержденное департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области. Проведение аккредитации осуществляется в три этапа - предварительный, основной и этап инспекционного контроля.

Обязательным условием аккредитации является экспертная оценка деятельности стоматологических организаций с последующим определением их категории и дифференцированной оплатой оказываемых услуг (стоимость условной единицы трудоемкости). При проведении экспертизы в процессе аккредитации анализируются соответствие заявленной деятельности учреждения названным требованиям, структура, организация и качество услуг, доступность и преемственность помощи, внедрение и эффективность новых технологий, рациональное использование реально существующих ресурсов. Для создания адекватной системы оценки отклонений от результата деятельности стоматологических учреждений учитываются потребности пациентов, профессионализм медицинских работников и оценка его больными, неоднородность диагностических и лечебных мероприятий согласно критериям сложности, т.е. берутся медико-функциональные и медико-этические показатели. Качество стоматологической помощи оценивается по наличию или отсутствию осложнений, в т.ч. повлекших за собой госпитализацию, жалоб, судебных исков потребителей услуг. Также учитывается удовлетворенность пациентов оказанной стоматологической помощью, выявляемая при анкетировании.

Важным документом для проведения основного этапа аккредитации являются отчетные данные, содержащие показатели, характеризующие структуру, кадровый потенциал, показатели деятельности, эффективность использования ресурсов и результаты работы организации, согласно разработанным критериям. Набор показателей, характеризующих результаты деятельности и качество лечебно-диагностического процесса стоматологических учреждений, соответствует требованиям, принятым на территории Кемеровской области в виде дополнительных приложений к годовому отчету по качественным и количественным показателям. В итоге это укладывается в рамки модели результативности стоматологической службы, как набор показателей, характеризующий результаты деятельности и качество лечебно-диагностического процесса стоматологических учреждений, включая общие показатели и показатели по видам специализированного приема с нормативами и критериями оценок.

Модели конечных результатов аккредитуемых стоматологических организаций, основываются на модели результативности всей службы и, как правило, более детализированы. Они содержат такие дополнительные показатели, как удельный вес стоматологических установок, эксплуатируемых менее 15 лет, удельный вес рабочих мест, организованных по принципу работы в «четыре руки», количество первичных посещений на одну врачебную должность. При аккредитации также учитывается удельный вес современных технологий в зависимости от вида приема, удельный вес нуждающихся в лечении и планово санированных детей, удельный вес профилактических мероприятий в структуре оказанной помощи детям и некоторые другие показатели.

При проведении сертификации используются правила функционирования системы добровольной сертификации в сфере общественного здоровья, здравоохранения, фармации и социального развития, которые зарегистрированы Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии (регистрационный № РОСС RU. U. 192.043 ФОО).

В процессе сертификации официально признается компетентность физического или юридического лица выполнять работы в определенной области оценки соответствия. Это добровольная оценка профессиональных качеств учреждения и подтверждение его возможностей качественного оказания помощи с учетом показателей, отражающих организацию труда, результаты работы, подготовку, знания, профессиональные навыки и умения персонала. То есть, объектами сертификации являются услуги организации, оказывающей стоматологическую помощь.

Обязательным условием сертификации является использование стандартов медицинских технологий. В Кузбассе разработаны и действуют стандарты оказания стоматологической помощи в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса (в основе лежит многоуровневая, многоэтапная система медицинского обслуживания). Стандарты разработаны с учетом определения понятия качества стоматологической помощи, как совокупности характеристик, подтверждающих соответствие оказания этой помощи имеющимся потребностям, ожиданиям пациента и общества, современному уровню стоматологической науки и технологий.

Стандарты медицинских технологий профилактики содержат: шифр заболевания, его наименование, перечень факторов риска, перечень диагностических манипуляций и профилактических мероприятий, перечень коррегирующих процедур с использованием необходимой аппаратуры и медикаментов, ожидаемые результаты профилактического вмешательства.

Стандарты медицинских технологий диагностики и лечения включают: показания пребывания на этапе, сроки лечения, диагностические процедуры и лечебные мероприятия, консультации, критерии завершенности этапа, дальнейший маршрут.

Стандарты медицинских технологий реабилитации содержат виды помощи и оценку качества оказанных услуг. Виды помощи: лечебно-профилактические мероприятия, восстановительная, реконструктивная и протезно-ортопедическая помощь, санаторно-курортное лечение, технические средства реабилитации, медицинский патронаж, противопоказанные виды труда. Блок «Оценка качества» включает индикаторы качества предоставленных видов помощи.

При проведении работ по сертификации в сфере оказания стоматологической помощи, согласно правилам функционирования системы добровольной сертификации, используют схемы, представленные в таблице 1.

В целях реализации представленных технологий используется компьютерная программа, позволяющая осуществлять мониторинг показателей качества стоматологической помощи и формировать управленческие решения на различных уровнях. Кроме того, эта информация помогает оценить эффективность управления системой обеспечения качества стоматологической помощи и определить рейтинг ЛПУ. Реализация предложенной модели позволяет участвовать в обеспечении информационно-методического сопровождения и мониторинга аккредитации и сертификации, способствует объективности принимаемых решений и созданию центрального регистра данных об организациях, включающего показатели деятельности, учитываемые при проведении данных процедур.

Таблица 1 - Схемы сертификации стоматологических услуг

Схема	Оценка выполнения работ, оказания услуг	Проверка результатов работ и услуг	Контроль сертифицированных работ и услуг
1	Оценка мастерства исполнителя работ и услуг	Проверка результатов работ и услуг	Контроль мастерства исполнителя
2	Оценка процесса выполнения работ и услуг	Проверка результатов работ и услуг	Контроль процесса выполнения работ и услуг
3	Анализ состояния производства	Проверка результатов работ и услуг	Контроль состояния производства
4	Оценка системы качества	Проверка результатов работ и услуг	Контроль систем качества

4. Оценка эффективности проведенного исследования

Эффективность аккредитации стоматологических организаций и сертификации медицинских услуг проводилась с использованием наиболее информативных показателей, характеризующих стоматологические аспекты общественного здоровья, эффективность организации стоматологической помощи, использование ресурсов отрасли, качество и доступность оказываемой помощи.

Пораженность кариесом временных зубов у 6-летних детей в Кемеровской области в 1997 г. составила 87,7%4,2%, в 2007 г. - 86,3%0,4%. Признаки данного заболевания постоянных зубов в рассматриваемом возрасте в 1997 г. обнаружены у 11,2%1,6%, в 2007 г. - у 10,8%0,3% детей. В 12 и 15 лет удельный вес постоянных зубов с признаками кариеса в 1997-2007 гг. соответственно составлял 85,1%4,5% и 89,1%4,4%; 53,8%0,7% и 81,7%0,6%.

В группе 12-летних кровоточивость десен в 1997 г. обнаружена у 28,0%2,6% обследованных. В 2007 году этот показатель, согласно использованной методике не определялся. У 15-летних кровоточивость десен в 1997 г. установлена у 27,3%2,4%, зубной камень обнаружен у 17,6%1,9%, здоровый пародонт имели 55,1%3,5% подростков. Аналогичные показатели 2007 г. соответствовали 38,3%0,6%; 18,1%0,7% и 43,6%0,3%.

Удельный вес некариозных поражений эмали постоянных зубов, рассчитанный с использованием модифицированного индекса дефектов развития эмали, у 12-летних в 1997 г. составил 20,0%2,2%; у 15 летних - 18,3%2,0%. В 2007 г. рассматриваемые показатели были соответственно равны 19,3%0,3% и 17,5%0,8%.

В возрасте 35-44 лет удельный вес зубов, имеющих кариес, в 1997 г. определен у 98,7%4,9%. Пораженность пародонта: кровоточивость десен соответствовала 28,7%2,6%, наличие зубного камня - 40,3%3,2%; пародонтальных карманов глубиной 4-5 мм и свыше 6 мм - 12,4%1,7% и 3,0%0,08%. В 2007 году подобные показатели имели величины соответственно равные 97,3%0,5%, 31,4%0,8%, 44,2%0,5%, 17,3%0,4% и 6,2%0,5%.

Практически неизменными цифрами характеризовалась распространенность кариеса в возрастной группе 65 лет и старше. В 1997 и 2007 гг. интересующие показатели составили 99,7%4,7% и 99,4%0,7%

Определенный интерес, с точки зрения оценки эффективности реализованных мероприятий представляет изучение интенсивности развития кариозных поражений зубов в динамике.

У 6-летних детей Кемеровской области интенсивность кариеса временных зубов (кп) в 1997 г. составила 5,60,10; КПУ постоянных зубов - 0,40,02; в 2007 г. - 5,90,3 и 0,30,01 соответственно. Пораженность кариесом зубов у 12-ти и 15-летних подростков Кузбасса в 1997 г. составляла 3,20,08 и 4,70,01; в 2007 г. - 2,80,2 и 4,750,4.

Сравнительный анализ интенсивности возникновения кариеса у взрослого населения Кемеровской области в 1997 и 2007 гг. свидетельствует о том, что среднеобластные КПУ в группе 35-44 лет составили 12,50,20 и 13,3 0,2; у 65-летних и старше соответственно 21,70,20 и 29,40,5.

Интенсивность поражения пародонта в группе 15-летних в 1997 г. составила 2,4 секстанта; в 2007 г. - 4,40,5. Для обследованных в возрасте 35-44 лет наличие заболеваний пародонта в 1997 г. было установлено в 4,00,2 секстантах; в 2007 г. - в 5,10,1 секстантах. У пожилых (65 лет и старше) интенсивность заболеваний пародонта в 1997 г. соответствовала 5,80,2 пораженных секстанта; в 2007 г. - 7,60,2.

В 2004-2008 гг. в Кемеровской области действовало 28 стоматологических поликлиник. Кроме того, оказание стоматологической помощи осуществлялось в 44 профильных отделениях и 126 кабинетах, расположенных на базе лечебно-профилактических учреждений. Для оказания стоматологической помощи детям школьного возраста в средних учебных заведениях размещалось 99 стоматологических кабинета.

Добровольно прошли процедуры аккредитации и сертификации 28 стоматологических поликлиник (100%) и 30 профильных отделений на базе лечебно-профилактических учреждений (68,2%). Все стоматологические поликлиники сохранили государственную и муниципальную собственность.

Категории «А» соответствовали 8 поликлиник (28,5%); 18 поликлиник отвечали требованиям категории «Б» (64,2%); к категории «В» было отнесено 2 поликлиники (7,3%).

Численность врачей-стоматологов, работающих в Кемеровской области в 2004-2008 годах, составляла 1021,0-1180,0 чел., при среднегодовом показателе занятости специалистов стоматологического профиля в государственном и муниципальном секторе равном 1016,230,5. На амбулаторно-поликлиническом стоматологическом приеме в среднем трудилось 79,7%3,8% врачей-стоматологов и 20,3%2,1 зубных врачей. Анализ структуры кадрового потенциала показал, что в течение изучаемого периода из года в год происходило увеличение удельного веса врачей-стоматологов в общем числе врачей, занятых на стоматологическом приеме с 78,6% в 2004 г. до 81,3% в 2008 г.

Удельный вес аттестованных врачей-стоматологов в течение 2004-2008 гг. составлял 66,6%-69,6% врачей. Среднегодовой показатель удельного веса аттестованных в рассматриваемый период был равен 68,5%3,5%. Среди них: 21,7%0,8% имели высшую категорию; 40,1%0,6% - первую и 8,9%0,3% - вторую категории.

Удельный вес стоматологов-терапевтов в структуре врачей-стоматологов, занятых на амбулаторно-поликлиническом приеме в период с 2004 г. по 2008 г. находился в пределах 41,1%-42,7% , при среднегодовом показателе - 41,7%2,9%.

Удельный вес врачей-стоматологов ортопедов среди врачей-стоматологов в исследуемый период (2000-2004 гг.) соответствовал 15,6%-16,7% (среднегодовой показатель 15,9%2,9%).

В процессе изучения динамики удельного веса врачей стоматологов-детских в структуре врачей стоматологов, занятых на амбулаторном приеме, было установлено, что колебание изучаемых показателей находилось в пределах 14,9%-16,4%.Среднегодовой показатель удельного веса врачей стоматологов-детских соответствовал 15,6%1,7%.

Анализ динамики удельного веса врачей стоматологов-хирургов амбулаторно-поликлинического звена, свидетельствует, что показатели, характеризующие изменение количества стоматологов-хирургов по годам находились в пределах 8,0%-9,4% . Усредненный показатель удельного веса врачей стоматологов-хирургов, занятых на амбулаторно-поликлиническом приеме составляет 8,7%2,1%.

Рассмотрение динамики удельного веса врачей-стоматологов ортодонтов в структуре врачей-стоматологов, работающих в амбулаторно-поликлинических условиях, позволяет констатировать, что данные показатели изменялись от 2,1% до 2,4% при среднегодовом показателе 2,2%±0,1%.

В 2004-2008 гг. обеспеченность врачами-стоматологами колебалась в пределах 4,0%-4,2%; ортопедами - 0,9%-1,0%; детскими стоматологами - 5,1%-5,8% на 10 000 населения. Среднегодовая обеспеченность врачами стоматологами в этот период соответствовала 4,050,7% на 10 000 населения, в том числе ортопедами 0,9%0,1%. Обеспеченность стоматологами- детскими находилась в пределах 5,6%0,9% на 10 000 детей.

...