Механизмы действия статинов, их эффективность и безопасность у больных аутоиммунными заболеваниями
Исследование эффективности применения симвастатина у больных с ревматоидном артрите на фоне приема стандартных болезнь-модифицирующих препаратов. Специфические особенности влияния статинов на продукцию иммунорегуляторных и провоспалительных цитокинов.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 08.01.2018 |
| Размер файла | 1,6 M |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru
Размещено на http://www.allbest.ru
Введение
Актуальность темы исследования обусловлена распространенностью таких аутоиммунных заболеваний, как ревматоидный артрит (РА) и псориаз - 1-4% населения (Abdel-Nasser A.M. et al., 1997), несовершенством методов их лечения, которые у значительной части больных не приводят к улучшению качества жизни, снижению риска ранней нетрудоспособности и смертности. Так, показано, что пятилетняя выживаемость больных РА сопоставима с выживаемостью пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца и лимфогранулематозом (Pincus T. et al., 1994).
В последние годы стало известно, что основной причиной высокой смертности больных аутоиммунными заболеваниями является раннее формирование и ускоренное прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов, обусловливающего развитие инфаркта миокарда, инсульта, застойной сердечной недостаточности и внезапной смерти (Boehncke W.H. et al., 2008; Gabriel S.E., 2008; Salmon J.E. et al., 2008)оиммунными заболеваниями является раннее развитие и ускоренное прогрессирование атеросклероза у больных ауболезнью сердца и . РА и псориаз являются независимыми предикторами сердечно-сосудистых заболеваний (Gelfand J.M. et al., 2006; van Halm V.P. et al., 2008). Очевидно, что поиск методов профилактики и лечения кардиоваскулярных осложнений является не менее актуальной проблемой, чем разработка новых эффективных методов фармакотерапии самих болезней. Тем более, существующие в настоящее время методы системной терапии РА и псориаза не способны в достаточной мере снижать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний или повышают его.
Известно, что при хроническом воспалении изменения в иммунной системе сопряжены с изменениями липидного обмена в крови, печени, жировой и других тканях. Обсуждаются два основных механизма интеграции метаболизма липидов и иммунного ответа, один из которых связан с синтезом холестерина (Shimizu T., 2009), другой - с активностью суперсемейства ядерных Х-рецепторов (Varga T. et al., 2008). Предполагается, что эта взаимосвязь лежит в основе общности патогенеза аутоиммунных заболеваний и атеросклероза и является основанием для поиска препаратов, обладающих многоцелевым действием - противовоспалительным, антиатерогенным и иммуномодулирующим.
Этим требованиям в большей мере отвечают ингибиторы 3-гидрокси-3-метил коэнзим А (ГМГКоА) редуктазы (статины) благодаря открытию у них новых, холестериннезависимых иммуномодулирующих и противовоспалительных свойств. Так, установлено, что статины снижают экспрессию MHC класса II, процессинг и презентацию антигена, модулируют активность Th1 и Th2-лимфоцитов, влияют на синтез про- и противовоспалительных цитокинов и др. (Greenwood J. et al., 2006). Реализацию перечисленных эффектов связывают со способностью статинов предотвращать образование промежуточных продуктов биосинтеза холестерина - изопреноидов. Эти метаболиты участвуют в посттрансляционной прениляции ряда белков, в том числе - мономерных ГТФаз (Ras, Rho и др.), выполняющих роль «молекулярных переключателей» дифференцировки, пролиферации, апоптоза и пр. различных клеток. Изменение функции клеток осуществляется путем активации пренилированными ГТФазами некоторых внутриклеточных сигнальных путей, среди которых важная роль принадлежит семейству протеинкиназ (Perez-Sala D., 2007), в частности, митоген-активированным протеинкиназам (МАРК) (Lim L. et al., 1996). МАРК передают сигнал факторам транскрипции, активация которых приводит к изменению экспрессии генов белков, участвующих в реализации воспаления и иммуномодуляции (Karin M., 2004).
Открытие противоспалительных и иммуномодулирующих свойств статинов послужило обоснованием их применения у животных с экспериментальными аутоиммунными заболеваниями (коллаген-индуцированный артрит, ретинит и др.) (Gegg M.E. et al., 2005; Leung B.P. et al., 2003; Yamagata T. et al., 2007), при которых показана профилактическая и терапевтическая эффективность статинов. Это побудило исследователей к изучению возможностей применения статинов при аутоиммунных заболеваниях у человека. В настоящее время работы, посвященные оценке эффективности и безопасности применения статинов при РА единичны (Kanda H. et al., 2002), а при псориазе - отсутствуют.
Анализ данных литературы по изучению иммунофармакодинамики статинов при лечении экспериментальных аутоиммунных заболеваний позволяет предполагать, что ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы могут влиять на следующие ключевые звенья патогенеза РА и псориаза (Greenwood J. et al., 2006):
Мононуклеарную инфильтрацию и пролиферацию в очаге воспаления (кожа, синовиальная оболочка).
Баланс активности Th1, Th2, Th17-лимфоцитов, продукцию про- и антивоспалительных цитокинов.
Активацию внутриклеточных сигнальных молекул и др.
Несмотря на то, что РА и псориаз являются независимыми факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, данные о состоянии липидного обмена при этих заболеваниях противоречивы (Boers M. et al., 2003; Dessein P.H. et al., 2002; Mallbris L. et al., 2006; Seishima M. et al., 1994), а исследования, посвященные влиянию статинов на маркеры атеросклероза, единичны (McCarey D.W. et al., 2004).
Вышеизложенное позволяет предполагать, что назначение статинов при РА и псориазе может не только снизить активность воспаления, но и уменьшить риск развития атеросклероза путем реализации противовоспалительного, иммуномодулирующего и антиатерогенного действия. Это и определило цель и задачи исследования.
Цель исследования.
Охарактеризовать липидный состав сыворотки крови и связь уровня различных субклассов сывороточных липопротеинов с активностью хронического воспаления у больных ревматоидным артритом и псориазом, обосновать патогенетическую терапию этих заболеваний ингибиторами 3-гидрокси-3 метилглютарил коэнзим А редуктазы, изучить их иммуномодулирующее, противовоспалительное и антиатерогенное действие.
Задачи исследования.
Изучить особенности липидного обмена при РА и псориазе, связь активности РА, псориаза, синтеза провоспалительных цитокинов и цитокинов профиля Th1, Th2, Th17-лимфоцитов in vivo и ex vivo с уровнем холестерина в про- и анти-атерогенных субфракциях липопротеинов.
Оценить эффективность и безопасность применения симвастатина у больных РА на фоне приема стандартных болезнь-модифицирующих препаратов.
Охарактеризовать влияние симвастатина на содержание провоспалительных цитокинов и цитокинов профиля Th1, Th2, Th17-лимфоцитов в сыворотке крови больных РА.
Оценить влияние статинов на антигенспецифическую и антигеннеспецифическую пролиферацию МНК ПК и продукцию иммунорегуляторных и провоспалительных цитокинов ex vivo и in vitro, оценить роль снижения синтеза изопреноидов в иммуномодулирующем действии статинов in vitro.
Изучить влияние статинов и биологических препаратов для лечения РА на активацию митоген-активированных протеинкиназ (MAPK) p38 и ERK1/2 в моноцитах больных РА in vitro.
Оценить эффективность и безопасность использования специфического обратимого ингибитора p38 MAPK второго поколения VX-702 у больных РА.
Выявить влияние терапии симвастатином на липидные и иммунологические маркеры атеросклероза при РА.
Охарактеризовать признаки, отличающие подгруппы больных РА, ответивших и не ответивших на симвастатин, и разработать методы прогнозирования его эффективности.
Изучить действие статинов и биологических препаратов для лечения РА на содержание ВЭБ-специфичных CD4+-лимфоцитов у здоровых людей и больных РА.
Оценить влияние статинов на содержание субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, моноцитов ПК, уровень сывороточных цитокинов профиля Th1, Th2, Th17-лимфоцитов , выраженность поражения кожи и качество жизни у больных псориазом.
Охарактеризовать изменения параметров липидного обмена у больных псориазом до и после лечения симвастатином, оценить его фармакоэкономические показатели.
Впервые показано, что в сыворотке периферической крови больных РА и псориазом выявляются проатерогенные изменения соотношения содержания холестерина различных субфракций липопротеинов, которые у больных РА прямо связаны с активностью воспаления и уровнем циркулирующих провоспалительных цитокинов.
Впервые установлено, что дополнительное к стандартному лечению DMARD назначение симвастатина больным активным РА снижает активность болезни. Впервые изучена иммунофармакодинамика статинов при РА, которая характеризуется снижением спонтанной, антиген-специфической пролиферации МНК ПК, антиген-специфической продукции IL-8, IFN-г. Впервые выявлены механизмы антипролиферативного действия статинов у больных РА и механизмы ингибирования продукции цитокинов, обусловленные снижением содержания промежуточных продуктов синтеза холестерина.
Впервые установлено модулирующее действие статинов на продукцию цитокинов профиля Th2, Th17-лимфоцитов, провоспалительных цитокинов у больных РА in vivo и ex vivo, характеризующееся снижением уровня сывороточного IL-17, IL-6 у респондеров, повышением анти-CD3-стимулированного синтеза IL-10 и TNF-б. Впервые выявлены субтипы РА, отличающиеся содержанием общего холестерина ЛП, холестерина ЛППП, IL-10 в сыворотке крови и ответом на терапию симвастатином. На основании этих данных впервые разработаны методы прогноза эффективности лечения статинами больных РА, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью.
Впервые выявлено, что в моноцитах ПК больных РА мевастатин, так же, как инфликсимаб, TNF-RI и IL-1Ra уменьшает активацию сигнальных молекул - МАРК р38, ERK1/2, причем это действие мевастатина частично обусловлено снижением содержания изопреноидов.
Впервые показано, что лечение симвастатином больных РА оказывает антиатерогенное действие путем коррекции дислипидемии, уменьшения содержания иммунологических маркеров атеросклероза - СРБ и IL-6 в крови.
Впервые выявлено, что у больных РА снижено содержание ВЭБ-специфичных CD4+-лимфоцитов, а мевастатин, так же, как инфликсимаб, TNF-RI и IL-1Ra не влияют на антиген-специфическую активацию ВЭБ-специфичных CD4+-лимфоцитов.
Впервые установлена эффективность монотерапии псориаза симвастатином, заключающаяся в уменьшении выраженности и площади поражения кожи. Прием симвастатина больными псориазом сопровождается увеличением системной активности Th2-лимфоцитов, липидкорригирующим действием, связанным с повышением содержания холестерина ЛПВП3. Применение симвастатина безопасно, имеет фармакоэкономические преимущества перед ацитретином.
У больных РА и псориазом установлены проатерогенные изменения липидного спектра, крови, которые у пациентов с РА были ассоциированы с выраженностью системного воспаления. Эти данные свидетельствуют о патогенетической взаимосвязи нарушений липидного обмена и иммунной системы при аутоиммунных заболеваниях. Вследствие этого, в клинической практике у больных аутоиммунными заболеваниями необходимо оценивать липидный состав крови с целью выявления пациентов с высоким риском развития атеросклероза и ранней коррекции дислипидемии.
При РА и псориазе показано умеренное противовоспалительное действие симвастатина, сопряженное с иммуномодулирующими эффектами, снижением липидных и иммунологических маркеров атеросклероза. Результаты исследования обосновывают принципиально новую стратегию лечения аутоиммунных заболеваниях, основанную на использовании статинов как эффективных и безопасных препаратов с плейотропным действием.
Установлены и описаны субтипы РА, ответившие и не ответившие на лечение симвастатином. Охарактеризована прогностическая значимость трех лабораторных показателей, оценивающих состояние иммунной системы, липидного профиля крови и позволяющих в клинической практике с высокой точностью предсказывать ответ на лечение симвастатином.
Выявленные в работе механизмы иммуномодулирующего и противовоспалительного действия статинов определяют направление дальнейшего поиска мишеней для разработки новых лекарственных препаратов, уменьшающих воспаление и нормализующих липидный обмен при аутоиммунных заболеваниях. К числу таких потенциальных мишеней можно отнести ядерные гормональные рецепторы PPAR-б и PPAR-г, которые принимают участие в контроле за липидным обменом и иммунным ответом (Varga T. et al., 2008).
Получены новые фундаментальные знания о взаимосвязи изменений в иммунной системе с нарушениями липидного профиля крови, свойственной хроническому воспалению аутоиммунной природы. Характер установленных связей при различных нозологических формах аутоиммунных заболеваний (РА, псориазе) имеет свои особенности и обусловлен механизмами, связанными с образованием не только холестерина, но и промежуточных продуктов его синтеза, обладающих провоспалительными и иммуномодулирующими свойствами.
Основные положения, выносимые на защиту
РА и псориаз характеризуются проатерогенными изменениями содержания холестерина различных субфракций липопротеинов сыворотки крови. Ряд показателей липидного профиля у пациентов с РА связан с активностью болезни, уровнем провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, а у больных псориазом - с содержанием HLA-DR+-моноцитов, CD3+,CD4+ и CD16+-лимфоцитов.
Применение симвастатина у больных активным РА умеренно эффективно и безопасно. Подгруппы больных, ответивших и не ответивших на лечение симвастатином, различаются по исходному содержанию общего холестерина, холестерина проатерогенной субфракции ЛППП и IL-10 сыворотки крови.
У больных РА и псориазом использование статинов приводит к многоцелевым эффектам - иммуномодулирующему, противовоспалительному и липидкорригирующему. Механизмы иммуномодулирующего и противовоспалительного действия частично обусловлены снижением уровня изопреноидов, а также уменьшением активности митоген-активированных протеинкиназ моноцитов.
Монотерапия симвастатином у больных с псориазом эффективна, безопасна и экономически выгодна, обладает липидкорригирующим действием, снижает активность Th2-лимфоцитов.
Материалы работы были доложены и обсуждены на XV Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, Россия, 2007 г), 3-ей Международной Конференции «Фундаментальные науки - медицине» (Новосибирск, Россия, 2007 г), Конгрессе Европейской Противоревматической Лиги (European League Against Rheumatism, EULAR) в 2007 г, (Барселона, Испания) и 2008 г, (Париж, Франция), Объединенном иммунологическом форуме 2008 (Санкт-Петербург, Россия, 2008 г), конференции «Дни иммунологии в Сибири», (Томск, Россия, 2008 г), V Конференции молодых ученых с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" (Москва, Россия, 2008 г), Конгрессе EULAR в 2009 г (Копенгаген, Дания).
По результатам исследований получены положительные решения о выдаче патентов:
«Способ лечения псориаза» по заявке 2007-103-667/14(003950), 15.04.2009. Приоритет от 30.01.2007.
«Способ прогноза эффективности лечения ревматоидного артрита симвастатином». по заявке 2008-115-076/14(016778), 01.04.2009. Приоритет от 16.04.2008.
1. Материалы и методы
артрит ревматоидный статин иммунорегуляторный
Добровольное информированное согласие
Перед включением в исследование все пациенты подписали форму добровольного информированного согласия. Протоколы исследования были одобрены локальным этическим комитетом НИИКИ СО РАМН.
Связь активности РА и псориаза, функции Th1, Th2, Th17 лимфоцитов, уровня провоспалительных цитокинов ПК с содержанием холестерина в про- и анти-атерогенных субфракциях липопротеинов.
Из 46 пациентов, прошедших скрининг, в исследование были включены 15 больных активным РА (медиана возраста 51 год, 25-75% квартили 46-68 лет). Оценивался индекс активности болезни с 28-суставным счетом (disease activity score with 28 joint count, DAS28) (Prevoo M.L. et al., 1995). Средний показатель DAS28 у больных РА составил 6,9 баллов.
После предварительного осмотра и обследования 25 больных с псориазом 15 пациентов (медиана возраста 55 лет, 25-75% квартили 28-59 лет) были включены в этот раздел работы. Клиническое обследование включало оценку индекса распространенности и выраженности поражения кожи (Psoriasis Area and Severity Index, PASI) (van de Kerkhof P.C., 1997) и пятибалльную общую оценку поражения кожи врачом.
Контрольная группа состояла из 120 здоровых людей (медиана возраста 52 года, 25-75% квартили 47,25-57 лет). Эта группа представляла собой популяционную выборку лиц без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний из неорганизованного населения г. Новосибирска и была сопоставима по возрасту и полу с больными РА и псориазом.
Оценка показателей липидного обмена заключалась в определении содержания холестерина в липопротеинах высокой плотности (ЛПВП) 2а и 2в (далее - ЛПВП2), 3а, 3в и 3с (далее - ЛПВП3) липопротеинах низкой плотности (ЛПНП) 1, 2 и 3 (далее - ЛПНП1-3), липопротеинах промежуточной плотности (ЛППП) и липопротеинах очень низкой плотности (ЛОНП) 3, 4 и 5 (далее - ЛПОНП3-5) и 1 и 2 (далее - ЛПОНП1-2). Концентрация холестерина в частицах липопротеинов оценивалась с помощью метода малоуглового рентгеновского рассеивания (МУРР) (Tuzikov F.V. et al., 2002). Частицы ЛПВП, ЛПВП2 и ЛПВП3 относятся к антиатерогенным, а ЛПНП, ЛПНП1-3, ЛППП, ЛПОНП, ЛПОНП3-5, ЛПОНП1 и ЛПОНП2 - к проатерогенным субфракциям липопротеинов.
Оценка субпопуляционного состава МНК ПК включала определение содержания лимфоцитов, экспрессирующих маркеры CD3, CD4, CD8, CD19, CD16 и HLA-DR+-моноцитов с помощью проточной цитометрии с использованием стандартной методики фенотипирования поверхностных клеточных маркеров (Robinson J.P. et al., 1997). Для иммунофенотипирования использовались моноклональные антитела фирмы “Медбиоспектр”, Россия.
Содержание IL-6, IL-8, TNF-б, IFN-г, IL-10 и IL-17 в сыворотках оценивалось с помощью стандартных наборов (IL-6, IL-8, TNF-б и IFN-г ELISA-Best, Вектор-Бест, Россия, IL-10 и IL-17A ELISA Ready-SET-Go!, eBioscience, США) в соответствии с инструкциями производителя. Нижние пороги определения концентраций IL-6, IL-8, TNF-б, IFN-г, IL-10 и IL-17 были 0.5 пг/мл, 2 пг/мл, 2 пг/мл, 2 пг/мл,2 пг/мл и 4 пг/мл, соответственно.
Перед началом исследования был проведен предварительный расчет минимально необходимого количества больных РА и псориазом в соответствии с рекомендациями (Chow S.C. et al., 2003). Показано, что при проведении корреляционного анализа для выявления умеренных и сильных зависимостей (r > 0.65) при предполагаемой вероятности ошибки I рода 0,05 и мощности исследования 80% необходимо включить минимум 15 человек. Сравнение содержания холестерина ЛП (стандартное отклонение 15 мг/дл) между группами больных РА и псориазом (15 человек) и здоровыми людьми (120 человек) при предполагаемой вероятности ошибки I рода 0,05 позволяет с 80% мощностью выявить различия в 12 мг/дл и более.
Эффективность и безопасность использования симвастатина у больных РА на фоне приема болезнь-модифицирующих препаратов.
После скринингового осмотра и обследования 119 больных РА в открытое сравнительное исследование эффективности и безопасности симвастатина при активном РА было включено 49 пациентов. Дополнительно к проводимой терапии пациентам опытной группы (n=33) назначался симвастатин в дозе 40 мг однократно в сутки в течение 12 недель. Больные группы контроля (n=16) принимали плацебо во время участия в рандомизированных исследованиях II фазы, проводимых в нашем учреждении. Пациенты могли получать любые болезнь-модифицирующие препараты (disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARD) в стабильной дозировке за 1 месяц до включения в исследование. Первичной конечной точкой было изменение DAS28. Проводилась оценка ответа на лечение в соответствии с критериями EULAR (van Gestel A.M. et al., 1996). Оценка безопасности включала клиническое обследование, определение активности трансаминаз в сыворотке крови. Визиты проводились 1 раз в 4 недели.
Перед началом исследования был проведен предварительный расчет количества пациентов в группе симвастатина, который бы позволил с мощностью 80% выявить различие изменения DAS28 в 0,8 баллов между опытной и контрольной группами при их соотношении 2:1. Предполагаемый размер эффекта при приеме симвастатина был определен нами на основании результатов пилотного испытания. Было подсчитано, что для обеспечения необходимой мощности исследования в опытную группу следует включить минимум 30 больных (Chow S.C. et al., 2003).
Влияние приема симвастатина больными РА на антигенспецифическую и антигеннеспецифическую пролиферацию МНК ПК ex vivo.
В этот раздел работы было включено 18 пациентов с активным РА. Уровень спонтанной пролиферации и пролиферации в ответ на анти-CD3 антитела и CII в трехдневных и семидневных культурах МНК ПК соответственно, оценивали до лечения и после 12 недель терапии.
МНК ПК выделялись на градиенте плотности фиколл-верографин в соответствии с методом Boyum (Boyum A., 1968). Далее МНК ПК (1Ч106/мл) культивировали в среде RPMI-1640 (Sigma, США), дополненной 0,3 мг/мл L-глютамина, 5мМ HEPES-буфера, 100 мкг/мл гентамицина и 10% фетальной сыворотки телят (Sigma, США) (полная среда). Для стимуляции использовались моноклональные анти-CD3-антитела ICO-90 (анти-CD3, “Медбиоспектр”, Россия) в концентрации 1 мкг/мл и человеческий CII (Chemicon, США) в концентрации 10 мкг/мл. Интенсивность пролиферации оценивали по инкорпорации 3H-тимидина (1 мкКи/лунку) (Amersham, США), вносимого за 18 часов до окончания культивирования.
Действие статинов на антигенспецифическую и антигеннеспецифическую пролиферацию МНК ПК больных РА in vitro
Культивирование МНК ПК больных активным РА осуществляли, как описано выше. Для изучения влияния мевастатина (Sigma, США) на бласттрансформацию лимфоцитов in vitro в культуры добавляли 0; 0,1;1; и 10 мМ мевастатина и культивировали в течение трех дней для анализа анти-CD3-индуцированной пролиферации и семи дней для учета CII-индуцированной пролиферации. С целью определения влияния изопреноидов на действие мевастатина в культуры вносились L-мевалонат (Sigma, США) (100мM), геранил-геранил пирофосфат (GGPP) (MP Biomedicals, США) (10 мM) и фарнезил пирофосфат (FPP) (Sigma, США) (10 мM). Интенсивность пролиферации изучалась с использованием инкорпорации 3Н-тимидина.
Перед проведением исследования in vitro были проводены расчеты размера выборки (Chow S.C. et al., 2003).
Оценка влияния симвастатина на содержание Th1, Th2, Th17 и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и синтез цитокинов ex vivo МНК ПК больных РА.
Содержание IL-6, IL-8, TNF-б, IFN-г, IL-10 и IL-17 в сыворотках ПК и супернатантах культур МНК ПК оценивалось с помощью коммерческих наборов ELISA как описано выше. Стимуляция клеток проводилась 1 мкг/мл антител к CD3. Супернатанты забирались через 72 часа стимуляции.
Влияние статинов на антигенспецифическую и антигеннеспецифическую продукцию цитокинов МНК ПК in vitro.
МНК ПК больных активным РА культивировали в полной среде в присутствии 0; 0,1;1; и 10 мМ мевастатина (Sigma, США) в течение трех дней для анализа анти-CD3-индуцированного (1 мкг/мл) синтеза цитокинов и семи дней для учета CII-индуцированной (5 мкг/мл) продукции цитокинов. Для оценки влияния изопреноидов на действие мевастатина в культуры вносились L-мевалонат в концентрации 100мM, GGPP в концентрации 10 мM и FPP в концентрации 10 мM. Содержание TNF-б, IFN-г, IL-8, -6 в супернатантах культур МНК ПК определялось как описано ранее.
Сравнительный анализ действия статинов и биологических препаратов для лечения РА на фосфорилирование MAPK p38 и ERK1/2 in vitro в моноцитах больных РА.
Обследовано 12 больных с активным РА и четверо здоровых людей. МНК ПК культивировали (1Ч106/мл) в течение 18 часов в присутствии 0; 0,1;1; и 10 мМ мевастатина (Sigma, США), 5 мкг/мл химерных моноклональных антител к TNF-б (инфликсимаб, Schering-Plough, США), 5 мкг/мл рекомбинантной пегилированной формы натурального растворимого рецептора TNF p55 тип I (TNF-RI, Amgen, США) и 10 мкг/мл рекомбинантной, негликозилированной формы антагониста рецептора IL-1 (IL-1Ra, анакинра, Amgen США). Ингибиторы цитокинов были любезно предоставлены профессором C. Dinarello, США. Для оценки влияния изопреноидов на действие мевастатина в культуры вносились L-мевалонат (Sigma, США) в концентрации 100 мкмоль.
Выделение моноцитов производилось с помощью охлаждения культуральных планшетов до 0єС в течение 30 минут. Клетки окрашивались РЕ-конъюгированными моноклональными анти-фосфо-МАРК р38 (Т180/Y182)(BD Biosciences, США) или FITC-конъюгированными поликлональными анти-фосфо-ERK1/2 (T185+T202) антителами (Abcam, Великобритания) как описано ранее (Montag D.T., 2003). Окрашенные клетки анализировались с помощью цитометра FACS Calibur (BD Biosciences, США). Активация МАРК р38 и ERK1/2 измерялась как медиана интенсивности флюоресценции в моноцитарном гейте.
Изучение эффективности и безопасности специфического ингибирования p38 MAPK у больных РА с использованием ингибитора МАРК второго поколения VX-702.
В двойное слепое, плацебо контролируемое исследование эффективности и безопасности ингибитора МАРК р38 второго поколения VX-702 вошли больные с активным РА. Обследовано 29 больных, по результатам скрининга было включено 11 пациентов, 6 из которых были рандомизированы к приему VX-702 в дозе 10 мг/д, один больной принимал VX-702 в дозе 5 мг/день и 4 больных принимали плацебо в течение 12 недель. Оценка эффективности лечения включала DAS28, продолжительности утренней скованности, боли по ВАШ.
Влияние терапии симвастатином на маркеры атеросклероза у больных РА.
У больных, принимавших участие в исследовании эффективности и безопасности симвастатина при РА, до и после лечения оценивались показатели липидного спектра крови - содержание холестерина ЛПВП2, ЛПВП3, ЛПНП1-3, ЛППП, ЛПОНП3-5 и ЛПОНП1-2. Иммунологические маркеры атеросклероза - уровень сывороточного СРБ и IL-6 - определялись с помощью коммерческих наборов ELISA.
Выявление предикторов клинического ответа на симвастатин при РА.
Анализировались данные 33 пациентов, включенных в исследование эффективности и безопасности терапии симвастатином. В зависимости от наличия EULAR-ответа опытная группа пациентов была подразделена на подгруппы респондеров и нереспондеров.
Изучалась способность ряда клинических и лабораторных параметров прогнозировать развитие EULAR-ответа после терапии симвастатином. Оценивались индекс активности болезни DAS28, продолжительность утренней скованности, уровень боли по ВАШ, степень влияния артрита на качество жизни, а также активность болезни, оцениваемую пациентом и врачом. Помимо этого, у больных определялось содержание цитокинов в сыворотке и супернатантах нестимулированных и анти-CD3-стимулированных культур МНК ПК с помощью коммерческих наборов ELISA как описано выше. Путем корреляционного анализа проводилось выявление ассоциации выраженности изменения DAS28 в динамике при лечении с базовыми клиническими и лабораторными параметрами.
У показателей, для которых была выявлена связь с изменением DAS28, изучались операционные характеристики прогнозирования клинического ответа на терапию симвастатином - чувствительность, специфичность и отношение правдоподобия.
Влияние статинов и биологических препаратов для лечения РА на активацию ВЭБ-специфичных Т-лимфоцитов у здоровых людей и больных РА.
У трех здоровых доноров и четырех больных РА выделяли и культивировали МНК ПК в полной среде, дополненной 10 ЕД/мл рекомбинантного IL-2 в течение 18 часов, в присутствии 10 мМ мевастатина, 5 мкг/мл инфликсимаба, 5 мкг/мл TNF-RI и 10 мкг/мл IL-1Ra. Для антиген-специфической стимуляции в культуры вносился экстракт ВЭБ-инфицированных клеток (Advanced Biotechnologies, США). Определение активации ВЭБ специфичных Т-лимфоцитов описано ранее (Amyes E. et al., 2003). Концентрация ВЭБ-специфичных Т-хелперов оценивалась на проточном цитометре как содержание CD4+, IFN-г+-лимфоцитов на 500 000 CD4+-лимфоцитов.
Иммунофармакодинамика статинов и их влияние на выраженность воспаления кожи и качество жизни у больных псориазом.
После скрининга 52 больных псориазом в исследование эффективности и безопасности симвастатина было включено 27 пациентов. За один месяц до включения и в течение всего исследования не разрешалось использовать препараты для системной терапии псориаза (ретиноиды, метотрексат и циклоспорин А, биологические препараты) и фототерапию. Пациенты опытной группы получали симвастатин в дозе 40 мг в день в течение двух месяцев. Группа непараллельного контроля была сформирована из 12 пациентов, принимавших участие в открытом исследовании эффективности активированных аутологичных Т-лимфоцитов на фоне стандартного местного лечения псориаза. Обследование проводилось перед началом лечения и далее один раз в четыре недели. На каждом визите осуществлялась оценка безопасности, включавшая клиническое обследование и определение активности трансаминаз в сыворотках ПК.
Перед началом исследования был проведен предварительный расчет количества пациентов в группе симвастатина, который бы позволил с мощностью 80% выявить 30% различие выраженности изменения PASI между опытной и контрольной группами при их соотношении 1:1. Предполагаемый размер эффекта при приеме симвастатина был определен нами на основании результатов проведенного ранее пилотного испытания. Было подсчитано, что для обеспечения необходимой мощности исследования в опытную группу следует включить минимум 12 больных (Chow S.C. et al., 2003).
Опытная и контрольная группы сравнивались по относительному улучшению PASI, DLQI и частоте 50%, 75% и 90% уменьшения PASI в динамике при лечении. Первичной конечной точкой исследования было улучшение PASI в процентах.
На каждом визите у больных забиралась венозная кровь для определения содержания циркулирующих цитокинов и субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, моноцитов. Идентификацию последних осуществляли с использованием проточной цитометрии. Определение содержания циркулирующих IL-17, IL-10 и IFN-г описано ранее.
Изменения липидного спектра крови у больных псориазом до и после лечения симвастатином.
Определялось содержание общего холестерина, холестерина ЛПВП2, ЛПВП3, ЛПНП1-3, ЛППП, ЛПОНП3-5 и ЛПОНП1-2.
Статистическая обработка данных.
Описательная статистика представлена медианой, 25 и 75 квартилями в случае ненормального распределения и средней, стандартной ошибкой средней при нормальном распределении. Нормальность распределения определялась с помощью критерия D'Agostino-Pearson (D'Agostino R.B. et al., 1986).
Для сравнения непрерывных параметров использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Для выявления различий между категориальными параметрами применялся критерий ч2. Достоверность корреляции определялась с использованием коэффициента корреляции Пирсона при нормальном распределении хотя бы одного из параметров и при помощи коэффициэнта корреляции Спирмана при ненормальном распределении.
В экспериментах in vitro статистическая значимость различий оценивалась с помощью W критерия Уилкоксона при единичных сравнениях и с использованием непараметрического метода ANOVA с поправкой Бонферрони при множественных сравнениях. Зависимость эффекта от дозы мевастатина определялась с применением пост-теста для линейного тренда.
Для выявления способности клинических и лабораторных параметров предсказывать развитие клинического ответа на терапию статинами использовались кривые ROC (receiver-operator characteristic). Построение ROC заключается в расположении на осях X и Х частоты истинно положительных результатов (чувствительность) и ложно-положительных результатов (100-специфичность) для каждой точки разделения. Для чувствительности и специфичности подсчитывались 95% доверительные интервалы (ДИ). Каждая точка на кривой ROC соответствует определенной точке разделения (Deyo R.A. et al., 1991).
Перед началом экспериментов ex vivo и in vitro проводилось предварительное определение объема выборки с учетом 80% мощности, уровня значимости 0,05 и стандартного отклонения, выявленного в пилотных исследованиях (Chow S.C. et al., 2003).
2. Результаты исследования и их обсуждение
Связь активности РА и псориаза, уровня цитокинов профиля Th1, Th2, Th17 лимфоцитов сыворотки ПК с содержанием холестерина про- и анти-атерогенных субфракций липопротеинов.
Взаимосвязь между выраженностью воспалительного процесса и содержанием цитокинов, липидов периферической крови при РА.
В ряде исследований было показано, что у пациентов с РА повышен риск развития сердечно сосудистых заболеваний и ассоциированной с ними смертности (Maradit-Kremers H. et al., 2005).
Обсуждается несколько механизмов, приводящих к возрастанию частоты ишемической болезни сердца у больных РА (Boers M. et al., 2004):
Повышенная, по сравнению с общей популяцией, встречаемость традиционных факторов риска (дислипидемия, сахарный диабет, гипертензия, повышенный индекс массы тела, курение).
Воспаление стенки артерий, ассоциированное с системным воспалением при РА.
Изучалось содержание холестерина различных субфракций липопротеинов сыворотки крови у больных РА по сравнению со здоровыми людьми и связи активности РА, содержания циркулирующих провоспалительных цитокинов с уровнем холестерина субфракций липопротеинов.
Установлено статистически значимое повышение содержания холестерина проатерогенной субфракции ЛПНП1-3, снижение содержания холестерина антиатерогенных субфракций ЛПВП2 и ЛПВП, проатерогенной субфракции ЛППП.
Изменений содержания общего холестерина и холестерина в других субфракциях липопротеинов не выявлено (рис. 1).
Рис. 1
Сравнение содержания холестерина субфракций липопротеинов больных РА (n = 15) и здоровых людей (n = 120). * - р<0,05.
Выявляемые методом МУРР ЛППНП1-3 соответствуют ЛПНП типа В, которые считаются наиболее атерогенными (Assmann G., 2001) благодаря лучшей способности проникать между эндотелиальными порами (Austin M.A. et al., 1994). Так, показано, что диабет 2 типа и метаболический синдром, при которых в значительной степени повышен риск развития атеросклероза, характеризуются увеличением содержания холестерина ЛПНП типа В (Frost R.J. et al., 2001). Можно предположить, что увеличение содержания холестерина ЛПНП1-3 у больных РА, выявленное в этом разделе исследования, является одним из факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у этой группы пациентов.
Таблица 1. Корреляция индекса активности болезни, содержания циркулирующих провоспалительных цитокинов и уровня холестерина различных субфракций сыворотки крови
|
DAS28 |
TNF-б |
IFN-г |
IL-17 |
||||||
|
r |
p |
r |
p |
r |
p |
r |
p |
||
|
ЛПВП |
-0,403 |
0,153 |
-0,202 |
0,487 |
0,253 |
0,382 |
0,03 |
0,917 |
|
|
ЛПВП2 |
-0,583 |
0,028* |
-0,504 |
0,066 |
0,18 |
0,538 |
0,152 |
0,603 |
|
|
ЛПВП3 |
0,414 |
0,14 |
0,551 |
0,041* |
0,073 |
0,803 |
-0,21 |
0,47 |
|
|
ЛПНП |
-0,107 |
0,714 |
-0,075 |
0,799 |
0,649 |
0,012* |
0,128 |
0,662 |
|
|
ЛПНП1-3 |
-0,244 |
0,4 |
-0,297 |
0,303 |
0,593 |
0,025* |
0,09 |
0,759 |
|
|
ЛППП |
0,259 |
0,371 |
0,414 |
0,14 |
0,375 |
0,186 |
0,129 |
0,661 |
|
|
ЛПОНП |
0,227 |
0,433 |
0,228 |
0,432 |
-0,266 |
0,357 |
0,1 |
0,717 |
|
|
ЛПОНП1 |
0,142 |
0,628 |
0,228 |
0,432 |
-0,266 |
0,357 |
0,1 |
0,717 |
|
|
ЛПОНП2 |
0,233 |
0,421 |
0,358 |
0,208 |
-0,047 |
0,873 |
0,547 |
0,043* |
Примечание. r - коэффициэнт корреляции Пирсона. * - p < 0,05.
Для выяснения возможных механизмов связи системного воспаления и дислипидемии изучалась корреляционная зависимость активности болезни и уровня циркулирующих про- и противовоспалительных цитокинов с содержанием холестерина различных субклассов липопротеинов сыворотки крови. Показана достоверная отрицательная корреляция содержания холестерина ЛПВП2 и DAS28. Связи между активностью болезни и содержанием холестерина других субфракций липопротеинов не установлено (табл. Таблица 1).
Определялась достоверная положительная корреляция содержания циркулирующего IFN-г и холестерина ЛПНП, ЛПНП1-3, IL-17 и холестерина ЛПОНП2, TNF-б и холестерина ЛПВП3. Ассоциации уровня циркулирующего TNF-б и холестерина других субфракций липопротеинов не показано (табл. Таблица 1). Следует отметить, что у больных РА, по сравнению со здоровыми донорами, выявлялось достоверно более высокое содержание IL-17, IL-6 и пониженное - IL-10 и TNF-б.
Положительная связь содержания IFN-г сыворотки и уровня холестерина ЛПНП и ЛПНП1-3 может быть обусловлена IFN-г-индуцированным подавлением экспрессии скавенджер-рецептора на макрофагах, что приводит к уменьшению захвата макрофагами частиц ЛПНП (Rader D.J. et al., 2008).
Исследований, изучавших влияние IL-17 на обмен липидов и vice versa, не проводилось. Выявленная нами положительная корреляция содержания IL-17 и ЛПОНП2 может отражать как проатерогенное действие IL-17, так и способность холестерина ЛПНП индуцировать синтез IL-17.
Взаимосвязь выраженности поражения кожи, содержания различных субпопуляций иммунокомпетентных клеток, цитокинов и липидов периферической крови при псориазе
В ряде исследований было показано, что псориаз, так же, как и РА является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Boehncke W.H. et al., 2008; Gelfand J.M. et al., 2006). Механизмы, приводящие к ускоренному развитию атеросклероза при псориазе, изучены недостаточно. Среди них могут быть генетически детерминированное нарушение обмена липидов, системное воспаление, вызванное активацией Т-хелперов типа I, использование препаратов, повышающих уровень холестерина (циклоспорин А, ретиноиды).
У больных псориазом, по сравнению с группой контроля, выявлено статистически значимое уменьшение концентрации общего холестерина за счет холестерина антиатерогенных ЛПВП, ЛПВП2 и ЛПВП1 (рис. 2).
Рис. 2
Сравнение содержания холестерина субфракций липопротеинов больных псориазом (n = 15) и здоровых людей (n = 120). * - р<0,01.
При проведении анализа корреляционной зависимости PASI, уровня IL-17 и IL-10 сыворотки с содержанием холестерина различных субклассов липопротеинов сыворотки крови достоверных связей не определялось. Установлены отрицательная корреляция содержания холестерина ЛПВП3 с уровнем CD3+, CD4+-лимфоцитов и положительная - с концентрацией CD16+-лимфоцитов (табл. Таблица 2), положительная связь содержания HLA-DR+-моноцитов с уровнем общего холестерина, холестерина ЛПНП1-3 и ЛПНП. Следует отметить, что показатели иммунного статуса у больных псориазом находились в пределах референтных значений.
Окисленные ЛПНП способны повышать экспрессию MHC II класса на моноцитах, способствовать их дифференцировке в макрофаги и образованию пенистых клеток (Frostegard J. et al., 1990). Выявленная в настоящем исследовании положительная корреляция содержания холестерина ЛПНП1-3 и ЛПНП с содержанием HLA-DR+-моноцитов может свидетельствовать об активации моноцитов периферической крови у больных псориазом, инициированной повышением содержания холестерина ЛПНП1-3 и ЛПНП.
Проатерогенные изменения липидного профиля сыворотки ПК при РА и псориазе, связь активности воспалительного процесса при РА с нарушениями липидного состава крови, обосновывают необходимость использования в терапии этих заболеваний не только препаратов, уменьшающих воспаление, но и гиполипидемических средств. Оптимальным подходом является одновременное воздействие как на активность болезни, сопряженную с нарушениями функции иммунной системы, так и на измененный липидный спектр. Можно предположить, что назначение статинов, обладающих иммуномодулирующими, противовоспалительными и липидкорригирующими свойствами (Greenwood J. et al., 2006), приведет к многоцелевым эффектам, заключающимся в уменьшении активности РА и псориаза, коррекции нарушенного обмена липидов.
Таблица 2. Корреляция содержания холестерина субфракций липопротеинов сыворотки крови и показателей содержания субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, моноцитов ПК
|
CD3 |
CD4 |
CD8 |
CD19 |
CD16 |
HLA-DR+ моноциты |
|||
|
ЛПВП3 |
r |
-0.583 |
-0.615 |
0.285 |
0.099 |
0.588 |
0.254 |
|
|
p |
0.028* |
0.019* |
0.323 |
0.737 |
0.027* |
0.38 |
||
|
ЛПВП2 |
r |
0.067 |
0.335 |
-0.557 |
0.1391 |
-0.273 |
-0.45 |
|
|
p |
0.819 |
0.241 |
0.038 |
0.635 |
0.345 |
0.1 |
||
|
ЛПВП |
r |
-0.147 |
0.137 |
-0.506 |
0.19 |
-0.078 |
-0.4 |
|
|
p |
0.615 |
0.64 |
0.065 |
0.515 |
0.791 |
0.159 |
||
|
ЛПНП1-3 |
r |
-0.28 |
-0.216 |
0.322 |
-0.1 |
0.282 |
0.786 |
|
|
p |
0.332 |
0.457 |
0.262 |
0.717 |
0.329 |
0.0009* |
||
|
ЛППП |
r |
0.194 |
0.354 |
-0.4 |
0.06 |
-0.384 |
-0.238 |
|
|
p |
0.507 |
0.214 |
0.156 |
0.84 |
0.175 |
0.412 |
||
|
ЛПНП |
r |
-0.26 |
-0.12 |
0.228 |
-0.1 |
0.1867 |
0.85 |
|
|
p |
0.369 |
0.683 |
0.432 |
0.722 |
0.523 |
0.0001* |
||
|
ЛПОНП2 |
r |
-0.049 |
-0.162 |
0.108 |
0.006 |
0.151 |
0.04 |
|
|
p |
0.869 |
0.58 |
0.714 |
0.983 |
0.605 |
0.893 |
||
|
ЛПОНП1 |
r |
0.06 |
-0.013 |
0.032 |
-0.059 |
0.085 |
-0.093 |
|
|
p |
0.838 |
0.965 |
0.913 |
0.84 |
0.772 |
0.753 |
||
|
ЛПОНП |
r |
-0.044 |
-0.154 |
0.103 |
0.002 |
0.149 |
0.03 |
|
|
p |
0.882 |
0.597 |
0.725 |
0.994 |
0.61 |
0.915 |
||
|
Общий холестерин |
r |
-0.403 |
-0.125 |
0.036 |
-0.02 |
0.234 |
0.8 |
|
|
p |
0.153 |
0.669 |
0.903 |
0.94 |
0.42 |
0.0006* |
r - коэффициэнт корреляции Пирсона, * - p<0.05
Для подтверждения этой гипотезы были проведены исследования клинической эффективности симвастатина при активном РА и псориазе.
Эффективность и безопасность использования симвастатина у больных РА на фоне приема болезнь-модифицирующих препаратов
В исследование было включено 49 пациентов с активным РА, из которых 33 больных принимали симвастатин, а 16 - плацебо.
В опытной группе больных было 2 мужчин и 31 женщина, медиана возраста составила 55 (25-75% квартили 48-66), медиана продолжительности болезни - 6 (2-10) лет. Контрольная группа состояла из 14 женщин, 2 мужчин, в возрасте 58 (48-66,5) лет, с продолжительностью болезни 9 (5,5-13) лет. Обе группы были сопоставимы по демографическим данным, активности РА и принимаемым DMARD. У больных, получавших симвастатин, при анализе «до-после» определялось достоверное уменьшение как интегрального показателя активности болезни (DAS28), так и других ее параметров, а также функционального статуса. В то же время после приема плацебо достоверных изменений клинических показателей и СОЭ зарегистрировано не было.
При сравнении динамики изучаемых параметров между группами больных, получавших симвастатин и плацебо, было показано, что прием симвастатина, по сравнению с контролем, приводит к достоверно более выраженному снижению DAS28 (рис.Рис. 3, А). Размер эффекта составил 0,76 (95% ДИ 0,01-1,5), что в соответствии с критериями Cohen следует считать умеренным эффектом (Cohen J., 1992).
В группе симвастатина также выявлялось более выраженное снижение оценки активности болезни пациентом и врачом после лечения (рис. Рис. 3, Б и В соответственно). Изменений других параметров клинической эффективности не зарегистрировано..
У 33% больных опытной группы и у 22% пациентов группы контроля определялся умеренный ответ на лечение в соответствии с критериями EULAR.
Рис. 3. Изменение DAS28 (А), оценки активности болезни пациентом (Б) и врачом (ВАШ) (В) в сравниваемых группах. * - р<0,05
За время участия в исследовании у нескольких пациентов были зарегистрированы клинически значимые несерьезные нежелательные события, предположительно связанных с приемом симвастатина. У двоих больных после четвертой недели приема препарата было выявлено повышение активности трансаминаз более трех верхних границ нормы, потребовавшее уменьшение дозы симвастатина в одном случае и отмены - в другом. Одна пациентка отказалась от приема симвастатина из-за развития выраженной тошноты. Клинические данные пациентов, прекративших прием препарата, были включены в анализ.
Изучение механизмов действия лекарственных веществ относится к первому разделу фармакологии - фармакодинамике. Механизм действия лекарственных веществ устанавливается путем определения того, что они вызывают в организме и каким образом это происходит (Лоуренс Д.Р. et al., 1991). Важным представляется идентификация мишеней для воздействия - ключевых звеньев патогенеза РА и псориаза. В частности, следует ответить на вопрос, способны ли ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы снижать антигеннеспецифическую и антигенспецифическую пролиферацию мононуклеаров у больных РА. Изучение действия статинов на антигенспецифическую и антигеннеспецифическую пролиферацию МНК ПК.
Влияние приема симвастатина больными РА на антигенспецифическую и антигеннеспецифическую пролиферацию МНК ПК ex vivo.
Известно, что у больных РА воспалительный инфильтрат в синовиальной оболочке состоит из малых лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток (Koopman W.J., 2001). Среди субпопуляций Т-лимфоцитов в синовиальной оболочке преобладают клетки с поверхностными маркерами, соответствующими фенотипу Т-лимфоцитов памяти (Koopman W.J., 2001). Снижение пролиферации этих клеток является одним из механизмов развития клинического эффекта при использовании DMARD (Hine R.J. et al., 1990). В экспериментальной модели РА - коллаген II (CII)-индуцированном артрите у мышей - продемонстрировано ингибирующее влияние симвастатина на CII-индуцированную активацию лимфоцитов (Leung B.P. et al., 2003).
Изучалось влияние приема симвастатина на анти-CD3, CII-индуцированную и спонтанную пролиферацию лимфоцитов периферической крови больных активным РА. Выбор этих экспериментальных моделей не случаен. Считается, что спонтанная пролиферация МНК ПК больных активным РА свидетельствует о преактивации этих клеток в условиях in vivo (Линг Н.Р., 1971), анти-CD3-индуцированная пролиферация неспецифична, не требует процессинга и презентации антигена. В третьем случае CII относится к числу потенциальных аутоантигенов, и можно предполагать, что вызванный им пролиферативный ответ регистрируется лишь у части пациентов с РА, поскольку существуют другие кандидатные аутоантигены (Koopman W.J., 2001).
Прием симвастатина приводил к достоверному снижению спонтанного включения 3Н тимидина МНК ПК на 3 сутки культивирования. Абсолютные значения анти-CD3-индуцированной бласттрансформации МНК ПК и ИС не изменялись. В конце курса терапии симвастатином определялось достоверное снижение ИС МНК ПК, активированных CII. Изменений абсолютных показателей CII-индуцированной инкорпорации 3Н-тимидина выявлено не было (рис. Рис. 4).
Рис. 4
Влияние приема симвастатина на спонтанную, анти-CD3 и CII-индуцированную пролиферацию МНК ПК ex vivo. Представлены средние значения и стандартная ошибка средней. * - P<0,05. ИС анти-CD3 (3 сут) ИС CII (7 сут) - индекс стимуляции анти-CD3 на 3 сутки и CII на 7 сутки культивирования соответственно.
Снижение спонтанной пролиферации МНК ПК при использовании симвастатина, выявленное в нашем исследовании, согласуется с работой, продемонстрировавшей уменьшение Т-лимфоцитарной пролиферации при использовании статинов у больных рассеянным склерозом (Neuhaus O. et al., 2002). Следует заметить, что одним из механизмов действия наиболее часто используемого для лечения РА препарата - метотрексата, также является уменьшение спонтанной пролиферации Т-лимфоцитов (Russell A.S., 1990).
Предполагается, что иммуномодулирующие свойства статинов могут быть обусловлены снижением уровня промежуточных продуктов синтеза холестерина - фарнезила пирофосфата (FPP) и геранила пирофосфата (GGPP), осуществляющих пренилирование ряда белков, в частности малых ГТФаз, которые участвуют в функционировании клеток иммунной системы (Greenwood J. et al., 2006). Другим возможным механизмом подавления пролиферации при использовании статинов может быть их прямое действие, заключающееся в уменьшении синтеза холестерина и липопротеинов низкой плотности, обладающих стимулирующим действием на клетки иммунной системы, опосредованным активацией МАРК ERK1/2 (Stollenwerk M.M. et al., 2005).
Для изучения механизмов влияния статинов на пролиферацию МНК ПК больных РА проводилось исследование, оценивающее влияние мевастатина в культурах in vitro на антигензависимую, антигеннезависимую и спонтанную пролиферацию больных активным РА при добавлении в культуры промежуточных продуктов синтеза холестерина.
Действие статинов на антигенспецифическую и антигеннеспецифическую пролиферацию МНК ПК больных РА in vitro, роль изопреноидов.
В культуры in vitro МНК ПК больных активным РА добавляли мевастатин в различных концентрациях. Для стимуляции культур использовали анти-CD3 и СII. С целью оценки влияния изопреноидов на действие мевастатина в культуры вносились мевалоновая кислота, геранил-геранил пирофосфат или фарнезил пирофосфат.
Мевастатин в концентрациях 0,1, 1 и 10 мM не влиял анти-CD3-индуцированную пролиферацию МНК ПК. В то же время при добавлении в культуры 10 мM мевастатина было зарегистрировано статистически значимое подавление пролиферации, вызванной CII. L-мевалонат предотвращал это действие препарата, не восстанавливая бласттрансформацию до значений, достигнутых в контроле (рис. Рис. 5).
Рис. 5
Влияние мевастатина в различных концентрациях на анти-CD3 и CII-индуцированную пролиферацию МНК ПК in vitro при добавлении L-мевалоната (мвл), Fpp и GGpp. Представлены средние значения и стандартная ошибка средней. * - P<0,05 по сравнению с 0 мM мевастатина.
Эти данные свидетельствуют о влиянии статинов на одно из ключевых звеньев патогенеза РА - пролиферацию мононуклеаров, что вносит существенный вклад в реализацию клинического эффекта. Сходство антипролиферативных эффектов статинов in vitro и ex vivo позволяет предположить, что прием симвастатина уменьшает пролиферацию, вызванную CII, также за счет снижения синтеза изопреноидов.
Показано, что в патогенезе РА значительную роль играют изменения баланса цитокинов (Brennan F.M. et al., 2008). Цитокины принимают важное участие в инициации и поддержании воспаления, образовании паннуса, разрушении хряща и развитии ассоциированной с РА сопутствующей патологии, в частности, атеросклероза (Brennan F.M. et al., 2008). Следовательно, ключевым моментом для понимания механизмов действия DMARD и противовоспалительных препаратов для лечения РА является изучение их влияния на системную продукцию цитокинов и синтез цитокинов в клетках, принимающих участие в развитии аутоиммунного воспаления - лимфоцитах, макрофагах, синовиальных фибробластах.
Исходя из этого, оценивалось влияние приема статинов на продукцию про- и противовоспалительных цитокинов у больных РА in vivo и ex vivo, действие статинов на МНК ПК в культурах in vitro.
Оценка влияния симвастатина на содержание цитокинов профиля Th1, Th2, Th17-лимфоцитов, провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных РА.
Статистически значимых изменений содержания циркулирующих IL-10, IFN-г, TNF-б , IL-6 и IL-8 в динамике после терапии симвастатином зарегистрировано не было. В то же время выявлялось достоверное снижение концентрации IL-17 в сыворотке (рис. Рис. 6).
Рис. 6. Содержание сывороточных IFN-г, IL-10, IL-17, IL-6, IL-8 и TNF-б в динамике при лечении симвастатином
Далее изучались различия в изменениях цитокинового профиля у больных РА, ответивших и не ответивших на терапию симвастатином. Достоверное уменьшение концентрации IL-17 выявлялось только у пациентов, не ответивших на терапию симвастатином, в то время как у респондеров содержание IL-17 в конце лечения не изменилось. В группе ответчиков регистрировалось достоверное уменьшение концентрации циркулирующего IL-6 (рис. Рис. 7). Различий в динамике содержания других изучаемых цитокинов в сыворотке между респондерами и нереспондерами выявлено не было.
...Подобные документы
Место статинов в терапии больных ишемической болезнью сердца. Плеотропные эффекты, сосудорасширяющее и антиишемическое действие статинов. Влияние на насыщение желчи холестерином, противовоспалительные свойства. Влияние статинов на гипертрофию миокарда.
реферат [25,4 K], добавлен 29.11.2009Механизм действия статинов на организм человека. Плейотропные эффекты статинов: стабилизация атеросклеротической бляшки; противовоспалительное действие. Пациенты, которым необходимо сразу начать медикаментозную терапию. Принцип назначения статинов.
презентация [2,7 M], добавлен 20.02.2011Особенности применения нестероидных противовоспалительных средств при ревматоидном артрите. Лечебный эффект от использования лекарственных препаратов, возможность развития побочных действий, индивидуализация выбора. Факторы риска гастротоксичности.
презентация [167,0 K], добавлен 21.12.2014Причины возникновения и симптомы атеросклероза. Ознакомление с медикаментозными и немедикаментозными методами коррекции гиперлипидемии. Механизм действия препаратов группы статинов. Состав, фармакологические свойства и показания к применению Симвастатина.
курсовая работа [273,4 K], добавлен 22.01.2012Ишемическая болезнь. Холестерин, его угроза. Атеросклероз. Гиполипидемические препараты. Статины. Пробукол. Классификация статинов по химическому строению, по механизму действия. Механизм биологического действия. Способы получения. Формулы препаратов.
курсовая работа [907,3 K], добавлен 04.07.2008Статины как класс лекарственных препаратов, используемый для снижения уровня холестерина. Влияние употребления статинов на клеточные компоненты атеросклеротической бляшки в коронарных артериях, активацию макрофагов, клеточную пролиферацию и апоптоз.
презентация [4,2 M], добавлен 26.01.2015Попытки снижения уровня холестерина. Трудности в разработке препаратов, блокирующих синтез холестерина. Рождение статинов: Akira Endo. Лекарства, влияющие на обмен липидов. Начало работы над статинами в Merck: Alfred W. Alberts and P. Roy Vagelos.
реферат [25,0 K], добавлен 06.05.2014Цели и основные направления лечения больных стабильной стенокардией. Дозы аспирина и риск сердечно-сосудистых событий. Европейские рекомендации по контролю липидов у больных ИБС. Принцип назначения статинов. Антиангинальная (антиишемическая) терапия.
презентация [1,4 M], добавлен 20.02.2011Клинико-фармакологическая характеристика иммуностимуляторов. Название и классификация рассматриваемой группы ЛС. Безопасность применения препаратов. Информация для медсестринского персонала и больных. Способы продления срока службы иммунной системы.
курсовая работа [56,8 K], добавлен 21.08.2011Исследование клинической эффективности применения гормонотерапии у больных на эндометриоз. Изучение эффективности применения апитерапии с элементами рефлексотерапии, фитотерапии, ароматерапии и лактотерапии у больных эндометриозом. Анализ результатов.
научная работа [43,0 K], добавлен 22.02.2008Оценка состояния костно-мышечной системы. Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата. Рентгенологическое исследование больных. Удаление и исследование синовиальной жидкости. Общие показания к госпитализации больных с костно-мышечной патологией.
реферат [16,3 K], добавлен 11.06.2009Оценка антитромбоцитарной терапии у больных с инфарктом миокарда, прошедших экстренное чрескожное вмешательство. Расчет риска кровотечения у данных пациентов. Фармако-экономический анализ в зависимости от применения антитромботических препаратов.
дипломная работа [2,1 M], добавлен 01.08.2015Иммуноферментный анализ содержания в слюне иммуноглобулинов, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, уровня дефензинов у пациентов пожилого возраста с заболеваниями слюнных желез. Материалы и методы исследования, обсуждение его результатов.
презентация [1,3 M], добавлен 21.02.2017Противопоказания к назначению УФО. Ультразвуковая терапия в подостром периоде при ревматоидном артрите. Аппликационные варианты грязелечения. Применение гидротерапии при реабилитации суставных заболеваний. Аэрогелиотерапия как метод закаливания.
реферат [16,9 K], добавлен 08.11.2009Патофизиологические данные для больных пороками сердца. Принципы инфузионной терапии ацианотичных и цианотичных больных. Тактика при экстракорпоральном кровообращении. Принципы инфузионной терапии у хирургических больных с заболеваниями сосудов.
реферат [28,1 K], добавлен 17.02.2010Клиническая картина, течение туберкулеза у больных, его диагностика у ВИЧ-положительных пациентов. Мероприятия для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулёзом на фоне ВИЧ-инфекции. Роль медицинской сестры в лечении больных туберкулезом легких.
реферат [162,1 K], добавлен 26.06.2017Причины лечения в амбулаторных условиях. Опыт назначения препарата, эффективность диетотерапии. Медикаментозное лечение гастроэнтерологических больных. Лечение язвенной болезни. Использование нетрадиционных средств при резистентности в проводимой терапии.
лекция [15,9 K], добавлен 09.03.2010Распределение больных по нозологическим формам. Оценка исследования применения аппарата "The Vest Airway Clearance System" в комплексной терапии пациентов с неспецифическими заболеваниями легких. Результаты обследования больных до и после лечения.
курсовая работа [29,7 K], добавлен 10.12.2014Защита печеночных клеток и оптимизация баланса снабжения и потребления кислорода печенью при проведении анестезии у больных с различными заболеваниями печени. Главные принципы и выбор средств проведения анестезии у больных с почечной недостаточностью.
реферат [20,3 K], добавлен 06.11.2009Критерии эффективновсти антиаритмического лечения в зависимости отпромежутка времени между двумя исследованиями. Предсказание эффективности длительной терапии у больных с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями. Правила индивидуального выбора средств.
презентация [7,1 M], добавлен 27.09.2013
