Механизмы действия статинов, их эффективность и безопасность у больных аутоиммунными заболеваниями

Необходимо отметить, что уровень IL-17 и IL-6 в группе больных РА до начала терапии были достоверно выше, чем у здоровых доноров. После лечения содержание IL-17 в сыворотке снизилось почти в два раза, не достигая при этом референтных значений. После курса лечения уровень IL-6 не отличался от его содержания у здоровых людей.

Показано, что IL-17 играет важную роль в патогенезе РА, являясь индуктором синтеза IL-1 и TNF-б макрофагами (Jovanovic D.V. et al., 1998) и активируя остеокластогенез (Kotake S. et al., 1999). Несмотря на то, что снижение содержания сывороточного IL-17, выявленное в настоящем исследовании, не было ассоциировано с клиническим ответом, можно предположить, что статины оказывают влияние на прогрессию повреждения суставов, опосредованную IL-17.

Известно, что у пациентов с метаболическим синдромом (Devaraj S. et al., 2006) и гиперхолестеринемией (Musial J. et al., 2001) терапия симвастатином приводит к снижению содержания сывороточных IL-6 и TNF-б. Уменьшение концентрации циркулирующего IL-6 после лечения аторвастатином было продемонстрировано у больных РА (McCarey D.W. et al., 2004). В настоящей работе снижение содержания IL-6 в сыворотке выявлялось только у респондеров.

Рис. 7

Изменение содержания циркулирующих IL-17 (А) и IL-6 (Б) до и после лечения симвастатином у пациентов, ответивших и не ответивших на терапию.

Содержание системных цитокинов при РА и других воспалительных заболеваниях является интегральным показателем продукции цитокинов различными клетками организма - лейкоцитами периферической крови, активированными синовиальными фибробластами, адипокинами и др. (Cavaillon J.M. et al., 1992; McInnes I.B. et al., 2007). Поскольку статины могут воздействовать на разные мишени, для более глубокого понимания механизмов действия статинов представляется необходимым изучение их влияния на продукцию цитокинов на клеточном уровне.

Изучение действия статинов на продукцию цитокинов профиля Th1, Th2, Th17-лимфоцитов, провоспалительных цитокинов ex vivo и in vitro

Изменение синтеза цитокинов ex vivo МНК ПК больных РА, принимающих симвастатин.

Прием симвастатина не оказывал влияния на спонтанную продукцию про- и противовоспалительных цитокинов в культурах МНК ПК больных РА. В то же время терапия симвастатином приводила к увеличению продукции IL-10 в 1,5 раза и к почти двадцатикратному увеличению синтеза TNF-б (рис. Рис. 8).

Выявленные эффекты могут быть обусловлены уменьшением рекрутирования лимфоцитов в очаг воспаления за счет подавления симвастатином экспрессии молекул клеточной адгезии (Zapolska-Downar D. et al., 2004) и аккумуляции IL-10 и TNF-б -продуцирующих Т-лимфоцитов в периферической крови. Показано, что назначение ингибитора TNF-б инфликсимаба больным РА также приводит к повышению синтеза провоспалительных цитокинов периферическими Т-лимфоцитами за счет уменьшения их миграции в синовиальную оболочку (Nissinen R. et al., 2004).

Описано прямое стимулирующее действие симвастатина на Th2-лимфоциты, опосредованное активацей STAT6 (Bessler H. et al., 2005). Этот эффект может объяснять выявленную в настоящем исследовании повышенную продукцию IL-10.

Как статины влияют на антигенспецифическую и антигеннеспецифическую продукцию цитокинов? Являются ли найденные изменения результатом прямого действия статинов на МНК ПК?

Для ответа на эти вопросы было проведено исследование действия статинов на синтез про- и противоспалительных цитокинов МНК ПК in vitro.

Рис. 8. Анти-CD3 индуцированная продукция IFN-г, IL-10, IL-17, IL-6 и TNF-б МНК ПК в динамике при лечении симвастатином

Влияние статинов на антигенспецифическую и антигеннеспецифическую продукцию цитокинов МНК ПК in vitro, роль изопреноидов.

Оценивалось влияние мевастатина на CII и CD3-индуцированную продукцию цитокинов МНК ПК больных активным РА.

Действия мевастатина на анти-CD3-индуцированный синтез IFN-г выявлено не было. Показано торможение CII-стимулированной продукции IFN-г и IL-8 при добавлении в культуры мевастатина в максимальной концентрации (10 мM). Продукты метаболизма мевалоната FPP и GGPP предотвращали это действие препарата на IFN-г, не восстанавливая синтез цитокина до значений, достигнутых в контроле (рис. Рис. 9).

Различия в действии мевастатина на антиген-специфическую и антигеннеспецифическую продукцию IFN-г, видимо, объясняются тем, что стимуляция продукции цитокинов CII опосредована участием фагоцитирующих клеток, процессингом антигена, а стимуляция анти-CD3 не требует процессинга. Можно предположить, что действие статинов на CII-индуцированный синтез цитокинов опосредовано влиянием на антиген-презентирующие клетки. Данные этого раздела согласуются с результатами работы Leung B. P. et al, где было показано, что симвастатин уменьшает преимущественно антигенспецифический иммунный ответ in vitro и in vivo у мышей с CII-индуцированным артритом (Leung B.P. et al., 2003).

Рис. 9. Влияние мевастатина в различных концентрациях на CII-индуцированный синтез IFN-г и IL-8 в культурах МНК ПК и при добавлении мевалоната (мвл), Fpp и GGpp. *-p<0,05 по сравнению с 0 мM мевастатина

Отсутствие влияние статинов in vitro на анти-CD3-стимулированный синтез IL-10 и TNF-б свидетельствует о том, что выявленное в работе повышение синтеза этих цитокинов ex vivo у больных РА после терапии симвастатином является следствием непрямого действия препарата, обусловленного уменьшением экспрессии молекул клеточной адгезии и аккумуляцией IL-10 и TNF-б синтезирующих клеток в ПК.

К числу наиболее значимых внутриклеточных сигнальных молекул, осуществляющих контроль за продукцией провоспалительных цитокинов, относятся МАРК (Karin M., 2004).

Для выяснения внутриклеточных механизмов противовоспалительного действия статинов при РА представлялась важной оценка влияния статинов на активацию МАРК в клетках, принимающих участие в поддержании хронического воспаления.

Сравнительный анализ действия статинов и биологических препаратов для лечения РА на процесс фосфорилирования MAPK p38 и ERK1/2 in vitro в моноцитах больных РА.

В исследование было включено четыре здоровых человека и 12 больных активным РА (средний возраст - 51±4,1 лет, средний индекс активности болезни DAS28 - 6.4±0.3, средняя продолжительность болезни - 8,6±1,6 лет), получающих стандартные DMARD.

Было обнаружено, что IL-1Ra приводит к достоверному уменьшению спонтанной активности МАРК р38 на 72,9% в моноцитах ПК больных РА. Схожие изменения были зарегистрированы при добавлении в культуры TNF-RI - активация МАРК снижалась на 77,7%. Влияния инфликсимаба на фосфорилирование МАРК р38 не зарегистрировано (рис. Рис. 10).

Таким образом, «точечное» воздействие на провоспалительные цитокины с помощью растворимых рецепторов приводит к значительному уменьшению активности МАРК р38 в моноцитах больных РА. Могут ли статины, обладающие плейотропными свойствами, влияющие на синтез ряда провоспалительных цитокинов, подавлять активность МАРК?

Показано, что мевастатин в концентрациях 1 и 10 мкмоль статистически значимо снижает спонтанную активацию МАРК р38 в моноцитах ПК больных РА на 18,5% и 19% соответственно. Достоверное уменьшение фосфорилирования МАРК ERK1/2 регистрировалось при добавлении в культуры 0,1, 1 и 10 мкмоль мевастатина (на 24,3%, 26,4% и 30,57% соответственно). Мевастатин-индуцированное подавление спонтанной активации МАРК р38 и ERK1/2 не было дозозависимым (р = 0,8 и р = 0,7) (рис. Рис. 11).



Рис. 10

Влияние биологических препаратов на спонтанную активацию МАРК р38 у больных РА (А). Контроль - окрашенные специфическими антителами клетки без добавления биологического препарата. На репрезентативных гистограммах (Б, В, Г) толстой линией обозначена активация МАРК р38 в контроле, тонкой линией - при добавлении в культуры инфликсимаба (Б), TNF-RI (В) и IL-1Ra (Г). * - p < 0,05. MIF - медиана интенсивности флюоресценции.

Для изучения механизмов действия статинов на активацию МАРК в культуры МНК ПК добавлялась мевалоновая кислота. L-мевалонат полностью отменял мевастатин-индуцированное подавление спонтанного фосфорилирования МАРК р38 (на 109,1%) и частично предотвращал уменьшение активации MAPK ERK1/2, вызванное мевастатином (на 26,7%)(рис. Рис. 11).



Рис. 11

Влияние мевастатина на спонтанную активацию МАРК р38 (А) и ЕRK1/2 (В). МВСТ 0.1, 1 и 10 - мевастатин в концентрациях 0,1, 1 и 10 мкмоль соответственно, МВЛ - мевалонат (100 мкмоль). Контроль - окрашенные специфическими антителами клетки без добавления мевастатина. На репрезентативных гистограмме активации МАРК р38 (Б) и ERK1/2 (Г) тонкой линией обозначен контроль, толстой линией - активация МАРК при добавлении мевастатина 10 мкмоль, заполненной линией - неокрашенный контроль. * - p < 0,05. MIF - медиана интенсивности флюоресценции.

Статин-индуцированное подавление МАРК р38, выявленное в этом разделе исследования, может быть основным механизмом снижения уровней сывороточного IL-6 у больных РА, получающих лечение аторвастатином (McCarey D.W. et al., 2004), и уменьшения продукции IL-6 и IL-8 синовиоцитами больных РА, культивированными в присутствии симвастатина (Lazzerini P.E. et al., 2007). Полученные данные позволяют предположить следующую последовательность молекулярных событий, приводящих к развитию противовоспалительного эффекта статинов при РА: уменьшение содержания промежуточных продуктов синтеза холестерина > снижение прениляции малых ГТФаз > уменьшение активации МАРК > ингибирование экспрессии факторов транскрипции > снижение синтеза провоспалительных цитокинов, уменьшение пролиферации иммунокомпетентных клеток.

Клиническая значимость селективной ингибиции МАРК различными соединениями у больных РА продемонстрирована нами в пилотном исследовании эффективности низкомолекулярного специфического ингибитора МАРК р38 второго поколения VX-702.

Изучение эффективности и безопасности использования ингибитора p38 МАРК второго поколения VX-702 у больных РА.

Этот раздел работы выполнен лично автором в рамках международного проекта «12-ти недельное, двойное слепое, рандомизированное, проводимое в параллельных группах, плацебо-контролируемое исследование препарата VX-702 в двух дозировках у больных с РА средней и высокой степени активности». Спонсор исследования - компания Вертекс Фармасьютикал Инкорпорейтид, США. VX-702 представляет собой низкомолекулярный специфическим ингибитор р38 МАРК.

Одиннадцать больных с активным РА, включенных в исследование, были рандомизированы к приему VX-702 10 мг/сут (n=6), VX-702 5 мг/сут (n=1) и плацебо (n=4) в течение 12 недель. При анализе эффективности пациенты, получавшие VX-702 в дозировках 5 мг/сут и 10 мг/сут, были объединены в одну группу.

До начала терапии больные не отличались по клиническим и лабораторным показателям, принимаемому лечению. Установлено, что после приема VX-702 в течение 12 недель достоверно уменьшились индекс DAS28, общая оценка здоровья пациентом, число припухших и болезненных суставов и уровень боли (табл. Таблица 3). У больных, принимавших плацебо, уменьшения параметров клинической эффективности активности болезни не выявлялось.

Таблица 3. Изменения показателей клинической эффективности через 12 недель терапии VX-702 и плацебо

Показатель эффективности	VX-702 (5 и 10 мг/сут)(n=7)	Плацебо (n=4)
	Медиана (25-75% квартили)	Р	Медиана (25-75% квартили)	Р
DAS28	-1.84 (-2.262 - -0.74)	0.0156	0.31 (-1.26 - 1.17)	1
Общая оценка здоровья, мм ВАШ	-20 (-22.250 - -6.2)	0.022	-6 (-13 - 2.5)	0.625
ЧПС	-8 (-14 - -6.5)	0.022	-0.5 (-6.5 - 6)	1
ЧБС	-13 (-17.25 - -5.7)	0.0156	-0.5 (-10 - 8.5)	0.875
СРБ, мг/дл	0.2 (-1.425 - 1.2)	0.8438	6.1 (0.9 - 7.8)	0.25
СОЭ, мм/ч	8 (-4.5 - 17.5)	0.3972	29 (6.5 - 31)	0.25
HAQ	-0.125 (-0.531 - -0.125)	0.1248	-0.31 (-0.56 - -0.19)	0.125
Утренняя скованность	-170 (-180 - -3.75)	0.271	60 (0 - 102)	0.8857
Уровень боли, мм ВАШ	-20 (-21 - -11.5)	0.0343	-2.5 (-13.5 - 4.5)	0.75
Активность болезни, мм ВАШ (врач)	-20 (-20 - -2.5)	0.3408	0 (-10 - 100)	0,582
Активность болезни, мм ВАШ (пациент)	0 (-27.5 - 7.5)	0.3883	0 (-10 - 10)	0.681

Сопоставляя полученные в предыдущем разделе работы данные о влиянии мевастатина и ряда биологических агентов на активность МАРК с результатами испытания клинической эффективности ингибитора р38 МАРК, можно предположить, что влияние мевастатина на активность МАРК моноцитов ПК больных РА является не только феноменом in vitro. Это действие является одной из составляющих механизма реализации клинического эффекта симвастатина, что подтверждается эффективностью селективных ингибиторов р38 МАРК при лечении РА.

Способность статинов замедлять развитие атеросклероза была показана в исследованиях на больных с рядом заболеваний и состояний, повышающих риск сердечно-сосудистых заболеваний - гиперхолестеринемией (Saito Y. et al., 2008), метаболическим синдромом, сахарным диабетом II типа (Verges B. et al., 2008), ишемической болезнью сердца с нормальным содержанием холестерина (Hosokawa S. et al., 2006) и др. Неизвестно, оказывают ли статины антиатерогенное действие у больных аутоиммунными заболеваниями, в частности РА, и существует ли взаимосвязь между возможным липидкорригирующим эффектом и уменьшением активности болезни при использовании статинов. Этому вопросу был посвящен следующий раздел работы.

Влияние терапии симвастатином на маркеры атеросклероза у больных РА.

Изучалось содержание холестерина в субфракциях липопротеинов сыворотки крови и связи динамики системного воспаления с изменениями липидного профиля у больных РА до и после лечения симвастатином.

После курса терапии симвастатином зарегистрировано статистически значимое повышение содержания общего холестерина ЛПВП и холестерина ЛПВП2. В то же время терапия симвастатином приводила к достоверному уменьшению содержания общего холестерина ЛПНП и холестерина ЛПНП1-3 в сыворотке крови (Рис. 12).

Рис. 12

Изменение содержания холестерина субфракций липопротеинов у больных РА в динамике при лечении симвастатином. * - р < 0,05.

Поскольку положительные изменения при приеме симвастатина касались содержания холестерина ряда субфракций сывороточных липопротеинов, можно считать, что использование статинов в терапии активного РА влияет на липидный профиль и способно снижать риск развития атеросклероза в большей степени, чем стандартные DMARD, антиатерогенные эффекты которых заключаются лишь в повышении холестерина ЛПВП (Georgiadis A.N. et al., 2006).

К иммунологическим маркерам атеросклероза относятся белки острой фазы воспаления, провоспалительные цитокины и др.

Показано, что увеличение содержания таких молекул, как СРБ и IL-6 в сыворотке крови отражает риск развития атеротромбоза у лиц среднего и пожилого возраста, является фактором риска преждевременной смерти, обусловленной инфарктом миокарда или инсультом (Насонов Е.Л., 2002).

В 15-летнем проспективном наблюдении за когортой больных РА EURODISS установлено, что основным независимым предиктором развития сердечно-сосудистых заболеваний и повышения ригидности сосудистой стенки является содержание СРБ (Provan S.A. et al., 2009).

Изучалось влияние приема симвастатина на содержание СРБ и IL-6 у больных РА. Было показано статистически значимое уменьшение содержания СРБ (рис. Рис. 13, А) и снижение циркулирующего IL-6 в группе респондеров (рис. Рис. 7, Б).

Для выявления взаимосвязи между противовоспалительным и антиатерогенным действием статинов при РА изучалась корреляционная зависимость динамики содержания СРБ и изменения уровня холестерина субфракций липопротеинов сыворотки крови после лечения симвастатином. Была обнаружена отрицательная корреляция изменения концентрации СРБ с ДЛПВП и ДЛПВП2 (рис. Рис. 13, Б и В соответственно).

Это может свидетельствовать о том, что эффективность симвастатина при РА обусловлена не только снижением содержания промежуточных продуктов синтеза холестерина, но и холестеринснижающим эффектом статинов, приводящим к повышению концентрации ЛПВП, обладающих противовоспалительным действием (Rye K.A. et al., 2008).



Рис. 13

Динамика содержания СРБ сыворотке (А), корреляция изменений содержания холестерина ЛПВП (Б) и ЛПВП2 (В) с изменениями уровня СРБ сыворотки крови до и после лечения симвастатином.

Одной из актуальных проблем современной медицины является выявление прогностических факторов, связанных с конкретными исходами заболевания при его клиническом течении. Это касается, в первую очередь, хронических заболеваний, при которых эффективность лечения достигается после достаточно продолжительной терапии и лишь у части пациентов. Поскольку клинически значимое улучшение при применении статинов развивается у небольшой части больных РА, актуальным является поиск прогностических факторов, определяющих ответ на терапию. Выявление таких факторов позволит индивидуализировать терапию и улучшить фармакоэкономические параметры. В следующем разделе работы будут представлены результаты поиска возможных предикторов развития клинического ответа на лечение симвастатином у больных РА.

Выявление предикторов клинического ответа на симвастатин при РА

Задачей данного этапа исследования являлось выявление предикторов ответа на лечение симвастатином больных РА. На основании критериев EULAR группа больных РА, получавших симвастатин, была подразделена на подгруппы ответивших (33%) и не ответивших (67%) на терапию симвастатином пациентов, между которыми был проведен сравнительный анализ демографических, клинических, иммунологических и др. показателей.

Респондеры и нереспондеры не отличались по демографическим и клиническим показателям. В качестве кандидатов на роль прогностических критериев было отобрано достаточно большое количество лабораторных параметров - содержание циркулирующих Th1, Th2, Th17 и провоспалительных цитокинов, уровень холестерина в различных субфракциях липопротеинов сыворотки крови.

При сравнении базовых концентраций сывороточных цитокинов и цитокинов, продуцируемых в культурах МНК ПК у пациентов, ответивших и не ответивших на лечение симвастатином, достоверное различие выявлялось только по содержанию циркулирующего IL-10, которое было выше в группе ответчиков. Корреляционный анализ изменения активности болезни в динамике при лечении симвастатином и содержания Th1, Th2, Th17 и провоспалительных цитокинов в сыворотках и супернатантах МНК ПК до начала терапии показал положительную связь базального уровня сывороточного IL-10 и улучшения DAS28. Помимо этого, в группе ответчиков до начала лечения определялось достоверно более низкое содержание общего холестерина ЛП и холестерина проатерогенной субфракции ЛППП. Также была обнаружена достоверная положительная корреляция базового уровня холестерина ЛППП и улучшения DAS28.

Эти результаты послужили основанием для анализа операционных характеристик теста прогнозирования клинического ответа на симвастатин, основанного на определении сывороточных IL-10, общего холестерина и холестерина ЛППП. Для этого была построена характеристические кривые (receiver-operator curve, ROC) для IL-10, общего холестерина и холестерина ЛППП (рис. Рис. 14, А, Б и В соответственно). Площадь под кривой для IL-10 составила 0,76 (95%, ДИ 0,58-0,95, р = 0,031), для общего холестерина ЛП - 0,84 (95% ДИ 0.63-1.062, р = 0,039) и для холестерина ЛППП - 0,91 (95% ДИ 0,75-1,069, р = 0,014).

В соответствии с классификацией Swets (Swets J.A., 1988) площадь под ROC кривой от 0,5 до 0,7 свидетельствует о невысокой точности теста, тест с площадью под кривой ROC от 0,7 до 0,9 может быть использован в практике и площадь под ROC кривой выше 0,9 характеризует тест, обладающий высокой точностью. Следовательно, определение содержания холестерина ЛППП является тестом, с высокой точностью предсказывающим развитие EULAR-ответа на терапию симвастатином. В то же время выявление общего холестерина ЛП и циркулирующего IL-10 обладает умеренной информативностью для прогноза успешного ответа на лечение.

Следующим этапом оценки операционных характеристик изучаемых параметров было определение чувствительности, специфичности и отношения правдоподобия. На основании кривой ROC для IL-10 были подсчитаны чувствительность и специфичность для различных точек разделения. Точкой разделения, соответствующей максимальным показателям чувствительности (89%) и специфичности (62%), была 6,5 пг/мл (отношение правдоподобия 2,33). Точкой разделения содержания общего холестерина ЛП, соответствующей наилучшим показателям чувствительности (80%) и специфичности (88,89%), была 169,4 мг/дл (отношение правдоподобия 7,2). Оптимальной точкой разделения концентрации холестерина ЛППП можно считать 10,1 мг/дл (чувствительность 100%, специфичность 66,67%, отношение правдоподобия 3).

Следует подчеркнуть, что в выбранном компромиссе между чувствительностью и специфичностью теста, при использовании низкотоксичных и недорогих препаратов, предпочтение следует отдать высокочувствительным тестам, возможно даже в ущерб специфичности. В таком случае клиницист получает возможность выявлять максимально большее количество пациентов, у которых терапия будет эффективна.



Рис. 14

Кривые ROC, иллюстрирующие отношение между чувствительностью и специфичностью для различных точек разделения содержания сывороточных IL-10 (А), холестерина ЛППП (Б) и общего холестерина ЛП (В) в отношении прогнозирования EULAR-ответа.

Итак, операционные характеристики тестов определения содержания в сыворотке ПК общего холестерина ЛП, IL-10, холестерина ЛППП, позволяют отнести их к прогностически значимым критериям, поскольку их чувствительность составляет 80%, 88,9% и 100%, соответственно. Следовательно, у врача, принимающего решение о целесообразности назначения симвастатина больным РА, существует три возможности предсказать клинический эффект. Решение может быть принято с учетом различий в чувствительности и специфичности и/или стоимости метода.

Важно также отметить, что среди более чем 40 клинических и лабораторных признаков, характеризующих респондеров и нереспондеров, только 3 показателя (содержание общего холестерина ЛП, холестерина ЛППП и IL-10) позволяют различать эти две подгруппы больных. Примечательно, что первые два показателя оценивают липидный состав крови, а третий - функциональную активность ряда клеток иммунной системы. Это является еще одним свидетельством тесной взаимосвязи нарушений липидного обмена, выраженности воспаления, изменений в иммунной системе при РА и позволяет предполагать, что клинически однородные группы больных РА разнородны патогенетически. Эти группы можно определить, как субтипы болезни (табл. Таблица 4).

Как видно из таблицы, клинико-иммунологические субтипы РА различались ответом на терапию симвастатином, уровнем базового содержания холестерина некоторых липопротеинов и IL-10, динамикой уровня циркулирующих цитокинов.

Таблица 4. Характеристики субтипов больных РА, ответивших и не ответивших на лечение симвастатином

Отличительные признаки	Нереспондеры (n=22)	Респондеры (n=11)	Р
	Медиана	25-75% квартили	Медиана	25-75% квартили
Отличительные признаки до лечения
IL-10, пг/мл	55,99	4,53-8	8,33	7,09-10,72	0,025
Холестерин ЛППП, мг/дл	18,2	7,6-25,1	0,9	0,35-6,7	0,012
Общий холестерин, мг/дл	191,3	170,8-219,2	150	143,6-175,9	0,0453
Изменение содержания показателей в динамике после лечения
IL-6	-0,3	(-23,6-2,77)	-4,36*	(-28,1- -0,35)	-
IL-17	-30,5*	(-151,3-0)	-51,6	(-133,9-2,255)	-

* - р <0,05 до и после лечения симвастатином.

Важнейшим требованием к любому противовоспалительному или болезнь-модифицирующему препарату, используемому для лечения РА, является безопасность.

Известно, что РА ассоциирован с 2-5 кратным повышением риска развития неходжскинских лимфом (Baecklund E. et al., 2004). В некоторых исследованиях было показано, что терапия ингибиторами TNF-б и метотрексатом может приводить к еще большему повышению вероятности развития лимфом (Wolfe А. et al., 2003). Одним из возможных механизмов увеличения риска развития лимфомы при использовании ингибиторов TNF-б и метотрексата является подавление специфического иммунного ответа к вирусу Эпштейн-Барра (ВЭБ) и реактивация латентной ВЭБ-инфекции (Feng W.H. et al., 2004).

Учитывая способность статинов уменьшать антигенспецифическую стимуляцию лимфоцитов, можно предположить, что статины снижают ВЭБ-специфичный иммунный ответ. Теоретически такое свойство статинов может делать небезопасным их длительное применение у больных РА.

Исходя из этого, было проведено сравнительное исследование влияния мевастатина и биологических препаратов на активацию ВЭБ-специфичных Т-хелперов in vitro.

Влияние статинов и биологических препаратов для лечения РА на активацию ВЭБ-специфичных Т-лимфоцитов у здоровых людей и больных РА.

Сравнивалось влияние мевастатина и некоторых биологических препаратов для лечения РА на активацию ВЭБ-специфичных CD4+-лимфоцитов у здоровых людей и пациентов с РА.

Показано, что у сопоставимых по возрасту и полу здоровых людей по сравнению с больными РА регистрировалось достоверно большее содержание ВЭБ-специфичных CD4+-лимфоцитов (рис. Рис. 15).

Проводилась оценка влияния биологических препаратов в сравнении с плацебо на содержание ВЭБ-специфичных Т-хелперов здоровых людей. Было обнаружено, что IL-1Ra, TNF-RI, инфликсимаб и мевастатин не влияют на ВЭБ-индуцированный синтез IFN-г в CD4+-лифмоцитах ПК (рис. Рис. 16).

Рис. 15

Сравнение содержания ВЭБ-специфичных CD4+- лимфоцитов у больных РА и здоровых людей. Представлены репрезентативные графики изотипического контроля, больных РА и здоровых людей.



Рис. 16

Влияние IL-1Ra, инфликсимаба, TNF-RI и мевастатина на активацию ВЭБ-специфичных CD4+-лимфоцитов у здоровых людей. Представлены репрезентативные графики содержания ВЭБ-специфичных CD4+- лимфоцитов при добавлении плацебо, IL-1Ra, TNF-RI и мевастатина.

Снижение содержания ВЭБ-специфичных CD4+-лимфоцитов у больных РА по сравнению со здоровыми людьми может быть одним из механизмов, приводящих к повышенному риску активации латентной ВЭБ инфекции и развития неходжскинских лимфом. Мевастатин, IL-1Ra, TNF-RI и инфликсимаб не оказывают влияния на ВЭБ-индуцированную активацию Т-хелперов. Можно предположить, что биологические препараты для лечения РА и статины не увеличивают риск развития лимфом.

Являются ли клинико-иммунологические эффекты статинов специфичными для РА или они могут проявляться при других аутоиммунных заболеваниях?

Сходным с РА по патогенезу органонеспецифическим аутоиммунным заболеванием является псориаз. Известно, что псориаз, также как и РА, ассоциирован с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (Gelfand J.M. et al., 2006) и нарушениями липидного обмена (Mallbris L. et al., 2006).

Несмотря на доказанное противовоспалительное и антиатерогенное действие статинов, данных об использовании этого класса препаратов при псориазе нет. В связи с этим нами были проведены исследования по изучению эффективности, безопасности и фармакодинамики симвастатина у больных псориазом.

Иммунофармакодинамика статинов и их клиническая эффективность у больных псориазом.

В исследование было включено 27 пациентов с умеренным и тяжелым вульгарным псориазом, 15 из которых получали симвастатин в дозе 40 мг ежедневно в течение 8 недель. Группа контроля была сформирована из 12 пациентов, принимавших участие в открытом исследовании эффективности активированных аутологичных Т-лимфоцитов, проводимом в клинике нашего Института в 2005 году. Группы сравнения не отличались по возрасту, индексу качества жизни дерматологических больных DLQI и оценке поражения кожи врачом. В то же время у больных группы симвастатина регистрировался достоверно более высокий показатель PASI. На восьмой неделе терапии в опытной группе выявлено статистически значимое улучшение PASI по сравнению с группой контроля (рис. Рис. 17, А). У 40% больных, принимавших симвастатин, на восьмой неделе лечения врачом было зарегистрировано полное/почти полное очищение кожи, в то время как в контрольной группе частота этого события была в 2,5 раза меньше (р = 0.09) (рис. Рис. 17, Б). В группе симвастатина также выявлялась тенденция к увеличению числа больных с ответом PASI 50 (p = 0.2).

Рис. 17

Влияние симвастатина на относительное изменение PASI (А) и частоту полного/почти полного очищения кожи (Б) в динамике при лечении. Примечания: * - р < 0,05.

Достоверных изменений содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, CD16+ лимфоцитов, HLA-DR+ моноцитов ПК на 4 и 8 неделях лечения не выявлялось.

Следует отметить, что концентрация IFN-г в сыворотках ПК больных псориазом до и после лечения симвастатином была ниже пороговых значений метода определения. Содержание IL-10 до лечения не отличалось от значений здоровых доноров, а уровень IL-17 был достоверно выше у больных псориазом. При изучении влияния приема симвастатина на содержание IL-17, IL-10 и IFN-г было показано, что назначение симвастатина ассоциировано с достоверным повышением уровня циркулирующего IL-10 (рис. Рис. 18).

Препарат хорошо переносился больными. Один пациент преждевременно выбыл из исследования из-за выраженной головной боли, которая была расценена как следствие приема симвастатина.

Рис. 18

Изменение содержания сывороточных IL-17 и IL-10 в динамике при лечении симвастатином

Больные псориазом не случайно были включены в исследование. Gelfand et al было показано, что у больных псориазом молодого возраста в несколько раз повышен риск инфаркта миокарда (Gelfand J.M. et al., 2006). В предыдущих разделах работы были продемонстрированы проатерогенные нарушения липидного спектра при псориазе.

Поскольку данные о липидкорригирующем действии статинов при псориазе отсутствуют, изучалось содержание холестерина в субфракциях липопротеинов сыворотки крови у больных псориазом до и после лечения симвастатином.

Изменения липидного спектра крови у больных псориазом до и после лечения симвастатином.

Лечение симвастатином не приводило к изменениям содержания общего холестерина. В то же время прием симвастатина был ассоциирован с повышением ЛПВП3 более, чем в два раза. Изменений содержания холестерина других субфракций липопротеинов в динамике после лечения симвастатином не выявлено (рис. Рис. 19).

Влияние статинов на ЛПВП3 свидетельствует об их антиатерогенном действии при псориазе, поскольку в ряде исследований было показано, что снижение уровня холестерина ЛПВП является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Так, изолированное уменьшение содержания холестерина ЛПВП менее 25 мг/дл повышает риск развития сердечно-сосудистых катастроф в 4 раза (Kannel W.B., 1983).

В настоящем исследовании показано, что при использовании симвастатина у больных псориазом регистрируются уменьшение поражения кожи и коррекция параметров липидного состава крови. Однако при проведении фармакотерапии врачу приходится решать проблему выбора препарата, основываясь не только на данных об его клинической эффективности и безопасности, но и на ряде фармакоэкономических показателей - «стоимость-эффективность», «приращение эффективности затрат» и др.

Представлялось целесообразным провести сравнительный фармакоэкономический анализ прямых финансовых затрат, которые несет пациент, страдающий умеренной формой бляшечного псориаза при терапии статинами и классическими препаратами для лечения псориаза.

Рис. 19

Изменение содержания холестерина субфракций липопротеинов у больных псориазом в динамике при лечении симвастатином. * - р < 0,05.

Изучение фармакоэкономических показателей применения симвастатина при псориазе.

В условиях дефицита ресурсов здравоохранения России существует необходимость проведения фармакоэкономического анализа альтернативных методов лечения хронических заболеваний.

Изучались параметры «стоимость-эффективность» при использовании симвастатина и ацитретина у больных псориазом (табл Таблица 5).

Ацитретин - препарат для системного лечения умеренного псориаза, зарегистрированный и рекомендованный Федеральным руководством по использованию лекарственных средств (Чучалин А.Г. et al., 2007).

Видно, что соотношение «затраты/эффективность» на один эффективный случай и на одну единицу индекса площади и поражения кожи значительно ниже при использовании симвастатина вследствие его более высокой эффективности и меньшей стоимости.

Таблица 5. Анализ «затраты-эффективность» лечения псориаза симвастатином и ацитретином

Препарат	Прямые затраты	«Затраты-эффективность», руб на 1 случай PASI 50	«Затраты-эффективность», руб на 1 единицу PASI
	Стоимость, сут, руб.	Стоимость, курс, руб.
Симвастатин	19,4	1164	2164	67,5
Ацитретин	298,5	13360	18301	534,4

Данные об эффективности и безопасности симвастатина у больных псориазом, результаты фармакоэкономического анализа позволяют определить назначение препарата в качестве системного средства как «доминирующую альтернативу» лечения.

Таким образом, в настоящем исследовании выявлена взаимосвязь между хроническим воспалением и нарушениями липидного спектра крови у больных РА и псориазом. Применение статинов при этих заболеваниях уменьшало выраженность воспаления, оказывало иммуномодулирующее и антиатерогенное действие. Результаты работы свидетельствуют о перспективности дальнейшего изучения молекулярных и клеточных механизмов интеграции иммунного ответа и метаболизма липидов у больных аутоиммунными заболеваниями. Более глубокое понимание этих механизмов позволит ответить на ряд ключевых вопросов. Каковы патогенетические отличия вторичных васкулопатий при аутоиммунных заболеваниях от атеросклеротического поражения сосудов? Является ли атеросклероз одним из системных проявлений аутоиммунных заболеваний или это самостоятельное заболевание со сходным имунопатогенезом? Инициация аутоиммунных заболеваний обусловлена первичными изменениями в обмене липидов и/или в иммунной системе?

Ответы на эти и многие другие вопросы послужат основой для разработки новых стратегий лечения аутоиммунных заболеваний:

Использование препаратов, обладающих сходным со статинами многоцелевым действием - противовоспалительным, иммуномодулирующим, антиатерогенным.

Применением комбинации иммуномодулирующих средств с липидкорригирующими препаратами (снижающих синтез холестерина и/или уменьшающих его абсорбцию).

Можно надеяться, что решение поставленных задач позволит существенно улучшить качество жизни, снизить риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений у больных с пока еще неизлечимыми органонеспецифическими аутоиммунными заболеваниями.

Заключение

Выводы.

У больных РА и псориазом выявлена дислипидемия, характеризующаяся проатерогенными нарушениями соотношения субфракций холестерина липопротеинов, прямо коррелирующими со степенью активности болезни, уровнем провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, что указывает на сопряженность нарушений липидного обмена с аутоиммунным воспалением и патогенетически обосновывает применение при этих заболеваниях статинов, обладающих противовоспалительным, иммуномодулирующим и антиатерогенным действием.

Прием симвастатина больными РА на фоне стандартных DMARD к концу 12-ой недели лечения уменьшает выраженность воспаления в суставах, число припухших суставов и острофазовые показатели, что свидетельствует о клинической эффективности препарата.

Клинический эффект симвастатина у больных РА ассоциирован со снижением спонтанной, коллаген-II (CII), но не анти-CD3-индуцированной пролиферации МНК ПК. Антиген-специфическое антипролиферативное действие статинов наблюдается также in vitro и отменяется при внесении в культуры промежуточных продуктов холестерина. Это указывает на то, что ex vivo и in vitro статины уменьшают только антиген-специфическую пролиферацию путем снижения содержания изопреноидов.

Содержание циркулирующих TNF-б, IFN-г, IL-6, IL-10, IL-8 у больных РА к концу лечения симвастатином не изменяется, а уровень IL-17 - снижается. Терапия симвастатином не влияет на спонтанную продукцию TNF-б, IFN-г, IL-6, IL-10, IL-17, увеличивает анти-CD3-стимулированный синтез IL-10 и TNF-б. У респондеров после лечения уровень IL-6 снижается, а других изучаемых цитокинов - не меняется. Эти данные свидетельствуют о том, что симвастатин оказывает модулирующее действие на продукцию цитокинов профиля Th2, Th17-лимфоцитов, провоспалительных цитокинов in vivo и ex vivo, различающееся у ответчиков и неответчиков.

Мевастатин in vitro не влияет на анти-CD3-индуцированную продукцию МНК ПК больных РА TNF-б, IFN-г, IL-10, IL-6, IL-8, IL-17, а в культурах, стимулированных CII, снижает продукцию IFN-г и IL-8. Изопреноиды отменяют влияние мевастатина на синтез IFN-г, и это дает основания считать, что статины подавляют антиген-специфическую продукцию цитокинов, а механизм ингибиции связан с уменьшением содержания изопреноидов.

Спонтанная активация МАРК р38 и ERK1/2 в моноцитах больных РА подавляется мевастатином вследствие снижения содержания изопреноидов. Инфликсимаб, рекомбинантный пегилированный растворимый рецептор TNF p55 типа I (r-met-Hu-sTNF-RI) и IL-1Ra уменьшают фосфорилирование МАРК р38, что указывает на сходные эффекты влияния как статинов, так и биологических препаратов на МАРК. Эффект снижения статинами активности МАРК является одним из механизмов их противовоспалительного действия, поскольку терапия селективным ингибитором МАРК р38 VX-702 вызывает подавление активности РА.

Клинический эффект от лечения симвастатином больных РА сопровождается повышением содержания холестерина антиатерогенных субфракций липопротеинов, уменьшением содержания холестерина проатерогенных субфракций липопротеинов, иммунологических маркеров атеросклероза СРБ и IL-6, и это указывает на то, что препарат не только снижает активность болезни, но и обладает антиатерогенным действием.

Больные РА, ответившие и не ответившие на терапию симвастатином, до начала терапии отличаются по содержанию циркулирующего IL-10, общего холестерина ЛП, холестерина ЛППП, и это позволяет считать, что респондеры и нереспондеры являются определенными субтипами РА. Выявление указанных различий позволяет с высокой чувствительностью прогнозировать исход терапии.

У больных активным РА, в сравнении со здоровыми людьми, определяется снижение содержания ВЭБ-специфичных CD4+-лимфоцитов, которое не увеличивается под действием мевастатина, инфликсимаба, TNF-RI и IL-1Ra. Это указывает на то, что статины не способствуют уменьшению содержания ВЭБ-специфичных CD4+-лимфоцитов, играющих ключевую роль в контроле за латентной инфекцией ВЭБ у больных РА.

Монотерапия симвастатином у больных псориазом приводит к снижению выраженности и распространенности воспаления кожи, повышению содержания холестерина антиатерогенной субфракции ЛПВП3, что свидетельствует о клинической эффективности препарата и его липидкорригирущем действии. Симвастатин, в сравнении с ацитретином, отличается лучшими фармакоэкономическими показателями, и это позволяет считать, что прием симвастатина экономически более выгоден, чем использование ацитретина.

Снижение воспаления кожи к концу лечения у пациентов с псориазом, получавших симвастатин, не сопровождается изменениями содержания субпопуляций Т и В-лимфоцитов, моноцитов периферической крови, уровней сывороточных IL-17 и IFN-г. Увеличение содержания циркулирующего IL-10 в конце лечения свидетельствует о повышении системной активности Th2-лимфоцитов.

Практические рекомендации.

При обследовании больных РА, псориазом рекомендуется в первом случае оценивать содержание СРБ, IL-6, холестерина различных субфракций ЛП в сыворотке ПК, во втором - липидный спектр крови. Это обследование необходимо для выявления факторов риска развития атеросклероза, его осложнений и целесообразности назначения антиатерогенной терапии.

Больным РА с умеренной и высокой активностью болезни, плохо контролируемой базисными средствами, рекомендуется прием симвастатина в сочетании с DMARD как одна из альтернатив комбинированного лечения, а также в случае выявления у больных высокого риска развития атеросклероза. Симвастатин рекомендуется принимать не менее трех месяцев в дозе 40 мг ежедневно.

Для принятия решения о назначении симвастатина больным РА следует до начала лечения определить в сыворотке ПК содержание холестерина ЛППП и/или уровень общего холестерина ЛП, IL-10, которые являются прогностическими критериями ответа на лечения.

Больным с умеренно выраженным бляшечным псориазом рекомендуется терапия симвастатином в дозе 40 мг в сутки в течение минимум двух месяцев. Как липидкорригирующее средство, симвастатин может быть назначен больным неактивным псориазом в случае выявления у них проатерогенных изменений липидного спектра. На основании полученных в работе данных в международном консенсусном документе по проблеме сердечно-сосудистых заболеваний при псориазе «AJC Editor's Consensus: Psoriasis and Coronary Artery Disease» было рекомендовано использование статинов при псориазе (уровень доказательности 2D) (Friedewald V.E. et al., 2008).

Литература

Ширинский B.C., Малышева О.А., Ширинский И.В. Цитокиновая и антицитокиновая терапия ревматоидного артрита и рассеянного склероза // Медицинская иммунология. - 2001.- № 3.- С.401-404.

Ширинский И.В., Ширинский В.С. Антицитокиновая терапия ревматоидного артрита // Сборник «Система цитокинов. Теоретические и клинические аспекты». Новосибирск, Наука, 2004. С.297-308.

Ширинский И.В. Использование статинов при ревматоидном артрите - клиническая эффективность и механизмы действия. // Фундаментальная наука и клиническая медицина. Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье» (тезисы докладов), С. Петербург.- 2007.-C.524.

Ширинский И.В., Желтова О.И., Ширинский В.С. Эффективность применения статинов у больных ревматоидным артритом. // XIV российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (тезисы докладов), Москва 2007. - С.464.

Ширинский И.В. Клиническая эффективность и механизмы действия статинов при ревматоидном артрите. // Тезисы международной научной конференции студентов и молодых врачей, Харьков 2007.- С.160.

Shirinsky I.V., Zheltova O.I., Shirinsky V.S. Efficacy and safety of simvastatin in the treatment of rheumatoid arthritis // 2007 Annual European Congress of Rheumatology, Barcelona, Spain. Ann. Rheum. Dis.-2007.-Vol.66 (suppl. II)-P.448.

Ширинский И.В., Желтова О.И., Ширинский В.С., Козлов В.А. Применение симвастатина у больных ревматоидным артритом // V Всемирный конгресс по иммунопатологии и аллергии. V Европейский конгресс по астме, Москва. Аллергология и иммунология.- 2007. - Т.8. -№1.-С.76.

Ширинский В.С., Ягодина Е.В., Ширинский И.В., Лыкова С.Г. Эффективность применения симвастатина у больных псориазом - пилотное исследование // Сибирский журнал дерматологии и венерологии.-2007. -№8.-С.80

Ширинский И.В., Ширинский В.С., Жетова О.И., Козлов В.А. Фармакодинамические свойства статинов при ревматоидном артрите // 3rd International Conference “Basic Science for Medicine”, Новосибирск. Тезисы докладов. 2007. - С. 89.

Ширинский В.С., Ширинский И.В., Козлов В.А. Статины уменьшают выраженность воспаления кожи и улучшают качество жизни больных псориазом // Медицинская иммунология. - 2007. - №2-3. - С.356.

Козлов В.А., Ширинский И.В., Желтова О.И., Ширинский В.С. Симвастатин уменьшает активность болезни и улучшает качество жизни у больных ревматоидным артритом // Медицинская иммунология. - 2007. - №2-3. - С.349.

Ширинский И.В., Ширинский В.С. Ингибирование 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А редуктазы снижает активацию Т-лимфоцитов у больных ревматоидным артритом за счет снижения концентрации изопреноидов // Медицинская иммунология. - 2007. - №2-3. - С.357.

Ширинский И.В., Желтова О.И., Соловьева Н.Ю., Ширинский В.С. Влияние статинов на пролиферацию лимфоцитов при ревматоидном артрите // Аллергология и иммунология. -2007.-№4.-С.380-383.

Shirinsky I.V.,Shirinsky V.S. Efficacy of simvastatin in plaque psoriasis: A pilot study // Journal of the American Academy of Dermatology.-2007.-Vol.57-P.529-531.

Ширинский И.В., Козлов В.А., Ширинский В.С. Коррекция липидного обмена и псориатического поражения кожи при использовании симвастатина // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2007.-№6.-С.29-31.

Ширинский В.С., Ширинский И.В., Демина Д.В., Ду Инбо, Пархоменко А.Г., Козлов В.А. Характеристика иммунного статуса при различных синдромах традиционной китайской медицины у больных ревматоидным артритом и бронхиальной астмой // Бюллетень СО РАМН. - 2007. - №2.- С.38-42.

Ширинский И.В., Желтова О.И., Соловьева Н.Ю., Ширинский В.С., Козлов В.А. Клиническая эффективность статинов при ревматоидном артрите - пилотное исследование // Медицинская иммунология.-2007.-№4-5.-С.505-508.

Ширинский И.В. Изменения клинических и иммунологических параметров у больных ревматоидным артритом при использовании симвастатина // XII Международный конгресс студентов и молодых врачей, Тернополь, Украина, 2008. Тезисы докладов.-С.160.

Ширинский И.В. Внутриклеточные механизмы действия статинов при ревматоидном артрите // V Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва. Тезисы докладов. 2008 - С.486-487.

Ширинский И.В. Мевастатин ингибирует митоген-активированные протеинкиназы моноцитов больных ревматоидным артритом - новый механизм действия // Вторая городская научно-практическая конференция врачей «Актуальные проблемы медицины. Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний в терапевтической практике». Новосибирск, 2008 г. Тезисы докладов. - С.36-37.

Ширинский И.В., Козлов В.А., Ширинский В.С. Использование статинов в комбинированной терапии ревматоидного артрита // Вторая городская научно-практическая конференция врачей «Актуальные проблемы медицины. Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний в терапевтической практике». Новосибирск, 2008 г. Тезисы докладов. - С.37-38.

Ширинский И.В., Желтова О.И., Соловьева Н.Ю., Ширинский В.С., Козлов В.А. Эффективность и иммуномодулирующие эффекты симвастатина при ревматоидном артрите // V Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва.-2008.- Тезисы докладов. - С.487-488.

Ширинский И.В., Ширинский В.С. Эффективность и безопасность симвастатина при бляшечном псориазе // V Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва. Тезисы докладов.-2008.- С.488-489.

Shirinsky I.V.,Shirinsky V.S. Mevastatin inhibits p38 and ERK1/2 MAPK activation in rheumatoid arthritis monocytes: an in vitro study // 2008 Annual European Congress of Rheumatology, Paris, France. Ann. Rheum. Dis.-2008.-Vol.67 (suppl. II)-P.294.

Shirinsky I.V., Solovyeva N.Y., Zheltova O.I., Kozlov V.A., Shirinsky V.S. Efficacy and immunomodulatory effects of simvastatin in rheumatoid arthritis // 2008 Annual European Congress of Rheumatology, Paris, France. Ann. Rheum. Dis.-2008.-Vol.67 (suppl. II)-P.205.

Ширинский И.В., Желтова О.И., Соловьева Н.Ю., Ширинский В.С. Механизмы действия, эффективность и безопасность использования статинов при ревматоидном артрите // Объединенный иммунологический форум, С. Петербург, 2008. Российский иммунологический журнал. - 2008. - №2-3. - С.241.

Ширинский И.В. Митоген-активированные протеинкиназы моноцитов как мишень для статинов при ревматоидном артрите // Объединенный иммунологический форум, С. Петербург, 2008. Российский иммунологический журнал. - 2008. - №2-3. - С.240.

Ширинский В.С., Ширинский И.В., Козлов В.А. Новые возможности лечения аутоиммунных заболеваний - использование статинов // Объединенный иммунологический форум, С. Петербург, 2008. Российский иммунологический журнал. - 2008. - №2-3. - С.240-241.

Ширинский И.В., Желтова О.И., Ширинский В.С. Применение симвастатина у больных ревматоидным артритом // XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 2008. Сборник тезисов. -С. 519.

Изучение фармакодинамики симвастатина и его влияния на выраженность воспаления кожи и качество жизни у больных псориазом // XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 2008. Сборник тезисов. - С. 373.

Ширинский И.В., Желтова О.И., Ширинский В.С., Козлов В.А. Связь активности болезни и липидного спектра крови у больных ревматоидным артритом // Клиническая медицина. - 2008.-№12.-С.40-43.

Ширинский И.В., Ширинский В.С., Кожевников В.С. Содержание субфракций липопротеинов сыворотки крови и их связь с фенотипом иммунокомпетентных клеток у больных псориазом // Вестник дерматологии.-2008.-№3.-С.44-47.

Ширинский И.В., Желтова О.И., Ширинский В.С., Козлов В.А. Применение статинов при аутоиммунных заболеваниях - возможность улучшения фармакоэкономических параметров // Российский аллергологический журнал.-2008.-№1.-С.35-36.

Ширинский И.В., Желтова О.И., Ширинский В.С., Козлов В.А. Влияние симвастатина на активность болезни и содержание холестерина субфракций липопротеинов сыворотки крови у больных ревматоидным артритом // Терапевтический архив.-2008.-№3.-С.63-65.

Ширинский И.В., Желтова О.И., Ширинский В.С., Козлов В.А. Эффективность и безопасность симвастатина у больных ревматоидным артритом - открытое контролируемое исследование // Медицинская иммунология. - 2008. - Т. 10.- № 4-5. - С. 477-482.

Ширинский И.В., Ширинский В.С. Влияние статинов на антигенспецифическую активацию лимфоцитов больных ревматоидным артритом - исследование in vitro // Медицинская иммунология. - 2008.-№1.-С.77-80.

Ширинский И.В., Ширинский В.С., Динарелло С.А. Влияние агонистов TNF-б и IL-1 на активацию ВЭБ-специфичных CD4+-лимфоцитов у больных РА in vitro // X Международный конгресс «Современные проблемы аллергологии иммунологии и иммунофармакологии», сборник трудов конгресса, Казань, 2009. - С. 408-409.

Ширинский И.В., Козлов В.А., Ширинский В.С. Механизмы противовоспалительного, иммуномодулирующего действия статинов, их эффективность и безопасность при ревматоидном артрите // V съезд ревматологов России. Москва, 2009. Сборник материалов съезда. - С.503.

Shirinsky I.V.,Shirinsky V.S. Effects of PPAR agonists on IL-17 production by rheumatoid arthritis peripheral blood mononuclear cells // 2008 Annual European Congress of Rheumatology, Copenhagen, Denmark. Ann. Rheum. Dis.-2009.-Vol.68 (suppl. III)-P.742.

Shirinsky I.V., Shirinsky V.S., Dinarello C.A. TNF and IL-1 inhibition has no effect on rheumatoid arthritis Epstein-Barr virus-specific CD4+ T-cell activation: an in vitro study // 2008 Annual European Congress of Rheumatology, Copenhagen, Denmark. Ann. Rheum. Dis.-2009.-Vol.68 (suppl. III)-P.241.

Ширинский И.В., Козлов В.А., Ширинский В.С. Влияние статинов и биологических препаратов на активацию митоген-активированных протеинкиназ у больных ревматоидным артритом // Медицинская иммунология. - 2009. - №1. - стр. 71-78.

...