Роль психовегетативных расстройств в развитии и течении артериальной гипертонии и нарушений ритма сердца, возможности их коррекции

Баланс этих двух систем поддерживает гомеостаз мозга на оптимальном уровне. Септо-гиппокампальная (лимбическая) неспецифическая система усиливает свою активность в случае повышенных эмоциональных нагрузок на организм и, когда активность ретикулярной формации недостаточна (Василевский Н.Н. с соавт., 1988).

У больных со стабильной АГ, постоянной формой ФП и здоровых лиц при повторных исследованиях ЭЭГ уровень функциональной активности могза оставался примерно на одном и том же уровне.

Результатом исследования ЭЭГ в динамике у больных с ЛАГП и ПФФП было выявление циклических колебаний мощности б-, в- и и-ритма, которые имели четкую связь с пароксизмами и колебаниями АД и свидетельствовали о дезинтеграции неспецифических регуляторных систем мозга, макимально выраженной во время эпизода колебания АД и в предприступный период ФП. Нарушение соотношений между НСМ приводит к «срыву» психовегетативной регуляции и является нейрогенным фактором (триггером), приводящим к колебаниям АД и пароксизму ФП. Циклический тип патофизиологической дезинтеграции НСМ предрасполагает именно к пароксизмальному течению ФП и носит название «пароксизмальный мозг» (Карлов В.А., 1990; Вейн А.М., Воробьева О.В., 1999).

Таким образом, динамическое исследование ЭЭГ у пациентов с ЛАГП и ПФФП позволило установить важное значение активности неспецифических систем мозга в патогенезе ЛАГП и пароксизмов фибрилляции предсердий.

Результаты клинико-психофизиологического исследования больных ГБ, ЛАГП, ВДСУ, ПФФП после лечения.

Для комплексной терапии гипертонической болезни нами был выбран препарат циталопрам из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Это обусловлено наличием анксиолитического и тимолептического действия, мощным вегетативно-стабилизирующим эффектом и отсутствием лекарственных взаимодействий данных препаратов с сердечно-сосудистыми средствами (Roose S.с соавт., 1998), принимаемыми обследованными больными по поводу основного заболевания. СИОЗС увеличивают содержание серотонина в ЦНС, недостаточность которого приводит к развитию тревожных, депрессивных и вегетативных расстройств. Кроме того, показана роль серотонина в регуляции сосудистого тонуса и артериального давления (Nebigil C.G. с соавт., 2001). Проведенное исследование показало эффективность циталопрама у больных ГБ как в редукции тревожно-депрессивных и вегетативных наррушений, так и в стабилизации АД.

В результате лечения у больных ГБ 2 группы, получавших наряду с гипотензивной терапией, терапию циталопрамом, отмечалось более выраженное урежение частоты головных болей (1 гр. 64 и 32% до и после лечения соответственно; 2 гр. - 60 и 20%) и панических атак (1 гр. 20 и 16% до и после лечения соответственно; 2 гр. - 28 и 4%), а также более выраженная редукции частоты и выраженности гипертонических кризов: более чем в 4 раза против 2,5 раз в 1 группе (1 группа - 48 и 20% до и после лечения соответственно; 2 группа - 52 и 12%).

У больных, получавших циталопрам отмечено более выраженное снижение артериального давления. По данным СМАД среднесуточное САД в группе больных, получавших только гипотензивную терапию, снизилось к 10 неделе приема препаратов на 4,6±4,6 мм рт. ст. от исходного уровня (р<0,01). Среднесуточное ДАД в группе снизилось на 5,6±4,4 мм рт. ст. (р<0,001). По данным СМАД среднесуточное САД в группе больных, получавших гипотензивную терапию и циталопрам, снизилось к 10 неделе приема препаратов на 10,0±11,4 мм рт. ст. от исходного уровня (р<0,001) (рис. 8). Среднесуточное ДАД в группе снизилось на 8,2±4,3 мм рт. ст. (р<0,001). По данным дневниковой регистрации артериального давления среднесуточное САД в группе больных, получавших только гипотензивную терапию, снизилось к 10 неделе приема препаратов на 3,6 мм рт. ст. от исходного уровня (р=0,001). Среднесуточное ДАД в группе достоверно не снизилось (р=0,08). В группе больных, получавших гипотензивную терапию и циталопрам, снизилось к 10 неделе приема препаратов на 6,8 мм рт. ст. от исходного уровня (р<0,001). Среднесуточное ДАД в группе снизилось на 4 мм рт. ст. (р<0,001). По данным дневниковой регистрации артериального давления среднесуточное САД в группе больных, получавших только гипотензивную терапию, снизилось к 10 неделе приема препаратов на 3,6 мм рт. ст. от исходного уровня (р=0,001). Среднесуточное ДАД в группе достоверно не снизилось (р=0,08). В группе больных, получавших гипотензивную терапию и циталопрам, среднесуточное САД снизилось к 10 неделе приема препаратов на 6,8 мм рт. ст. от исходного уровня (р<0,001), среднесуточное ДАД в группе снизилось на 4 мм рт. ст. (р<0,001). При сравнении степеней снижения артериального давления в первой и второй группах при СМАД и дневниковой регистрации АД выявлено, что различия между ними достоверны по САД (р<0.05) и по ДАД (р<0.05).

Рис. 6. Степень снижения АД в 1 и 2 группах больных на фоне лечения циталопрамом

У больных 1 группы динамики содержания нейромедиаторов на фоне лечения не отмечено за исключением снижения уровня 5-ОИУК плазмы. У больных, получавших наряду с гипотензивной терапией циталопрам, отмечалось снижение содержания серотонина в плазме (61,8±114,9 и 10,6±12,6 нмоль/л до и после лечения,<0,05) и 5-ОИУК в тромбоцитах (38,7±63,4 и 5,8±8,8 нмоль/л до и после лечения,<0,01).

В группе с повышенным норадреналином плазмы отмечено значительное снижение содержания норадреналина на фоне терапии ципрамилом (2106.5±1368.0 и 102.8±138.4 до и после лечения,<0,05) и повышение уровня дофамина (28.6±24.6 и 106.3±56.3 до и после лечения,<0,05). При этом коэффициент норадреналин / дофамин в этой группе значительно снизился с 63.57 (61,45; 105,73) до 0,47 (0,18; 0,74) (р=0,07), что говорит о снижении синтеза норадреналина на пути превращения из дофамина. Также отмечено незначительное повышение концентрации адреналина плазмы крови у остальных больных, не превышавшее границ нормы (811.8±1047.3 и 65.95±82.9, доверительный интервал не определялся в связи с малочисленностью группы) у больных с исходно повышенным уровнем этого медиатора.

У больных 1 группы, получавших только гипотензивную терапию, динамики показателей депрессии, тревожности, изменения качества сна и качества жизни не отмечалось. У больных ГБ, получавших циталопрам, отмечено достоверное уменьшение степени выраженности депрессии (15.5±8.3 и 12.1±7.2 баллов до и после лечения соответственно, р<0,001) и реактивной тревожности (33.4±8.9 и 29.0±11.0 до и после лечения, р<0,05), повышение качества сна (19.8±5.8 и 21.3±5.0 до и после лечения соответственно, р<0,01) и качества жизни (35.1±18.0 и 27.4±12.5, до и после лечения, р<0,001), уменьшение степени выраженности синдрома вегетативной дистонии (26,4 и 20,6 р<0,05) (рис. 9). Кроме того, у больных с снижением содержания серотонина в тромбоцитах на 50% и более от исходного уровня через 7-10 дней и через 2 месяца от начала терапии, отмечалось достоверно более выраженное снижение АД и уменьшение выраженности тревожно-депрессивных расстройств по сравнению с больными, у которых содержание серотонина в тромбоцитах снизилось меньше или не снизилось.

В 1 группе достоверных отличий показателей ВРС до лечения и на фоне лечения не отмечено (р>0,05). Во 2 группе (рис. 10) выявлено повышение общей вариабельности сердечного ритма SDNN (РБ с 25.5+18.0 мс до 26.8+16.9 мс, НБ с 22.2+10.8 мс до25.3+11.4 мс р<0,05,), снижение очень низкочастотной вариабельности (VLF) в абсолютных цифрах (РБ с 19.+9.8 мс до 17.1+7.9 мс, НБ с 22.9+8.5 мс до 20.4+8.7 мс, р<0,05) и в процентном отношении (РБ с 46.7+22.3% до 38.0+17.6%, НБ с 57.8+33.2% до 43.7+22.2% р<0,05), однако процентный вклад VLF не снизился до показателей здоровых.

Рис. 7. Результаты исследования уровня тревожности, депрессии, степени выраженности синдрома вегетативной дистонии у больных ГБ, ЛАГП, ВДСУ, ПФФП после лечения

Отмечено повышение высокочастотной (HF) вариабельности в абсолютных цифрах в НБ (с 9.8+5.6 мс до 12.7+8.7 мс р<0,05) и ее процентного вклада (РБ с 19.8+5.9% до 33.6+18.2%, НБ с 15.7+7.6% до 21.5+12.7%, р<0,05). При этом мощность спектра HF сравнялась в НБ с показателями здоровых. Также отмечено уменьшение мощности спектра и процентного вклада низкочастотной вариабельности (LF) в расслабленном бодрствовании (с 14.7+14.0 мс до 13.2+11.3 мс и с 26.2+17.6% до 23.0+16.4%, р<0,05).

Таким образом, у больных гипертонической болезнью на фоне терапии циталопрамом отмечалось повышение общей вариабельности сердечного ритма, снижение вариабельности сердечного ритма в очень низкочастотном спектре (VLF) и повышение вариабельности сердечного ритма в высокочастотном спектре (НF), что говорит о снижении центральных эрготропных влияний и повышении активности парасимпатического звена ВНС. Также выявлено снижение вариабельности в низкочастотном диапазоне (LF) в покое и отсутствие увеличения ее в ответ на предъявляемую нагрузку, что говорит о более глубоком поражении симпатического звена ВНС.

В 1 группе больных динамики КВТ на фоне лечения не выявлено. У больных 2 группы на фоне терапии циталопрамом отмечено увеличение коэффициентов в парасимпатических пробах как в РБ, так и в НБ, которые, однако, не достигли показателей здоровых испытуемых. Данные изометрической пробы и ортостатической пробы оставались без динамики, что может говорить о более глубоком поражении эфферентного симпатического пути (таб. 1).

Таблица 1. Динамика показателей КВТ 2 группы больных ГБ до и на фоне лечения

Учитывая преимущественно пароксизмальные проявления ПВС при исследованных нами заболеваниях, для лечения ВДСУ, ПФФП и ЛАГП нами был выбран атипичный бензодиазепиновый препарат клоназепам, обладающий анксиолитическим, антипароксизмальным, вегетостабилизирующим, противосудорожным, снотворным, миорелаксирующим действиями, применяемый в неврологии для лечения широкого спектра расстройств: панических атак, эпилепсии, обмороков, болевых синдромов, мышечных дистоний, тиков и других гиперкинезов, синдрома беспокойных ног и др. (Вейн А.М. с соавт., 1998).

В результате применения клоназепама у больных ЛАГП положительный эффект в виде стабилизации АД отмечался у 82,0% больных. У 8,0% больных препарат был отменён в течение первых 2-3 дней из-за выраженных побочных эффектов и у 10,0% больных клоназепам оказался не эффективен и был отменён в течение 1-2 недели лечения. Стабилизация АД наблюдалась уже на 2-3 сутки от начала приёма препарата. Данный эффект заключался в уменьшении диапазонов колебаний АД, что происходило как за счёт предотвращения его чрезмерных повышений, так и резких снижений. Так, диапазон колебаний систолического АД уменьшился в 2 раза, составив 42,1±16,6 мм. рт. ст. (до лечения он был 83,5±15,4 мм. рт. ст.), диапазон колебаний диастолического АД уменьшился в 1,6 раза составив 26,3±8,5 мм. рт. ст. (до лечения - 41,6±9,3 мм. рт. ст.). Среднее от максимальных повышений систолического АД на фоне лечения составило 168,2±16,3 мм. рт. ст. (до лечения среднее от максимальных повышений систолического АД было 196,6±11,8 мм. рт. ст.). Среднее от максимальных повышений диастолического АД составило на фоне лечения 93,0±6,2 мм. рт. ст. (до лечения - 106,1±8,1 мм. рт. ст.). Среднее от понижений систолического АД на фоне терапии клоназепамом составило 126,0±11,0 мм. рт. ст. (до лечения - 114,8±8,0 мм. рт. ст.). Среднее от понижений диастолического АД составило 69,1±6,8 мм. рт. ст. (до лечения - 64,8±5,3 мм. рт. ст.).

По результатам СМАД клоназепам у больных ЛАГП уменьшал показатели вариабельности АД, а также положительно влиял на суточный профиль АД. Так, в процессе лечения существенно уменьшилась (с 55,0% до 26,4%) доля больных ЛАГП с избыточной степенью ночного снижения АД (овер-дипперов) и за счет этого возросла (с 20,0% до 52,6%) доля пациентов с нормальной суточным профилем АД (дипперов).

На фоне терапии клоназепамом у больных ЛАГП достоверно уменьшился уровень личностной (в 1,2 раза) (55,5+6,0 и 48,0±4,8 до и после лечения, р<0,05) и реактивной тревожности (в 1,2 раза) (47,7+8,9 и 39,5±6,2 до и после лечения, р<0,05) по тесту Спилбергера, существенно уменьшилась выраженность синдрома вегетативной дистонии: с 42,714,0 до 29,310,9 (р<0,05) баллов по вегетативной анкете (рис. 9).

На фоне лечения клоназепамом отмечается ещё большее снижение общей вариабельности как в состоянии расслабленного бодрствования (в 1,2 раза) (26,7±9,6 и 23,0±5.1 до и после лечения, p<0,05), так и в состоянии напряжённого бодрствования (в 1,5 раза) (18,3±5,7 и 12,3±4.1 до и после лечения, p<0,05). Уменьшение общей вариабельность СР у больных ЛАГП под влиянием клоназепама произошло за счёт уменьшения амплитуды всех спектральных составляющих СР: VLF, LF, HF. Однако в связи неравнозначным уменьшением спектральных составляющих СР произошли изменения в относительном их вкладе в вариабельность СР. В состоянии расслабленного бодрствования ещё больше увеличивается процентное содержание волн VLF (49,0±12,4 и 58,0±10.8 до и после лечения, p<0,05), то есть повышается роль центральных симпатоадреналовых влияний (рис. 11). Процентное содержание волн LF снижается в 1,7 раза (9,8±7,2 и 5,7±1,4 до и после лечения, p<0,05). Таким образом, в состоянии расслабленного бодрствования снижение общей вариабельности СР под влиянием клоназепама происходит в большей степени за счёт подавления симпатических сегментарных влияний, при этом повышается роль центральных симпатоадреналовых влияний. В состоянии напряжённого бодрствования достоверно уменьшался процентный вклад волн VLF (58,0±10.8 и 46,7±7,1 до и после лечения, p<0,05), и одновременно значительно увеличивался вклад волн LF (в 2,3 раза) (5,7±1,4 и 13,3±4,2 до и после лечения, p<0,05). Выраженность волн HF в состоянии напряжённого бодрствования была минимальной (2,6±1,1 и 0,0 до и после лечения, p<0,05). Т.е., на фоне лечения клоназепамом при предъявлении организму нагрузки паттерн реагирования регуляторных вегетативных образований приближался к таковому у здоровых: симпатическое обеспечение деятельности сопровождалось увеличением роли сегментарных симпатических влияний и уменьшением церебральных симпатоадреналовых влияний. Роль парасимпатических влияний на СР в состоянии напряжённого бодрствования при лечении клоназепамом становится минимальной.

Рис. 8. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца у больных ЛАГП на фоне лечения клоназепамом

При исследовании параметров ЭЭГ у больных с ЛАГП на фоне лечения клоназепамом сравнивались между собой показатели ЭЭГ только межприступных периодов до назначения клоназепама и на фоне его терапии. В процессе терапии клоназепамом в группе ЛАГП статистически значимые изменения в показателях абсолютной спектральной мощности исследуемых ритмов выявлены не были, однако прослеживались следующие тенденции. У 18 больных с ЛАГП, которые принимали клоназепам в течение всего периода лечения (4 месяца), препарат увеличивал спектральную мощность -ритма в среднем на 13,1%, то есть усиливал влияния ретикулярной формации, а также снижал мощность -ритма в среднем на 16,9% (подавление активности таламокортикальной неспецифической системы) и мощность -ритма в среднем на 15,2% (снижение активности септо-гиппокампальной (лимбической) неспецифической системы). При этом динамика мощности -, - и -ритма была однонаправленной и в правом, и в левом полушарии мозга. Поскольку уровень функциональной активности мозга определяется удельным весом активности каждой из неспецифических систем мозга в данный момент времени, то мы проанализировали, как изменяется процентный вклад активности каждой из неспецифических систем мозга в общую мощность ЭЭГ у больных ЛАГП в процессе терапии клоназепамом. В процессе терапии клоназепамом суммарный процентный вклад мощности б-ритма в общую ЭЭГ уменьшился на 4,5%, а суммарный процентный вклад и-ритма - на 1,7%. В то же время суммарный процентный вклад мощности в-ритма возрос на 6,2%. Результатом таких изменений мощности основных ритмов мозга у больных ЛАГП на лечении клоназепамом было появление десинхронизации суммарной ЭЭГ, то есть подавление «пароксизмальной готовности» мозга.

У больных ВДСУ на фоне лечения клоназепамом практически полностью нормализовалась клиническая картина: в несколько раз уменьшились все клинические проявления (рис. 9).

Рис. 9. Динамика клинических проявлений ВДСУ на фоне лечения клоназепамом

При суточном мониторировании у больных отмечалась положительная динамика в виде уменьшения количества эпизодов миграции водителя ритма по предсердиям в дневные часы, уменьшения количества эпизодов СА блокады, брадикардии и АВ блокады, замещающих СВ ритмов (рис. 13).

Рис. 10. Динамика электрокардиографических проявлений дисфункции синусового узла на фоне лечения клоназепамом в%

На фоне лечения клоназепамом у больных ВДСУ значительно уменьшился уровень реактивной тревожности по тесту Спилбергера (37,1 и 25,6 баллов до и после лечения), исчезли проявления депрессии по тесту Бека (10,7 и 5,8 баллов), существенно улучшилось качество жизни, нормализовался сон, уменьшились проявления гипервентиляции и вегетативной дистонии (37,1 и 25,6 баллов), (р<0,01) (рис. 9).

У больных ВДСУ в результате лечения в РБ уменьшалась общая вариабельность сердечного ритма с 66,5 (45-128) до 61 (35-78), (р<0,05) (рис. 11) за счет уменьшения мощности очень низкочастотного VLF спектра с 29 (20,5-37) до 21 (15-27), (р<0,05) и низкочастотного LF спектра с 31,5 (16-57) до 28 (15-37), (р<0,05). В НБ уменьшался процентный вклад очень низкочастотных волн VLF в общую вариабельность сердечного ритма с 56 (34-74) до 45,5 (21,5-60,5), ((р<0,01). В результате лечения у больных ВДСУ показатели ВСР приближались к показателям здоровых испытуемых. Таким образом после лечения клоназепамом у больных ВДСУ в регуляции сердечного ритма уменьшались центральные симпатоадреналовые влияния в РБ и НБ и периферические симпатические влияния в РБ и вегетативная регуляция сердечной деятельности приблизилась к нормальной.

Рис. 11. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца у больных ВДСУ на фоне лечения клоназепамом в%

У больных ВДСУ после лечения клоназепамом сохранялись достоверно низкие показатели КВТ: К 30:15 1,33 (1,23-1,42) - 1,12 (1,06 - 1,3) в РБ и Квальс в НБ 1,56 (1,4-1,8) - 1,31 (1,2-2,3) по сравнению с КГ.

У больных ПФФП положительный эффект клоназепама отмечался у 87,1% больных (рис. 15). Из них у 17,1% пациентов результат оценивался как отличный, т.е. наблюдалось полное прекращение пароксизмов ФП. У 52,9% - как хороший - отмечалось урежение приступов в 2,3 раза и улучшение их переносимости, прежде всего за счёт уменьшения их «психовегетативной окраски», сопровождающиеся в 44,3% случаев сокращением их продолжительности в 3 раза, более легкой купируемостью; в 35,7% - улучшением самочувствия в послеприступный период. Удовлетворительный результат отмечался у 17,1% больных, когда происходило улучшение переносимости приступов, прежде всего за счёт уменьшения их «психовегетативной окраски», сопровождающееся сокращением их продолжительности в 3 раза, более легкой купируемостью и улучшением самочувствия в послеприступный период у 11,4% больных. У 12,9% больных клоназепам оказался не эффективен. При сопоставлении клинической картины пароксизма ФП до и после лечения было выявлено уменьшение представленности практически всех психовегетативных симптомов: потливости (в 16,4 раза), озноба (в 1,31 раза), парестезий (в 1,15 раза), ощущений волн «жара или холода» (в 5,8 раз), абдоминального дискомфорта (в 1,11 раз), страха смерти (в 1,6 раз), полиурии (в 3,45 раз), чувства внутреннего напряжения (в 18,4 раза) и раздражения (в 11,4 раза). Приступы ФП реже сопровождались ощущением нехватки воздуха (в 1,14 раза) и общей слабостью (в 1,45 раз). Практически не изменилась частота встречаемости таких симптомов, как сердцебиения, боли в области сердца и ощущение головокружения. На фоне лечения клоназепамом у всех больных с ПФФП отмечалось положительное изменение психовегетативного статуса: уменьшились проявления синдрома вегетативной дистонии (СВД), о чем говорит снижение суммарного балла вегетативной анкеты и частоты гипервентиляционных расстройств, произошло уменьшение ЛТ и уровня депрессии, улучшилось качество сна (рис. 7).

Рис. 12. Терапевтическая эффективность клоназепама у больных с ПФФП

При спектральном анализе ВРС (таб 2.) было выявлено, что после лечения клоназепамом у больных с ПФФП уже в состоянии расслабленного бодрствования произошло достоверное снижение мощности и вклада VLF, что коррелировало с уровнем ЛТ (коэффициент корреляции составил 1,0). При этом отмечалась нормализация относительного спектрального состава ВРС. Следовательно, клоназепам, нормализуя степень эрготропной активации, не влияет на активность сегментарных систем. Однако при этом вегетативное обеспечение ортостаза у больных с ПФФП, как и в КГ, осуществлялось теперь исключительно за счет сегментарных механизмов.

Таблица 2. Результаты исследования вегетативных показателей в расслабленном и напряженном бодрствовании у больных ПФФП до и после лечения клоназепамом

Примечание: * - достоверность различия с КГ в том же состоянии, р<0,05; ** - <0,01.

- достоверность и направленность динамики от РБ, р<0,05;

^Ў - достоверность и направленность динамики группы ПФФП на фоне лечения клоназепамом в сравнении с группой ПФФП до лечения, р<0,05.

При исследовании влияния клоназепама на параметры ЭЭГ у больных с пароксизмальной ФП сравнивались между собой показатели ЭЭГ только межприступных периодов до назначения клоназепама и на фоне терапии. Анализ динамики спектральной мощности -, - и и-ритма у пациентов пароксизмальной формой ФП в процессе терапии клоназепамом показал, что достоверных различий между показателями до и на фоне лечения не было. Однако при анализе динамики спектральной мощности -, - и и-ритма у этих больных раздельно в подгруппе эффективного и неэффективного лечения была установлена различная направленность изменений мощности -, - и и-ритма. В подгруппе эффективного лечения (18 больных) (рис. 16) клоназепам уменьшал мощность б-ритма (на 1,8%), то есть подавлял активность таламокортикальной неспецифической системы, снижал мощность -ритма (на 2,2%), то есть снижал активность септо-гиппокампальной (лимбической) неспецифической системы, а также повышал мощность -ритма (на 4%), то есть усиливал активность ретикулярной формации. Важно отметить, что у больных с эффективным лечением клоназепамом изменения спектральной мощности -, - и -ритма происходили в обоих полушариях однонаправленно. Результатом этих изменений было усиление процессов десинхронизации в суммарной ЭЭГ, то есть подавление «пароксизмальной готовности» мозга.

Рис. 13. Изменение суммарного вклада (%) мощности -, - и -ритмов в суммарную ЭЭГ у больных пароксизмальной ФП на фоне терапии клоназепамом в зависимости от эффективности терапии

Примечания: 1 - клоназепам эффективен (n=18), 2 - клоназепам неэффективен (n=13)

В целом, после курса лечения клоназепамом помимо клинического улучшения, объективно отмечались положительное изменение психовегетативного статуса и коррекция исходной вегетативной дисфункции, выражающееся в уменьшении степени эрготропной активации. Клоназепам уменьшал степень дисфункции неспецифических систем мозга: увеличивал мощность в-ритма, повышая активность ретикулярной формации, уменьшал мощность и-ритма и б-ритма снижая активность лимбической и таламокортикальной НСМ в обоих полушариях мозга, усиливая при этом процессы десинхронизации в суммарной ЭЭГ, то есть подавлял «пароксизмальную готовность» мозга. При этом отмечалось несомненное улучшение вегетативного тонуса и нормализация вегетативного обеспечения деятельности.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что, несмотря на различия в характере изучаемой сердечно-сосудистой патологии, психовегетативное состояние у всех обследованных больных характеризовались наличием принципиально однородных психических и вегетативных нарушений. Так, в психической сфере у больных изученных групп имели место тревожно-депрессивные расстройства различной степени выраженности, ассоциированные с высоким уровнем церебральной эрготропной активации. Состояние вегетативной регуляции у больных всех изучаемых групп характеризовалось выраженной дизрегуляцией между надсегментарными и сегментарными механизмами в виде доминирующих церебральных влияний в регуляции сердечного ритма, приводящих к тонической напряженности сегментарного аппарата, а в условиях адаптации (стресс, болезнь, перенапряжение и др.) и к функциональной несостоятельности регуляторных систем. Циклические (пароксизмальные) изменения мощности основных ритмов ЭЭГ у больных ПФФП и ЛАГП, свидетельствующие о нарушении взаимоотношений между неспецифическими системами мозга и способствующие усилению процессов синхронизации, были сопряжены с пароксизмами ПФФП и колебаниями АД. Имеющиеся нарушения составили патологический симптомокомплекс, обозначенный как психовегетативный синдром, проявляющийся перманентно-пароксизмальными вегетативными нарушениями, обусловленными дисфункцией неспецифических систем мозга, обозначаемых как «надсегментарные» вегетативные системы (А.М. Вейн, 1991, 1998, 2003). Патология надсегментарных отделов вегетативной нервной системы приводит к формированию синдромов дезинтеграции деятельности мозга, что влечет за собой нарушение механизмов регуляции, снижению адаптивных возможностей, нарушению организации целостного поведения. Межсистемная дезинтеграция (нарушение взаимоотношения между эмоциональной, моторной, сенсорной, вегетативной и другими системами), а также нарушение физиологического взаимодействия в деятельности восходящих и нисходящих систем приводят к функциональной недостаточности сегментарных вегетативных механизмов, а при наличии соматических заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертония и др.) и преклонного возраста больных - и к органической их недостаточности.

Психовегетативный синдром мог предшествовать развитию основного заболевания, учитывая преимущественно психогенный дебют ПФФП и ВДСУ и психосоматический генез ГБ, а также развиться в результате основного заболевания, как реакция на него (соматопсиховегетативное расстройство) и как следствие органической церебральной недостаточности (гипертоническая и атеросклеротическая энцефалопатии при ГБ и ПФФП, минимальная мозговая дисфункция при ДСУ). Психовегетативный синдром в сочетании с основными клиническими проявлениями приводит к различным формам сердечно-сосудистых заболеваний и существенно снижает качество жизни пациентов. Терапия ПВС определяется его клиническими проявлениями независимо от времени его появления и причины, вызвавшей его развитие. Добавление к гипотензивной и антиаритмической терапии психовегетотропных препаратов приводит к редукции не только эмоционально-аффективных и вегетативных нарушений, но к уменьшению основных проявлений заболеваний (нормализации АД и сердечного ритма). При исследовании психовегетативного статуса после лечения психовегетотропными препаратами у больных всех групп отмечалось уменьшение тревожно-депрессивных расстройств, уменьшение церебральных симпатоадреналовых влияний в регуляции АД и сердечного ритма, а также улучшение автономной регуляции в сердечно-сосудистой системе. В регуляции сердечного ритма уменьшился вклад волн VLF в общую вариабельность сердечного ритма во всех группах больных. Вследствие уменьшения церебральных влияний увеличился вклад в регуляцию сегментарных образований (волны LF, HF), что приводило к стабилизации регуляторного аппарата, особенно в условиях нагрузки, и, соответственно, к стабилизации гемодинамических показателей. В результате лечения клоназепамом у больных ЛАГП и ПФФП уменьшалась дисфункция неспецифических систем мозга, нарастала степень десинхронизации, уменьшая готовность мозга к генерации пароксизмов.

Таким образом, можно считать доказанной существенную роль психовегетативных расстройств в патогенезе у больных ГБ, ЛАГП, ВДСУ и ПФМА неревматического генеза, а также высокий терапевтический эффект при коррекции этих расстройств селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и клоназепама.

Выводы

1.У больных c различными сердечнососудистыми заболеваниями: гипертонической болезнью, лабильной артериальной гипертонией пожилых, вегетативной дисфункцией синусового узла, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий имеется общий для них психовегетативный синдром, который проявляется выраженными эмоционально-аффективными расстройствами в виде тревоги, депрессии и вегетативными нарушениями перманентного и пароксизмального характера.

2.У больных гипертонической болезнью, лабильной артериальной гипертонией пожилых, вегетативной дисфункцией синусового узла, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий имеется нарушение вегетативной регуляции на надсегментарном (церебральном) уровне, проявляющееся эрготропной активацией, сопряженной с высоким уровнем тревожно-депрессивных расстройств, а также нарушение вегетативной регуляции на сегментарном уровне, проявляющееся функциональной недостаточностью как симпатических, так и парасимпатических влияний, особенно в условиях предъявления организму нагрузки. Состояние дизрегуляции между надсегментарными и сегментарными вегетативными системами, а также между симпатическими и парасимпатическими сегментарными образованиями приводит к уменьшению адаптационных возможностей вегетативной нервной системы, что обуславливает развитие клинически выраженных дизрегуляционных проявлений (колебания АД, нарушение ритма сердца и др.).

3. У больных гипертонической болезнью выявлены нарушения нейромедиаторного обмена: отмечается выраженная неоднородность больных по содержанию серотонина и его метаболита 5-ОИУК в плазме крови и тромбоцитах с превышением верхней и нижней границ нормы в несколько раз, а также выделяются группы больных с повышенным и нормальным уровнем норадреналина и дофамина, которые отличаются по клиническим характеристикам.

4. Лабильная артериальная гипертония пожилых характеризуется частыми (от нескольких раз в неделю до ежедневных), малосимптомными (некризовыми), высокоамплитудными (не менее 50 мм рт. ст.) колебаниями АД как в сторону повышения, так и чрезмерного снижения, преобладанием избыточной степенью ночного снижения АД. ЛАГП возникает после 60 лет преимущественно после предшествующей стабильной артериальной гипертонии.

5. У больных с лабильной артериальной гипертонией пожилых в ЭЭГ выявлены циклические колебания мощности б-, в- и и-ритма, свидетельствующие о дисфункции неспецифических систем мозга в виде усиления процессов синхронизации в ЭЭГ, возникающие во время гипо- или гипертонического эпизода, которые подвержены циклической динамике и имеют четкую связь с колебаниями АД.

6. Клиническая картина, включая нарушения сердечного ритма у больных вегетативной дисфункцией синусового узла в значительной степени обусловлены психовегетативным синдромом, проявляющимся эмоционально-аффективными (тревожными, фобическими, депрессивными, дистимическими) расстройствами и полисистемными перманентными и пароксизмальными вегетативными нарушениями.

7. Применение клоназепама у больных с вегетативной дисфункцией синусового узла приводит к практически полной редукции клинических и значительному уменьшению электрокардиографических проявлений, а также к нормализации деятельности церебральных и сегментарных механизмов регуляции сердечного ритма.

8. У больных с пароксизмами фибрилляции предсердий неревматического генеза имеется дисфункция неспецифических систем мозга, которая подвержена циклической динамике и наиболее выражена перед пароксизмом фибрилляции предсердий (за 0-24 часа), проявляется в ЭЭГ генерализованным усилением спектральной мощности альфа-, бета- и тета-ритмов (синхронизация), и значительно уменьшается после пароксизма фибрилляции предсердий. Данные циклические колебания активности неспецифических систем мозга могут быть расценены как важный нейрогенный фактор, реализующий готовность предсердий к фибрилляции и определяющий именно пароксизмальный характер аритмии.

9. Присоединение терапии ингибитором обратного захвата серотонина циталопрамом к проводимой ранее гипотензивной терапии у больных гипертонической болезнью приводит к уменьшению выраженности тревожно-депрессивных расстройств, достоверно более выраженному снижению артериального давления, а также урежению частоты гипертонических кризов, улучшению суточного профиля артериального давления, к повышению общей вариабельности сердечного ритма за счет снижения напряженности центральных эрготропных механизмов и повышения активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы.

10. Присоединение терапии циталопрамом к стандартной гипотензивной терапии у больных гипертонической болезнью приводит к уменьшению выраженности нарушений нейромедиаторного обмена, что проявляется в нормализации уровня серотонина плазмы крови и тромбоцитов и нормализации уровня норадреналина плазмы.

11. Предиктором клинической эффективности терапии селективных ингибиторов обратного захвата серотонина является снижение уровня серотонина тромбоцитов на 50 и более процентов от исходного уровня через 7-10 дней от начала приема препарата.

12. Добавление клоназепама к недостаточно эффективной гипотензивной терапии у больных с лабильной артериальной гипертонией пожилых приводит к уменьшению размаха колебаний САД в 2 и более раза и ДАД - в 1,6 и более раз (дневниковый метод), а также снижением показателей вариабельности АД в результате СМАД, а также к уменьшению доли овер-дипперов и возрастанию доли пациентов с нормальной степенью ночного снижения АД. Терапевтический эффект клоназепама сопровождается уменьшением дезинтеграции неспецифических систем мозга, уменьшением уровня реактивной, личностной тревожности, выраженности перманентных вегетативных нарушений, повышением роли сегментарных барорефлекторных симпатических влияний в условиях предъявления организму нагрузки.

13. Добавление клоназепама к недостаточно эффективной антиаритмической терапии у больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий приводит к урежению приступов вплоть до их полного исчезновения, сокращению их продолжительности, улучшению их субъективной переносимости прежде всего за счет уменьшения выраженности психовегетативной симптоматики. Антиаритмический эффект клоназепама сопровождается снижением церебральной эрготропной активации и повышением активности сегментарных вегетативных образований в регуляции ритма сердца, исчезновением циклических колебаний мощности ЭЭГ и явлений гиперсинхронизации ЭЭГ, способствующей генерации пароксизмальных состояний.

Практические рекомендации

1. Учитывая своеобразное течение артериальной гипертонии у некоторых больных пожилого возраста, характеризующееся частыми, спонтанными, высокоамплитудными колебаниями АД как в сторону повышения, так и чрезмерного снижения, преобладанием избыточной степенью ночного снижения АД, целесообразно выделять особую форму лабильной артериальной гипертонии пожилых.

2. Больным лабильной артериальной гипертонии пожилых показано включение в терапию психовегетотропных препаратов (в частности клоназепама в дозе 1-2 мг/сут.), учитывая психовегетативный генез выраженных колебаний АД, а также наличие циклических колебаний мощности ЭЭГ-ритмом, создающих условия для возникновения пароксизмальных расстройств.

3. В алгоритм обследования больных гипертонической болезнью, лабильной артериальной гипертонией пожилых, вегетативной дисфункцией синусового узла, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий помимо стандартных исследований рекомендуется включать психовегетативное тестирование в связи с присутствием в клинической картине эмоционально-аффективных и вегетативных расстройств, являющихся фактором патогенеза данных заболеваний и существенно снижающих качество жизни пациентов, что требует их дополнительной медикаментозной коррекции.

4. Больным гипертонической болезнью показано включение в терапию психовегетотропных препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, учитывая нарушение обмена серотонина у этих больных и благоприятное действие этих препаратов как на эмоционально-аффективные и вегетативные нарушения, так и на регуляцию АД, а также отсутствие лекарственного взаимодействия с сердечно-сосудистыми средствами.

5. Учитывая неодинаковую чувствительность больных гипертонической болезнью к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина, рекомендуется через 7 - 10 дней от начала приема препаратов определять содержание уровня серотонина в тромбоцитах. При отсутствии снижения или снижении серотонина менее, чем на 50% от исходного уровня, дальнейшая терапия этими препаратами в силу ее неэффективности не показана.

6. Поскольку клиническая картина и нарушения сердечного ритма у больных вегетативной дисфункцией синусового узла практически полностью обусловлены психовегетативными нарушениями, среди которых большой удельный вес занимают пароксизмальные вегетативные расстройства, в терапию данных больных должен включаться клоназепам, обладающий психовегетотропным и антипароксизмальным действием.

7. Учитывая нарушение соотношений неспецифических систем мозга у больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий неревматического генеза, способствующих усилению процессов синхронизации ритмов ЭЭГ, приводящей к развитию пароксизмальных расстройств (в частности к развитию пароксизмов фибрилляции предсердий), необходимо включение в антиаритмическую терапию клоназепама (1-2 мг/сут.), обладающего мощным антипароксизмальным и вегетотропным действием.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вейн А.М., Соловьева А.Д., Недоступ А.В., Федорова В.И. Периферические вегетативные нарушения у больных пролапсом митрального клапана. Тезисы научно-практической конференции «Психосоматические аспекты в кардиологии», Тверь, 1993 г. с. 25-26.

2. Вейн А.М., Соловьева А.Д. Недоступ А.В., Федорова В.И. Состояние вегетативной регуляции у больных пролапсом митрального клапана. Ж. Клиническая медицина, Москва 1993; 3: 5.

3. Вейн А.М., Соловьева А.Д., Недоступ А.В., Федорова В.И. Вегетативные нарушения при пролапсе митрального клапана. Ж. Кардиология, Москва 1995; т. 35, 2: 55 - 58.

4. Недоступ А.В., Вейн А.М., Соловьева А.Д., Федорова В.И. Состояние вегетативной регуляции при дисфункции синусового узла у подростков. Тезисы Международного славянского конгресса, С.-Петербург, 1996 г., С. 257.

5. Мартынов А.И., Степура О.Б., Окнин В.Ю., Федорова В.И., Первичко Е. Особенности клинической картины у больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана и с аномально расположенными хордами. Ж. Клиническая медицина, Москва 1996; 2:16 - 20.

6. Недоступ А.В., Федорова В.И., Казиханова А.А. Особенности сердечного ритма при дисфункции синусового узла неорганической природы. Тезисы Международного симпозиума «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение» Ижевск, 1996 г., С. 58-59.

7. Недоступ А.В., Вейн А.М., Соловьева А.Д., Федорова В.И., Казиханова А.А. Состояние вегетативной регуляции у больных с пролапсом митрального клапана и дисфункцией, синусового узла. Ж. Клиническая медицина, Москва 1996; 3:35-39.

8. Недоступ А.В., Федорова В.И, Дмитриев К.В. Лабильная артериальная гипертония у лиц пожилого возраста. Тезисы научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». Москва, 1996 г., С. 38.

9. Недоступ А.В., Вейн А.М., Федорова В.И, Дмитриев К.В., Окнин В.Ю. Лабильная артериальная гипертония пожилых: проблемы патологии и лечения. Тезисы I Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва, 1997 г.

10. Недоступ А.В., Федорова В.И., Дмитриев К.В. Применение клоназепама для лечения лабильной артериальной гипертонии пожилых. Тезисы IV Всероссийского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 1997 г., С. 91.

11. Недоступ А.В., Федорова В.И., Дмитриев К.В. Лабильная артериальная гипертония у лиц пожилого возраста. Тезисы научно-практической конференции: «50 лет сотрудничества, ММА им. И.М. Сеченова, Департамент здравоохранения администрации Тульской обл.», Тула, 1997 г., С. 68-69.

12. Недоступ А.В., Федорова В.И., Дмитриев К.В. Лабильная артериальная гипертензия пожилых: клинические особенности, подходы к лечению. Российский медицинский журнал. Москва 1998 3: 11-14.

13. Недоступ А.В., Федорова В.И., Дмитриев К.В., Маколкин В.И. Применение клоназепама при лабильной артериальной гипертонии пожилых. Тезисы III Международной научно-практич. конференция «Пожилой больной. Качество жизни.» Ж. Клиническая геронтология, Москва 1998, 3:17.

14..MusaevaZ.A., KhaspekovaN.B., VeinA.M., DanilovA.B., FedorovaV.I., FedotovaА.V. Dynamic heart rate vaiability in orthostatic tilt test in patients with neurogenic syncohe, Сlinical Autonomic Research, Official Journal of the American Autonomic Society, 1999, vol 9, 1: 48.

15. Недоступ А.В., Федорова В.И., Дмитриев К.В. Вегетативные нарушения при лабильной артериальной гипертонии пожилых; Тезисы VI Всероссийского съезда кардиологов, Российский кардиологический журнал, Москва 1999 г., 4: 113.

16. Недоступ А.В., Федорова В.И., Дмитриев К.В. Лабильная артериальная гипертония пожилых (клинико-патогенетические особенности и лечение). Тезисы V Международной научно - практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». Ж. Клиническая геронтология, Москва 2000 г.; т. 6, №7-8, с. 60.

17. Недоступ А.В., Федорова В.И., Дмитриев К.В., Хаспекова Н.Б. Состояние вегетативной регуляции кровообращения при лабильной артериальной гипертонии пожилых и стабильной форме артериальной гипертонии. Тезисы Юбилейной научно-практической конференции, посв. 140-летию кафедры душевных и нервных болезней Военно-Медицинской Академии, Сб. «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний», С.-Петербург 2000 г., с. 478.

18. Недоступ А.В., Федорова В.И., Дмитриев К.В. Лабильная артериальная гипертония пожилых пациентов, клинические проявления, состояние вегетативной регуляции кровообращения, подходы к лечению. Ж. Клиническая медицина, М. 2000; т. 78, 7:27-32.

19. Хаспекова Н.Б., Дюкова Г.М., Табеева Г.Р., Федорова В.И., Варновская О., Вейн А.М. Специфические нарушения спектра варибельности ритма сердца при психовегетативном синдроме. Тезисы ХХХ Всероссийского совещания по проблемам высшей нервной деятельности, С.-Петербург, 2000 г., т. 2, с. 562-563.

20. Недоступ А.В., Федорова В.И., Дмитриев К.В. Клоназепам в лечении лабильной артериальной гипертонии пожилых. Ж. Терапевтический архив, М. 2001; 3:58-61.

21. Недоступ А.В., Федорова В.И., Дмитриев К.В., Ноева Е.А., Зорин А.В. Значение изучения психовегетативных соотношений в кардиологии. Тезисы III Международного симпозиума «Современные проблемы нейробиологии: исследование висцеральных систем и их регуляции в возрастном аспекте», Саранск, 21-22.06.2001 г., с. 64.

22. Недоступ А.В., Федорова В.И., Дмитриев К.В. Лабильная артериальная гипертония пожилых-особый вариант течения артериальной гипертонии. Ж.» Врач», М. 2001, 7: 11-14.

23. Недоступ А.В., Федорова В.И., Дмитриев К.В. Лабильная артериальная гипертония пожилых-своеобразный вариант течения артериальной гипертонии. Тезисы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 9-11 октября 2001 г. , С. 121.

24. Недоступ А.В., Федорова В.И., Казиханова А.А. Вегетативная дисфункция синусового узла: клиника, патогенез, лечение. Тезисы V Международного славянского конгресса по электростимуляции, Санкт-Петербург, 2002 г., Ж. Вестник аритмологии, 25: 124.

25. Недоступ А.В., Федорова В.И., Пухальская Т.Г., Линевич А.Ю. Некоторые особенности состояния нейромедиаторного обмена и психологического статуса у больных гипертонической болезнью. Тезисы Научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний». Москва, 3-4 июня 2003 г., с. 23.

26. Недоступ А.В., Федорова В.И., Казиханова А.А., Скиба К.А. Вегетативная дисфункция синусового узла: опыт применения клоназепама в лечении. Тезисы Научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний». Москва, 3-4 июня 2003 г., с. 52.

27. Недоступ А.В., Федорова В.И., Казиханова А.А. Применение клоназепама в лечении вегетативной дисфункции синусового узла. Тезисы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 7-9 октября 2003 г., с. 229.

28. Недоступ А.В, Федорова В.И., Казиханова А.А. Вегетативная дисфункция синусового узла: клинико-кардиографические феномены, значение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру при диагностике, возможности лечения. Тезисы IV Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования», Москва 2003 г., Сб. Вестник аритмолгии 2003, №32, С. 54.

29. Недоступ А.В., Федорова В.И., Казиханова А.А. Вариабельность ритма сердца у больных вегетативной дисфункцией синусового узла и динамика показателей на фоне лечения клоназепамом. Тезисы Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология от центра к регионам», Томск 12-14 октября 2004 г., приложение к Ж. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, с. 345.

30. Недоступ А.В., Федорова В.И., Казиханова А.А. Психовегетативные соотношения и их коррекция при вегетативной дисфункции синусового узла. Ж. Клиническая медицина, Москва 2004; 10:26-30.

31. Недоступ А.В., Соловьева А.Д., Федорова В.И. Психовегетативные состояния в кардиологии и значение их коррекции. Тезисы Х Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва 2005 г., Сб. Психовегетативные синдромы у терапевтических больных, с. 3-5.

32. Недоступ А.В., Федорова В.И., Казиханова А.А., Торопина Г.Г. Клоназепам - эффективное патогенетическое средство лечения вегетативной дисфункции синусового узла. Тезисы 1 Всероссийского съезда аритмологов, Москва 18-21 июня 2005 г., Сб. «Анналы аритмологии» 2005, №2, с. 37.

32. Недоступ А.В., Федорова В.И., Казиханова А.А., Торопина Г.Г. Нейрогенные механизмы дисфункции синусового узла. Тезисы 1 Всероссийского съезда аритмологов, Москва 18-21 июня 2005 г., Сб. «Анналы аритмологии» 2005, №2, с. 37

33. Недоступ А.В., Федорова В.И., Линевич А.Ю., Пухальская Т.Г., Торопина Г.Г. Тревожно-депрессивные и нейромедиаторные нарушения у больных гипертонической болезнью, влияние на них терапии ципрамилом. Ж. Терапевтический архив, Москва 2005, 11:55-62.

34. Недоступ А.В., Федорова В.И., Казиханова А.А. Лечение вегетативной дисфункции синусового узла: эффект клоназепама. Ж. Врач, Москва 2005; 9:34-37.

35. А.Д. Соловьева, Е.Г. Филатова, В, И. Федорова. Паксил в лечении вегетативной дистонии. Ж. Лечение нервных болезней, Москва 2005; 2 (16):21-25.

36. Васюков С.С., Гордеев С.А., Недоступ А.В., Федорова В.И. Особенности ЭЭГ у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий в различные фазы заболевания. Тезисы I Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека», Ростов-на-Дону, 25-29 сентября 2006 г. С. 41.

37. Васюков С.С., Недоступ А.В., Гордеев С.А., Федорова В.И. Оценка влияния терапии клоназепамом на психовегетативные нарушения у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Тезисы I Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека», Ростов-на-Дону, 25-29 сентября 2006 г. С. 42.

38. Гордеев С.А., Васюков С.С., Посохов С.И., Голубев В.Л., Недоступ А.В., Федорова В.И. ЭЭГ оценка функционального состояния мозга при пароксизмальных состояниях неэпилептической природы. Тезисы I Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека», Ростов-на-Дону, 25-29 сентября 2006 г. С. 68.

39. Васюков С.С., Недоступ А.В., Федорова В.И. Оценка влияния терапии клоназепамом на нарушения ритма сердца и психовегетативные расстройства у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Тезисы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 10-12 октября 2006 г., С. 68.

40. Васюков С.С., Недоступ А.В., Федорова В.И. Оценка влияния терапии клоназепамом на параметры СМАД и психовегетативные расстройства у пациентов с лабильной артериальной гипертонией пожилых. Тезисы Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 10-12 октября 2006 г., С. 68.