Патогенетические механизмы и лечебно-диагностическая тактика при ЧМТ у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Патогенетические механизмы и лечебно-диагностическая тактика при ЧМТ у детей

Общая характеристика работы

травма ребенок лечебный диагностический

Актуальность проблемы

Встречаемость черепно-мозговой травмы (ЧМТ) во всем мире чрезвычайно высока. В структуре ЧМТ значительный удельный вес занимает детский травматизм [Marion D. et al., 1999; Segui-Gomez M. et al., 2003; Keenan H. et al., 2003; Demetriades D. et al., 2004]. В Москве распространенность ЧМТ у детей достигает 4,1‰ [Артарян А.А. и др., 1991]. Исходы лечения в значительной степени зависят от своевременности и качества оказания медицинской помощи. При поступлении пострадавших с тяжелой ЧМТ первично в специализированные центры летальность удается снизить на 15 - 25% [Lansink K. et al., 2007].

В патогенезе травмы выделяют первичные и вторичные повреждения мозга экстра- и интракраниального характера [Потапов А.А., 1990; Гайтур Е.И., 1999; Амчеславский В.Г. и др., 2006; Gennarelli T. et al., 1989, 1994; Teasdale G., 1990, 1995; Miller J., 1993; Reilly P. et al., 2005]. Понимание влияния механизма травмы на тяжесть этих повреждений, адекватность оценки тяжести первичной травмы мозга и влияния вторичных повреждающих факторов на ее течение имеет большое значение для эффективности лечения ЧМТ.

Следует отметить, что большинство исследований по патогенезу и разработке методов лечения ЧМТ проводят у взрослых [Гайдар Б.В., 1990; Потапов А.А., 1990; Сарибекян А. С., 1992; Крылов В.В. и др., 1998, Гайтур Е.И., 1999; Зотов Ю. В. и др., 1999; Амчеславский В.Г., 2002; Кравчук А.Д., 2002]. Вопросы вторичного повреждения мозга экстра- и интракраниального характера у детей остаются малоизученными.

До настоящего времени нет разработанных стандартов лечения внутричерепных гематом (ВЧГ) у детей разного возраста. Уточнение показаний к хирургическому и консервативному лечению ВЧГ у детей является актуальной задачей.

В структуре всей ЧМТ легкая травма составляет, по данным разных авторов [Коновалов А.Н. и др., 1991; Ахмедиев М.М., 1992; Банин А.В., 1993; Артарян А.А. и др., 1994; Meerhoff S. et al., 1997; Murgio A. et al., 1999], от 56 до 90%. Это обусловливает ее экономическую, социальную и медицинскую актуальность. Компьютерная томография (КТ) при легкой ЧМТ позволяет выявлять структурные повреждения головного мозга, уточнять диагноз и назначать правильное лечение [Коновалов А.Н. и др., 1985; Smits M. et al., 2007; Stiell I. et al., 2001; Thirupathy S. et al., 2004; Wang M. et al., 2000]. Ряд авторов [Livingston D. et al., 2000; Smits M. et al., 2007] рекомендуют использование КТ в протоколе исследования больных с легкой ЧМТ для решения вопроса о ранней выписке из стационара. Однако четких критериев для назначения КТ детям с легкой ЧМТ до сих пор нет.

В отечественной литературе мало работ, посвященных мониторингу внутричерепного (ВЧД) и церебрального перфузионного (ЦПД) давления у детей с тяжелой ЧМТ. Учет особенностей механизмов, патогенеза травмы, своевременная диагностика и предупреждение развития первичных и вторичных внутри- и внечерепных повреждающих факторов, а также адекватные методы реабилитации могут позволить значительно улучшить качество жизни детей, перенесших ЧМТ.

Цель - изучить патогенетические механизмы и оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме у детей в возрасте от 2 до 15 лет.

Задачи:

1. Изучить взаимосвязь механизма травмы с видами повреждения головного мозга, а также исходами травмы у детей разных возрастных групп.

2. Исследовать клинические проявления и компьютерно-томографические корреляции у детей при черепно-мозговой травме разной степени тяжести.

3. Оценить влияние вторичных интра- и экстракраниальных факторов повреждения мозга на течение и исходы черепно-мозговой травмы и уточнить их прогностическое значение у пострадавших детей разного возраста.

4. Изучить динамику показателей внутричерепного и церебрального перфузионного давлений у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой и на основании этого разработать показания к мониторингу внутричерепного давления и основные критерии прогноза течения черепно-мозговой травмы.

5. Уточнить показания к хирургическому или консервативному лечению внутричерепных гематом у детей с учетом клиники, данных компьютерной томографии и возраста.

Научная новизна исследования

На основании анализа механизмов ЧМТ, анамнеза, клинико-компьютерно-томографических сопоставлений у пострадавших детей в возрасте 2 - 15 лет определена взаимосвязь механизма травмы с видом, типом, характером, тяжестью и клинической формой ЧМТ, получены новые данные о встречаемости и структуре изолированной и сочетанной ЧМТ у детей разного возраста в Москве. Определены показания к КТ-исследованию при ЧМТ у детей в возрасте 2 - 15 лет.

На основании анализа большого числа факторов, влияющих на течение изолированной и сочетанной ЧМТ у детей, выявлено, что ни один из них не является абсолютным для прогноза ее исхода. Только учет совокупного влияния механизма травмы, множества первичных и вторичных интра- и экстракраниальных патогенетических факторов, возрастных анатомо-физиологических особенностей и преморбидного фона пострадавших позволяет правильно диагностировать тяжесть и характер повреждения, проводить патогенетически обоснованное лечение и достоверно прогнозировать течение и исход травмы.

Определены критические, пороговые значения ВЧД и ЦПД в разных возрастных группах, имеющие достоверное прогностическое значение, разработаны показания к инвазивному мониторингу ВЧД у детей.

Установлены критические объемы ВЧГ, которые требуют или могут не требовать хирургического вмешательства в зависимости от сохранности компенсаторных механизмов. Выявлено, что при наличии ВЧГ супратенторильной локализации, не превышающей 25% от должного (соответственно возрасту) объема ликвора, при отсутствии дополнительных очаговых повреждений и выраженного отека мозга компенсаторные возможности краниоцеребральной системы остаются сохранными.

Практическая значимость исследования

Определены критерии прогностической значимости патологии, выявляемой при КТ-исследовании, и уточнены показания к нейровизуализации у детей с ЧМТ, поступающих в ясном сознании или умеренном оглушении.

Дети с отягощенным неврологическим фоном достоверно чаще подвержены повторным травмам. Резидуальный неврологический фон может заметно изменять клинику и течение легкой ЧМТ у детей, а также обусловливать развитие неврологических симптомов, схожих с признаками ЧМТ, даже при незначительной травме головы.

Тяжелая ЧМТ в сочетании с повреждением грудной клетки, а также костей таза и конечностей у детей возникает чаще в результате наезда автомобиля (63 и 74% соответственно). Наиболее часто (77%) тяжелые диффузные аксональные повреждения в сочетании с повреждениями лицевого скелета отмечаются у детей, находившихся в момент ДТП в автомобиле.

Наличие тяжелых повреждений грудной клетки и множественных

повреждений в сочетании с тяжелой ЧМТ увеличивает количество неблагоприятных исходов до 50%. Сочетание гипоксии и артериальной гипотонии при тяжелой ЧМТ у детей увеличивает вероятность летальных исходов на 20%. Стойкая и нарастающая гиперосмия, гипернатриемия свидетельствуют о срыве компенсаторных возможностей и сопровождаются высокой летальностью. У большинства детей на фоне тяжелой ЧМТ развиваются признаки синдрома системного воспалительного ответа.

Разработаны алгоритмы хирургического и консервативного лечения ВЧГ и очаговых ушибов мозга с учетом возраста детей, степени нарушения сознания, динамики неврологической симптоматики, изменений внутричерепных объемных соотношений (по данным КТ), смещений, деформаций мозга. Определены показания к проведению декомпрессионной трепанации черепа с пластикой твердой мозговой оболочки при внутричерепной гипертензии, обусловленной наличием травматических внутричерепных очагов с масс-эффектом, отеком и дислокацией мозга.

Выявлены клинические и КТ-признаки, являющиеся риск-факторами развития внутричерепной гипертензии у детей с ЧМТ. Гипоксия, снижение уровня сознания по ШКГ ниже 7 баллов, очаги ушиба мозга и ВЧГ, вызывающие масс-эффект, а также смещение срединных структур мозга более 4 мм в значительной степени увеличивают риск развития внутричерепной гипертензии. Переломы черепа в сочетании с ликвореей являются факторами, компенсирующими выраженность внутричерепной гипертензии.

Выработаны и используются в практической работе показания к мониторингу внутричерепного и церебрального перфузионного давления, а также основные пути коррекции из критических изменений. Определены прогностические критерии развития грубой внутричерепной гипертензии и предложены основные пути ее коррекции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Механизм травмы определяет тяжесть, тип повреждения, вид и характер ЧМТ. В 2/3 случаев причинами легкой и изолированной ЧМТ у детей в возрасте 2 - 15 лет являются падение с высоты роста и удары по голове. Основной причиной тяжелой ЧМТ является ДТП, составляющая 71% среди всех госпитализированных детей в коме и 87% среди детей в коме с сочетанными повреждениями. В целом ДТП как причина ЧМТ у детей в мегаполисе составляет 11%.

2. Среди детей, поступающих в ясном сознании или умеренном оглушении, наиболее значимыми предпосылками к обнаружению острой травматической патологии при КТ-исследовании являются: оценка по ШКГ 13 - 14 баллов в первые часы после травмы, очаговая неврологическая симптоматика, многократная рвота и переломы черепа. При сочетании этих признаков повреждения мозга по данным КТ выявляются в 90% случаев, а при их отсутствии - в 4%. Наличие перелома черепа является риск-фактором развития ВЧГ. У детей в коме при наличии перелома черепа ВЧГ встречаются в 46% случаев, а при отсутствии переломов - в 25%.

3. Наличие резидуально-органического неврологического фона с признаками поражения ЦНС, особенно у детей дошкольного и младшего школьного возраста, может заметно изменять клинику и течение легкой ЧМТ, а также обусловливать неврологические симптомы, схожие с признаками ЧМТ, даже при незначительной травме головы. ЧМТ на отягощенном неврологическом фоне чаще сопровождается отсроченной от времени травмы симптоматикой, которая регрессирует длительнее, чем у детей без преморбидного фона.

4. У большинства детей с нарушением сознания до комы отмечаются открытая и сочетанная ЧМТ. Диффузные повреждения мозга наблюдаются чаще при сочетанной, чем при изолированной ЧМТ, а ВЧГ - чаще у детей с изолированной, чем с сочетанной травмой. Динамические компьютерно-томографические и магнитно-резонансные исследования в остром периоде травмы позволяют выявлять отсроченные морфологические изменения в ткани мозга. При благоприятном течении тяжелых диффузных повреждений мозга у детей с хорошим восстановлением психической деятельности на КТ к 10 - 15 сут возникает расширение субарахноидальных пространств и желудочков мозга, через 2 - 4 нед появляются субдуральные скопления ликвора. Спустя 2 - 3 мес скопления ликвора уменьшаются или исчезают. У детей с неблагоприятным течением и низким уровнем восстановления психической деятельности, стойкими двигательными нарушениями скопления ликвора в субдуральных пространствах и вентрикуломегалия чаще остаются в прежнем объеме или увеличиваются.

5. Течение ЧМТ и ее исходы связаны как с тяжестью первичного повреждения мозга и сопутствующих повреждений, так и с развитием вторичных повреждающих факторов. Наличие при тяжелой ЧМТ тяжелых повреждений грудной клетки и множественных повреждений увеличивает число неблагоприятных исходов до 50%. Сочетание гипоксии и гипотонии при тяжелой ЧМТ у детей увеличивает вероятность летальных исходов на 20%. Стойкая и нарастающая гиперосмия, гипернатриемия свидетельствуют о срыве компенсаторных возможностей и сопровождаются высокой летальностью. У большинства детей на фоне тяжелой ЧМТ развиваются признаки синдрома системного воспалительного ответа.

6. Показаниями для инвазивного мониторинга ВЧД является: кома с уровнем 6 и менее баллов по ШКГ, либо умеренная кома-сопор (7 - 10 баллов по ШКГ) при наличии одного или нескольких отягощающих факторов - внутричерепной гематомы или очагового ушиба, создающих масс-эффект, смещения срединных структур мозга на 4 и более мм, диффузного отека мозга со сдавлением базальных цистерн.

7. Лечение внутричерепной гипертензии, развивающейся на фоне вторичных экстракраниальных факторов, необходимо начинать с устранения причины ее развития. Использование агрессивных методов лечения внутричерепной гипертензии без учета ее патогенеза неэффективно и может ухудшить течение заболевания. В лечении необходимо принимать во внимание величину не только ВЧД, но и ЦПД с учетом возраста ребенка.

8. У детей в возрасте от 2 до 15 лет ВЧГ, не превышающие 25% от должного (соответственно возрасту) объема ликвора, при отсутствии других факторов сдавления мозга не требуют хирургического лечения. Смещение срединных структур мозга более 4 мм, сдавление базальных цистерн, нарастающее угнетение сознания, развитие дислокационной симптоматики и анизокория при наличии ВЧГ являются показаниями для их удаления.

9. Исходы лечения детей с ЧМТ зависят как от тяжести поражения мозга в результате первичной травмы и воздействия вторичных повреждающих факторов, так и от возможности создания наиболее оптимальных условий для восстановления поврежденного головного мозга.

Внедрение результатов в практику

В процессе выполнения данной работы были внедрены в повседневную практику и постоянно используются в НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии г.Москвы: методика дифференциальной диагностики и лечения детей с легкой ЧМТ на фоне резидуальной энцефалопатии; мониторинг и оценка ВЧД и ЦПД (в повседневной практике лечения тяжелой ЧМТ, а также при транспортировке детей с тяжелой ЧМТ из других медицинских учреждений); показания для хирургического и консервативного лечения внутричерепных гематом; алгоритмы лечения и реабилитации детей с тяжелой ЧМТ и длительным нарушением сознания в остром, промежуточном и отдаленном периодах травмы; показания для КТ-исследований детям с ЧМТ, поступающих в ясном сознании или умеренном оглушении.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на ХХ и ХХI научно- практических конференциях детских ортопедов-травматологов г. Москвы в 1996 г., на Международном круиз-симпозиуме по нейротравме «Moscow-Volga River в 1997 г., Втором, Третьем и Четвертом Съездах нейрохирургов России в 1998, 2002, 2006 гг. На шестом конгрессе педиатров в 2000г., Обществе нейрохирургов и невропатологов республики Татарстан в Казани в 2001 г., Симпозиуме детских хирургов в 2001 г. в Самаре, Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия» в 2001 г., на форуме «Скорая помощь» в 2001 и 2005 г., Всероссийских конференциях по детской нейрохирургии в 2003 и 2007 гг., Всеармянском международном хирургическом конгрессе в г. Ереван в 2003 г.; Форумах «Неотложная медицина в мегаполисе» в 2004 и 2006 гг. в Москве; На Х съезде педиатров России в 2005 г.; На Х конгрессе педиатров России в 2006г; На IV конгрессе педиатров в 2005 г. ; на симпозиумах «Новые технологии в нейрохирургии» в 2004 и 2006 гг.; в Москве; на форуме "Медицина в мегаполисе" в Москве в 2004 г.; на научно-практической конференции НЦЗД "Фармакотерапия в педиатрии" в Москве в 2005 г., Втором Международном Форуме "Неотложная Медицина в Мегаполисе», Москва, 2006 г.; на Х конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» в Москве в 2006 г.

Материалы диссертации были доложены на Всероссийской конференции «Высокие технологии в медицине» в Москве в 2006 г., во Франции на объединенном заседании Французского и Российского обществ нейрохирургов в г. Каен в 2006 г.; в Нидерландах на симпозиуме по нейротравме в г. Роттердам в 2006 г.; 2-й городской научно-практической конференции "Хирургия повреждений черепа и мозга" в Москве в 2006 г.; Всероссийской научно-практической конференции "Высокие медицинские технологии в Москве в 2006 г.; конференции "Поленовские чтения" в Санкт-Петербурге в 2007 г.; на Европейском конгрессе нейрохирургических обществ в г. Глазго в 2007 г.; 6-й ассамблее "Здоровье столицы - 2007"; XI конгрессе педиатров России "Актуальные вопросы оказания неотложной помощи детям с нейрохирургической патологией", 9-м ежегодном научном форуме «Мать и Дитя» в 2007 г.; на обществе Детских хирургов в Москве в 2008 г.; на республиканской научно-практической конференции детских хирургов в г. Витебск в Белоруссии в 2008 г.; на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» в 2008 г.; на Всемирном конгрессе нейрохирургических обществ в г. Бостон, США, 2009г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 9 глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Указатель литературы включает 493 названия работ, в том числе 133 отечественных и 360 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 105 рисунками и 98 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на данных обследования 3275 детей, которые были госпитализированы в ДГКБ №20 (с 2004 г. - НИИ НДХиТ г. Москвы) за период с 1994 по 2007 г.

Общая характеристика клинических наблюдений

Для изучения структуры и особенностей механизмов ЧМТ среди детского населения в крупном мегаполисе, каковым является Москва, нами были обследованы 1400 детей в возрасте 2-15 лет, которые поступили в ДГКБ №20 последовательно в течение 2002 г. Была изучена встречаемость изолированной и сочетанной ЧМТ, а также взаимосвязь механизмов травмы с возрастом детей, характером, видом и тяжестью повреждения мозга. Детей с ЧМТ анализировали по типу травмы (изолированная и сочетанная), характеру ЧМТ - закрытая и открытая (проникающая и непроникающая) и виду повреждения - диффузное и очаговое. По тяжести ЧМТ была разделена на легкую, среднетяжелую и тяжелую.

Клинико-компьютерно-томографические корелляции изучали у 1008 детей с ЧМТ различной степени тяжести. Из них состояние 590 детей в первые часы после травмы соответствовало оценке 13 - 15 баллов по ШКГ, 165 - 9 - 12 баллам и 253 - 3 - 8 баллам. Для анализа использовали банк данных, составленный в программе Microsoft Excel (1998) на основе элементов формализованной истории болезни пациентов с ЧМТ. У 1124 больных с ЧМТ, госпитализированных в нашу клинику в течение года (1996 - 1997 гг.) изучена встречаемость преморбидных неврологических нарушений и у 142 из них с легкой ЧМТ изучено влияние резидуального неврологического фона на клинические проявления и течение ЧМТ. Для оценки влияния вторичных экстракраниальных повреждающих факторов на течение и исходы травмы у 418 детей с ЧМТ средней (165) и тяжелой (253) степени тяжести (3 - 12 баллов по ШКГ) при поступлении в клинику и в динамике анализировали состояние дыхания, системной гемодинамики, параметры осмотического, водно-электролитного, кислотно-основного гомеостаза, углеводного обмена. Оценивали встречаемость и выраженность системного воспалительного ответа. Проведен анализ клинического течения, диагностики и лечения 152 детей с внутричерепными гематомами.

Методы исследований

Тяжесть ЧМТ оценивали по классификации ЧМТ А.Н.Коновалова и соавт. (1985, 1998) с изменениями и дополнениями, рекомендованными для детей [Банин А.В., 1993; Артарян А.А. и др., 1998], а также по ШКГ [Teasddale G., Jennett B., 1974].

Для КТ-характеристики ЧМТ использовали классификацию очаговых ушибов головного мозга В.А.Кузьменко (1984). При сравнении результатов собственных исследований с данными зарубежных авторов использовали КТ-классификацию L. Marshall и соавт. (1992).

Для выявления возможных признаков, указывающих на вероятность обнаружения патологических травматических изменений на КТ, у 590 детей в возрасте от 1 года до 15 лет с уровнем сознания при поступлении, соответствовавшим 13 - 15 баллам по ШКГ, был проведен статистический анализ. Анализировали следующие показатели: возраст, механизм травмы, факт потери сознания и/или нарушения сознания в анамнезе, наличие эпилептических приступов после травмы, глубину нарушения сознания по ШКГ при поступлении, выраженность общемозговой симптоматики (головная боль, рвота) и очагового неврологического дефицита, наличие ран и ушибов мягких покровов черепа, наличие переломов черепа на рентгенограммах. Всем пострадавшим проводили рентгенографию черепа в переднезадней и боковой проекции и КТ.

Для исследования ВЧД использовали датчики измерения ВЧД фирмы «Codman», а также мониторы фирмы «Codman» и «Hewlett Packard». В 48 случаях датчики устанавливали в паренхиме мозга, а еще в 6 - внутри желудочков мозга. ЦПД рассчитывали по формуле: ЦПД = САД - ВЧД, где САД - среднее артериальное давление. Длительность мониторинга составляла от 1 до 15 дней в зависимости от наличия признаков внутричерепной гипертензии или продолжительности жизни пострадавшего.

Исходы травмы оценивали через 6 мес после травмы. Для оценки исходов использовали Шкалу исходов Глазго (ШИГ).

Методы статистической обработки результатов

Для статистического анализа использовали программу Statistica StatSoft c оценкой критерия ч² и t-критерия Стьюдента. Для построения прогностических моделей использовали регрессионный анализ и пакет PolyAnalyst 5.0 производства компании «Megaputer Intelligence». Влияние различных исследуемых параметров на ВЧД анализировали с помощью метода оценки соотношения шансов odds ratio [Hatchon D., Bolstad W., 2004].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для изучения взаимосвязи механизма травмы с видами и тяжестью повреждения мозга, а также исходами травмы у детей разного возраста была рассмотрена группа из 1400 детей, поступивших в 2002 г. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1Распределение больных по возрасту и полу

Пол	Возраст, годы	Всего
	1 - 3	4 - 6	7 - 11	12 - 15
Мальчики	44 (4,9)	85 (9,4)	380 (41,9)*	397 (43,8)*	906 (100)
Девочки	34 (6,9)	77 (15,6)	189 (38,3)*	194 (39,2)*	494 (100)
В с е г о …	78 (5,7)	162 (11,4)	569 (40,7)*	591 (42,2)*	1400(100)

П р и м е ч а н и е. В скобках указан процент. *p<0,001.

Как видно из табл. 1, среди пострадавших преобладали мальчики - 906 (64,7%), девочек было 494 (35,3%). Большинство составили дети 7 - 15 лет.

В возрастных группах старше 7 лет отмечается нарастание частоты травмы как у девочек, так и у мальчиков (p<0,001). Пик травматизма у мальчиков приходится на возраст 12 - 13 лет, у девочек - на 13 - 14 лет (рис. 1).

Соотношение мальчики/девочки в возрасте 12 лет составляет 3:1, а в дошкольном возрасте - 1,2:1. Уменьшение количества поступающих детей в возрасте 15 лет и старше обусловлено, возможно, тем, что часть пострадавших в этом возрасте попадают во взрослые стационары.

Рис. 1. Распределение детей с ЧМТ, поступивших в 2002 г., по возрасту и полу.

У пострадавших с легкой ЧМТ, куда вошли дети с сотрясением головного мозга, в биомеханике травмы доминирует падение с высоты роста, чаще (62%) в возрасте 2 - 3 года и реже (39%) в возрасте 12 - 15 лет; удары по голове и избиения чаще (30%) встречаются у старших детей 12 - 15 лет и реже (3%) - у детей раннего возраста. В биомеханике среднетяжелой травмы у детей раннего возраста преобладает падение с небольшой высоты (40%), а у детей 4 - 6 лет - падение с большой высоты (38%). Во всех возрастных группах ДТП являются доминирующей причиной тяжелой (71%) и сочетанной (87%) ЧМТ.

Дети раннего (2 - 3 года) возраста чаще получают тяжелую травму, находясь внутри автомобиля (56%), а школьники - при наезде автотранспорта (60%). При сочетанной ЧМТ любой степени тяжести доминировали повреждения конечностей и таза. Множественные и тяжелые повреждения значительно чаще наблюдали при тяжелой ЧМТ, а черепно-лицевые и нетяжелые сочетанные повреждения - при легкой ЧМТ.

Частота переломов костей свода и основания черепа напрямую зависела от тяжести ЧМТ и достоверно отличалась в группах с различной тяжестью травмы. При легкой ЧМТ частота переломов свода черепа составляла 1%, а при среднетяжелой и тяжелой ЧМТ - 58 и 68% соответственно. Переломы основания черепа при травме средней тяжести наблюдались в 24% наблюдений, а при тяжелой травме - в 67%. При нарастании тяжести ЧМТ отмечается увеличение частоты открытой проникающей травмы (табл. 2).

Т а б л и ц а 2 Тип и характер травмы в зависимости от тяжести ЧМТ

Тип и характер ЧМТ	Легкая ЧМТ (n=1238)	Среднетяжелая ЧМТ (n=134)	Тяжелая ЧМТ (n=28)
Изолированная	1164 (94)*	94 (70)*	11 (39)
Сочетанная	74 (6)	40 (30)	17 (61)*
Закрытая	1127 (91)*	76 (57)	11 (39)
Открытая	111 (9)	58 (43)	17 (61)*

П р и м е ч а н и е. В скобках указан процент. * - достоверность различий в группах между изолированной/сочетанной и закрытой/открытой ЧМТ, р< 0,05.

При легкой ЧМТ частота открытой травмы составляла 9%, при ЧМТ средней степени тяжести - 43% , а при тяжелой ЧМТ - 61%. Большинство (73%) сочетанных повреждений было получено в результате ДТП, в 18% случаев - в результате падения с большой высоты. В нашем исследовании выявлена взаимосвязь между механизмом травмы и характером сочетанных повреждений. У больных с тяжелой ЧМТ при наезде автомобиля достоверно чаще отмечались повреждения нижних конечностей и таза, а также повреждения грудной клетки (r=0,27 и 0,13 соответственно, p<0,05). Сочетание тяжелой ЧМТ с травмой лицевого скелета чаще отмечалось при ДТП, если ребенок во время травмы находился в автомобиле (r=0,16, p<0,05).

Летальность при сочетанной ЧМТ средней и тяжелой степени была выше, чем при такой же по тяжести, но изолированной ЧМТ - 9,2 и 2,6% соответственно. Однако среди детей, которые находились в коме более суток, это различие недостоверно (16 и 13% соответственно).

Клинико-компьютерно-томографические сопоставления

На основании данных клинических и КТ-исследований 1008 детей с ЧМТ и разной оценкой по ШКГ при поступлении были изучены характер и виды повреждения мозга. Среди 590 детей с оценкой по ШКГ 13 - 15 баллов травматические изменения на КТ наблюдались у 48% больных, среди детей с оценкой по ШКГ 9 - 12 баллов - в 74% случаев, а среди детей в коме - у всех пострадавших. Доля нетравматических изменений головного мозга (умеренная вентрикуломегалия, расширение субарахноидальных конвекситальных и базальных пространств, арахноидальные кисты и пр.) среди детей с оценкой по ШКГ 13 - 15 баллов достигала 16%. При оценке преимущественного вида повреждения головного мозга по данным КТ и клиническому течению ЧМТ выявлено, что преимущественно диффузные повреждения были у 577 больных, преимущественно очаговые - у 279 и ВЧГ, выделенные в отдельную группу, выявлены у 152 больных.

Преимущественно диффузные повреждения выявлены у 68% детей с оценкой по ШКГ 13 - 15 баллов, у 42% детей с оценкой по ШКГ 9 - 12 баллов и у 41% детей с первичным нарушением сознания до комы. Наиболее тяжелые диффузные повреждения дети, поступавшие с оценкой по ШКГ 3 - 4 и 5 - 8 баллов, получали в результате ДТП (в 96 и 80% случаев соответственно), а легкие диффузные повреждения чаще (53%) получали при падении с высоты роста и ударе головой.

Очаговые повреждения мозга среди детей в коме развивались в результате ударов головой о детали автомашины внутри салона (32%) или ударах головы о землю, об автомобиль снаружи (43%). У детей с неглубоким нарушением сознания очаговые повреждения чаще отмечались при ударах по голове (28%). Основными механизмами травмы у 96 детей с ВЧГ, поступивших в коме, были наезд автотранспорта и травма в результате столкновения автомашины с препятствием - 67 (72%) больных. Среди 56 детей, поступивших в глубоком или умеренном оглушении, 15 (27%) получили травму в результате ДТП, 17 (31%) - в результате падения с большой высоты и 13 (24%) - при ударе по голове.

Переломы свода черепа у больных с диффузными повреждениями мозга наблюдались в 2 раза реже (в 44% случаев), чем при наличии очаговых повреждений и ВЧГ- 84 и 90% соответственно. Переломы основания черепа значительно чаще отмечали у больных в коме.

Таким образом, глубина нарушения сознания в значительной степени определяется травмой основания черепа, при которой чаще наблюдаются повреждения стволовых и базальных структур мозга. У 16% детей с переломами свода черепа были выявлены ВЧГ, требующие хирургического лечения. В связи с этим наличие перелома свода черепа должно являться прямым показанием к выполнению срочной КТ головы. Как показали данные анализа, у детей разного возраста структура механизмов ЧМТ заметно отличается. В возрасте 1 - 3 лет преобладала травма в результате падения с высоты роста и большой высоты (38%). Травма, полученная во время нахождения ребенка в салоне автомобиля, встречалась в 25% случаев, что достоверно чаще, чем в других возрастных группах. Дети раннего и дошкольного возраста чаще получали травму в результате падения с высоты собственного роста и с большой высоты (32%). Дети старшего и младшего школьного возраста чаще, чем дети раннего и дошкольного возраста, получали травмы в результате наезда автомобиля (31% против 5%). Число травм, полученных в результате ударов по голове и избиения, увеличивалось с увеличением возраста детей: до 3 лет - 4%, 4 - 6 лет - 11%, 7 -11 лет - 15%, 12 - 15 лет - 22%. Чаще всего неблагоприятные исходы отмечали у детей после травмы, полученной в результате ДТП. Летальность и число неблагоприятных исходов у этих детей составили 7 и 21% соответственно. Среди детей, которые получили травму в результате падения с высоты роста или удара по голове, число неблагоприятных исходов составило 0,6%, а летальность - 0,2%. При падении с высоты роста и при ударе по голове процент хороших исходов составил 89, а при ДТП только 40. При отсутствии КТ-изменений хороший исход наблюдался в 87% случаев, а летальность составила 1%. При наличии признаков генерализованного отека мозга с выраженным сдавлением базальных цистерн и желудочков мозга и боковым смещением срединных структур мозга летальность достигала 50%.

Частота и характер патологических травматических изменений на КТ у детей, поступивших в ясном сознании и умеренном оглушении (13-15 баллов по ШКГ)

Из 590 пострадавших две трети (68,9%) составили мальчики. Наиболее часто легкую ЧМТ получали дети в возрасте 14 лет. Средний возраст составил 9,7±3,4 года. Большинство пострадавших поступили в первые часы после травмы: в первые 3 ч после травмы поступило 54% детей, а в первые 12 ч - 73%. С нарушением сознания до 13 баллов по ШКГ поступили 117 (19,8%) детей, до 14 баллов - 226 (38,3%), а в ясном сознании (15 баллов) - 247 (41,9%) детей. Изучение механизма травмы выявило, что ДТП являлись причиной ЧМТ в 20,6% случаев и чаще сопровождались более глубоким нарушением сознания. При нарушении сознания до 13 баллов по ШКГ 37,8% детей получили травму при ДТП, а среди детей, поступивших в ясном сознании (15 баллов по ШКГ) - 8,3%. Наиболее часто (45,2%) причиной легкой ЧМТ было падение с высоты роста и удары головой. При анализе зависимости тяжести ЧМТ от механизма травмы выявлено, что при ДТП и падении с высоты более 2 м позитивная КТ-картина (наличие острой посттравматической патологии головного мозга и костей черепа) выявлялась в 21% случаев, а при падении с высоты роста и ударе головой - в 12% (р<0,01). Потеря сознания в результате ЧМТ отмечалась у 72% пострадавших. Хроническая патология (кисты, гидроцефалия, атрофия и пр.) выявлена у 110 (18,5%) детей. На КТ у 220 (37,2%) детей были выявлены признаки повреждения черепа и головного мозга. Патологические изменения на КТ чаще отмечали у детей с сочетанной, чем с изолированной ЧМТ. Это различие не было статистически достоверным и, связано с преобладанием более тяжелого механизма травмы при сочетанной ЧМТ. В этой группе было больше детей с нарушением сознания. На рентгенограммах переломы черепа выявлены у 162 (27,5%) детей.

Особенности клиники и течения легкой ЧМТ на осложненном неврологическом фоне

На основании анализа анамнестических данных детей, поступивших в течение года, мы пришли к выводу о том, что 69% детей, поступивших в стационар с легкой ЧМТ, имеют преморбидные неврологические нарушения различной степени выраженности. Причина поступления в стационар детей с травмой головы на фоне резидуальной энцефалопатии чаще была обусловлена не столько тяжестью травмы, сколько развивающимися на фоне даже незначительных ушибов головы рассеянной и даже очаговой симптоматики вследствие снижения компенсаторных возможностей нервной системы и, вероятно, повышенного аутоиммунного ответа на травму.

Динамика неврологических симптомов и катамнез оценены у 142 детей, из них 94 ребенка были с сотрясением головного мозга на фоне резидуальной энцефалопатии и 48 - без признаков резидуальной энцефалопатии. Встречаемость неврологических симптомов у больных с сотрясением головного мозга на резидуальном фоне и без него представлена на рис. 2 и 3.

Рис.2. Динамика регресса неврологических симптомов у детей с сотрясением головного мозга на фоне резидуальной энцефалопатии (n=94).

Нами было отмечено значительное удлинение периода стабилизации неврологических нарушений, а зачастую, развитие выраженных проявлений травматической болезни головного мозга у детей с сотрясением головного мозга на фоне резидуальной энцефалопатии по сравнению с детьми с неотягощенным неврологическим фоном.

Рис. 3 Динамика регресса неврологических симптомов у детей с сотрясением головного мозга без резидуальной энцефалопатии (n=48).

Частота и характер патологических травматических изменений на КТ у детей, поступивших в глубоком оглушении и сопоре (9 - 12 баллов по ШКГ)

С 1995 по 2004 г. обследованы 165 детей, поступивших с нарушением сознания до 9 - 12 баллов по ШКГ, которым проводили КТ- исследование. Из них было 117 (70,6%) мальчиков и 49 (29,4%) девочек. Средний возраст составил 9,5±3,1 года. Большинство (56%) детей были в возрасте 7 - 11 лет.

Открытые черепно-мозговые повреждения отмечали у 50 (30%) детей, у 29 (18%) детей со среднетяжелой ЧМТ были проникающие ранения с ликвореей. Среди них 9 (5%) детей с переломами свода и 20 (13%) - с переломами свода и/или основания черепа. Ликворея чаще отмечалась у детей с сочетанными повреждениями, чем у детей с изолированной ЧМТ (28% против 13%). При поступлении в клинику уровень сознания этих детей соответствовал глубокому оглушению - сопору (9 - 12 баллов по ШКГ). Средняя оценка по ШКГ составила 10,9±1,2 балла (9 баллов - 21% детей, 10 баллов - 13%, 11 баллов - 22%, 12 баллов - 44%).

Длительность комы после травмы составила от нескольких минут до 1 - 2 ч. Нарушения сознания сохранялись от нескольких часов до 3 - 4 сут. Очаговые симптомы проявлялись преимущественно в виде умеренно выраженного психоорганического синдрома, двигательных нарушений до степени умеренного пареза, который чаще всего регрессировал в течение нескольких дней или недель. Асимметрия черепно-мозговой иннервации, сухожильных рефлексов, нарушение ориентировки в пространстве и времени, довольно выраженные в первые сутки после травмы, регрессировали в течение нескольких дней. Расстройства памяти на текущие события и астено-невротический синдром сохранялись довольно длительное время, в течение нескольких месяцев или лет.

При ЧМТ средней степени тяжести на КТ в первые 3 сут чаще выявлялись признаки умеренно выраженного отека головного мозга. К концу 2-й недели отмечалось некоторое расширение субарахноидальных щелей и желудочков мозга, а в ряде наблюдений - небольшие субдуральные гигромы в передних отделах мозга. Через 1,5 мес и более субдуральные гигромы рассасывались, но развивалась умеренно выраженная диффузная церебральная атрофия. Динамика данных КТ зависела от вида и тяжести повреждения. У детей с более глубоким нарушением сознания и диффузной травмой головного мозга указанные проявления были более выраженными. При наличии обширных очагов геморрагического ушиба рассасывание геморрагического компонента продолжалось в течение 1 мес и более. В последующем на месте бывших внутримозговых гематом формировались атрофические изменения и внутримозговые кисты.

Возможности современных магнитно-резонансных томографов позволяют выявлять диффузные повреждения головного мозга, не выявляемые при КТ: локализацию и динамику развития мелких очагов ушибов в течение острого и отдаленного периода, а МР-трактография позволяет оценить степень повреждения проводящих путей головного мозга и локализацию повреждения.

У детей с ЧМТ средней степени тяжести, как было показано ранее, имеется зависимость исходов от оценки по ШКГ в первые часы после травмы, тяжести очаговых повреждений по данным КТ, а также от выраженности неврологических симптомов в первые дни после травмы. Так, у 96 (58,2%) больных отмечался хороший исход, у 67 (40,6%) - умеренная инвалидизация, 2 (1,2%) ребенка скончались.

Частота и характер патологических травматических изменений на КТ у детей, поступивших в коме (3 - 8 баллов по ШКГ)

Была изучена взаимосвязь клинических проявлений и исходов с КТ-данными у детей с тяжелой ЧМТ и нарушением сознания до комы (8 и менее баллов по ШКГ). КТ-исследования в первые сутки проведены 71% детей с тяжелой ЧМТ, остальные КТ-исследования - в первые 3 дня после травмы и в динамике. Наибольшее число (74%) пострадавших с тяжелой ЧМТ получили повреждения в результате ДТП, что достоверно больше, чем при ЧМТ средней и легкой степени тяжести (33 и 5% соответственно).

Открытая ЧМТ отмечалась у 60% детей. Средняя оценка по ШКГ у детей с закрытой и открытой ЧМТ отличалась незначительно (5,8± 1,4 балла против 5,5±1,3 балла). Патология, выявляемая при КТ- исследовании, у детей с тяжелой ЧМТ (3 - 8 баллов по ШКГ) была более выраженной, чем при ЧМТ легкой и средней степени тяжести. У детей в коме ВЧГ были обнаружены у 53% детей (в 32% случаев требовалось их хирургическое удаление), очаговые ушибы 3 - 4-го вида - у 56%. Кроме этого, у этих детей чаще выявлялись вторичные повреждения мозга, обусловленные его отеком, дислокацией, нарушением церебральной гемодинамики и ликвородинамики. В группе детей, у которых уровень сознания соответствовал глубокой коме (3 - 5 баллов по ШКГ) ВЧГ встречались в 64% случаев, причем больше половины (36%) из этих гематом требовали хирургического лечения. Частота ушибов 3 - 4-го вида также была выше у детей в глубокой коме (64%). Неблагоприятные исходы (смерть + вегетативное состояние + глубокая инвалидизация) значительно чаще наблюдались у детей, поступивших в глубокой коме, чем среди детей с умеренной комой (61% против 11%).

Вторичные экстракраниальные повреждающие факторы в патогенезе ЧМТ средней и тяжелой степени

Из 418 пострадавших с ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести с изолированной ЧМТ было 210 детей, а с сочетанной - 208. Количество детей с изолированной и сочетанной ЧМТ было примерно одинаковым, однако число неблагоприятных исходов (глубокая инвалидизация, вегетативное состояние или смерть) при сочетанной ЧМТ было достоверно больше, чем при изолированной - 59 (28%) против 27 (13%). Наиболее часто ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести сочеталась с травмой таза и конечностей, однако исходы были хуже при тяжелых повреждениях грудной клетки и множественной травме. В табл. 3 представлены данные об исходах среднетяжелой и тяжелой ЧМТ у детей в группах с наличием гипоксии и/или гипотонии и без нарушений системной гемодинамики и дыхания в остром периоде травмы.

Т а б л и ц а 3Исходы среднетяжелой и тяжелой ЧМТ (3 - 12 баллов по ШКГ) у детей в зависимости от состояние системной гемодинамики и дыхания

Состояние	Исход по ШИГ	Средний балл по ШКГ
	I	II	III	IV	V
Нет гипоксии и гипотонии	86*	111	2	0	1	9,5±2,1*
Гипотония	5	29	3	1	2	7,8±2,6*
Гипоксия	2	24	8	0	5	5,3±1,1
Гипоксия + гипотония	4	49	29*	5	34*	5,3±1,8
В с е г о …	97	213	42	6	42	7,6±2,8

* p<0,05.

Отмечается достоверное преобладание летальных и неблагоприятных исходов в целом в группе детей, у которых отмечались гипоксия и гипотония. В группе детей без нарушений системной гемодинамики и дыхания достоверно преобладали хорошие исходы.

Была изучена зависимость исходов от степени выраженности нарушений водно-электролитного и осмотического гомеостаза. Показатели осмолярности крови при поступлении у всех больных со среднетяжелой и тяжелой ЧМТ в первые сутки после травмы были чаще всего немного повышены или находились на верхней границе нормы. У детей с благоприятным течением процесса в последующие дни отмечалась нормализация показателей. У детей с более тяжелой ЧМТ и нарушением сознания до комы умеренная гиперосмия держалась более длительно, чем при менее тяжелой травме. У детей с неблагоприятным течением отмечалось нарастание гиперосмии, особенно за 1 - 3 сут до смерти. Средние показатели осмолярности плазмы крови среди умерших с тяжелой ЧМТ составили 382+15,4 мосм/кг. Таким образом, развитие стойкой гиперосмии более 350 мосм/кг является крайне неблагоприятным признаком течения ЧМТ.

При исследовании уровня основных электролитов плазмы крови в динамике у детей с ЧМТ каких-либо заметных изменений содержания Na⁺, K⁺, Cl? в плазме крови при легкой ЧМТ выявлено не было. При тяжелой и среднетяжелой ЧМТ в динамике отмечалась тенденция к гипернатриемии в течение первых 5 - 7 сут с последующей нормализацией показателей при благоприятном течение травмы. В конце 2 - 3-й недели после травмы часто выявляли тенденцию к гипонатриемии. Выраженность гипернатриемии была отчетливо связана с тяжестью травмы и динамикой состояния. При неблагоприятном течении чаще наблюдалась выраженная (более 165 ммоль/л) плохо контролируемая гипернатриемия.

У 180 детей с тяжелой и среднетяжелой ЧМТ исследовали уровень глюкозы плазмы крови. У большинства этих детей была выявлена гипергликемия. Степень ее выраженности была связана с тяжестью ЧМТ, сочетанного повреждения и исходами. Неблагоприятные исходы значительно преобладали в группе с выраженной гипергликемией в первые сутки после травмы. У детей с гипергликемией более 10 ммоль/л оценка по ШКГ была достоверно ниже.

Особенности системного воспалительного ответа и гнойно-воспалительных осложнений были изучены у 237 больных с ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести (3 - 12 баллов по ШКГ). У 155 (65%) больных отмечен умеренный или выраженный синдром системного воспалительного ответа, из них в коме было 77 (50%). У 18 (8%) пациентов был сепсис, из них у 12 - тяжелый (в сочетании с полиорганной недостаточностью). Все эти 18 больных находились в коме. 8 больных умерли в течение 6 мес после травмы, а еще один - спустя 1,5 года. Состояние остальных 9 детей через 6 мес после травмы оценивалось как глубокая инвалидизация. И только спустя 2 года двое из этих больных восстановились до уровня умеренной инвалидизации.

При проведении корреляционного анализа была выявлена взаимосвязь клинических проявлений травмы между собой с исходами по ШИГ. Достоверно худшие исходы были у детей в глубокой коме (r=0,62; р<0,05). Среди этих больных такие клинические признаки, как шок и гипоксия, нарушение осмотического гомеостаза (гиперосмолярный синдром), гипернатриемия, гипергликемия, гипертермия, сепсис достоверно коррелировали с исходами (r=0,36, 0,41, 0,74, 0,80, 0,50, 0,59, 0,50 соответственно; р<0,05). Выраженность указанных признаков достоверно коррелировала с исходной оценкой по ШКГ.

ВЧД и ЦПД в патогенезе тяжелой ЧМТ и прогнозировании ее исходов

ВЧД и ЦПД исследовали у 56 детей, из них мальчиков было 34, девочек - 22. Из этих детей у 38 была сочетанная ЧМТ и у 18 - изолированная. Большинство детей, которым проводили мониторинг ВЧД, были в глубокой коме (4 - 6 баллов по ШКГ). У всех детей, которым проводили мониторинг ВЧД, его уровень был выше 15 мм рт ст. Все дети, у которых ВЧД не превышало 30 мм рт. ст., выжили. Средние цифры максимальных значений ВЧД среди выживших детей составили 30±10,1 мм рт. ст., а среди умерших - 67,2±24,2 мм рт. ст. Поскольку только у двух детей ВЧД было нормальным, а все дети с ВЧД не более 30 мм рт. ст. выжили, для дальнейшего анализа дети с нормальным ВЧД и умеренной внутричерепной гипертензией были объединены в одну группу.

Средние минимальные значения ЦПД среди выживших детей (n=39) у детей раннего и дошкольного возраста были меньше, чем у детей 7 лет и старше (44,7±9,7 мм рт. ст. против 50,6±9,6 мм рт. ст.).

Таким образом, можно констатировать, что у выживших детей младшего возраста уровень церебральной перфузии меньше, чем у детей старшего возраста, а максимальные значения ВЧД у выживших детей младшего возраста меньше, чем у старших.

Учитывая небольшое число детей с оценкой по ШКГ 9 - 10 баллов, группы 7 - 8 и 9 - 10 баллов было решено объединить.

Как видно из рис. 4, у детей с низкой оценкой по ШКГ при поступлении чаще отмечаются критические значения ВЧД. У 17 детей с максимальным значением ВЧД выше 45 мм рт. ст. средние значения оценки по ШКГ составили 4,4±1,6 балла.

Таким образом, низкая оценка по ШКГ является неблагоприятным прогностическим фактором развития выраженной внутричерепной гипертензии.

Рис. 4. Взаимосвязь оценки по ШКГ и уровня ВЧД (n=56).

Соотношение сочетанная/изолированная ЧМТ было больше в группе детей с нормальным ВЧД или умеренно выраженной внутричерепной гипертензией (2,7). В группе детей с выраженной и грубой внутричерепной гипертензией это соотношение было меньшим (1,5 и 1,8 соответственно).

Среднее максимальное значение ВЧД среди выживших детей в младшей возрастной группе было ниже, чем в старшей (27,4±9 мм рт. ст. против 31,4±10 мм рт. ст.).

Средние значения величины ЦПД у выживших детей с изолированной ЧМТ были несколько ниже, чем у детей с сочетанной ЧМТ (45,6±10,9 и 52±13,1 мм рт. ст. соответственно). Исходы в группах детей с изолированной и сочетанной ЧМТ, которым контролировали ВЧД, достоверно не отличались и составляли по ШИГ соответственно 3,2±1,7 и 3,2±1,4.

При анализе причин меньших средних значений ЦПД в группе детей с изолированной ЧМТ по сравнению с группой детей с сочетанной травмой выявлено, что средний возраст детей с изолированной травмой был существенно меньше, чем детей с сочетанной травмой (7,1±4,2 и 10,1±4,7 года соответственно). Как было показано выше, у детей младших возрастных групп при прочих равных условиях уровень ЦПД ниже, чем у старших детей.

При оценке частоты встречаемости переломов свода и основания черепа у детей с тяжелой ЧМТ в группах с разным уровнем ВЧД выявлено, что у детей с ВЧД более 45 мм рт. ст. указанные переломы черепа встречались значительно реже, чем у детей с ВЧД ниже 45 мм рт. ст. (47% против 95%).

При оценке зависимости исходов от уровня минимальных значений ЦПД выявлено, что все дети с ЦПД ниже 30 мм рт. ст. скончались. Двое детей, у которых ЦПД было выше 30 мм рт. ст. (33 и 38 мм рт. ст.), умерли от других причин, не связанных с внутричерепной гипертензией: у одного ребенка развился посттравматический менингоэнцефалит, а у другого - жировая эмболия.

Как видно из рис. 5, летальность среди детей с тяжелой ЧМТ значительно возрастает (до 80%) при повышении уровня ВЧД более 40 мм рт. ст. При снижении ЦПД ниже 30 мм рт. ст. все больные погибали.

Рис. 5. Зависимость летальности от уровня ВЧД и ЦПД у детей с тяжелой ЧМТ (n=56).

Тактика хирургического лечения при ЧМТ у детей

С 01.01.95 по 30.05.05 в детскую городскую больницу №20 (в настоящее время НИИ НДХиТ) поступили 22 102 ребенка с травмами головы, из них у 15 302 (69,3%) диагностирована острая ЧМТ различной степени тяжести (у 88% детей - легкая ЧМТ, у 7% - ЧМТ средней тяжести, у 5% - тяжелая ЧМТ). За указанный период у 217 детей были диагностированы ВЧГ, что составило 1,4% от всей острой ЧМТ. 152 пострадавшим с ВЧГ при поступлении и в динамике выполняли КТ. Данная часть исследования посвящена анализу этих больных.

Большинство (62%) детей поступили в нашу клинику в первые 6 ч после травмы. В 1-е сутки поступил 81% детей, остальные переведены на следующие сутки из других стационаров, куда они также поступали в первые часы после ЧМТ.

Возраст детей варьировал от 2 до 15 лет, средний возраст - 9,8±3 года. Основной контингент (70%) составили мальчики.

При анализе всей группы (152) детей с ВЧГ было выявлено, что чаще всего (57%) травмы получали в результате ДТП, реже (20%) - в результате падения с большой высоты. При ДТП наиболее частым механизмом был наезд автомобиля (70%). Оценка по ШКГ при поступлении варьировала от 3 до 15 баллов. В коматозном состоянии (3 - 8 баллов по ШКГ) поступил 61% детей, у 26% оценка по ШКГ соответствовала 9 - 12 баллам и у 12% - 13 - 15 баллам. У 28% пострадавших отмечался светлый промежуток.

У 46% детей была открытая ЧМТ. У 86% пострадавших были диагностированы переломы свода и у 68% - переломы основания черепа. Сочетанные повреждения отмечались в 48% наблюдений.

На основании данных КТ-исследований множественные гематомы составили 11% и были распределены с учетом преимущественной локализации по отношению к твердой мозговой оболочке. Таким образом, у 61 (40%) ребенка были диагностированы эпидуральные гематомы (ЭДГ), у 46 (30%) - субдуральные гематомы (СДГ) и у 45 (30%) - внутримозговые гематомы (ВМГ) в очагах контузии.

Объем гематом в целом по группе варьировал от 4 до 200 см³ и в среднем составил 40±15 см³. Средний объем ЭДГ составил 66±5 см³, СДГ - 72±49 см³, а ВМГ - 19±18 см³. По данным КТ, у 58 (38%) детей были выявлены очаги ушибов 1 - 2-го вида, а у 85 (56%) - 3 - 4-го вида.

Смещение срединных структур мозга было выявлено у 78% детей и в 3 наблюдениях оно достигало 15 мм. В среднем в группе смещение срединных структур составило 2±0,9 мм. У большинства детей отмечалось сужение конвекситальных субарахноидальных пространств (93%), желудочков мозга (88%) и базальных цистерн (87%).

Операции по поводу ВЧГ были произведены 75 пациентам, а 77 детей с ВЧГ лечили консервативно.

В группе оперированных детей чаще встречались ЭДГ (49%) и СДГ (35%), а ВМГ, потребовавшие хирургического лечения, были у 6% детей. В 10% случаев ВМГ и очаги ушибов удалялись при сочетании их с оболочечными гематомами. В группе неоперированных больных преобладали ВМГ небольшого объема с очагами ушибов 3 - 4-го вида (34%). Сочетание ВЧГ в обеих группах было примерно одинаковым (10 и 7% соответственно).

...