Оптимизация диагностики и патогенетической терапии задержки роста плода

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оптимизация диагностики и патогенетической терапии задержки роста плода

Крымшокалова З.С.

Ростов-на-Дону 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Орлов Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор СеребрЕнникова Клара Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Людмила Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Михельсон Александр Феликсович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Кубанский Государственный

Медицинский университет

Защита состоится «____» ноября 2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022. г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «____» _____________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент В.А. Шовкун.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Задержка роста плода (ЗРП) представляет весьма важную проблему не только для современного акушерства, но и для ряда других специальностей, поскольку, события, касающиеся развития внутриутробного плода, как оказалось, заявляют о себе спустя десятки лет.

В частности, многие исследователи (Ness R.B. et al., 2006) заболевание сахарным диабетом II типа, ИБС, гипертонической болезнью, сердечно-сосудистой патологией напрямую связывают с рождением пациентов с ЗРП.

Неослабевающий интерес к ЗРП со стороны акушеров-гинекологов связан с высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью новорожденных, неблагоприятным течением адаптационного периода в первые дни жизни (Савельева Г.М. и соавт., 1999).

Однако, не только указанные обстоятельства определяют непреходящий интерес к задержке роста плода. Исследования, выполняемые в последние годы по изучению механизмов формирования основных видов акушерской патологии, позволили по-новому взглянуть на ряд вопросов, требующих безотлагательного ответа.

Во-первых, по мнению ряда авторов, формирование ЗРП и осложнение преэклампсией (заболевания специфически связанного с беременностью) обусловлены отклонением в процессе имплантации плодного яйца и развития плаценты (Kaufmann P., et al., 2003; Tjoa M.L. et al., 2004). Как было показано в исследованиях А.В.Орлова (2006), экспрессия ангиогенных факторов роста носила одинаково патологический характер, как при ЗРП, так и при гестозе.

Во-вторых, несмотря на общие механизмы, лежащие в генезе этих двух осложнений, клиническая манифестация отмечается впечатляющими различиями. Рано начинающаяся преэклампсия манифестируется гипертензией и протеинурией, прогрессирующими до системной гипоперфузии многих материнских органов, часто сопровождающихся отклонениями в росте плода (Lain K.L. et al., 2002; Sibai B. et al., 2005). ЗРП всегда проявляется только задержкой роста без видимого участия организма матери (Bashat A.A., 2004).

В описанной ситуации внимание исследователей привлекают две крайности - при гестозе полностью «удар на себя» берет организм матери, при ЗРП - организм плода. Если в первом случае реальная опасность для жизни и здоровья касается организма женщины и представлена полиорганной недостаточностью, то при ЗРП опасность для здоровья и жизни плода также представлена полиорганной недостаточностью, но уже со стороны последнего.

Механизмы формирования полиорганной недостаточности у внутриутробного плода практически не изучены, но поздняя манифестация (во взрослом возрасте) ряда заболеваний, в основе которых лежит эндотелиальная дисфункция определяет актуальность проблемы.

Как показали исследования последних лет (Орлов А.В., 2006; Орлов В.И. и соавт., 2007), в генезе рассматриваемых осложнений гестации лежит эндотелиальная дисфункция, обусловленная плацентарной гипоперфузией в результате неполноценной перестройки спиральных артерий. Однако, если в случаях с гестозом эндотелиальная дисфункция развивается в материнском организме с формированием многокомпонентного симптомокомплекса, в основе которого лежит перераспределение кровотока в пользу маточно-фетоплацентарного комплекса, то при ЗРП, аналогичное перераспределение имеет место в организме плода - оно получило название «централизация кровообращения внутриутробного плода». Речь идет об элективном кровеобеспечении жизненно важных органов (сердце, мозг, надпочечники) за счет редукции кровотока в органах и тканях - донорах (Орлов В.И. и соавт., 2007).

Этот феномен описан и при физиологическом течении беременности и, надо полагать, носит физиологический характер, при осложненном течении беременности - патологический. Об этом свидетельствует церебро-умбиликальный индекс, позволяющий судить о распределении кровотока плода между плацентой и мозгом, отношение S/D КСК в СМА к S/D КСК в ПА (Jramellini D.et al., 1992; Arbeile P.H., 1997).

В работе А.В. Орлова (2006) было показано, что этот индекс достигает максимальной величины в периоде нормоксии (27-32 недели) и составляет 2,2-2,3 условной единицы, в то время, как при ЗРП лишь 1,7. Если учесть, что кровоток в пуповинной артерии отмечается исключительной стабильностью, то снижение церебро-умбиликального индекса происходит за счет снижения S/D отношения в КСК СМА, что указывает на дилатацию сосудов головного мозга в связи со снижением РО2 в крови, притекающий к мозговой ткани. Иначе говоря, уже начиная с 27 недели при ЗРП парциальное напряжение кислорода в крови, питающей мозг, ниже, по сравнению с нормой, что потребует при централизации кровообращении плода более активного «обкрадывания» органов-доноров.

В обзоре литературы (Ness R.B. et al., 2006) авторы подчеркивают, что ЗРП и гестоз возникают у женщин с предрасположенностью к эндотелиальной дисфункции, которая приводит к нарушению имплантации, а во взрослой жизни к сердечно-сосудистой патологии. Нарушение плацентарной перфузии сопровождается освобождением плацентарных цитокинов, которые на фоне метаболического синдрома (ожирение, инсулинорезистентность, гипергликемия, гиперлипедимия, коагулопатия) и материнских воспалительных медиаторов провоцируют состояние преэклампсии. Не исключается возможность, что инфекция усиливает экспрессию цитокинов (Herrera J.A. et al., 2001; Von Dadelszen P. et al., 2002).

Как считают вышеуказанные авторы, отсутствие метаболического синдрома или внешних воспалительных воздействий «спасает» материнский организм от формирования акушерской патологии. Именно по этому пути развивается ЗРП. Общее для обеих патологий является эндотелиальная дисфункция. Активаторы эндотелия, такие как адгезивные молекулы (VCAM, ICAM ), эндотелин-1, клеточный фибронектин и Е-селектин увеличиваются при преэклампсии и ЗРП, хотя это увеличение более выражено при преэклампсии (Гридчик А.Л., 2001; Володин Н.Н., 2004).

В 23-25 недель при обеих нозологиях отмечаются изменения допплерограммы, причем, при преэклампсии они более выражены, что указывает на более выраженную эндотелиальную дисфункции. У женщин, перенесших преэклампсию эндотелиальная дисфункция сохраняется и после родов, что приводит к поздней гипертензии и сердечным заболеваниям (Дубровина С.О., 1999; Демидова Е.М., 2005). У матерей с ЗРП тоже остается этот риск. Но более специфичным для взрослых с ЗРП является повышение АД и инсулинорезистентность (Барашнев Ю.И., 2002).

Итак, в обоих случаях компонент эндотелиальной дисфункции матери присутствует до беременности.

Вторым не менее важным моментом, общим для преэклампсии и ЗРП, является структурные и клеточные отклонения в строении плаценты и сосудистой системы фетоплацентарного комплекса (Гридчик А.Л., 2001; Игнатко И.В, 2004; Абакумов М.М., 2005; Кароли Н.А., 2005). Как при ЗРП, так и при преэклампсии инвазия ворсин трофобласта ограничивается их децидуальным сегментом и спиральные артерии сохраняют свою высокую резистентность (Криворучко А.Ю., 2000; Киселев С.М., 2003).

В-третьих, как показали исследования А.В.Орлова (2006), общим в генезе ЗРП и гестоза лежит патологическая экспрессия ФРП и СЭФР, свидетельствующая о дефиците кислорода в участке имплантации как в I-м, так и II триместрах (Мухина Т.В.,1999; Марков Х.М., 2003; Луценко С.В., 2005; Медведев М.В., 2005; Ольбинская Л.И., 2005).

Дефицит кислорода в участке имплантации связан с почти 3-кратным снижением объема у беременных с ЗРП фетоплацентарных сосудов (по сравнению с физиологически развивающейся беременностью). Эти данные приведены в исследованиях группы авторов, использовавших трехмерную микрокомпьютерную томографию (Langheinrich A.C. et al., 2008).

Ключевым моментом в нарушении развития трофобласта при развитии ЗРП может быть гипоксическая дисрегуляция плацентарного ангиогенеза при участии фактора, индуцируемого гипоксией (HIF-1б), которая изменяет экспрессию цитокинов, в свою очередь, нарушающих инвазию трофобласта (Пенжоян Г.А., 2003; Ордынский В.Ф., 2005).

Низкое напряжение кислорода в участке имплантации сопровождающаяся увеличением уровня фактора некроза опухоли (TNF-б), интерлейкина-1 (IL-1). В эксперименте было показано, что инфузия ангиотензина II и снижение кровотока в изолированном котиледоне сопровождается существенным увеличением уровня TNF-б в плацентах от женщин с ЗРП, по сравнению с контрольной группой (Ness R.B. et al., 2006). Наконец, не исключается роль инфекционного компонента в лице провоспалительных цитокинов, влияющих на состояние кровотока в участке имплантации, начиная с ранних сроков беременности.

Описанные выше единые патогенетические механизмы формирования ЗРП и ЕРН - синдрома находят свое подтверждение в исследованиях А.В.Орлова (2006) и В.И.Орлова и соавт. (2007). В работах указанных авторов приведены убедительные данные о том, что при синдроме задержки роста плода и гестозе изменения в допплерограммах и выработке факторов роста носят неспецифический характер и не позволяют дифференцировать одну нозологию от другой до присоединения клинических признаков. Вместе с тем, в исследованиях А.В.Орлова (2006) показано, что снижение экспрессии ФРП при гестозе и ЗРП отмечается у 100% беременных и является достоверным доклиническим маркером рассматриваемой патологии.

Аналогичная синхронность просматривается и в экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста и эндотелина-1. Если для экспрессии ФРП необходим кислород (при гипоксемии его синтез снижается), то для активации СЭФР и эндотелина-1 необходима гипоксемия (при увеличении РО2 экспрессия СЭФР и энтоделина-1 снижается). Разнонаправленный характер экспрессии представленных пептидов убедительно подчеркивает ключевую роль гипоксемии в патогенезе ЗРП и гестоза.

В последние годы появились первые публикации, в которых гестоз представлен процессом, протекающим стадийно - в I стадии гестоза имеет место снижение плацентарной перфузии, а во II стадии - манифестация метаболического синдрома (Roberts J.M. et al., 2003, 2004, 2005).

В 2008 году выполняющаяся на базе ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий» завершена работа, где представлены данные о существовании 2 стадий в развитии гестоза - 1, - доклинически обозначена как «ишемическая болезнь плаценты» и 2 стадия обозначена как «прогресс эндотелиальной дисфункции сосудов материнского организма».

Выявив много общего в механизмах формирования ЗРП и гестоза, особенно на ранних этапах беременности, мы сочли возможным представить ЗРП как 1 стадию гестоза, характеризующейся плацентарной ишемией и отличающейся от гестоза прогрессирующей патологической централизацией кровообращения внутриутробного плода.

Такая трактовка механизма формирования ЗРП требует принципиально новой стратегии в выборе терапевтических мероприятий и время их проведения, а также в выборе времени, места и метода родоразрешения.

Что касается клинических вопросов ЗРП, то они изучены достаточно подробно, особенно после клинической манифестации. Как указывает Parn Louqhna (2003), для изучения ЗРП необходимо несколько исследований для оценки динамики роста плода, хотя, иногда достаточно и одного исследования - патологическое состояние окружности головки плода к окружности живота на фоне маловодия и нарушенного маточно-фетоплацентарного кровотока свидетельствует о развитии ЗРП.

Упомянутый выше Parn Louqhna в обзорной статье о ЗРП подчеркивает, что родоразрешение является практически единственным «лечебным» мероприятием, сводящим к минимуму риск продолжающейся «внутриутробной жизни».

В создавшейся ситуации совершенно оправданным представляется смещение лечебных акцентов на доклиническую стадию ЗРП, диагностику патологической экспрессии ФРП или СЭФР, или эндотелина-1 на фоне самых минимальных нарушений маточно-фетоплацентарного кровотока.

Появилась и новая возможность в выборе патогенетического подхода к назначению лечебных препаратов.

В частности, в Англии появились первые публикации целесообразности применения у беременных с ЗРП цитрата силденофила, который способствует улучшению маточно-плацентарного кровотока, благодаря релаксации мелких артерий (Wareinq M. et al., 2003).

Учитывая ключевую роль эндотелиальной дисфункции в развитии ЗРП, предприняты первые попытки в применении доноров оксида азота (небиволола) для лечения этого осложнения (Барабашкина А.В. и соавт., 2006).

Таким образом, определены положительные сдвиги в нашем понимании патогенеза ЗРП, маркеров этого осложнения в ранние сроки беременности, выявлена возможность раннего начала патогенетического лечения, позволяющая надеяться на позитивные сдвиги в борьбе с этим грознейшим недугом.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать новую концепцию формирования задержки роста плода и поэтапную терапию этого осложнения беременности.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить механизм регуляции экспрессии полипептидов, обеспечивающих процесс ангио- и васкулогенеза при физиологическом течении беременности.

2. Изучить механизм регуляции экспрессии полипептидов, обеспечивающих процесс ангио- васкулогенеза у беременных с ЗРП.

3.Выявить механизм поддержания стабильности АД на протяжении физиологической беременности и осложненной ЗРП.

4. Провести сравнительное изучение маточно-плацентарного кровотока при физиологическом течении беременности и ЗРП с ранних сроков и до родов с учетом доминантного построения функциональных систем.

5. Используя данные литературы и результаты собственных исследований, представить I стадию развития ЗРП, как «ишемическую болезнь плаценты», в основе которой лежит нарушение экспрессии проангиогенных факторов, усиление экспрессии антиангиогенных факторов, нарушения морфо-функциональной перестройки спиральных артерий и эндотелиальная дисфункция.

6. Представить, что 2-я стадия задержки роста плода является клинической манифестацией патологической централизации кровообращения плода на фоне эндотелиальной дисфункции.

7.Изучить роль лептина в генезе формирования ЗРП.

8. Разработать методы патогенетической терапии ЗРП донором оксида азота в каждом триместре беременности.

Научная новизна работы

Впервые в результате динамического наблюдения за женщинами с физиологически протекающей беременностью установлена постоянная повышенная экспрессия (по сравнению с небеременными) проангиогенных факторов роста (СЭФР, ФРП, ТФР-в1, ЭФР) с ранних сроков беременности до родов. Снижение экспрессии к концу беременности характерно для ТФР-в1 и ЭФР и связано с их исключительно важной ролью в ранние сроки беременности.

Впервые при физиологически протекающей беременности показано, что вещества, обладающие антиангиогенным действием (эндоглин, АДМА и СЭФР-Р1), по-видимому, обеспечивают поддержание интенсивности процессов ангио- и васкулогенеза на оптимальном уровне.

Весьма интересным представляется результат исследования уровня эндотелиальных факторов оксида азота и эндотелина-1, сохраняющийся баланс которых в течении беременности обеспечивает стабильность АД при ЗРП.

Ретроспективное изучение уровня проангиогенных факторов роста при ЗРП показало, что содержание факторов роста (СЭФР, ТФР-в1, ЭФР) и рецепторов СЭФР-R1 и ЭФР-R достоверно выше при задержке роста плода, по сравнению с физиологическим течением беременности. Уровень ФРП при ЗРП существенно ниже, по сравнению с нормой.

Патологическая экспрессия проангиогенных факторов роста сопровождается существенным усилением экспрессии антиангиогенных факторов (эндоглина в 2,5 раза, АДМА - в 2 раза, СЭФР -1 - в 2 раза), по сравнению с физиологическим течением беременности.

При проведении допплерометрии маточных артерий и ее оценке на базе доминантного построения функциональной системы впервые позволили обоснована необходимость разделения маточных артерий на «доминантную» и «субдоминантную». Предлагаемый подход позволил выявлять нарушения гемодинамики в бассейне маточных артерий с ранних сроков беременности при ЗРП.

Приведенные данные о патологической экспрессии факторов роста, антиангиогенных факторов и маркеров эндотелиальной дисфункции в сочетании с гемодинамическим нарушением в маточно-плацентарном комплексе и низким напряжением рО2 в 15-19 недель беременности у женщин с ЗРП позволяет выделить этот отрезок времени в развитии ЗРП как I стадию -«ишемической болезни плаценты».

На смену доклинической стадии ЗРП, как впервые показано в наших исследованиях, приходит II стадия - стадия манифестации - обозначенная как «патологическая централизация кровообращения внутриутробного плода». Она связана с сохранением гипоксемии в маточно-фетоплацентарном комплексе, о чем свидетельствует патология экспрессии проангиогенных и антиангиогенных факторов роста и снижением, по сравнению с нормой, показателей S/D отношения КСК в СМА.

Впервые показано, что эндотелиальная дисфункция у беременных с ЗРП в конце беременности не играет лидирующей роли, о чем свидетельствует отсутствие ее клинических признаков и стабильность показателей NO и эндотелина-1.

Впервые представлены данные о целесообразности использования донора оксида азота в лечении ЗРП, что особенно важно в I половине беременности.

Теоретическая и практическая значимость

Оценка КСК по доминантному принципу существенно усиливает диагностическую и прогностическую ценность допплерометрии маточных артерий.

Вариабельность показателей величина S/D отношения в одном и том же сосуде должна расцениваться как на неблагоприятный признак, свидетельствующий о недостаточной морфофункциональной трансформации спиральных артерий с сохранением их способности к контракции.

Такой же подход должен использоваться и при оценке кровотока в сосудах пуповины. При ЗРП кровоток в пуповине при данном наблюдении так же не отличается стабильностью, что отмечается у 92% беременных.

Предложены рекомендации по использованию СЭФР, ФРП, NO и Э-1 для доклинической диагностики ЗРП в группах беременных высокого риска.

Разработан алгоритм оценки адаптационно-компенсаторных возможностей плода при выборе времени и метода родоразрешения.

положения, выносимые на защиту

1. ЗРП проходит две стадии своего развития - с доклиническим и манифестированным течением: I стадия представлена скрытопротекающей «ишемической болезнью плаценты», а II-я - «яркой клинической и патологической централизацией кровообращения внутриутробного плода».

2. I стадия ЗРП - «ишемическая болезнь плаценты» формируется благодаря исходной гипоксемии тканей в участке имплантации оплодотворенной яйцеклетки, патологической экспрессии проангиогенных и ангиогенных факторов, развитии эндотелиальной дисфункции и повышения периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях из-за неполноценной морфофункциональной перестройки спиральных артерий.

3. II-я стадия - «патологическая централизация кровообращения внутриутробного плода». - свидетельствует о едином механизме реагирования организма плода на прогресс гипоксемии в конце беременности, однако, гипоксемия при ЗРП носит персистирующий и более выраженный характер и вынуждает плод защищать жизненно важные органы (сердце, надпочечники, мозг) патологически перераспределяя кровообращение в своем организме (ишемия органов доноров).

4. Выбор времени и способа родоразрешения базируется на оценке S/D отношения КСК СМА (не ниже 3,3) и специфической ответной реакцией СМА плода на пробу с апноэ матери - в случае дилатации - роды через естественные родовые пути, при спазме - программированные роды, при ареактивности - кесарево сечение.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные прогностические и диагностические критерии задержки роста плода на ранних сроках беременности, а также применение патогенетически обоснованной схемы терапии с использованием доноров NO внедрены в практическую деятельность отделения патологии беременности клиники Федерального государственного учреждения «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи», МЛПУЗ «Родильный дом № 5» г. Ростова-на-Дону и Государственного учреждения здравоохранения «Перинатальный центр» Министерства Здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, г.Нальчик.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены:

- на Республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-летию ГУЗ «Перинатальный центр». г.Нальчик, 2007;

- на научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины». Екатеринбург, 2007;

- на 9-м Всероссийском форуме «Мать и дитя». г. Москва, 2007;

- на тематических семинарах «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» для врачей Южного Федерального округа. г.Ростов-на-Дону, 2006, 2007г.г.;

- на 4 съезде акушеров -гинекологов России. г. Москва, 2008;

- на II Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы»г. Москва, 2009.

Основные положения работы и рекомендации доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе, 8 - в журналах, включенных в перечень ВАК МО и науки РФ. Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования акушерской патологии» № 2339954 от 27.11. 2008 г.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 215 страницах и содержит введение, обзор литературы, материалы и методы, собственные исследования, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.

Библиографический указатель включает 108 отечественных и 155 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками и диаграммами, а также содержит 28 таблиц.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика обследованных женщин

Все обследованные беременные женщины были разделены на две группы. I группа - контрольная (100), беременные с физиологическим течением беременности и родов. II группа - основная (224) с ЗРП (асимметричная форма).

На женщин обеих групп были составлены статистические карты, включающие комплекс анамнестических, клинических, параклинических и лабораторных исследований. Анамнестические данные были получены путем личного собеседования с пациентками, а также выписки необходимых сведений из стационарных и диспансерных карт беременных (форма №113), историй родов (форма № 003/у), историй развития новорожденного (форма № 097/у).

Методы исследования

При общеклиническом обследовании беременных использовали общепринятые методы: сбор анамнеза, жалобы, осмотр, общелабораторные исследования. При сборе анамнеза особое внимание обращалось на наследственный и семейный анамнез, паритет родов, абортов, особенности течения постабортных и послеродовых периодов, перенесенные гинекологические заболевания и оперативные вмешательства. Обращалось также внимание на менструальную функцию, бесплодие в анамнезе и способы его коррекции, наличие у женщины соматических заболеваний, эндокринной патологии, вредных привычек, профессиональных вредностей. При наличии клинических симптомов заболеваний общего характера беременные были обследованы соответствующими специалистами и получали необходимое дополнительное лечение.

При наблюдении беременных в рамках этого исследования проводилось динамическое гормональное, биохимическое, иммунологическое, микробиологическое, ультразвуковое, допплерометрическое и кардиотокографическое обследование беременных с учетом специфики каждого триместра. На основании полученных результатов обследования проводилась коррекция выявленных нарушений с целью профилактики и снижения частоты осложнений течения гестационного периода.

На этапе обследования с целью оценки гормонального состояния фетоплацентарного комплекса беременных проводилось определение концентрации уровня гормонов в плазме крови - стероидных гормонов: эстриола, прогестерона, белковых плацентарных гормонов: плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина. Уровень тиреоидных гормонов (Т 3 , Т 4 , ТТГ) определяли по показаниям и рекомендации эндокринолога. Концентрацию гормонов крови в сыворотке крови определяли иммунофлюоресцентным методом с использованием тест-систем Delfia (Wallac, Turku, Finland).

Определение содержания сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР, VEGF), эпидермального фактора роста (ЭФР, EGF) в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы BIOSOURCE (USA).

Определение уровня эндотелина в сыворотке крови пациентов осуществляли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы BIOMEDICA GRUPPE (Германия).

Уровень фактора роста плаценты (ФРП, PIGF) в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы R&D Systems (USA).

Уровень оксида азота (NО) в сыворотке крови пациентов определяли колориметрическим методом, основанным на ферментативной конверсии нитратов в нитриты нитратредуктазой, которая идет с участием оксидов азота. Определение проводили наборами фирмы R&D (США).

Содержание асимметричного диметиларгинина (АДМА) в сыворотке крови пациентов определяли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы IMMUN DIAGNOSTIK (Европа), растворимого рецептора сосудисто-эндотелиального фактора роста -1 (СЭФР-Р1, sVEGFR-l) и трансформирующего фактора роста бета1 (ТФР-бета1, TGFв1) наборами фирмы BENDER MEDSYSTEMS (Европа).

Оценка функционального состояние системы мать-плацента-плод проводилась по данным, полученным при эхографическом, допплерометрическом и кардиотокографическом исследовании.

Эхографическое и допплерометрическое исследования проводили при помощи ультразвуковых диагностических приборов Aloka SSD - 3500 SV (Япония), снабженного функцией цветного доплеровского картирования ; кардиотокографическое исследование - с помощью кардиомонотора Уникос - 2 с компьютерной обработкой полученных данных.

Для стандартизации исследований применялся алгоритм комплексной ультразвуковой диагностики плацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития плода (Бунин А.Т., 1993). При эхографическом исследовании определяли основные фетометрические параметры (бипариетальный размер головки, окружность головки, окружность живота, длина бедренной кости, предполагаемую массу плода), локализацию, толщину и структурность плаценты и амниотический индекс.

При допплерометрическом исследовании у всех беременных определяли морфологическую латерализацию плаценты, то есть, ее преимущественное расположение слева или справа относительно сагитальной плоскости. Исследования показателей систоло-диастолического соотношения в правой, левой маточных, пуповинной и средней мозговой артериях, осуществляли с помощью метода допплерометрии.

Всем беременным проводили кардиотокографию с компьютерной обработкой данных. Метод осуществляли при помощи фетального кардиомонитора с компьютерной обработкой данных УНИКОС-2 и вычислением показателей плода по Демидову, а также баллов по Fisher.

Для формирования базы данных контрольной и основных групп и при проведении статистического исследования эмпирических данных использовались возможности табличного процессора Excel 2006 и пакетов прикладных программ («Мегастат» и Statistica 6.0). Так как оценка распределения исследуемых значений показала, что оно отличается от нормального (Гаусового), использовались непараметрические методы анализа. В качестве показателей описательной статистики использовались медиана и интерквартильный размах.

Для определения статистической обоснованности различия исследуемых групп применялся критерий Манна-Уитни для независимых групп и критерий Вилкоксона для зависимых групп при максимально допустимом уровне ошибки первого рода р<0,05.

Для анализа различия частот в двух независимых группах применялся точный критерий Фишера с принятым уровнем ошибки первого рода 0,05.

Так как анализируемые эмпирические данные имеют распределение отличное от нормального, для выявления значимых признаков соответствующих клиническим группам был применен метод сравнительного анализа. Это метод позволяет выявить причинно-следственную связь между порядковыми признаками. Величина связи определяется значением соответствующего коэффициента корреляции (Реброва О.Ю., 2005; Thomas W., 1996). Для оценки результатов сравнения использовался как визуальный метод, заключающийся в определении угла между векторами группы и признака. В ряде случаев такой анализ был затруднен, вследствие тесного расположения данных и был применен расчет этих показателей.

Для построения диагностического правила, разделяющего группы использовался метод логит-регрессии, так как распределение данных отлично от нормального. Расчет проводился в среде Statistica 6.0. С целью оценки точности, чувствительности и специфичности полученного правила проводился расчет указанных параметров в Excel 2003.

Для получения диагностической формулы, позволяющей отличить норму от патологии, использовали пакет прикладных программ PolyAnalist 3.5 Pro.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Продукция регуляторных полипептидов при физиологическом течении беременности.

Условия существования плода в утробе матери играют важнейшую роль в устойчивости функциональных систем в более поздние периоды жизни человека. Гипотеза, высказанная D.J.P. Barker (1994) о ведущей роли ЗРП в формировании патологии у взрослых явилась мощным стимулом для развертывания серии работ в этой области, принесших целый ряд интересных результатов.

Целью настоящего фрагмента исследований явилось изучение уровня регуляторных пептидов при физиологическом течении беременности, что позволит диагностировать акушерскую патологию на доклиническом уровне и провести эффективную терапию.

Результаты собственных исследований, представленные в таблице 1, свидетельствуют о том, что содержание проангиогенных факторов роста в I триместре беременности существенно увеличивалось по сравнению с небеременными. Обращает на себя внимание более чем 10-кратное увеличение уровня ЭФР.

Таблица 1 Содержание проангиогенных факторов у небеременных женщин в I триместре физиологически протекающей беременности

Изучаемые факторы	Небеременные n-50	Физиологическое течение беременности I триместр n-50
СЭФР (пг/мл)	4,1±0,2	8,8±0,7
ФРП (пг/мл)	-	189,5±12,1
ЭФР (пг/мл)	51,3±4,2	542±23,4
ТФР (пг/мл)	23,3±1,9	63,6±6,0

Согласно данным таблицы 2, при физиологическом течении беременности формирование сосудистых компонентов функциональной системы «мать-плацента-плод» происходит под влиянием целой группы регуляторных пептидов, уровень которых достаточно стабилен и имеет тенденцию к снижению либо к повышению лишь в конце беременности в зависимости от биологических свойств пептидов.

Имеется целая группа регуляторных пептидов, которые в противовес рассмотренным выше, вызывают противоположный эффект - антиангиогенный: растворимый рецептор СЭФР-R1, АДМА - асимметричный диметиларгинин, эндоглин, уровень которых на протяжении физиологической беременности также стабильно удерживается в одних и тех же пределах. Важную роль в определении течения беременности играют эндотелиальные факторы - целый ряд биологически активных веществ, обладающий мощным действием на сосудистый тонус. Наибольший интерес из них представляет оксид азота и эндотелин-1, соотношение которых определяет уровень периферического сопротивления в сосудах и уровня АД..

Как видно из представленных в таблице 2 данных, уровень пептидов при физиологическом течении не изменяется, что, по-видимому, и определяет поддержание стабильного АД при физиологическом течении беременности. При физиологическом течении беременности важную роль в формировании сосудистого компонента функциональной системы «мать-плацента-плод» играют проангиогенные факторы роста (СЭФР, ФРП, ТФР-в1, ЭФР), экспрессия которых начинается в ранние сроки беременности и стабильно поддерживается на определенном уровне на всем протяжении беременности.

Таблица 2 Содержание регуляторных полипептидов при физиологическом течении беременности (n-54 беременных) 1 триместр

	IGF-1 (нг/мл)	Endot (фмоль/мл)	ADMA (мкмоль/л)	PIGF (пг/мл)	Endoglin (нг/мл)	sVEGFR-l (нг/мл)	ЭФР (пг/мл)	VEGF (пг/мл)	TGFв1 (нг/мл)	NO (мкмоль/л)
Медиана	112.1	1.4	0.7	152.0	8,7	0,3	542,4	14,8	63,6	13,7
1Квартиль	107,1	1,0	0,5	116,1	7,0	0,2	508,7	11,4	55,8	11,3
3Квартиль	124,3	1,6	1,1	163,3	9,1	0,5	575,7	19,8	78,9	14,3

2 триместр

	IGF-1	Endot	ADMA	PIGF	Endoglin	sVEGFR-l	EGF	VEGF	TGFв1	NO
Медиана	113,8	1,3	0,5	156,7	7,7	0,3	351,5	17,3	52,7	13,5
1Квартиль	77,3	1,2	0,4	101,5	6,9	0,2	249,5	13,3	45,8	11,5
3Квартиль	136,7	1,9	0,8	184,1	9,3	0,5	525,7	28,9	54,9	14,8

3 триместр

	IGF-1	Endot	ADMA	PIGF	Endoglin	sVEGFR-l	EGF	VEGF	TGFв1	NO
Медиана	153,5	1,3	0,7	564,0	7,4	0,3	467,4	26,3	36,8	14,6
1Квартиль	123,9	0,8	0,4	506,1	6,8	0,2	294,3	18,6	29,2	13,2
3Квартиль	192,0	1,6	0,8	710,4	9,1	0,6	573,5	35,0	45,2	17,1

Физиологическая роль антиангиогенных факторов роста, по-видимому, связана с механизмом регуляции интенсивности ангио- и васкулогенеза, поскольку уровень их содержания на протяжении беременности стабилен, как и содержание проангиогенных факторов.

Продукция регуляторных полипептидов при задержке роста плода.

Патогенетически ЗРП обусловлен плацентарной недостаточностью и одним из первичных звеньев в цепи функциональных механизмов формирования этого осложнения беременности являются нарушения маточно-плацентарного кровотока и как следствие гемодинамические изменения в системе мать-плацента-плод.

Дисфункция эндотелия, нередко возникающая при осложненном течении беременности, как наиболее ранняя фаза повреждения сосуда, связана, прежде всего, с нарушением синтеза оксида азота, обладающего мощным вазодилататорным действием и вазоконстриктора эндотелина -1.

Исключительная важность вышеуказанных клеточных биорегуляторов в процессе беременности и отсутствие достаточных знаний об их роли в формировании акушерской патологии определили цель настоящего фрагмента исследований: изучить динамику продукции и рецепции ангиогенных факторов роста, а также вазоактивных компонентов при физиологической беременности и ЗРП.

Результаты исследования представлены в таблицах 3 и 4. Как следует из таблицы 3, в сыворотке крови обследованных женщин содержание СЭФР, играющего важнейшую роль в процессах ангиогенеза, плацентации, а также в регуляции сосудистой проницаемости, на протяжении I и в начале II триместров физиологически протекающей беременности остается стабильным. В то же время при беременности, осложненной ЗРП (по данным ретроспективного анализа), уже в I триместре отмечается двукратное увеличение уровня этого фактора роста по сравнению с таковым при физиологической беременности. Во втором триместре содержание СЭФР продолжает возрастать: в 1,9 раза по сравнению с I триместром осложненной беременности и в 3,5 раза относительно аналогичной величины во втором триместре физиологической беременности. Поскольку экспрессия гена СЭФР активируется гипоксией (Lyall F., 1997), можно полагать, что такое значительное увеличение содержания СЭФР уже в ранние сроки беременности обусловлено выраженной гипоксемией, в условиях которой развивается плодное яйцо и эмбрион. Продолжающееся повышение уровня СЭФР в сыворотке крови при ЗРП во втором триместре свидетельствует не только о сохранении гипоксемии, но, и, очевидно, об ее прогрессировании.

Аналогичная, хотя и менее выраженная, направленность изменений имеет место и для ЭФР, занимающего ключевые позиции в регуляции имплантации, роста и дифференцировки плаценты. Количество ЭФР в сыворотке крови при ЗРП достоверно выше, чем при физиологической беременности в первом триместре на 22% и во втором триместре на 27%.

Выявленная динамика экспрессии факторов роста при ЗРП, очевидно, отражает нарушение процессов ангио- и васкулогенеза, роста и дифференцировки трофобласта, а также развития эмбриона.

Таблица 3 Содержание факторов роста, их рецепторов, эндотелина, NOх и активность NO-синтазы в сыворотке крови при физиологической беременности и ЗРП

Показатель	Течение беременности	P
	Физ. беременность	ЗРП
	I триместр	II триместр	I триместр	II триместр
	1	2	3	4
СЭФР (пкг/мл)	8,80,7	9,61,1	18,71,9	33,63,9	P1-30,001; P2-40,0001
ЭФР (пкг/мл)	427,323,4	555,760,9	524,038,6	705,955,4	P1-20,05; P1-30,05; P2-40,05
ТФР- (пкг/мл)	131,36,7	114,07,0	206,616,0	183,811,8	P1-30,05; P2-40,05
СЭФР-R1 (пкг/мл)	0,450,04	0,670,05	1,120,14	2,110,40	P1-20,01; P1-30,0001; P2-40,05
ЭФР- R (пкг/мл)	25,60,9	39,64,2	41,33,4	59,46,3	P1-20,01; P1-30,001; P2-40,05
Эндотелин (пкг/мл)	1,10,3	4,80,9	3,70,6	8,21,1	P1-20,0001; P1-30,0001; P2-40,01
NОx (мкмоль/л	23,20,5	29,81,5	39,83,8	37,62,6	P1-20,05; P1-30,01; P2-40,05
NO-синтаза (мкмоль/л)	30,20,6	42,61,9	47,56,0	57,14,4	P1-20,05; P1-30,01; P2-40,05

Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что кроме дисбаланса эндогенных регуляторов ангиогенеза при беременности, осложнившейся ЗРП, имеет место изменение продукции соединений, влияющих на тонус сосудов и состояние их эндотелия. Так, содержание эндотелина-1 в сыворотке крови при ЗРП в первом триместре более чем в 3 раза превышает соответствующий показатель при физиологической гестации. Во II триместре увеличение составляет 70%.

Причем, и при физиологической и при оcложнeнной беременности уровень эндотелина-1 во втором триместре значительно превышает таковой в I триместре, что, очевидно, связано с усилением эндотелиальной дисфункции. По этой же причине, по-видимому, в процессе нормального развития гестации происходит нарастание продукции NO. При беременности, осложнившейся ЗРП, содержание NОx и активности NO-синтазы в сыворотке крови также повышается, хотя и в значительно меньшей степени, чем содержание эндотелина-1.

Различная интенсивность хотя и однонаправленного изменения продукции изученных вазоактивных компонентов (с противоположным влиянием на тонус сосудов) приводит к усилению вазоконстрикторной составляющей в их нарушенном балансе. Эта ситуация четко прослеживается при анализе коэффициента NOx/эндотелин-1. Если при физиологической беременности данный показатель составил 21 и 6,2 соответственно в I и II триместрах, то при СЗРП 10,7 и 4,5.

Полученные данные, по-видимому, свидетельствуют о наличии эндоте-лиальной дисфункции при развитии ЗРП, сопровождающейся нарушением гемодинамики и усиливающейся в результате персистирующей гипоксемии, в условиях которой развивается плацента и эмбрион.

Резюмируя представленные результаты можно утверждать, что основы будущей акушерской патологии закладываются уже в ранние сроки беременности и в значительной степени они обусловлены нарушением процессов, обеспечивающих адекватную гемодинамику в функциональной системе мать-плацента- плод.

Особенный интерес мы проявили к группе женщин в III триместре беременности с ЗРП, пытаясь уточнить патогенез изучаемой патологии.

Таблица 4 Продукция регуляторных пептидов в III триместре физиологически протекающей беременности и задержке роста плода Норма 3 триместр

	AMGF	IZFR	Endot	ADMA	FRP	Se _sel	Endo glin	SEFR_ r1	Ingi bin_a	EFR	SEFR	TFR _b1	No
Медиана	73,4	62,6	1,3	0,7	564,0	58,5	7,4	0,3	374,6	467,4	1,9	36,8	14,6
1Квартиль	41,8	59,4	0,8	0,4	506,1	50,6	6,8	0,2	346,0	294,3	1,4	29,2	13,2
3Квартиль	107,0	66,2	1,6	0,8	710,4	105,0	9,1	0,6	399,8	573,5	4,0	45,2	17,1

ЗРП 3 триместр

	AMGF	IZFR	Endot	ADMA	FRP	Se _sel	Endo glin	SEFR _r1	Ingi bin_a	EFR	SEFR	TFR _b1	No
Медиана	66,2	62,1	0,8	1,6	246,5	51,3	17,6	0,8	799,9	634,9	7,4	87,1	14,0
1Квартиль	41,0	54,9	0,7	1,2	118,6	40,6	8,2	0,5	392,6	428,8	2,0	83,5	9,5
3Квартиль	98,5	65,5	1,2	1,9	341,7	72,7	22,5	1,0	1208,8	936,4	16,8	91,8	18,9

Данные о содержании регуляторных нейропептидов, приведенные в таблице № 4 выявили очень интересные особенности сохраняющейся в ФСМП стойкой гипоксемии тканей, о чем свидетельствует повышенная, по сравнению с нормой, экспрессия проангиогенных факторов роста и сниженный уровень ФРП.

Суммируя результаты этого фрагмента наблюдений, мы впервые утверждаем, что при ЗРП начиная с ранних сроков беременности и до ее окончания отмечается патогенетическая экспрессия проангиогенных факторов роста (усиление экспрессии СЭФР, ТФР, ЭФР, снижение экспрессии ФРП). Эндотелиальная дисфункция, по-видимому, при этом виде акушерской патологии не играет главенствующей роли в конце беременности. полипептид беременность артериальный маточный

Лептин и ЗРП

Как показали результаты проведенных исследований у беременных с физиологическим течением беременности имеется кратное увеличение уровня лептина, по сравнению с небеременными. В I триместре его уровень достигал 14,6 нгр/мл, а во II триместре - 19,1 нгр/мл, в III триместре - 27,7 нгр/мл, в то время как у небеременных всего 5,6 нгр/мл.

Учитывая, что лептин играет важную роль в регуляции энергетического обмена, в большей степени жирового, способствуя снижению запаса жира (за счет апоптоза адипоцитов), нами проведены исследования по изучению уровня лептина у женщин с ЗРП (асимметричная форма). Срок беременности у обследованных был 28-38 недель. Если при физиологическом течении беременности уровень лептина в эти сроки достигал 27,7 нгр/мл, то у пациенток с ЗРП - 47,8 нгр/мл. Механизм столь существенного увеличения уровня лептина при ЗРП пока мало понятен.

Таблица 5 Уровень лептина (нгр/мл) в сыворотке женщин с физиологическим и осложненным ЗРП течении беременности

0	Небере менные	Физ. течение беременности	ЗРП n-30
		I триместр	II триместр	III триместр	до лечения	после лечения
Лептин	5,6	14,6	19,1	27,7	47,8	23,55

- достоверность различий на уровне p<0,02 при ЗРП от течения физиологической беременности

Вместе с тем, нельзя не отметить, что при проведении терапии ЗРП небилетом уровень лептина в периферической крови матери снижался в 2 раза (с 47,8 нгр/мл до 23,55 нгр/мл).

Таким образом, при ЗРП отмечается 2-кратное увеличение лептина в сыворотке крови, по сравнению с нормой, которое снижается до нормальных показателей на фоне терапии. Патогенез данных изменений на сегодняшний день непонятен. Возможно, увеличение концентрации лептина связано с необходимостью усиления знергетического обмена при ЗРП.

Состояние маточно-фетоплацентарного кровотока при физиологическом течении беременности и задержке роста плода

Задержка роста плода, согласно мнению отдельных специалистов, является комбинацией замедления скорости роста плода и плацентарной недостаточности, обусловленной повышением резистентности маточных или пуповинных артерий. Определенную роль в формировании задержки роста плода играют изменения в эндотелиальных структурах маточных сосудов и в сосудах материнского организма в целом.

Рис. 1. Изменение уровней систоло-диастолического кровотока (S/D) в доминантной (Dom) и субдоминантной маточных артериях (Sub_Dom) при задержке развития плода и физиологической беременности. Индекс S в переменных обозначает наличие ЗРП.

На I этапе исследования их цель была представлена поиском маркеров доклинического формирования ЗРП, их своевременным выявлением и прогнозированием тяжести синдрома в зависимости от его клинической модели. Речь идет, прежде всего, о динамичном и сравнительном контроле за становлением МФП гемодинамики при физиологическом течении и ЗРП.

Из рекомендованных допплеровских индексов для оценки кровотока, мы использовали S/D отношение КСК, так как не удалось найти принципиальных отличий S/D отношения от других индексов.

Таблица 6 Медианы с межквартильным размахом (1 и 3 квартили) систоло-диастолического индекса в доминантной (Dom ) и субдоминантной (SubDom ) маточных артериях во II и III триместрах беременности

Срок гестации (нед.)	Синдром задержки развития плода (n=224)	Физиологическая беременность (n=100)
	Dom (S/D)	SubDom (S/D)	Dom (S/D)	SubDom (S/D)
15	1,54(1,46-1,68)	2,45(1,98-2,91)	1,67(1,52-2,14)	3,23(2,7-3,65)
16	1,76(1,6-1,88)	2,54(1,95-2,45)	1,81(1,58-2,08)	2,58(2,3-3,04)
17	1,6(1,4-1,75)	2,2(2,34-2,42)	1,68(1,54-1,95)	2,15(1,91-2,69)
18	1,71(1,53-1,99)	1,6(1,8-2,84)	1,67(1,58-1,7)	2,28(2,01-2,69)
19	1,9(1,9-1,95)	3,05(2,93-3,18)	1,87(1,72-2,02)	2,43(2,23-3,16)
20	1,73(1,71-1,88)	2,21(2,28-2,56)	1,7(1,5-1,73)	2,08(1,9-2,83)
21	1,8(1,55-2)	1,9(1,65-2,4)	1,61(1,53-1,77)	1,86(1,72-2,51)
22	1,7(1,6-1,8)	2(1,95-2,05)	1,67(1,5-1,79)	1,87(1,74-2,1)
23	1,8(1,67-2,1)	2,2(1,7-2,8)	1,67(1,52-1,8)	2,12(1,74-2,45)
24	1,57(1,59-1,88)	2,27(2,19-2,27)	1,57(1,54-1,64)	1,77(1,72-2,08)
25	1,7(1,6-2,18)	2,14(1,8-2,68)	1,64(1,62-1,69)	1,86(1,73-1,95)
26	1,67(1,71-1,75)	2,03(2,24-2,56)	1,59(1,55-1,62)	2(1,97-2,05)
27	1,65(1,53-1,8)	2,2(1,83-2,6)	1,61(1,48-1,81)	1,83(1,73-2,1)
28	1,61(1,89-1,9)	1,84(2,01-2,98)	1,64(1,56-1,74)	1,79(1,77-1,9)
29	1,6(1,5-1,8)	1,8(1,7-2,23)	1,51(1,49-1,75)	1,78(1,67-2,18)
30	1,73(1,46-1,69)	2,38(2,08-2,24)	1,52(1,46-1,67)	1,82(1,71-2,01)
31	1,7(1,5-1,9)	2(1,7-2,38)	1,54(1,46-1,6)	1,78(1,69-1,88)
32	1,7(1,6-1,7)	1,8(1,7-2,1)	1,5(1,42-1,58)	1,76(1,67-1,89)
33	1,6(1,5-1,8)	2(1,7-2,6)	1,51(1,44-1,67)	1,87(1,63-2,43)
34	1,7(1,65-1,85)	1,9(1,9-2,45)	1,55(1,46-1,61)	1,9(1,85-2,13)
35	1,6(1,5-1,88)	1,95(1,7-2,5)	1,55(1,43-1,59)	1,71(1,62-2,09)
36	1,5(1,4-1,9)	1,7(1,6-2,4)	1,57(1,53-1,62)	1,79(1,7-1,99)
37	1,6(1,5-1,8)	1,7(1,6-2,3)	1,6(1,56-1,6)	1,92(1,8-1,95)
38	1,71(1,73-1,85)	2,06(1,66-2,48)	1,49(1,47-1,52)	1,66(1,59-1,83)
39	1,6(1,5-1,7)	1,6(1,6-2,3)	1,5(1,39-1,61)	1,82(1,77-2,13)

Подобные документы

• Календарь беременности

  Процесс развития яйцеклетки. Строение яйцеклетки, стадии ее оплодотворения. Протекание беременности: этапы развития плода, периоды формирования и роста внутренних органов. Характеристика признаков доношенности плода. Общая схема развития беременности.
  
  реферат [4,3 M], добавлен 13.11.2010
  

• Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии

  Гемодинамические факторы, определяющие величину артериального давления. Уровни артериального давления. Физиологические механизмы регуляции артериального давления. Эссенциальная артериальная гипертензия. Симптоматические артериальные гипертензии.
  
  дипломная работа [111,9 K], добавлен 24.06.2011
  

• Нарушение гормональной регуляции основных физиологических процессов

  Патофизиология нарушения гормональной регуляции роста и артериального давления. Механизм действия паратгормона и калькитонина. Эндокринная система и стресс. Пангипопитуитаризм и адреногенитальные синдромы. Роль стресса в патогенезе некоторых заболеваний.
  
  реферат [30,9 K], добавлен 13.04.2009
  

• Функциональная система поддержания оптимальной величины артериального давления

  Понятие кровяного давления как гидравлической силы, с которой кровь воздействует на стенки сосудов. Определение давления крови, обуславливающие его величину факторы. График изменения артериального давления в различных отделах сердечно-сосудистой системы.
  
  презентация [328,4 K], добавлен 19.03.2015
  

• Роды 2 срочные стремительные. Синдром задержки развития плода

  Предполагаемый срок беременности и родов. Факторы риска, способствующие задержке роста плода. Система органов дыхания. Клиническое течение родов. Биомеханизм отделения плаценты. Наружные акушерские исследования. Рекомендации по грудному вскармливанию.
  
  история болезни [58,7 K], добавлен 21.05.2016
  

• Доплеровская западня

  Применение доплеровского аппарата для исследования кровотока у плода. Циркуляторные нарушения плода, вызванные хронической частичной внутриматочной гипоксией. Гипертензивные нарушения во время беременности, методы предупреждения асфиксии плода.
  
  статья [21,2 K], добавлен 18.03.2012
  

• Физиология и патология фетоплацентарной системы. Современные проблемы перинатальной медицины

  Основные компоненты фетоплацентарной системы. Нарушение проницаемости плаценты. Расстройство эндокринной и метаболической функции плаценты. Острая и хроническая фетоплацентарная недостаточность. Улучшение маточно-плацентарного кровотока беременной.
  
  презентация [482,9 K], добавлен 13.05.2014
  

• Изучение изменений мозгового кровотока при активации ГАМК-ергической системы

  Распределение крови в различных отделах сердечно-сосудистой системы. Морфофункциональные особенности системы мозгового кровообращения. Иннервация мозговых сосудов. Обеспечение независимости мозгового кровотока при изменениях артериального давления.
  
  дипломная работа [1,3 M], добавлен 02.02.2018
  

• Кровообращение плода

  Плацентарное кровообращение плода и его особенности. Стадии кровообращения плода. Поступление кислорода к зародышу через клетки трофобласта. Аллантоидное и плацентарное кровоообращение. Процесс перехода от плацентарного кровообращения к легочному.
  
  презентация [252,1 K], добавлен 22.04.2012
  

• Измерение кровяного давления

  Формирование кровяного давления человека. Артериальное давление. Вариабельность артериального давления. Циркадные колебания артериального давления. Методы измерения кровяного давления. Осциллометрическая методика определения артериального давления.
  
  реферат [364,6 K], добавлен 16.02.2010
  

• Изменения сердечно-сосудистой системы во время беременности

  Общая характеристика и физиологическое обоснование изменений, происходящих в организме беременной женщины. Оценка негативного влияния данного состояния на сердечно-сосудистую систему женщины, формирование маточно-плацентарного круга кровообращения.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 16.04.2015
  

• Оценка эффективности комплексной физической реабилитации женщин в период беременности

  Изучение физиологических изменений в организме женщины во время беременности. Анализ механизма лечебного действия массажа, лечебной физкультуры и физиотерапии на организм беременной. Обзор внутриутробного развития плода и беременности в разные ее сроки.
  
  дипломная работа [120,4 K], добавлен 25.05.2012
  

• УЗИ плода (головной мозг)

  Особенности врожденных пороков развития центральной нервной системы плода. Оценивание позвоночника плода на всем протяжении в продольной и поперечной плоскостях. Характеристика пренатальной диагностики энцефалоцеле во II и III триместрах беременности.
  
  реферат [23,7 K], добавлен 24.06.2010
  

• Поздний этап беременности

  Возможность влияния на плод вредных воздействий и заболеваний матери. Выведение продуктов обмена плода через плаценту. Изменение массы тела беременной. Проявления позднего токсикоза, отеки, повышение артериального давления и появление белка в моче.
  
  реферат [30,4 K], добавлен 16.01.2011
  

• Физиологические изменения во время беременности

  MAK ингаляционных анестетиков во время беременности. Сердечно-сосудистая система. Причины развития синдрома артериальной гипотонии и желудочно-пищеводного рефлюкса у беременных. Маточно-плацентарное кровообращение. Механизм обмена веществ в плаценте.
  
  реферат [17,8 K], добавлен 10.01.2010
  

• Современные представления о механизмах регуляции мозгового кровотока

  Роль нервной системы в регуляция мозгового кровотока. Роль парасимпатической системы в регуляции мозгового кровообращения. Роль ствола мозга в обеспечении адекватного кровотока. Регуляторные контуры: нейрогенный, гуморальный, метаболический и миогенный.
  
  реферат [16,7 K], добавлен 25.04.2009
  

• Истмико-цервикальная недостаточность

  Анализ осмотра грудной клетки пациента. Дифференциальная диагностика истмико-цервикальной недостаточности, укорочения шейки матки у беременной. Наблюдение за уровнем артериального давления и жалобами. Назначение терапии на сохранение беременности.
  
  история болезни [18,1 K], добавлен 06.11.2022
  

• Артериальное давление и его регуляция

  Кривая артериального давления. Методы исследования артериального давления у человека: метод Короткова, осциллография. Возрастные нормы. Миогенный или базальный тонус. Опыт Клода Бернара. Механизм сосудодвигательных реакций и сосудистые рефлексы.
  
  презентация [5,1 M], добавлен 13.12.2013
  

• Процесс сбора информации в сестринском деле

  Объективное сестринское дело; определение массы тела и измерение роста пациента, пульса и его характеристик, подсчет артериального пульса на лучевой артерии и определение его свойств. Измерение артериального давления, наблюдение за характером дыхания.
  
  контрольная работа [392,4 K], добавлен 10.01.2011
  

• Артериальная гипертензия у детей

  Исторические события в изучении артериальной гипертензии. Структура регуляции артериального давления центральной нервной системой. Эпидемиология, клинические проявления и методы диагностики гипертонических состояний у детей. Стадии развития атеросклероза.
  
  презентация [375,0 K], добавлен 19.03.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам