Системный подход к организации лечения и управлению деятельностью в санаторно-курортном комплексе

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Мазитов Фаяз Харисович

Системный подход к организации лечения и управлению деятельностью в санаторно-курортном комплексе

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и

спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный консультант:

доктор медицинский наук, профессор Загидуллин Шамиль Зарифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Поважная Елена Леонидовна

доктор медицинских наук, профессор Крошнин Сергей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Новиков Юрий Олегович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится _______________ 2009 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121069, Москва, Борисоглебский пер., д. 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121069, Москва, Борисоглебский пер., д. 9).

Автореферат разослан «____» _____________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Развитие системы санаторно-курортного лечения в Российской Федерации традиционно является составной частью государственной политики и важным разделом работы федеральных и региональных исполнительных органов в сфере здравоохранения, в котором тесно переплетены и взаимосвязаны медицинские, социальные и экономические факторы.

В этой связи особую актуальность приобретают проблемы разработки и оптимизации организационно-методических основ восстановительной медицины и курортологии, совершенствования организации лечения и управления деятельностью в санаторно-курортном комплексе (СКК) с системных позиций. В соответствии с утвержденным в Минздравсоцразвития России порядком оказания медицинской помощи по восстановительной медицине данный вид лицензируемой медицинской деятельности включает оценку функциональных резервов (адаптивных возможностей) организма, разработку и реализацию индивидуальных программ оздоровления лиц групп риска и медицинской реабилитации больных на основе комплексного применения преимущественно немедикаментозных технологий - курортных факторов, физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, лечебного и профилактического питания, мануальной терапии, психотерапии, рефлексотерапии и других технологий традиционной медицины (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., Поважная Е.Л. 2004-2008).

В основных положениях концепции государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации подчеркивается важность системного подхода к санаторно-курортной деятельности (Разумов А.Н., 2003). Однако прикладные аспекты теории системного подхода, его законы и принципы применительно к вопросам организации и управления санаторно-курортным комплексом проработаны и внедрены в практику недостаточно.

Вполне очевидно, что одной из основных составляющих системного подхода в санаторно-курортной системе является рациональное использование природных лечебных факторов, главными из которых являются климатические условия, минеральные воды для наружного и внутреннего применения, лечебные грязи и др., обладающие разнообразным благотворным действием на организм. Особую значимость в настоящее время приобретают данные вопросы в санаторно-курортных комплексах регионального значения в Республике Башкортостан (РБ). С этих позиций большой интерес представляет курорт «Красноусольск», где на относительно небольшой территории изливается до 40 разнообразных типов минеральных вод. Генезис, характеристики лечебных свойства минеральных вод и лечебной грязи курорта ранее были изучены недостаточно, что в значительной степени ограничивало возможности эффективного применения природных лечебных факторов курорта в практике санаторно-курортной помощи. С учетом сложившегося клинического профиля санатория особый интерес представляло совершенствование технологий восстановительного лечения с применением курортных факторов на модели пациентов, перенесших различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Значение естественных и преформированных физических факторов в практике реабилитационных мероприятий послеоперационного периода в настоящее время неуклонно возрастает, о чем свидетельствуют многочисленные литературные данные (Брехов Е.И. с соавт., 2000; Васин В.А., 2004; Гильмутдинов А.Р., 2007; Филимонов Р.М., 2006, 2007; Фролков В.К., 2007, 2008). Новизной данной работы в этом отношении явилась научно-обоснованная разработка лечебных комплексов дифференцированного применения природных факторов в зависимости от ведущих клинических синдромов, а также сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов применения раннего санаторно-курортного реабилитационного лечения у данных больных. Аналогичный подход представлялся перспективным и в отношении усовершенствования различных технологий грязелечения при курортной реабилитации больных с ревматоидным артритом.

При анализе эффективности деятельности санаторно-курортных учреждений в современных условиях недостаточно использован комплексный подход с системных позиций, включающий все направления функционирования санаторно-курортного комплекса, в том числе лечебно-диагностическое, профилактическое, маркетинговое, финансово-экономическое (Крошнин С.М., 2001, 2003; Лимонов В.И., 2004; Шакула А.В., 2005, 2006).

Все выше изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Разработка организационно-методических основ системного подхода к совершенствованию медицинской помощи по восстановительной медицине и к управлению деятельностью в санаторно-курортном комплексе республиканского значения.

Задачи исследования:

1. С позиций научных основ системного анализа исследовать различные аспекты деятельности санаторно-курортного комплекса: структуру СКК как сложного объекта управления, подходы к методологии управления деятельностью СКК, принципы его функционирования и развития.

2. Провести комплексную климато-бальнеологическую оценку основных природных лечебных факторов курорта «Красноусольск», включая климатические факторы, ресурсы различных видов минеральных вод, а также лечебной грязи озера Сирямь-Туба.

3. С позиций системного анализа разработать принципы и модели оценки эффективности лечения и управления деятельностью СКК, провести анализ тенденций его развития на основе изучения многолетней лечебно-диагностической деятельности санатория «Красноусольск», оценить значение применения природных лечебных факторов санатория с учетом динамики демографической ситуации и заболеваемости населения Республики Башкортостан, сложившихся характеристик государственного заказа на санаторно-курортное лечение населения, возможностей платежеспособности населения и структуры клиентской базы санатория.

4. Оценить значение и изучить эффективность комплексного применения природных лечебных факторов санатория Красноусольск на модели восстановительного лечения больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу желчекаменной болезни.

5. Разработать систему дифференцированного применения и исследовать эффективность различных методик грязелечения на модели санаторной реабилитации больных ревматоидным артритом.

6. Разработать структуру и детализировать функциональные модули интегральной комплексной информационной системы лечения и управления деятельностью СКК, а также качества предоставляемых услуг на модели санатория «Красноусольск». Провести комплексный анализ эффективности внедрения разработанного системного подхода в практику социальной и финансово-экономической деятельности санатория «Красноусольск», а также комплексное маркетинговое исследование возможностей санатория по реализации потребностей населения в санаторно-курортной помощи.

7. С позиций системного подхода к организации лечебно-диагностической работы и управлению деятельностью СКК разработать комплексную программу стратегического развития санаторно-курортного комплекса республиканского значения на модели санатория «Красноусольск».

8. Оценить эффективность внедрения системного подхода к организации лечебно-диагностической работы и управлению деятельностью СКК республиканского значения в практику санатория Красноусольск.

Научная новизна результатов исследований

С позиций системного анализа исследованы различные аспекты деятельности санаторно-курортного комплекса и управления им, показана целесообразность и необходимость практического использования системного подхода, системных принципов и законов функционирования СКК. Предложена методология управления СКК как трехуровневым объектом, которая позволяет сформировать структуру системного управления его деятельностью.

Впервые представлена комплексная характеристика основных лечебных факторов курорта «Красноусольск». На основе результатов анализа фундаментальной проблемы формирования минеральных вод в геологических структурах передовых складок Уральских гор Красноусольского месторождения минеральных вод выявлено и используется в лечебных целях уникальное сочетание разнообразных минеральных вод и грязи озера Сирямь-Туба. В результате изучения альгофлоры лечебных грязей впервые представлена их подробная характеристика. Анализ альгофлоры грязей после использования их в лечебных целях позволил установить сокращение видового разнообразия водорослей всех отделов. Соотношение видов водорослей лечебных грязей возвращалось к исходным значениям к 11-му месяцу самоочищения.

Предложена системная модель организации лечебно-диагностическо-

го процесса, учитывающая влияние разнообразных факторов на процесс восстановительного лечения, которая в практической деятельности позволила повысить эффективность управления СКК и устранить системные ошибки за счет:

- проведения реорганизации структуры управления СКК, что привело к созданию новых подразделений санатория (отделы информационно-аналитический, маркетинга и качества и др.), совершенствования кадровой политики, укреплению его материально-технической базы;

- внедрения инновационных технологий в области диагностики и санаторно-курортного лечения;

- оптимизации восстановительного лечения на основе накопленного опыта и знаний специалистов.

Установлено, что у пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, применение раннего реабилитационного лечения в условиях бальнеологического курорта позволяет улучшить функциональное состояние гепатобилиарной системы в более короткие сроки по сравнению с традиционным лечением.

Сравнительный анализ клинико-иммунологических показателей у больных ревматоидным артритом показал высокую эффективность применения лечебных грязей в различных технологических модификациях в зависимости от клинической картины и данных иммуно-биохимических исследований.

Установлено, что комплексная информационная система управления, отражающая структуру трехуровневой организационной системы лечения и управления и содержащая в качестве подсистем все функциональные модели, полностью соответствует решаемым задачам. Объединение в единое информационное пространство всех функциональных подсистем позволяет обеспечить информационную поддержку процессов принятия управленческих решений.

Показано, что анализ медико-социальной и финансово-экономической деятельности санатория регионального значения необходимо выполнять с позиций системного подхода, на основе вычисления комплексных коэффициентов с дифференциацией на экономическую, медицинскую и социальную составляющие.

Изучение потребностей различных социальных групп населения в медико-оздоровительных услугах выявило неоднозначное отношение к ним со стороны их потребителей по различным направлениям санаторно-курортной деятельности, что вызывает необходимость дифференцированного применения маркетинговых технологий.

Применение системного подхода к управлению СКК доказало эффективность по следующим направлениям:

в формировании новых организационных структур, и обеспечивающих повышение степени координации взаимодействия функциональных подсистем в более адекватных современных условиях деятельности;

в организации лечебно-диагностической деятельности - путем внедрения инновационных технологий диагностики и лечения для достижения глобальной цели функционирования СКК, а так же создания единой базы знаний о технологиях и методах лечения, реализованной в информационной системе;

в разработке комплексной программы развития санатория с учетом всех внешних и внутренних факторов, влияющих на процесс развития, в том числе и изменения экономической ситуации на рынке санаторно-курортных услуг.

Научно-практическая значимость результатов исследований

Показано, что результаты анализа тенденции изменений медико-демографических характеристик региона целесообразно использовать при формировании социальной структуры клиентской базы здравниц регионального значения.

Доказано, что использование научных подходов, системных законов и принципов при управлении СКК позволяет повысить эффективность системы на всех его уровнях на основе рациональной трехуровневой структуры системы управления СКК.

На основе комплексного изучения природных лечебных факторов курорта «Красноусольск» разработаны и внедрены в практическую деятельность санатория дифференцированные комплексы лечения при восстановительной терапии различных заболеваний. Изучение бентосной альгофлоры лечебных грязей позволило оптимизировать сроки их регенерации для восстановления популяции водорослей, обладающих целебными свойствами.

На основании системного анализа динамики клинико-биохимических и функциональных показателей у больных, перенесших оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни, как по данным непосредственных наблюдений, так и на основании отдаленных результатов, установлена, высокая эффективность их ранней реабилитации на санаторном этапе, которая во многом зависит от преобладающего патобиохимического синдрома. Дифференцированные подходы к применению общих грязеразводных ванн, гальванопелоидотерапии и грязевых аппликаций по сегментарно-локальной методике рекомендованы для повышения эффективности лечения больных ревматоидным артритом.

Доказано, что применение комплексной информационной системы позволяет повысить эффективность процессов лечения и управления деятельностью санатория за счет их своевременной информационной поддержки. Предложенная многоуровневая модель оценки качества предоставляемых услуг позволяет на практике объективно оценивать результаты деятельности СКК в области повышения качества услуг.

Комплексный анализ финансово-экономической деятельности санатория на основе комплексных экономических, медицинских и социальных показателей позволяет на практике формировать рациональные финансово-экономические решения. Результаты социальных маркетинговых исследований позволяют адекватно оценивать изменения потребностей различных групп населения в медико-оздоровительных услугах.

Использование системного подхода как методологии познания позволило повысить эффективность управления санаторием и организации лечебно-диагностической деятельности, а также разработать комплексную программу стратегического развития санатория «Красноусольск» с учетом динамики современной экономической ситуации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методология управления санаторно-курортным комплексом формируется на основе данных 3-х уровнего системного анализа различных аспектов его деятельности и развивается по следующим направлениям:

- формирования новых организационных систем координации взаимодействия функциональных подсистем в более адекватных современных условиях деятельности;

- повышение медико-экономической эффективности санаторно-курортного лечения путем внедрения инновационных технологий диагностики и медицинской реабилитации, а также алгоритмов комплексного применения имеющихся на курорте природных лечебных факторов;

- реализация стратегической программы развития санаторно-курортного комплекса с учетом динамики экономической ситуации на рынке санаторно-курортных услуг.

2. Схемы дифференцированного применения природных и переформированных лечебных факторов курорта Красноусольск при восстановительном лечении больных, перенесших оперативное вмешательство после желчекаменной болезни, эффективны на фоне базового применения питьевых сульфатно-кальциевых слабоминерализованных вод и минеральных хлоридно-натриевых ванн, и сопровождаются достоверной позитивной динамикой выраженности воспалительного, холеспастического и цитолитического синдромов.

В купировании болевого синдрома более эффективным было применения электрофореза отжима лечебной грязи на область правого подреберья и эпигастральную область, в купировании синдром кишечной диспепсии - аппликационное грязелечение.

3. Методики грязелечения являются базовыми высоко эффективными технологиями санаторной реабилитации больных ревматоидным артритом. Курсовое лечение грязеразводными ваннами имеет преимущества перед грязелечением по сегментарно-локальной методике в восстановлении нарушенного цитокинового профиля, а также измененных показателей клеточного и гуморального иммунитета.

4. Оценка качества представляемых услуг в современном санаторно-курортном комплексе производится путем последовательного многоуровнего анализа. На базовом уровне оценивается качество природных лечебных ресурсов, продуктов питания, материально-технической и лечебно-технологической базы, а также профессионализм персонала. На среднем уровне рассматривается качество функциональных услуг: лечения, питания, проживания и организации досуга. На верхнем уровне интегральная оценка качества услуг проводится сторонними экспертами и, прежде всего, самими отдыхающими.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенных исследований, реализованы в виде аналитических отчетов, которые явились основанием для государственной поддержки развития здравницы (Указ Президента Республики Башкортостан М.Г. Рахимова №VII-248 от 28.04.1998 г. «О плане первоочередных мероприятий по улучшению застройки и благоустройству курорта «Красноусольск», Постановление Кабинета Министров РБ №162 от 03.08.1998 г. «О первоочередных мерах по улучшению застройки, благоустройству и обеспечению санаторно-эпидемиологического благополучия в зонах санитарной охраны курорта «Красноусольск», Указ Президента РБ М.Г. Рахимова №VII-46 от 25.01.2000 г. «О дальнейшем развитии курорта «Красноусольск»); а также в методических рекомендациях и учебных пособиях по различным направлениям восстановительного лечения, утвержденным на республиканском уровне. Результаты работы внедрены в практическую деятельность санаториев РБ (санатории «Карагай», «Зеленая Роща», «Танып»), в учебный процесс на кафедрах пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии, факультетской хирургии общественного здоровья и организации здравоохранения Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на республиканской научно-практической конференции (НПК) «Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии» (Уфа-Янган-Тау, 2002), Всероссийской конференции по восстановительной медицине (Сочи, 2003), Российской НПК «Актуальные вопросы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2003), межрегиональном форуме «Здравницы Урала и Поволжья» (Уфа, 2004), межрегиональном форуме «Современные технологии восстановительной медицины и курортологии» (Уфа, 2004), межрегиональном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Анталия, 2005), республиканской НПК «Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии» (Уфа-Красноусольск, 2005), заседании Ассоциации специалистов восстановительной медицины и курортологии Республики Башкортостан (Уфа, 2005), Всероссийской НПК «Современные проблемы курортологии и восстановительного лечения на региональном уровне» (Уфа, 2007), Съезде терапевтов Республики Башкортостан (Уфа, 2007), Международном научном конгрессе и 61-й сессии Генеральной Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и Климатолечения - ФЕМТЕК (Китай, 2008), Международных научных конгрессах «Здравница-2007, 2008, 2009» (Уфа, Москва, Самара), заседании проблемной комиссии Башкирского государственного медицинского университета «Восстановительная медицина, курортология и физиотерапия» (Уфа, 2 марта 2009 г.).

Публикации. Основные результаты работы и научные положения диссертации опубликованы в 3 монографиях, 39 статьях, материалах и трудах конгрессов и конференций, в том числе 13 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, а так же в 10 методических рекомендациях и в 2-х учебно-методических пособиях для врачей и студентов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 390 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 70 таблицами и 78 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 320 отечественных и зарубежных источников.

Материалы и методы исследований

В процессе выполнения работы применялся комплекс методов, включающий системный анализ, структурно-функциональный, исторический, архивный, социологический, социально-экономический, клинические, инструментальные, иммунологические, непосредственного наблюдения и математико-статистический. Основные направления системного анализа деятельности санаторно-курортного комплекса представлены в виде функционально-логической модели (рис. 1).

13

Рис. 1 - Основные направления исследования «Системный анализ санаторно-курортного комплекса»

Источниками информации служили: данные медицинской документации, материалы статистических отчетов санатория за длительный период, истории болезни, амбулаторные карты и санаторно-курортные карты больных, перенесших операцию холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни и прошедших раннюю реабилитацию в санатории «Красноусольск», ревматоидным артритом, находившихся на восстановительном лечении в санаторных условиях; анкеты, разработанные для маркетингового исследования потребностей пациентов санатория в санаторно-курортных услугах.

Материалом для исследования бентосной альгофлоры послужили 135 индивидуальных количественных проб бентосной альгофлоры грязи, отобранных в о. Сирямь-Туба, а также в грязехранилище и грязелечебнице курорта «Красноусольск». Обработка отдельных групп водорослей была проведена в соответствии с существующими современными представлениями о классификации высших таксонов.

На базе I и II хирургических отделений ГКБ №21 г. Уфы и в санатории «Красноусольск» обследовано 324 больных, прооперированных по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ). Из них 220 было женщин (67,9%), и 104 мужчины (32,1%). Для раскрытия общих закономерностей, характеризующих основные проявления изучаемой патологии, как в исходном состоянии, так и в динамике, проведено комплексное обследование с использованием клинических, биохимических инструментальных и специальных методов обследования.

Кроме того, проведено обследование 109 больных ревматоидным артритом, находившихся на санаторном лечении в санатории «Красноусольск», из них 80 женщин и 29 мужчин в возрасте от 16 до 73 лет. При постановке диагноза руководствовались критериями Американской ассоциации ревматологов (1987) в соответствии с рабочей классификацией РА (1979). Для оценки эффективности лечения проводилась клиническая оценка состояния больных с определением количества вовлеченных в воспалительный процесс суставов и степени тяжести РА, продолжительности утренней скованности, изменений конфигурации суставов, экссудативно-пролиферативных проявлений по тестам, разработанным в НИИ ревматологии РАМН.

Определение уровня провоспалительных цитокинов - интерлейкина-1в (IL-1в), интерлейкина-6 (IL-6), фактора некроза опухолей альфа (TNF-a), противовоспалительных цитокинов - интерлейкина-4 (IL-4) и интерлейкина-10 (IL-10) проводили методом твердофазового иммуноферментного анализа с применением тест-систем ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург), иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови - с использованием автоматического анализатора «Kone-specific» и тест-систем «Kone-Lab» (Финляндия), уровня ЦИК в сыворотке крови - стандартным методом преципитации 5%-ным раствором полиэтиленгликоля (Digeon., 1977), содержания Т-лимфоцитов в сыворотке крови - методом прямого розеткообразования по Vodan (1977), В-лимфоцитов - методом иммунофлуоресценции по И.Е. Лежневой (1972). О функциональной активности нейтрофилов судили по НСТ-тесту, по проценту фагоцитирующих клеток - фагоцитарному числу (ФЧ) и фагоцитарному индексу (ФИ).

Статистическая обработка результатов исследований выполнялась с помощью биометрических методов анализа параметрического показателя Стьюдента и непараметрических критериев Т и U «Вилкоксона-Манна-Уитни». Достоверность различий определяли с помощью критерия достоверности. Для определения наличия взаимосвязи между двумя признаками применялся коэффициент корреляции, который рассчитывался методом непараметрической статистики. Математические вычисления проводились на персональном компьютере с использованием стандартных статистических программ.



РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ и оценка общей социально-демографической ситуации в Республике Башкортостан (РБ) была проведена по следующим направлениям: возрастная структура, заболеваемость населения, доходы населения.

Основные тенденции, наметившиеся в изменении медико-демографичес-кой характеристики в Республике Башкортостан, следующие: общая численность населения продолжает сокращаться, процессы естественной убыли населения несколько замедляются; при незначительном абсолютном и относительном сокращении численности лиц пенсионного возраста и стабильном уровне рождаемости наблюдается рост численности взрослого населения и медленное старение населения в целом; на фоне снижения общей численности населения растет общая заболеваемость по всем болезням (ежегодное увеличение составляет около 1%).

Абсолютный рост (с 2005 г.) заболеваемости имеет место почти по всем основным классам и группам болезней. Наибольшими темпами за последние три года возросло число заболеваний сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, мочеполовой системы. Наиболее распространенной патологией за весь анализируемый период остаются болезни системы дыхания, пищеварения, кожные заболевания, болезни мочеполовой сферы, сердечно-сосудистой системы.

Изучение в динамике (2003-2008 г.г.) клиентской базы санатория «Красноусольск» позволило выявить определенные закономерности, характеризующие сферу санаторно-курортных услуг. В разрезе возрастной структуры основной контингент отдыхающих составили лица в 50-59 и 40-49 лет, далее следовали пациенты 30-39 лет, 60 лет и старше, и наименьшая группа представлена молодыми людьми (18-29 лет и дети до 18 лет). За анализируемые годы наибольшими темпами увеличилась численность групп 30-39 и 18-29 лет при значительном сокращении количества отдыхающих пожилого возраста.

За анализируемые годы наблюдается уменьшение сроков пребывания в санатории, причем эта тенденция отмечена во всех возрастных группах. Наиболее предпочтительными сроками пребывания в санатории являются 13-15 и 6-10 дней. За счет сокращения сроков пребывания увеличилась пропускная способность здравницы.

Разработка системного подхода к управлению СКК. В состав санаторно-курортного комплекса (СКК) входят лица, принимающие решения, непосредственные исполнители и активные потребители услуг (пациенты), а также различные организационно-технологические и функциональные подсистемы. Всё это требует рассмотрения СКК как системы, которая состоит из отдельных подсистем и связей между ними, образует благодаря своей структуре целостность, имеет свои цели и присущие только ему свойства.

При рассмотрении СКК как сложного объекта управления целесообразно выделить три уровня его управления (рис. 2). На нижнем уровне осуществляется управление процессом диагностики и лечения [медико-лечебный (технологический) уровень управления]. Это уровень взаимодействия непосредственных исполнителей (врачей, медицинского обслуживающего, вспомогательного и технического персонала) с потребителями услуг (пациентами). На этом уровне в процессе лечения важно обеспечить высокое качество предоставляемых услуг, соответствие интенсивности проводимого лечения состоянию здоровья пациента, индивидуальным особенностям организма.



Рис. 2 - Санаторно-курортный комплекс как трехуровневый объект управления

На уровне организационно-экономического управления решаются задачи, связанные с текущей деятельностью СКК: своевременное обеспечение функциональных подсистем всеми видами ресурсов в необходимом количестве и требуемого качества; обеспечение эффективного функционирования и согласованной работы всех подсистем; равномерное распределение по трудоемкости рабочей нагрузки на лечебно-диагностическое оборудование, процедурные кабинеты, лечащих врачей, обслуживающий, вспомогательный и технический персонал; максимально возможный учет пожеланий и личных предпочтений пациента в части проживания, питания, досуга; обеспечение экономических показателей деятельности СКК на высоком уровне, конкурентоспособности СКК на рынке и эффективная маркетинговая деятельность по реализации путевок за счет эффективной рекламы и поддержки внешних связей.

На уровне стратегического развития решаются задачи обеспечения информационной поддержки принятия стратегических решений по устойчивому развитию СКК, повышению прибыли, увеличению сектора на рынке реализации путевок и выхода на новые рынки, расширению контингента потенциальных пациентов. Анализ тенденций развития СКК позволяет выявить возможность и необходимость модернизации материально-технической базы, его реструктуризации, принятия мер по оптимизации использования ресурсов, интеграции информационных потоков.

Разработка методологии управления СКК, основанная на интеграции общенаучных подходов, системных законов и принципов. Санаторно-курортный комплекс относится к классу сложных динамических самоорганизующихся систем, функционирующих в условиях неопределенности, дефицита ресурсов и возникновения нештатных ситуаций. Поэтому методология построения системы управления таким объектом должна базироваться на интеграции известных общенаучных подходов, каждый из которых позволяет сформировать те или иные свойства системы управления СКК.

Среди таких подходов следует выделить: динамический, структурный, эволюционный и инновационный, социально-экономический, информационный, кибернетический, оптимизационный, ситуационный, медико-лечебный, экологический, психологический. В работе дана подробная их характеристика применительно к санаторно-курортной системе.

Каждый из научных подходов нацеливает на изучение определенных свойств СКК как сложной системы. В связи с этим система управления СКК должна строиться на основе интеграции вышеперечисленных общенаучных подходов.

Системный подход к анализу процессов функционирования и управления СКК требует анализа этих процессов с точки зрения соблюдения системных законов, так как пренебрежение ими при деятельности СКК может привести к неэффективному функционированию и ограничению его возможностей.

Закон системности предусматривает рассмотрение СКК, с одной стороны, как организованное множество функциональных подсистем, а с другой - как подсистему более сложной системы. Закон преобразования композиций систем нацеливает на реструктуризацию СКК с целью достижения максимальной эффективности его функционирования. Закон полиморфизации требует рассмотрения многообразия вариантов при формировании структур организационной системы, принимаемых управленческих решений, анализе возможных ситуаций. Закон периодичности (цикличности) отражает то, что некоторые важные свойства СКК подвержены циклическим колебаниям (сезонная заполняемость, поставка материальных ресурсов, график приема лечебных процедур, плановый ремонт).

Соблюдение системных законов и принципов при организации и функционировании СКК позволяет избежать снижения эффективности его деятельности и исключить системные ошибки.

Роль системных принципов применительно к СКК заключается в том, что на их основе формируются стандарты, нормативные показатели, правила, модели и сценарии поведения как отдельных элементов (агентов), так и функциональных подсистем СКК. В настоящем исследовании представлены прикладные аспекты значения системных принципов в отношении к СКК, таких как: композиции (интеграции), декомпозиции (дифференциации), адекватности, согласованности, поддержания динамически равновесного состояния (гомеостазиса), жизненной безопасности и жизненного обеспечения, диетотерапии, санитарно-гигиенический, культуры поведения и действий.

Анализ природных лечебных факторов курорта «Красноусольск». Среди природных лечебных факторов курорта «Красноусольск» важное место занимают климатолечебные ресурсы, использование которых является важным этапом восстановительной медицины.

Результаты комплексной оценки основных метеорологических параметров за многолетний период свидетельствуют, что климатолечебные ресурсы курорта «Красноусольск» являются высококачественным природным фактором, обладающим достаточным потенциалом для организации климатотерапии, как одного из эффективных методов восстановительной медицины. Это позволяет отнести санаторий к разряду равнинной бальнеоклиматической здравницы и широко использовать круглогодичную климатотерапию в виде общей аэротерапии, специальные виды аэротерапии (воздушные ванны и сон на открытом воздухе), гелиотерапии, сезонного купания в открытом водоеме.

Анализ комплексных бальнеологических исследований в Красноусольском месторождении минеральных вод выявил наличие уникального сочетания разнообразных лечебных минеральных вод (сульфатные кальциевые и радоновые питьевые, сероводородные и хлоридные натриевые бальнеологические) и грязь. На основании теоретических и натурных исследований рассмотрены основные гидрогеологические процессы в системе вода - порода - газ - органическое вещество, определяющие образование различных геохимических типов вод.

0,9 м3/сут (18% запасов), источника № 12 - 110 м3/сут (10-15%), хлоридных натриевых - 9,3 м3/сут (5%), сульфидных - 32 м3/сут (3%). Таким образом, в санатории имеются значительные резервы увеличения использования минеральных лечебных вод.

При изучении альгофлоры лечебных грязей, используемых на курорте «Красноусольск», было обнаружено 166 видов и разновидностей водорослей, принадлежащих к 38 родам, 3 подпорядкам, 17 порядкам, 3 подклассам, 7 классам и 3 отделам.

После использования грязей в лечебных целях наблюдалось исчезновение представителей отделов Chlorophyta, а в ряде случаях и Cyanophyta, что, вероятно, связано с нагреванием, механической обработкой и обезвоживанием грязей в процессе их использования. Распределение водорослей по отношению к основному местообитанию позволило выявить доминирование планктонных и индифферентных видов из отделов Bacillariophyta и Cyanophyta. После использования грязей наблюдалось сокращение видового разнообразия альгофлоры, хотя по-прежнему преобладали обитатели планктона. В процессе регенерации лечебных грязей наблюдалось увеличение видового разнообразия диатомовых и синезеленых водорослей. К 11 месяцу самоочищения процентное соотношение видов по отделам возвращалось к исходным значениям.

Разработка системного подхода к организации лечебно-диагностического процесса в СКК. Согласно методологии системного анализа организацию лечебно-диагностического процесса в СКК можно рассмотреть как сложную систему, образованную множеством системообразующих факторов.

При лечении в санаторно-курортных условиях на результаты восстановительного лечения пациентов оказывают влияние три группы факторов:

1. Природные факторы (минеральные воды - МВ, грязи - МГ, климат - Кл). 2. Медицинские факторы (медикаментозное лечение - ММЛ, физиотерапия - ФТ). 3. Жизненно-важные факторы (питание - Пт, лечебная физкультура - ЛФ). Четвертым фактором, который также оказывает существенное влияние на процесс восстановительного лечения, является психологический фактор (ПФ), который отражает индивидуальные особенности пациента как личности, его мотивацию и восприятие влияния всех трех групп факторов на процесс его

оздоровления.

Восстановительное лечение (ВЛ) как процесс перехода из исходного (начального) состояния здоровья (ИЗ) в конечное состояние здоровья (КЗ) под влиянием всех перечисленных факторов можно представить графически в виде когнитивной модели в форме триад (рис. 3). Данная модель является основой построения иерархической системы оценки влияния всех факторов на состояние здоровья.

Медицинские факторы

Рис. 3 - Когнитивная модель влияния системообразующих факторов на процесс восстановительного лечения

На первом этапе прохождения лечения у пациента, обладающего некоторым уровнем исходного состояния здоровья (ИЗ), в результате диагностического обследования (ДО), выявляют определенные заболевания (Б). На втором этапе на основе знаний в области медицины, которые имеются у врача в виде накопленного опыта, справочного материала, либо хранятся в базе знаний (БЗ) компьютера, формируется план лечения (ПЛ). На третьем и четвертом этапах лечащий врач (ЛВ) определяет методику лечения (МЛ) и соответствующие ей технологии лечения (ТЛ), которые пациент реализует в форме принимаемых процедур. В конце четвертого этапа по результатам лечения (РЛ) оценивают конечное состояние здоровья (КЗ) пациента. На пятом этапе оценивают эффективность лечения на основе врачебного контроля (ВК) начального и конечного состояния здоровья. Данную модель лечения можно представить в виде системы планирования и организации лечения (рис. 4). В этой модели процесс лечения четко разделен, с одной стороны, на процессы анализа и планирования лечения, а с другой, - синтеза и реализации лечения. Если в точках контроля цель не достигается, то осуществляется пересмотр плана лечения, выбранных методик и технологий лечения.



Рис. 4 - Модель организации санаторного лечения

лечебный фактор санаторий

Системный подход к организации лечебно-диагностического процесса позволяет систематизировать все этапы восстановительного лечения, исключить возможные системные ошибки, правильно спланировать сам процесс терапии, использовать накопленный опыт и знание специалистов и своевременно реагировать на отклонения от намеченного плана лечения.

Оптимизация основных направлений лечебно-диагностической деятельности санатория «Красноусольск». Большое значение в оценке состояния здоровья больных и контроля за эффективностью комплексной терапии больных, прибывающих на санаторно-курортное лечение в санаторий «Красноусольск», определило особое внимание к развитию лабораторно-диагнос-тической службы санатория представленного 3 лабораториями и 3 кабинетами. Анализ деятельности диагностических подразделений за 1999-2008 г.г. показал увеличение спектра и количества лабораторных, функциональных и инструментальных исследований.

Анализ уровня и структура больных, пролеченных в санатории «Красноусольск» за 1996-2008 г.г., позволяет, во-первых, констатировать динамическое увеличение их числа, связанное, прежде всего, с укреплением материально-технической базы курорта, вводом в строй современных бальнео- и грязелечебниц, внедрением в связи с этим новых медицинских технологий. Второй отличительной особенностью современного этапа восстановительной терапии в условиях санатория является сокращение сроков пребывания в нём. С одной стороны, это способствует увеличению числа больных, пролеченных в санатории, а с другой - предполагает необходимость разработки и внедрения новых технологий интенсивного разносрочного комплексного лечения. В-третьих, установлена тенденция увеличения среди пациентов санатория детей и подростков, которые, как правило, приезжают вместе с родителями. С этих позиций, в санатории созданы все условия для их успешного лечения и оздоровления. В-четвертых, характеристика контингента больных, получивших санаторное лечение за 1996-2008 годы, в определенной мере отражающая особенности заболеваемости и эволюцию патологии населения региона, показала снижение удельного веса больных с патологией системы пищеварения. Такие же закономерности наблюдались и в отношении болезней кожи, периферической нервной системы и гинекологических заболеваний. В то же время, отмечен рост пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек и мочевыводящих путей.

Знание уровня и структуры патологии больных, поступающих на санаторно-курортное лечение, и особенно тенденций их динамики, представляется важным для планирования всей лечебно-диагностической работы, включающее решение организационно-методических вопросов - кадрового потенциала, повышения квалификации медицинского персонала, освоения дифференцированных методов диагностики и лечения, а также акцентов в проведении научно-исследовательской работы и внедрении новых медицинских технологий.

За анализируемые годы в санатории достигнута высокая эффективность лечения - «значительное улучшение» и «улучшение» отмечено у подавляющего большинства больных - свыше 98%, в 2008 г. - 99,6%. Соответственно, наблюдается значительное уменьшение числа «противопоказанных» больных.

Таким образом, наиболее перспективным вектором развития санаторно-курортной системы, в частности, на примере санатория «Красноусольск», является ориентация на многопрофильность здравниц, позволяющая учитывать наиболее часто встречающуюся, в том числе сочетанную патологию.

Изучение эффективности комплексного применения природных лечебных факторов санатория Красноусольск на модели восстановительного лечения больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу технической болезни. В группу больных, прошедших санаторно-курортный этап восстановительного лечения на базе санатория «Красноусольск», включены 123 больных (основная группа). Эта группа была рандомизирована с общей по возрастному составу, длительности заболевания, формам заболеваний, виду операции. Количество больных, прошедших традиционное лечение (без санаторного этапа реабилитации), составило 201 пациент (контрольная группа).

Эффективность использования основных лечебных факторов Красно-усольского курорта - питьевой минеральной воды, бальнеогрязелечения, физиотерапии в комплексе с санаторным режимом, лечебным питанием и гимнастикой - оценивалась дифференцированно, в зависимости от преобладающего синдрома и вида реабилитационного комплекса.

В питьевом лечении применялась слабоминерализованная сульфатно-кальциевая вода источника №12 с минерализацией 2,6-2,8 г/л. Минеральная вода принималась по 150-200 мл 2-3 раза в день в подогретом виде (Т=20-37оC). Время приема воды подбиралось больным индивидуально. Физиологическое воздействие минеральных ванн обеспечивается рядом факторов, среди которых большое значение имеет газовый и минеральный состав воды, температурный фактор. Использовалась минеральная вода источника №4, которая характеризуется хлоридным натриевым составом, высокой минерализацией, слабо щелочной средой. Данный вид вод содержит бальнеологические активные микроэлементы (йод, бром, бор). Прием ванн осуществлялся в первой половине дня, по 8-10 минут при температуре 35-36оС. Грязелечение больные чередовали с приемом минеральных ванн, через день. Температура грязи при аппликации составляла 42-44оС. Грязелечение активно совмещалось с электропроцедурами (электрофорез отжима грязи).

Характеристика реабилитационных комплексов: лечебный комплекс №1 - включал минеральную воду источника №12, диетическое питание, минеральные ванны источника №4, лечебную физкультуру. Использован у 23 (18,9%) пациентов; №2: минеральная вода источника №12, диетическое питание, минеральные ванны источника №4, лечебная физкультура, УВЧ-терапия на правое подреберье и эпигастральную область. Использован у 27 (21,9%) пациентов; №3: минеральная вода источника №12, диетическое питание, минеральные ванны источника №4, лечебная физкультура, электрофорез отжима грязи на правое подреберье и эпигастральную область. Использован у 51 (42,1%) пациента; №4: минеральная вода источника №12, диетическое питание, минеральные ванны источника №4, лечебная физкультура, грязевые аппликации на область печени. Использован у 22 (17,1%) пациентов.

Для оценки отдаленных результатов реабилитационного этапа лечения в санатории пациенты основной и контрольной групп были обследованы в условиях I и II хирургических отделений ГКБ №21 через 1-1,5 месяца после выписки из стационара.

При сравнительной оценке динамики показателей биохимических синдромов у больных основной и контрольной групп установлены более выраженные нормализующие изменения в первой группе. Так, у больных основной группы выявлены значительные положительные изменения показателей воспалительного синдрома: б1-глобулинов с 7,9±0,3 до 5,2±0,6 (р<0,01) и 7,6±0,6 соответственно в основной и контрольной группе; б2-глобулинов - с 9,4±0,5 до 6,4±0,9 (р<0,05) и 9,2±0,9; в-глобулинов - с 14,2±0,3 до 9,6±2,0 (р<0,05) и 15,5±1,8; г-глобулинов - с 25,2±0,6 до 18,6±2,0 (р<0,05) и 25,4±1,9; IgA - с 3,82±0,2 до 2,65±1,26 (p>0,05) и 3,77±0,139 ME; IgG - с 13,8±0,6 до 12,28±0,26 (p<0,01) и 14,14±0,33 ME; IgM - с 3,95±0,1 до 4,148±0,05 (p>0,05) и 4,41±0,008 ME.

Установлена достоверная разница показателей холестатического синдрома после лечения у контрольной и основной сравниваемых групп: в-липопротеидов - с 0,64±0,1 до 0,51±0,034 (р<0,01) и 0,62±0,022 ммоль/л; триглицеридов - с 2,2±0,2 до 1,65±0,13 (р<0,005) и 2,12±0,14 ммоль/л; билирубина - с 35,4±0,3 до 20,1±1,86 (р<0,001) и 32,2±1,92 ммоль/л; ГГТП (мужчин) - с 131,7±0,5 до 93±9,9 (р<0,05) и 129±8,1 МЕ/л; ГГТП (женщин) - с 80,2±0,7 до 60±5,17 (р<0,05) и 78±5,12 МЕ/л; тимоловой пробы - с 9,1±0,9 до 4,6±0,43 (р<0,01) и 8,7±0,45 ед.

Положительное влияние комплексного реабилитационного лечения на показатели цитолитического синдрома установлено при сравнении показателей: АЛТ - с 0,67±0,4 до 0,41±0,046 (р<0,001) и 0,66±0,052 ммоль/л; ACT - с 0,93±0,2 до 0,67±0,032 (р<0,001) и 0,92±0,041 ммоль/л; холинэстеразы - с 147,8±0,7 до 294±17,4 (р<0,001) и 150±10,5 ммоль/л; альбумина - с 40,9±0,6 до 52,5±3,4 (р<0,05) и 41,4±2,9%.

В процессе исследования выявлено различное влияние лечебных комплексов на основные клинические синдромы. Полное купирование болевого синдрома после применения комплекса №1 было установлено у 52,2% больных, комплекса №2 - у 57,9%, комплекса №3 - у 89,5% и комплекса №4 - у 67,2%. Устранение синдрома желудочной диспепсии отмечено при лечении комплексом №1 у 49,2%, №2 - 71,2%, №3 - 73,1%, №4 - 56,7% больных. Купирование астеноневротического синдрома установлено при применении комплекса №1 в 91,8%; №2, №3 и №4 - соответственно в 59,2%, 58,2% и 58,9% случаях. Следует отметить, что применение электропроцедур, особенно электрогрязелечения, значительно уменьшало болевой синдром; применение электролечения в комплексах №2 и №3 благотворно влияло на проявления синдрома желудочной диспепсии; аппликационное грязелечение купировало проявления синдрома кишечной диспепсии; использование комплекса №1 было эффективно при выраженных проявлениях астеноневротического синдрома.

При сравнительной оценке непосредственных результатов лечения обеих групп установлено: «значительное улучшение» у (9,8%) больных в контрольной группе и у (34,4%) - основной ( р< 0,05); «улучшение» у 58,7% больных в контрольной группе и у 62,5% - основной (р>0,1); «незначительное улучшение» у 27,2% больных в контрольной группе и у 3,1% - основной( р< 0,05);; «без улучшения» у 4,3% больных только в контрольной группе. Таким образом, нормализация клинических, лабораторных и инструментальных тестов оказалась достоверно более значимой в основной группе больных.

Критериями оценки отдаленных результатов явились: стойкость достигнутого эффекта, нормализация клинических, лабораторных и инструментальных тестов. Применение дифференцированного раннего реабилитационного лечения позволило получить «хорошие» результаты в 89,5%, «удовлетворительные» - в 10,5%, что существенно ( р< 0,05); превосходит результаты лечения пациентов, лечившихся традиционно (соответственно в 60,3%, 32,1%, «неудовлетворительные» - 7,6% случаях).

Изучение эффективности различных методик грязелечения на модели санаторной реабилитации больных ревматоидным артритом.

Модель ревматоидного артрита была выбрана с учетом высокой терапевтической эффективности применения грязелечения у данной категории больных. В результате курсового лечения грязеразводными ваннами у 95,2% больных РА отмечено улучшение клинического состояния в виде уменьшения или исчезновения жалоб на боли в суставах, уменьшения отечности суставов, увеличения объема движений в пораженных суставах, прекращения или уменьшения продолжительности утренней скованности, возрастания мышечной силы. Установлено значительное уменьшение суставного индекса до 6,2±0,11 против 12,4±0,03 исходного (р.<0,05) на фоне уменьшения числа воспаленных суставов с 7,8±0,12 до 4,0±0,4 (р.<0,05). Отмечено увеличение силы сжатия кисти до 26,23±0,11 при исходном 19,8±0,17 (р<0,05) и возрастание мышечного тонуса до 36,4±1,3 против 26,9±0,6 (р<0,05) исходного.

После курса проведённой терапии повышенные до лечения значения ИЛ-lв, ИЛ-6, ФНО-а в обследованных группах больных достоверно снизились. Содержание ИЛ-1в при проведении общих грязеразводных ванн снизилось на 31,42% (р<0,001), ФНО-а - на 41,16% (до 265,13±5,20 пг/мл, р<0,001) от исходного. Уровень ИЛ-6 достоверно уменьшился (р<0,001) с приближением к норме у пациентов, принимающих грязи в виде общих ванн, и составил 242,19±9,05 пг/мл, что на 37,18% (р<0,001) ниже исходных значений.

Полученные данные свидетельствуют о том, что курсовое лечение общими грязеразводными ваннами и грязевыми аппликациями по сегментарно-локальной методике у больных РА сопровождается возрастанием противовоспалительных и снижением продукции провоспалительных цитокинов. Изменения цитокинового профиля более значимы на фоне общих грязеразводных ванн, чем при сегментарно-локальном применении грязи.

На фоне курсового лечения грязеразводными ваннами установлено достоверное в сравнении с исходными значениями снижение CD4+ клеток - до 25,55±0,29% и возрастание CD8+ клеток до 26,04±0,10% (р<0,05). При этом относительное содержание CD3+ клеток возросло до 57,47±0,53%, а СD16+ клеток - до 7,87±0,03%, р<0,05. Грязевые аппликации по сегментарно-локальной методике способствовали менее значимым изменениям данных параметров при их однонаправленном характере.

...