Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ С МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

14.00.22 - травматология и ортопедия

ИВАНОВ ПАВЕЛ АНАТОЛЬЕВИЧ

Москва - 2009

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы.

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор В.А. Соколов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор И.Ю. Клюквин,

доктор медицинских наук профессор А.В. Скороглядов,

доктор медицинских наук профессор В.К. Николенко.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой, имевших ОПДКК, за 1999-2003 гг.

2. Определить основные причины возникновения осложнений и неудовлетворительных анатомо-функциональных исходов, а также ведущие факторы, влияющие на эффективность лечения ОПДКК у пострадавших с множественной и сочетанной травмой.

3. Усовершенствовать тактику и методы лечения ОПДКК на реанимационном этапе.

4. Разработать показания к замене стержневого аппарата наружной фиксации (АНФ) на внутреннюю фиксацию на профильном клиническом этапе.

5. Разработать методы лечения ОПДКК при развитии глубокого нагноения, некрозах, обширных ранах и дефектах мягких тканей, усовершенствовать методы оперативной фиксации и замещения костных дефектов при тяжелых открытых переломах, высоком риске развития инфекции или наличии местного инфекционного процесса.

6. Усовершенствовать методы лечения поздних осложнений ОПДКК.

7. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения ОПДКК.

Научная новизна:

- Определены основные причины и факторы, влияющие на возникновение неудовлетворительных результатов лечения открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с множественными и сочетанными травмами.

- Разработана двухэтапная тактика оперативной фиксации отломков при ОПДКК с использованием на реанимационном этапе различных вариантов стержневых АНФ с последующей их заменой на погружной остеосинтез при благоприятном заживлении костно-мышечной раны или спице-стрежневой аппарат при развитии глубокого нагноения.

- Разработаны показания к применению различных способов пластики дефектов мягких тканей в области открытых переломов с использованием местных тканей (перемещение кожно-подкожных лоскутов, камбаловидной и икроножной мышц), а также свободной пластики полнослойными кожно-мышечными лоскутами на сосудистой ножке.

- Усовершенствованы методы замещения мягкотканных и костных дефектов при ОПДКК с использованием острого укорочения сегмента, моно- и билокального транспорта кости по Илизарову, а также интрамедуллярной фиксации неокрепших костных регенератов блокируемыми штифтами.

- Создан новый компрессионно-дистракционный стержневой аппарат наружной фиксации, позволяющий выполнять острое укорочение поврежденного сегмента конечности у пострадавших с открытыми переломами на фоне тяжелой множественной и сочетанной травмы (патент на изобретение РФ № 2352282 от 20.04. 2009 г.).

- Разработан новый способ закрытого интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза отломков при открытых диафизарных переломах длинных костей конечностей и их последствиях, сопровождающихся высоким риском развития или наличием местного инфекционного процесса, основанный на использовании штифтов с активным антибактериальным покрытием (патент на изобретение РФ № 2358681 от 20.06. 2009 г.)

Практическая значимость. Разработаны четкие критерии выбора лечебной тактики в зависимости от тяжести множественной и сочетанной травмы и характера отрытого перелома, основанные на результатах объективной оценки тяжести состояния пострадавшего, а также тяжести общих и местных повреждений. Определены показания и предложены алгоритмы раннего исчерпывающего лечения пострадавших с ОПДКК на фоне нетяжелой политравмы, разработаны детали применения тактики "Damage Control" у пациентов с тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями и различными типами ОПДКК, а также определены показания и особенности выполнения последовательного остеосинтеза при различных вариантах сочетания политравм и открытых переломов. Разработан эффективный способ лечения сложных ОПДКК, сопровождающихся обширными дефектами мягких тканей и костей. Предложен новый способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза блокируемыми штифтами с активным антибактериальным покрытием, позволяющий выполнять внутреннюю фиксацию отломков при открытых диафизарных переломах длинных костей конечностей и их последствиях, сопровождающихся высоким риском развития или наличием местного инфекционного процесса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Основными факторами, влияющими на эффективность лечения ОПДКК у пострадавших с множественной и сочетанной травмой являются тяжесть общего состояния больного, тяжесть политравмы, характер сопутствующих повреждений, тип открытого перелома, характер и локализация повреждения кости, степень повреждения мягких тканей, уровень загрязнения и микробной обсемененности раны, наличие и характер общих и местных осложнений, а также сроки, прошедшие с момента травмы.

2) Основными условиями успешного лечения является правильная и своевременная ПХО, дренирование раны, антибактериальная терапия в зависимости от повреждений опорно-двигательной системы и внутренних органов, адекватная стабилизация костных отломков, правильное и своевременное лечение сложных ОПДКК, сопровождающихся первичными и вторичными дефектами мягких тканей и костей, нарушениями кровоснабжения дистальных отделов конечности.

3) Лечение ОПДКК у пострадавших с множественными и сочетанными травмами с использованием толь ко внешней фиксации без применения методов пластики мягкотканных и костных дефектов, активного и пассивного дренирования характеризуется высокой частотой возникновения нарушений консолидации отломков, хронических местных инфекционных процессов, дефектов мягких тканей и костей, а также выраженных нарушений функции поврежденной конечности.

4) Наиболее эффективной является двухэтапная стабилизация костных отломков, при которой на реанимационном этапе после тщательной хирургической обработки и дренирования раны костные отломки фиксировали стержневым аппаратом наружной фиксации. При первичном заживлении раны на профильном клиническом этапе необходимо производить замену стержневого аппарата наружной фиксации на интрамедуллярный блокируемый штифт, а при глубоком нагноении - вторичную хирургическую обработку и замену АНФ на спице-стержневой аппарат типа Илизарова.

5) Тактика двухэтапного остеосинтеза ОПДКК с заменой первично установленного стержневого АНФ на внутренний фиксатор позволяет значительно сократить сроки лечения и оптимизировать восстановление функции поврежденной конечности.

6) Острое укорочение поврежденного сегмента конечности с последующим восстановлением его длины и заменой внешнего аппарата на внутренний фиксатор является высокоэффективным способом лечения дефектов мягких тканей и костей при сложных ОПДКК у пострадавших с множественными и сочетанными травмами.

7) Разработанный способ закрытого интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза штифтами с активным антибактериальным покрытием является малоинвазивной технологией внутренней фиксации и позволяет выполнять стабилизацию отломков при открытых диафизарных переломах длинных костей конечностей и их последствиях, сопровождающихся высоким риском развития или наличием местного инфекционного процесса.

8) Применение разработанной тактики и новых методов лечения при оказании специализированной ортопедотравматологической помощи пострадавшим с ОПДКК на фоне множественной и сочетанной травмы, их осложнениями и последствиями позволяет значительно снизить уровень общих и местных осложнений, уменьшить сроки лечения, повысить эффективность реабилитации и существенно улучшить отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения.

Реализация и апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции "Научные основы медицины катастроф и организация медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях" (г. Москва, 2003), 6-м Европейском травматологическом конгрессе (г. Прага, Чехия, 2004), Всероссийской конференции "Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений" (г. Ленинск-Кузнецкий, 2005), 1-ой российско-израильской ортопедической конференции "Advances in traumatology and reconstructive orthopaedics" (г. Хайфа, Израиль, 2005), VII съезде травматологов-ортопедов России (г. Самара, 2006), Международной конференции "Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени" (г. Санкт-Петербург, 2006), III Международном конгрессе "Современные технологии в травматологии и ортопедии" (г. Москва, 2006), II Всероссийской конференции "Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений" (г. Ленинск-Кузнецкий, 2007), городской научно-практической конференции "75 лет отделению неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" (г. Москва, 2007), на заседании общества травматологов-ортопедов Московской области (г. Москва, 2008).

Научные результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, используются при лечении пострадавших с ОПДКК на фоне множественной и сочетанной травмы в отделениях НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, городской больницы № 29 (г. Москва), Мытищинской городской клинической больницы (г. Мытищи Московской обл.), Главного военного клинического госпиталя МО РФ им. Н.Н. Бурденко (г. Москва), 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя МО РФ (г. Купавна Московской обл.), а также в системе последипломного медицинского образования НИИСП им. Н.В. Склифосовского (г. Москва), Военно-медицинского института МО РФ (г. Москва) и кафедры скорой медицинской помощи и интенсивной терапии Федерального учебно-научного центра Управления делами Президента РФ (г. Москва).

Публикации по теме исследования. Основные положения диссертации изложены в 28 печатных научных работах, в том числе в 8 статьях, опубликованных в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ, и в 1 главе монографии. Получены 2 патента на изобретение РФ: №2352282 от 20.04.2009 г. "Аппарат внешней фиксации" и №2358681 от 20.04.2009 г. "Устройство для хирургического интрамедуллярного лечения переломов трубчатой кости". открытый перелом лечение осложнение

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 370 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора научной литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 30 рисунками и 87 таблицами. Список литературы включает 465 источников, из которых 170 отечественных и 295 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов исследования. Клинический материал диссертационного исследования составили 681 пострадавший с множественной и сочетанной травмы и ОПДКК, находившиеся на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в период с 1999 по 2008 гг.

Поскольку в подавляющем большинстве случаев летальные исходы при сочетанных повреждениях, в составе которых имелись ОПДКК, были следствием повреждений головного мозга и внутренних органов груди и живота, анализ летальность пострадавших не производили и не включали эти случаи в клинический материал исследования.

Пострадавшие с ОПДКК были разделены на две идентичные группы. В контрольную группу вошли 407 пациентов, проходивших лечение в период с 1999 по 2003 гг. в рамках традиционных подходов к лечению данной патологии. У пострадавших контрольной группы имелись 493 перелома длинных костей конечностей. Основную группу составили 274 пострадавших с ОПДКК, лечившихся в период с 2004 по 2009 гг., у которых были выявлены 348 перелома. При лечении этих пациентов были применены разработанные нами методики и усовершенствованная тактика специализированной ортопедотравматологической помощи, основанная на объективных критериях тяжести травм и состояния пострадавших, а также отличающаяся преимущественным использованием современных малоинвазивных хирургических технологий.

Анализ структуры входящего потока пострадавших с ОПДКК на фоне множественной и сочетанной травмы показал, что в целом 65,8 % пострадавших с ОПДКК получили сочетанные травмы тяжестью более 17 баллов по шкале ISS. Среди них преобладали пациенты с сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата (31,8 %), с двумя и более ведущими повреждениями (30,8 %), и сочетанной черепно-мозговой травмой (18,1 %). У 34,2 % пострадавших была диагностирована политравма без ведущего повреждения.

В структуре ОПДКК преобладали переломы костей голени (65,9 %). Реже диагностировали переломы бедренной кости (14,5 %), переломы плечевой кости (9,3 %), костей предплечья (10,3 %). Открытые переломы длинных костей конечностей I типа по Gustilo-Anderson были диагностированы в 15,3 %, II типа - в 24,9 %, IIIA типа - в 29,3 %, IIIB типа в - 26,9 %, IIIC типа - в 3,6 % случаев. 73,6 % переломов локализовались в области диафизов длинных костей конечностей, 26,4 % имели околосуставной или внутрисуставной характер. Подавляющее большинство ОПДКК были оскольчатыми или фрагментарными (76,9 %).

Согласно классификации АО открытые диафизарные переломы типа А были отмечены в 25,0 % случаев, типа В - в 34,5 %, типа С - в 40,5 %. Метаэпифизарные ОПДКК распределились следующим образом: переломы костей типа А были выявлены в 35,5 % случаев, типа В - в 2,3 %, типа С - в 62,2 %. Таким образом, у 32,1 % пострадавших переломы были сложными как по типу, так и по характеру.

В целом, примерно в 60 % случаев, отмечена сильная корреляционная связь между тяжестью ОПДКК и тяжестью полученной политравмы, что было обусловлено высокоэнергетическим характером повреждений у большинства пострадавших. Так, большинство сложных ОПДКК (71,0 %) были диагностированы у пострадавших, получивших тяжелые повреждения. У пациентов с нетяжелыми политравмами данная зависимость практически отсутствовала, и доли простых и сложных ОПДКК были примерно одинаковыми (49,8 % и 50,2 % соответственно). Это можно объяснить преимущественно локальным действием большой травмирующей силы. Поэтому в пределах каждой группы было выделено по 2 подгруппы наблюдений: 1 подгруппа - пострадавшие, получившие нетяжелые множественные и сочетанные травмы (тяжесть травмы до 25 баллов по шкале ISS), 2 подгруппа - пострадавшие, получившие тяжелые множественные и сочетанные травмы (тяжесть травмы более 25 баллов по шкале ISS). В зависимости от характера открытого перелома внутри каждой группы были выделены две подгруппы наблюдений: в 1 подгруппу вошли пострадавшие с простыми ОПДКК (I и II типа), 2 подгруппу составили пострадавшие, со сложными ОПДКК (III типа) (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика клинических наблюдений в зависимости от тяжести политравмы и типа ОПДКК

n - количество переломов.

Всех пациентов обследовали по единой схеме, включавшей современные клинические, лабораторные и инструментальные исследования. К таковым относились сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, общеклинические анализы крови и мочи, исследование биохимических параметров крови, исследование свертывающей системы крови, исследование параметров кислотно-основного состояния, рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковая допплерография. При разработке нового способа закрытого интрамедуллярного остеосинтеза ОПДКК, сопровождающихся высоким риском развития или наличием локального инфекционного процесса, были проведены бактериологические, фармакокинетические и биомеханические стендовые исследования.

В

работе использовали следующие методы бактериологических исследований: посев на питательные среды общего назначения и на селективные среды, выделение чистых культур и их идентификацию. Антибиотикочувствительность определяли диско-диффузионным методом.

В ходе фармакокинетического исследования изучали динамику высвобождения антибиотика (ванкомицина) из активных покрытий интрамедуллярных фиксаторов. Концентрацию антибиотика, выделяемого с поверхности покрытия, определяли методом обращенной высокоэффективной жидкостной хроматографии на хроматографе "Agilent 1100" с хроматографической колонкой Luna 5uC8(2) 250х 4,60 мм. Данный метод дает возможность определять концентрацию антибиотика с точностью до 2 мкг/л.

Биомеханические стендовые исследования выполняли на универсальной испытательной машине "ZWICK 1464" (Германия). В первой серии экспериментальных биомеханических исследований изучали прочность разработанных интрамедуллярных штифтов с активным антибактериальным покрытием при действии возрастающих вертикальных нагрузок. Во второй серии исследований определяли устойчивость цементного покрытия к низкоамплитудным дозированным циклическим нагрузкам.

Анализ эффективности лечения ОПДКК на реанимационном этапе у пострадавших с множественной и сочетанной травмой контрольной группы. При оказании специализированной медицинской помощи на реанимационном этапе основные усилия были направлены на спасение жизни и лечение жизнеугрожающих осложнений политравмы без учета объективной возможности проведения местного лечения ОПДКК. Такой лечебный подход был во многом универсальным, и если для пострадавших с тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями данная тактика, как правило, была оправданной, то для пациентов с нетяжелой политравмой его нельзя признать оптимальным, поскольку это приводило к необоснованной отсрочке мероприятий, направленных на лечение ОПДКК.

Определение сроков, очередности выполнения и вида ортопедотравматологических лечебных мероприятий (в первую очередь остеосинтеза) в раннем периоде после травмы не всегда базировалось на показателях тяжести травмы (шкала ISS) и характере открытого перелома (классификация R. Gustilo и J. Anderson).

Так, в ряде случаев на реанимационном этапе выбор лечебной тактики в контрольной группе осуществлялся без учета тяжести множественных и сочетанных повреждений, о чем может свидетельствовать выполнение в 14,0 % наблюдений у пострадавших с тяжелыми травмами (от 26 до 40 баллов по шкале ISS) достаточно травматичных операций раннего внутреннего остеосинтеза ОПДКК по традиционным методикам, необоснованно широкое (73,6 %) использование консервативных методик фиксации ОПДКК, а также невысокая частота (16,8 %) использования внешнего остеосинтеза у больных, получивших тяжелые множественные и сочетанные травмы и у пациентов со сложными ОПДКК на фоне нетяжелой политравмы.

Таблица 2. Методы лечения ОПДКК у пострадавших контрольной группы на реанимационном этапе (n = 493 переломов - 100 %)

Согласно табл. 2, первичная хирургическая обработка ран была произведена в 410 (83,2 %) случаях ОПДКК. В 16,8 % случаев в связи с малыми размерами раны при переломах I типа ввиду отсутствия показаний ПХО не проводили. В половине наблюдений ПХО раны выполнили в течение первых 6 часов с момента травмы. В остальных случаях данное вмешательство произвели в более поздние сроки. ПХО ран у 34,2 % пострадавших носила недостаточно радикальный характер, что подтверждается высокой частотой развития местных инфекционных осложнений (28,4 %) и вторичных хирургических обработок (23,1 %). Значительно реже наблюдался излишний радикализм данного вмешательства (7,0 % наблюдений), приведший к формированию обширных дефектов мягких тканей и костей, что во всех случаях потребовало в последующем выполнения пластических операций. Послеоперационное дренирование раны осуществили в 35,1 % случаев. Практику повторных хирургических обработок ран при сложных ОПДКК, а также реконструктивно-восстановительные вмешательства по поводу дефектов мягких тканей и костей на реанимационном этапе у пострадавших контрольной группы не использовали.

Восстановление магистрального кровотока при разрывах крупных артерий потребовалось у 19 (3,9 %) пострадавших с ОПДКК. У 11 (2,3 %) оно было достигнуто путем шва артерий, у 8 (1,6 %) - путем аутовенозной пластики.

Проведенный анализ показал, что в целом в контрольной группе у пострадавших с ОПДКК для стабилизации отломков на реанимационном этапе чаще всего (363 случая ОПДКК - 73,6 %) использовали консервативные методики. Среди методик хирургической фиксации ОПДКК преобладал внешний остеосинтез стержневыми АНФ, который осуществили у 73 (14,8 %) пострадавших с ОПДКК. Однако в подавляющем большинстве случаев использовали простые моноплоскостные односторонние компоновки аппаратов, что в 49,7 % случаев было причиной развития нестабильности фиксации в последующем.

Следует отметить, что выбор способа фиксации отломков далеко не всегда зависел от тяжести множественных и сочетанных травм и характера ОПДКК. Так, у 200 (49,1 %) пострадавших, получивших нетяжелые политравмы, первичную фиксацию отломков осуществили консервативным способом. При тяжести полученных повреждений от 26 до 40 баллов по шкале ISS у 10 (14,0 %) пациентов до момента полной стабилизации состояния был выполнен открытый внутренний остеосинтез. Анализ показал, что такая тактика в большинстве случаев приводила к ухудшению общего состояния пострадавших с политравмой. Среди этих пациентов в 7 наблюдениях после операции остеосинтеза отмечали отрицательную динамику состояния пострадавших (перевод на ИВЛ, нестабильную гемодинамику, развитие тромботических и инфекционных осложнений).

Анализ эффективности лечения ОПДКК на профильном клиническом этапе у пострадавших в контрольной группе. Показанием для перевода пострадавших с политравмами и ОПДКК в профильное отделение являлась окончательная стабилизация общего состояния и основных показателей гомеостаза. Перечень основных лечебных мероприятий ортопедотравматологического профиля у пациентов контрольной группы приведен в табл. 3.

Таблица 3. Лечебные мероприятия у пострадавших с ОПДКК контрольной группы на профильном клиническом этапе (n = 480 переломов - 100 %)

Вторичные хирургические обработки ран на данном этапе были проиведены при 54 (11,3 %) ОПДКК. Пластическое замещение дефектов кожи выполнили в 47(9,8 %) случаях открытых переломов. Частота применения способов пластического закрытия раны мягкими тканями на профильном клиническом этапе была невысокой, данный вид хирургических вмешательств применяли у 3 пострадавших (0,6 %). Операции микрохирургических пересадок тканей для закрытия концов костных отломков в области перелома у пострадавших контрольной группы не применяли.

Среди операций остеосинтеза, выполненных пострадавшим с ОПДКК на профильном клиническом этапе в целом преобладали операции внутренней фиксации отломков. Указанный вид фиксации был выполнен при 285 (59,4 %) ОПДКК. Внешний остеосинтез спицевыми и спице-стержневыми аппаратами произвели в 134 (27,9 %) случаях. Для окончательной стабилизации отломков длинных костей конечностей у пострадавших контрольной группы на профильном клиническом этапе преимущественно использовали различные методики внутреннего остеосинтеза, причем у пациентов с простыми ОПДКК данный вид фиксации был выполнен только после полного заживления раны мягких тканей. У пациентов, получивших сложные ОПДКК, данный вид остеосинтеза в подавляющем большинстве случаев выполняли в сроки свыше 5 недель с момента травмы только на фоне неосложненного течения раневого процесса или после полного заживления раны мягких тканей. Среди методик внутренней фиксации значительно преобладал накостный остеосинтез (28,8 %), а современные способы малоинвазивного интрамедуллярного остеосинтеза блокируемыми штифтами использовали относительно редко (23,5 %). Замена внешнего аппарата на интрамедуллярный штифт с блокированием была произведена лишь в 26 случаях (5,4 %).

Вторичную хирургическую обработку с последующей заменой стержневого АНФ на спице-стержневой аппарат применяли редко (11,3 %), что приводило к высокой частоте осложнений в виде развития хронического остеомиелита и нарушению консолидации отломков.

Применение позднего внутреннего остеосинтеза при ОПДКК после предшествующего консервативного лечения в 24,7 % случаев открытых переломов было причиной нарушений процессов консолидации отломков и характеризовалось неудовлетворительной динамикой восстановления функции поврежденной конечности.

Интегральная частота местных осложнений, развившихся у пострадавших с ОПДКК, наиболее серьезными из которых являлись глубокие нагноения ран и остеомиелит, составила соответственно 43,2 % и 23,5 %. Частота возникновения инфекционных осложнений зависела в первую очередь от типа и характера открытого перелома. Так, у пострадавших со сложными ОПДКК на фоне тяжелой политравмы значения данных показателей составили 52,8 % и 48,8 %, в то время как у пациентов с аналогичными по характеру переломами при нетяжелой травме частота развития инфекционных осложнений была в 1,5-2 раза меньше.

Сращение ОПДКК у пострадавших контрольной группы в целом наступило в 87,2 % наблюдений, однако у 12,8 % отмечалось нарушение консолидации и образование ложных суставов и дефектов костей. В 30,8 % случаев был диагностирован хронический остеомиелит. Стойкие контрактуры суставов были отмечены в 45,2 % случаев, анкилозы суставов - в 3,9 %. Стойкий неврологический дефицит после повреждения крупных нервов конечностей сформировался у 6,9 % пациентов.

Особенностями лечения пострадавших с политравмами и ОПДКК контрольной группы было отсутствие дифференцированного подхода к оказанию специализированной ортопедотравматологической помощи, отсутствие четких критериев выбора лечебной тактики, необоснованное ограничение объема ранних мероприятий по поводу ОПДКК, поздние сроки выполнения и зачастую неадекватная хирургическая фиксация отломков.

Сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с ОПДКК в контрольной группе показал, что в группе лиц с тяжелой политравмой они были достоверно и значительно хуже. При этом наихудшие анатомические и функциональные результаты лечения были отмечены у пациентов данной группы, получивших сложные ОПДКК. Такие результаты были обусловлены значительно большей тяжестью множественной и сочетанной травмы, а также тем обстоятельством, что лечение ОПДКК, особенно в период спасения жизни пострадавшего, отодвигалось на второй план. Результаты лечения пациентов со сложными ОПДКК на фоне нетяжелой политравмы также в целом нельзя было признать удовлетворительными с позиций восстановления как анатомии, так и функции поврежденной конечности.

Усовершенствование тактики и методов лечения пострадавших с ОПДКК основной группы на реанимационном этапе. Усовершенствованная лечебная тактика предполагала применение в основной группе на реанимационном этапе адекватных по виду и срокам методик хирургической фиксации отломков и реконструктивно-восстановительных вмешательств, направленных на заживление ран, лечение дефектов мягких тканей и костей, максимально возможное раннее использование малоинвазивного внутреннего остеосинтеза, а также проведение дальнейшего лечения ОПДКК на профильном клиническом этапе параллельно с лечением сопутствующих повреждений, общих и местных осложнений политравм.

Таблица 4. Методы лечения ОПДКК у пострадавших основной группы на реанимационном этапе (n = 348-100 %)

Согласно табл. 4, ПХО раны была выполнена при 297 (85,3 %) ОПДКК. Данную операцию не выполняли при нетяжелых переломах I типа с точеными ранами и без значительного ушиба мягких тканей. ПХО старались выполнить у всех больных в течение 2-х часов с момента поступления в стационар. У 18,7 % пострадавших с тяжелыми травмами внутренних органов данное вмешательство было отложено до момента стабилизации общего состояния. При выполнении хирургической обработки ран у всех пациентов производили детальную ревизию раны, удаляли все нежизнеспособные ткани. При наличии первичных дефектов мягких тканей, что чаще всего встречалось при открытых переломах голени, у пациентов в стабильном состоянии после завершения хирургической обработки для укрытия костных отломков у 34 пострадавших выполняли пластику мягких тканей кожными лоскутами, а также лоскутами камбаловидной и икроножной мышц. Особое внимание уделяли дренированию костно-мышечной раны. На бедре, сегменте с большим мышечным слоем и высоким риском образования недренируемых полостей и затеков, во всех случаях производили дренирование двухпросветными трубками для осуществления проточного промывания раны в ближайшем послеоперационном периоде.

В случаях формирования вторичных некрозов и нагноений в области костно-мышечной раны во время лечения в реанимационном отделении в 27 (7,8 %) случаях производили повторную и в 25 (7,2 %) - вторичную хирургическую обработку.

Восстановление магистрального кровотока при разрывах крупных артерий потребовалось у 22 (6,3 %) пострадавших с ОПДКК.

В связи с тем, что применение накостного и внутрикостного видов фиксации отломков сопровождалось очень большим количеством нагноений и некрозов мягких тканей дынные способы остеосинтеза применяли только у пациентов в стабильном состоянии при нетяжелых переломах I типа. Методом выбора стала фиксация костных отломков различными схемами стержневых аппаратов наружной фиксации (АНФ), которую выполняли после проведения адекватной ПХО. Данный вид остеосинтеза применили при лечении 232 (66,7 %) открытых переломов.

В зависимости от локализации и типа перелома для обеспечения максимальной стабильности фиксации применяли различные компоновки стержневых аппаратов. При диафизарных переломах использовали наиболее простую - одностороннюю одноплоскостную схему фиксации. При сложных многооскольчатых переломах, особенно при переломах бедра, такой вид фиксации не обеспечивал необходимой стабильности. В этих случаях применяли более жесткую - двухплоскостную фиксацию. При внутрисуставных переломах стабильность фиксации достигали введением винтов Шанца в кости смежного сегмента. Эту схему применяли при локализации переломов в нижней трети плеча, нижней трети бедра, верхней трети голени. При околосуставных переломах бедренной кости в нижней трети, плечевой кости в верхней трети, костей голени в верхней трети, когда длина короткого околосуставного отломка не позволяла ввести более одного винта Шанца в продольном направлении, применяли Т-образную монтажную схему внешнего стержневого аппарата. При переломах метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав, стержни проводили через плечевую и локтевую кости, и после сборки аппарата сегменты фиксировали под углом 90 град. по отношению к друг другу. При около- и внутрисуставных переломах нижней трети костей голени дополнительно проводили стержень через первую плюсневую кость для обеспечения стабильности отломков дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Усовершенствование методов лечения ОПДКК у пострадавших основной группы на профильном клиническом этапе. После стабилизации общего состояния пострадавших переводили в профильное клиническое отделение. У подавляющего числа пациентов в рамках реализации второго этапа двухэтапной схемы фиксации переломов были необходимы демонтаж стержневых АНФ и переход на погружной остеосинтез. Это обусловлено тем, что внешние стержневые аппараты, являясь по сути безальтернативным фиксатором для стабилизации отломков на время проведения реанимационных мероприятий, в качестве устройства для сращения переломов уступают по ряду параметров внутренним фиксаторам и внешним спице-стержневым. Так, стержневые аппараты не обеспечивают достаточной стабильности фиксации, необходимой при проведении активной реабилитации. В отличие от спице-стержневых аппаратов, в большинстве конструкций стержневых АНФ затруднено устранение смещения отломков в послеоперационном периоде. При длительном использовании аппаратов часто отмечается воспаление мягких тканей, расшатывание и переломы стержней. Внешние стержневые аппараты требуют постоянного ухода и врачебного контроля, значительно снижают качество жизни пациента. Длительное использование стержневых АНФ сопровождается относительно высоким удельным весом нарушений консолидации отломков и развитием стойких контрактур смежных суставов. В связи с этим у 48,1 % пострадавших на профильном клиническом этапе производили замену стержневого АНФ на внутреннюю фиксацию.

Таблица 5. Лечебные мероприятия у пострадавших с ОПДКК в основной группе на профильном клиническом этапе (n = 343-100 %)

Согласно табл. 5 для фиксации отломков на данном этапе предпочтение отдавали современному интрамедуллярному остеосинтезу блокируемыми штифтами, который был использован в 156 (45,5 %) случаев в качестве окончательной фиксации открытых переломов I-II и частично III типов. Закрытый блокирующий остеосинтез обеспечивал: 1) минимальный риск развития инфекции; 2) прочную фиксацию перелома в правильном положении; 3) минимальную кровопотерю, что очень важно для больных с политравмой; 4) возможность раннего активного восстановления функции смежных суставов и ходьбы на костылях с опорой на конечность; 5) высокое качество жизни. Многообразие конструкций блокируемых интрамедуллярных штифтов позволяло выполнить остеосинтез как диафизов длинных костей, так и около- и внутрисуставных переломов. При околосуставных или внутрисуставных ОПДКК, когда в равной степени технически возможно использование как специальных интрамедуллярных штифтов с блокированием (Expert, Мастер), так и пластин, предпочтение следует отдавать интрамедуллярной фиксации. Это обусловлено тем, что при использовании блокируемых штифтов нет необходимости в разрезе кожи для открытия зоны перелома, что минимизирует риск развития инфекции. Закрытый блокируемый остеосинтез являлся методом выбора при фиксации полисегментарных переломов.

При сложных внутрисуставных открытых переломах нижней трети бедренной кости, проксимального и дистального концов большеберцовой и плечевой костей, в сроки свыше 2-х недель с момента травмы был показан открытый остеосинтез специальными пластинами, так как репозиция отломков и точное восстановление суставных поверхностей в эти сроки возможно только во время артротомии.

Основными факторами для определения сроков выполнения замены фиксатора и выбора вида блокирующего штифта являются локализация раны, динамика заживления повреждений мягких тканей, наличие или отсутствие глубоких местных инфекционных осложнений, а также локализация перелома. Эту операцию производили только при отсутствии у пострадавших глубоких гнойных осложнений, на фоне нормализации температуры тела и при отсутствии лабораторных признаков воспаления. Замена внешнего стержневого аппарата на интрамедуллрный блокируемый штифт произведена в 137 (39,9 %) случаев. В 28 (8,2 %) случаях при метадифизарных внутрисуставных переломах после демонтажа аппарата были использованы современные пластины.

При ОПДКК I и II типов замену фиксатора выполняли после полной стабилизации общего состояния пострадавшего, как правило, на 6-12 сутки с момента травмы, не дожидаясь окончательного заживления раны и снятия швов. При выполнении интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием наличие обработанных заживающих ран мягких тканей конечностей, инфицированных ссадин, поверхностных некрозов кожи вне зоны введения штифта не являлось противопоказанием к внутренней фиксации. У пострадавших с ОПДКК II типа с размерами раны более 5 см, а также IIIА типа при неосложненном течении раневого процесса последовательный остеосинтез блокируемыми штифтами выполняют на 8-14 сутки после травмы. При ОПДКК IIIВ типа интрамедуллярный блокируемый остеосинтез осуществляют только после полного заживления раны и снятия швов на 13-17 сутки с момента травмы.

В случае использования проточно-промывного дренирования, а также проведения повторных хирургических обработок костно-мышечной раны и аутодермопластики замену стержневого АНФ на штифт с блокированием производили не ранее, чем через 7 суток после полного заживления ран и удаления дренажной системы.

При отсутствии воспаления мягких тканей вокруг опор внешнего аппарата его демонтаж осуществляли на операционном столе непосредственно перед операцией интрамедуллярного остеосинтеза. В случаях воспаления мягких тканей в области введения спиц и стержней, а также при их нестабильности аппарат демонтировали за 1-2 недели до планируемой операции внутреннего остеосинтеза. В этот период иммобилизацию поврежденной конечности при переломах плечевой кости или костей голени осуществляли гипсовой лангетной повязкой, а при переломах бедренной кости - скелетным вытяжением. Остеосинтез штифтом с блокированием проводили только после заживления ран мягких тканей в области введения спиц и стержней.

Противопоказаниями для замены внешнего стержневого аппарата на внутренний фиксатор являлись случаи осложненного заживления раны, глубокого нагноения с исходом в остеомиелит, обширные дефекты и некрозы тканей, нагноительные процессы внутренних органов (эмпиема плевры, абсцессы легких, гнойный трахеобронхит и др.), сепсис. В данных ситуациях производили вторичную хирургическую обработку и замену стержневого АНФ на спице-стержневой аппарат. Подобную тактику лечения применили при 92 (26,8 %) открытых переломов.

В ходе вторичной хирургической обработки, не снимая стержневого аппарата, производили удаление некротизированных участков мягких тканей и девитализированных свободных костных осколков. Проводили ревизию раны с целью обнаружить карманы и плохо дренируемые ее участки. После иссечения нежизнеспособных тканей и дренирования рану не зашивали и переходили к замене первично наложенного стержневого АНФ на спице-стержневой аппарат.

При наличии циркулярного некроза концов отломков выполняли резекцию пораженного участка до здоровой кровоточащей кости с последующим использованием методики полилокального внешнего остеосинтеза по Илизарову. После окончания дистракции при отсутствии признаков гнойного воспаления спице-стержневой аппарат заменяли на интрамедуллярный блокируемый штифт, что позволяло проводить активное реабилитационное лечение и создавало условия для оптимального созревания несвободного костного регенерата.

Особенности лечения пострадавших с полисегментарными ОПДКК. Среди пострадавших основной группы 47 пациентов имели полисегментарные переломы. Так 28 пациентов имели переломы костей двух, 11 - трех и 8 - четырех сегментов. В 22 случаях все полисегментарные переломы были открытые, а у 25 пострадавших открытые переломы костей одних сегментов сочетались с закрытыми переломами костей других сегментов. Среди полисегментарных переломов нижних конечностей у пострадавших с политравмой наиболее часто встречались ипсилатеральные переломы бедра и голени (35,5 %) и билатеральные переломы обеих голеней (23,6 %).

При оказании специализированной медицинской помощи пострадавшим с полисегментарными открытыми переломами длинных костей конечностей на реанимационном этапе во всех случаях использовали тактику "Damage Control". Кардинальные особенности этой тактики - выполнение в первые сутки после травмы жизнеспасающих предельно малотравматичных операций по остановке продолжающегося кровотечения и по поводу повреждений внутренних органов, последующее проведение интенсивной терапии, направленной на стабилизацию состояния пострадавшего, и выполнение окончательного остеосинтеза переломов лишь на 5-8 сутки после травмы при условии неосложненного течения раневого процесса.

Важнейшей задачей лечения пострадавших основной группы с полисегментарными открытыми переломами длинных костей конечностей на профильном клиническом этапе считали проведение комплекса мероприятий, направленных на профилактику ухудшения состояния пациентов и предупреждение развития серьезных общих и местных осложнений. В связи с этим при выборе лечебной тактики для пациентов основной группы придерживались следующих основных условий:

1) выполнение хирургической фиксации всех имеющихся переломов длинных костей конечностей, при этом наличие у пациента закрытого перелома без смещения или с незначительным смещением отломков также являлось абсолютным показанием для остеосинтеза;

2) использование способов остеосинтеза, характеризующихся высокой стабильностью соединения отломков, что позволяло значительно облегчить уход за пострадавшим и давало возможность максимального пользования поврежденными конечностями;

3) планирование сроков и количества хирургических вмешательств в рамках одного операционного дня осуществляли исходя из общего состояния пострадавших; при этом использование для фиксации отломков интрамедуллярных штифтов с блокированием давало возможность фиксировать два и более поврежденных сегмента;

4) остеосинтез переломов нескольких сегментов, как правило, начинали с наиболее простого, за исключением случаев внутрисуставных переломов и невправленных вывихов;

5) при осложненном течении раневого процесса со стороны ОПДКК внутренний остеосинтез сопутствующего закрытого перелома осуществляли только при отсутствии признаков инфекции.

Основным фактором, определяющим выбор способа фиксации открытых полисегментарных переломов у пострадавших с политравмой на профильном клиническом этапе являлся характер течения раневого процесса.

Так, при наличии тенденции к заживлению ран первичным натяжением выполняли внутренний остеосинтез ОПДКК штифтами с блокированием, обеспечивающий максимальные возможности для проведения ранней и полноценной реабилитации пострадавших. В случаях осложненного течения раневого процесса окончательным методом фиксации отломков был внешний остеосинтез; однако при этом влияние его негативных свойств на течение восстановительных процессов у таких пациентов становилось наибольшим. В связи с этим серьезной альтернативой внешней фиксации стало использование разработанных интрамедуллярных штифтов с активным антибактериальным покрытием.

Усовершенствование методик лечения обширных первичных и вторичных дефектов мягких тканей и костей при ОПДКК. Общее количество первичных и вторичных дефектов кожи и мягких тканей, требующих пластического закрытия у пострадавших с ОПДКК в основной группе было равно 86 (25,0 %).

Для закрытия дефектов кожи в 53 (15,5 %) случаях была применена аутодермопластика. При лечении глубоких дефектов мягких тканей применяли различные методики реконструктивно-пластической хирургии. Подобные дефекты мягкий тканей встречались преимущественно на голени. Для замещения необширных дефектов в проксимальной и средней частях сегмента у 19 пациентов использовали несвободную транспозицию мышечных лоскутов камбаловидной или икроножной мышц. В 14 случаях для закрытия кости при обширных дефектах мягких тканей применяли микрохирургическую пересадку комплексов тканей.

Первичные и вторичные циркулярные дефекты костей были диагностированы в 13 (4,7 %) случаях. У большинства пострадавших величина этих дефектов составляла от 2 до 6 см.