Медико-социальные последствия инъекционного употребления наркотиков в России

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Медико-социальные последствия инъекционного употребления наркотиков в России

14.00.45 - Наркология

Киржанова Валентина Васильевна

МОСКВА - 2009



Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Национальный научный центр наркологии» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кошкина Евгения Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рохлина Майя Леоновна

доктор медицинских наук, профессор Игонин Андрей Леонидович

доктор медицинских наук Брюн Евгений Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « 27 » октября 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.051.01 при ФГУ ННЦ наркологии Росздрава по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский пер., 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННЦ наркологии Росздрава по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский пер., 3

Автореферат разослан «_____» ______________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат биологических наукЛьвова Ольга Федоровна



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Широкое распространение инъекционного употребления наркотиков, тяжесть медицинских и социально-экономических последствий, низкий охват потребителей наркотиков лечебно-реабилитационными мероприятиями и социальной помощью, недостаточная изученность гендерных и социально-поведенческих детерминант употребления наркотиков, связанного с риском инфицирования ВИЧ и другими гемоконтактными инфекциями, предопределяет актуальность заявленной темы диссертации.

Многие исследования инъекционного потребления наркотиков были сфокусированы на описании отдельных сторон проблемы: клинических (Козлов А.А., Бузина Т.С., 1999; Козлов А.А., Рохлина М.Л., 2000, 2001;), гендерных (Рохлина М.Л., Мохначев С.О., 2002; Трубников М.Н., 2005), социальных (Atlani L. et al., 2000; Mejia I.E., 2002), поведенческих (Somlai A. M. et al., 2002; Трубников М.Н., 2005; Rhodes T., Platt L., 2005, 2006), финансово-экономических (Татаркин А.И., Куклин А.А. и соавт., 2008) и правовых (Butler W. E., 2003). Работы, в которых предпринимались попытки комплексно оценить влияние нескольких факторов, существенно различались по глубине проведенного анализа (Богданов С.И., Федотова Г.А. и соавт., 2002; Катков А.Л., Комарова О.Н., 2007).

Среди факторов риска заражения ВИЧ и парентеральными гепатитами особое значение большинство исследователей придают совместному использованию инъекционного инструментария (Des Jarlais D. C. et al., 1997; Bui T.D. et al., 2001; Ostrovski D., 2003; Rhodes T., Platt, L., 2006) и сексуальным отношениям без использования средств предохранения (презервативов) (Halperin D.T., 1999; Atlani L. et al., 2000; Miller M. et al, 2001; Somlai A.M. et al., 2002; Rhodes, T., Platt, L., 2005, 2006).

С инъекционным употреблением наркотиков связан высокий уровень смертности наркоманов. В настоящее время установлено, что потребители инъекционных наркотиков в значительно большей степени подвержены риску преждевременной смерти по сравнению с общим населением. Согласно исследованиям, смертность среди лиц, употребляющих наркотики внутривенно, многократно превышает смертность в общей популяции населения (EMCDDA Report, 2003, 2005, 2007; Spittal P.M., et al, 2006). Причинами высокого уровня смертности являются последствия ВИЧ-инфицирования, гепатиты и насилие, но наиболее частой и основной причиной смерти потребителей инъекционных наркотиков продолжает оставаться передозировка наркотиков (Иванец Н.Н., Кошкина Е.А. и соавт., 2008).

В соответствии с изложенным особую актуальность в настоящее время приобретает разработка комплексного подхода к сбору, анализу данных и оценке ситуации, связанной с инъекционным употреблением наркотиков, и медико-социальными последствиями этого явления в России. Комплексный подход позволит также определить принципы, пути и непосредственные методы реализации информационно-аналитического обеспечения стратегий предупреждения медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков. Такая информация даст возможность анализировать, своевременно выявлять новые тенденции изменения ситуации и может служить основой для разработки подходов к оказанию помощи потребителям инъекционных наркотиков.

Цель исследования. Оценить медико-социальные последствия инъекционного употребления наркотиков в России и ее регионах с помощью разработанной комплексной методики оценки и подготовить рекомендации по порядку оказания медико-социальной помощи потребителям инъекционных наркотиков.

Задачи исследования:

1. Разработать методику и провести комплексную оценку медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков на основе базовых показателей для использования в медицинском мониторинге наркологической ситуации в стране.

2. Разработать комплекс показателей, характеризующих распространенность потребителей инъекционных наркотиков, инфицирование этого контингента ВИЧ и другими гемоконтактными инфекциями, смертность, связанную с употреблением наркотиков, для создания модели медицинского мониторинга инъекционного употребления наркотиков и его медико-социальных последствий.

3. Охарактеризовать основные тенденции динамики общей заболеваемости наркоманией и распространенности инъекционного употребления наркотиков (по стране в целом и ее регионам) с использованием данных, полученных в результате модификации форм федерального статистического наблюдения. Осуществить краткосрочный прогноз общей заболеваемости наркоманией методом экстраполяции.

4. Проанализировать показатели общей заболеваемости наркоманией и распространенности ВИЧ-инфекции, заболеваемости гепатитами B и C, смертности, связанной с употреблением наркотиков, первичной инвалидности населения по всем классам заболеваний и изучить связь между ними.

5. Изучить поведение, связанное с риском распространения ВИЧ-инфекции, гепатита C и B среди потребителей инъекционных наркотиков (далее - ПИН) и провести оценку периода латентности обращения ПИН за наркологической помощью (периода от первой инъекции до установления наркологического диагноза).

6. Провести оценку скрытого контингента потребителей инъекционных наркотиков одностадийным номинационным методом.

7. Разработать рекомендации по предупреждению медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков и порядку оказания медико-социальной помощи ПИН.

Научная новизна. В исследовании впервые проведена комплексная оценка напряженности ситуации, связанной с инъекционным употреблением наркотиков и медико-социальными последствиями проблемы, в регионах страны. В результате усовершенствования автором форм федерального статистического наблюдения по наркологии впервые удалось получить и проанализировать показатели учтенной распространенности ПИН и инфицирования их вирусом иммунодефицита человека, а также научно обосновать существование связи между распространенностью наркомании и ВИЧ-инфекции в России.

Впервые в наркологии предложен комплекс показателей, характеризующих смертность вследствие употребления наркотиков, разработаны алгоритмы их расчета и проведен анализ этих показателей, что позволило установить связь между показателями смертности, с одной стороны, общей заболеваемостью наркоманией, а также распространенностью инъекционного употребления наркотиков, с другой стороны. Впервые изучена связь между общей заболеваемостью наркоманией и уровнем инвалидности по всем классам заболеваний, при этом установлена зависимость между общей заболеваемостью наркоманией и инвалидностью вследствие туберкулеза.

В России впервые осуществлено комплексное поведенческое эпидемиологическое исследование популяции активных потребителей инъекционных наркотиков с определением уровня инфицирования ВИЧ, возбудителем гепатита С и сифилиса на основании определения антител в слюне, что позволило выявить поведенческие факторы риска распространения гемоконтактных инфекций. Кроме того, в рамках этого исследования впервые проведен сравнительный анализ по ряду характеристик контингентов ПИН, обращавшихся и не обращавшихся за наркологической помощью.

В России впервые проведено комплексное изучение демографических, социально-поведенческих особенностей контингента потребителей инъекционных наркотиков, госпитализированных в наркологические стационары в ряде регионов страны. На основании полученных данных впервые удалось провести оценку скрытого контингента ПИН, а также изучить в динамике временной лаг от первой инъекции до установления наркологического диагноза.

Впервые разработаны предложения по информационному обеспечению системы мониторинга инъекционного употребления наркотиков, включая вопросы межведомственного и внутриведомственного взаимодействия, создана информационная база динамической модели мониторинга и предложены рекомендации по предупреждению медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков и порядку оказания помощи ПИН.

Практическая значимость исследования. Разработанная модель комплексной оценки инъекционного употребления наркотиков и его медико-социальных последствий, включающая прямые и косвенные медицинские показатели, представляет собой унифицированную систему, которая позволяет получать и сопоставлять информацию о распространенности инъекционного употребления наркотиков на региональном и федеральном уровнях, а также прогнозировать медико-социальные последствия и разрабатывать предложения для совершенствования мероприятий, способствующих предотвращению последствий инъекционного употребления наркотиков.

В результате проведенной работы создана ежегодно пополняемая база данных, включающая как показатели профильных форм статистического наблюдения, так и показатели наркологической службы, характеризующие ее ресурсную обеспеченность. База данных применяется в ННЦ наркологии для расчета и анализа показателей общей и первичной заболеваемости, госпитализации больных наркологическими заболеваниями, а также используется при оценке деятельности наркологической службы. Результаты расчета и анализа широко используются для медицинского мониторинга наркологической ситуации в стране и ее регионах различными органами государственного управления.

Результаты работы использовались при подготовке Национального доклада Российской Федерации о ходе выполнения Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом; при разработке рекомендаций по проведению поведенческого надзора среди больных ВИЧ-инфекцией и анализа эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты); нашли применение при разработке статистических учетных и отчетных документов наркологических и психиатрических специализированных учреждений.

Современные эпидемиологические методы, примененные в данной работе, могут использоваться для проведения дальнейших эпидемиологических исследований и оценки скрытого контингента ПИН в различных регионах страны с целью более полного отражения объема и социальных характеристик контингента, нуждающегося в наркологической помощи, а также для решения задач профилактики социально опасных и иных заболеваний, связанных с инъекционным употреблением наркотиков.

Разработанные рекомендации по информационному обеспечению мониторинга и порядку оказания медико-социальной помощи ПИН позволят оптимизировать медико-социальную и профилактическую работу среди недоступных для наркологической службы ПИН, улучшить взаимосвязь между различными ведомствами, организациями, учреждениями, оказывающими помощь такого рода лицам, снизить порог доступности специализированной наркологической помощи для потребителей наркотиков.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Предлагается новая модель мониторинга инъекционного употребления наркотиков и его медико-социальных последствий на федеральном и региональном уровнях, в основе которой лежит использование наиболее оптимального и эффективного инструмента, усовершенствованного в процессе исследования. Разработанная модель комплексной оценки медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков, включающая базовые показатели, дает возможность дифференцировать субъекты Российской Федерации по уровню напряженности ситуации в этих регионах (низкая, средняя, высокая, очень высокая).

2. Результаты анализа, проведенного в рамках мониторинга инъекционного употребления наркотиков, свидетельствуют о высоком уровне распространенности ПИН, зарегистрированных официальной наркологической службой. Проведенные эпидемиологические оценки численности ПИН указывают на то, что реальный уровень распространенности ПИН может быть в 4-5 раз выше и достигать в отдельных регионах 1-3% общей численности населения. Период латентности (от первой инъекции до установления диагноза наркотической зависимости) увеличился с 1-2 до 4-5 лет.

3. При анализе медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков установлен феномен нарастания выраженности медико-социальных последствий с увеличением латентности обращения ПИН за наркологической помощью. Потребители инъекционных наркотиков, находящиеся под наблюдением наркологической службы, имеют более длительный инъекционный стаж, более высокий уровень инфицирования ВИЧ, вирусом гепатита C, а также более высокий удельный вес лиц, ранее отбывавших наказание в пенитенциарных учреждениях, что связано с их поздним обращением за наркологической помощью.

4. Результаты мониторинга и оценки медико-социальных последствий использованы для разработки нового порядка оказания медико-социальной помощи ПИН, основными направлениями которого является: внедрение программ, направленных на работу со скрытыми контингентами ПИН; усиление фактора внутри- и межведомственного взаимодействия между различными учреждениями и ведомствами, оказывающими первичную и специализированную медицинскую и социальную помощь ПИН; снижение порога доступности специализированной наркологической помощи посредством изменения принципов и порядка диспансерного наблюдения, что должно привести к повышению качества оказания наркологической помощи. наркотик россия реабилитационный инфекция

Внедрение результатов исследования: По материалам работы подготовлены и утверждены методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.09.2007 № 6966-РХ «О проведении поведенческого надзора среди больных ВИЧ-инфекцией» (2007 г.) и методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.09.2007 № 6964-PX «Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты)».

Разработан проект Приказа Минздравсоцразвития «Порядок медицинского наблюдения и учета наркологических больных», который был обсужден на совещании главных наркологов органов управления здравоохранением федеральных округов и представлен в Минздравсоцразвития России (2006 г.).

По материалам работы изданы: статистические сборники «Распространенность наркологических расстройств в России в 1999-2003 годах» (2004 г.); «Распространенность наркологических расстройств в России в 2003-2004 годах» (2005 г.); «Состояние наркологической службы и основные тенденции учтенной заболеваемости в Российской Федерации в 2006 году» (2007 г.); «Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2006-2007 годах» (2008 г.); Информационно-аналитические материалы для органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений (2006 г., 2008 г.).

Разработаны и внедрены учетные формы для амбулаторных и стационарных специализированных (наркологических и психиатрических) учреждений и инструкции к ним (приказ Минздрава РФ от 31.12.2002 № 420).

Разработаны и включены в формы федерального статистического наблюдения по наркологии сведения о числе потребителей инъекционных наркотиков, инфицировании ВИЧ и причинах смерти больных наркоманией (Приказ Росздрава № 700 от 28 ноября 2005 г.).

Разработан комплекс показателей для оценки смертности, связанной с употреблением наркотиков, и летальности амбулаторных контингентов больных наркоманией в России.

В рамках федеральной целевой программы Развитие государственной статистики России в 2007-2011 годах разработаны и представлены в Минздравсоцразвития России для утверждения статистические отчетные формы и инструкции к ним. Разработаны рекомендации по расчету количественных и качественных показателей оценки деятельности наркологической службы. Разработанные документы предназначены для использования в системе специализированных (наркологических и психиатрических) учреждений и подразделений на региональном и федеральном уровне (2008 г.).

Апробация работы и публикации. Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании Проблемной комиссии по клинической наркологии и Проблемной комиссии по профилактической наркологии ФГУ ННЦ наркологии 27 апреля 2006 г.; на семинаре «Стратегическое планирование мониторинга и оценка программ профилактики ВИЧ, направленных на группы населения высокого риска» (Москва, 7-9 декабря 2006 года); на научно-практическом семинаре, организованном Управлением ООН по наркотикам и преступности «Методы мониторинга наркоситуации и проблемы ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в Российской Федерации и Северо-Западном федеральном округе (Санкт-Петербург, 1-2 ноября 2007 г.); на совещании «Прогресс в обеспечении универсального доступа к профилактике, лечению, уходу и поддержке при ВИЧ-инфекции в Российской Федерации», организованном Минздравсоцразвития России и Объединенной программой ООН по ВИЧ/СПИДу (Москва, 13-14 мая 2008 г.); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы наркологии» совместно с Совещанием главных наркологов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (25-28 мая 2009 г.); на объединенном заседании Проблемной комиссии по медико-биологическим вопросам наркологии и Проблемной комиссии по клинической наркологии ННЦ наркологии Росздрава 2 июня 2009 года.

Основные положения исследования изложены в 60 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на ____ страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, и библиографического указателя, содержащего ____ источников, из них ___ отечественных и ____ иностранных. Работа иллюстрирована ___ таблицами и ____ диаграммами.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа является многокомпонентным клинико-эпидемиологическим исследованием. Поставленные в исследовании задачи решались с помощью комплексной методики, которая последовательно реализовывалась в несколько этапов.

На первом этапе исследования проводился анализ статистических показателей общей и первичной заболеваемости наркоманией, распространенности потребителей инъекционных наркотиков и уровня ВИЧ-инфекции среди них, смертности, связанной с употреблением наркотиков, летальности среди зарегистрированных больных с использованием статистических и математических методов.

Исследование осуществлялось сплошным методом. Единицы наблюдения: лица, обратившиеся за специализированной медицинской помощью в наркологические учреждения страны по поводу проблем, связанных с употреблением наркотиков; больные, находившиеся под диспансерным наблюдением в специализированных наркологических учреждениях и снятые с наблюдения в связи со смертью. Период наблюдения: 1992-2007 гг., для ПИН - 2005-07 гг.

С целью изучения взаимосвязи общей заболеваемости наркоманией и других статистических показателей использовалась следующая информация по стране в целом и ее регионам: данные о числе ВИЧ-инфицированных лиц (1995 2007 гг.), о заболеваемости парентеральными гепатитами (2006 2007 гг.), сведения о числе умерших от отравлений наркотиками (2005 2007 гг.), данные государственной статистики об инвалидности 2004 2006 гг.).

В работе применялись методы анализа динамических рядов: интенсивных и экстенсивных показателей, темпов роста и прироста, среднегодовых темпов прироста, хронологических средних, выравнивание и сглаживание динамических рядов и т.п. Формирование динамических рядов показателей позволило проводить изучение связей между переменными и прогнозирование.

Изучение связей между показателями проводилось с использованием коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена. Для анализа связи между наркоманией и ВИЧ-инфекцией применен регрессионный анализ, что позволило дать количественную оценку связи между переменными, т.е. насколько может возрасти величина зависимой переменной при увеличении объясняющей переменной на единицу ее величины. В качестве объясняющей переменной рассматривалось число больных наркоманией, зависимой переменной - число ВИЧ-инфицированных.

Прогнозирование общей заболеваемости наркоманией проводилось методом экстраполяции с учетом основных тенденций распространенности злоупотребления наркотиками и первичной обращаемости больных за наркологической помощью, сложившихся в течение последних 15 лет.

Статистическая обработка и анализ данных осуществлялся с помощью Microsoft Office Excel и статистических пакетов SPSS и Statistica.

На втором этапе проводилось изучение популяции активных ПИН в Москве в 2003 г. методом анонимного анкетирования. Для реализации исследования использовалась анкета, включающая вопросы об употреблении наркотиков, поведении, связанном с инъекционным потреблением наркотиков, сексуальном поведении, социальном окружении и лечении. Опрос респондентов осуществлялся в сентябре-октябре 2003 года.

Параллельно с анкетированием проводился забор и анализ слюны на наличие антител к ВИЧ, возбудителям гепатита С и сифилиса. Образцы слюны собирались с помощью приспособлений OraSure (производства Epitope Inc, Oregon, США).

Биологические образцы собирались анонимно, но были соотнесены с собранными анкетами. С 26 марта по 2 апреля 2004 года проводилось тестирование образцов слюны на антитела к гепатиту С, ВИЧ и бледной трепонеме (Treponema Pallidum) на базе МОНИКИ в Головной лаборатории диагностики СПИДа с использованием диагностических тестов Ora fluid Vironostika HIV_1 Microelisa System, HIV 2,2 Western Blot assay, Detekt, Ortho HCV, Murex Syphilis. Изучение чувствительности и специфичности диагностических тестов Ora fluid Vironostika HIV_1 Microelisa System, HIV 2,2 Western Blot assay, предназначенных для определения антител к ВИЧ вирусу гепатита C в слюне, проводилось совместно Федеральным Центром по профилактике и борьбе со СПИДом и диагностическим центром ЦНИИ эпидемиологии.

В исследовании приняли участие 499 ПИН. Объектом исследования являлись активные потребители инъекционных наркотиков, проживавшие в Москве постоянно не менее 6 месяцев, употреблявшие наркотики инъекционным способом в течение предшествующих исследованию 4-х недель и выразившие информированное согласие с условиями участия в исследовании и готовность предоставить образец слюны. Первичный отбор ПИН для исследования осуществлялся уличными социальными работниками организации «Возвращение к жизни», представители которой устанавливали контакт и проводили интервью за пределами лечебных учреждений, например, на улице, дома у респондентов или в кафе. Следующие волны респондентов набирались методом «снежного кома».

Статистическая обработка информации проводилась с использованием пакета статистического анализа STATA 8.0 (Stata Corp., College Station, Техас, США). Зависимости между распространенностью гемоконтактных инфекций в московской популяции активных ПИН и предполагаемыми факторами риска были изучены методом одномерного анализа с использованием критерия чІ. Оценка риска инфицирования ВИЧ и вирусом гепатита C осуществлялась посредством расчета отношения шансов (Флейс Дж.., 1998). Выявленные зависимости проверялись в модели многомерной логистической регрессии (Реброва О.Ю., 2006).

На третьем этапе исследования проводилось изучение популяции потребителей инъекционных наркотиков, госпитализированных в наркологические стационары в 9 регионах России. Объектом данного исследования являлись больные, употреблявшие наркотики инъекционным способом и находившиеся на лечении в 2006 г. в государственных наркологических стационарах Москвы, Ленинградской, Омской, Пермской, Читинской, Свердловской, Волгоградской областей, Приморского края и Республики Удмуртия (респонденты), а также знакомые больных наркоманией (номинанты), регулярно употребляющие наркотики.

Для опроса пациентов использовалась анкета, которая ранее была применена для проведения одностадийного номинационного исследования в Москве. Эта карта была существенным образом изменена и доработана. Дополнительные сведения об обследовании на ВИЧ, гепатиты В и С, а также о проводимом лечении выкопировывались из стационарных историй болезни. Сбор данных осуществлялся сплошным методом. Основным признаком отбора являлось употребление наркотиков инъекционным способом. Условия включения в исследование: отсутствие наркотической абстиненции, депрессивного состояния или состояния заторможенности в связи с медикаментозным воздействием, а также информированное согласие больных на участие в исследовании.

В результате были собраны данные о 1803 потребителях инъекционных наркотиков (ПИН), находившихся на лечении в государственных наркологических стационарах выбранных регионов.

С целью сбора информации о лицах, регулярно употребляющих наркотики, в ходе опроса каждому больному наркоманией (респонденту) предлагалось сообщить информацию об известных ему лицах, регулярно употреблявших наркотики в течение 2006 года (номинантах).

На основании сообщенных опрошенными больными наркоманией (респондентами) сведений о лечении своих знакомых, регулярно употреблявших наркотики в течение 2006 года (номинантах) проведен расчет численности скрытого контингента ПИН в изучаемых регионах в 2006 году, а также определено его соотношение с числом лиц, наблюдавшихся наркологической службой в связи с употреблением наркотиков инъекционным способом. Признаком для расчета был выбран факт лечения номинантов в государственных наркологических учреждениях выбранных регионов. Для расчета применена методика расчета, используемая в множительных методах (Вышинский К.В., 1999; Кошкина Е.А. и соавт., 2005).

Для изучения количественных переменных (возраст, возраст при первой инъекции наркотика и др.) использовалась описательная статистика (средние, ошибка средних, мода, медиана, стандартное отклонение и т.п.). Большинство анализируемых переменных имели распределение, отличное от нормального (Гауссова), поэтому при сравнении двух групп по количественному признаку (например, возраст) использовался непарметрический тест Колмогорова-Смирнова (Флейс Дж., 1998; Бююль А., Петер Ц., 2002).

Для сравнения групп по качественному признаку использовался критерий чІ. Для изучения факторов риска количественные переменные приводились к бинарному виду, например, переменная «возраст» путем перекодирования разбивалась на две группы: 1-я группа - до 20 лет, 2-я группа - 20 лет и старше. В дальнейшем для анализа таких переменных использовалось отношение шансов (ОШ), т.е. отношение шансов совершения события в одной исследуемой группе к отношению шансов в другой группе. В совокупности критерий чІ и ОШ использовались для выявления факторов риска распространения ВИЧ, гепатитов B и C в рамках одномерного анализа.

Формирование базы данных и статистический анализ проводился с использованием Microsoft Office Excel и статистического пакета SPSS.

На четвертом заключительном этапе разрабатывалась модель мониторинга инъекционного употребления наркотиков, проводилась комплексная оценка его медико-социальных последствий, а также осуществлялась разработка рекомендаций по порядку оказания медико-социальной помощи потребителям инъекционных наркотиков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Углубленный комплексный анализ динамики учтенной распространенности злоупотребления наркотиками (включающий общую заболеваемость наркоманией и распространенность употребления наркотиков с вредными последствиями) в России показал, что за последние 14 лет (с 1993 по 2007 гг.) суммарный показатель увеличился почти в 8 раз и его динамике были присущи следующие основные тенденции.

В целом указанный период характеризовался ростом показателя общей заболеваемости наркоманией и употребления наркотиков с вредными последствиями: к 2007 году суммарный показатель достиг высокого уровня - 378,4 больных на 100 тыс. населения, или почти 0,4% общей численности населения. В возрастной группе 20 39 лет показатель составил 1% от населения этого возраста, а среди жителей города этой возрастной группы - 1,2%.

В структуре зарегистрированных больных наркоманией на протяжении всего анализируемого периода преобладали больные наиболее тяжелой формой зависимости от наркотиков - опийной наркоманией: их удельный вес составлял около 90% среди всех больных, а в зависимости от возрастной группы варьировал от 53% (среди детей 0-14 лет) до 89% (среди лиц в возрасте 20-39 лет).

Анализируемый 14-летний период распадается на два, в течение которых преобладают различные тенденции.

1-й период - период быстрого роста общей заболеваемости наркоманией, который продолжался примерно до 2002 г. и характеризовался высокими темпами роста (при среднегодовом приросте 30,1%).

2-й период - период медленного роста, наступивший после 2002 года с темпом прироста относительных показателей 1-2% в среднем за год.

Изучение региональных особенностей общей заболеваемости наркоманией выявило, что в последние 5 лет территории с высоким уровнем этого показателя в основном вошли в период стабилизации. Для них было характерно снижение темпов прироста, появление в ряде таких территорий слабо выраженной тенденции к снижению общей заболеваемости наркоманией, отрицательный суммарный прирост числа зарегистрированных больных (таблица 1).

Таблица 1

Вклад субъектов Российской Федерации с различным уровнем общей заболеваемости наркоманией в прирост числа больных

Уровни показателя (на 100 тыс. населения)	Распределение субъектов РФ	Прирост числа больных (2002-2007)	Число территорий, в которых отмечался положительный прирост заболеваемости наркоманией (2002-2007)
	2002	2007		положительный прирост	прирост показателя на 5% и более
высокий (300 и более)	16	16	-4719	5	0
средний (100-300)	39	46	11689	31	9
низкий (менее 100)	24	17	4860	19	9
всего по РФ (без Чеченской Респ.)	79	79	11830

Наряду с этим, положительный прирост числа больных наркоманией за последние 5 лет, наблюдался в территориях со средним и низким уровнем общей заболеваемости наркоманией. Происходило постепенное уменьшение различий между максимальным и минимальным уровнем относительных показателей. Поскольку большая часть больных наркоманий, зарегистрированных наркологической службой, страдают опийной наркоманией, аналогичные явления были установлены и в отношении этого вида зависимости.

Описанные процессы свидетельствуют о генерализации эпидемии наркомании, проникновении ее в регионы, ранее относительно благополучные, появлении тенденции постепенного выравнивания регионов по величине показателей общей заболеваемости наркоманией.

Широкое распространение в стране получило употребление наркотиков инъекционным способом. В целом по стране в 2007 г. почти 0,3% от числа населения зарегистрированы наркологической службой в связи с употреблением наркотиков инъекционным способом, а в шести субъектах РФ этот показатель превысил 0,5% населения.

Уровень инфицирования ВИЧ потребителей инъекционных наркотиков, обратившихся за наркологической помощью, по стране в целом составил в 2007 г. 11,9%.

В 2007 г. в большинстве регионов (в 44 из 80) этот показатель превысил 5% уровень, что в соответствии с современной международной классификацией является признаком концентрированной эпидемии ВИЧ в этих регионах. Уровень инфицирования ВИЧ среди зарегистрированных ПИН от 5 до 19% отмечался в 30 регионах страны, а в 14 субъектах РФ этот показатель превысил 20% уровень.

В последние три года среди зарегистрированных подростков-ПИН (15 17 лет) наблюдается тенденция увеличения доли ВИЧ-позитивных: если в 2005 г. удельный вес ВИЧ-позитивных подростков составлял 1,4%, то в 2007 г. - 4,3%.

Таким образом, с помощью модифицированных статистических форм удалось дать количественную оценку наиболее тяжелой группе лиц, употребляющих наркотики инъекционным способом.

Распространение ВИЧ-инфекции в России носит эпидемический характер. Число ВИЧ-позитивных лиц в 2008 г. достигло 448 тысяч человек. Основным фактором заражения по-прежнему считается инъекционный способ введения наркотиков: по данным Федерального цента ВИЧ/СПИД удельный вес потребителей наркотиков среди ВИЧ-позитивных лиц в 2007 г. составил 63,9% среди лиц с установленным путем заражения. В серьезную эпидемию ВИЧ-инфекции среди лиц, потребляющих наркотики инъекционным способом, вовлечены территории России, в которых проживает около половины населения страны (Покровский В.В., Ладная Н.Н., 2008) .

Проведенный в работе совместный анализ данных о заболеваемости наркоманией и ВИЧ-инфицировании установил наличие значимой связи между этими явлениями (R=0,99). Эта связь имеет временной лаг, который для показателей распространенности ВИЧ-инфекции составляет 1 год, первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией - 1-2 года.

Полученная количественная оценка изучаемого процесса по стране в целом свидетельствует о том, что при увеличении числа зарегистрированных больных наркоманией на 10% через 1 год число ВИЧ-позитивных лиц увеличивалось на 29,6%, а число впервые выявленных ВИЧ-позитивных - на 31,6%.

При увеличении числа впервые выявленных больных наркоманией на 10% число зарегистрированных ВИЧ-позитивных через 2 года увеличивалось на 23,4%, а число впервые выявленных ВИЧ-позитивных - на 20,2%. Следовательно, увеличение количества зарегистрированных больных наркоманией оказывает долговременный эффект на рост числа ВИЧ-инфицированных лиц.

Совместный анализ учтенной распространенности ПИН и заболеваемости парентеральными гепатитами (C и B) выявил наличие взаимосвязи между этими показателями слабой степени: коэффициент корреляции (R) для показателей, характеризующих заболеваемость гепатитом C, варьировал от 0,30 до 0,40, гепатитом B - от 0,10 до 0,30.

Анализ связи между заболеваемостью наркоманией и уровнем первичной инвалидности свидетельствует о том, что подавляющее большинство показателей первичной инвалидности по анализируемым классам болезней не имеют значимой связи с заболеваемостью наркоманией. Отсутствие значимой связи мы связываем с низкой обращаемостью больных наркоманией за медицинской помощью.

Наряду с этим, была выявлена связь слабой степени (R= 0,44-0,46) между уровнем общей заболеваемости наркоманией в 2003-2005 гг. и уровнем первичной инвалидности вследствие туберкулеза в 2006 году. Эта связь носит стойкий характер и прослеживается на протяжении 5-ти изученных лет. Как известно, туберкулез является значимой проблемой для потребителей наркотиков в силу их социального и материального уровня жизни, высокой частоты пребывания в местах лишения свободы, а также из-за сочетания заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Лица, принимающие инъекционные наркотики, считаются группой риска ввиду непоследовательности соблюдения мер профилактики и лечения, и выявленная математическими методами связь между статистическими показателями не является случайной.

В рамках данного исследования впервые в наркологии был осуществлен расчет и анализ показателей, характеризующих смертность и летальность амбулаторного контингента больных наркоманией, а также смертность, связанную с острым отравлением наркотиками. Изучена динамика этих показателей по стране в целом и ее регионах, а также связь этих показателей с наркоманией и инъекционным употреблением наркотиков.

Анализ смертельных случаев среди наблюдаемых контингентов больных наркоманией за последние 14 лет свидетельствует об увеличении смертности, связанной с употреблением наркотиков, что в первую очередь было обусловлено ростом числа больных наркоманией в этот период (R=0,99). Показатель летальности не имел такой тесной связи с показателем общей заболеваемости наркоманией; его значимый рост наблюдался лишь в последние 3 года (2004-2007 гг.), что может быть связано с постарением контингента больных, ростом отягощенности соматическими заболеваниями. Треть больных наркоманией в 2005 2007 гг. умерли от соматических заболеваний, каждый пятый - от передозировки наркотиков, каждый десятый - вследствие несчастного случая. В течение последних трех лет отмечался рост смертельных отравлений, связанных с употреблением наркотиков, как по стране в целом, так и в большинстве субъектов РФ.

Таким образом, проведенный анализ связи между заболеваемостью наркоманией и ростом смертности среди больных наркоманией свидетельствует об увеличении масштабов проблемы смертности, связанной с наркотиками. Анализ показателей смертности, связанной с употреблением наркотиков, указывает на целесообразность их комплексного использования для оценки медико-социальных последствий употребления наркотиков.

Следующий раздел работы был посвящен изучению поведенческих особенностей и медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков в популяции активных ПИН в Москве в 2003 году. Анализ инъекционного поведения ПИН выявил следующие особенности. В качестве основного наркотика в структуре употребляемых ПАВ доминировал героин (63,6%), значительно реже - метамфетамин (20,4%), другие амфетамины (7,4%), метадон (4,3%). Наряду с основным наркотиком ПИН использовались и другие наркотические вещества: наиболее часто отмечалось сочетание героина с различными психостимуляторами.

Возраст первой пробы инъекционных наркотиков у ПИН в среднем пришелся на 18,4 года. Каждый второй респондент попробовал инъекционный наркотик впервые в возрасте 15 19 лет (58,1%), каждый третий (29,8%) - в возрасте 20-24 года. Каждый 13-й начал употреблять наркотики инъекционным способом до 15 лет (7,5%).

Данные опроса свидетельствуют о том, что интенсивность употребления инъекционных наркотиков среди ПИН вариабельна: 39,5% из них делали инъекции 1-4 раза за последние 4 недели, 22,2% - 5-9 раз, 11,0% - 10-14 раз, 5,3% - 15-19 раз, 4,5% - 20-24 раза. Лишь 17,6% респондентов употребляли наркотики ежедневно или почти ежедневно (25-30 инъекций за последние 4 недели).

Инъекционное поведение ПИН характеризует использование чужих игл, шприцев и другого инъекционного инструментария. В течение жизни 65,2% респондентов использовали чужие иглы и шприцы для введения наркотика. В течение последних 4 недель чужими иглами и шприцами пользовались 15,6% респондентов. За тот же период использовали чужое оборудование (наполняли свой шприц из другого шприца, которым уже кололся кто-то другой, или наполняли свой шприц из рабочего шприца, или кололись заранее наполненным шприцем, или пользовались чужим фильтром, или набирали наркотический раствор из общей емкости) значительно большее число респондентов - 62,1%.

В течение последних 12 месяцев пятая часть (22,5%) респондентов применяли шприцы и иглы своих половых партнеров после того, как они уже воспользовались ими. Установлено, почти половина (45,1%) респондентов многократно использовали свои собственные иглы и шприцы для введения наркотика. В течение жизни перенесли передозировку с потерей сознания 2/3 респондентов (68,4%), в течение последнего года - 26,7%.

Сексуальное поведение ПИН является фактором риска распространения ВИЧ/СПИДа, гепатита С и инфекционных заболеваниях, передаваемых половым путем (ИППП), как среди потребителей наркотиков, так и в сообществе. Каждый 10-й респондент занимается сексом в обмен за деньги, товары или услуги. Во время последнего полового акта 18,6% таких лиц не использовали презервативы.

Сексуальное поведение ПИН, не вовлеченных в секс-работу, также сопровождается высокой степенью риска в отношении распространения ИППП. Об имевших место случайных половых связях за последний год сообщили 44,3% респондентов. Наряду с этим 1/4 (25%) респондентов никогда не применяют презервативы при половых контактах.

О перенесенных в течение жизни ИППП сообщили 40,7% ответивших на вопрос. Почти четверть респондентов, перенесших ИППП (23,3%), имели относительно свежие случаи заболевания - переболели в течение последнего года.

Одним из социальных последствий злоупотребления наркотиками является формирование криминального типа поведения в среде лиц, употребляющих наркотики. Основным источником средств существования 6,1% респондентов назвали доходы от продажи наркотиков, 5,7% - иные криминальные доходы (кражи, грабеж и воровство). Каждый четвертый ПИН находился когда-либо в исправительных учреждениях.

Среди бывших заключенных отмечается высокий уровень рискованного инъекционного и сексуального поведения. Более ј таких респондентов сообщили, что использовали в местах заключения чужие иглы и шприцы. Во время последнего пребывания в местах лишения свободы каждый из них в среднем использовал иглы и шприцы четырех разных заключенных. Бывшие заключенные чаще используют общие иглы и шприцы с половыми партнерами, среди них выше риск передозировок с потерей сознания и риск заболевания ВИЧ и ИППП. Удельный вес лиц, имеющих антитела к ВИЧ, среди бывших заключенных составил 18,8%.

Результаты тестирования, проведенного в рамках данного исследования, свидетельствуют о том, что популяция ПИН характеризуется высоким уровнем распространенности антител к ВИЧ, вирусу гепатита С и возбудителю сифилиса: 2/3 обследованных имели антитела к тем или иным возбудителям. Пораженность московской популяции ВИЧ составила 12,4% (95% ДИ 9,3%-15,5%), имели антитела к возбудителям гепатита С - 63,6% (95% ДИ 59,3%-67,9%), к возбудителю сифилиса - 8,1% (95% ДИ 5,6%-10,6%).



Таблица 2

Выявление значимых факторов риска распространения ВИЧ-инфекции среди ПИН в Москве с использованием модели логистической регрессии

Факторы	ВИЧ+ (%)	Отношение шансов	95% ДИ	Значимость P
Возраст
20 лет и менее	15,5	1		0,01
21-24 года	15,9	0,6	0,2-2,3
25-29 лет	11,6	0,2	0,04-1,0
30>	6,9	0,1	0,01-0,5
Длительность употребления наркотиков
6 лет и менее	8	1		0,02
7 и более	16,2	3,4	1,2-9,7
Пребывание когда-либо в местах лишения свободы
нет	9,9	1		0,002
да	18,8	3,8	1,6-8,8
Лечились когда-либо от наркозависимости
нет	9,1	1		0,021
да	19,4	2,5	1,1-5,3
Использование общих игл и шприцев с половыми партнерами
нет	9	1		0,036
да	24,2	2,5	1,1- 5,9

Изучение факторов риска с помощью разработанной модели с применением логистической регрессии показало, что наиболее значимыми факторами риска распространения ВИЧ-инфекции среди активных ПИН являются: длительность употребления инъекционных наркотиков более 7 лет, использование общих игл и шприцев с половыми партнерами, пребывание в пенитенциарных учреждениях. Наряду с этим более высокий риск инфицирования ВИЧ выявлен у лиц моложе 20 лет по сравнению с возрастными группами 21-24 года, 25-29 лет и 30 лет и старше (таблица 2).

Таким же методом были установлены значимые факторы риска заражения вирусом гепатита C: это раннее начало употребления инъекционных наркотиков (до 18 лет), повторное использование шприцев, употребление чужих игл и шприцев, введение кустарно изготовленного наркотика - первитина, наличие половых партнеров-ПИН за последние 12 месяцев, перенесенные в течение жизни ИППП.

Исследование показало, что только пятая часть респондентов состояли под наблюдением в наркологических диспансерах (20,4%). Сравнительный анализ групп ПИН, наблюдавшихся и не наблюдавшихся у психиатра-нарколога, свидетельствует о значимых различиях этих двух групп (p<0,05). Так, среди ПИН, состоявших на диспансерном учете по сравнению с группой респондентов, не наблюдавшихся у нарколога, выше удельный вес мужчин (82,1% и 61,8%), лиц старше 25 лет (69,5% и 52,7%), длительно (более 7 лет) употребляющих инъекционные наркотики (69,1% и 48,4%), ранее находившиеся в местах лишения свободы (47,9% и 17,6%).

Среди ПИН, состоявших под наблюдением нарколога, значимо выше удельный вес ВИЧ-позитивных лиц (22,2% и 9,3%) и инфицированных вирусом гепатита С (82,8% и 61,3%) по сравнению с группой лиц, не состоявших на наркологическом учете.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что ПИН поздно обращаются за лечением к психиатру-наркологу, когда бремя медицинских и социальных проблем уже очень велико: наблюдаемые в наркологических диспансерах контингенты имеют более продолжительный стаж употребления инъекционных наркотиков, более высокую распространенность гемоконтактных инфекций, как правило, имеют опыт пребывания в исправительных учреждениях.

Следующий этап работы был посвящен изучению инъекционного поведения и других особенностей ПИН, госпитализированных в наркологические стационары 9 регионов страны (1803 больных), и проведению оценки «скрытого» контингента ПИН в этих регионах.

Группа больных, госпитализированных в наркологические стационары, имеет следующие социально-демографические характеристики: это молодые люди в возрасте от 20 до 30 лет, среди которых преобладали мужчины, жители крупных городов, со средним и средним специальным образованием, имеющие постоянную или временную работу, проживающие со своими родителями.

Первые пробы наркотиков начинались в среднем с 18,6 лет (18,7 - у мужчин, 18,4 - у женщин, р=0,318). Отличительной особенностью изученного контингента было то, что у половины респондентов (51,4%) первым наркотиком был героин и лишь у пятой части респондентов (19,9%) - производные конопли (марихуана, гашиш). Женщины по сравнению с мужчинами значимо чаще начинали злоупотребление наркотиками с героина (р<0,05).

Средний возраст первой инъекции наркотика составил 19,4 года, причем женщины начинали инъекционное потребление значимо раньше - в 18,8 года, по сравнению с мужчинами - 19,6 года (р < 0,05)

Длительность периода от первой пробы основного наркотика до регулярного его употребления составляет, как правило, 1 год и примерно одинакова у мужчин и женщин. В отличие от группы активных ПИН (Москва, 2003) подавляющее большинство респондентов на момент опроса употребляли наркотики ежедневно - 82,3%, 2-6 дней в неделю употребляли наркотики 8,5% респондентов, один раз в неделю и реже - 9,2%.

Героин назвали основным наркотиком 77,1%, кустарные производные опия - 21,0%, опиаты медицинского назначения - 1,1%, психостимуляторы и другие наркотики - 0,8%, таким образом среди опрошенных больных большинство - потребители опиатов.

Об употреблении второго наркотика сообщили 33,4% респондентов, об употреблении третьего наркотика - 9,8%. В качестве второго и третьего наркотика наиболее часто использовались опиаты кустарного производства, каннабиноиды и психостимуляторы.

Для пациентов наркологических клиник, также как и для активных ПИН, характерно рискованное инъекционное поведение, заключающееся в использовании чужих игл/шприцев, других чужих инъекционных приспособлений: использовали чужие шприцы/иглы за последние 30 дней 19,1%, общие инъекционные приспособления - 17,3%, давали свои использованные шприцы/иглы другим лицам - 29,9% респондентов. Об этом же свидетельствует высокая частота передозировок наркотиков за последний год - 24,9%.

Большинство респондентов когда-либо в жизни ранее проходили лечение в связи с зависимостью от наркотиков (55,5%), более половины лечившихся (55,7%) обращались за помощью ежегодно.

Рис.1. Изменение медианы периода латентности «инъекционной наркомании» в зависимости от года установления диагноза

Изучение контингента больных, госпитализированных в наркологические стационары, позволило изучить продолжительность периода от первой инъекции до установления диагноза наркологического заболевания (периода латентности). Медиана этого периода составляет 3 года, большинству респондентов (62%) диагноз устанавливается спустя 3 года и более после первой в жизни инъекции.

Эти данные свидетельствуют о том, что в течение первых 3-х лет инъекционного употребления наркотиков большинство ПИН не получают адекватной медицинской, психологической и социальной помощи, не включены в профилактические программы по предупреждению гемоконтактных инъекций.

Следует отметить, что именно первые 3 года после начала инъекций являются наиболее значимым периодом для профилактики гемоконтактных инфекций.

На основании данных о продолжительности периода латентности у каждого отдельного пациента (1566 человек) был проведен анализ средних и медиан этого показателя за 1995-2006 годы (рис. 1). Оказалось, что период латентности в изученный промежуток времени увеличился: если в 1995 97 гг. его продолжительность составляла 1-2 года, в 2000 году - 3 года, то в 2004 06 гг. - 4-5 лет и эти изменении статистически значимы (p<0,001).

Таким образом, наблюдалась выраженная тенденция увеличения периода латентности. Установленная закономерность свидетельствуют о неблагоприятных тенденциях в области обращаемости за наркологическим лечением потребителей инъекционных наркотиков.

Опрос пациентов наркологических больниц позволил установить, что более половины больных обратились за лечением по собственному желанию (58,4%), на втором месте причиной обращения явилось давление семьи (24,6%), на третьем месте - направление врачом общей практики и другими врачами (12,5%), другими учреждениями - 2,4% больных. Удельный вес лиц, направленных социальными службами или правоохранительными органами, невелик - соответственно 0,3% и 1,8%, а в сумме - 2,1%, что свидетельствует об отсутствии влияния этих институтов на формирование мотивации ПИН к лечению.

Такое положение обусловлено, во-первых, отсутствием в нашей стране специализированных социальных служб, которые занимались бы вопросами адаптации и ресоциализации ПИН и больных наркоманией; во-вторых, действующее законодательство не предусматривает возможности альтернативного лечения и реабилитации в рамках соответствующих программ для потребителей наркотиков, не совершивших серьезных уголовных преступлений.

Обследованные пациенты имели высокий уровень пораженности ВИЧ (17,8%), вирусами гепатита С (80,3%) и В (26,9%). Наиболее высокий уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди больных отмечался в Ленинградской области - 62,7%, гепатита С - в Омской области (93,7%), гепатита В - в Свердловской области - 74,5%.

Таким образом, изучение инъекционного поведения госпитализированных ПИН показало, что наиболее значимыми факторами риска распространения ВИЧ, гепатита В и С является рискованное инъекционное поведение ПИН, такое как использование чужих игл/шприцев, использование других общих приспособлений. Повышает риск развития гемоконтактных инфекций высокая интенсивность инъекций (2 раза в неделю и чаще) и употребление героина в качестве основного наркотика. Важным фактором риска во всех трех случаях является инъекционный стаж длительностью 4 года и более. Косвенными признаками инъекционных рисков являются передозировки наркотиков и передача использованных игл/шприцев другим лицам.

...