Научно-организационные основы оптимизации профилактической работы с детьми в условиях европейского севера России

Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

На правах рукописи

Рубин Аркадий Дмитриевич

Научно-организационные основы оптимизации профилактической работы с детьми в условиях европейского севера России

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2009

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кочорова Лариса Валерьяновна

доктор медицинских наук, профессор Микиртичан Галина Львовна

доктор медицинских наук, профессор Эрман Михаил Владимирович

Ведущая организация:

ГОУДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится 24 декабря 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.04 при ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава (197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д.6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава

Автореферат разослан ___ ноября 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Формирование и охрана здоровья детского населения - одно из основных направлений в реализации Национального проекта в сфере здравоохранения. Однако, по мнению А.А.Баранова (2008), Национальный проект нуждается в дальнейшем развитии с учетом насущных проблем в системе охраны здоровья детей. Необходимо расширить спектр мероприятий по внедрению современных технологий профилактики детских болезней, лечения и реабилитации детского населения на всех уровнях оказания им медицинской помощи. Это, в свою очередь, повысит качество жизни детей, в частности, страдающих тяжелыми болезнями.

В период любого кризиса в первую очередь страдают наименее социально защищенные слои общества, к которым относятся и дети. Именно здоровье детей может служить индикатором социального благополучия, а отношение к ним государства определяет степень его цивилизованности (Юрьев В.К.,1998). Нестабильность социально-экономической обстановки последних лет заметно ухудшила положение детей и возможности семьи по их жизнеобеспечению и развитию. Негативные тенденции в здоровье детей в первую очередь связаны с возросшим влиянием факторов риска, обусловленным ухудшением качества жизни семей (Лучкевич В.С.,2003). Изменяющиеся условия жизни требуют от населения столь же быстрого адаптационного реагирования, при этом социальные нагрузки нередко становятся чрезмерными (Орел В.И., Васильев В.В.,1999).

В условиях Севера указанные проблемы обостряются за счет воздействия на организм ребенка экстремальных природно-климатических условий. У жителей Крайнего Севера возникает синдром полярного напряжения, повышающий уязвимость организма ребенка к воздействию факторов внешней среды (Бисярина В.П. с соавт.,1978; Раппопорт Ж.Ж.,1979; Ягья Н.С. с соавт.,1984; Чернуха А.Д.,1992). Резкая выраженность годового и сглаженность суточного хода солнечной радиации в Заполярье способствует нарушению суточной периодики организма. У детей-северян определяется сниженная толерантность к физической нагрузке в период полярного дня и полярной ночи; в период полярной ночи снижаются резервы дыхания, иммунологическая реактивность (Герман Г.Н.,1990; Лихтшангоф А.З. с соавт.,1994). Наблюдается также недостаточная обеспеченность детей витаминами (Водясова Н.А.,1993). Крайне неблагоприятное воздействие на растущий организм ребенка оказывает высокая степень техногенного загрязнения Мурманской области. В районах Крайнего Севера по сравнению с европейской частью России в значительно большей степени выражены негативные социальные процессы. Проведенные в последние годы исследования состояния здоровья, условий и образа жизни детского населения показали, что у детей Севера (Республики Коми и Саха) выше патологическая пораженность основными классами болезней, хуже показатели физического развития, распространена патология со стороны репродуктивной системы, больше медико-социальных факторов риска, начиная уже с антенатального периода, выше риск формирования врожденных аномалий развития (Абсава Т.А.,1995; Егорова А.Г.,1995; Наумова А.А.,1996; Юрьев В.К. с соавт.,1996; Зинкер Г.М.,1998).

В сложившихся условиях важное значение приобретают исследования, направленные на разработку мер по предупреждению заболеваний, улучшению показателей здоровья детского населения, совершенствование организации медицинской помощи, повышение её качества, поиск оптимальных организационных форм (Миняев В.А., Вишняков Н.И.,2003). Однако развитие детского здравоохранения на современном этапе попало в тупиковую ситуацию и ожидаемых от реформ успехов до сих пор не наступило (Кича Д.И.,2000). Особо сложное положение сложилось в системе сельского здравоохранения, где наряду с общими для всего здравоохранения проблемами существуют специфические, связанные с низкой доступностью медицинской помощи, слабой материально-технической базой и т.д. (Окунев А.Ю.,2001).

При этом неэффективность многих профилактических и коррекционных мероприятий по сохранению и укреплению здоровья детей является одной из ведущих причин прогрессирующего ухудшения здоровья (Онищенко Г.Г., 2001; Чичерин Л.П., Конова СР., 2003). Общепринятые методы диспансерного наблюдения в амбулаторно-поликлинических учреждениях, «схематичность» и стандартный подход в ведении детей разных групп риска, отсутствие среди участковых педиатров опыта наблюдения за данным контингентом, недостаточное оснащение современным медицинским оборудованием не позволяют осуществлять в полном объеме медико-социальную реабилитацию детей, перенесших различную патологию (Гайдаров Г.М., 2004). Объективную информацию о состоянии здоровья могли бы дать профилактические осмотры детей «декретированных» возрастов, но они проводятся, как правило, формально и не качественно и большая часть патологии остается нераспознанной (Юрьев В.К., Юрьева В.В., 2005).

Это обуславливает актуальность как проблем изучения состояния здоровья детского населения, предупреждения заболеваний, вопросов реформирования детского здравоохранения северных регионов Российской Федерации. Комплексных медико-социальных исследований этих важнейших проблем до настоящего времени явно недостаточно. Подобных работ по Мурманской области нет.

Цель исследования. На основании изучения здоровья детей, оценки состояния кадрового обеспечения, качества амбулаторно-поликлинической и стационарной педиатрической служб, разработать научно-организационные основы оптимизации профилактической работы с детьми в условиях европейского севера России.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

исследовать состояние здоровья и основные факторы риска для здоровья детей первых семи лет жизни в условиях Кольского Севера;

изучить ресурсное и кадровое обеспечение системы охраны здоровья детского населения Мурманской области;

провести научный анализ основных направлений и показателей работы лечебно-профилактических учреждений Мурманской области по профилактике формирования нарушений здоровья у детей;

дать комплексную оценку условий пребывания детей в детских дошкольных учреждениях Мурманской области;

осуществить анализ качества работы семейных врачей в области профилактики заболеваний у детей;

провести оценку качества профилактической работы с детьми по данным социологического опроса;

разработать пути оптимизации профилактической работы с детьми в условиях европейского севера России.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые представлен научный анализ основных направлений и показателей работы лечебно-профилактических учреждений Мурманской области по профилактике формирования нарушений здоровья у детей; исследовано состояние здоровья и основные факторы риска для здоровья детей первых семи лет жизни в условиях Кольского Севера; дана комплексная оценка условий пребывания детей в детских дошкольных учреждениях Мурманской области; изучено ресурсное и кадровое обеспечение системы охраны здоровья детского населения Мурманской области; осуществлен анализ качества работы семейных врачей в области профилактики заболеваний у детей; проведена оценка качества профилактической работы с детьми по данным социологического опроса; разработаны пути оптимизации профилактической работы с детьми в условиях европейского севера России.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими значительно расширить существующие представления о состоянии здоровья и основных факторах риска для здоровья детей первых семи лет жизни в условиях Кольского Севера; об условиях пребывания детей в детских дошкольных учреждениях Мурманской области; о ресурсном и кадровом обеспечении системы охраны здоровья детского населения Мурманской области. Практическое значение имеет научный анализ основных направлений и показателей работы лечебно-профилактических учреждений Мурманской области по профилактике формирования нарушений здоровья у детей, а также анализ качества работы семейных врачей в области профилактики заболеваний у детей. В органы управления здравоохранением ряда регионов РФ представлены разработанные по результатам исследования пути оптимизации профилактической работы с детьми в условиях европейского севера России.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы используются в законотворческой деятельности Комитета по охране здоровья и социальной политике Мурманской областной думы (акт от 07.08.09). Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность: Министерства здравоохранения и социального развития Мурманской области (акт от 07.08.09); Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области (акт от 05.08.09); Комитета по здравоохранению Ленинградской области (акт от 14.08.09); Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия (акт от 21.08.09); Детской республиканской больницы Республики Карелия (акт от 12.08.09); Министерства здравоохранения Республики Коми (акт от 19.08.09); Северного государственного медицинского университета (акт от 13.08.09). Материалы исследования используются также в учебном процессе Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (акт от 07.08.09); Коми филиала Кировской государственной медицинской академии (акт от 14.08.09). На основе полученных материалов Министерством здравоохранения и социального развития Мурманской области утверждены методические указания «Оптимизация профилактической работы с детьми в Мурманской области». Материалы работы использованы при подготовке приказов и распоряжений Министерства здравоохранения и социального развития Мурманской области в рамках региональной целевой программы "Дети Кольского Заполярья".

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Современное состояние здоровья детей в возрасте от 0 до 18 лет требует повышения эффективности проведения профилактических мероприятий. Организация проведения профилактических мероприятий среди детей в условиях европейского севера России должна основываться на результатах комплексного изучения оказания профилактических медицинских услуг. Результаты проведенного исследования представляют реальные возможности для повышения эффективности профилактической работы и улучшения состояния здоровья детей.

На защиту выносится концептуальное, организационно-правовое и медико-социальное обоснование, а также организационные принципы оптимизации профилактической работы с детьми в Мурманской области.

Представлена и выносится на защиту интегральная медико-социальная характеристика состояния здоровья и основных факторов риска для здоровья детей первых семи лет жизни в условиях Кольского Севера.

Научный анализ основных направлений и показателей работы лечебно-профилактических учреждений Мурманской области по профилактике формирования нарушений здоровья у детей показал, что в Мурманской области действует эффективная система лечебно-профилактической помощи детям, однако её работе мешает ряд объективных и субъективных причин, выявленных в результате настоящего исследования. Применение автоматизированных систем профилактических осмотров детского населения является эффективным средством улучшения их качества, полноты выявления патологии и сбережения ресурсов.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен сбор медико-социальной и клинико-статистической информации. Планирование, составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным консультантом. Автор лично организовал ряд гомеопатических медицинских учреждений и организаций и руководит их деятельностью. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в накоплении информации - до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%, а в обобщении и анализе материала - 100%.

Апробация диссертации. Основные материалы диссертации доложены на заседаниях: научно-практической конференции «Мурманская область: прошлое, настоящее, будущее» (Мурманск,1999); I Всероссийского съезда профпатологов (Тольятти,2000); I, II, iii и IV научно-практических конференций ЛОИРО «Здоровье и образование» (СПб.,2004-2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Саранск,2004); I Международной конференции «Донозология-2005: Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполиса» (СПб.,2005); ХХХVIII научной конференции «Хлопинские чтения» «Среда обитания, образ жизни и здоровье» (СПб.,2005); Российской научной конференции «Педиатрия: из ХIХ в ХХI век» (СПб.,2005); Всероссийской научно-практической конференции «Молодежь и семья: проблемы и перспективы развития» (СПб.,2005); XI Конгресса педиатров России (М.,2007); VIII межвузовской научно-практической конференции «Роль социальных институтов в профилактике наркозависимости среди подростков и молодежи» (СПб.,2006); XI Междисциплинарного конгресса «Ребенок, врач, лекарство» (СПб.,2007); I Всероссийского съезда работников муниципального здравоохранения (Иваново,2007); I Объединенного научно-практического форума детских врачей (Орел,2008); проблемно-экспертного совета медико-социальных оценок здоровья СПбГПМА (СПб.,2009).

Основные положения и выводы исследования опубликованы в 61 научной печатной работе, в том числе 12 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора основных литературных источников, методики, программы и организации исследования, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 283 страницах, содержит 43 таблицы и 29 диаграмм. Библиографический указатель включает 320 источников, в том числе 129 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ребенок здоровье риск север

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, представлены личный вклад автора, а также основные положения, выносимые на защиту и структура диссертации.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных здоровью и профилактике заболеваний у детей Севера. Анализ литературы позволил установить значительную актуальность как проблем изучения состояния здоровья детского населения, так и вопросов реформирования детского здравоохранения северных регионов Российской Федерации.

Во второй главе представлено организационно-методическое обеспечение диссертационного исследования.

Базой диссертационного исследования явилась Мурманская область. Предметом исследования стала педиатрическая служба региона.

Программа исследования включала 8 основных этапов:

исследование состояния здоровья и основных факторов риска для здоровья детей первых семи лет жизни в условиях Кольского Севера;

изучение ресурсного и кадрового обеспечения системы охраны здоровья детского населения Мурманской области;

научный анализ основных направлений и показателей работы лечебно-профилактических учреждений Мурманской области по профилактике формирования нарушений здоровья у детей;

комплексная оценка условий пребывания детей в детских дошкольных учреждениях Мурманской области;

оценка качества профилактической работы с детьми по данным социологического опроса;

разработка путей оптимизации профилактической работы с детьми в условиях европейского севера России.

С целью оценки состояния здоровья детского населения были проанализированы за 5 лет показатели младенческой, ранней и поздней неонатальной, неонатальной и постнеонатальной смертности по данным официальной статистики. По отчетам детских лечебно-профилактических учреждений области изучена общая заболеваемость и заболеваемость отдельными классами болезней и нозологическими формами по районам и городам области.

В соответствии со вторым разделом программы, дан анализ обеспечения районов Мурманской области врачами-педиатрами. По специальной анкете проведен социологический опрос 225 врачей-педиатров, что составляет 44,7% от общего числа педиатров области. Среди опрошенных мужчины составляли 8,8%, женщины - соответственно 91,2%. Среди респондентов 20% работали в г. Мурманске, 74,4% в других городах области, 5,6% в сельской местности. Был проведен также опрос 412 родителей детей, посещающих ДДУ региона и стольких же - не посещающих; 245 медицинских сестер, работающих в детских поликлиниках и ДДУ, а также 124 педагогических работников ДДУ. В каждом случае разрабатывались специальные анонимные анкеты. Были проанализированы годовые отчеты всех детских амбулаторно-поликлинических учреждений и ДДУ за 7 лет. Проведена оценка количественных и качественных показателей в динамике.

В качестве аппаратного обеспечения в диссертационном исследовании использовались рабочие стации (компьютеры) с процессором класса Pentium IV. Для статистической обработки и анализа полученных результатов применялись пакеты Microsoft Office 2000 и Statistica 5.0.

Таким образом, при подготовке программы исследования использована методология, базирующаяся на традиционных, адаптированных к специфике поставленных задач методах и методических приемов социально-гигиенического, медико-организационного характера с последующей современной компьютерной статистической обработкой и научным анализом полученных данных.

В третьей главе приведена интегральная медико-социальная характеристика состояния здоровья и основных факторов риска для здоровья детей первых семи лет жизни в условиях Кольского Севера.

Детское население Мурманской области насчитывало 227595 детей и составляло 21,9% всего населения. Подавляющая часть детей области проживала в городах (81,5%). В Мурманске проживало 36% детского населения. Каждый десятый ребенок среди городских детей области находился в закрытых территориальных образованиях (г. Скалистый, г. Островной, г. Заозерск, г. Полярные Зори, г. Снежногорск). Детское население, проживавшее в районах области, составило 15,8%. За период пятилетнего наблюдения общая численность детского населения Мурманской области сократилась на 12%. Вместе с тем, в России этот показатель снизился лишь на 2,2%.

Анализ показателей младенческой смертности в Мурманской области в динамике наблюдения с 1992 по 1997 годы показал, что наиболее высокий уровень младенческой смертности был в 1996 г. (17,1 на 1000 родившихся живыми), наиболее низкий - в 1993 г. (13,7 на 1000). В целом за весь период наблюдения (с 1992 по 1997 гг.) определялось волнообразное изменение этого показателя с двумя подъемами (в 1992 г. и в 1995-96 гг.) и двумя спадами (в 1993 г. и в 1997 гг.). Средний уровень младенческой смертности за весь период наблюдения, составивший 15,2 1,7 на 1000 родившихся, был ниже средне российского за аналогичный период исследования (18,0 на 1000 родившихся).

Младенческая смертность неравномерно распределяется по территории области. Высокие уровни младенческой смертности отмечены в Терском районе (37,2 на 1000), г. Кандалакша (31,3 на 1000), г. Полярные Зори (29,5 на 1000), а также в Ловозерском районе (26,6 на 1000) и г. Апатиты (25,6 на 1000).Наиболее выраженный рост показателей младенческой смертности выявлен в гг. Полярные Зори, Североморск, Полярный. В этих городах уровень младенческой смертности за последние 5 лет вырос в 2-3 раза. Вместе с тем, в гг. Мурманске, Мончегорске, Кировске, Оленегорске и Скалистом произошло снижение младенческой смертности в среднем на 42,4%.

Среди различных причин младенческой смертности наибольший удельный вес имели врожденные пороки развития (30,1%). На протяжении всего периода наблюдения пороки развития занимали первое место в структуре причин младенческой смертности в Мурманской области: в 1994 г. - 30,6%; в 1995 г. - 27,0%; в 1996 г. - 30,9%; в 1997 г. - 30,1%. На втором месте стояли пневмопатии (12,4%). На третьем - механическая асфиксия (в 1995-96 гг.) или внутриутробная инфекция (в 1997 г.). Затем в структуре причин младенческой смертности располагались неонатальные асфиксии (в 1995-96 гг.) или кровоизлияния в боковые желудочки мозга (в 1994 и 1997 гг.).

Уровень неонатальной смертности снижался по годам на протяжении 1992-1997 гг. (за исключением 1996 г., в котором был отмечен незначительный подъем показателя). Максимальный уровень неонатальной смертности отмечался в 1992 г. (11,1 на 1000 родившихся). Темп снижения показателей неонатальной смертности за весь период наблюдения составил 81,1%. Ранняя неонатальная смертность имела динамику, сходную с динамикой неонатальной смертности за период 1992-1997 годов. Максимальный уровень ранней неонатальной смертности, выявленный в 1992 году (9,2 на 1000 родившихся). Темп снижения показателя составил 68,5%. Уровень поздней неонатальной смертности за весь период исследования возрастал. Темп роста этого показателя с 1992 по 1997г. составил 142,1%. Мертворождаемость на протяжении пятилетнего наблюдения имела положительную динамику. По сравнению с исходным (1992 год) периодом уровень мертворождаемости снизился на 34%.Снижение мертворождаемости происходило ежегодно.

Проведенный анализ заболеваемости детей Мурманской области выявил относительно высокий уровень этого показателя - 1923,5 на 1000 в среднем за последние пять лет. Ежегодные статистически недостоверные колебания показателей привели к незначительному росту заболеваемости (на 11,2%) - (р>0,05). Максимальные показатели заболеваемости были в г. Оленегорске (2199,8 на 1000), г. Мурманске (2187,7 на 1000), г. Кировске (1946,6 на 1000) и г. Снежнегорске (1939,9 на1000). Первичная заболеваемость составила 81%. В структуре болезней ведущее место занимали болезни органов дыхания (50,1%), болезни нервной системы и органов чувств (12,9%) и болезни кожи и подкожной клетчатки (5,2%).

По всем классам заболеваний, кроме инфекционных болезней, отмечался рост показателей. Наиболее высокий темп прироста выявлен в группе болезней системы кровообращения (на 167,4%), болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (на 86,1%), болезней крови и кроветворных органов (на 76,2%), болезней мочеполовой системы (на 62,6%), аномалий развития (на 39,5%), новообразований (на 36,2%), болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ и иммунитета (на 33,6%). Только уровень инфекционной заболеваемости снизился в течение пяти лет на 19,2%.

В целом по всем территориям Мурманской области, уровень заболеваемости детского населения превышал среднероссийские показатели.

В четвертой главе дан научный анализ ресурсного и кадрового обеспечение системы охраны здоровья детского населения Мурманской области.

В Мурманской области работает 506 педиатров: из них 219 - в г. Мурманске и 287 - в области; по сравнению с 1994 г. число педиатров сократилось на 8,3% (в Мурманске -на 5,2%, в области - на 9,5%). При этом темп снижения числа педиатров был выше, чем темп снижения численности детского населения. Разница в темпах снижения обеих величин составляет в г.Мурманске 17,4%, в области -16,8%.

Изучение обеспеченности детского населения кадрами врачей-педиатров показало, что она составляет в среднем 20,6 (на 10 тысяч), что ниже, чем в среднем по России (21,6%оо). Этот показатель весьма дифференцирован в разных населенных пунктах. По этому критерию все населенные пункты области можно разделить на три группы: I группа (6 территорий) - обеспеченность не превышает 20 на 10 тыс. детского населения; II группа (9 территорий) - уровень обеспеченности от 20 до 30 на 10000; III группа (2 района) - уровень обеспеченности значительно выше.

Большинство (61,1%) педиатров в области аттестовано; положительной тенденцией является увеличение доли педиатров, имеющих первую и высшую категорию. Укомплектованность кадрами педиатров составила в 1996 г. 61,0% и снизилась по сравнению с 1995 г. на 8,3%. Выше этот показатель для участковых педиатров. Соотношение врачей и среднего медицинского персонала составило в детских поликлиниках в среднем 1:1,9, но если брать соотношение врачей и медицинских сестер, то оно значительно меньше и составляет 1:1,3.

Проведенный социологический опрос показал, что среди врачей-педиатров 80,2% состоят в браке и 19,8% не замужем (не женаты). Большинство врачей Мурманской области имеет детей - 92,0%. Таким образом, большинство педиатров области имеют семью и должны ее материально обеспечивать. Однако заработная плата врачей весьма низка, и многие врачи вынуждены либо совмещать по основному месту работы, либо подрабатывать в других учреждениях. Так, 1,6% врачей работают на 1,25 ставки, 22,4% - на 1,5 ставки, 0,8% - на 1,75 ставки, а 2,4% - на 2 ставки. 11,2% респондентов подрабатывали в других государственных медицинских учреждениях, 0,8% - в негосударственных медицинских учреждениях,, а 6,4% - вообще в немедицинских учреждениях. Таким образом, вынужденная необходимость поиска дополнительных заработков не может не сказаться на качестве деятельности по основному месту работы.

Даже поиски дополнительных источников доходов не решают материальных проблем семей врачей. Так, 29,6% педиатров оценивают материальное положение своей семьи как низкое, 39,2% - как ниже среднего и 31,2% - как среднее. Весьма характерным является то, что ни один врач не оценил материальное положение своей семьи как высокое либо выше среднего.

Не лучше обстоит дело и с жилищной проблемой среди педиатров Мурманской области. Лишь 21,6% врачей удовлетворены своими жилищными условиями. Тяжелые материально-бытовые условия, наряду с другими моментами, не могут не сказаться на удовлетворенности своей основной работой. Весьма тревожным является тот факт, что лишь 33,6% педиатров своей работой полностью удовлетворены. Однако, несмотря на трудности, большинство педиатров преданы своей профессии. Лишь 8,0% респондентов отвечали, что хотели бы уйти из медицины. В настоящее время жизнь в северных районах страны стала особенно трудной, и большинство педиатров (74,4%) хотели бы переехать жить в другой регион России, что позволяет сделать прогноз в отношении возможного оттока кадров врачей-педиатров из Мурманской области.

Большинство педиатров (66,4%) не имеют достаточной информации о переходе здравоохранения на систему медицинского страхования. Однако значительное большинство - 83,9% отрицательно относится к этому переходу. Переход к обслуживанию детей по системе врача общей практики для педиатров является наиболее болезненным. Положительно или скорее положительно, чем отрицательно к этому переходу относятся лишь 16,0% врачей, в то же время резко отрицательно и отрицательно - 49,6%. Изучение мнения врачей-педиатров - обобщение полученных ответов позволило установить, что большинство врачей считает основной помехой в своей профессиональной деятельности отсутствие должного финансирования (68,4%), а основным, что нужно сделать для улучшения состояния детского здравоохранения - улучшение финансирования (83,3%).

В пятой главе представлен анализ основных направлений и показателей работы лечебно-профилактических учреждений Мурманской области по профилактике формирования нарушений здоровья у детей.

Оказание амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению на территории Мурманской области производится в различных типах медицинских учреждений. Так, в г.Мурманске функционируют четыре детских поликлиники, детская стоматологическая поликлиника. Кроме того, консультативная помощь детям оказывается в двух поликлиниках для взрослых, в ведомственном медицинском объединении (относящемся к МПС), диагностическом центре, центре борьбы со СПИДом.

В населенных пунктах Мурманской области детские отделения являются структурным подразделением других типов учреждений: медико-санитарных частей (гг. Снежногорск, Полярные Зори); центральных городских больниц (гг. Заозерск, Островной, Полярный, Оленегорск, Мончегорск, Кировск, Апатиты); центральных районных больниц (Терский р-н, Печенгский р-н, Ловозерский р-н, Кольский р-н, Ковдорский р-н, г.Североморск, г. Кандалакша); городских поликлиник (г. Скалистый). В г.Апатиты существует детская поликлиника. Кроме того, должности педиатров имеются в 16 амбулаториях, расположенных в сельских населенных пунктах области. Общая мощность детской амбулаторно-поликлинической службы - 2281 посещений в смену.

Анализируя деятельность этих медицинских учреждений, можно отметить следующее, что число посещений в год на одного ребенка колеблется от 3,1 (в г.Заозерске) до 13,2 (в Кольском районе). По уровню посещаемости все районы Мурманской области можно сгруппировать следующим образом: 1)районы с низкой посещаемостью (до 4-х посещений включительно) - 7 территорий, а также детская поликлиника №2 г.Мурманска; 2)районы со средней посещаемостью (от 4,1 до 6 посещений) - 8 территорий и остальные поликлиники г.Мурманска; 3)районы с высокой посещаемостью (более 6 посещений) - 2 территории.

По числу посещений на 1 ребенка на дому дифференциация менее выражена: колебания показателя - от 1,0 (г. Скалистый) до 2,1 (г.Полярный); в большинстве же районов он составляет 1,2-1,4. Численность посещений на дому составляет 33,2% из общего числа посещений. На одного врача в течение года приходится 9575,7 посещения. Удельный вес посещений по поводу заболеваний - 57,5% (49,8% в поликлинике и 93,4% на дому).

На грудном вскармливании до 3 мес. находится 45,9% детей, до 6 мес. - 23,9%. Первый показатель колеблется от 28,2% до 71,5%. Колебания доли находящихся на грудном вскармливании до 6 мес. составляют от 10,1 (детская поликлиника №5 г. Мурманска) до 48,6% (г. Скалистый). Уровень охвата профилактическими осмотрами за три года снизился с 79,6% до 76,2%. Однако показатель значительно отличается в разных населенных пунктах.

Таким образом, разные населенные пункты области значительно отличаются между собой (численностью населения, обеспеченностью педиатрами), и эти факторы в определенной мере влияют на показатели работы лечебно-профилактических учреждений, качество оказания медицинской помощи (кратность осмотров, уровень выявления заболеваний и т.д.). Так, по совокупности критериев особое внимание в организации амбулаторно-поликлинической помощи следует обратить на Печенгский, Терский районы, г.Кандалакшу. К числу "неблагоприятных" относится г. Оленегорск.

Проведенный анонимный социологический опрос показал, что большинство родителей (89,9%) хорошо знают своего участкового педиатра, однако у 22,5% участковый врач несколько раз менялся. В большинстве амбулаторно-поликлинических учреждений области участковая педиатрическая служба вполне доступна каждому ребенку. Однако на прием к участковым врачам часто стоит большая очередь. В среднем, по данным социологического опроса, пациенты просиживают в очередях 23,2 минуты.

Материально-бытовые проблемы, неудовлетворенность работой в большинстве случаев не отражаются на отношении участковых врачей и медицинских сестер к своим пациентам. Никто из респондентов не указал, что участковые медицинские работники грубы и невнимательны со своими пациентами. Человеческие качества своего участкового врача пациенты оценили весьма высоко - 4,8 балла. Человеческие качества медицинских сестер оценены пациентами еще выше - 4,9 балла. Так же высоко родители амбулаторных пациентов оценили и профессиональные качества своих медицинских работников - 4,8 балла у врачей и 4,8 у медицинских сестер.

С педиатрами узких специальностей в амбулаторно-поликлинических учреждениях Мурманской области дело обстоит хуже. Так, лишь 27,9% родителей указали, что попасть на прием к врачу узкой специальности легко. Причем труднее всего попасть к оториноларингологу (19,7%), окулисту (12,6%), невропатологу (12,6%), хирургу (9,4%).

Лишь 66,7% родителей всегда, когда болеет ребенок, обращается к врачу. Установлено, что из тех, кто не всегда обращается к врачу, 13,2% предпочитают обращаться к народным целителям, 5,3% не верят врачам, 2,6% считают, что у их врачей низкая квалификация. Остальные опрошенные не обращаются к врачам по экономическим причинам.

Анализ полученных ответов показал, что 61,2% родителей положительно или скорее положительно относятся к переходу обслуживания детей от участкового педиатра к семейному врачу. Отрицательное мнение по этому вопросу имели лишь 14,0% родителей, в том числе резко отрицательное - 3,1%. В то же время, почти четверть (24,8%) либо не представляют, как это будет выглядеть, либо просто затруднились с ответом. Большая часть родителей считает, что представляет, что такое медицинское страхование (43,4%), в то же время 34,1% его не очень четко представляют, 9,3% вообще не представляют, а 13,2% затруднились с ответом на этот вопрос. Положительно и скорее положительно отнеслись к этому переходу 43,4% респондентов. Таким образом, большая часть родителей детей Мурманской области настроена достаточно прогрессивно и приветствует переход здравоохранения на систему медицинского страхования и семейную медицину.

В целом, педиатрическую службу по месту жительства родители амбулаторных пациентов оценили достаточно высоко - 4,4 балла. Из тех, кто не полностью удовлетворен педиатрической службой по месту жительства, 33,3% респондентов не удовлетворены ее плохой материальной базой, 29,2% - загруженностью врачей, 25,0% - низкой квалификацией врачей, 12,5% - отсутствием необходимого числа врачей узких специальностей. Соответственно для улучшения работы педиатрической службы по месту жительства 83,1% опрошенных родителей предлагают улучшить материальную базу, 10,2% - разгрузить врачей, 6,7% - повысить квалификацию врачей.

Стационарная помощь детям в Мурманской области оказывается двумя детскими больницами г.Мурманска, детской инфекционной больницей, на базе 15 детских отделений в структурах городских и центральных районных больниц; имеются также профильные койки в профильных отделениях больниц и других медицинских учреждений. Обеспеченность койками составляет 30,8 на 10000 детского населения, что ниже среднероссийского показателя (33,7).Этот показатель максимален в Ловозерском (58,0), Печенгском (55,5), Терском (41,3) районах; минимален (19,2) - в Апатитах. По сравнению с 1995 г. обеспеченность койками снизилась на 2,5%.

Уровень госпитализации детей в Мурманской обл. составляет 152,1 на 1000 детского населения, он вырос по сравнению с 1995 г. на 4,8%; из расчета на 1000 больных показатель составил 75,3 (темп прироста - 5,6%).

В структуре коек преобладают педиатрические (38,4%), инфекционные (9,2%), хирургические (8,8%). Общее число профилей, по которым оказывается помощь детям, - 19. За последние годы произошло уменьшение числа педиатрических, эндокринологических (вдвое), инфекционных, хирургических, дерматовенерологических коек, увеличение травматологических; число остальных коек не изменилось.

Изучение различных показателей использования коечного фонда показало, что длительность работы коек педиатрического профиля составляет 307,7 дня. Нормативная длительность работы койки педиатрического профиля колеблется в небольших пределах: от 339,3 до 345,3 дня. Фактические колебания показателя значительно выше - от 204,2 (в Терском районе) до 407,2 дня (в Оленегорске). В целом, отмечается тенденция к меньшей интенсивности использования коечного фонда в населенных пунктах с меньшей численностью населения. Средняя длительность лечения составляет 13,2 дня. Она колеблется от 11,4 (в г.Североморске) до 29 (в больнице скорой помощи). Следует отметить, что между интенсивностью использования коечного фонда и средней длительностью пребывания больных в стационаре установлена достаточно выраженная прямая корреляционная зависимость, т.е. увеличение показателя занятости койки происходит во многом за счёт увеличения продолжительности лечения больных, что вряд ли можно отметить как положительный факт. На большинстве педиатрических коек вследствие этого фактический оборот коек ниже нормативного, а длительность простоя - выше. Показатель больничной летальности составляет 0,1% и в динамике имеет тенденцию к снижению. В структуре умерших 76,5% - больные общепедиатрического профиля.

Таким образом, проведенный анализ показал, что хотя обеспеченность койками в Мурманской области и сравнительно небольшая, однако по многим профилям (особенно в населенных пунктах области) койка работает недостаточно интенсивно, длительное время простаивает. Всё это требует плановой реструктуризации коечного фонда, рационального (чтобы не нарушать принцип доступности медицинской помощи) сокращения его числа.

С целью оценки качества стационарной помощи детям Мурманской области был проведен анонимный социологический опрос родителей детей, закончивших стационарной лечение в отделениях нехирургического профиля. Анализ полученных данных показал, что дети Мурманской области при госпитализации довольно долго находились в приемном отделении стационара - в среднем 46,9 мин. Лишь 9,3% находились в приемном отделении менее 15 минут.

Важным элементом лечебно-охранительного режима в стационаре является хорошее питание, особенно это важно для детей. Однако экономический кризис в стране, отсутствие должного финансирования учреждений здравоохранения негативно отразились на качестве питания. Лишь 6,2% пациентов оценили питание в стационаре как хорошее.

Человеческие качества своего лечащего врача родители пациентов оценили достаточно высоко - в среднем, на 4,7 балла, как и профессиональные качества. Однако и человеческие, и профессиональные качества медицинских сестер респонденты оценили ниже, чем качества врачей - на 4,5 балла. Заведующий отделением, как наиболее опытный специалист и организатор лечебного процесса, должен регулярно осматривать вместе с лечащими врачами всех больных в отделении. Однако в Мурманской области, судя по ответам респондентов, это происходит не всегда. Так, в 12,5% случаев заведующий отделением вообще не осматривал ребенка, в 16,7% случаев осмотрел только при поступлении, в 1,0% случаев осматривал реже, чем один раз в неделю.

Материально-технические трудности, которые испытывает здравоохранение, отражаются на всех сторонах жизни больницы. Так, лишь 18,8% родителей оценили качество постельного белья в стационаре как хорошее.

Недостаточное финансирование не позволяет полностью обеспечить стационарных больных всеми необходимыми медикаментами. Так, в 39,6% случаев врачи обращались к родителям с просьбой самим приобрести необходимые для лечения ребенка медикаменты, перевязочные материалы.

Санитарное состояние учреждения зависит не только от материально-технического состояния, но и от добросовестности сотрудников, призванных следить за этим. Лишь чуть более четверти (26,0%) родителей оценили санитарное состояние мест общего пользования в детских стационарах области как хорошее. Однако в палатах уборка помещений производится регулярно - 93,7% указали, что она делается ежедневно. Это во многом обусловлено тем, что к уборке помещений привлекаются матери больных детей, находящихся в стационаре.

Объективные и субъективные проблемы детских стационаров сказываются на удовлетворенности родителей лечением в больнице. Так, лишь 53,1% родителей полностью удовлетворены результатами лечения. Основными причинами неудовлетворенности родителей результатами лечения в стационаре являются: отсутствие необходимых лекарств - 56,3% респондентов, плохое питание - 25,0%, низкая квалификация врачей - 12,5%, плохие санитарные условия - 6,2%. В соответствии с причинами неудовлетворенности родители предлагают следующие меры, направленные на улучшение работы больницы: улучшить материальное обеспечение - 45,5%, улучшить питание - 20,0%, улучшить снабжение лекарствами - 16,4%, повысить квалификацию врачей - 1,7%. Таким образом, основные проблемы организации стационарной помощи детям в Мурманской области связаны с материальными трудностями, и решить их можно, в первую очередь, за счет улучшения финансирования стационаров региона.

В шестой главе рассмотрена комплексная оценка условий пребывания детей в детских дошкольных учреждениях Мурманской области.

Подавляющее большинство, но далеко не все педиатры ДДУ (78,0%), проводят проверку гигиенических параметров пребывания детей. Видимо, каждый пятый педиатр ДДУ (22,0%) считает это сестринской обязанностью. В то же время, почти все медсестры (96,4%) контроль проводят и лишь 3,6% этим по каким-то причинам не занимаются. Участковым педиатрами поликлиник, к которым территориально принадлежат ДДУ, и их медсестрам также был задан вопрос, проводится ли, по их мнению, педиатром ДДУ гигиенический контроль. Их мнения почти не разошлись: подавляющее большинство (89,4% педиатров и 87,2% медсестер) считают, что такие проверки в подведомственных ДДУ проводятся. К сожалению, 10,6% педиатров и 12,8% медсестер думают, что их коллеги пренебрегают своими обязанностями.

На месте, наиболее точно, но и с немедицинской точки зрения, проводимый контроль за гигиеническими параметрами пребывания детей в ДДУ, могут оценить воспитатели. Практически все респонденты этой группы считают, что гигиенический контроль, так или иначе, медицинскими работниками проводится - таких 99,1%. Лишь 1 из опрошенных воспитателей (0,9%) считает, что такого контроля вовсе нет.

Педиатры ДДУ уделяют наибольшее внимание микроклимату помещений (68,0%). Однако не всем параметрам в равной степени: 32,0% отметили, что проверяют температуру в помещении, 20,0% - освещенность, 10,0% - влажность, 6,0% - проветривание. Среди участковых же врачей-педиатров менее трети (29,3%) считают, что их коллеги занимаются микроклиматом. Их мнение о конкретных контролируемых параметрах по частоте совпало с таковых самих педиатров ДДУ (т.е. чаще всего измеряется температура - 15,9% и освещенность - 7,3%). Параметрами микроклимата занимается и большая часть медсестер ДДУ (62,7%), при этом каждая четвертая из них указала, что контролирует температуру и проветривание помещений (25,3% и 23,1%, соответственно). В то же время, педиатрические медсестры практически вовсе не назвали таких параметров микроклимата, которые бы, по их мнению, наблюдали медработники ДДУ.

Воспитатели ДДУ чаще считают, что контроль микроклимата проводится (это отметили 41,0% респондентов). Однако они не указали никаких конкретных параметров.

Оценили температуру в помещениях ДДУ как комфортную, к сожалению, не много респондентов. Чаще всего называли их комфортными воспитатели этих учреждений - таких более половины (56,9%). Остальные респонденты, которым был задан этот вопрос, гораздо более осторожны: комфортной температуру считают 37,1% медсестер ДДУ и 28,2% родителей детей. Интересно, что, несмотря на то, что треть педиатров ДДУ указали, что контролируют температуру в помещении, только 26,0% из них сочли ее комфортной. К счастью, опрошенных, которые считают, что детям холодно часто, не так много - 2,2% медсестер и 0,9% воспитателей.

44,0% медсестер и 8,0% педиатров детских дошкольных учреждений отметили, что контролируют соблюдение санитарных норм. Более половины воспитателей (55,0%) так же сочли, что такой контроль есть. Среди участковых медработников о том, что этот параметр контролируется их коллегами в детских учреждениях, заявили всего лишь 15,2% медсестер.

Медсестры ДДУ кроме соблюдения санитарных правил собственно в группах (28,6%), отдельно отметили, что контролируют соблюдение таковых в пищеблоке (15,4%). Также большое значение и наличие проверок гигиены пищеблока отметили 10,0% воспитателей. Каждый десятый воспитатель (11,7%) упомянул, что производится контроль санитарного состояния горшечной.

Общее санитарное состояние всех помещений ДДУ попросили оценить работников, непосредственно присутствующих в зданиях, и родителей детей. Результаты оказались далеко не блестящими: отличным санитарное состояние считают 23,5% воспитателей, 13,0% родителей, 17,8% медсестер и всего лишь 2,1% педиатров ДДУ. Утешает, что большинство респондентов всех групп поставили оценку «хорошо». К сожалению, изредка встречались и неудовлетворительные оценки. В результате анкетирования выяснилось, что чистоте игрушек уделяется не так много внимания. Об обработке игрушек и индивидуальных принадлежностей заботятся как незначительное число педиатров (8,0%), так и медсестер (7,7%) ДДУ.

К сожалению, практически каждый третий сотрудник ДДУ считает, что негативно влияющие на здоровье детей факторы присутствуют (28,9% педиатров, 31,0% медсестер и 22,8% воспитателей). Среди участковых медицинских работников таких даже значительно больше: всего 7,2% участковых педиатров и 25,0% педиатрических медсестер ответили, что по их мнению, таких факторов нет. Мнения родителей детей разделились поровну: треть уверены, что негативно влияющие на здоровье факторы в ДДУ есть (35,2%), треть - что их нет (32,4%), а остальные не уверены до конца (32,4%). Причем родители, имеющие среднее общее или неоконченное среднее образование существенно чаще считали, что такие факторы присутствуют, чем таковые с высшим или неоконченным высшим и средним специальным образованием (56,3% по сравнению с 36,0% и 24,2%, соответственно).

Среди фактов, негативно влияющих на здоровье детей, в ответах всех без исключения групп респондентов лидировали нарушения температурного режима - холод, сквозняки. Меньше всего опрошенных указали грязь в ДДУ, как негативный гигиенический фактор. К сожалению, многие указали как один из таких факторов невнимание персонала, особенно участковый врачи-педиатры и педиатрические медсестры (28,0% и 19,7%, соответственно). Родителей так же, наряду с холодом и сквозняками, волнуют невнимание персонала (11,0%) и недостаточная физическая активность их детей (5,8%). Многие респонденты вписали какой-либо другой ответ. Таким образом, различных негативных гигиенических факторов в ДДУ много.

О том, что медицинские работники контролируют физическое и гигиеническое воспитание детей, чаще всего упоминали воспитатели: в том числе, 44,2% - о культурно-гигиенических навыках, а 13,3% - о физической активности и закаливании. Опрошенные медицинские работники с участка отметили, что контролируется только физическая активность и закаливание, причем и таких было мало (11,0% педиатров и 7,5% медсестер). В то время как медсестры самих ДДУ отметили, что осуществляют контроль практически только за культурно-гигиеническими навыками (12,1%).

9,1% участковых медсестер и 3,7% врачей и даже 20,8% воспитателей в своих анкетах указали, что медперсонал ДДУ проводит профосмотры, в том числе ежедневные, и вакцинацию детей. В то же время, никто из числа самих медработников ДДУ не указал, что этим занимается.

Среди педиатров ДДУ только каждый пятый (22,4%) уверен, что может повлиять на условия пребывания детей, а каждый четвертый уверен, что не может (26,6%). Среди медсестер уверенных в своем влиянии гораздо больше - 45,7%. Что касается участковых медиков, большая часть из них считает, что оказать такое влияние для их коллег вполне возможно (54,8% участковых врачей-педиатров и 67,2% медсестер).

Большинство медсестер ДДУ, который отметили, какие гигиенические параметры питания они контролируют, назвали проверку сроков реализации продуктов и бракераж (58,3%). Среди условий приготовления пищи (48,4%) медицинские сестры ДДУ называли: чистоту одежды поваров (13,2%), сан книжки сотрудников (2,2%,) соблюдение СанПина (8,8%), соблюдение правил мытья посуды (5,5%). Важным параметром, который контролируют 41,8% опрошенных сестер, является выполнение среднесуточной нормы выдачи продуктов, суточной нормы пищи. Каждая четвертая медсестра отметила контроль за режимом питания (25,3%), а каждая пятая - за объемом порций (количеством пищи, нормой выхода) (22,0%) или технологией приготовления пищи (20,9%). Таким образом, больше всего внимания медицинские работники детских учреждений уделяют условиям хранения и приготовления пищи, ее качеству.

Также у медицинских работников ДДУ выяснялось, проводят ли они расчет состава и калорийности пищевого рациона детей. Распределение было практически таким же: выяснилось, что этим, как и меню-раскладкой, чаще занимаются медсестры (85,1%) и только менее трети педиатров (23,9%). Соответственно, 14,9% среднего медперсонала и 76,1% врачей пищевой рацион детей не рассчитывают.

Опрос показал, что большинство опрошенных всех групп удовлетворены объемом предоставляемого детям питания. В этом уверены почти все работающие в ДДУ: 86,6% воспитателей, 88,5% медсестер и 77,1% педиатров. Среди участковых медицинских работников почти половина в своей удовлетворенности объемом питания не уверена (42,1% врачей и 44,6% медсестер). Каждый десятый родитель из заполнявших анкету, не смог оценить объем детского питания (11,7%). Похожая ситуация наблюдается и при оценке разнообразности питания. Большая часть респондентов, работающих непосредственно в ДДУ, считает пищу разнообразной. Половина же участковых медиков не уверена в своей оценке этого параметра (53,3% педиатров и 50,9% медсестер). К сожалению, 16,4% педиатрических медсестер и 9,1% родителей уверено считают питание в детских учреждениях однообразным.