Современные подходы к управлению качеством дерматовенерологической помощи (на примере атопического дерматита)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современные подходы к управлению качеством дерматовенерологической помощи (на примере атопического дерматита)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук



Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Повышение доступности и качества медицинской помощи, развитие профилактики заболеваний для широких слоев населения определены ориентирами социально-экономической стратегии развития Российской Федерации на период до 2020 года. В рамках реализации бюджетной политики страны на период 2010-2012 гг. запланировано повышение качества публичных услуг и внедрение современных форм их предоставления в целях снижения затрат.

Результаты научных исследований отечественных исследователей (Царик Г.Н., 1997; Комаров Ю.М., 1998, Кулагина Э.Н. 1998; Власов В.В., 1999; Мыльникова Л.А., 1999; Назаренко Г.И., 2000; Филатов В.Б., 2001; Шевченко Ю.Л., 2003; Вялков А.И., 2003; Вардосанидзе С.Л., 2003; Кучеренко В.3., 2003; Авксентьева М.В., 2003; Кунгуров Н.В., 2003; Михайлова Ю.В., 2004; Воробьев П.А., 2005; Полесский И.В., 2005; Герасименко Н.Ф., 2006) наглядно свидетельствуют о том, что не только нехваткой финансовых средств обусловлены проблемы отечественного здравоохранения сегодня, но и нерациональным использованием имеющихся ресурсов, несовершенством организации лечебно-диагностического процесса.

В области повышения качества специализированной дерматовенерологической помощи имеются отдельные научные разработки, благодаря которым решены актуальные вопросы управления заболеваемостью инфекциями, передаваемыми половым путем (Кубанова А.А., 2002; Гречко А.В., 2004; Люцко В.В., 2006); повышения качества дерматокосметологической помощи (Панова О.С., 2001); внедрена внутриучрежденческая система контроля и управления качеством дерматовенерологической помощи, базирующаяся на использовании индикаторов качества медицинской помощи, единых подходах к нормированию деятельности врачей-дерматовенерологов, независимо от условий предоставления медицинской помощи (амбулаторно-поликлинические, стационарные), и действенной системы медико-правового обеспечения специализированных медицинских учреждений (Игликов В.А., 2005; Иванова М.А., 2007; Зильберберг Н.В., 2008); предложены к внедрению региональные организационно-управленческие модели организации дерматовенерологической помощи (Шакуров И.Г., 2002). Однако до настоящего момента не разработаны медико-экономические механизмы управления качеством специализированной дерматовенерологической помощи и не определены перспективные направления ее развития с учетом результатов реализации программ модернизации отечественного здравоохранения.

Необходимость продолжения научного поиска в области изучения качества специализированной дерматовенерологической помощи определена в резолюциях Х Всероссийского съезда дерматовенерологов (Москва, 2008), II Всероссийского конгресса дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007), X Всероссийской научно-практической конференции «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» (Москва, 2006).

Выбор АД в качестве объекта настоящего исследования обусловлен несколькими причинами. Заболеваемость колеблется по данным различных эпидемиологических исследований от 6 до 25 случаев на 1000 населения и имеет тенденцию к росту (Астафьева Н.Г. и соавт., 2009). Дебютируя в раннем детском возрасте, АД, как правило, сопровождает больного на протяжении всей жизни (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1995; Потекаев Н.С. и соавт., 1995; Anderson R.T. et al., 2001; Сергеев Ю.В., 2002; Larsen F.S. et al., 2002). Представляя собой междисциплинарную проблему, в решении которой участвуют дерматовенерологи, аллергологи-иммунологи, педиатры, пульмонологи, гастроэнтерологи, врачи общей практики и др. специалисты, до настоящего момента отсутствует согласованная позиция исследователей относительно терминологии АД из-за сложности этиопатогенеза заболевания (Каламкарян А.А. и соавт, 1988; Суворова К.Н. и соавт., 1989; Johansson SGO et al., 2001; Волкова Е.Н., 2006). Вместе с тем, стратегия лечения больных АД в условиях специализированных медицинских учреждений определена нормативными правовыми актами и методическими документами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, и базируется на медицинских исследованиях, основанных на доказательствах (Кунгуров Н.В., 1998; Балаболкин И.И. и соавт., 1999; Денисов М.Ю., 1999; Кубанова А.А. и соавт., 2002; Феденко Е.С., 2007).

По тяжести клинических проявлений и прогнозу АД относится к числу тяжело протекающих дерматозов и подчас приводит к развитию инвалидизации (Торопова Н.П. и соавт., 1993). По данным австралийских исследователей (J.C. Su, 1997) показатели КЖ и прямые затраты среди детей со среднетяжелой и тяжелой формами АД значительно хуже по сравнению с аналогичными показателями в сопоставимой группе больных сахарным диабетом 1 типа. В результате сравнительного изучения влияния различных заболеваний на показатели КЖ больных установлено, что среди всех хронических заболеваний кожи наибольшее влияние оказывают АД и псориаз, при сравнении с оказываемым влиянием других заболеваний на уровень КЖ было доказано более сильное влияние лишь церебрального паралича (P.E. Beattie, 2006).

Клиническая, экономическая и социальная значимость проблемы наряду с решением научных вопросов обуславливает необходимость настоящего исследования.

Цель исследования: разработка научно обоснованных организационных технологий повышения качества оказания специализированной дерматовенерологической помощи на примере больных атопическим дерматитом.

Задачи исследования:

1. Провести анализ показателей заболеваемости населения Российской Федерации болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также атопическим дерматитом, за 15-летний период в разрезе отдельных федеральных округов.

2. Изучить характер влияния отдельных факторов социально-экономического развития регионов Российской Федерации, включая показатели ресурсного обеспечения специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля, на формирование показателей заболеваемости населения Российской Федерации болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также атопическим дерматитом.

3. Научно обосновать выбор модели прогнозирования заболеваемости населения Российской Федерации болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также атопическим дерматитом, и на ее основе разработать прогноз на период до 2020 года.

4. Разработать организационные подходы к проведению профилактики болезней кожи и подкожной клетчатки по результатам анализа мероприятий по диспансеризации работающих граждан Российской Федерации в рамках реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

5. Изучить основные этапы развития высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» в федеральных государственных учреждениях и разработать новые организационные формы ее оказания, направленные на повышение доступности и качества.

6. Оценить ресурсные возможности медицинских учреждений, находящихся в ведении органов государственной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» и разработать предложения по ее дальнейшему развитию.

7. Провести анализ использования медицинских технологий и лекарственных средств при АД в условиях специализированных медицинских учреждений по данным изучения типичной практики, а также рассчитать экономические затраты, связанные с оказанием медицинской помощи больным АД в различных условиях ее осуществления (амбулаторно-поликлинических, стационарных и при оказании ВМП) по результатам построения научно обоснованных моделей больных АД и врачей-дерматовенерологов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, по данным обращаемости в медицинские учреждения Российской Федерации имеет тенденцию к росту. На основе построенной математической модели следует ожидать, что заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, вплоть до 2020 г. будет увеличиваться. Факторы социально-экономического развития регионов Российской Федерации оказывают негативное влияние на заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД.

2. Расширение объема диспансеризации работающих граждан в рамках реализации мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения за счет привлечения врача-дерматовенеролога приведет к лучшей выявляемости, снижению случаев запущенных форм заболеваний кожи и подкожной клетчатки, а также увеличению числа впервые зарегистрированных больных, в особенности, страдающих редкими и атипичными формами дерматозов.

3. Развитие специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» должно предусматривать формирование государственного задания за счет ассигнований федерального бюджета для специализированных медицинских учреждений, находящихся в ведении органов государственной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, что значительно повысит доступность для жителей отдаленных регионов сложных медицинских технологий, используемых в дерматовенерологии, и будет способствовать снижению непрямых расходов на лечение (в особенности расходов на проезд к месту лечения и обратно).

4. Использование результатов клинико-экономического анализа в условиях медицинских учреждений дерматовенерологического профиля позволяет выполнять экономически обоснованный выбор медицинских технологий и оптимизировать затраты медицинского учреждения, связанные с непосредственным оказанием медицинской помощи.

Научная новизна результатов исследования:

- проведена комплексная эпидемиологическая оценка заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, в Российской Федерации за 15 летний период в различных возрастных группах, изучено влияние отдельных социально-экономических факторов на показатели заболеваемости указанными болезнями, определены основные тенденции заболеваемости, на основании которых дан прогноз на период до 2020 г.;

- проведено многоцентровое фармакоэпидемиологическое исследование особенностей ведения больных АД и клинико-экономический анализ использования препаратов фармакотерапевтической группы «средства, применяемые для лечения болезней кожи» в условиях федеральных и региональных специализированных медицинских учреждений;

- обоснована необходимость использования методологии системы управления качеством в целях оптимизации оказания и повышения экономической эффективности специализированной дерматовенерологической помощи, оказываемой населению Российской Федерации;

- проведена оценка качества оказания специализированной дерматовенерологической помощи больным АД в федеральных и региональных медицинских учреждениях в соответствии с требованиями, предъявляемыми федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения;

- дана комплексная оценка эффективности мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, направленных на повышение доступности и качества специализированной дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации;

- проанализированы этапы развития и научно обоснованы новые формы организации оказания федеральными государственными учреждениями ВМП по профилю «дерматовенерология», выделены основные проблемы, препятствующие наращиванию объемов ее оказания, и научно обоснованы перспективные направления ее дальнейшего развития, как в федеральных медицинских учреждениях, так и медицинских учреждениях, находящихся в ведении органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации;

- сформулированы, обоснованы и предложены к внедрению новые подходы к проведению профилактики болезней кожи и подкожной клетчатки, а также АД, направленной на сохранение трудового потенциала страны, с учетом выделения возрастных групп и влияния факторов социально-экономического развития регионов;

- проанализированы фактические затраты федеральных и региональных медицинских учреждений на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным АД и научно обоснован медицинский и экономический эффект от рационального использования ресурсов специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля;

- обоснованы оптимальные схемы ведения больных АД, определена стоимость ведения больного АД;

- систематизирована и проанализирована информация о предпочтениях врачей-дерматовенерологов в выборе медицинских технологий и влиянии отдельных социально-экономических факторов, обуславливающих данный выбор;

- изучена структура высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», оказываемой за счет ассигнований федерального бюджета;

- научно обоснованы модели больных АД и врачей-дерматовенерологов специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования разработаны и предложены к внедрению подходы к планированию объемов оказания медицинской помощи, основанные на данных по заболеваемости, эффективности отдельных профилактических и лечебных программ, потребности в высокотехнологичной медицинской помощи, что использовалось в ходе принятия решения об увеличении плановых объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» за счет ассигнований федерального бюджета.

Использование результатов исследования позволит избежать экономических потерь, связанных с необоснованным назначением различных методов обследования и лечения, удлинением сроков пребывания больного в круглосуточном стационаре, увеличением затрат в связи с применением неадекватных технологий (методик лечения), удлинением сроков нетрудоспособности.

Внедрение новых организационных подходов профилактики заболеваний кожи и подкожной клетчатки, а также АД, в практику здравоохранения повысит эффективность данной работы, обеспечит сохранение трудового потенциала страны.

Результаты проведенного клинико-экономического анализа являются основой при разработке федеральных и региональных программ управления качеством медицинской помощи, актуализации стандартов оказания медицинской помощи и достижения максимально возможных медицинских, социальных и экономических эффектов от применения медицинских технологий при оказании специализированной медицинской помощи больным с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки.

Экономический эффект от внедрения результатов исследования в практическую деятельность составит 8 633 руб. 44 коп. на каждый случай оказания специализированной медицинской помощи больному АД.

Разработанная в результате исследования методика комплексной оценки качества оказания медицинской помощи (с учетом выполнения стандартов медицинской помощи) может использоваться при других заболеваниях для определения эффективности расходования финансовых средств.

Прогноз заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, может быть использован федеральными органами исполнительной власти и исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации при разработке программных документов по реализации Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г., а также при формировании системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, оказываемых специализированными дерматовенерологическими учреждениями.

Установленное в результате исследования влияние отдельных факторов социально-экономического развития регионов и ресурсного обеспечения кожно-венерологических диспансеров на показатели заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, могут быть использованы при оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования.

Разработанные в ходе исследования методические подходы и рекомендации были использованы при подготовке нормативных правовых актов и методических документов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по вопросам организации оказания специализированной медицинской помощи, в том числе в рамках реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения:

- приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации:

от 24 апреля 2003 г. №162 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка»;

от 27 июля 2003 г. №327 «Об утверждении протокола ведения больных. Сифилис»;

от 20 августа 2003 г. №415 «Об утверждении протокола ведения больных «Гонококковая инфекция»;

от 22 октября 2003 г. №494 «О совершенствовании деятельности врачей клинических фармакологов»;

- приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук:

от 19 марта 2004 г. №125/13 «Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения, подведомственных Минздраву России и РАМН, в 2004 году»;

от 6 апреля 2005 г. №259/19 «Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук»;

- приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

от 21 февраля 2005 г. №153 «О Координационном совете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по подготовке к переходу федеральных медицинских специализированных учреждений на работу в условиях формирования государственного заказа на медицинские услуги»;

от 5 октября 2005 г. №617 «О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний»;

от 7 октября 2005 г. №627 «Об утверждении единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения»;

от 13 октября 2005 г. №633 «Об организации медицинской помощи»;

от 29 марта 2006 г. №220 «Об оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук, во II-IV кварталах 2006 г. и I квартале 2007 г.;

от 7 мая 2007 г. №320 «Об оказании во II-IV кварталах 2007 года высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных медицинских учреждениях и в медицинских учреждениях, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований»;

от 10 мая 2007 г. №323 «Об утверждении порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи»;

от 7 июля 2006 г. №527 «Об утверждении медицинской документации мониторинга оказания высокотехнологичной медицинской помощи федеральными специализированными медицинскими учреждениями»;

от 11 сентября 2007 г. №590 «Об утверждении медицинской документации мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета»;

от 28 декабря 2007 г. №812 «О государственном задании на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в 2008 году»;

- Методических рекомендаций Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по организации выполнения государственного задания по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук (от 8 июля 2006 г. №3604-ВС);

- доклада Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в Правительство Российской Федерации «Об оказании высокотехнологичной медицинской помощи в Российской Федерации в 2007 году», подготовленного в рамках развития системы информирования населения о доступности и качестве медицинской помощи;

- писем Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

от 01.11.2005 №5143-ВС руководителям органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации по вопросу формирования листа ожидания (учета);

от 04.05.2006 №2288-ВС руководителям органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации о распределении плановых объемов высокотехнологичной медицинской помощи по субъектам Российской Федерации и федеральным специализированным медицинским учреждениям;

от 25.01.2007 №519-ВС по распределению плановых объемов высокотехнологичной медицинской помощи на I квартал 2007 года.

Предложения по оптимизации затрат при оказании специализированной дерматовенерологической помощи, основанные на внедрении передовых форм организации лечебно-диагностического процесса и результатах клинико-экономического анализа, используются при планировании деятельности Государственного научного центра дерматовенерологии, Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии, Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института, Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского, Липецкого областного кожно-венерологического диспансера, Самарского областного кожно-венерологического диспансера.

Разработанные в результате исследования методические подходы к организации оказания специализированной дерматовенерологической помощи используются в педагогическом процессе для слушателей циклов профессиональной переподготовки, повышения квалификации, клинической ординатуры Государственного научного центра дерматовенерологии, Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии, Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института, Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Новосибирской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены в ходе проведения:

- I Всероссийского конгресса дерматовенерологов (г. Санкт-Петербург, 23-26 сентября 2003 г.);

- рабочего совещания с заведующими микологическими отделениями кожно-венерологических диспансеров (г. Москва, 18-19 марта 2004 г.);

- научно-практической конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем» (г. Нижний Новгород, 27-28 мая 2004 г.);

- совещания главных внештатных дерматовенерологов в федеральных округах Российской Федерации (г. Иркутск, 8-9 сентября 2004 г.);

- обучающего семинара Учебного центра «Ниармедик плюс» при Научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи Российской академии медицинских наук «Фармакоэкономическое обоснование стандартов диагностики и лечения инфекций, передающихся половым путем» (г. Москва, 5-7 октября 2004 г.);

- VIII Всероссийской конференции дерматовенерологов «Новые технологии в организации дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации» (г. Москва, 25-26 ноября 2004 г.);

- IX Всероссийского съезда дерматовенерологов (г. Москва, 7-10 июня 2005 г.);

- научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (г. Москва, 14-16 декабря 2004 г.);

- научно-практической конференции «Дерматовенерология: наука и практика» (г. Новосибирск, 16-17 марта 2006 г.);

- конференции кафедры организации социальных систем и антикризисного управления Российской государственной академии государственной службы при Президенте Российской Федерации (г. Москва, март 2006 г.);

- круглого стола «Задачи кожно-венерологических учреждений в условиях разграничения бюджетных полномочий» (г. Самара, 21 апреля 2006 г.);

- научно-практической конференции «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии» (г. Екатеринбург, 1-2 июня 2006 г.);

- Х Всероссийской научно-практической конференции «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» (г. Москва, 23-24 ноября 2006 г.);

- круглого стола «Повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи для граждан Российской Федерации» в рамках проведения 3-й международной выставки / форума «Медицина - 2007» (г. Москва, 6-8 июля 2007 г.);

- круглого стола «Вопросы организации высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи» в рамках II Всероссийской научно-практической конференции и выставочной экспозиции «Высокие медицинские технологии» (г. Москва, 25-26 сентября 2007 г.);

- II Всероссийского конгресса дерматовенерологов (г. Санкт-Петербург, 25-28 сентября 2007 г.);

- круглого стола «Актуальные вопросы организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи в Пироговском центре на примере взаимодействия с Московской и Тульской областями» (г. Москва, 24 июня 2008 г.);

- X Всероссийского съезда дерматовенерологов (г. Москва, 7-10 октября 2008 г.);

- заседании отдела клинической дерматологии ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии» (г. Москва, 15 апреля 2009 г.).

Работа апробирована на расширенном заседании Ученого совета Государственного научного центра дерматовенерологии и кафедры организации здравоохранения с курсом медицинской статистики и информатики факультета управления здравоохранением ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» 12 мая 2009 г. и предложена к защите.

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 53 печатных работах, 18 из которых опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, в двух методических рекомендациях Минздравсоцразвития России, в двух коллективных монографиях.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно подготовлен аналитический обзор исследований по теме диссертации, разработан дизайн исследования, инструменты для проведения исследования, статистический инструментарий, проанализированы данные государственной статистической отчетности, данные медицинских карт амбулаторных и стационарных больных, интервьюирования врачей-дерматовенерологов. Составление программы математико-статистической обработки полученных материалов и обработка данных проводилась автором самостоятельно с помощью прикладных программ. Промежуточные результаты исследования систематически рецензировались научными консультантами. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором самостоятельно.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 421 странице текста, состоит из введения, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 90 отечественных и 115 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 71 таблицами, 50 рисунками, включает 8 приложений.



Содержание работы

кожа атопический дерматит

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены его цель и задачи, изложена новизна и практическая значимость работы, даны сведения о практическом внедрении результатов исследования, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных источников по теме диссертации. Показано, что зарубежные исследования направлены на поиск наиболее эффективных организационных технологий и анализ национальных (региональных) государственных программ в области повышения качества медицинской помощи. Большинство исследователей отмечают незавершенность указанных мероприятий и необходимость выработки согласованной стратегии в области управления качеством медицинской помощи.

Отечественные исследователи сосредоточены на развитии программ управления качеством медицинской помощи на федеральном и региональных уровнях. Среди основных причин неблагоприятной эпидемиологической ситуации в Российской Федерации исследователи отмечают низкую доступность и качество медицинской помощи, несовершенство организации лечебно-диагностического процесса и несоответствие проводимых мероприятий медико-экономическим стандартам. В литературе имеются отдельные работы по изучению совершенствования оказания специализированной медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми половым путем. В указанных работах основное внимание уделено совершенствованию материально-технической базы специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля, реструктуризации их коечной мощности и внедрению стационарзамещающих технологий, нормированию труда врачей-дерматовенерологов на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах оказания медицинской помощи. При этом не разработаны концептуальные подходы к организации оказания специализированной дерматовенерологической помощи больным, страдающим хроническими дерматозами, доля которых в общей структуре заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки превышает 75%. АД относится к числу наиболее распространенных заболеваний дерматовенерологического профиля. Современные взгляды на его этиологию, патогенез, клинические варианты течения и подходы к диагностике, лечению и профилактике также были представлены в первой главе.

В литературе не найдено исследовательских работ, касающихся организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи, диспансеризации, оценки экономической эффективности оказания специализированной дерматовенерологической помощи.

С учетом анализа данных литературных источников была составлена и реализована программа исследования, направленного на решение основных задач, изложенная во второй главе («Организация, материалы и методы исследования»). В работе были использованы следующие методы исследования: клинический, статистический, экспертных оценок, социологический, контент-анализ, моделирования, непосредственного наблюдения, сравнительного и клинико-экономического анализа.

Информационную базу исследования составили данные государственной статистической отчетности органов государственной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан (годовые формы наблюдения №12, №14, №17, №30, №47 за период 1993-2007 гг.; годовая форма наблюдения №12-Д-2 за период 2006-2008 гг.), а также ежегодно подготавливаемые Минздравсоцразвития России сборники информационных материалов по результатам проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан; данные мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета с использованием государственных форм статистического наблюдения №67-Ф-ОУЗ-РМТ, №67-РМТ-М (объем пролеченных больных по профилю «дерматовенерология» за период 2002-2008 составил 11638 больных; число исполнителей государственного задания за период 2002-2008 составил 18 федеральных государственных учреждений). Первичная статистическая обработка данных проводилась программами пакета Excel 2007 и включала расчеты экстенсивных, интенсивных показателей и ошибок выборочной совокупности. Для географического анализа пространственных данных использовались геоинформационные системы (пакет MapInfo Professional «MapInfo» версия 8.5).

Изучение зависимости показателей заболеваемости населения Российской Федерации от социально-экономических факторов проводилось на основании данных о социально-экономическом положении субъектов Российской Федерации, информации о развитии экономики регионов, ее отраслей и секторов. Указанные показатели за период 1995-2006 гг. выкопировывались из ежегодных статистических сборников «Регионы России. Социально-экономические показатели», издаваемых Федеральной службой государственной статистики.

Моделирование заболеваемости населения Российской Федерации осуществлялось с использованием регрессионной модели. Выбор модели базировался на предположении о том, что объекты попали в данную модель случайно в результате выборки из большой совокупности. Наиболее приемлемой для настоящего исследования явилась модель со случайным эффектом. С помощью техники проверки гипотез (F-тест; тест Бройша-Пагана; тест Хаусмана) решалась проблема выбора модели. Оценка качества подгонки модели регрессии проводилась на основе коэффициента детерминации R2. Переход к логарифму в ходе проведения настоящего исследования позволял уменьшить асимметрию распределения эконометрических величин и приблизить распределение остатков регрессии к нормальному. Статистический анализ данных осуществлялся с помощью универсального пакета Stata 9.2.

Этапы развития ВМП в дерматовенерологии были изучены на основании 70 нормативных правовых актов и методических документов, утвержденных на федеральном уровне в период 1992-2008 гг.

Особенности организации оказания ВМП по профилю «дерматовенерология» в федеральных государственных учреждениях были изучены по результатам анализа данных, полученных от 12 учреждений-исполнителей государственного задания (100%), по форме, специально разработанной для целей настоящего исследования.

Возможности региональных медицинских учреждений по оказанию ВМП по профилю «дерматовенерология» были изучены по результатам анализа информации (число специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля составило 15; объем пролеченных больных по профилю «дерматовенерология» за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации за 2007 г. составил 90 больных), полученной от руководителей 16 из 19 запрошенных органов государственной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан (на территории всех ФО) по специально разработанному вопроснику.

Эпидемиологические и экономические аспекты потребления лекарственных средств при оказании медицинской помощи больным АД изучались в соответствии с требованиями Отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения», утвержденного приказом Минздрава России от 27.05.2002 №163. Использовалась методология сравнительной оценки качества двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение. Данный этап исследования проведен как ретроспективное многоцентровое клинико-экономическое исследование, для целей которого была специально разработана Экспертная карта «Клинико-экономическое исследование типичной практики лечения больного АД». Объектами исследования являлись законченные случаи лечения больных АД (1408 медицинских карты амбулаторных (форма №025/у) и стационарных (форма №003/у) больных) в 13 региональных специализированных медицинских учреждениях, одном федеральном государственном учреждении. Сведения об образовании, уровне квалификации, стаже профессиональной деятельности врачей и предпочитаемых ими схем ведения больных АД в соответствующих регионах были получены на основе интервьюировании 172 врачей-дерматовенерологов по специально разработанному вопроснику «Экспертная карта для врачей».

Критерием эффективности ведения больных АД являлось соответствие их стандартам медицинской помощи, утвержденным приказами Минздравсоцразвития России для различных условий осуществления медицинской деятельности: от 11.12.2007 №746 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным АД»; от 15.12.2006 №854 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным АД»; от 30.05.2006 №432 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным АД».

Расчет стоимости лечения больного АД осуществлялся в соответствии с действующими нормативными правовыми актами и методическими документами. Для определения затрат на медицинские услуги использовали тарифы ОМС на оказание медицинской помощи в 2008 г. (по данным Московского городского фонда ОМС и медицинских учреждений). Цены на медикаменты для расчета затрат на лекарственное обеспечение в амбулаторно-поликлинических условиях взяты на определенную дату из интернет-ресурса Аптеки ИФК (www.aptekaifk.ru). Цены на медикаменты для расчета затрат на лекарственное лечение в стационарных условиях взяты также единовременно из информационного бюллетеня ФармАНАЛИТИК (www.fbr.info). Расчеты были произведены отдельно для всех трех групп: реальные затраты на лечение АД; затраты на предпочитаемые врачами-дерматовенерологами схемы терапии (взяты из «Карт экспертной оценки типичной практики лечения больного АД»); затраты на лечение основного заболевания по стандартам медицинской помощи. При расчете затрат на медикаменты учитывалась суточная доза лекарственного препарата и длительность курсового лечения, а также стоимость расходных материалов. Общие медицинские затраты складывались из затрат на услуги и затрат на лекарственные средства.

С целью проведения анализа картины затрат при лечении больных АД были проведены: анализ частоты выполнения медицинских услуг; анализ частоты применения лекарственных средств; ABC-анализ; VEN-анализ; расчёт средних затрат на лечение 1 больного.

Результаты собственных исследований

В третьей главе представлены особенности заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, на территории Российской Федерации в разрезе ФО и возрастных групп. Было установлено, что в целом, болезни кожи и подкожной клетчатки занимают девятую позицию в списке причин обращаемости граждан Российской Федерации за медицинской помощью. Увеличение данного показателя в период с 1992 по 2007 годы составило 37%, его прирост находится на 11 ранговом месте. За изученный период в структуре первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки доля АД увеличилась с 4,6 до 5,1%.

Проведенный анализ заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки свидетельствует о прогрессирующем увеличении впервые выявленных случаев заболеваний данной группы. В период с 1992 по 1998 гг. заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки стабильно занимала 4 ранговое место в общей структуре заболеваемости, уступая болезням органов дыхания (1 ранговое место), травмам и отравлениям (2 ранговое место) и болезням нервной системы и органов чувств (3 ранговое место). В последующий период до 2007 г., ввиду значительного увеличения числа зарегистрированных случаев впервые выявленных заболеваний кожи, они заняли третье ранговое место в общей структуре заболеваемости, уступая лишь болезням органов дыхания (1 ранговое место) и травмам, отравлениям и некоторым последствиям воздействия внешних причин (2 ранговое место), что графически представлено на рисунке 1.

По результатам исследования установлено постоянное увеличение заболеваемости не только болезнями кожи и подкожной клетчатки, но и АД, что соответствует тенденции уровня заболеваемости по всем классам болезней в целом. За период с 1993 по 2007 гг. уровень заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки увеличился в среднем на 27%, АД - на 40%.

Максимальные показатели заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, наблюдаются на территории Приволжского, Дальневосточного, Уральского и Северо-Западного ФО, что несколько отличается от структуры распределения заболеваемости по всем классам болезней.

Увеличение заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки за 15 лет по Российской Федерации в целом составило 27%. В результате исследования установлено, что максимальный прирост заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки складывается в группе подростков 15-17 лет, который составил 84%. В группе детей 0-14 лет сохраняются наиболее высокие показатели заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, прирост показателя за изученный период составил 69%. В возрастной группе лиц 18 лет и старше, составляющих основу трудоспособного населения, отмечаются наиболее низкие показатели первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки; прирост составил 17%. Также было установлено, что процент прироста в отдельных возрастных группах за различные промежутки времени резко отличается. Сбор информации с 1999 г. осуществляется в соответствии с МКБ, прирост заболеваемости на протяжении 15 лет колебался и, в среднем, составлял 1,9% за год. За период с 1993 по 1998 гг. прирост заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки увеличивался на 1,8% за год, а в период с 1999 по 2007 гг. - уже в среднем за год на 2,3%, что свидетельствует о негативной тенденции. В группах подростков 15-17 лет и лиц 18 лет и старше указанный показатель также имеет тенденцию к увеличению: в группе подростков 15-17 лет - с 4,8 до 6,9% за год, в группе лиц 18 лет и старше - с 1,0 до 1,5%. Лишь в группе детей 0-14 лет прирост заболеваемости не ускорялся - в период с 1993-1998 гг. составлял 5,3% за год, в последующий период 5,0%.

Заболеваемость АД в период 1993-2007 гг. характеризовалась прогрессирующим ростом и, в целом, сопоставима с динамикой аналогичных показателей заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки. Наибольший прирост показателя первичной заболеваемости АД за изученный период отмечен в Северо-Западном, Приволжском и Сибирском ФО (72% в каждом).

Динамика показателей первичной заболеваемости АД в отдельных возрастных группах в целом сопоставима с аналогичными показателями заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки. Максимальные показатели по заболеваемости АД и темпам прироста отмечаются в группе детей 0-14 лет. Так, показатель заболеваемости АД в указанной группе превышает показатель по Российской Федерации в целом в 2,2 раза, а его прирост за изученный период составил 144%. Также установлено увеличение ежегодного прироста данного показателя. В группе подростков 15-17 лет также отмечен значительный прирост показателя первичной заболеваемости АД за 15 летний период, который составил 91%. При этом показатели первичной заболеваемости АД в группе подростков 15-17 лет в среднем на 60% ниже аналогичных показателей в группе детей 0-14 лет, но превышают аналогичные показатели в группе лиц 18 лет и старше более чем в 3 раза, а также показатели заболеваемости АД в целом по Российской Федерации на 52%. В возрастной группе лиц 18 лет и старше отмечаются самые низкие показатели первичной заболеваемости АД, которые в 2 раза ниже показателей заболеваемости АД в целом по Российской Федерации.

Аналогичные тенденции были выявлены и в структуре общей заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД. Так, показатели общей заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки выросли за 15 летний период на 29%, АД - на 39%. В структуре общей заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки доля АД выросла с 6,9 до 7,5%.

Проведенный анализ позволяет заключить о прогрессирующем увеличении заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, на территории Российской Федерации. Особенностями эпидемиологического процесса является изменение возрастной структуры заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, в том числе АД, а также прогрессирующее увеличение ежегодного прироста показателей заболеваемости, начиная с 2000 г.

С целью проведения анализа влияния факторов социально-экономического развития регионов на заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, по результатам изучения научных публикаций в четвертой главе были выделены 12 групп наиболее значимых в отношении развития указанных заболеваний факторов (демография; труд, занятость и безработица; денежные доходы; потребление продуктов питания; жилищные условия; образование; окружающая среда; валовой региональный продукт; промышленность; строительство; связь; цены и тарифы). Отдельно проводился анализ влияния ресурсного обеспечения кожно-венерологических диспансеров на заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД.

Одновременно были проведены оценка точности построенных моделей и выбор наиболее адекватной модели с помощью техники проверки гипотез.

В результате проведенного анализа было установлено значимое влияние на заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки фактора, определяющего численность населения с денежными доходами ниже прожиточного минимума. Соответственно, при ухудшении экономического положения населения, вероятен рост заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки. Возможно, это обусловлено сопровождающими спад в экономике психоэмоциональными расстройствами, которые и являются триггерным фактором многих заболеваний кожи и подкожной клетчатки, в том числе АД.

Анализ влияния факторов социально-экономического развития на заболеваемость АД выявил значимое влияние нескольких факторов, в том числе - заболеваемость АД снижается при увеличении:

- площади жилищ, приходящейся в среднем на одного жителя;

- соотношения размера пенсий с величиной прожиточного минимума; заболеваемость АД растет при увеличении:

- соотношения браков и разводов;

- индексов потребительских цен.

По результатам изучения влияния показателей ресурсного обеспечения деятельности кожно-венерологических диспансеров на показатели заболеваемости было установлено, что для моделирования заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, наиболее подходящей является регрессия со случайным эффектом. Общее число объясненных моделями вариаций показателей заболеваемости невелико, но статистическая значимость полученных коэффициентов регрессии не превышает границу 0,05.

Установлено наиболее сильное влияние на уровень заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки фактора «занятость койки» - с увеличением средней занятости круглосуточной койки дерматовенерологического профиля, показатель общей заболеваемости растет. Возможно, это свидетельствует о нерациональном использовании коечного фонда медицинских учреждений дерматовенерологического профиля, обусловленного проведением стационарного лечения больных без должных показаний к стационарному лечению. Одной из возможных причин может являться необоснованная госпитализация больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, без наличия специальных показаний. При этом наиболее тяжело протекающие дерматозы не получают должного лечения, что негативно отражается на эпидемиологическом процессе. Одновременно было установлено наибольшее влияние на уровень заболеваемости АД продолжительности пребывания больного на койке круглосуточного пребывания - с увеличением данного показателя, общая заболеваемость АД уменьшается. Соответственно, является обоснованным продолжительность пребывания больного на стационарном лечении в течение всего периода, рекомендованного стандартами оказания медицинской помощи (35 суток).

В результате сравнительной оценки трендовых моделей (линейных) и экспоненциального сглаживания для построения прогноза заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, было установлено, что прогнозы, полученные на основе модели экспоненциального сглаживания, с большим правдоподобием описывают прогноз на период до 2020 г. Полученные прогнозные значения заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, а также АД, на территории Российской Федерации в период до 2020 г. представлены на рисунках 2-3 и предполагают сохранение негативных тенденций эпидемиологического процесса.

В пятой главе представлен анализ современных подходов к организации оказания специализированной медицинской помощи, реализованных в рамках нацпроекта в период 2006-2008 гг., обоснованы предложения по дальнейшему развитию специализированной дерматовенерологической помощи и повышению ее качества.

Одним из приоритетных направлений отечественного здравоохранения является ДД, по результатам ее проведения в 2006-2008 гг. отмечено снижение числа впервые выявленных случаев заболевания болезнями кожи и подкожной клетчатки с 327,8 до 84,9 на 100 тыс. человек, прошедших ДД. Максимальные показатели отмечены в Дальневосточном, Приволжском и Сибирском ФО, что, в целом, соответствует данным, полученным по обращаемости населения за медицинской помощью. Возможно, столь невысокие показатели впервые зарегистрированной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки обусловлены тем, что граждане, охваченные мероприятиями по ДД, не придавали значения локальным высыпаниям на коже, а углубленный осмотр кожи и ее придатков врачами других специальностей проводился не всегда в полном объеме. При этом отсутствие врача-дерматовенеролога в рекомендованном перечне обязательных мероприятий по проведению ДД сопровождалось уменьшением числа активно выявленных случаев заболеваний кожи и подкожной клетчатки на фоне продолжающегося увеличения заболеваемости указанной патологией как в общей популяции, так и в группе лиц трудоспособного населения. Расширение объема ДД за счет привлечения врача-дерматовенеролога будет способствовать лучшей выявляемости, уменьшению числа запущенных форм болезней кожи и подкожной клетчатки, а также увеличению числа впервые зарегистрированных больных, в особенности, страдающих редкими и атипичными дерматозами.

...