Система комплексной диагностики, хирургического лечения и реабилитации пациентов с повреждениями склеры

Размещено на http://www.allbest.ru/

Система комплексной диагностики, хирургического лечения и реабилитации пациентов с повреждениями склеры

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

глаз травма склера

Актуальность проблемы.

Повреждения склеры имеют не только широкое распространение, но и вследствие тяжести клинических проявлений, являются одной из основных причин инвалидности по зрению. В связи с тем, что они редко бывают изолированными, тяжесть их определяется сопутствующими нарушениями: выпадением внутренних оболочек и потерей стекловидного тела, которые приводят к швартообразованию, тракционной отслойке сетчатки, гипотонии и субатрофии глазного яблока (Гундорова Р.А., Кашников В.В., 2002; Дудник Н.С., 2002; Шишкин М.М., Миронов А.В., 2008). Причиной сохраняющейся длительное время в послеоперационном периоде гипотонии, с переходом в субатрофию глаза, являются, в ряде случаев, необработанные выходные раны склеры (при двойных прободных ранениях глаза) и недиагностированные задние субконъюнктивальные разрывы склеры (Сухина Л.А., Канзюба И.А., 2001; Вериго Е.Н. с соавт., 2004).

Успешная диагностика повреждений склеры позволяет своевременно и в полном объёме произвести первичную хирургическую обработку (ПХО), от качества проведения которой подчас зависит судьба глаза. Широко применяемые диагностические приёмы (офтальмоскопия, биомикроскопия, диафаноскопия, гониоскопия, рентгенография и др.) нередко оказываются недостаточно информативными для получения исчерпывающих данных о характере и степени тяжести травмы (Вериго Е.Н. с соавт., 2004; Филатова И.А. с соавт, 2005; Слободин К.Э., 2007).

Одной из актуальных проблем офтальмотравматологии остаётся проблема удаления осколков из полости глаза. Основной причиной неудачного или несвоевременного извлечения инородного тела является некачественная диагностика из-за несовершенства диагностической техники, ошибок в проведении диагностических манипуляций, наличия рентгенонегативных и мелких (менее 1,0 мм) осколков. До сих пор ведущим методом обнаружения внутриглазных инородных тел является рентгенологическое исследование, хотя всё большее значение приобретает способ ультразвуковой диагностики (УЗД). В офтальмологической литературе всё чаще встречаются публикации, посвящённые предпочтительности комплексного подхода в использовании имеющихся методов обнаружения внутриглазных инородных тел (Максимов И.Б., 2000; Гундорова Р.А., 2004; Кодзов М.Б., Малюта Г.Д., 2004; Андреев А.А., Гундорова Р.А., 2007; Walter S. et al., 2000; Davis G.A. et al., 2000; Gor D.M. et al., 2001).

Успехи реконструктивной микрохирургии позволили значительно повысить эффективность ПХО прободных ранений глаза за счёт тщательной герметизации и анатомо-топографического сопоставления краёв раны (Мошетова Л.К. с соавт., 1999; Волков В.В. с соавт., 2003; Филатова И.А. с соавт, 2005). Однако достижения в лечении проникающих ранений относятся преимущественно к ранениям переднего отдела глаза. Повреждения же заднего отдела глазного яблока значительно хуже в прогностическом отношении и в 16-34% случаев заканчиваются энуклеацией или слепотой (Зайкова М.В. с соавт., 1983; Зернова Л.А., 2001; Зернова Л.А., Батманов Ю.Е., 2004; Шишкин М.М. с соавт., 2008).

В связи с вышеизложенным очевидно, что в настоящее время повышаются требования к точной и своевременной диагностике всех видов повреждений органа зрения и, в частности, к обнаружению и локализации субконъюнктивальных разрывов склеры (СРС) и двойных (сквозных) ранений глаза (Нероев В.В., 1998; Максимов И.Б., Зозуля Т.А., 2001; Тхелидзе Н.Т., 2007). Совершенствование методов диагностики и поиск новых способов лечения повреждений задних отделов склеры и их последствий является актуальной задачей современной офтальмотравматологии (Гундорова Р.А., Степанов А.В., 1999; Волков В.В. с соавт., 2003; Нероев В.В. с соавт., 2007; Никитина Т.В., 2008).

Цель исследования:

Разработать систему комплексной диагностики, хирургического лечения и реабилитации больных с повреждениями склеры.

Задачи исследования:

1. Провести анализ структуры травмы органа зрения на основе исследования контингента больных стационара специализированного Свердловского областного офтальмотравматологического центра.

2. Предложить и обосновать необходимость применения системы комплексной диагностики повреждений склеры с обязательным включением в неё ультразвукового исследования, электронной локации инородных тел, а в особо сложных случаях - компьютерной, оптической когерентной и магнитно-резонансной томографии.

3. Разработать эффективный способ диагностики повреждений заднего отдела склеры с использованием магнитно-резонансной томографии.

4. Выяснить возможности ультразвуковой диагностики в выявлении и оценке степени повреждений склеры, сопутствующих осложнений и обнаружении инородных тел органа зрения.

5. Разработать систему хирургического лечения и реабилитации пациентов с повреждениями склеры.

6. Оценить эффективность оперативных вмешательств по разработанной методике.

Научная новизна работы.

1. Обоснована целесообразность применения системы комплексной диагностики при повреждении склеры.

2. Впервые разработан новый способ диагностики повреждений задних отделов склеры на основе метода магнитно-резонансной томографии (патент № 2332163 от 27.08.08).

3. Выяснены возможности ультразвуковой диагностики в выявлении и оценке степени повреждений склеры, сопутствующих осложнений и обнаружении инородных тел органа зрения.

4. Впервые предложен способ дозированного экстрасклерального пломбирования проникающей раны склеры эластичным баллоном (патент № 2338495 от 20.11.08).

5. Создан новый способ блокирования выходной раны склеры при двойном прободном повреждении глазного яблока.

6. Предложен комбинированный метод пломбирования при сквозном ранении глаза (патент № 2020906 от 15.10.94).

7. Произведён сравнительный анализ результатов и оценена эффективность оперативных вмешательств по разработанным способам с традиционными методами лечения больных.

Практическая значимость работы.

1. Анализ структуры травмы органа зрения стационарных больных специализированного офтальмотравматологического центра показал, социальную значимость проблемы, требующей оптимизации оказания экстренной помощи.

2. Применение разработанной системы комплексного обследования больных с повреждениями склеры, включающей, помимо традиционного клинико-офтальмологического исследования, ультразвуковую диагностику, электронную локацию инородных тел, а в особо сложных случаях - компьютерную, оптическую когерентную и магнитно-резонансную томографию, повысило эффективность диагностики повреждений склеры.

3. Применение, по показаниям, разработанного способа диагностики повреждений задних отделов склеры на основе метода магнитно-резонансной томографии позволило во всех случаях с субконъюнктивальными разрывами склеры не только обнаружить разрывы, но и определить их точную локализацию и протяжённость.

4. Разработана схема объёма оперативного вмешательства при повреждениях склеры, критериями для определения которого служили локализация и длина раны, наличие инородного тела и сопутствующих осложнений.

5. Использование способа дозированного экстрасклерального пломбирования раны склеры вызывало в послеоперационном периоде более раннее восстановление внутриглазного давления и реже отслойку сетчатки.

6. Предложенная система хирургического лечения и реабилитации позволила значительно улучшить исходы травм у пострадавших с повреждением склеры.

Созданные способы диагностики и лечения повреждений склеры внедрены в клиническую практику Свердловского областного офтальмотравматологического центра, Свердловской ОКБ № 1, Екатеринбургского филиала МНТК «МГ», ГКБ № 14 и ГКБ № 40 г.Екатеринбурга, отдела травматологии Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца.

Результаты исследований включены в учебную программу последипломного образования врачей офтальмологов, используются на практических занятиях и в лекционном курсе при обучении интернов и клинических ординаторов, врачей общей практики, а также студентов 4 курса всех факультетов ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное обследование больных с повреждениями склеры, помимо традиционного клинико-офтальмологического исследования, должно включать в себя ультразвуковую диагностику (А-В сканирование) и электронную локацию инородных тел, а в особо сложных случаях, по показаниям, - компьютерную, оптическую когерентную и магнитно-резонансную томографию.

2. Применение метода магнитно-резонансной томографии повышает эффективность обнаружения повреждений заднего отдела склеры.

3. Электронная локация, проводимая с помощью комбинированного феррозондо-вихретокового преобразователя, повышает возможность получения сведения о магнитных свойствах инородного тела, не вызывая изменения его положения в тканях.

4. Комбинированный метод хирургической обработки повреждений задних отделов склеры способствует блокированию раны или разрыва склеры, раневого дефекта сетчатки, уменьшая вероятность её отслойки в послеоперационном периоде.

5. Применение эластичного пломбирования раны во время первичной хирургической обработки способствует скорейшей нормализации внутриглазного давления, более быстрому заживлению раны, сохранению глазного яблока и улучшению зрительных функций.

Апробация работы.

Положения диссертации представлены и обсуждены на заседаниях Свердловского областного общества офтальмологов (Екатеринбург, 2002, 2003) и на следующих конференциях, съездах: Всероссийская конференция "Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты" (Москва, 2001), II, III, IV Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2001, 2003, 2006), Х, ХI, XII научно-практическая конференция ЕЦ МНТК "МГ" (Екатеринбург, 2002, 2003, 2004), Всероссийская конференция "Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях" (Москва, 2004), научно-практическая конференция, посвященная 60-летию РАМН «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии» (Москва, 2004), VIII съезд офтальмологов РФ (Москва, 2005), XV научно-практическая конференция ЕЦ МНТК "МГ" (Екатеринбург, 2007), юбилейная научная конференция, посвящённая 190-летнему основанию кафедры офтальмологии ВМА «Поражения органа зрения» (С.-Петербург, 2008), V Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр глазных болезней, ЛОР-болезней и урологии УГМА, кафедр офтальмологии УГМАДО и ПГМА (19.09.2008г., г. Екатеринбург, протокол № 15/08).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 52 работы (в т.ч. 10 в журналах, рекомендованных ВАК). Получено 3 патента РФ и 1 положительное решение о выдаче патента РФ. Издано 2 пособия для врачей и 1 учебно-методические указания для студентов.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 222 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 285 источников (из них 202 отечественных и 83 зарубежных). Диссертация содержит 11 таблиц и 79 иллюстраций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Работа состояла из двух этапов - экспериментального исследования и клинического наблюдения.

Экспериментальные исследования выполнены на кроликах с последующим изучением гистологической картины. Все исследования проводились в операционном экспериментальном блоке Центральной научно-исследовательской лаборатории УГМА совместно со старшими научными сотрудниками кандидатами медицинских наук И.К. Бродской и Л.Т. Шмелевой. Общее обезболивание дополнялось местным введением 0,4% раствора инокаина. Проводили шовную фиксацию ран малых, средних и больших размеров.

У животных основной группы (45глаз) проводились вмешательства трёх видов:

1. Экстрасклеральное баллонное пломбирование при проникающих ранениях склеры малых и средних размеров.

2. Комбинированное пломбирование (постоянной и временной пломбами) при больших ранах.

3. Эндовитреальное баллонное пломбирование при обширных ранах.

Шовную фиксацию ран малых и средних размеров дополняли экстрасклеральным баллонированием (ЭСБ). Для этого поверх обработанной узловыми швами раны склеры помещали эластичный баллон, объём которого расширяли физиологическим раствором после герметизации операционной раны конъюнктивы.

При больших ранах применяли комбинированное пломбирование: поверх обработанной раны склеры при помощи «П» или «Z»-образных швов фиксировали постоянную пломбу (из твёрдой мозговой оболочки или коллагена), а над ней помещали баллон. После наложения непрерывного шва на операционную рану конъюнктивы внутрь баллона вводили физиологический раствор до восстановления нормотонуса и создания необходимого вала вдавления склеры.

Если наносилась обширная рана склеры, то перед началом герметизации её швами внутрь глаза вводили эндовитреальный баллон и подавали в него физиологический раствор, что способствовало восстановлению круглой конфигурации глазного яблока. В этих условиях появлялась возможность для лучшего сопоставления краёв обширной раны, а, следовательно, наложение швов происходило более правильно и качественно, нежели в условиях резко выраженной гипотонии спавшегося глаза.

Для сравнения результатов хирургического лечения прободных ранений склеры предлагаемыми методами у животных контрольной группы (9 глаз) обработка проникающей раны осуществлялась только традиционной шовной герметизацией без дополнительного пломбирования.

Животных выводили из опыта через 7, 10 и 14 суток от момента операции. Для последующего гистологического исследования из оперированных глаз в области оперативного вмешательства и в близлежащих к месту операции участках вырезали кусочек стенки глаза, содержащий склеру, хориоидею и сетчатку, размером 8х12 мм.

Отобранный для гистологических исследований материал фиксировался в 10% формалине, затем дегидрировался в спиртах восходящей крепости, заливался в парафин и нарезался на серийные срезы толщиной 4-6 микрон (в среднем по 250-300 срезов с одного блока). Проводка осуществлялась по методике, предложенной В.Н. Архангельским. Серийные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, и по ван Гизону.

Клинические наблюдения. Проведён анализ структуры глазного травматизма путём обработки историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в Свердловском областном офтальмотравматологическом центре.

В Центр за амбулаторной помощью в 1999-2007гг. обратились 117537 пациентов, из них госпитализированы 11151. Соотношение пострадавших с первичной травмой и её последствиями - 73,1% (8156 человек) к 26,9% (2995). Большинство больных - люди трудоспособного возраста (20-59 лет - 64,7% от общего количества госпитализированных), что, несомненно, повышает социальную значимость проблемы. Среди пациентов преобладали мужчины (75,5%) и жители Екатеринбурга (52,0%). При анализе условий получения травм отмечено стойкое и значительное (более чем в 3 раза) преобладание бытовых повреждений органа зрения (64,3%) над производственными (20,3%). Высоким остаётся уровень детской травмы: в среднем дети до 15 лет составили 13,0% от числа госпитализированных. Большинство пациентов (70,2%) были госпитализированы в течение первых суток с момента травмы.

Среди госпитализированных с механической травмой было 7359 (90,2%) пострадавших: контузии - 2848, ранения глаз, век и орбиты - 4511. Из них повреждения склеры, сопровождающиеся сквозным разрывом фиброзной капсулы, имели место у 782 больных (прободные ранения - у 620 и СРС - у 162).

Предлагаемая система комплексного ведения пострадавших с повреждением склеры проведена у 782 лиц (782 глаза).

Диагностика повреждений склеры включала общепринятые офтальмологические исследования (офтальмоскопия, биомикроскопия, диафаноскопия, рентгенография орбит с последующей рентгенлокализацией в комбинации с эхобиометрией глаза) и дополнялась УЗ В-сканированием и электронной локацией инородных тел. По показаниям, в сложных диагностических случаях, использовали компьютерную и оптическую когерентную томографию (КТ, ОКТ). Если при УЗД повреждения склеры не обнаруживали, то применяли (при отсутствии противопоказаний) магнитно-резонансную томографию (МРТ) по разработанному нами методу.

ПХО раны склеры с использованием предлагаемого нами временного (баллонирование) и постоянного пломбирования проведена у пострадавших на 101глазу.

При проведении анализа результатов предлагаемых методов диагностики и хирургического лечения была сформирована сопоставимая по степени тяжести контрольная группа, состоящая из 50 пострадавших (50 глаз), которым в вышеуказанной клинике применяли общепринятое обследование и хирургическое лечение повреждений склеры.

Данные сравнительного анализа результатов оперативного лечения повреждений склеры, проведённых в исследуемой и контрольной группах, обработаны статистически (с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel 97, MedCalc® 6.15 и STATISTICA 5.5.) с вычислением коэффициента Фишера-Стъюдента.

Результаты и их обсуждение.

Экспериментальные исследования. При гистологическом исследовании глаз контрольных животных (рис. 1) на 14 сутки в месте повреждения склеры образуется широкий рубец из более зрелой соединительной ткани (1), менее богатой клеточными элементами и сосудами, коллагеновые волокна располагаются хаотично. С наружной стороны склеры довольно широкий слой соединительной ткани. С внутренней стороны склеры на уровне рубца сосудистая и сетчатая оболочки отсутствуют, здесь же образуется довольно широкая шварта (2). На некотором расстоянии от рубца различаются деформированные сосудистая и сетчатая оболочки, кровоизлияния и отёк. Все эти морфологические показатели свидетельствуют о том, что процесс восстановления нормальной организации ткани склеры, хориоидеи, пигментного эпителия и образования хориоретинальной спайки в оперированных без пломб глазах кроликов не происходит или же идёт чрезвычайно медленными темпами.



Рис. 1. Гистоморфологический препарат стенки глаза кролика: 14-е сутки после ПХО прободного ранения склеры (контроль). Окраска по ван Гизону х63.

При гистологическом исследовании глаз животных основной группы (рис. 2) на 14 сутки в месте повреждения склеры выявили, что на месте раны формируется тонкий прочный рубец (1) из более зрелых коллагеновых волокон, близкий по своему строению к нативной склеральной ткани, расширяющийся в глубине, без признаков воспаления. Над склерой различается слой вновь образованной соединительной ткани. В глубине раны отмечаются кровоизлияния, скопление пигмента. В прилегающих к ране участках сетчатая оболочка сохраняет своё строение, отёчна.

Рис. 2. Гистоморфологический препарат стенки глаза кролика: 14-е сутки после ПХО прободного ранения склеры (основная группа). Окраска по ван Гизону х140.

При этом реализуются дополнительные преимущества метода баллонирования: создание барьера между раневой поверхностью и конъюнктивой, блокирование раневого дефекта сетчатки, возможность влияния на офтальмотонус, что позволило доказать достаточную эффективность новых методов лечения в сравнении с контрольной группой животных.

Положительные результаты экспериментальных исследований позволили перейти к внедрению предлагаемых способов лечения в клиническую практику.

Клинические наблюдения. Среди пострадавших с повреждением склеры (782 глаза) проникающее ранение было на 579, двойное прободное - на 41, субконъюнктивальный разрыв - на 162 глазах. Различные виды баллонирования применили на 101 глазу. У большинства этих пострадавших раны располагались только в пределах склеры (81,1%); имели преимущественно средние, от 3 до 6 мм, и большие, более 6 мм, размеры в 65,3% случаев. Тяжесть травмы определялась размерами ран, их локализацией, наличием инородного тела в полости глаза или орбиты. Кроме того, ранения усугублялись сопутствующими осложнениями: гемофтальм имел место на 53 глазах, катаракта - на 31, отслойка сетчатки - на 9, гнойный иридоциклит - на 2, эндофтальмит - на 4 глазах. Наличие инородного тела и сопутствующих повреждений осложняло течение раневого процесса и способствовало развитию тяжёлых последствий.

При поступлении в стационар пациенты, которым при ПХО проводилось ЭСБ, были разделены на 5 групп по тяжести ранения в зависимости от величины раны и степени повреждения внутриглазных структур (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика групп пострадавших в зависимости от величины раны

Размеры ран	Число глаз	Группы
	абс.	%	I	II	III	IV	V
Малые	35	34,7	10	17	4	-	4
Средние	44	43,5	-	11	23	9	1
Большие	22	21,8	-	-	12	9	1
Всего глаз	101		10	28	39	18	6
%		100	9,9	27,7	38,6	17,9	5,9

В первую группу были включены лица с повреждениями склеры малых размеров (до 3 мм) и не осложнённых нарушением внутриглазных структур (9,9%).

Во вторую группу - лица с повреждениями склеры средних размеров (до 6 мм), у которых отмечались осложнения в виде гифемы, частичного гемофтальма, частичной катаракты (27,7%).

В третью группу - лица с повреждениями склеры больших размеров (более 6 мм), у которых имели место осложнения в виде субтотальной гифемы и гемофтальма, тотальной катаракты, отслойки сетчатки (38,6%).

В четвёртую группу - лица с обширными повреждениями склеры (более 10 мм), а также двойными ранениями, сопровождающимися выраженной гипотонией из-за потери большого количества стекловидного тела и внутриглазной жидкости (17,9%).

В пятую группу были включены лица, имеющие осложнения в виде гнойного иридоциклита или эндофтальмита, независимо от величины повреждения склеры (5,9%).

Инородные тела имели место у 80,2% пострадавших, большинство их залегало в стекловидном теле, оболочках переднего и заднего отделов склеры, пограничной зоне заднего полюса глаза и в орбите (76,5%), меньшее количество - в цилиарном теле (21,0%) и задней камере глаза (2,5%). Осколки преимущественно были металлическими с магнитными свойствами, 97,5% и только в 2,5% случаях - стеклянными.

Известно, что инородные тела значительной величины, веса и неправильной формы способны вызвать более тяжёлые повреждения (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика групп пострадавших в зависимости от величины инородного тела

Величина осколка	Всего	Группы
	абс.	%	I	II	III	IV	V
мельчайшие (до 1 мм)	6	7,4	-	4	1	-	1
мелкие (1,5-2,0 мм)	24	29,6	3	9	9	1	2
средние (2,5-5,0 мм)	43	53,1	3	10	22	6	2
большие (5,1-7,9 мм)	6	7,4	-	-	2	4	-
«гигантские» (более 8 мм)	2	2,5	-	-	2	-	-
Всего глаз	81		6	23	36	11	5
%		100	7,4	28,4	44,4	13,6	6,2

Из табл. 2 видно, что преобладали инородные тела средних размеров 53,1% (43 глаза), далее - мелкие 29,6% (24), большие и мельчайшие - по 7,4% (6) и «гигантские» - 2,5% (2). Большинство пациентов с осколками были отнесены к II и III группам тяжести, соответственно - 28,4% (23) и 44,4% (36). Причём, наблюдалась зависимость между величиной инородного тела и тяжестью травмы. Так, если 66,6% пациентов с мельчайшими осколками относились к II группе, а больные с мелкими инородными телами равномерно распределились (по 50%) между I, II и III-V группами, (причем, в III-Vгруппу они вошли за счет внутриглазных повреждений), то подавляющее большинство пострадавших со средними, большими и «гигантскими» осколками - к III-V (соответственно: 69,7%, 100% и 100%).

В диагностике для оценки степени тяжести травмы использовался комплексный подход: рентгенография орбиты в комбинации с эхобиометрией глаза (что позволяло совместить рентгенолокализацию с индивидуальными размерами глаза), дополнялась В-сканированием и электронной локацией инородных тел.

Главное значение УЗ АВ-сканирования в обнаружении инородных тел - его независимость от рентгеноконтрастности осколков. От начала исследования до начала операции оценивали следующие параметры: подвижность, магнитные свойства и сдвиг в положении инородного тела. В-сканирование предоставляло дополнительную информацию относительно точного размещения осколка в пределах глаза и степени повреждения окружающих тканей. Преимущество этой диагностической методики заключается в определении позиции инородного тела, расстояния его от глазных структур и способности дифференциальной диагностики между внутриглазными и экстраокулярными инородными телами, когда они зафиксированы около склеры.

Необходимым условием ультразвукового выявления инородного тела считали различие в акустическом сопротивлении материалов, из которых состоял осколок и окружающие его ткани. Характерной особенностью осколочного эхосигнала являлось прекращение его регистрации при неточном ориентировании направления зонда, что объясняли прохождением УЗ-луча мимо инородного тела.

При наличии гемофтальма или рубцовой капсулы вокруг осколка (если его эхосигнал сливался с обычно более слабым эхосигналом рубцовой ткани или сгустка крови), понижая мощность зондирующего импульса, добивались уменьшения амплитуды более слабых эхосигналов от тканевых структур, кровоизлияний или шварт, при этом регистрировали более мощный осколочный эхосигнал (рис. 3).

Рис. 3. УЗ В-сканирование: слева - частичный гемофтальм, подозрение на инородное тело в сетчатке. Справа - тот же случай: инородное тело в сетчатке, акустическая тень.

В-сканирование по описанной выше методике проведено у 78 пациентов (78 глаз). Во всех случаях обнаружены инородные тела, располагавшиеся в основном в стекловидном теле, оболочках переднего и заднего отделов склеры, пограничной зоне заднего полюса глаза, реже - в задней камере и цилиарном теле.

Помимо обнаружения и локализации осколка, очень важно было правильно оценить масштабы повреждения структур глазного яблока и выявить ранние реактивные изменения в виде геморрагий, смещения оболочек, воспалительных реакций и др. С помощью В-сканирования гемофтальм обнаружен на 53 глазах, из них в 29 случаях выявлен субтотальный и тотальный гемофтальм, в 24 - частичный, с локализацией кровоизлияния, в основном, по месту проекции раны, либо инородного тела. Отслойка сетчатки выявлена на 9 глазах.

При обнаружении металлического осколка использовали батарейный вариант феррозондового полюсоискателя ПФ-02, локатор инородных тел ЛИТ-2 и комбинированный феррозондо-вихретоковый преобразователь.

Полюсоискатель феррозондовый ПФ-02 предназначен для измерения градиентов слабомагнитных полей или определения и локализации инородных ферромагнитных тел по их магнитным полюсам.

Для диагностики металлических инородных тел использовали локатор инородных тел ЛИТ-2, действие которого основано на намагничивании осколка в переменном поле катушки возбуждения датчика. С помощью локатора инородных тел определяли и локализовали инородные ферромагнитные и неферромагнитные (медь, алюминий, свинец и др.) тела. Большим достоинством модели является возможность обнаружения комбинированных инородных металлических тел, т.е. инородных тел у которых в момент локализации ферромагнитный компонент компенсируется вихретоковым.

Несмотря на достаточно высокую эффективность существующих приборов для локации инородных тел, определённое неудобство представляет необходимость совместного применения феррозондовых и вихретоковых устройств, обусловленная различием их свойств. Например, в случае применения феррозондовой аппаратуры локализация инородных ферромагнитных тел осуществляется по их магнитному полю рассеяния, образовавшемуся в результате формирования остаточной намагниченности материала, которая большей частью не превышает величины напряжённости магнитного поля Земли 40А/м. Поэтому для повышения возможности феррозондовых полюсоискателей, инородные ферромагнитные тела предварительно намагничивают магнитом. Другие недостатки полюсоискателей связаны с ограничением локализации некоторых инородных ферромагнитных тел (в частности, мелких по размеру или слабомагнитных) и диагностики амагнитных инородных тел.

Вихретоковая аппаратура позволяет определять магнитные свойства осколка и выявлять неферромагнитные инородные тела, но уступает по своей чувствительности к ферромагнитам. Для решения данной проблемы предложен новый вид устройства, в основе которого лежит феррозондовый принцип действия с комбинированным вихретоковым намагничиванием инородных тел. Сравнение полученных результатов показало, что чувствительность комбинированного феррозондо-вихретокового локатора на 20-30% выше чувствительности преобразователей предыдущих моделей вихретокового прибора ЛИТ-2 и феррозондового ПФ-02.

Предоперационную электронную локацию целесообразно начинать с применения локатора ЛИТ-2 в режиме определения вида металла. При выявлении у осколка ферромагнитных свойств для уточнения его локализации более эффективен феррозондовый полюсоискатель ПФ-02. Безуспешная попытка локализации осколка с помощью ЛИТ-2 возможна в случае внедрения мелкого ферромагнитного осколка, что служит показанием для применения ПФ-02. При этом эффективность применения полюсоискателя возрастает, если произведено предварительное намагничивание инородного тела.

Комбинированный феррозондо-вихретоковый преобразователь был применён нами у 31 пациента исследуемой группы. При этом в 16 случаях он использовался совместно с полюсоискателем ПФ-02 и локатором ЛИТ-2: значимых расхождений в показаниях приборов выявлено не было, инородные тела удалены во всех случаях. У 15 пациентов комбинированный преобразователь применялся самостоятельно для пред- и интраоперационной диагностики металлических осколков. Во всех случаях удалось правильно определить магнитные свойства, точную локализацию и полярность инородного тела, все попытки удаления осколков были успешными.

Наиболее важным достоинством предоперационной электронной локации является возможность получить сведения о магнитных свойствах осколка, не вызывая изменения его положения в тканях.

На этом этапе данные, полученные при использовании различных методов, могут дополнять друг друга, поэтому их совместное применение даёт наиболее полное представление о совокупности патологических изменений и позволяет избрать оптимальную тактику лечения пациента.

В момент оперативного вмешательства производилась интраоперационная диагностика осколка, включающая:

· УЗ диагностику (различные методики одномерной эхографии);

· методики электронной локации (определение свойств инородного тела с помощью локатора ЛИТ-2 в режиме определения вида инородного тела; локализация ферромагнитных инородных тел с помощью полюсоискателя ПФ-02; локализация металлических инородных тел с помощью ЛИТ-2; уточнение пограничной локализации металлических инородных тел с помощью феррозондового индукционного датчика, используемого совместно с ЛИТ-2);

· трансиллюминацию;

· офтальмоскопию (визуальный контроль при прозрачных оптических средах).

Компьютерная томография нами проводилась 11 больным на аппарате Siemens SOMATOM Emotion (Германия).

Применялась спиральная томография орбит (толщина среза от 1мм, шаг от 1мм) в аксиальной и коронарной проекциях с возможностью построения трёхмерного изображения в режиме MPR. Скорость исследования составляла 1 скан в секунду, что позволяло обследовать пациентов с орбитальной патологией в течение 20 секунд.

Показаниями к проведению КТ явились:

· рентгенонегативные или слаборентгеноконтрастные инородные тела (рис. 4);

· пограничная локализация осколков в заднем полюсе глаза;

· подозрение на повреждения костных образований глазницы.

Рис. 4. КТ: рентгенонегативное внутриглазное инородное тело левого глаза.

Оптическую когерентную томографию осуществляли на аппарате «Stratus ОСТ model 3000» производства «Carl Zeiss Meditec».

ОКТ использовали в тех редких случаях (6 больных), когда при прозрачных оптических средах осколок залегал в труднодоступной зоне - в оболочках заднего полюса глаза («вколоченный» осколок - рис. 5). Удавалось выяснить глубину внедрения инородного тела в сетчатку и обнаружить степень повреждения окружающих её структур (рис. 6). В последующем решали вопрос о целесообразности удаления осколка.



Рис. 5. Ret Cam: осколок в оболочках заднего полюса глаза.

Рис. 6. ОКТ: осколок в оболочках заднего полюса глаза.

Осколок на томограмме соответствовал чёрной тени экранирования от зоны гиперрефлективного сигнала. В зоне локализации осколка выявлялся перифокальный диффузный отёк сетчатки вокруг залегания инородного тела.

Применение УЗД, электронной локации, КТ и ОКТ в системе комплексной диагностики позволяло максимально повысить эффективность (до 97%) обнаружения инородных тел за счёт применения комбинации методов, учесть сопутствующие патологические изменения и определить рациональную тактику ведения каждого конкретного пациента.

Диагностика наиболее тяжёлого последствия контузии - субконъюнктивального разрыва склеры, особенно расположенного в заднем отделе глаза, весьма затруднительна. В тех случаях, когда при В-сканировании повреждения склеры не обнаруживали, для окончательного исключения СРС применили магнитно-резонансную томографию по разработанному нами методу (патент № 2332163 от 27.08.08).

Исследование проводили на магнитно-резонансном томографе «PHILIPS GYROSCAN T5-NT (0,5T)» с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла и мощностью градиентов 15 мТ/м.

Предварительный поиск и последующая выработка оптимального режима сканирования (т.е. параметров: поля обзора - 120-140 мм и толщины среза - 3 мм) позволили выявлять разрывы склеры, которые ранее, при использовании старых параметров сканирования, не обнаруживались. Так, применение поля обзора - менее 120 мм приводило к искажению изображения и появлению артефактов, а более 140 мм - уменьшало визуальное разрешение. Использование толщины среза менее 3 мм значительно увеличивало время исследования, а более 3 мм - способствовало пропуску дефекта (разрыва) склеры.

Во всех случаях с СРС и с сочетанной травмой метод МРТ оказался эффективным и позволил не только обнаружить разрывы, но и определить их точную локализацию, протяжённость и выявить разрушение внутриглазных и окружающих структур (рис. 7, 8).

Рис. 7. МРТ левой орбиты: разрыв склеры левого глаза по меридиану 1ч. с диастазом до 4 мм и длиной до 10 мм, гемофтальм (дефект склеры показан стрелкой).



Рис. 8. МРТ правой орбиты: дефект склеры (показан стрелкой) в области прикрепления сухожилия наружной прямой мышцы, с диастазом краев до 2 мм и вдавлением заднего края разрыва внутрь.

Прободные ранения склеры, особенно с дефектом ткани, и СРС являются одним из наиболее тяжёлых повреждений органа зрения. Важным этапом в лечении таких повреждений является рациональная ПХО раны, основной задачей которой должно быть восстановление герметичности глазного яблока и нормальных структурных взаимоотношений тканей внутри него, создание условий, способствующих нормализации тонуса глаза и благоприятному течению репаративных процессов, с целью максимального сохранения функций органа зрения.

При проникающих ранах склеры малых размеров и при диасклеральном удалении мелких и средних осколков, помимо шовной герметизации раны, использовали экстрасклеральное баллонирование (патент № 2338495 от 20.11.08).

При проникающих ранах склеры средних и больших размеров и при диасклеральном удалении больших и «гигантских» инородных тел предложили комбинированную методику с применением временной эластичной (рис. 9) и постоянной экстрасклеральных пломб, которые, помимо улучшения герметизации раны, способствовали созданию необходимого вала вдавления склеры и сближению внутренних оболочек.

Рис. 9. Устройство для экстрасклерального пломбирования с изменяющимся объёмом.

Для различных видов двойных прободных ранений глаза применяли метод комбинированного пломбирования. Если выходная рана находилась в труднодоступной зоне (далее 18-20 мм от лимба), то осуществляли её полную или частичную обработку швами с последующим пломбированием постоянной пломбой. В случаях же локализации выходной раны ближе 18-20 мм, помимо её шовной герметизации, производили комбинированное пломбирование раны постоянной и временной пломбами.

По нашему мнению, баллон, помещённый над выходной раной склеры, служил временной эластичной пломбой, повышающей её герметичность. Создание компрессии в глазном яблоке и повышение внутриглазного давления (ВГД) при увеличении объёма баллона обеспечивало плотное прилегание внутренних оболочек в выходной ране, герметичность и гемостаз за счёт прижатия постоянной пломбы баллоном, ретробульбарной клетчаткой и стенками орбиты. Вдавливание склеры баллоном уменьшало тракцию и вероятность развития отслойки сетчатки.

Катетер, с которым связан баллон, выводился из конъюнктивального мешка и фиксировался к коже лобной или височной области. Кроме того, использование ЭСБ позволяло добиться иммобилизации травмированного глаза.

В послеоперационном периоде прободных ранений, как известно, наблюдается гипотония, для преодоления которой появлялась возможность введения внутрь баллона дополнительного количества жидкости. Контроль за положением баллона и валом вдавления склеры (при необходимости) осуществляли с помощью офтальмоскопии (либо эхографии, томографии).

Удаление баллона осуществляли через 7-10 суток. Предварительно, постепенно в течение 6-х - 8-х суток частично опорожняли баллон, во избежание резкого снижения офтальмотонуса после его извлечения.

При обширных проникающих ранениях склеры из-за большой потери стекловидного тела, в условиях резко выраженной гипотонии, достаточно сложно правильно сопоставить края раны и наложить швы. Между тем, неправильное сопоставление краёв приводит к образованию между ними дефектов, которые впоследствии заполняются соединительной тканью, врастающей в полость глазного яблока. Для таких ранений характерна длительное время сохраняющаяся гипотония, которая способствует развитию других осложнений в послеоперационном периоде - гемофтальма, фиброза стекловидного тела, отслойки сетчатки и атрофии глазного яблока. В этих случаях осуществляли первичную хирургическую обработку обширной раны на интраокулярном баллоне.

Предложенный способ экстрасклерального баллонирования раны в сочетании с шовной герметизацией использовали при лечении 13 больных с проникающими ранениями склеры и 24 пациентов с мелкими и средними внутриглазными инородными телами (рис. 10).



Рис.10. Баллонное пломбирование после диасклерального удаления осколка.

Различные модификации комбинированного экстрасклерального пломбирования раны использовали при лечении 41 больного с проникающими ранениями склеры средних и больших размеров, у 8 пациентов с большими и «гигантскими» внутриглазными инородными телами и у 9 пострадавших с двойными ранениями с одновременным извлечением осколков, расположенных в выходной ране склеры (6 пациентов - рис. 11, 12).

С целью правильного сопоставления краёв зияющей раны в 6 случаях обширных ранений при ПХО использовали эластичные каркасные конструкции.

Рис. 11. Комбинированное пломбирование выходной раны склеры при ПХО двойного прободного ранения склеры.



Рис. 12. Положение баллона по окончании ПХО двойного прободного ранения левого глаза.

В заключение, приводим схему объёма оперативного вмешательства при повреждениях склеры. Критериями для определения объёма операции служили длина и локализация раны, наличие инородного тела и сопутствующих осложнений.

I. При малых ранах:

1. Малая рана, расположенная до 6 мм от плоскости лимба:

а) Без инородного тела в полости глаза - при выпадении стекловидного тела производится локальная витрэктомия, затем - шовная герметизация раны по традиционной методике и криопексия склеры в 6 мм от лимба;

б) При наличии осколка, требующего диасклерального удаления - шовная герметизация входной раны с возможной локальной витрэктомией при выпадении стекловидного тела. Диасклеральное удаление инородного тела постоянным магнитом SmCo5 с последующей герметизацией и временным пломбированием раздуваемым баллоном (при размерах операционной раны до 3 мм) или комбинированным пломбированием (т.е. постоянной и временной пломбами) при размерах - более 3 мм. Криопексия краёв операционной раны.

2. Малая рана, расположенная далее 6 мм от лимба:

а) Без инородного тела - производится локальная витрэктомия, затем, шовная герметизация, криопексия склеры вокруг краёв обработанной раны, постоянное, или временное (баллонное) пломбирование;

б) При наличии инородного тела, требующего диасклерального удаления - локальная витрэктомия с шовной фиксацией краёв входной раны, криопексия склеры. Диасклеральное удаление осколка с последующей герметизацией и баллонированием (при размерах операционной раны до 3 мм) или комбинированным пломбированием (при размерах - более 3 мм). Криопексия краев операционной раны.

II. При ранах средней длины:

1. При расположении раны до 6 мм от лимба:

а) Без инородного тела - локальная витрэктомия, затем, шовная герметизация, криопексия склеры в 6 мм от лимба и экстрасклеральное пломбирование раны постоянной пломбой;

б) При наличии инородного тела, требующего диасклерального удаления - ПХО входной раны с локальной витрэктомией, криопексия склеры в 6 мм от лимба. Диасклеральное удаление осколка с последующей шовной герметизацией и криопексией краев операционной раны. Баллонирование или комбинированное пломбирование.

2. При локализации средней раны далее 6 мм от лимба:

а) Без инородного тела - локальная витрэктомия, швы на рану и криопексия склеры вокруг ее краёв, и экстрасклеральное комбинированное пломбирование раны;

б) При наличии инородного тела, расположенного вблизи входной раны - локальная витрэктомия, удаления инородного тела через рану, шовная герметизация и криопексия краёв операционной раны. Комбинированное пломбирование.

в) При наличии осколка, требующего дополнительного склерального разреза - ПХО входной раны с постоянным экстрасклеральным пломбированием. Диасклеральное удаление осколка с последующей шовной герметизацией и криопексией краёв операционной раны. Комбинированное пломбирование.

III. При больших ранах и СРС:

Если имеется катаракта и выпадение стекловидного тела - витреоленсэктомия, возможно с имплантацией ИОЛ. Затем, узловые швы на края раны, криопексия вокруг неё (в 6 мм и далее от лимба) и комбинированное наружное пломбирование.

IV. При обширных ранах:

Если имеется резаная рана с ровными краями без дефекта тканей и без размозжения оболочек - введение через ближайшую от лимба часть раны баллона, увеличение его объема и проведение ПХО на глазном яблоке с восстановленной шаровидной формой. По окончании шовной герметизации, выведение баллона из полости глаза с одновременной подачей физиологического раствора внутрь. Криопексия вокруг краёв раны и постоянное пломбирование.

V. При двойном (сквозном) ранении:

1. В случае локализации выходной раны склеры далее 18-20 мм от лимба: локальная витрэктомия и ПХО входной раны склеры с наружным баллонированием. Затем, локальная витрэктомия и удаление осколка из выходной раны склеры с последующей её шовной герметизацией и постоянным пломбированием.

2. В случае локализации выходной раны склеры ближе 18-20 мм от лимба: хирургическая обработка входной раны, удаление инородного тела, шовная герметизация и наружное баллонирование, либо комбинированное пломбирование выходной раны склеры.

Для извлечения осколков применяли ручной постоянный магнит из сплава SmCo5 или пинцеты; в большинстве случаев применялся диасклеральный доступ (71 чел. - 93,4%), реже - прямой (5 чел. - 6,6%).

Из 81 случая ранений с инородными телами глазного яблока и орбиты в исследуемой группе на пяти глазах осколки не извлекали. У трёх из них они залегали в орбите (далеко за глазным яблоком), признаки инфекции и боли при движении глаз отсутствовали. В одном случае инородное тело залегало в парамакулярной зоне и было осумковано (VOD=1,0), поэтому больному была проведена профилактическая транспупиллярная аргонлазеркоагуляция сетчатки вокруг осколка. Ещё у одного пострадавшего, в отдалённом периоде, после курса рассасывающей терапии, за радужкой было обнаружено инородное тело (стекло). Учитывая высокие зрительные функции, отсутствие признаков воспаления и угрозы каких-либо осложнений, от удаления осколка воздержались.

Инородные тела удалось извлечь на 75 из 76 глаз, что составило 98,7% (в контроле - 96,0%). У одного больного извлечь инородное тело (стекло) не удалось из-за помутнения стекловидного тела.

С целью реабилитации пострадавших, при наличии сопутствующих осложнений, во время ПХО раны, или же в послеоперационном периоде проводились дополнительные оперативные вмешательства, такие, как экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ - у 7 пациентов (в т.ч. у 3 отсроченная), витреоленсэктомия - у 9 (все отсроченные), витрэктомия - у 8 пациентов (в т.ч. у 2 отсроченная) и швартотомия - у 9 (в отдалённом периоде).

У всех пациентов в исследуемой группе отмечалась хорошая переносимость баллона окружающими тканями, не было ни одного случая его отторжения или инфицирования. Во всех случаях на месте раны сформировался тонкий и невтянутый рубец, который не деформировал глазное яблоко. Применение в клинике при повреждении склеры экстрасклерального баллонирования позволило улучшить результаты лечения - раннее восстановление ВГД наблюдалось у 94,1% больных исследуемой группы, что свидетельствовало о достаточной герметизации обработанной раны по сравнению с контрольной группой, в которой восстановление ВГД происходило в более поздние сроки из-за склонности склеральных ран к зиянию, а иногда, вообще, не восстанавливалось полностью и у 4 больных (8,0%) привело к субатрофии глазного яблока (Рис. 13).



Рис. 13. Динамика восстановления ВГД в послеоперационном периоде у пациентов исследуемой и контрольной групп.

Следует отметить, что при поступлении в стационар достоверной разницы остроты зрения (visus от 0,2 до 1,0) у больных обеих групп не определялось, в то же время при выписке (в среднем на 14 день) острота зрения в исследуемой группе оказалась достоверно выше, чем в контрольной (Р < 0,05) (рис. 14).

Рис. 14. Динамика остроты зрения в исследуемой и контрольной группах.

Кроме того, в исследуемой группе была прослежена зависимость между тяжестью повреждения и его функциональным исходом. Высокий функциональный исход встречался среди большинства больных I и II группы (89% и 85% соответственно) и незначительно преобладал в IV группе (55%). В III группе количество пациентов с низким и высоким предметным зрением распределилось поровну (по 35,9%). В V группе высокое зрение, вообще, не наблюдалось, все больные выписаны с низким зрением (табл. 3).

Таблица 3. Острота зрения у пострадавших с различной степенью тяжести

Группы тяжести	Число глаз	Острота зрения при выписке
	Абс.	%	0	1/? pr.l.inc.	1/? pr.l.c.	0,01-0,05	0,06-0,1	0,2-0,5	0,6 и более
I	10	9,9	-	-	-	-	1	1	8
II	28	27,7	-	-	-	2	2	10	14
III	39	38,6	1	2	8	8	6	6	8
IV	18	17,9	-	1	3	4	-	4	6
V	6	5,9	-	1	-	2	3	-	-
Всего	101		1	4	11	16	12	21	36
%		100	1,0	3,9	10,9	15,9	11,9	20,8	35,6

Среди 9 пациентов, у которых обнаружена ограниченная отслойка сетчатки, после проведённого лечения низкое зрение наблюдалось лишь у 1 больного, и было связано с фиброзом в стекловидном теле. У остальных 8 пациентов при выписке был высокий функциональный исход. В ближайшем периоде у пострадавших исследуемой группы отслойка сетчатки не выявлена, тогда как в контрольной группе она обнаружена у 3 (6,0%) пациентов. Всё это свидетельствует о том, что система комплексного обследования расширяет возможности диагностического поиска при оценке повреждений склеральной капсулы, содержимого глаза и орбиты. Улучшая качество диагностики, одновременно она позволяет уменьшить число диагностических ошибок, а это обеспечивает проведение своевременного и качественного хирургического лечения.

Предложенные комбинированные методы хирургического лечения повреждений склеры, как показала клиническая апробация, создают необходимые условия для герметизации раны, более благоприятного её заживления и приводят к более высоким функциональным исходам.

ВЫВОДЫ

1. Анализ структуры травмы органа зрения показал, что в 1999г. открытая травма глаза составляла 45,9%, с 2001г., несмотря на тенденцию к её уменьшению до 33,2%, этот вид повреждения продолжает оставаться наиболее тяжёлым, приводящим к неблагоприятным исходам и требующим оптимизации оказания экстренной помощи.

2. Обоснована необходимость применения комплексного обследования больных с повреждениями склеры, которое, помимо традиционного клинико-офтальмологического исследования, должно включать в себя ультразвуковую диагностику и электронную локацию инородных тел, а в особо сложных случаях, по показаниям, - компьютерную, оптическую когерентную и магнитно-резонансную томографию.

3. Применение разработанного метода магнитно-резонансной томографии при субконъюнктивальном разрыве склеры в заднем отделе глаза является эффективным: позволяет не только обнаружить разрывы склеры, определить их точную локализацию и протяжённость, но и выявить разрушение внутриглазных и окружающих глазное яблоко структур.

4. Установлено, что ультразвуковое АВ-сканирование, как самостоятельный метод, позволяет обнаруживать инородные тела органа зрения и сопутствующие повреждения внутриглазных структур в 96% случаев. С целью повышения диагностической значимости метода для выявления и оценки степени разрывов и ранений склеры, особенно расположенных в ретроэкваториальной зоне, требуется применение АВ-сканирования в комплексе с другими диагностическими методами.

5. Комбинированный метод хирургической обработки повреждений задних отделов склеры способствует блокированию раны или разрыва склеры, раневого дефекта сетчатки, уменьшая вероятность её отслойки в послеоперационном периоде: в исследуемой группе отслойка сетчатки не наблюдалась, в контрольной - у 6% пациентов.

...