Патогенетические механизмы и лечебно-диагностическая тактика при ЧМТ у детей

В целом состояние больных с ВМГ было достоверно более тяжелым, чем больных с ЭДГ и СДГ, поскольку оценка по ШКГ при поступлении, а также ее лучшие значения до операции были достоверно ниже. У оперированных больных к моменту операции отмечалось снижение оценки по ШКГ (дельта ШКГ) на 2 балла, которая в среднем составляла 5±2 балла. Только у одного из 13 оперированных больных отмечался светлый промежуток. У неоперированных больных он отсутствовал. Анизокория достоверно чаще отмечалась у оперированных, чем у неоперированных больных (p<0,02). Максимальный объем ВМГ с локализацией в лобных долях у 2 неоперированных детей составил 28 и 32 см³, а смещение срединных структур было от 2 до 4 мм.

Таким образом, своевременное выявление показаний к хирургическому лечению и удаление ВЧГ способствует лучшему исходу.

Объем гематомы как фактор, влияющий на исход лечения больных с ВЧГ, был достоверно значим при учете времени после травмы и тяжести состояния при поступлении в стационар. Эта зависимость отчетливо видна при анализе методом множественной регрессии (beta = - 0,59; p<0,00001).

Как показали наши исследования, в оперированной группе больных максимальные объемы ВЧГ у детей в возрасте до 4 лет составляли 73 см³, в возрасте до 8 лет - 110 см³, от 8 до 12 лет - 150 см³ и только у 2 больных старше 12 лет объемы гематомы превышали 150 см³ (рис. 6).

Рис. 6. Распределение больных с различным объемом ВЧГ по возрасту в оперированной (а) и неоперированной (б) группе.

Вместе с тем в неоперированной группе максимальный объем гематом в возрасте до 4 лет составлял 10 см³, до 8 лет - 18 см³, до 12 лет - 28 см³, 12 лет и старше - 30 см³.

Таким образом, показаниями для оперативного вмешательства у больных с ВМГ являются коматозное состояние при поступлении и нарастание тяжести состояния, оцененного по ШКГ, наличие анизокории, объем гематомы для лобной и теменной локализации свыше 25 см³, а для височной локализации свыше 20 см³, смещение срединных структур на 4 мм и более.

Мы проанализировали зависимость объемов оболочечных гематом от возраста у оперированных больных. Выявлена достоверная зависимость между объемом гематомы и возрастом ребенка в группах 5 - 7, 8 - 10 и 11 - 13 лет (p<0,05). В связи с небольшим числом оперированных детей в возрасте 2 - 4 года и большим разбросом показателей объема ВЧГ эта возрастная группа была исключена из анализа.

Сравнение средних объемов оболочечных гематом у оперированных детей в разных возрастных группах представлено на рис. 7.

Рис. 7.Средние значения объема оболочечных гематом у оперированных детей в разных возрастных группах.

При проведении многофакторного (мультивариантного) анализа с целью уточнения показаний к хирургическому лечению ВЧГ у детей были выявлены наиболее значимые факторы, определяющие показания к оперативному лечению. Первым по значимости оказался объем гематомы. При объеме гематомы более 30 см³ в 93,7% (15 из 16) случаев больных оперировали. Только один ребенок с ВМГ лобной локализации объемом 32 см³ не был оперирован. Исход лечения у него был хороший.

Вторым по значимости фактором была динамика состояния. При ухудшении состояния (снижение оценки по ШКГ) 88,6% пострадавших были оперированы и только в 11,4% случаев лечение было консервативным.

Третьим по значимости фактором была анизокория. В 76% случаев при наличии анизокории дети были оперированы. Только у 10% неоперированных детей отмечалась анизокория.

Четвертым фактором в пользу принятия решения об операции было смещение срединных структур мозга. В 62% наблюдений при наличии смещения срединных структур производили операцию. Однако в случаях, когда смещение составляло 5 мм и более, число оперированных возрастало до 96%. В группе детей с ВЧГ, которые находились в коме, 57% было оперировано.

Для детей с малым объемом гематомы (менее 40 см³) самым значимым фактором оказалось наличие комы (у 90% оперированных детей), у 64% - анизокория, у 80% - наличие смещения срединных структур, из них у 20% - смещение срединных структур более 4 мм. Базальные цистерны были сдавлены у всех детей этой группы, а грубо сдавлены у 30%.

Кома как фактор в пользу принятия решения об операции в случае, если объем гематомы был менее 30 см³, учитывалась в 14% случаев. Из 53 детей, которые были в коме с объемом гематом менее 30 см³, были оперированы 7, а среди детей, не находившихся в коме, операции по удалению гематом объемом менее 30 см³ выполняли только в 3% наблюдений (1 из 36 детей). При оценке тактики лечения детей с гематомами объемом от 30 до 40 см³ было выявлено, что все дети, которые находились в коме, были оперированы, а из 2 детей, которые не были в коме, один ребенок не был оперирован (хороший исход), а другой - оперирован, исход через 6 мес - умеренная инвалидизация, через год - хороший исход.

Следует отметить, что все неоперировнные гематомы объемом 28 см³ и более были внутримозговыми. Максимальный объем неоперированной ЭДГ был 27 см³, СДГ - 28 см³, а среди детей, которые были в коме, максимальный объем неудаленной ЭДГ был 24 см³, а СДГ - 28 см³. Все дети с объемом неудаленной гематомы 28 см³ и более были старше 12 лет. Исход во всех указанных наблюдениях был хорошим.

Возможности реабилитации детей с тяжелой ЧМТ

Для оценки возможностей реабилитации детей с тяжелой ЧМТ у 181 детей, которые находились в коме не менее 12 ч, изучены исходы в разные сроки после травмы: в первые 6 мес, через 1, 3, 5 и более лет после травмы. Выявлено, что процессы реабилитации и улучшение качества жизни у многих детей продолжаются не только в первые 6 мес, но даже через три и более лет. Так, из 5 детей с исходом в вегетативное состояние через 6 мес после травмы через один год остались глубокими инвалидами - 4, через три года умер, один ребенок и другой ребенок восстановился до уровня умеренной инвалидизации. Из 43 детей, которые через 6 мес после травмы еще находились в состоянии глубокой инвалидизации, 16 - восстановились чрез один год после травмы до уровня умеренной инвалидизации. Из 34 детей этой группы, которых удалось оценить через три года, 8 хорошо восстановились, 17 улучшились до умеренной инвалидизации и 9 остались глубокими инвалидами, а через 5 лет лишь три ребенка остались глубокими инвалидами. Динамика исходов по шкале исходов Глазго представлена на рисунке 10.

На рис. 8 представлена динамика восстановления качества жизни у 181 ребенка, которые находились в коме более 12 ч, через 6 мес, 1, 3 года, 5 лет, 7 и более лет после травмы.

Рис.8. Динамика исходов по ШИГ в отдаленные сроки после травмы.

Как видно из рис. 8, число благоприятных исходов увеличивается в отдаленные сроки после травмы за счет улучшения качества жизни больных, которые были более глубоко или умеренно инвалидизированы через 6 мес или в первые годы после травмы.

Достижение хорошего качества жизни, активность и скорость процесса восстановления зависели не только от тяжести первичной травмы, но и от адекватности реабилитационного лечения.

Начиная с октября 1995 г. в нашей клинике используются основные принципы лечения тяжелой ЧМТ, которые были изложены сначала в проекте международных рекомендаций в 1995 г., в их первой редакции (Guidelines for the management of severe head injury, 1996), а затем в последующих редакциях для лечения взрослых и детей с тяжелой ЧМТ (2002, 2003, 2006).

В комплекс реабилитационных мероприятий входили фармакотерапевтическое лечение (психотропные препараты - нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, психостимуляторы; нейрометаболические препараты, ноотропы, антиконвульсанты и др.); методы психостимулотерапии с элементами сенсорной стимуляции, познавательной стимуляции, поведенческой терапии; физиотерапевтическое лечение, транскраниальная магнитотерапия, музыкотерапия, хореографические приемы, занятия с логопедами, педагогами - дефектологами, ипотерапия, ЛФК, массаж, общеоздоровительные мероприятия. Важное место в реабилитации детей уделялось участию родителей и близких родственников, возвращению в привычную среду, индивидуальному обучению и скорейшему возвращению ребенка к учебе в своем классе. Непрерывная фармакотерапия с использованием чередующихся курсов препаратов и других, указанных выше, методов реабилитации с контролем физических и эмоциональных нагрузок продолжалась не менее 2-3 лет, а у большинства детей с глубокими неврологическими дефектами и более длительное время.

Указанные принципы лечения детей с тяжелой ЧМТ позволили в значительной степени улучшить результаты лечения и снизить летальность в этой группе больных. Так, летальность детей с тяжелой ЧМТ и длительной (более 12 ч) комой до начала использования основных принципов международных рекомендаций по лечению тяжелой ЧМТ (1993 - 1994 гг.) составляла 42%, а после (1995 - 2007 гг.) - 14%, т.е. снизилась на 28%.

Таким образом, разработанный патогенетически обоснованный подход к лечению ЧМТ с учетом международных рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, позволил в течение 12 лет значительно снизить летальность детей и улучшить качество жизни выживших больных на фоне последующего восстановительного лечения.

ВЫВОДЫ

1. ЧМТ чаще наблюдается у мальчиков, чем у девочек, причем это соотношение изменяется в разных возрастных группах - от 1,2:1 в раннем возрасте до 3:1 в возрасте 12 - 14 лет. Дети в возрасте 12 - 14 лет госпитализируются более чем в 2,5 раза чаще, чем дети дошкольного возраста. Среди госпитализированных детей легкая ЧМТ составляет 88%, среднетяжелая - 10%, тяжелая - 2%, при этом сочетанные повреждения встречаются в 6% легкой ЧМТ, в 30% среднетяжелой и в 61% тяжелой ЧМТ.

2. У детей всех возрастных групп в биомеханике легкой ЧМТ доминирует падение с высоты роста, чаще (62%) в возрасте 2 - 3 лет и реже (39%) - в возрасте 12 - 15 лет; удары по голове и избиения чаще (30%) встречаются у старших детей и реже (3%) у детей раннего возраста. В биомеханике среднетяжелой травмы у детей раннего возраста преобладает падение с небольшой высоты (40%), а у детей 4 - 6 лет - падение с большой высоты (38%). Во всех возрастных группах ДТП являются доминирующей причиной тяжелой (71%) и сочетанной (87%) ЧМТ. Дети раннего (2 - 3 года) возраста чаще (56%) получают тяжелую травму, находясь внутри автомобиля, а школьники - при наезде автотранспорта (60%).

3. Патогенез, клиническое течение и исходы ЧМТ тесно связаны: с механизмом и тяжестью первичного повреждения мозга и сочетанной травмы, выраженностью вторичных интра- и экстракраниальных повреждающих факторов. Сочетание тяжелой ЧМТ с травмой грудной клетки, множественными повреждениями увеличивает число неблагоприятных исходов до 50%, а в сочетании с гипоксией и гипотонией вероятность летальных исходов увеличивается на 20%. Развитие стойкого гиперосмолярного синдрома (осмолярность плазмы крови свыше 350 мосм/кг), грубого синдрома системного воспалительного ответа сопровождается высокой (более 50%) летальностью.

4. Более половины детей, госпитализированных с ЧМТ, имеют в анамнезе заболевания и повреждения нервной системы, и у 15% детей при КТ-исследовании головного мозга выявляется патология, не связанная с острой ЧМТ. Дети с отягощенным неврологическим фоном достоверно чаще подвержены повторным травмам головы, которые в анамнезе наблюдались у 25% этих детей. Наличие резидуально-органического неврологического фона может заметно изменять клинику и течение легкой ЧМТ, а также обусловливать неврологические симптомы, схожие с признаками ЧМТ, даже при незначительной травме головы. Легкая ЧМТ на фоне резидуальной энцефалопатии сопровождается чаще отсроченной, но более яркой симптоматикой, которая регрессирует длительнее, чем у детей без преморбидного фона.

5. Среди детей с уровнем сознания 13 - 15 баллов по ШКГ травматические внутричерепные повреждения на КТ наблюдаются в 30% случаев; у 6% пострадавших требуется хирургическое лечение. Отчетливая очаговая неврологическая симптоматика, рвота, перелом черепа при умеренном оглушении (13 - 14 баллов по ШКГ) увеличивают вероятность обнаружения острой травматической патологии на КТ до 90%. У детей раннего возраста (2 - 3 года) переломы черепа не сопровождаются нарушением сознания в 57% случаев, в возрасте 4 - 6 лет - в 27%, а у детей 7 - 15 лет - только в 7%. Наличие травмы скальпа у детей раннего возраста значительно чаще является свидетельством переломов черепа, чем у школьников (30% против 7%).

6. Прогностическими критериями развития внутричерепной гипертензии у детей с ЧМТ являются: глубокая кома или умеренная кома и сопор в сочетании с КТ-признаками внутричерепных кровоизлияний и очагов ушиба, создающих масс-эффект; смещения срединных структур на 4 и более мм; диффузного отека мозга со сдавлением базальных цистерн. Эти критерии у детей с ЧМТ обосновывают показания для инвазивного мониторинга ВЧД и ЦПД. Неблагоприятными прогностическими критериями у детей с тяжелой ЧМТ во всех возрастных группах являются повышение ВЧД более 40 мм рт. ст. и снижение ЦПД ниже 30 мм рт. ст.

7. Лечение внутричерепной гипертензии в первую очередь должно быть направлено на устранение первичных и вторичных интра- и экстракраниальных факторов ее развития. Использование агрессивных методов лечения внутричерепной гипертензии без учета ее патогенеза малоэффективно и может ухудшить течение заболевания. При этом необходимо принимать во внимание величину не только ВЧД, но и ЦПД в соответствии с возрастом ребенка. Критические значения ВЧД, при которых оправдано использование агрессивных методов лечения, у детей 2 - 6 лет составляют более 25 мм рт. ст., у детей 7 лет и старше - более 30 мм рт. ст., а ЦПД - ниже 40 и 45 мм рт. ст., соответственно.

8. Частота ВЧГ у детей нарастает пропорционально степени угнетения сознания и составляет 0,5% у детей в ясном сознании (15 баллов по ШКГ), 4,5% - при умеренном оглушении (13 - 14 баллов по ШКГ), 24% - при глубоком оглушении - сопоре (9 - 12 баллов по ШКГ) и 38% у детей в коме (3 - 8 балла по ШКГ). Наличие перелома черепа является риск-фактором развития ВЧГ. У детей в возрасте от 2 до 15 лет ВЧГ, составляющие менее 25% от должного (соответственно возрасту) объема интракраниального ликвора, как правило, не вызывают сдавление и дислокацию мозга, а, следовательно, целесообразна консервативная тактика лечения при условии нейровизуализационного контроля. Показаниями для хирургического удаления супратенториальных ВЧГ являются следующие их объемы: у детей 13 - 15 лет - более 28 см³ , у детей 8 - 12 лет - более 25 см³, у детей 4 - 7 лет - более 20 см³, 2 - 4 лет - более 15 см³. Дополнительными клиническими и КТ-критериями, указывающими на необходимость хирургического лечения, являются нарастание угнетения сознания, наличие дислокационного синдрома, сдавление базальных цистерн, смещение срединных структур мозга более 4 мм.

9. При нарастающем или глубоком угнетении сознания, наличии анизокории с признаками латерального смещения срединных структур, сдавлении и деформации базальных цистерн, а также при пролабировании мозга в операционный дефект после удаления гематомы целесообразно выполнять декомпрессионную трепанацию черепа с пластикой твердой мозговой оболочки. Декомпрессионная трепанация черепа показана также при стойкой внутричерепной гипертензии, рефрактерной к другим методам лечения.

10. Экстракраниальные вмешательства при сочетанной ЧМТ должны выполняться последовательно, с учетом доминирующего и жизнеугрожающего фактора повреждения. При наличии двух и более жизнеугрожающих факторов следует проводить симультанные вмешательства несколькими бригадами на разных системах и органах, избегая одновременного выполнения этапов, способных вызвать значительную кровопотерю или шок.

11. Разработанный патогенетически обоснованный подход к лечению ЧМТ с учетом международных рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, позволил в течение 10 лет снизить летальность среди детей с тяжелой ЧМТ на 28% (с 42 до 14%). Установлено, что количество детей с глубокой инвалидизацией после перенесенной тяжелой ЧМТ на фоне проводимого восстановительного лечения, развития и адаптации ребенка уменьшается в течение нескольких лет, составляя 28% через 6 мес после травмы, 19% через 1 год и 8% через 3 года после травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Критериями для назначения КТ детям с легкой ЧМТ являются нарушение сознания до 13 - 14 баллов по ШКГ в первые часы после травмы, очаговая неврологическая симптоматика, многократная рвота и наличие перелома черепа. При отсутствии этих признаков вероятность травматических находок на КТ не превышает 5%.

2. При диагностике легкой ЧМТ следует иметь в виду, что резидуальный неврологический фон ввиду снижения компенсаторных возможностей влияет на клиническую картину травмы головы, нередко приводит к диагностическим ошибкам и неправильному лечению. Появление головной боли, рвоты через сутки и более после травмы, выявление другой неврологической симптоматики без признаков нарушения сознания, амнезии в результате травмы обычно свидетельствуют об отсутствии острой ЧМТ. В этом случае при наличии соответствующего анамнеза можно говорить о травме головы на резидуальном неврологическом фоне. К легкой ЧМТ у детей следует отнести травму, сопровождающуюся кратковременным расстройством сознания или проявлениями элементов амнезии, появлением в ближайшие минуты или часы после травмы общемозговой симптоматики в виде головных болей, тошноты, рвоты, головокружения и других невыраженных очаговых симптомов.

3. Нарушение сознания до глубокой комы, смещение срединных структур мозга на 4 мм и более, наличие ВЧГ и очагов ушиба, создающих масс-эффект, на фоне глубокого нарушения сознания, а также грубое сдавление базальных цистерн мозга являются достоверными признаками выраженной внутричерепной гипертензии и указывают на необходимость контроля ВЧД.

4. Всем больным с тяжелой ЧМТ, наличием очагов геморрагического ушиба и признаков дислокации показан динамический компьютерно-томографический контроль в течение первых 2 - 5 сут после травмы.

5. При отрицательной неврологической динамике и развитии стойкой внутричерепной гипертензии показано повторное КТ-исследование для определения дальнейшей тактики лечения.

6. Хирургическое удаление оболочечных ВЧГ у детей старшего (13 -15 лет) возраста рекомендуется при объеме гематомы более 28 см³, смещении срединных структур мозга более 4 мм и сдавлении базальных цистерн. Дополнительными клиническими факторами, указывающими на необходимость хирургического лечения, является нарушение сознания и наличие анизокории. Показанием для удаления травматических оболочечных гематом у детей 8 - 12 лет является объем гематомы более 25 см³, у детей 4 - 7 лет - 20 см³, 2 - 4 лет - 15 см³. Показаниями для оперативного вмешательства у больных с ВМГ являются коматозное состояние при поступлении и ухудшение состояния, наличие анизокории, объем гематомы для лобной и теменной локализации свыше 25 см³, а для височной локализации - 20 см³, смещение срединных структур на 4 мм и более.

7. При нарастающем или глубоком нарушении сознания, наличии анизокории с признаками латерального смещения срединных структур, сдавлении и деформации базальных цистерн, а также при пролабировании мозга в операционный дефект после удаления гематомы целесообразно выполнять декомпрессионную трепанацию черепа с пластикой твердой мозговой оболочки.

8. Вторичные экстракраниальные факторы играют чрезвычайно важную роль в патогенезе и прогнозе лечения тяжелой ЧМТ. Своевременное предупреждение развития этих факторов и адекватное их лечение может в значительной мере улучшить исходы лечения. Лечение развивающейся на фоне вторичных экстракраниальных факторов внутричерепной гипертензии необходимо начинать прежде всего с устранения причины ее развития, так как использование агрессивных методов лечения без учета патогенетических факторов может не только не улучшить, но даже ухудшить течение заболевания.

9. Декомпрессионная трепанация черепа как метод лечения внутричерепной гипертензии может быть показана при стойком повышении ВЧД свыше 40 мм рт. ст., на фоне грубого нарушения сознания в сочетании с отрицательной неврологической динамикой (появление анизокории или мидриаза, объективное снижение оценки по ШКГ), при снижении уровня ЦПД до 35 мм рт. ст., наличии КТ-признаков выраженного отека и дислокации мозга (сужение и деформация базальных цистерн и смещение срединных структур мозга более 4 мм), ВЧГ или очаговых ушибов, вызывающих масс-эффект.

10. Декомпрессионная трепанация черепа как метод лечения внутричерепной гипертензии противопоказана при наличии нестабильной гемодинамики, не устраненных признаков шока и дыхательной недостаточности. При развитии запредельной комы декомпрессионная трепанация неэффективна.

Публикации в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК

травма ребенок лечебный диагностический

1. Басенцян Ю.Г., Исхаков О.С., Шувалов В.М. и др. Диагностика и тактика лечения травматических внутричерепных гематом у детей // Детская хирургия. - 1997. - №1. - С.59-61.

2. Фазулин Б.Р. Принципы интенсивной терапии в остром периоде тяжелой ЧМТ у детей / Фазулин Б.Р., Амчеславский В.Г., Исхаков О.С., Чернышева Т.А., Кцоев Р.С., Строганов И.А., Никитин В.В. // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - № 4. - С. 57-59.

3. Исхаков О.С. Клинико-компьютерно-томографические сопоставления у детей с черепно-мозговой травмой с оценкой их состояния при поступлении в стационар 13-15 баллов по шкале комы Глазго / Исхаков О.С., Шипилевский В.М., Алябьев В.Н., Шипулева И.В. // Вопр. нейрохир. - 2005. - №3. - С.8-13.

4. Исхаков О.С., Потапов А.А., Шипилевский В.М. Взаимосвязь механизма травмы с видами повреждения мозга и исходами у детей с изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2006. - №2. - С. 26-31.

5. Исхаков О.С., Потапов А.А., Шипулева И.В. Травматические оболочечные гематомы у детей // Вопросы нейрохирургии. - 2007. - №2. - С. 9-16.

6. Исхаков О.С., Потапов А.А., Шипулева И.В. Тактика лечения травматических внутричерепных гематом у детей // Детская хирургия. - 2007. - №4. - С.14-21.

7. Исхаков О.С. Внутричерепное и ЦПД в патогенезе и прогнозе исходов тяжелой ЧМТ у детей // Детская хирургия. - 2008. - №5. - С. 42-46.

8. Ахадов Т.А. Методика магнитно-резонансной томографии при острой ЧМТ у детей / Ахадов Т.А., Доровских Г.Н., Семенова Н.А., Семенова Ж.Б., Исхаков О.С., Мельников А.В., Светлова Е.А. // Детская Хирургия - 2008. - №6. - С. 8-11.

9. Закрепина А.В., Браткова М.В., Исхаков О.С. Подходы к разработке начального этапа восстановления психической деятельности детей, перенесших тяжелые сочетанные ЧМТ, в условиях комплексной реабилитации средствами образования // Дефектология - 2008. - №6. - С. 38-44.

10. Исхаков О.С. Мониторинг ВЧД в оценке клиники и прогноза результатов лечения тяжелой черепно-мозговой травмы у детей.// Вопросы современной педиатрии. - 2009. - Т. 8. - №1. - С. 148-149.

11. Закрепина А.В., Браткова М.В., Исхаков О.С. Особенности психической деятельности детей, перенесших тяжелые сочетанные ЧМТ.// Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. - 2009. - Т. 87. - №2. - C. 82-85.

12. Подхватилин Н.В. Психологическая служба в клинике неотложной детской хирургии и травматологии. Двенадцатилетний опыт работы / Подхватилин Н.В., Арбузов С.С., Исхаков О.С., Шипилевский В.М., Басенцян Ю.Г., Бухрашвили М.К., Рошаль Л.М. // Здравоохранение. - 2009. - №8. - С. 56-64.

13. Potapov A. Treatment Tactics for children with intracranial haematomas / Potapov A., Iskhakov O., Roshal L., Shipuleva I.//J. Neurotrauma. - 2006. - Vol. 23, N 5. - P. 766.

14. Шипилевский В.М. Особенности диагностики и течения легкой черепно-мозговой травмы / Шипилевский В.М., Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Беляева А.Г., Мухаметжанов Х.М., Гайтур Э.И. // Неотложная хирургия детского возраста. - М.: Медицина,1996. - С. 137-141.

15. Басенцян Ю.Г. Консервативное лечение детей с травматическими внутричерепными гематомами / Басенцян Ю.Г., Шипилевский В.М., Исхаков О.С., Шувалов В.М., Ермолаева Т.П., Парфенова Н.Д. // Неотложная хирургия детского возраста. - М.: Медицина, 1996. - С. 142-146.

16. Потапов А.А. Тяжелая черепно-мозговая травма, сопровождающаяся гипоксией и гипотензией у взрослых и детей / Потапов А.А., Мухаметжанов Х.М., Гайтур Э.И., Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г. // Неотложная хирургия детского возраста - М.: Медицина, 1996. - С. 160-163.

17. Исхаков О.С. Интенсивная терапия и реанимация в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / Исхаков О.С., Чернышева Т.А., Басенцян Ю.Г., Иванова Т.Ф., Мухаметжанов Х.М. // Неотложная хирургия детского возраста - М.: Медицина, 1996. - С. 176-194.

18. Шипилевский В.М. Особенности течения легкой черепно-мозговой травмы у детей с осложненным неврологическим анамнезом / Шипилевский В.М., Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Петлах В.И. // Материалы ХХ научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы: Тезисы докладов. - М., 1996. - С. 68-70.

19. Исхаков О.С. Возможности реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой / Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Шипилевский В.М., Петлах В.И., Чернышева Т.А., Мухаметжанов Х.М., Гайтур Э.И. // International Jornal on Immunorehabilitation. - 1997. - №4. - C. 124.

20. Исхаков О.С. Современные подходы к диагностике и лечению черепно-мозговой травмы у детей / Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Мухаметжанов Х.М., Гайтур Э.И. // Материалы межрегиональной конференции нейрохирургов «Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой и спинальной травмы, некоторых опухолей головного мозга и травматической эпилепсии» (г. Киров). - Киров, 1997. - С. 27-28.

21. Гайтур Э.И. Нарушение осмотического гомеостаза при тяжелой черепно-мозговой травме / Гайтур Э.И., Амчеславский В.Г., Потапов А.А., Мухаметжанов Х.М., Тома Г.И., Парфенов А.Л., Кулакова С.В., Исхаков О.С., Леонов В.Г., Нуржиков С.Р., Ю.Г. Басенцян // Материалы межрегиональной конференции нейрохирургов «Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой и спинальной травмы, некоторых опухолей головного мозга и травматической эпилепсии» (г. Киров). - Киров, 1997. - С. 19-20.

22. Исхаков О.С. Врожденные внутричерепные кисты у детей с легкой травмой черепа / Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Шипилевский В.М., Мухаметжанов Х.М., Гайтур Э.И. // Вестник практической неврологии. - 1997. - №3. - С.162-163.

23. Гайтур Э.И. Роль вторичных системных повреждающих факторов у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Гайтур Э.И., Потапов А.А., Амчеславский В.Г., Мухаметжанов Х.М., Еропкин С.В., Исхаков О.С., Леонов В.Г., Парфенов А.Л., Кулакова С.В., Константинов В.В. // Материалы республиканской школы-семинара «Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии». - Ступино, 1997. - С. 12-13.

24. Исхаков О.С. Врожденные внутричерепные кисты у детей с легкой травмой черепа / Исхаков О.С., Ю.Г. Басенцян, Шипилевский В.М., Мухаметжанов Х.М., Гайтур Э.И. // Вестник практической неврологии. - 1997. - № 3. - С.162-163.

25. Мухаметжанов Х.М. Частота развития нарушений ликворообращения у больных с последствиями черепно-мозговой травмы / Мухаметжанов Х.М., Щербакова Е.Я., Гайтур Э.И., Добровольский Г.Ф., Кулакова В., Зайцев О.С., Фисенко И.Н., Ураков С.В., Исхаков О.С., Леонов В.Г., Константинов В.В. // Тезисы докладов республиканской школы-семинара «Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии». - Ступино, 1997. - С.57.

26. Исхаков О.С. Реабилитация детей с тяжелой черепно-мозговой травмой / Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Шипилевский В.М., Чернышева Т.А., Карасева О.В., Иванова Т.Ф. // Тезисы докладов ХХI научно-практической конференции травматологов, детских ортопедов. - Москва, 1998. - С. 20-21.

27. Исхаков О.С. Черепно-мозговая травма у детей на фоне резидуальной энцефалопатии / Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Шипилевский В.М., Мухаметжанов Х.М., Гайтур Э.И. // Тезисы докладов Второго съезда нейрохирургов Российской Федерации. - Н. Новгород, 1998. - С. 238.

28. Исхаков О.С. Возможности реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой / Исхаков О.С., Басесянц Ю.Г., Шипилевский В.М., Мухаметжанов Х.М. // Тезисы докладов Второго съезда нейрохирургов Российской Федерации. - Н. Новгород, 1998. - С. 242.

29. Басенцян Ю.Г. Реабилитация детей с тяжелой черепно-мозговой травмой / Басенцян Ю.Г., Исхаков О.С., Мухамеджанов Х.М., Шипилевский В.М. // International Journal on Immunorehabilitation. - 1998. - №8. - C. 476.

30. Басенцян Ю.Г. Значение постстационарного восстановительного лечения детей с легкой черепно-мозговой травмой / Басенцян Ю.Г., Исхаков О.С., Мухамеджанов Х.М., Шипилевский В.М. // International Journal on Immunorehabilitation. - 1998. - №8. - C. 475.

31. Исхаков О.С. Опыт лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в ДГКБ №20 им. К.А. Тимирязева г. Москвы / Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Чернышева Т.А., Шипилевский В.М. // Материалы российского конгресса «Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий» (Ступино, 07-09 декабря 1999г.). - Ступино, 1999. - С. 79-80.

32. Басенцян Ю.Г., Исхаков О.С., Шипилевский В.М. Течение легкой черепно-мозговой травмы у детей с осложненным неврологическим анамнезом // Материалы российского конгресса «Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий» (Ступино, 07-09 декабря 1999г.). - Ступино, 1999. - С. 10.

33. Потапов А.А. Сравнительная оценка тяжести травмы, клинического течения и исходов тяжелой черепно-мозговой травмы у детей и взрослых / Потапов А.А., Исхаков О.С., Гайтур Э.И., Басенцян Ю.Г. // Шестой конгресс педиатров России «Неотложные состояния у детей» (Москва 6-9 февраля 2000г.). - М., 2000. - С. 21-23.

34. Басенцян Ю.Г. Особенности течения острой черепно-мозговой травмы у детей с осложненным неврологическим анамнезом / Басенцян Ю.Г., Исхаков О.С., Шипилевский В.М., Ермолаева Т.П., Елисеева Н.М., Шувалов В.М., Ратин Д.А. // Шестой конгресс педиатров России «Неотложные состояния у детей» (Москва, 6-9 февраля 2000г.). - М., 2000. - С. 54.

35. Исхаков О.С. Тяжелая черепно-мозговая травма у детей, особенности лечения и возможности восстановления / Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф., Кешишян Р.А. // Шестой конгресс педиатров России «Неотложные состояния у детей» (Москва, 6-9 февраля 2000г.). - М., 2000. - С. 124.

36. Иванова Т.Ф. Нутритивная поддержка при тяжелой черепно-мозговой травме у детей / Иванова Т.Ф., Чернышева Т.А., Карасева О.В., Багаев В.Г., Стародубцева Е.В., Басенцян Ю.Г., Исхаков О.С. // Шестой конгресс педиатров России «Неотложные состояния у детей» (Москва, 6-9 февраля 2000г.). - М., 2000. - С. 120.

37. Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Шипилевский В.М. Эффективность глиатилина в лечении детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (клинические наблюдения) / Министерство здравоохранения РФ, Министерство обороны РФ. // Психопатология и военно-врачебная экспертиза черепно-мозговой травмы (пособие для врачей). - М., 2000. - С. 77-76.

38. Чернышева Т.А. Респираторная поддержка у детей с черепно-мозговой травмой / Чернышева Т.А., Рошаль Л.М., Исхаков О.С., Гайтур Э.И., Стародубцева Е.В., Иванова Т.Ф., Багаев В.Г. // Материалы российского конгресса «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия» (Москва, 24-26 сентября 2001г.). - М., 2001. - С. 238.

39. Исхаков О.С. Исходы тяжелой черепно-мозговой травмы в промежуточном и отдаленном периоде травмы / Исхаков О.С., Гайтур Э.И., Чернышева Т.А., Карасева О.В. // Материалы III съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С. 566-567.

40. Исхаков О.С. Вторичные повреждающие факторы при сочетанной и изолированной черепно-мозговой травме у детей / Исхаков О.С., Чернышева Т.А., Карасева О.В., Шипилевский В.М., Ратин Д.А. // Материалы Первой всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 18-20 июня 2003г.). - М., 2003. - С. 135-136.

41. Исхаков О.С. Тяжелая черепно-мозговая травма у детей (прогноз и возможности реабилитации) / Исхаков О.С., Шипилевский В.М., Чернышева Т.А., Карасева О.В. // Материалы всеармянского международного хирургического конгресса. - Ереван, 2003. - С. 199.

42. Исхаков О.С. Особенности изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы у детей / Исхаков О.С., Рошаль Л.М., Потапов А.А., Бухрашвили М.К., Чернышева Т.А., Шипилевский В.М., Селезнева Ж.В., Карасева О.В. // Доказательная нейротравматология. - М., 2003. - глава №4. - С. 117-136.

43. Исхаков О.С. Прогностическое значение внутричерепного давления и мозгового кровотока у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой / Исхаков О.С., Селезнева Ж.В., Шипулева И.В., Ратин Д.А., Качанова М.Н., Шипилевский В.М. // Материалы IX конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 10-12 февраля 2004г);Вопросы современной педиатрии.-2004.- Т. 3, прил. №1.- С.173-174.

44. Исхаков О.С. Проблемы диагностики и лечения тяжелой черепно-мозговой травмы у детей / Исхаков О.С., Семенова Ж.Б., Амчеславский В.Г., Чернышева Т.А., Селезнева Ж.В, Мазина Е.Г.// Материалы Первого международного форума «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 13-14 апреля 2004г) . - М.: ГЕОС, 2004. - С. 146.

45. Мазина Е.Г. Особенности отоневрологической симптоматики при легкой черепно-мозговой травме в детском возрасте / Мазина Е.Г., Исхаков О.С., Шипилевский В.М., Селезнева Ж.В., Архангельская Я.Н., Елисеева Н.М. // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии» (С.-Петербург, 27-29 мая 2004г.). - М., 2004. - С. 33-34.

46. Мазина Е.Г. Опыт лечения переломов костей носа со смещением на фоне черепно-мозговой травмы у детей / Мазина Е.Г., Исхаков О.С., Шипилевский В.М., Селезнева Ж.В., Архангельская Я.Н., Елисеева Н.М. // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии» (С.-Петербург, 27-29 мая 2004г.). - М., 2004. - С. 33.

47. Исхаков О.С., Потапов А.А. Основные механизмы травмы, характер повреждений и вторичные повреждающие факторы при изолированной черепно-мозговой травме у детей // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии» (С.-Петербург, 27-29 мая 2004г.). - М., 2004. - С. 34.

48. Селезнева Ж.В. Транскраниальная допплерография при черепно-мозговой травме у детей / Селезнева Ж.В., Исхаков О.С., Мазина Е.Г., Ратин Д.А. // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии» (С.-Петербург, 27-29 мая 2004г.). - СПб., 2004. - С. 33.

49. Исхаков О.С., Потапов А.А. Основные механизмы травмы, характер повреждений и вторичные повреждающие факторы при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме у детей // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии»(С.-Петербург, 27-29 мая 2004г.). - СПб., 2004. - С. 34.

50. Мазина Е.Г. Роль отоневрологического метода обследования в диагностике легкой черепно-мозговой травмы у детей / Мазина Е.Г., Исхаков О.С., Шипилевский В.М., Архангельская Я.Н., Елисеева Н.М. // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии» (С.-Петербург, 27-29 мая 2004г.). - СПб., 2004. - С. 35.

51. Исхаков О.С. Изолированная и сочетанная черепно-мозговая травма у детей (основные механизмы и характер повреждений, вторичные травмирующие факторы) / Исхаков О.С., Иванова Т.Ф., Шипилевский В.М., Чернышева Т.А. // Материала форума «Медицина в мегаполисе». - М., 2004.

52. Исхаков О.С. Легкая черепно-мозговая травма у детей: клинико-компьютерно-томографические сопоставления/ Исхаков О.С., Шипулева И.В., Шипилевский В.М., Алябьев В.Н.// Сборник материалов X съезда педиатров России "Пути повышения эффективности медицинской помощи детям" (Москва, 8-10 февраля 2005г.); Вопросы современной педиатрии. - 2005. - том 4, прилож. №1. - с. 646.

53. Басенцян Ю.Г. Особенность течения черепно-мозговой травмы у детей с осложненным неврологическим анамнезом / Басенцян Ю.Г., Исхаков О.С., Шипилевский В.М., Ермолаева Т.П., Елисеева Н.М., Шувалов В.М., Ратин Д.А. // Материалы IV конгресса педиатров. - М., 2005. - С. 54-55.

54. Исхаков О.С. Тяжелая черепно-мозговая травма у детей, особенности лечения и возможности восстановления / Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф., Кешишян Р.А. // Материалы IV конгресса педиатров. - Москва, 2005. - С. 424-425.

55. Исхаков О.С., Потапов А.А., Шипулева И.В. Лечение внутричерепных гематом у детей // Материалы IV конгресса педиатров. - Москва, 2005. - С. 411-412.

56. Исхаков О.С. Нейротропная терапия в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей // Материалы научно-практической конференции НЦЗД «Фармакотерапия в педиатрии». - М., 2005. С. 42-43

57. Состояние и перспективы совершенствования в Москве системы этапной помощи детям, пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях (информационное письмо № 14) / Правительство г. Москвы, Департамент здравоохранения ; сост.: Рошаль Л.М., Кешишян Р.А., Багаев В.Г., Иванова Т.Ф., Семенова Ж.Б., Пужицкий Л.Б., Исхаков О.С., Янюшкина О.Г., Митюшин А.А., Житко Ю.П., Туманова М.В., Андреев А.А., Вартапетов М.Г., Селютина Н.С., Никишцев И.Н., Ключников В.Ю., Колосков И.Ю. - М., 2005. - 17 с.

58. Исхаков О.С., Потапов А.А., Шипилевский В.М. Взаимосвязь механизмов травмы с тяжестью и видами повреждения мозга у детей с черепно-мозговой травмой // Второй международный форум «Неотложная Медицина в Мегаполисе» (Москва, 20-21 апреля, 2006). Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. - М.: ГЕОС, 2006. - С. 44-45.

59. Семенова Ж.Б. Тактика лечения сочетанной черепно-мозговой травмы на догоспитальном этапе / Семенова Ж.Б., Рошаль Л.М., Кешишян Р.А., Исхаков О.С., Пужицкий Л.Б., Мельников А.В. // Материалы Х конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль, 2006г.). - М., 2006. С.48

60. Исхаков О.С., Потапов А.А., Шипулева И.В. Показания к хирургическому и консервативному лечению внутричерепных гематом у детей // Материалы Х конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль, 2006г.). - М., 2006. С.56

61. Исхаков О.С. Клинико-компьютерно-томографические критерии в оптимизации подходов к хирургическому и консервативному лечению внутричерепных гематом у детей / Исхаков О.С., Потапов А.А., Рошаль Л.М., Шипулева И.В. // Всероссийская конференция «Высокие технологии в медицине». - М., 2006. - С.83

62. Исхаков О.С., Потапов А.А., Шипулева И.В. Лечение внутричерепных гематом у детей // Материалы IV Российского конгресса «Современный технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2005г. - С. 411-412.

63. Исхаков О.С., Потапов А.А., Шипулева И.В. Тактика лечения травматических оболочечных гематом у детей // Материалы городской научно-практической конференции «Хирургия повреждений черепа и мозга». - М., 2006. - С. 11-19.

64. Протокол оказания помощи пострадавшим детям с тяжелой изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспительном этапе (методические рекомендации № 44) / Сост.: Рошаль Л.М., Семенова Ж.Б., Амчеславский В.Г., Багаев В.Г., Иванова Т.Ф., Кешишян Р.А., Исхаков О.С., Карасева О.В., Чернышева Т.А., Элькис И.С., Архипова Н.Л., Андреев А.А., Манжос П.И. - М., 2006. - 12 с.

65. Исхаков О.С. Особенности механизмов, патогенеза, клинического течения и исходов очаговых и диффузных травматических повреждений головного мозга у детей с изолированной и сочетанной травмой / Исхаков О.С., Рошаль Л.М., Потапов А.А., Шипилевский В.М.//Материалы IV съезда нейрохирургов России. - М., 2006. - С. 46.

66. Исхаков О.С. Тактика хирургического и консервативного лечения травматических внутричерепных гематом у детей / Исхаков О.С., Потапов А.А., Рошаль Л.М., Шипулева И.В. // Материалы IV съезда нейрохирургов России. - М., 2006. - С. 332.

67. Семенова Ж.Б. Актуальные вопросы лечения тяжелой сочетанной и изолированной черепно-мозговой травмы / Семенова Ж.Б., Иванова Т.Ф., Карасева О.В., Пужицкий Л.Б., Исхаков О.С., Мельников А.В., Рошаль Л.М., Кешишян Р.А. // Материалы IV съезда нейрохирургов России. - М., 2006. - С. 332.

68. Исхаков О.С. Тактика лечения травматических внутричерепных гематом у детей / О.С. Исхаков, А.А. Потапов, И.В. Шипулева // Материалы городской научно-практической конференции «Хирургия повреждений черепа и головного мозга». - М., 2006. - С. 11-19.

Размещено на Allbest.ru