Клинико-морфологические проявления хронических гепатитов и циррозов печени различной этиологии во взаимосвязи с соматопсихическими нарушениями и качеством жизни пациентов

По данным проведенного исследования было установлено, что у больных ЦП с признаками трофологической недостаточности (ИМТ25 кг/м², КЖСТ6 мм и БЭН 2 степени) уровень лептина достоверно (р0,001) был ниже. Отмечалась корреляция между уровнем лептина и изучаемыми показателями: средняя прямая (r=0,559; р=0,0002) с ИМТ (об этом уже указывалось выше), высокая прямая (r=0,813; р=0) с КЖСТ и средняя обратная (r=-0,537; р=0,0004) с БЭН. Это свидетельствует о том, что при истощении запасов жировой ткани и дефиците белков в организме у больных ЦП содержание лептина в крови снижается.

Таким образом, о нарушении энергетического обмена и трофологического статуса у больных ЦП можно судить по показателям обмена лептина. С увеличением выраженности белково-энергетической и трофологической недостаточности уровень лептина в сыворотке крови у обследованных пациентов снижается.

Как известно, ЦП является конечной стадией развития в первую очередь алкогольной болезни печени и хронического вирусного гепатита. У всех больных ЦП имеют место функциональные расстройства нервной системы, характеризующиеся разнообразием клинических проявлений, к которым относятся повышенная раздражительность, эмоциональная лабильность, плаксивость, подавленное настроение, негативизм, снижение инициативы, заторможенность, нарушение формулы сна, нередко депрессии. Клинические симптомы нервно-психических нарушений, указывающие на вовлечение в процесс нервной системы у больных ЦП обусловлены в первую очередь развивающейся у них печеночной недостаточности, что приводит к патологическому изменению функции головного мозга. Это нашло свое отражение в нарушении биоэлектрической активности головного мозга при проведении электроэнцефалографического исследования (табл. 7) и в разнообразных морфологических признаках поражения головного мозга полученных при аутопсии (табл. 8).

Таблица 7. Показатели ТСЧ и частоты альфа-ритма у больных циррозом печени в зависимости от выраженности печеночной энцефалопатии (Me; Q₁:Q₃)

У больных ЦП в зависимости от выраженности печеночной энцефалопатии нарушение биоэлектрической активности головного мозга на фоновой ЭЭГ отразилось преимущественно на параметрах альфа-ритма. Были отмечены корреляции: высокая обратная (r=-0,937; р=0,001) между выраженностью ПЭ и частотой альфа-ритма и средняя прямая (r=0,548; р=0,01) между выраженностью ПЭ и амплитудой альфа-ритма. То есть, чем более выражена у обследованных пациентов печеночная энцефалопатия, тем на ЭЭГ ниже регистрировалась частота альфа-ритма и выше была амплитуда альфа-ритма. На реактивной ЭЭГ при выполнении ориентировочной нагрузки ОГ (открыть глаза) у больных с декомпенсированным ЦП (ПЭ II-IV стадии) почти в 70% случаев наблюдались неполная (нечеткая) и парадоксальная (инвертная) реакция зрительного и слухового анализаторов, а это в 2,5 раза больше, чем у пациентов с компенсированным ЦП (ПЭ 0-I стадии). При проведении ориентировочной нагрузки ЗГ (закрыть глаза) почти у 60% обследованных пациентов независимо от степени выраженности печеночной энцефалопатии на ЭЭГ альфа-ритм восстановился не полностью. При оценке реакции активации корковых анализаторов РФС (ритмическая фотостимуляция) у больных циррозом с ПЭ III-IV степени в 100% случаев на ЭЭГ отсутствовала РУР (реакция усвоения ритма). В то время как у пациентов с ПЭ II степени более чем в 50% случаев имела место слабая (< 8 Гц) РУР, а с ПЭ 0-I степени ответная реакция была в собственном ритме (8-13 Гц).

На реактивной ЭЭГ у больных ЦП были выявлены изменения, обусловленные ответными реакциями на функциональные нагрузки: ОГ (нечеткая и парадоксальная ориентировочные реакции), ЗГ (альфа-ритм восстанавливается не полностью) и РФС (отсутствует или слабо выраженная РУР), что с одной стороны, дает повысить чувствительность ЭЭГ исследования и с высокой точностью выявлять ранние стадии печеночной энцефалопатии, а с другой стороны, позволяет оценить тяжесть течения цирроза (степень выраженности ПЭ). При утяжелении ЦП падает реактивность к внешним воздействиям (функциональным нагрузкам) в результате чего уменьшается длительность ориентировочных реакций и ее четкость, возрастает быстрота ее угасания.

Морфологические признаки поражения головного мозга у больных, умерших от цирроза печени, нами изучались по протоколам патологоанатомического исследования.

Таблица 8. Данные морфологического исследования головного мозга при аутопсии у больных циррозом печени различной этиологии

Было установлено, что периваскулярный и перицеллюлярный отек, обусловленный, по-видимому, хронической интоксикацией наблюдался у всех пациентов, умерших от цирроза печени, независимо от его этиологии. Однако при вирусном и сочетанном ЦП в отличие от алкогольного ЦП чаще встречались умеренный и выраженный отек в виде расширения периваскулярных и перицеллюлярных пространств (77,8-100% против 65,4-69,2%), отек нейропиля и проводящих путей (в 66,7-77,8% против 11,5%). Почти у всех больных умерших от цирроза печени имели место дистрофические изменения нейронов в виде сморщивания цитоплазмы с признаками саттелитоза и нейронофагии. Некробиотически измененные нейроны (кариопикноз, кариорексис, кариоцитолис, тигролизис) чаще выявлялись у пациентов с вирусной и сочетанной этиологией заболевания. Признаки экссудативного васкулита в виде отека и плазматического пропитывания сосудистой стенки, набухания эндотелия с лимфолейкоцитарной инфильтрацией стенки сосуда были выявлены более чем в половине случаев (55,6-66,7%) только у больных ЦП вирусного и сочетанного генеза, у них также в три раза чаще встречались субарахноидальные периваскулярные кровоизлияния.

Таким образом, у пациентов, умерших от цирроза печени вирусной и сочетанной (вирус+алкоголь) этиологии, были выявлены более тяжелые морфологические признаки поражения головного мозга: отек-набухание вещества мозга, повреждение нейронов (их некробиоз), геморрагические изменения и явления васкулита, которые преимущественно локализовались в коре, подкорковых стволовых структурах, мозжечке и продолговатом мозге. Это, вероятно, обусловлено, в первую очередь, нейротоксическим действием вирусов HBV, HCV.

Интересен тот факт, что почти в 40% случаев у пациентов, умерших от алкогольного цирроза печени, в цитоплазме нейронов и периваскулярных пространствах выявлялись гранулы гемосидерина (железосодержащего пигмента). Известно, что гемосидерофаги появляются на четвертые сутки после любого кровоизлияния. Так как гранулы гемосидерина чаще встречались у больных ЦП алкогольного генеза, можно предположить, что этиловый спирт оказывает непосредственное токсическое действие на эндотелий сосудов, вызывая хронические мелкие кровоизлияния. Тогда как при ЦП, в этиологии которого играет роль HBV и HCV-инфекция (вирусные и сочетанные циррозы), вероятно, имеют место более острые (свежие) диапедезные и субарохноидальные кровоизлияния вследствие нарушения свертываемости крови. В результате чего при гистологическом исследовании гранулы гемосидерина не выявляются, так как не успевает наступить процесс организации и рассасывания геморрагических инфильтраций.

Клиническая практика свидетельствует о большом распространении хронических заболеваний печени, а присоединение психопатологических расстройств существенно ухудшает течение соматического заболевания, оказывает дезадаптирующее влияние на пациентов и приводит к инвалидизации. В связи с этим закономерно возникает вопрос о необходимости ранней диагностики соматопсихических нарушений у больных хроническим гепатитом и циррозам печени с целью своевременного прогнозирования и коррекции этих нарушений. Поэтому одной из главных задач, поставленной в настоящей работе, было исследование психологических и личностных особенностей у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии, и определение взаимосвязи клинического течения хронических заболеваний печени с выявленными соматопсихическими нарушениями.

При анализе усредненного личностного профиля СМИЛ (табл. 9) у обследованных контрольной группы статистически значимо (р=0) не отмечалось эмоциональных расстройств и нарушений психологического статуса в отличие от больных хроническим гепатитом и циррозом печени, у них почти по всем шкалам теста СМИЛ не наблюдалось отклонений от нормы (значения менее 40Т-баллов). Тогда как у большинства пациентов с ХГ и ЦП средние значения личностного психологического профиля были выше 50Т-баллов, что рассматривается рядом авторов как психологическое изменение личности и характеризует тип реагирования на болезнь.

Таблица 9. Показатели психологического теста СМИЛ у здоровых и пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени (Ме; Q₁:Q₃)

Было установлено, что у больных ХГ и ЦП наибольшее повышение показателей теста СМИЛ (более 50Т-баллов) наблюдалось по отдельным шкалам: 1-ипохондрия, 2-депрессия, 3-истерия и 6-паранойяльность. Причем у 50%-60% обследованных пациентов отмечалось повышение личностного психологического профиля по шкалам «невротической триады» (ипохондрия, депрессия, истерия), что является признаком повышенной тревожности и психореактивности на течение основного заболевания. На основании этого характерными чертами психологического профиля больных ХГ и ЦП являются пессимистическое отношение к своим проблемам, требовательность, неудовлетворенность проводимым лечением, депрессивные реакции, подавленность, множество соматических жалоб, фиксация на собственном состоянии по типу «ухода в болезнь». На фоне астенического синдрома, эмоциональной напряженности, тревожности, часто возникают мысли о фатальности заболевания. Забота о здоровье приобретает сверхценный характер, доминирует в системе личных ценностей, снижается уровень активности, обедняются интересы, что отрывает их от общественной жизни. Наблюдается угнетенность или возбуждение, нарушение сна, раздражительность, плаксивость.

Формирование невротического типа личности у больных ХГ и ЦП с доминированием ипохондрических, депрессивных или истерических проявлений, а также паронойяльного типа личности можно отнести к группе «повышенного риска», что предоставляет потенциальную возможность формирования болезни, при отсутствии еще каких-либо манифестных нарушений функций организма. Для таких лиц характерна пониженная стресс-устойчивость, реализующаяся в уменьшающейся избирательности реагирования на экзогенные воздействия, с одной стороны, и в сужении диапазона сознательного поведенческого репертуара, с другой стороны.

Была выявлена взаимосвязь шкал «невротической триады» теста СМИЛ с астеническими (нарушение сна, подавленное, угнетенное настроение, чувство усталости, быстрой утомляемости, снижение концентрации внимания, памяти, тревожность) и вегетатитвными (тахикардия, ощущение сердцебиения, нехватки воздуха, потливость, гипергидроз ладоней, немотивированная головная боль) проявлениями, а также с субъективными жалобами характерными для болевого и диспептического синдромов у пациентов с ХГ и ЦП различной этиологии. Следует отметить, что нарушение психических (эмоциональных, мотивационных, поведенческих) и вегетативных реакций на хронические стрессовые воздействия (в данном случае соматическое заболевание) являются основой в формировании психовегетативного синдрома.

С учетом того, что у большинства больных (50%-60%) ХГ и ЦП в результате психометрической оценки с помощью теста СМИЛ определен невротический тип личности, был проведен анализ уровня тревожности и депрессии.

Таблица 10. Показатели уровня тревожности и депрессии у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени (Ме; Q₁:Q₃)

Результаты проведенного тестирования показали, что у больных ХГ и ЦП уровень реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности по Спилбергеру-Ханину, а также показатели уровня депрессии по шкале самооценки Бека достоверно (р=0) были выше, в отличие от обследованных контрольной группы. Высокий уровень личностной тревожности наблюдался у 50%-60%, а высокий уровень реактивной тревожности лишь у 10%-20% пациентов с гепатитом и циррозом. При этом если показатели РТ больных ХГ и ЦП не выходили за пределы умеренной степени (менее 46 баллов), то ЛТ находилась на высоком уровне, что свидетельствует о наличии невротического конфликта. Повышенный уровень тревожности как реактивной (в половине случаев), так и личностной (более чем в 80% случаев) у пациентов с ХГ и ЦП определяет более устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающий и реагировать на него состоянием тревоги, беспокойством, эмоциональной неуравновешенностью и высокой психической реактивностью на соматическую патологию. Формируется активно-оборонительная модель психологической адаптации к болезни и новым обстоятельствам, ее сопровождающих.

Наиболее выраженным вариантом личностных расстройств у пациентов с ХГ и ЦП является широкий спектр депрессивных проявлений, поэтому была проведена их дифференциальная диагностика по шкале самооценки депрессии.

Таблица 11. Частота встречаемости депрессивных нарушений у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени

При анализе шкалы депрессии Бека были выявлены пограничные психические состояния. Примерно у 40% обследованных пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени определялись клинические проявления, характеризуемые как субсиндромальная депрессия, а в 18,3% случаев у больных ХГ и в 32,4% наблюдений у пациентов с ЦП встречалась соматизированная депрессия. Тогда как в группе здоровых не наблюдалось ни одного клинического случая депрессивных нарушений. Выраженность депрессивных проявлений в большинстве случаев, была незначительна и носила ситуационный характер, лишь у 21 (9,6%) пациента установлена маскированная депрессия, в основном это относилось к больным ЦП. Частота встречаемости депрессивных и субдепресивных клинически выраженных проявлений по шкале Бека достоверно взаимосвязана со шкалой депрессии индивидуально-психологического профиля СМИЛ. Между ними была выявлена высокая прямая взаимосвязь (r=0,875; р=0,0006), что объективизирует диагностику депрессивных нарушений.

В клинической картине у пациентов с субдепрессивными и депрессивными нарушениями имели место признаки позитивной и негативной аффективности (анергия, ангедония, чувство тревожности, подавленное настроение, когнитивные нарушения). А также соматовегетативные проявления с достаточно высокой частотой встречаемости (головные и боли в области сердца, сердцебиение и нехватка воздуха, потливость, нарушения функции сна, аппетита, снижение веса). Следует отметить, что вегетативные симптомы депрессивного расстройства являются наиболее биологически осмысленными и включены в диагностический круг. Также были установлены проявления депрессивного содержательного комплекса, к которому относятся идеи малоценности, ущербности, мысли о смерти, при этом суицидальных замыслов, ипохондрических идей выявлено не было.

Современная медицина при изучении болезней исходит из признания единства соматического и психического, организма и личности во всей сложности их отношений. В общей проблеме соматопсихических взаимоотношений выделяют два больших аспекта: влияние психических факторов на соматическую сферу человека и влияние соматических факторов на психику человека. Поэтому в настоящей работе мы изучили соматопсихические взаимоотношения от этиологии и типа прогрессирования заболевания, генотипа вируса HCV, длительности вирусного инфицирования и алкоголизации, тяжести течения ХГ и ЦП (активности воспалительного процесса (синдрома цитолиза), гистологической активности и стадии фиброза), а также пола обследованных пациентов.

При рассмотрении влияния этиологического фактора заболевания на психическое состояние пациентов было установлено, что у 50%-70% больных ХГ и ЦП также отмечалось преобладание в профиле СМИЛ шкал «невротической триады» и паранойяльности с повышенными значениями (более 50Т-баллов). Поэтому больших отличий в психологическом портрете пациентов, как при гепатите, так и при циррозе в зависимости от этиологии заболевания не отмечалось. Частота выявления тревожности (реактивной и личностной) по степени выраженности (низкая, умеренная, высокая) также не зависела от этиологии ХГ и ЦП. Встречаемость умеренной и высокой личностной тревожности практически у всех обследованных пациентов с ХГ и ЦП различной этиологии свидетельствует о наличии у них психо-эмоциональных нарушений. Но при этом имелись различия выраженности отдельных шкал профиля СМИЛ, уровня тревожности и депрессивных расстройств у пациентов с вирусным генезом заболевания. В целом более выраженные эмоциональные расстройства и нарушения психического статуса определялись у больных циррозом. У них статистически значимо (р0,01) отмечалось повышение показателей по 3 шкалам профиля СМИЛ (2-депрессия, 4-психопатия и 6-паранойяльность), которые определяли депрессивный тип личности, а также выраженности тревожности как реактивной, так и личностной. В этой группе было выявлено почти 60% пациентов с маскированной депрессией (12 из 21 больного). Это, возможно, связано с тем, что пациенты с вирусным ЦП тяжело переживают по поводу установления такого «грозного» диагноза и осознают возможный фатальный исход заболевания, а пациентов, злоупотребляющих алкоголем, «пока пьют» ничего не беспокоит. Напротив, менее выраженные эмоциональные расстройства и нарушения психологического статуса отмечались у больных гепатитом. У них были ниже показатели по всем шкалам теста СМИЛ, причем статистически значимые (р0,05) по пяти из восьми шкал и в 2 раза реже встречались депрессивные расстройства. Это, вероятно, обусловлено тем, что пациенты с вирусным ХГ субъективно чувствуют себя здоровыми и у них еще не сформировался психологический портрет хронического больного.

Нами было установлено, что у каждого второго пациента с HBV и HCV этиологией заболевания наблюдался среднепрогрессирующий, а практически у каждого четвертого больного - быстропрогрессирующий или медленнопрогрессирующий вариант течения вирусных гепатитов. В зависимости от типа прогрессирования ХГ более выраженные нарушения психологического профиля наблюдались у пациентов при медленнопрогрессирующем и быстропрогрессирующем течении гепатита. Статистически значимые различия (р0,05) отмечались по трем шкалам теста СМИЛ: 1-ипохондрии, 7-психастении и 8-шизоидности. Это, возможно, обусловлено нейротоксическим действием вирусов гепатита, в первом случае вследствие длительной персистенции вирусной инфекции в организме, во втором случае за счет высокой контагиозности вирусов HBV и HCV.

Более чем в половине случаев (53,0%) у пациентов с активной HCV-инфекцией определялся 1b генотип, у 1/4 части (25,8%) - 2а или 3ac и у каждого пятого (21,2%) - смешанный (1b, 2a, 3ac) генотип ВГС. В зависимости от генотипа вируса HCV более выраженные психо-эмоциональные расстройства отмечались у обследованных больных с 1b и смешанным (1b, 2a, 3ac) генотипом ВГС. У них параметры психологического профиля в большинстве случаев превышали 50Т-баллов в отличие от пациентов с 2а и 3ac генотипом ВГС. Статистически значимые различия были получены по шкалам теста СМИЛ: 3-истерии, 7-психастении и имелась достоверная (р0,05) тенденция к увеличению значений уровня тревожности (реактивной, личностной) и депрессии. В результате чего можно предположить, что генотип HCV-1b не только способен влиять на более тяжелое течение заболевания и успешность противовирусной терапии, но и на психическое состояние пациентов, а также на уровень тревожности и депрессии.

При рассмотрении влияния длительности персистенции вирусной инфекции HBV, HCV и алкоголизации на психический статус пациентов с ХГ и ЦП было установлено, что независимо от продолжительности вирусемии и алкогольного анамнеза в психологическом профиле СМИЛ также преобладают шкалы «невротической триады» и паранойяльности, что является признаком повышенной тревожности и психореактивности на течение основного заболевания. У больных ХГ вирусной и сочетанной этиологии со временем (длительностью инфицирования HBV, HCV более 10 лет) происходит увеличение выявления соматопсихических нарушений, повышение уровня реактивной тревожности и депрессивных расстройств. Статистически значимые (р0,05) различия отмечались по трем шкалам теста СМИЛ (1-ипохондрия, 3-истерия и 7-психастения), определяющих у них соматогенную ипохондрию с астено-невротическим типом поведения, с многочисленными вегетативными и соматическими жалобами. Это, вероятно, обусловлено тем, что при длительном персистировании вирусов HBV, HCV в организме происходит и более продолжительное его нейротоксическое действие. Напротив, более выраженные эмоциональные расстройства и нарушения психологического статуса были выявлены у пациентов с ЦП вирусного и сочетанного генеза с продолжительностью инфицирования HBV, HCV менее 10 лет, у них отмечалось повышение показателей по семи из восьми шкал профиля СМИЛ и параметров тревожности. Это объясняется тем, что формирование цирроза менее чем за 10 лет, возможно, обусловлено высокой контагиозностью вирусов HBV, HCV, а значит и их выраженным нейротоксическим действием.

При длительном злоупотреблении алкоголем (более 10-20 лет) статистически значимые (р0,05) нарушения психического состояния отмечались у больных, как с гепатитом, так и с циррозом, что отразилось в увеличении показателей по всем шкалам теста СМИЛ, а также параметров реактивной и личностной тревожности. Это, вероятно, связано с токсическим действием этанола в целом на весь организм, в том числе и на нервную систему.

Представленные данные показывают, что чем продолжительнее периоды действия основных этиологических факторов заболевания (вирусемии HBV, HCV и алкоголизации), тем в большей степени была выражена коморбидность между выявленными соматопсихическими нарушениями и клиническими проявлениями ХГ и ЦП. И если учесть, что диагностика патологии печени, особенно вирусного происхождения является психосоциальным стрессором, существенной ятрогенией для людей, у которых до этого заболевание могло протекать бессимптомно на фоне показателей полного психофизического здоровья, травматическое переживание такого характера при определенной предрасположенности может проявить данные соматопсихические нарушения.

При рассмотрении влияния тяжести течения заболевания на психическое состояние больных гепатитом было установлено, что выраженность воспалительного процесса (синдром цитолиза) не оказывает прямого влияния на развитие соматопсихических нарушений у пациентов с ХГ. Все показатели психологического профиля, а также уровень тревожности и депрессивных расстройств абсолютно не отличались в группах больных с синдромом цитолиза и без него. Напротив, отмечалось повышение показателей (свыше 50Т-баллов) по всем шкалам теста СМИЛ у большинства больных ХГ с высокой гистологической активностью и с тяжелой стадией фиброза. Наблюдалось статистически значимое (р=0,02) увеличение уровня депрессии у больных с высокой гистологической активностью, по сравнению со слабой степенью активности воспаления в печени. А также определялось достоверное (р0,05) динамическое повышение по трем шкалам теста СМИЛ (3-истерии, 6-паранойяльности и 7-психастении) у пациентов с III-IV стадией фиброза в отличие от больных с I стадией фиброза. В результате чего можно сделать вывод о возможном влиянии гистологической активности и стадии фиброза, отражающих тяжесть патологического процесса в печени, на развитие соматопсихических нарушений у обследованных пациентов.

Не смотря на то, что тяжесть цирроза печени во многом обусловлена наличием трофологической недостаточности, которая была установлена в 80% случаев и часто проявлялась слабостью, анорексией, похуданием, истощением подкожно-жирового слоя и мышц, распространенными отеками и асцитом. В результате проведенного исследования различий психо-эмоционального состояния у больных ЦП от степени выраженности ТН отмечено не было. Напротив была выявлена взаимосвязь тяжести цирроза печени по классам Child-Pugh, включающей признаки печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии и печеночной энцефалопатии с психическим статусом обследованных пациентов. У больных с ЦП класса А отмечалось статистически значимое (р0,05) повышение показателей по пяти шкалам теста СМИЛ (1-ипохондрии, 3-истерии, 4-психопатии, 7-психастении, 8-шизоидности), что определяло ипохондрический тип личности, а у пациентов с ЦП класса С - по трем шкалам (2-депрессии, 3-истерии, 6-паранойяльности), реактивной тревожности и уровня депрессивных расстройств, что определяло депрессивный тип личности. Это, вероятно, можно объяснить развивающимися тяжелыми осложнениями цирроза, в том числе степенью выраженности печеночной энцефалопатии. Так, эмоциональные расстройства и нарушения психического статуса при ЦП в стадии компенсации обусловлены менее выраженной энцефалопатией и как следствие адекватностью и озабоченностью больных своим здоровьем, тогда как при ЦП в стадии декомпенсации развивающиеся осложнения вызывают значительное утяжеление, как соматического, так и психического состояния пациентов.

Выраженная реактивная тревога - типичный проводник различных видов депрессии. Повышенные показатели по шкале истерии отражают у пациентов с ЦП стремление к демонстрации болезни и поиск сочувствия; шизоидность может указывать на стремление к сужению контактов; паранойяльность доказывает существование определенных убеждений по поводу своего заболевания и в связи с этим определенные требования, исходящие из односторонних представлений, часто негативно окрашенных при депрессии; ипохондрии и сопровождающиеся фиксацией на пессимистических мыслях о своей болезни или убежденности в ошибочности диагностики, наличия другого заболевания. Влияние тяжести цирроза печени на уровень депрессии подтверждается данными, полученными по опроснику Бека, где самые высокие показатели по суммарной оценке (24-25 баллов) клинически значимой для диагноза депрессии было выявлено при ЦП класса С по Child-Pugh. Клинический анализ показал, что у пациентов с декомпенсированным ЦП снижение настроения не выражено, а в большей степени выступает эмоциональная тусклость и снижение интереса и удовольствия к делам и событиям, которые раньше были приятны. В большей степени выражена анергия, расстройства сна, нарушение концентрации внимания и некоторая замедленность в мышлении.

При анализе взаимосвязи психического статуса и пола обследованных пациентов было установлено, что в результате преобладания тех или других шкал в тесте СМИЛ характерными чертами психологического профиля для мужчин является ипохондрический тип личности, а для женщин - депрессивный тип личности. Выявленная у женщин в половине случаев высокая реактивная тревожность и почти в 80% - высокая личностная тревожность определяют более устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающий и реагировать на него состоянием тревоги, беспокойством, эмоциональной неуравновешенностью и высокой психической реактивностью на соматическую патологию. Тогда как у мужчин уровень реактивной тревожности статистически значимо (р0,01) был ниже, что указывает на меньшую эмоциональную значимость ситуации и сохранность адаптационных систем. У женщин также отмечался высокий уровень депрессивных расстройств, у них соматизированная депрессия встречалась в 2,5 раза чаще в отличие от мужчин. В результате чего чувство телесного неблагополучия усугублялось за счет свойственной маскированной депрессии соматовегетативных нарушений: астении со снижением физической активности, болевых ощущений и других соматизированных симптомов (нарушение сна, головокружение, тремор, тахикардия, диспноэ, снижение массы тела и диспепсические явления: горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм).

Печень играет значительную роль в метаболизме серотонина, как его образовании, так и инактивации. Нарушение нормального функционирования печени сопровождается значительным изменением содержания серотонина в крови, что обусловлено нарушением детоксикационной функции печени и портосистемным шунтированием, способствующим проникновению в кровь серотонина из поврежденных гепатоцитов. Уровень серотонина определялся в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. Количественное определение серотонина проводилось с использованием иммуноферментного набора SEROTONIN ELISA (RE 59121), норма серотонина до 200 нг/мл.

Нами было изучено влияние тяжести патологического процесса в печени на показатели обмена серотонина у пациентов с ХГ и ЦП. Статистически значимо (р=0,003) отмечалось повышение уровня серотонина в крови у пациентов с синдромом цитолиза, как при гепатите, так и при циррозе, имела место высокая прямая взаимосвязь между воспалительным процессом и уровнем серотонина у больных ХГ (r=0,760; р=0,0001) и ЦП (r=0,594; р=0,006). Также статистически значимо (р=0,04) отмечалось увеличение концентрации серотонина в крови у больных ХГ с тяжелой стадией фиброза, между этими показателями была выявлена прямая корреляционная связь (r=0,478; р=0,03). Достоверных различий между стадией печеночной энцефалопатии у больных ЦП и уровнем серотонина получено не было. Но имела место низкая прямая взаимосвязь (r=0,319; р=0,02), указывающая на то, что с нарастанием у обследованных пациентов стадии ПЭ увеличивалось содержание серотонина в крови.

Одна из основных ролей в происхождении психосоматических и нейросоматических нарушений принадлежит изменениям концентрации медиаторов, в том числе и серотонина. Показано, что серотонин принимает участие в различных физиологических процессах как фактор передачи нервных импульсов, осуществляя нормальные психические реакции, а нарушение обмена серотонина в ЦНС вызывает расстройства психической деятельности.

Изменения психо-эмоционального статуса у больных ХГ и ЦП, в основном, касались шкал невротической триады теста СМИЛ и уровня депрессивных расстройств. Поэтому нами были изучены показатели содержания серотонина в сыворотке крови в зависимости от значений по этим шкалам.

Таблица 12. Показатели обмена серотонина у больных ХГ и ЦП с высокими и низкими значениями шкал невротической триады профиля СМИЛ и уровня депрессивных расстройств (Me;Q₁:Q₃)

Статистически значимо отмечалось повышение содержания серотонина в сыворотке крови у пациентов с циррозом по 2 шкале профиля СМИЛ (р=0,04) и шкале Бека (р=0,01), которые отражают уровень депрессивных нарушений. Это, в первую очередь, обусловлено тяжестью патологического процесса в печени, которая при циррозе, естественно, выражена значительнее. Была выявлена прямая корреляция (r=0,460; р=0,004) между уровнями серотонина и депрессии, чем значительнее проявления депрессивных расстройств у больных ЦП, тем выше было содержание серотонина в сыворотке их крови.

В связи с тем, что в последние годы отмечена тенденция к увеличению продолжительности жизни больных с хроническими заболеваниями печени, улучшение их качества жизни (КЖ) стало одной из основных задач клиницистов. Вследствие чего общепринятые подходы и методы наблюдения за пациентами дополнились новой методикой исследования, которая заключается в оценке качества жизни больных.

Проводился анализ количественных и качественных показателей КЖ в зависимости от пола и возраста обследованных пациентов. С целью получения достоверных результатов исследование показателей качества жизни проводилось у пациентов с ХГ вирусной этиологии и ЦП алкогольного генеза ввиду того, что эти группы больных самые многочисленные, а также сопоставимы по полу и возрасту. Среди обследованных пациентов с гепатитом и циррозом мужчин и женщин было практически поровну (58 и 52; 32 и 36 соответственно). По возрастным категориям больные ХГ (средний возраст 36,8 14,3) были разделены до 35 и старше 35 лет, а пациенты с ЦП (средний возраст 48,7 10,4) - до 45 и старше 45 лет.

В результате проведенного исследования было установлено, что пол и возраст обследованных больных ХГ и ЦП влияют на показатели качества жизни. По опроснику «Качество жизни» РАМН КНЦ отмечалось ухудшение КЖ, у мужчин и женщин более молодого возраста, как при гепатите, так и при циррозе. При ХГ мужчины и женщины до 35 лет чаще выбирали шкалы, касающиеся ограничения физических усилий и занятий умственным трудом, а также необходимости длительно постоянно лечиться и принимать лекарства. Кроме того, женщины в молодом возрасте чаще указывали, что снижение КЖ у них вызвало необходимость ограничения трудовой деятельности, понижения в должностном статусе, и связанное с этим, снижение заработной платы. При ЦП мужчины и женщины до 45 лет чаще связывали ухудшение КЖ с необходимостью длительно лечиться, избегать эмоциональных нагрузок, контакта с родственниками и друзьями, а также с ограничением использования свободного времени для занятий любимым делом (проведении досуга). Следует отметить, что мужчин, независимо от возраста, более чем в 2 раза больше волновал такой фактор ухудшения качества жизни, как ограничение половой активности.

В тоже время интегральные показатели (ИТБ, ИКЖ), рассчитанные по опроснику «Качество жизни» РАМН КНЦ (табл. 13) и количественные характеристики параметров КЖ по всем основным сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья» (табл. 14) чаще ухудшались у женщин и мужчин старшей возрастной группы.

Таблица 13. Интегральные показатели качества жизни в зависимости от пола и возраста у пациентов с хроническим гепатитом вирусной этиологии (М m)

Так, у женщин старше 35 лет, страдающих хроническим гепатитом, статистически значимо (р=0,04) отмечалось снижение ИКЖ по сравнению с пациентками более молодого возраста. Кроме того, у них в отличие от мужчин такой же возрастной группы достоверно были хуже интегральные показатели, как ИТБ (р=0,004), так и ИКЖ (р=0,04). У мужчин в зависимости от возраста достоверных различий в параметрах ИТБ, ИКЖ получено не было.

При ЦП при одинаково высоком ИТБ статистически значимо (р0,05) отмечалось снижение ИКЖ у мужчин и женщин также старшей возрастной группы (более 45 лет).

Таблица 14. Показатели качества жизни «Ноттингемского профиля здоровья» (1 часть) в зависимости от пола и возраста пациентов с ХГ вирусной этиологии (М m)

По всем областям чувствования «Ноттингемского профиля здоровья» у женщин старшей возрастной группы, как при гепатите, так и при циррозе прослеживалось ухудшение показателей качества жизни. При ХГ статистически значимо (р0,01) отмечалось нарушение энергичности, сна и болевых ощущений, а при ЦП качество жизни в 1,5 раза было хуже за счет нарушения энергичности, эмоционального функционирования и социальной изоляции.

Таким образом, ухудшение параметров КЖ нельзя полностью соотнести ни с биологическим возрастом пациентов данных возрастных групп, ни с тяжестью заболевания. Так как, с одной стороны, снижение показателей КЖ на основании выбранных шкал опросника «Качество жизни» РАМН КНЦ наблюдалось у обследованных мужчин и женщин более молодого возраста, когда заболевание протекает не так тяжело. С другой стороны, интегральные показатели качества жизни и тяжести болезни (ИКЖ, ИТБ), а также количественные характеристики параметров КЖ по всем основным сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья» чаще ухудшались у женщин и мужчин старшей возрастной группы, когда выражены клинические проявления болезни.

Одной из задач проведенного исследования было изучение количественных и качественных показателей КЖ у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени в зависимости от этиологии заболевания.

У больных ХГ и ЦП независимо от этиологии заболевания имело место снижение КЖ, которое выражалось необходимостью тех или иных ограничений по всем 14 шкалах опросника «Качество жизни» РАМН КНЦ (рис. 1, 2). Причем в 9 выбранных шкалах отмечался высокий процент (50-80%) негативного отношения к изучаемому параметру КЖ (1-необходимость лечиться, 3-ограничение занятий умственным трудом, 6-ограничение трудовой деятельности, 7-снижение должностного статуса, 8-снижение заработной платы, 9-ограничение в проведении досуга, 11-необходимость соблюдения диеты, 12-ограничение половой активности, 13-ограничение контакта с родственниками).

Состояние здоровья больных ХГ и ЦП независимо от этиологии заболевания ухудшило количественные характеристики всех параметров КЖ по основным сферам жизнедеятельности (1 часть) и повседневной активности пациента (2 часть) «Ноттингемского профиля здоровья» (NHP). В большей степени заболевание вызвало нарушение сна, энергичности, эмоциональных реакций и социальную изоляцию, которые были почти в 1,5 раза выше у пациентов с ЦП, что является естественным, учитывая более тяжелое течение болезни. Также в большинстве случаев (70%-85%) отмечалось влияние состояния здоровья больных ХГ и ЦП на трудовую деятельность, участие в общественной жизни, полноценный отдых и половую активность. В зависимости от этиологии заболевания, более выраженные изменения параметров КЖ отмечались у пациентов с алкогольным гепатитом и вирусным циррозом, что подтверждалось высоким значением ИТБ и свидетельствовало о тяжелом их течении. Так, у пациентов с алкогольным гепатитом отмечалось статистически значимое (р0,05) ухудшение количественных параметров КЖ по всем сферам жизнедеятельности (1 часть NHP), а у пациентов с вирусным циррозом наблюдались достоверные различия с тенденцией к снижению энергичности (р=0,01) и увеличению болевых ощущений (р=0,04). Также было выявлено влияние состояния здоровья больных ХГ алкогольного генеза и ЦП вирусной этиологии на все основные стороны повседневной жизненной активности (2 часть NHP). У пациентов с алкогольным ХГ статистически значимые отличия (р0,05) получены по трем областям повседневной жизни: ведение домашнего хозяйства, участие в общественной жизни, невозможность полноценного отдыха. У пациентов с алкогольным ЦП достоверно (р0,05) отмечалось влияние заболевания на трудовую деятельность, а у больных с вирусным ЦП на взаимоотношения в семье.

В результате проведенного исследования было отмечено влияние длительности инфицирования вирусами HBV, HCV (более 10 лет) и продолжительности алкоголизации (более 20 лет) на показатели качества жизни у больных ХГ и ЦП. Количественные параметры КЖ по основным сферам жизнедеятельности «Ноттингемского профиля здоровья» ухудшались с увеличением длительности вирусного инфицирования и злоупотребления алкоголем.

Что касается интегральных показателей, то у пациентов с хроническим гепатитом после 10 лет вирусемии и 20 лет алкоголизации отмечалось статистически значимое (р0,05) повышение ИТБ и, связанное с этим, утяжеление заболевания. При этом ИКЖ у обследованных пациентов был одинаково высокий и не зависел от длительности персистенции вирусов гепатита и алкоголизации. У больных циррозом с длительностью инфицирования HBV, HCV более 10 лет отмечалось достоверное (р0,05) ухудшение основных интегральных параметров (ИТБ, ИКЖ) качества жизни. Следует отметить, что эти индексы были взаимосвязаны, при более тяжелом течении заболевания в большей степени ухудшалось качество жизни пациентов. Тогда как при алкоголизации 10 и более лет наблюдалась обратная зависимость этих интегральных показателей, при меньшей степени снижения ИКЖ в большей степени повышался ИТБ (с утяжелением заболевания качество жизни пациентов страдало меньше). Это, возможно, обусловлено тем, что на более поздних этапах развития цирроза вследствие энцефалопатии (печеночной и алкогольной) обследованные больные не совсем адекватно относятся к состоянию своего здоровья и недооценивают всей тяжести ЦП.

Был проведен анализ влияния клинических характеристик болезни на показатели КЖ у обследованных пациентов. Тяжесть течения ХГ и ЦП, а именно активность воспалительного процесса (синдром цитолиза), гистологическая активность и в большей степени стадия фиброзообразования в печени влияют на параметры КЖ «Ноттингемского профиля здоровья» и интегральные показатели (ИТБ, ИКЖ), ухудшая их, они тем самым снижают уровень качества жизни пациентов.

Так, у больных ХГ с наличием синдрома цитолиза параметры качества жизни по всем сферам жизнедеятельности в целом были выше, что свидетельствует о большем снижении КЖ в отличие от пациентов с ХГ при отсутствии активности воспалительного процесса. Интегральные показатели также были хуже у больных ХГ с синдромом цитолиза, при этом статистически значимо (р=0,04) снижался ИКЖ, что подтверждает фактор влияния активности воспалительного процесса на показатели качества жизни. Также отчетливо прослеживалась тенденция к ухудшению всех показателей КЖ у обследованных больных с нарастанием гистологической активности воспаления в печени. Достоверно (р=0,01) наблюдалось увеличение ИТБ у пациентов с высокой гистологической активностью, что говорит о возможном влиянии степени морфологической активности воспалительного процесса в печени на уровень качества жизни больных. Более доказательные результаты влияния тяжести заболевания на качество жизни пациентов были получены при сравнении параметров КЖ и стадии фиброзообразования в печени.

Таблица 15. Влияние стадии фиброзообразования в печени на показатели качества жизни у обследованных пациентов (M m)

У обследованных больных с высокой стадией фиброза (III-IV) наблюдалось значительное ухудшение показателей КЖ по всем сферам жизнедеятельности. Статистически значимые различия (р0,05) отмечались по четырем из шести параметрам КЖ «Ноттингемского профиля здоровья» (болевые ощущения, эмоциональные реакции, нарушение сна, физическая активность), а также индексов тяжести болезни и качества жизни. Это, без сомнения, доказывает, что процесс фиброзообразования в печени, отражающей тяжесть заболевания, влияет на качество жизни пациентов, которое значительно снижается.<...