Клинико-функциональные и нейро-метаболические маркеры формирования эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И НЕЙРО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.09 - педиатрия

САДЫКОВА ДИНАРА ИЛЬГИЗАРОВНА

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Булатов Владимир Петрович,

доктор медицинских наук, профессор Леонтьева Ирина Викторовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мурашко Елена Владиславовна, ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава,

доктор медицинских наук, профессор Александров Александр Александрович, ГНИЦ профилактической медицины,

доктор медицинских наук Сипягина Алла Евгеньевна, ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Ведущая организация:

ГУ Научный центр здоровья детей Российской АМН.

Защита состоится "____" ____________________ 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Автореферат разослан "____" ____________________ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Землянская З.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Артериальная гипертензия (АГ) на сегодняшний день остается одной из наиболее серьезных проблем здравоохранения во всем мире, служит ведущим фактором риска возникновения инфаркта миокарда и инсульта, а также является значимой причиной инвалидизации и летальных исходов у лиц трудоспособного возраста [Кисляк, 2007, Кобалава Ж.Д., 2008, Чазова И.Е., 2008].

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что истоки АГ лежат в детском и подростковом возрасте [Александров, 2006, Леонтьева И.В., 2007]. У школьников распространенность этого заболевания в среднем составляет от 2,4 % до 18 % [Долгих, 2005, Розанов В.Б., 2007, Смоленская О.Г., 2008].

Поиск основных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, организация раннего выявления больных детей и подростков и определение клинических особенностей течения эссенциальной АГ у детей и подростков с различным уровнем артериального давления (АД), является актуальной проблемой педиатрии. Учет количественной оценки "традиционных" и выявление индивидуальных факторов риска развития артериальной гипертензии создаст предпосылки к ранней (донозологической) диагностике заболевания.

В отличие от взрослой популяции, сведения о влиянии повышенного АД на возникновение изменений в органах-мишенях у детей малочисленны и разрозненны. Вместе с тем результаты недавних исследований со всей очевидностью демонстрируют, что гипертрофия левого желудочка сердца, встречается в детском возрасте чаще, проявляется раньше, чем предполагали до сих пор, причем даже при умеренном повышении АД [Ледяев, 2005, Филиппов Г.П., 2005, Бугун О.В., 2008]. В связи с этим имеется настоятельная необходимость определения ранних признаков (маркеров) структурно-функциональных изменений сердца на этапах формирования заболевания и его прогрессирования.

Определение АД в течение суток является наиболее информативным методом диагностики артериальной гипертензии. Этот метод позволяет более точно верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине артериального давления, проводить дифференциальную диагностику различных форм артериальной гипертензии [Агапитов, 2000, Образцова Г.И., 2005, Плотникова И.В., 2005, Сакаева Г.Д., 2007].

Важность оценки состояния системы нейрогуморальной регуляции, участвующей в сложных компенсаторных и адаптационных реакциях гемодинамического гомеостаза, не вызывает сомнений. На сегодняшний день недостаточно сведений о взаимоотношениях суточного ритма артериального давления, состояния миокарда с состоянием симпатической нервной системы. Получение таких данных позволит углубить представления о патогенезе первичной артериальной гипертензии в детском возрасте.

Проблема метаболической сопряженности атерогенных нарушений и артериальной гипертензии на сегодняшний день остается особенно актуальной, поскольку именно такое сочетание у пациентов в дальнейшем приводит к раннему дебюту и быстрому развитию сердечно-сосудистых осложнений и, соответственно, более высокой смертности во взрослом возрасте. Показано, что артериальная гипертензия может усиливать темп развития атеросклероза, а нередко и инициировать его начало за счет травматизации сосудистой стенки, что облегчает проникновение липопротеидов под внутреннюю оболочку артерий [Эверт, 2007, Бунина Е.Г., 2007].

Психологическая дезадаптация влияет на снижение качества жизни детей и подростков. Несмотря на обширную мировую практику, в нашей стране проблема исследования качества жизни остается мало освещенной. Многие исследователи отмечают ключевую роль психосоматических механизмов в развитии заболевания [Леонтьева, 2007, Винярская И.В., 2008, Косенкова О.И., 2008,]. Однако в литературе недостаточно сведений, посвященных изучению данной проблемы.

Актуальным является вопрос о дальнейшей судьбе детей и подростков с повышенным артериальным давлением. По мере взросления у каждого третьего такого ребенка возможно формирование гипертонической болезни. Возможность прогнозирования и контроля за течением заболевания, выявление биомаркеров формирования артериальной гипертензии на ранних этапах ее развития, применение их в качестве критериев при формировании групп риска в детском возрасте до сих пор проводились в единичных исследованиях и разработаны крайне недостаточно [Филиппов, 2005, Лямина Н.П., 2005, Розанов В.Б., 2007].

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

1. В развитие различных клинико-функциональных вариантов артериальной гипертензии у детей и подростков вносят вклад как основные, так и дополнительные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, их концентрация достоверно увеличивает вероятность повышения уровня артериального давления. Для стабильной формы артериальной гипертензии артериальной гипертензии характерна максимальная концентрация факторов риска (8-9 факторов риска), для феномена "гипертонии на белый халат" - минимальная (1-2 фактора риска).

2. Эссенциальная артериальная гипертензия у детей и подростков приводит к структурно-функциональной перестройке левого желудочка на ранних этапах формирования заболевания. Стабильная артериальной гипертензии ассоциируется с наличием гиперкинетического типа гемодинамики и структурно-морфологической перестройки миокарда в виде эксцентрической гипертрофии левого желудочка.

3. Наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям и избыточная масса тела ребенка влияют на показатели суточного профиля артериального давления у детей и подростков. Изменение структуры суточного профиля артериального давления - повышение среднесуточных и среднедневных значений систолического артериального давления, среднего гемодинамического давления за ночь и вариабельности систолического артериального давления в дневной период времени - являются одним из определяющих факторов сопряженности с развитием гипертрофии миокарда у детей и подростков с артериальной гипертензией.

4. У детей и подростков по мере увеличения уровня артериального давления диагностируется повышение уровня катехоламинов и альдостерона, которые максимально выражены среди пациентов со стабильной формой артериальной гипертензии. Повышение активности комплекса гуморальных факторов является маркерами гипертрофии миокарда левого желудочка. Активность систем нейрогуморальной регуляции тесно связана с показателями суточного профиля артериального давления. Наиболее сильные взаимосвязи были установлены между индексом времени гипертензии систолического артериального давления в течение суток и уровнем адреналина, норадреналина и альдостерона; среднесуточными значениями систолического артериального давления и адреналином; вариабельностью диастолического артериального давления ночью и норадреналином; среднедневными показателями систолического артериального давления, диастолического артериального давления и альдостероном.

5. На основании выявленной тесной взаимосвязи между факторами риска сердечно-сосудистой патологии и состоянием симпатоадреналовой и альдостерон-ангиотензиновой системы установлено, что их влияние на формирование артериальной гипертензии у детей и подростков реализуется путем активации нейрогуморальных систем.

6. У подростков с клинико-функциональными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии установлены проявления психологической дезадаптации. Выявлено значительное снижение качества жизни у обследованных с различными формами артериальной гипертензии. Для пациентов со стабильной формой заболевания более характерно снижение физического здоровья, а для лиц с лабильным вариантом - психического компонента. Выраженное снижение нейрокогнитивного функционирования установлено у подростков со стабильным клинико-функциональным вариантом артериальной гипертензии. Выявлена тесная взаимосвязь показателей суточного профиля артериального давления с качеством жизни и когнитивными возможностями подростков.

7. Впервые на основании проспективного наблюдения за детьми и подростками с повышенным уровнем артериального давления разработана математическая модель прогнозирования течения эссенциальной артериальной гипертензии.

Апробация работы. Материалы научных исследований доложены и обсуждены на: II научно-практической конференции молодых ученых "Медицина третьего тысячелетия глазами молодых" (Йошкар-Ола, 2005), Всероссийском Семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь "Артериальная гипертензия в детском возрасте" (Томск, 2005), IV Региональной научно-практической конференции "Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе" (Казань, 2007); XI Международной научной конференции "Family health in the XXI century" (Netherlands-Germany-France, 2007), VII Российском Конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2008); XII Международной научной конференции "Family health in the XXI century" (Israel, 2008); 9 Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) (Суздаль, 2008), XIII Международной научной конференции "Public health and education (Ho Chi Minh, 2009), 10 Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) (Санкт-Петербург, 2009).

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу: поликлиники и отделений детской Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан, детского стационара при муниципальном учреждении здравоохранения "Центральная городская клиническая больница №18", муниципального учреждения здравоохранения "Клиника медицинского университета", детских поликлиник городского здравоохранения г. Казани № 10, 11, 12, средней общеобразовательной школы № 146 с углубленным изучением отдельных предметов г. Казани.

Результаты диссертационной работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов на кафедре госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию". Результаты исследований используются при проведении аттестационно-сертификационных циклов для системы последипломного образования в Республике Татарстан, в том числе проводимых в рамках реализации приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения.

Полученные в ходе исследования материалы представлены в виде двух учебно-методических пособий для системы последипломного образования, утвержденных на заседании Ученого совета ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" и Минздравом Республики Татарстан.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 55 научных работ, из них 9 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 2 учебно-методических пособия для врачей, 8 - в зарубежных изданиях, 2 заявки на изобретение: № 2009114283/14(019428) от 14.04.2009, зарегистрированная в Федеральном институте промышленной собственности (Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам); № 2009114191/14(019307) от 14.04.2009, зарегистрированная в Федеральном институте промышленной собственности (Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам).

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 355 страниц машинописного текста, 112 таблиц и 10 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список использованной литературы включает 443 источника, в том числе 305 отечественных и 138 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. На базе поликлиники и отделения кардиоревматологии Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан было проведено клинико-функциональное обследование 312 детей и подростков (218 мальчиков и 94 девочки), из них нормальный уровень АД имели 80 человек и повышенные значения артериального давления - 232 ребенка. Возраст исследуемых составил от 9 до 18 лет. Измерение уровня артериального давления (АД) проводилось согласно рекомендациям, разработанным экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России. Диагноз артериальной гипертензии верифицирован на основании клинико-инструментальных исследований в соответствии с современной классификацией, разработанной, экспертной группой Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциацией детских кардиологов России. Всем детям и подросткам, имеющим повышенный уровень АД, проводился дифференциально-диагностический поиск для выявления симптоматической артериальной гипертензии. Пациенты с вторичными артериальными гипертензиями в исследование не включались.

В соответствии с результатами, полученными при проведении суточного мониторирования артериального давления (СМАД), были сформированы 3 клинико-функциональные группы. В первую группу были включены 87 человек с феноменом "гипертонии на белый халат" ("ГБХ"); во вторую - 75 обследованных с лабильной артериальной гипертензией и третью - составили 70 детей и подростков со стабильной артериальной гипертензией.

Программа обследования включала клинико-анамнестический, генеалогический, физикальный и инструментальные методы исследования.

При сборе анамнестических данных, с целью выявления возможной перинатальной патологии, анализировалось течению анте- и перинатального периодов: патологическое течение беременности, наличие острых и/или хронических заболеваний, а также осложненное течение родов: асфиксия, недоношенность и др., длина и масса при рождении. Выяснялись особенности течения периода новорожденности и развития ребенка на первом году жизни (динамика физического и психомоторного развития, перенесенные заболевания). Анализ развития ребенка в последующие годы включал: наличие различных заболеваний и хронических очагов инфекции, перенесенные черепно-мозговые травмы и операции под общим наркозом.

Для определения уровня двигательной активности, солевых излишеств, вредных привычек, наличия дополнительных учебных нагрузок, психологической адаптации в семье и школе, социальной поддержки у детей и подростков применен специальный опросник.

Генеалогический метод включал сведения о наличии или отсутствии у родственников I и II степени родства сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, ишемическая болезнь сердца, мозговой инсульт), которые были получены в личной беседе с одним из родителей во время опроса.

Оценка объективного клинического статуса проводилась с применением методов физикального обследования. По общепринятой методике производилось измерение основных антропометрических показателей. Для оценки как нормальной, так и избыточной массы тела (ИМТ) использовали:

индекс Кетле = масса тела (кг)/длина тела (м²).

Оценка полового развития проводилась с помощью шкалы Таннера.

Функциональные методы исследования: электрокардиография, кардиоинтервалография с клиноортостатической пробой, суточное мониторирование артериального давления (аппарат "Medilog", Великобритания).

Ультразвуковые методы исследования: эхокардиография с допплеркардиографией (аппарат "Aloka 1100", Япония).

Лабораторные методы исследования:

· определение уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности сыворотки крови проводилось ферментативным методом на автоанализаторе FP-901 (Финляндия) с последующим расчетом липопротеидов очень низкой плотности, липопротеидов низкой плотности и индекса атерогенности;

· определение уровня альдостерона и ангиотензина в сыворотке крови иммуноферментными методами (по наборам фирмы DRG Diagnostics);

· определение уровня адреналина и норадреналина в суточной моче иммуноферментным методом (по наборам фирмы DRG Diagnostics Noradrenalin ELISA и Adrenalin ELISA).

Из 232 человек, изначально взятых под проспективное наблюдение, откликнулись и были вторично обследованы 112 человек, что составило 48,3 %. Длительность наблюдения продолжалась от 3 до 7 лет.

Оценка психологического портрета личности проводилась с использованием сокращенного многофакторного опросника личности, являющегося русскоязычным вариантом теста Mini-Mult, который представляет собой краткий вариант MMPI (Миннесотский многопрофильный опросник личности). Качество жизни подростков старше 14 лет с эссенциальной АГ оценивалось по опроснику MOS SF-36, разработанному Ware J.E. et al (1993). С целью оценки нейрокогнитивных возможностей подростков использовался Stroop-тест.

Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Excel и пакета прикладных программ "Statistica for Windows" версии 6,0. Использованы методы вариационной статистики с вычислением следующих показателей: среднее арифметическое значение (М), медиана (Ме), стандартная ошибка среднего арифметического (m), таблицы частот, двухсторонний критерий Стьюдента для сравнения разных групп. Достоверность различий качественных признаков проверялась с помощью критерия ч² Пирсона, с поправкой Йетса в случае малой численности групп и точного критерия Фишера. Все различия считались достоверными при р < 0,05. Нормальность распределений оценивалась при помощи W-критерия Шапиро-Уилкса.

Из специальных методов проводился дискриминантный анализ результатов обследования пациентов с расчетом дискриминантных функций, корреляционный анализ количественных показателей (методом парных корреляций с определением коэффициента корреляции Пирсона). Выявленная корреляционная зависимость считалась достоверной при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. У обследованных детей основными были жалобы астеноневротического характера и головные боли, чаще всего возникающие на фоне физического напряжения и регистрировавшиеся у 86 % пациентов со стабильным вариантом АГ, 80 % - с лабильной формой АГ и 76 % - с феноменом "гипертонии на белый халат" относительно группы контроля - 56,6 % (р<0,01).

Преобладание отягощенного анамнеза в виде: повышения АД и избыточной прибавки массы тела во время беременности у матерей обследованных лиц, гестозов беременных, асфиксии плода (новорожденных) во время затяжных родов достоверно чаще выявлено у пациентов со стабильным вариантом эссенциальной артериальной гипертензии (табл.1).

Таблица 1. Частота факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков с различным уровнем АД, (%)

Примечание: * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001.

Наличие наследственной отягощенности по сердечно-сосудистым заболеваниям со стороны родителей достоверно чаще выявлялось среди детей и подростков с АГ по сравнению с группой контроля. Установлено преобладание отягощенного гипертонического "анамнеза" по отцовской линии.

Пациенты со стабильным и лабильным вариантами АГ достоверно чаще вели малоподвижный образ жизни по сравнению с контрольной группой. Учитывая высокую частоту встречаемости гиподинамии среди детей и подростков с ЭАГ, ее можно отнести к одним из важных факторов риска возникновения заболевания.

Преобладание таких факторов риска, как курение и употребление алкоголя, операции под общим наркозом, излишнее употребление поваренной соли выявлено у детей и подростков со стабильным клинико-функциональным вариантом эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ). Интеллектуальные перегрузки в виде дополнительных учебных занятий достоверно чаще по сравнению с группой контроля отмечали пациенты с лабильной АГ. Психоэмоциональное напряжение на фоне конфликтных ситуаций было выявлено у 32,8 % лиц группы сравнения и 59 % (р<0,05) обследованных с феноменом "гипертонии на белый халат".

Взаимосвязь АГ с избыточной массой тела представляет определенный интерес. Эти два состояния являются взаимообусловленными, взаимодополняющими и отягощающими. Среди пациентов со стабильным вариантом ЭАГ избыточная масса тела и ожирение (индекс Кетле ?25 кг/м ²) регистрировались наиболее часто - в 59,2 % случаев (р<0,001), в то время как в группе контроля - в 7,5 % случаев, с феноменом "гипертонии на белый халат" - в 27,6 % (р<0,05), с лабильной АГ - в 46,6 % (р<0,05) случаев.

Выявлены различия в частоте факторов риска в зависимости от варианта артериальной гипертензии. Группа детей и подростков с нормальным уровнем АД характеризовалась наибольшим количеством пациентов, не имевших ни одного фактора риска - 32,5 %. В то же время среди лиц со стабильной АГ таковых не оказалось совсем, а в группе с лабильным вариантом их было значительно меньше - 12,7 %. Следует отметить, что пациенты контрольной группы и с феноменом "гипертонии на белый халат" достоверно чаще имели по одному - два фактора риска. Среди обследованных с ЭАГ детей и подростков с высокой концентрацией факторов риска оказалось значительно больше. В группе с лабильной АГ значительное количество пациентов имело по 6-7 факторов риска, а у обследованных со стабильным вариантом в большинстве случаев достоверно чаще регистрировалось по 8-9 факторов риска сердечно-сосудистой патологии. Кроме того, у них было выявлено максимальное сочетание - 12 факторов риска одновременно.

При изучении исходного вегетативного тонуса (ИВТ), по результатам проведенной кардиоинтервалографии, у пациентов с феноменом "гипертонии на белый халат" (37,3 %,) по сравнению с контрольной группой (10 %, р<0,001) достоверно более частым оказался симпатикотонический ИВТ (90<индекс напряжения<160). Еще более напряженное функционирование вегетативной нервной системы по типу гиперсимпатикотонии (индекс напряжения>160) отмечалось у детей со стабильным и лабильным вариантами ЭАГ - в 45 % (р<0,001) и 42 % (р<0,01) случаев соответственно относительно группы контроля - в 14 % случаев. Эйтонический ИВТ в этих группах регистрировался достоверно реже по сравнению с контрольной группой.

При исследовании вегетативной реактивности у пациентов с феноменом "гипертонии на белый халат", лабильной и стабильной формами ЭАГ гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность выявлялась значительно чаще остальных вариантов - 74,5 %, 52,0 % и 74,1 % соответственно за счет повышенной активности симпатоадреналовой системы (САС), которая является одним из пусковых механизмов в патогенезе развития заболевания.

При анализе полученных средних величин уровня систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), а также показателей нагрузки давлением за все периоды времени у пациентов со стабильной формой заболевания констатировано наличие достоверно более высоких показателей.

Показатели вариабельности САД, как во время ночного сна, так и во время бодрствования, а также ДАД только во время ночного сна, определяемые по стандартному отклонению, были более высокими при стабильной форме артериальной гипертензии по сравнению с аналогичными значениями у пациентов с феноменом "гипертонии на белый халат". Отметим, что в группе с лабильным вариантом АГ данные показатели, полученные в ходе суточного мониторирования артериального давления, не имели статистически достоверной разницы.

Анализ циркадной организации суточного профиля АД показал преобладание нормального циркадного биоритма САД ("dippers") у детей во всех исследуемых группах. Однако их количество среди лиц с лабильной и стабильной формами АГ имело тенденцию к снижению. Патологические изменения суточного профиля САД, характеризующиеся ригидным ритмом АД в течение суток ("non-dippers"), были выявлены у 24,14 % детей с феноменом "гипертонии на белый халат", у 39,19 % - с лабильной формой и у 25,99 % - со стабильной формой АГ. Небольшую долю составили дети и подростки с избыточным снижением САД во время ночного сна - "over-dippers" (3,45 %, 4,05 % и 11,03 % пациентов соответственно). Патологические паттерны организации суточного биоритма ДАД по типу "over-dippers" проявлялись более частой регистрацией и составили 56,32 % среди обследованных с феноменом "гипертонии на белый халат", 36,49 % - с лабильной формой и 50,26 % - со стабильной формой АГ. Изменения циркадного профиля по типу "non-dippers" были зарегистрированы в небольшом проценте случаев (6,9 %, 17,57 % и 8,59 % соответственно). Следует подчеркнуть, что наиболее грубые нарушения суточного биоритма как САД, так и ДАД - превышение средненочных значений АД над среднедневными, когда суточный индекс принимает отрицательные значения ("night-peakers") - в нашем исследовании установлены только у детей со стабильной формой АГ. Выявленные отклонения могут свидетельствовать о нарушении прессорных и депрессорных механизмов у детей и подростков с АГ, десинхронизации суточных ритмов артериального давления.

С целью оценки влияния избыточной массы тела и наследственной отягощенности по сердечно-сосудистой патологии на стабилизацию течения заболевания мы проанализировали показатели суточного мониторирования АД у детей и подростков с эссенциальной АГ. Средние значения САД за сутки - 130,68±1,56 мм рт. ст. (р<0,05) и в течение дня - 132,22±1,08 мм рт. ст. (р<0,05) были достоверно выше у пациентов с избыточной массой тела по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с нормальным весом (125,77±1,86 мм рт. ст. и 128,33±1,44 мм рт. ст соответственно). Вариабельность САД как в дневное, так и в ночное время была статистически значимо выше у детей с избыточной массой тела, однако, не выходила за пределы рекомендованных норм.

Результаты проведенного нами обследования показали достоверно более высокие среднедневные значения САД - 131,4±0,98 мм рт. ст. (р<0,05), а также показатели его вариабельности за дневной промежуток времени - 11,55±0,32 мм рт. ст. (р<0,05) у детей и подростков с наследственной отягощенностью по сердечно-сосудистым заболеваниям по сравнению с пациентами без наследственного фактора (126,13±1,82 мм рт. ст. и 9,83±0,53 мм рт. ст.).

Эхокардиографическое исследование с определением структурно-функциональных особенностей сердца показало, что размеры диаметра корня аорты и левого предсердия, значения конечного диастолического размера левого желудочка у пациентов с клинико-функциональными вариантами ЭАГ достоверно превысили аналогичные показатели контрольной группы (табл.2).

Таблица 2. Эхокардиографические показатели сердца у детей и подростков с различным уровнем АД (М ± m)

Примечание: * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001; Дао - диаметр корня аорты; ДЛП - диаметр левого предсердия; КДР - конечный диастолический размер левого желудочка; УО - ударный объем; МОК - минутный объем кровообращения; ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов; ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка; ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка; ОТСЛЖ - относительная толщина стенок левого желудочка.

Оценка показателей центральной гемодинамики выявила, что у детей и подростков с ЭАГ уже на ранних этапах отмечались изменения по показателям ударного объема и минутного объема кровообращения. При анализе общего периферического сопротивления сосудов у пациентов установлено, что данный показатель был достоверно выше у обследованных со стабильной формой АГ относительно лиц контрольной группы. При изучении параметров центральной гемодинамики у детей с АГ в большинстве случаев определялся гиперкинетический тип кровообращения: в 48 % случаев при феномене "гипертонии на белый халат", в 57,5 % - при лабильной АГ и в 58,86 % случаев при стабильной АГ. Значительно реже встречались эу- и гипокинетические варианты.

Количественным показателем, позволяющим оценить наличие гипертрофии отделов сердца, является масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ). У детей и подростков со стабильным клинико-функциональным вариантом АГ были зарегистрированы проявления гипертрофии миокарда левого желудочка, что подтверждалось наличием у них большей ММЛЖ, индексированного показателя ММЛЖ по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы.

Оценка гипертрофии миокарда и ремоделирования сердца важна для определения тяжести течения артериальной гипертензии. Эксцентрическая гипертрофия миокарда регистрировалась у 17,6 % пациентов с лабильной АГ и у 34,6 % - со стабильной формой артериальной гипертензии. С концентрическим ремоделированием левого желудочка было выявлено только по одному ребенку в группах с феноменом "гипертонии на белый халат" и лабильной АГ. Концентрическая гипертрофия левого желудочка была выявлена только у детей и подростков со стабильным вариантом АГ (4,2 %). В контрольной группе у всех обследованных определялась нормальная геометрия левого желудочка.

Мы провели изучение суточной динамики АД у детей и подростков с нормальной и повышенной массой миокарда левого желудочка в группах с лабильной и стабильной АГ. У детей и подростков с увеличенной массой миокарда левого желудочка определены достоверно более высокие значения систолического и диастолического АД за сутки, день и ночь, а также показатели нагрузки систолическим и диастолическим АД за все периоды суток. В нашем исследовании у детей и подростков с гипертрофией левого желудочка показатели вариабельности дневного САД также были достоверно выше. Кроме того, у них отсутствовало адекватное ночное снижение систолического АД, а скорость утреннего подъема САД оказалась достоверно выше (табл.3).

Таблица 3. Показатели суточного мониторирования АД у детей и подростков с АГ в зависимости от гипертрофии левого желудочка (М ± m)

Примечание: ИВ САД - индекс времени систолического артериального давления; ИВ ДАД - индекс времени диастолического артериального давления; СО - стандартное отклонение; СУП - скорость утреннего подъема; СНС - скорость ночного снижения.

Проведенный корреляционный анализ показателей суточного профиля с параметрами структурно-функциональной перестройки сердца выявил средней степени взаимосвязи ММЛЖ со среднесуточными (r=0,56) и среднедневными (r=0,53) значениями систолического АД, с показателями среднего гемодинамического давления за ночь (r=0,4) и с вариабельностью САД в дневной период времени (r=0,4). Таким образом, данные показатели можно рассматривать в качестве маркеров поражения органа-мишени в виде гипертрофии миокарда левого желудочка.

Учитывая метаболическую сопряженность атерогенных нарушений и артериальной гипертензии, нами были проанализированы показатели липидного спектра у детей и подростков в зависимости от клинико-функционального варианта ЭАГ. Установлено, что такие общепризнанные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населения, как гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия - у детей недостаточно выражены. Анализ уровня холестерина среди всех обследованных групп статистически значимых различий не выявил, а значения уровня триглицеридов достоверно отличались от показателей контрольной группы (0,83±0,03 ммоль/л) только среди лиц со стабильной формой АГ (1,01±0,04 ммоль/л, р<0,01). У детей и подростков с феноменом "гипертонии на белый халат", с лабильным и стабильным вариантами заболевания изменения уровня липопротеидов высокой плотности (соответственно 1,32 ± 0,03 ммоль/л, р<0,01, 1,22 ± 0,04 ммоль/л, р<0,01, 1,1 ± 0,03 ммоль/л, р<0,001), липопротеидов низкой плотности (соответственно 2,48 ± 0,04 ммоль/л, р<0,01, 2,58 ± 0,07 ммоль/л, р<0,01, 2,63 ± 0,1 ммоль/л, р<0,01) и атерогенного индекса (соответственно 2,20 ± 0,09 ммоль/л, р<0,05, 2,24 ± 0,12 ммоль/л, р<0,05, 2,8 ± 0,25 ммоль/л, р<0,001) были статистически значимы по сравнению с группой контроля (соответственно 1,48 ± 0,04 ммоль/л, 2,27 ± 0,04 ммоль/л, 1,93 ± 0,10 ммоль/л).

Проведенный анализ спектра липопротеидов у детей и подростков с наследственной отягощенностью по сердечно-сосудистым заболеваниям выявил, что течение эссенциальной АГ у данного контингента больных сопровождается повышением уровня липопротеидов очень низкой плотности (0,48 ± 0,01 ммоль/л) и атерогенного индекса (2,57 ± 0,08 ммоль/л) по сравнению с группой пациентов без наследственной отягощенности (соответственно 0,41 ± 0,04 ммоль/л, р<0,05 и 2,14 ± 0,21 ммоль/л, р<0,05).

Корреляционный анализ позволил установить ассоциацию показателей липидного спектра с избыточной массы тела, АД и гипертрофией миокарда. Положительные взаимосвязи были выявлены между уровнем общего холестерина и скоростью утреннего подъема систолического АД (r=0,39), а также отрицательные между антиатерогенной фракцией липопротеидов и значениями таких показателей, как избыточная масса тела (r=-0,35) и ММЛЖ (r=-0,39). эссенциальная гипертензия риск гемодинамика

Учитывая тесную связь симпатической активности с гипертензивными реакциями, а также значительную роль альдостерон-ангиотензиновой системы в регуляции АД у детей и подростков, мы проводили определение содержания указанных гормонов в сыворотке крови и катехоламинов в суточной моче. Статистически достоверные отличия по сравнению с контрольной группой (5,5±0,37 мкг) диагностированы при определении уровня адреналина, который составил у пациентов с феноменом "гипертонии на белый халат" 7,68±0,38 мкг (р<0,001), с лабильной формой - 10,21±0,46 мкг (р<0,001), со стабильным вариантом ЭАГ - 13,88±0,58 мкг (р<0,001). Выведение норадреналина составило в группе с феноменом "гипертонии на белый халат" 15,22±0,78 мкг, с лабильной формой - 22,49±1,23 мкг (р<0,001), со стабильным вариантом ЭАГ - 27,18±1,74 мкг (р<0,001) относительно группы контроля - 13,79±0,91 мкг.

Концентрация альдостерона в сыворотке крови у детей и подростков с феноменом "гипертонии на белый халат" - 128,64±3,0 пг/мл (р<0,001), с лабильной формой - 150,35±2,3 пг/мл (р<0,001), со стабильным вариантом ЭАГ - 176,87±2,99 пг/мл (р<0,001) была достоверно выше по сравнению с группой контроля - 50,54±3,75 пг/мл. Уровень ангиотензина I в крови у пациентов контрольной группы (0,37±0,05 пг/мл) был статистически достоверно выше, чем в группе с феноменом "гипертонии на белый халат" (0,25±0,01 пг/мл, р<0,01), с лабильным вариантом (0,12±0,01 пг/мл, р<0,001) и стабильным вариантом ЭАГ (0,21±0,01 пг/мл, р<0,01). По-видимому, при развитии эссенциальной артериальной гипертензии организм ребенка функционирует в условиях выраженного нейрогормонального дисбаланса. Можно предположить, что увеличение уровня гормонов у детей и подростков с феноменом "гипертонии на белый халат" носит компенсаторный характер и отражает скорее приспособительные реакции в ответ на повышение уровня АД, а максимальные значения как катехоламинов, так и альдостерона у лиц со стабильным клинико-функциональным вариантом ЭАГ, вероятно, следует расценивать как переход стадии адаптации в дезадаптацию.

Нами изучены особенности изменений показателей стресс-реализующих гормонов, а также альдостерона и ангиотензина I у детей и подростков с ЭАГ, сопровождающейся ремоделированием сердечной мышцы. Дети и подростки с гипертрофией миокарда имели достоверно более высокие значения адреналина (13,97±0,59 мкг), норадреналина (26,08±1,85 мкг) и альдостерона (163,7±3,95 пг/мл) по сравнению с группой пациентов, не имеющих данную патологию (соответственно, 7,08±0,78 мкг, 13,03±1,89 мкг, 119,72±7,16 пг/мл, р<0,001). Таким образом, активность систем нейрогуморальной регуляции при артериальной гипертензии у детей и подростков способствует формированию изменений в сердечной мышце.

Использование метода корреляционного анализа позволило установить наличие различной структуры взаимосвязей между нейрогуморальными факторами и факторами риска ЭАГ, различную их направленность и силу.

Рис. 1. Корреляционные связи адреналина с факторами риска артериальной гипертензии у детей и подростков

Проведенный анализ выявил наличие прямой взаимосвязи катехоламинов с наследственной отягощенностью по сердечно-сосудистым заболеваниям (r=0,45-0,46), гестозом (r=0,49) и повышением АД во время беременности (r=0,45-0,46) в анамнезе у матерей обследованных лиц, гиподинамией (r=0,46-0,47), курением (r=0,49-0,58), употреблением алкоголя (r=0,46-0,55), избыточной массой тела (r=0,5-0,52) (рис. 1).

Статистически значимая корреляция установлена между норадреналином и избыточной прибавкой массы тела во время беременности у матерей в анамнезе (r=0,46) (рис. 2).

Рис. 2. Корреляционные связи норадреналина с факторами риска артериальной гипертензии у детей и подростков

Корреляционные взаимосвязи альдостерона с наследственной отягощенностью (r=0,52), повышением АД во время беременности (r=0,49), избыточной массой тела (r=0,63), гиподинамией (r=0,44), курением (r=0,57) и употреблением алкоголя (r=0,56) были положительными и статистически значимыми (рис. 3). Таким образом, на основании тесной взаимосвязи между факторами риска и состоянием симпатоадреналовой и альдостерон-ангиотензиновой системы установлено, что формирование эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков реализуется путем активации нейрогуморальных систем.

Рис. 3. Корреляционные связи альдостерона с факторами риска артериальной гипертензии у детей и подростков

Выявлена тесная взаимосвязь симпатоадреналовой, альдостерон-ангиотензиновой системы с суточным профилем АД детей и подростков. Наиболее тесные зависимости были установлены между уровнем адреналина и среднесуточными значениями САД (r=0,67), а также индексом времени гипертензии САД за сутки, в дневной и ночной промежуток времени (r=0,62-0,7) (рис. 4). Определены сильные взаимозависимости показателей норадреналина с индексом времени гипертензии САД в течение суток (r=0,62) и вариабельностью ДАД в ночной промежуток времени (r=0,54) (рис. 5). Самые многочисленные статистически значимые корреляционные взаимосвязи были выявлены между альдостероном и показателями суточного профиля АД (рис. 6). При этом корреляции альдостерона со среднедневными значениями САД (r=0,75) и ДАД (r=0,64), а также показателями индекса времени гипертензии САД за сутки и день оказались наиболее высокими (r=0,74 и r=0,71 соответственно). Несколько слабее отмечались взаимосвязи между альдостероном и вариабельностью САД (r=0,49).

Рис. 4. Корреляционные связи адреналина с суточным профилем артериального давления у детей и подростков

Рис. 5. Корреляционные связи норадреналина с суточным профилем артериального давления у детей и подростков

Рис. 6. Корреляционные связи альдостерона с суточным профилем артериального давления у детей и подростков

Изучение показателей психосоциального функционирования, когнитивных возможностей и профиля личности подростков с различными клинико-функциональными вариантами ЭАГ показало ряд отличий от лиц контрольной группы. Психологический портрет личности подростка с повышенным уровнем АД важен с позиции понимания комплекса психологических реакций и стереотипов, связанных с развитием заболевания. Изучение профиля личности у лиц с ЭАГ, по данным сокращенного многофакторного опросника личности (СМОЛ), показало ряд достоверных отличий от подростков группы контроля (табл. 4).