Острый холангит и билиарный сепсис (патогенез, диагностика, профилактика и лечение)

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОСТРЫЙ ХОЛАНГИТ И БИЛИАРНЫЙ СЕПСИС (ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

КОРОЛЬКОВ Андрей Юрьевич

Санкт - Петербург 2009

Работа выполнена в Государственном Учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».

Научный консультант: Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор Багненко Сергей Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич

доктор медицинских наук профессор Гранов Дмитрий Анатольевич

доктор медицинских наук профессор Королев Михаил Павлович

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится “_____“ 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д 1/82).

Автореферат разослан “_____” 2009

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Частота гнойных осложнений воспалительных заболеваний желчных путей, несмотря на пристальное внимание исследователей к этой проблеме, остается в высшей степени актуальной. Воспалительный процесс в данной локализации характеризуется не только местным гнойно-деструктивным процессом, но и системными расстройствами, быстро приводящими к тяжелой эндогенной интоксикации и выраженной органной дисфункции. Такое состояние чаще всего рассматривается как холангит, тяжесть морфологических и клинических проявлений которого весьма разнообразна. Послеоперационная летальность у таких больных колеблется в широких пределах и составляет от 12 до 60% (Neoptolemos J.P. et al., 1998; Takeda K. et al., 1998).

Столь широкий диапазон статистических показателей свидетельствует об отсутствии точных критериев диагностики, общепринятой терминологии и классификации, а также конкретных методов лечения острого холангита и билиарного сепсиса. Следует подчеркнуть, что до настоящего времени не унифицировано понятие билиарного сепсиса в соответствии с решениями Согласительной Конференции ACCP/SCCM 1991 г., что в значительной степени затрудняет обобщение имеющихся данных и выработку лечебной тактики.

Определение взаимосвязи холангита, как патоморфологического процесса в желчевыводящих путях, и различных форм септических реакций (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) и выработке на этой основе современных классификационных признаков явилось целью настоящего исследования.

Только такое понимание данной проблемы позволит организовать современную, основанную на доказательных данных, грамотную лечебную тактику и приведет к снижению летальности при данной патологии.

Цель исследования

Выработать оптимальный диагностический и лечебный алгоритм, позволяющий снизить частоту осложнений и летальность у больных острым холангитом и билиарным сепсисом.

Задачи исследования:

1. Определить взаимосвязь и различия между острым холангитом и билиарным сепсисом.

2. Изучить эффективность использования определения уровня прокальцитонина крови для диагностики различных форм холангита и билиарного сепсиса

3. Сравнить результаты различных видов хирургического лечения, острого холангита и билиарного сепсиса.

4. Выработать оптимальную хирургическую тактику в комплексном лечении и профилактике острого холангита и билиарного сепсиса.

5. Изучить эффективность каркасного транспеченочного стента в сравнении с каркасным транспеченочным дренажом в целях профилактики острого холангита и билиарного сепсиса

6. Исследовать морфологические и ультраструктурные изменения в печени у больных острым холангитом и билиарным сепсисом и их динамику после устранения желчной гипертензии.

7. Разработать стандарты диагностики и тактику лечения острого холангита и билиарного сепсиса.

Научная новизна исследования

В процессе исследования разработана классификация воспаления внутри- и внепеченочных желчных протоков. Определен лечебно-диагностический стандарт при остром холангите и билиарном сепсисе. Выработаны показания к малоинвазивным и традиционным методам хирургического лечения. Показана взаимосвязь и кардинальные различия между холангитом и билиарным сепсисом. Разработан новый способ каркасного транспеченочного стентирования для профилактики острого холангита и билиарного сепсиса при некоторых операциях на желчных протоках. Определено, что после устранения желчной гипертензии происходит постепенное обратное развитие патогистологических и морфофункциональных изменений в печени.

Практическая значимость работы

Выявленные диагностические критерии и особенности различных методов комплексного лечения острого холангита и билиарного сепсиса позволили создать протокол диагностики и тактику лечения острого холангита и билиарного сепсиса, использование которых привело к снижению числа диагностических и тактических ошибок, уменьшило частоту осложнений и летальность. холангит билиарный сепсис печень

Основные положения выносимые на защиту:

1. Острый холангит и билиарный сепсис являются, соответственно, морфологической и системно-функциональной компонентами инфекционного процесса в желчевыводящих путях.

2. Предлагаемые критерии диагностики острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса являются классифицирующими признаками воспаления внутри- и внепеченочных желчных протоков.

3. Определение уровня прокальцитонина плазмы или сыворотки крови, является достоверным методом дифференциальной диагностики острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса.

4. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных протоков при остром холангите и билиарном сепсисе, являются наиболее целесообразными, так как сопровождаются меньшим количеством осложнений и более низкой летальностью.

5. Способ каркасного транспеченочного стентирования является эффективным методом профилактики холангита и билиарного сепсиса при рубцовых стриктурах билиодигестивных анастомозов.

6. Использование протоколов диагностики и лечения острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса улучшает результаты лечения больных с данной патологией за счет снижения количества осложнений и летальности.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором лично осуществлялось ведение большинства пациентов, включенных в исследование, выполнение и участие в оперативных вмешательствах. Автор активно участвовал в разработке классификации, предлагаемых методов диагностики, профилактике и лечении острого холангита и билиарного сепсиса. Им же проведена статистическая обработка и анализ материала.

Апробация работы

Диссертация обсуждена на проблемной комиссии и Ученом совете ГУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.

Результаты исследований доложены на XI-XV Конференциях хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004; Ташкент, 2005; Алма-Ата, 2006, Санкт-Петербург, 2007; Казань, 2008), VIII Республиканской научно-практической конференции “Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи” (Самарканд, 2008), Всероссийском пленуме проблемных комиссий “Неотложная хирургия” и “Инфекция в хирургии” Межведомственного научного совета по хирургии МЗ и СР и РАМН совместно с V-й Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием (Ростов-на-Дону, 2008), заседаниях хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург 2008).

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических клиник ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2 кафедры хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, и СПб ГУЗ больницы №20, учебный процесс 2 кафедры хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. На основании диссертационного исследования были разработаны «Протоколы диагностики и лечения острого холецистита», которые были утверждены Ассоциацией Хирургов Санкт-Петербурга в 2008г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе участие в написании 2 методических рекомендаций и 7 публикаций в центральных журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Получен патент (Пат. 2286807 - №2005115145/14).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и изложена на 228 страницах машинописного текста. Работа содержит 49 таблиц, 30 рисунков библиографический указатель, в котором представлены 133 отечественных и 221 иностранных литературных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на материале клиник НИИ СП им. И.И. Джанелидзе за период с 2003 по 2008 годы. Были изучены 1291 историй болезни пациентов, находящихся на лечении по поводу острых воспалительных заболеваний желчных путей. У всех больных была выявлена механическая желтуха. Большинство больных составляли женщины 894 человек, мужчин было 397 человек. Средний возраст обследованных больных составил 64,8±9,4 лет. Лабораторная и инструментальная диагностика, помимо общепринятых клинических анализов крови и мочи, включала следующие методики.

Мы определяли динамику следующих показателей: наряду со стандартными биохимическими исследованиями, изучались признаки ССВР (системной воспалительной реакции), (количество лейкоцитов и их формула, частота пульса, дыхания, уровень температурной реакции), уровень билирубина в сыворотке. Степень органной дисфункции определялась по шкале SOFA, (J-L. Vincent, 1996). Начиная с 2006 года определяли концентрацию прокальцитонина плазмы крови (PCTAnalyzer Lumat LB 9507). Основанием для выбора именно этого метода определения прокальцитонина стало то, что среди всех лабораторных маркеров бактериального воспаления определение уровня прокальцитонина плазмы в последнее время стало ведущим. По данным многих авторов он обладает максимальной чувствительностью и специфичностью при диагностике бактериальных инфекционных процессов.

Интраоперационно, во всех группах производили забор жёлчи из внепечёночных жёлчевыводящих протоков, которую сеяли на селективные питательные среды (кровяной агар, висмут сульфит агар, среду Эндо). Кроме того, проводили бактериологическое исследование крови. Все исследования по выделению и идентификации возбудителей были выполнены в бактериологической лаборатории НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. Забор, доставка и исследование гемокультуры у больных с острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом проводились до операции, на первые, третьи и пятые сутки послеоперационного периода, в соответствии с приказом № 535 МЗ СССР от 22.04.85г. «Об унифицированных микробиологических (бактериологических) методах исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам производилось методом диффузии в питательный агар, выполняемом in vitro с использованием бумажных индикаторных дисков, пропитанных антибиотиками (приказ МЗ СССР № 250 от 13/III 1975).

Исследования выполнялись в период нахождения пациента в стационаре: в момент поступления больного, в первые, третьи и пятые сутки послеоперационного периода.

Неинвазивные методы дооперационной диагностики острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса, помимо физикального обследования включали обзорную рентгенографию органов брюшной полости, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), Ультразвуковое исследование проводилось на универсальном эховизоре “ALOKA SSO -180” в режиме “реального времени” с использованием обычного и секторного датчиков с частотой 3,0 МГц. Компьютерная томография выполнялась на аппарате “SOMATOM -2”(Siemens) при следующих технических условиях сканирования: 125 кВ с экспозицией 230 мАс, толщиной слоя 8 мм.

Эндоскопические исследования включали холедохоскопию, фиброгастродуоденоскопию, лапароскопию, РХПГ. Все виды эндоскопий, кроме лапароскопии, осуществлялись при помощи эндоскопов фирмы “OLIMPUS” (Япония). Для ЭПСТ использовали папиллотомный нож типа “Erlanger” фирмы “Olimpus”.

Биопсия печени проводилась как пункционная, так и краевая инцизионная во время операции. Кусочек ткани печени лезвием бритвы разделяли на две части. При этом один кусочек предназначался для гистологического исследования и помещался в 10% нейтральный раствор формалина, другой для электронно-микроскопического исследования помещался в префиксатор. Срезы печени окрашивались гематоксилин-эозином с предварительной фиксацией в 10% нейтральном растворе формалина и 96⁰ спирте с последующей проводкой и заливкой в парафин. Гистологические исследования проводили на микроскопе МББ-1. Микрофотографирование производили на универсальном фотомикроскопе “JENAMED-2” (Германия).

Для электронно-микроскопического исследования кусочек ткани фиксировали в течение 1-3 часов в 2,5% растворе глютаральдегида на фосфатном буфере (рН- 7,2-7,4) с последующей дофиксацией в 1% забуференном растворе четырехокиси осмия. После обезвоживания в спиртах восходящей концентрации материал заключался в смесь аралдитов с последующей полимеризацией при температуре 56⁰С в течение 3 суток. Срезы изготавливались на ультратоме “Ultracut-E” фирмы “Reichert” (Австрия). После этого срезы контрастировались уранил-ацетатом и цитратом свинца и просматривались в электронном микроскопе IEM-100CX фирмы “JEOL” (Япония) при увеличении 5000 раз.

Для ультраструктурной диагностики степени повреждения гепатоцитов использовали методику вычисления интегрального ультраструктурного показателя, предложенного Л.Б.Беляевым и К.К.Зайцевой в 1991 году. При этом проводился стереометрический анализ удельного объема в цитоплазме митохондрий, лизосом, липидов, депозитов желчи путем дифференциального подсчета точек квадратной морфометрической решетки, попавших на профили этих органелл. Количественный и стереометрический анализ проводился не менее чем на 25 электроннограммах, полученных со случайно выбранных ультраструктурных срезов. Для каждой клетки подсчитывали число точек решетки, попавших на митохондрии, лизосомы, липиды, депозиты желчи, цитоплазму. Удельный объем митохондрий оценивался в каждой клетке по формуле:

Р мит.

V v.мит=------------------- х 100% =

Р цит.

где Vv.мит.- удельный объем митохондрий; Р цит.- число точек, попавших на всю цитоплазму исследуемой клетки; Р мит. - число точек, попавших на митохондрии. Так же оценивались удельный объем лизосом, липидов. Для полуколичественной оценки качественных изменений степени повреждения отдельных компонентов гепатоцитов (митохондрий, ядра, эндоплазматического ретикулума, как гладкого так и шероховатого, гиалоплазмы, лизосом, липидов) использовалась шкала учетных признаков, в которой от (-) до (5+) отмечалась степень повреждения компонентов гепатоцитов. На основании обобщенной по всем структурам и клеткам количественной характеристики вычисляли интегральный ультраструктурный показатель (ИУП).

Методика каркасного транспеченочного стентирования заключалась в следующем. Заменяется полихлорвиниловый дренаж с боковыми отверстиями на каркасный транспеченочный неперфорированный стент. Для этого на 7-10 сутки послеоперационного периода к дистальному концу полихлорвинилового дренажа с боковыми отверстиями фиксируют каркасный транспеченочный неперфорированный стент равного диаметра. Протягивая полихлорвиниловую дренажную трубку через внутрипеченочные желчные протоки мы устанавливаем на ее место каркасный транспеченочный стент, в котором нет боковых отверстий.

При анализе данных применяли методы вариационной и описательной статистики, корреляционный анализ, метод логистической регрессии, значимость различий определяли по t-критерию Стьюдента. Для обработки полученных результатов пользовались пакетами прикладных программ для IBM PS/AT “Statistica for Windows” и модулем анализа данных “Microsoft Excel 2000”.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно полученным результатам все больные были разделены на четыре группы.

· Группа 1 - пациенты с механической желтухой без признаков воспалительной реакции (SIRS = 0) - 684 больных.

· Группа 2 - пациенты с механической желтухой и незначительно выраженной воспалительной реакцией (SIRS один признак) (острый холангит) - 607 больных.

· Группа 3 - пациенты с двумя или более признаками SIRS (билиарный сепсис) - 153 больных.

· Группа 4 - пациенты с двумя или более признаками SIRS и органной дисфункцией SOFA >0 (тяжелый билиарный сепсис) - 39 больных.

В таблице №1 представлены характеристики для каждой группы.

Таблица 1

Характеристика групп больных с гипербилирубинемией

Группа 1	Группа 2	Группа 3	Группа 4
Билирубин >22 мкмоль/л SIRS* - 0 SOFA** - 0 УЗИ признаки билиарной гипертензии	Билирубин >22 мкмоль/л SIRS - 1 SOFA - 0 УЗИ признаки билиарной гипертензии	Билирубин >22 мкмоль/л SIRS ?2 SOFA - 0 УЗИ признаки билиарной гипертензии	Билирубин >22 мкмоль/л SIRS ? 2 SOFA >0 УЗИ признаки билиарной гипертензии

* - SIRS - синдром системной воспалительной реакции

** - SOFA - sepsis organ failure assessment

Для каждой из групп нами был проведен анализ результатов лечения, а именно, исследован уровень летальности, длительность и стоимость лечения. Полученные результаты отражены в таблице №2.

Таблица 2

Показатели летальности, стоимость и длительность лечения больных различных групп

Показатели	Группа 1 (механическая желтуха)	Группа 2 (острый холангит)	Группа 3 (билиарный сепсис)	Группа 4 (тяжелый билиарный сепсис)
Летальность %	0	11,8	29,4	58,8
Стоимость лечения (руб.)	30241 ± 412	32984 ± 437	57153 ± 1160	91092 ± 1586
Длительность (сутки)	17	18	23	29

Как видно из представленной таблицы имеет место достаточно высокий процент летальности во второй, третьей и четвертой группа. Кроме того, достаточно высока стоимость и продолжительность лечения данной категории пациентов. Все это послужило мотивацией для проведения дальнейшего исследования.

При поступлении пациентов с гипербилирубинемией они распределялись на четыре группы по ранее описанным признакам. Далее для больных каждой группы проводили комплексные исследования биохимических показателей, включая уровень прокальцитонина, крови до оперативного вмешательства, на первые, третьи и пятые сутки послеоперационного периода. В таблице №3 представлены значения прокальцитонина в исследуемых группах.

Таблица 3

Динамика уровня прокальцитонина

	Уровень прокальцитонина (нг/мл)
Группы больных	До операции	Первые сутки п/о	Третьи сутки п/о	Пятые сутки п/о
Группа 1	0,2 ± 0,04	0,09 ± 0,004	0,07 ± 0,03	0
Группа 2	1,3±0,05	0,8±0,05	0,5±0,04	0,3±0,03
Группа 2	5,9±0,3	4,2±0,3	2,4±0,2	0,9±0,1
Группа 4	8,0±1	5,9±0,9	3,7±0,3	2,2±0,8

Из таблицы видно, что среднее значение уровня прокальцитонина плазмы крови у больных с механической желтухой до операции составляет 0,2 ± 0,04 нг/мл, у пациентов с острым холангитом - 1,3 ± 0,05 нг/мл, у больных с билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом достигает 5,9 ± 0,3 нг/мл и 8,0 ± 1,0 нг/мл соответственно. Следует отметить, что мы получили достоверно значимые различия в группах пациентов с механической желтухой и острым холангитом (р<0,001), различия так же достоверно значимы в группах с острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом (р<0,001). В первые сутки послеоперационного периода уровень прокальцитонина у больных с механической желтухой составил 0,09 ± 0,04 нг/мл, у больных с острым холангитом 0,8 ± 0,05 нг/мл, в группе с билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом равнялся 4,2 ± 0,3 нг/мл и 5,9 ± 0,9 нг/мл. Здесь также мы получили достоверно значимые различия в каждой группе (р<0,001). На третьи сутки послеоперационного периода уровень прокальцитонина у больных с механической желтухой составил 0,07 ± 0,03 нг/мл, у больных с острым холангитом 0,5 ± 0,04 нг/мл, в группе с билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом равнялся 2,4 ± 0,2 нг/мл и 3,7 ± 0,3 нг/мл. Полученные различия были достоверно значимы (р<0,001). Из таблицы видно, что прокальцитонин крови у больных с механической желтухой на пятые сутки послеоперационного периода не определяется, у пациентов с острым холангитом составил - 0,3 ± 0,03 нг/мл, у больных с билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом достигает 0,9 ± 0,1 нг/мл и 2,2 ± 0,8 нг/мл соответственно. Следует отметить, что мы получили достоверно значимые различия в группах пациентов с механической желтухой и острым холангитом (р<0,001), различия так же достоверно значимы в группах с острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом (р<0,001).

Таким образом, происходит снижение уровня прокальцитонина в группе с механической желтухи от 0,2 ± 0,04 нг/мл до операции, до 0 на пятые сутки послеоперационного периода. В группе с острым холангитом этот показатель уменьшается с 1,3 ± 0,05 нг/мл, до 0,3 ± 0,03 нг/мл. У пациентов с билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом от 5,9 ± 0,3 нг/мл и 8,0 ± 1 нг/мл, до 0,9 ± 0,1 нг/мл и 2,2 ± 0,8 нг/мл соответственно.

Исходя из полученных данных следует отметить, что динамика уровня прокальцитонина имеет важное значение для мониторинга эффективности проводимого лечения, а также снижение его концентрации отражает уменьшение выраженности воспалительного ответа.

Таким образом, величина уровня прокальцитонина прямо пропорциональна выраженности воспалительных изменений в желчных путях и уровню эндогенной интоксикации. Полученные значения прокальцитонина можно рекомендовать как контрольные величины для дифференциальной диагностики механической желтухи, острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса. Следовательно, в соответствии с результатами проведенного исследования ключевым признаком для отнесения пациента в ту или иную группу, помимо исходных является значение уровня прокальцитонина плазмы крови. Исходя из этого, сформулированы следующие критерии отнесения больных к каждой из групп. К первой группе: уровень прокальцитонина от 0 до 0,2 нг/мл, температура тела в пределах нормальных значений, лейкоциты крови до 9х10⁹/л, гипербилирубинемия > 22 мкмоль/л, ультразвуковые признаки билиарной гипертензии. Во вторую группу вошли пациенты с ультразвуковыми признаками билиарной гипертензии, уровнем прокальцитонина от 0,2 до 1,3 нг/мл, количеством лейкоцитов в крови до 12х10⁹/л, гипербилирубинемией > 22 мкмоль/л, температурой тела до 38°С. Билиарный сепсис, третья группа, устанавливали при наличии на момент поступления двух или более признаков SIRS, значениях прокальцитонина крови от 1,3 до 5,9 нг/мл и без признаков полиорганной недостаточности (SOFA - 0), ультразвуковыми признаками билиарной гипертензии, гипербилирубинемией > 22 мкмоль/л. Тяжелый билиарный сепсис диагностировали при наличии клинических признаков острого холангита, двух признаков или более синдрома системной воспалительной реакции, уровне прокальцитонина плазмы крови более 5,9 нг/мл, положительных значениях шкалы SOFA, ультразвуковыми признаками билиарной гипертензии, гипербилирубинемией > 22 мкмоль/л. В таблице №4 представлены сформулированные критерии диагностики.

Таблица 4

Критерии диагностики групп больных с механической желтухой, острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом

Группа 1	Группа 2	Группа 3	Группа 4
ПКТ от 0 до 0,2 нг/мл Билирубин >22 мкмоль/л SIRS - 0 SOFA - 0 УЗИ признаки билиарной гипертензии	ПКТ от 0,2 до 1,3 нг/мл Билирубин >22 мкмоль/л SIRS - 1 SOFA - 0 УЗИ признаки билиарной гипертензии	ПКТ от 1,3 до 5,9 нг/мл Билирубин >22 мкмоль/л SIRS ?2 SOFA - 0 УЗИ признаки билиарной гипертензии	ПКТ более 5,9 нг/мл Билирубин>22 мкмоль/л SIRS ? 2 SOFA > 0 УЗИ признаки билиарной гипертензии

Далее для каждой из этих групп была разработана соответствующая лечебная тактика.

Группа 1 - в эту группу вошли пациенты с гипербилирубинемией без признаков системной и местной воспалительной реакции. Эти пациенты госпитализировалась в хирургические отделения, где проводилось дообследование и оперативное вмешательство выполнялось в плановом порядке.

Особого внимания заслуживают пациенты второй, третьей и четвертой групп. Больные с острым холангитом (с одним признаком системной воспалительной реакции) (группа 2), госпитализируются в специализированные отделения для проведения комплексного обследования и консервативной инфузионно-детоксикационной и антибактериальной терапии, как правило, цефалоспоринами III поколения. Показания к оперативному лечению ставили не позднее чем через 6 часов, при отсутствии положительной динамики от проводимой терапии. Пациенты с билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом (группы 3 и 4) госпитализируются в отделения хирургической реанимации, в условиях которой осуществляется дообследование на фоне проводимой интенсивной терапии. В качестве антибактериальной терапии у больных третьей группы использовались цефалоспорины III поколения, у пациентов четвертой группы цефалоспорины IV или карбапенемы. Больные третьей группы подвергались оперативному лечению в течение первых 6 часов с момента госпитализации. Оперативное лечение в группе 4 выполнялось после стабилизации витальных функций.

Хирургическая тактика у больных с острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом зависит, прежде всего, от морфологического субстрата билиарной гипертензии, но основным направлением ее является немедленная декомпрессия желчных протоков. Характер оперативных вмешательств определялся в зависимости от этиологии обструкции желчных протоков. Наиболее распространенной является безусловно холедохолитиаз. Изучив структуру оперативных вмешательств по поводу холедохолитиаза с 2002 года по 2007 год было отмечено, что возросла доля лапароскопических и эндоскопических вмешательств.

Таблица 5

Структура оперативных вмешательств по поводу холедохолитиаза за период с 2002 по 2007 год

	Количество операций
Вид операции	2002 г.	2003 г.	2004г.	2005 г.	2006 г.	2007г.
Холецистэктомия + холедохостомия	89	58	43	29	17	12
ЛСХЭ + холедохостомия	9	17	23	30	33	37
ЭПСТ	12	19	26	34	43	47
ЛСХЭ + ЭПСТ	-	-	-	2	6	9
ЧЧХД	-	-	-	11	16	15
Всего	80	94	92	106	115	120

Как видно из таблицы 5 в 2002 году предпочтение отдавалось традиционным вмешательствам, в 2007 году доля лапароскопических и эндоскопических вмешательств для декомпрессии билиарного тракта у больных с острым холангитом и билиарным сепсисом возросла в четыре раза. Проанализировав структуру осложнений и летальность было отмечено, что наименьший процент осложнений и летальности отмечен в группе больных, которым для декомпрессии билиарного тракта использовались малоинвазивные технологии, а именно, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и чрезкожное чрезпеченочное холангиодренирование (ЧЧХД). Летальность в группе, где выполнялась ЭПСТ составила 0,4%, в группе с ЧЧХД летальность отсутствовала. Наименьший процент осложнений был также зафиксирован в этих группах, 4% и 2,4% соответственно. В таблице №6 представлены результаты хирургического лечения больных с острым холангитом и билиарным сепсисом.

Таблица 6

Результаты хирургического лечения больных с острым холангитом и билиарным сепсисом

№ подгруппы	Вид операции	К-во больных	Число осложнений	Госпитальная летальность	Повторные операции
А	Холедохолитотомия, холедохостомия	107	9 (8,4%)	6 (5,6%)-	16 (15%)
Б	ЭПСТ	227	9 (4%)	1 (0,4%)	-
В	Трансдуоденальная папиллохоледохопластика	8	3 (37,5%)	3 (37,5%)	2 (25%)
Г	Холедохолитотомия, холедоходуоденостомия	15	3 (20%)	2 (13,3%)	5 (33,3%)
Д	Терминолатеральный гепатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле	32	3 (9,3%)	2 (6,25%)	-
Е	ЧЧХС	32	1 (2,4%)	-	-
Всего	431	28 (6,7%)	15 (3,5%)	23 (5,3%)

Особого внимания заслуживают пациенты с острым холангитом и билиарным сепсисом, развившимся на фоне острого холецистита. При верификации острого холангита и билиарного сепсиса на основании отмеченных критериев диагностики, на фоне острого холецистита, и отсутствии положительной динамики в клинике острого холецистита от проводимой консервативной инфузионно-детоксикационной и антибактериальной терапии в течение 6 часов, больные были оперированы. Данной группе пациентов выполнялась ЛСХЭ с дренированием холедоха по Холстеду и выполнением интраоперационной холангиографии. Если в гепатикохоледохе при холангиографии обнаруживались множественные конкременты или если диаметр конкремента был более 1,5 см, то выполнялась конверсия с открытой ревизией желчных протоков, операцию заканчивали наружным дренирование гепатикохоледоха по Керру. При одиночном конкременте диаметром до 1,5 см оперативное вмешательство заканчивали дренированием желчных протоков по Холстеду. При невозможности выполнить дренирование по Холстеду, либо если данный вид дренирования не обеспечивал должной декомпрессии билиарного тракта, так же выполнялась конверсия с дренирование желчных протоков по Керру. С использованием сформулированной тактики было прооперировано 316 больных, из них конверсия в случае множественного холедохолитиаза или крупного конкремента выполнена у 43 больных (13,6%). В тех случаях, когда оперативное вмешательство заканчивалось дренированием желчных протоков по Холстеду на 5 сутки послеоперационного периода после выполнения фистулографии, выполнялась ЭПСТ с удалением конкремента.

Стриктура большого дуоденального сосочка так же довольно часто является причиной развития острого холангита и билиарного сепсиса. Так, среди анализируемых нами 607 больных с острым холангитом и билиарным сепсисом стриктура БДС являлась основной причиной развития данной патологии у 43 (7%) больных.

Наиболее частыми хирургическими вмешательствами у больных с острым холангитом и билиарным сепсисом при стриктурах БДС являются вмешательства на самом большом дуоденальном сосочке. Таковыми у нас были трансдуоденальная папиллохоледохопластика и эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Кроме результатов этих вмешательств нами проанализированы результаты использования холецистоеюностомии (у 11-и больных), а также результаты использования диссоциации общего желчного и панкреатического протоков (у 7-и больных). Результаты этих исследований представлены в таблице 7.

Таблица 7

Результаты хирургического лечения больных с острым холангитом и билиарным сепсисом при стриктуре большого дуоденального сосочка

№ группы	Вид операции	К-во больных	Число осложнений	Число повторных операций
А	Холецистоеюностомия	11	2	3
Б	ЭПСТ	17	1	4
В	Трансдуоденальная ПХП	8	4	3
Г	Дссоциация	7	1	-
Всего	43	8 (18,6) %	10(23,2) %

Как видно из представленной таблицы, осложнения среди всех пациентов этой группы составили 18,6%. Наиболее тяжелыми операциями явились трансдуоденальные вмешательства на БДС. При этом различные осложнения развились у 4 из 8 больных, и у одной больной привели к острому деструктивному панкреатиту, потребовавшему срочной релапаротомии. Поэтому в настоящее время мы отказались от этих вмешательств у больных с острым холангитом и билиарным сепсисом при стриктурах БДС. В остальных анализируемых подгруппах осложнения распределились довольно равномерно, при этом не было летальных исходов. Характерным среди больных этой группы является довольно высокая частота повторных оперативных вмешательств 10 (23,2%) в отдаленные сроки после операции. Следует отметить, что из 10 больных, подвергшихся повторным операциям, 8 были с изолированными стриктурами БДС. То есть из 8 больных с “бескаменными” стриктурами БДС у 8 развился рецидив заболевания с прогрессированием острого холангита и билиарного сепсиса, что в различные сроки от 4 месяцев до 2 лет привело к повторным операциям.

Таким образом, анализируя результаты хирургического лечения острого холангита и билиарного сепсиса при стриктурах большого дуоденального сосочка, можно сделать следующие выводы.

1. При развитии острого холангита и билиарного сепсиса на фоне стриктуры большого дуоденального сосочка (БДС) операцией выбора для декомпрессии желчных протоков является ЭПСТ.

2. При рецидиве стриктуры БДС и повторных приступах острого холангита и билиарного сепсиса наилучшие отдаленные результаты получены после выполнения диссоциации общего желчного и панкреатического протоков.

Стриктуры терминального отдела холедоха в подавляющем большинстве случаев являются несомненной причиной развития острого холангита и билиарного сепсиса и показанием к оперативному лечению. Поскольку при продленных стриктурах вмешательства на БДС неприменимы, то способом лечения таких больных является создание билиодигестивных анастомозов.

Под нашим наблюдением находилось 57 больных с острым холангитом и билиарным сепсисом при тубулярной стриктуре терминального отдела холедоха, что составило 9,4% всех анализируемых больных. При этом у 20 из этих больных острый холангит и билиарный сепсис протекал на фоне холелитиаза. Оставшиеся 37 больных перенесли холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита ранее. Все больные со стриктурами терминального отдела холедоха составили третью группу больных. В зависимости от вида оперативного вмешательства было выделено 4 группы (А, Б, В и Г), после чего были оценены результаты их хирургического лечения по стандартным критериям.

Кроме того, среди этих больных мы выдели две подгруппы, в первой оперативное лечение проходило в два этапа. Во второй в один этап. В первой подгруппе, состоявшей из 20 больных, в качестве декомпрессии желчных протоков у больных с острым холангитом и билиарным сепсисом, первым этапом выполнялось ЧЧХД.

Осложнения возникли у двух больных (7,4%), повторная операция выполнена у одного больного (3,7%) в раннем послеоперационном периоде. В данной группе пациентов умер один больной (3,7%) от прогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне тяжелого сепсиса. В одном случае в раннем послеоперационном периоде произошло выпадение установленного дренажа. Осложнение устранено повторным ЧЧХД. И у одного больного в послеоперационном периоде диагностирована пневмония.

Вторым этапом данной группе пациентов был сформирован один из видов билиодигестивных анастомозов. Результаты представлены в таблице 8

Таблица 8

Результаты хирургического лечения больных с острым холангитом и билиарным сепсисом при стриктуре терминального отдела холедоха

№ группы	Вид операции	Количество больных	Число осложнений	Число повторных операций
А.	Холецистоеюностомия	7	-	1
Б.	Холедоходуоденостомия	8	3	3
В.	Холедохоеюностомия	5	2	-
Г.	Диссоциация	7	-	-
Всего	27	5 (18,5%)	4 (14,8%)

Как видно из таблицы летальных исходов в данной группе пациентов не было, количество повторных операций составило 14,8% и были связаны со стриктурой сформированного билиодигестивного анастомоза. Осложнения возникли у 5 больных (18,5%). Нагноение послеоперационной раны у двух больных, пневмония у двух пациентов и у одного подтекание желчи, которое прекратилось самостоятельно к пятым суткам.

Во второй подгруппе оперативное лечение проходило в один этап. Данной категории больных с острым холангитом и билиарным сепсисом на фоне продленной стриктуры терминального отдела холедоха, в целях декомпрессии желчных протоков формировался один из видов билиодигестивных анастомозов.

Как видно из представленной таблицы, осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 8 из 30 больных (26,7%). Летальность составила 10%. В отдаленном периоде повторные операции потребовались 6 больным (20%).

Таблица 9

Результаты хирургического лечения больных с острым холангитом и билиарным сепсисом при стриктуре терминального отдела холедоха

№ группы	Вид операции	К-во больных	Число осложнений	Госпитальная летальность	Повторные операции
А	Холецистоеюностомия	4	1	1	2
Б	Холедоходуоденостомия	9	2	2	4
В	Холедохоеюностомия	6	3	-	-
Г	Диссоциация	11	2	-	-
Всего	30	8 (26,7%)	3 (10%)	6 (20%)

Таким образом, анализируя результаты хирургического лечения острого холангита и билиарного сепсиса при стриктурах терминального отдела холедоха, можно сделать следующее заключение.

1. Стриктуры терминального отдела холедоха в абсолютном большинстве случаев приводят к развитию острого холангита и билиарного сепсиса, в связи, с чем требуется экстренная декомпрессия желчных протоков.

2. Наилучшие результаты получены при лечении больных в два этапа. Первым этапом для декомпрессии желчных протоков целесообразно выполнять ЧЧХД, вторым этапом выполнять один из видов билиодигестивных анастомозов. Это подтверждается уровнем осложнений и летальности. Летальность и осложнения в первой подгруппе составили 3,7% и 18,5%, во второй 10 % и 26,7% соответственно.

3. Диссоциация общего желчного и панкреатического протоков в отдаленные сроки является более перспективной операцией, поскольку исключает образование повторной стриктуры развитие, соответственно, острого холангита и билиарного сепсиса.

Опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны были причиной обструкции желчных протоков у 39 пациентов (6,4%). Все больные были разделены на три группы (А, Б, В.) в зависимости от локализации опухоли. Группа А - больные с опухолью общего печеночного протока, группа Б - больные с опухолью БДС, группа В - больные с опухолью головки поджелудочной железы.

Таким образом, было выделено три группы больных, у которых оценка результатов хирургического лечения была проведена по традиционным параметрам (частота и структура осложнений, летальность, частота повторных операций). Данные три группы были разделены на две подгруппы. В первой подгруппе оперативное лечение проходило в два этапа 20 больных. Во второй - в один этап 19 больных.

Всем больным первой подгруппы в качестве первого этапа декомпрессии желчных протоков выполнялось ЧЧХД. Госпитальная летальность составила 5%, умер один больной с опухолью общего печеночного протока, причиной смерти была острая сердечно-сосудистая недостаточность. Осложнения развились в 10% случаев, у одного больного выявлено подтекание желчи, другой больной самопроизвольно удалил дренаж из протоков. Во втором случае сразу же выполнено повторное ЧЧХД. Второй этап оперативного вмешательства выполнялся после купирования симптомов холангита и билиарного сепсиса.

Таблица 10

Результаты хирургического лечения больных с острым холангитом и билиарным сепсисом при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны

№ группы	Вид операции	Количество больных	Число осложнений	Госпитальная летальность
А	Холецистоеюностомия	3	-	-
Б	Резекция внепеченочного желчного протока с формированием гепатикоэнтероанастомоза	3	1	1
В	Панкреатодуоденальная резекция	5	1	-
Г	Терминолатеральный гепатикоеюноанастомоз на изолированной по Ру петле тощей кишки	5	-	-
Всего	16	2 (12,5%)	1 (6,25%)

Как видно из таблицы летальность в данной группе составила 6,25%, а осложнения возникли в 12,5% случаях, у одного больного диагностировано в послеоперационном периоде несостоятельность швов панкреатикоеюноанастомоза, у другого подтекание желчи по дренажу. Оба осложнения не потребовали проведения релапаротомии и были купированы консервативными мероприятиями. Во второй подгруппе больных оперативные вмешательства, направленные на декомпрессию желчных протоков, выполнялись в один этап. Результаты представлены в таблице 11.

Таблица 11

Результаты хирургического лечения больных с острым холангитом и билиарным сепсисом при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны

№ группы	Вид операции	Количество больных	Число осложнений	Госпитальная летальность
А	Холецистоеюностомия	5	1	1
Б	Резекция внепеченочного желчного протока с формированием гепатикоэнтероанастомоза	4	2	2
В	Панкреатодуоденальная резекция	4	2	1
Г	Терминолатеральный гепатикоеюноанастомоз на изолированной по Ру петле тощей кишки	6	2	2
Всего	19	7 (36,8%)	5 (26,3%)

Как видно из таблицы летальность во второй подгруппе составила 26,3%, осложнения развились у 36,8% больных, у четверых больных диагностировано в послеоперационном периоде несостоятельность швов панкреатикоеюноанастомоза, у одного подтекание желчи по дренажу, пневмония в послеоперационном периоде так же выявлена у одного больного и в одном случае развился послеоперационный панкреатит. У троих больных выполнялись релапаротомии по поводу возникших осложнений.

Таким образом, проведя анализ результатов хирургического лечения у больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны можно сделать следующие заключения.

1. Наилучшие результаты получены при лечении больных в два этапа. Первым этапом для декомпрессии желчных протоков целесообразно выполнять ЧЧХД, вторым этапом радикальную или паллиативную операцию в зависимости от локализации и структуры опухоли. Это подтверждается уровнем осложнений и летальности. Летальность и осложнения в первой подгруппе составили 6,25% и 12,5%, во второй 26,3% и 36,8% соответственно.

2. Принципиальной разницы среди паллиативных операций по числу осложнений и летальности мы не получили. Поэтому целесообразно выбирать ту операцию, которой лучше владеет оперирующий хирург.

Следует отметить, что при развитии острого холангита и билиарного сепсиса на фоне стриктуры гепатикохоледоха или стриктуры билиодигестивного анастомоза, для профилактики прогрессирования воспалительного процесса в желчных протоках было использовано формирование терминолатеральных гепатикоеюностомий на изолированной по Ру петле тощей кишки с транспеченочным дренированием по Groetz-Saypol-Kurian сменными перфорированными транспеченочными дренажами. На 7-10 сутки мы производили замену перфорированного транспеченочного дренажа на каркасный транспеченочный неперфорированный стент. Положительный эффект от использования данного способа выражается в том, что за счет отсутствия боковых отверстий в каркасном транспеченочном стенте устраняется застой желчи в дренаже и развитие там инфекции, что исключает в свою очередь возникновение холангита и билиарного сепсиса (патент 2286807 Российской Федерации, МПК А 61 М 27/00.). Исследовав гистологические и ультраструктурные изменения в ткани печени у данной группы больных было отмечено, что происходят выраженные дистрофически-дегенеративные изменения. Ультраструктурное исследование гепатоцитов показало, что в них происходит дезинтеграция органелл, в основе которой лежит внутриклеточный и внеклеточный холестаз. Степень этой дезинтеграции может быть различной. Для оценки степени дезинтеграции использовался интегральный ультраструктурный показатель (ИУП), который позволил оценить удельный объем основных клеточных органелл. Наиболее выраженная степень дезинтеграции органелл наблюдалась в исходном материале группы больных с острым холангитом и билиарным сепсисом. ИУП у них составил 2,51 + 0,59 (норма 0,51?0,08). При холестазе, отчетливо выявляемом при световой микроскопии, обнаруживаются митохондрии с особыми включениями. На продольных срезах внутримитохондриальные включения располагаются по всей длине митохондрий, на поперечных - собраны в пакеты. Последние состоят из многочисленных трубочек. На поперечных срезах эти включения имеют ориентированную кристаллоидную структуру. Липидных включений мало (24%), в основном единичные, мелкие. Лизосомы содержатся в 56% гепатоцитов, единичные, мелкие и крупные, встречаются липофусцин и отдельные депозиты желчи. Шероховатый эндоплазматический ретикулум изменен в 48% гепатоцитов, что проявляется в виде легкого расширения цистерн и очаговой слабой везикуляции. Указанные изменения в гепатоцитах в свою очередь приводят к хроническому полифункциональному нарушению деятельности печени. Устранение холестаза посредством каркасного транспеченочного стентирования сопровождалось обратным развитием морфофункциональных изменений в печени. Интегральный ультраструктурный показатель в отдаленные сроки после операции нормализовался и составил 0,48 ? 0,23 что статистически достоверно (р<0,001) отличается от исходных показателей. Выявляемые ультраструктурные изменения у большинства больных сочетались с уменьшением клинических проявлений заболевания. Таким образом, следуя выше принятой тактике лечения, удается добиться, снижения летальности, сокращения койко-дня и уменьшения стоимости лечения для каждой группы. В таблице №6 представлены эти данные в сравнении с теми показателями, которые были до утверждения новой тактики лечения данных пациентов.

Таблица 12

Сравнительный анализ показателей летальности, стоимости и длительности лечения

Показатели	Группа 1 (механическая желтуха)	Группа 2 (острый холангит)	Группа 3 (билиарный сепсис)	Группа 4 (тяжелый билиарный сепсис)
	Преды-дущая тактика	Новая тактика	Преды-дущая тактика	Новая тактика	Преды-дущая тактика	Новая тактика	Преды-дущая тактика	Новая тактика
Леталь-ность	0	0	11,8	5,9	29,4	11,2	58,8	35,3
Стои-мость лечения (руб.)	30241 ± 412*	15374 ± 395*	32984 ± 437*	16255 ± 458*	57153 ± 1160*	33619 ± 653*	91092 ± 1586*	52479 ± 1086*
Длительность (сутки)	17	10	18	10	23	16	29	21

Примечание: * - р<0,001 достоверность различий

Как видно из таблицы, применение новой тактике лечения привело к снижению летальности во второй группе с 11,8% до 5,9%, в третьей и в четвертой с 29,4% до 11,2% и с 58,8% до 35,3% соответственно. Кроме того существенно сократились затраты на лечение и уменьшился койко-день, в первой группе с 30241 р. до 15374 р., с 17 сут. до 10 сут., во второй группе с 32984 р. до 16255 р., с 18 сут. до 10 сут., в третьей группе с 57153 р.до 33619 р. с 23 сут. до 16 сут., и в четвертой группе с 91092 р., до 52479 р, с 29 сут. до 21 сут.

Таким образом, разделение пациентов с гипербилирубинемией на четыре предложенные группы по выработанным критериям и применения обоснованной тактики лечения приводит к снижению летальности, сокращению койко-дня и уменьшению экономических затрат.

ВЫВОДЫ

1. Острый холангит и билиарный сепсис - это взаимосвязанные патологические состояния, возникающие вследствие инфицирования желчи в условиях билиарной гипертензии. Под острым холангитом целесообразно понимать морфологические изменения во вне- и внутрипеченочных желчных протоках, развивающиеся в ходе инфекционного процесса, а билиарный сепсис рассматривать как совокупность системных воспалительных реакций, возникающих в ответ на развитие этого процесса.

2. Уровень содержания прокальцитонина является контрольной величиной для дифференциальной диагностики острого холангита, билиарного сепсиса и тяжелого билиарного сепсиса, а именно: острый холангит - от 0,2 до 1,3 нг/мл, билиарный сепсис - от 1,3 до 5,9 нг/мл, тяжелый билиарный сепсис - более 5,9 нг/мл.

3. Наиболее перспективным для декомпрессии желчных протоков при билиарной гипертензии является использование малоинвазивных технологий (ЭПСТ, ЧЧХС), так как это сопровождается более низким, по отношению к другим видам оперативных вмешательств, числом осложнений и летальности.

4. Оперативное вмешательство, направленное на декомпрессию желчных протоков, целесообразно выполнять в экстренном порядке не позднее чем, через шесть часов с момента постановки диагноза острого холангита и билиарного сепсиса. Целесообразность данного подхода подтверждается снижением летальности в сравниваемых группах фактически в два раза.

5. Замена каркасного транспеченочного дренажа на каркасный транспеченочный стент приводит к предотвращению развития холангита и билиарного сепсиса у пациентов исследуемой группы в послеоперационном периоде.

6. Острый холангит и билиарный сепсис сопровождаются выраженными дистрофически-дегенеративными изменениями в печени, что при ультраструктурном исследовании гепатоцитов проявляется различной степенью дезинтеграции органелл, в основе которой лежит внутриклеточный и внеклеточный холестаз. В послеоперационном периоде после устранения желчной гипертензии происходит постепенное обратное развитие патогистологических и морфофункциональных изменений в печени. Это приводит к уменьшению клинических проявлений заболевания и может служить критерием качества хирургического лечения.

7. Разработанные протоколы диагностики и лечебной тактики при остром холангите, билиарном сепсисе и тяжелом билиарном сепсисе позволяют улучшить результаты лечения данной группы пациентов, что подтверждается снижением летальности, сокращением койко- дня и уменьшением экономических затрат фактически в два раза, по сравнению с традиционной тактикой лечения подобных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для диагностики острого холангита, билиарного с...