Оптимизация диагностики и патогенетической терапии задержки роста плода

Суммируя итоги проведенных исследований, мы показали, что в основе плацентарной ишемии (ишемическая болезнь плаценты) определяющая роль принадлежит патологической экспрессии фактора роста, антиангиогенных факторов, присоединение эндотелиальной дисфункции. Немаловажное значение имеет неполноценная морфофункциональная перестройка клеток спиральных артерий, клинически проявляющихся спазмом маточных артерий, на первом плане среди которых, выделяются субдоминантные маточные артерии.

Состояние фетальной гемодинамики при физиологическом и осложненном ЗРП течении беременности.

Гипоксия встречается очень часто в острой или хронической форме во внутриутробном периоде развития плода. В частности, в случае задержки роста плода нарушается напряжение кислорода (рО2) составляя около 15 мм рт ст, в то время, как при физиологически развивающейся беременности этот показатель достигает 23 мм рт ст (Arbeille P. et al., 2008).

В ответ на снижение рО2 возникает сложная реакция со стороны сердечно-сосудистой системы в виде перераспределения потока крови, повышения АД, брадикардии, вазоконстрикции сосудов (легких, органов брюшной полости, мышц, почек) и усиления перфузии мозга, сердца, надпочечников - этот феномен, названный «brain sparing effect» обеспечивает защиту мозга от гипоксического повреждения, благодаря дилатации сосудов мозга и усилению мозгового кровотока. В конечном итоге тяжелое поражение мозга зависит от величины снижения рО2 и продолжительности гипоксии.

С клинической точки зрения, необходимо сделать акцент на следующий момент - централизация кровообращения внутриутробного плода носит физиологический характер при физиологическом течении беременности, то есть ее выраженность определяется соответственно количественным показателям, крайние величины которых являются индикатором предела «физиологической переносимости».

Большой объем выполненных исследований в ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий» позволил построить кривые изменений в показателях S/D основных фетальных сосудов и определить основные параметры КЩС внутриутробного плода, что позволило улавливать даже незначительные отклонения в состоянии плода при акушерских осложнениях (Орлов А.В., 2006; Авруцкая В.В., 2008).

Рис. 2. Церебро-умбиликальный индекс (S/D СМА : S/D ПА) при физиологическом и осложнённом ЗРП течении беременности.

Результаты собственных исследований при ЗРП на протяжении всей беременности позволили прийти к очень важному выводу - при указанной патологии имеет полное соответствие в изменении мозговой гемодинамики, характерное для физиологического течения беременности. Как уже отмечалось ранее КСК кривых кровотока в СМА зависит от парциального давления О2. Однако, как представлено на рис. 2 кривая скоростей кровотока СМА при ЗРП располагается значительно ниже физиологической кривой, что свидетельствует о более низком содержании кислорода в крови плода с задержкой его роста.

Как видно из рис. 2, при ЗРП в течение длительного времени рО2 в мозговой ткани ниже нормы. Именно это обстоятельство позволяет вести речь о патологическом характере централизации кровообращения внутриутробного плода.

На рис. 3-4 у беременных с ЗРП периферическое сопротивление в артерии пуповины выше, по сравнению с нормой, что также указывает на перераспределение кровотока у плода с задержкой роста.

Некоторые исследователи для оценки состояния плода использовали соотношение допплеровских индексов (СМА/ПА или СМА/нисходящая аорта), как более тонких показателей централизации плодового кровотока и, соответственно, перинатальных потерь (Ott W., 1999; Ozeren M. et al., 1999).

Использование соотношения допплеровских индексов, как более тонких показателей централизации плодового кровотока, базируется на уникальной способности плодового организма защищать свой мозг от гипоксии и гипероксии.

В результате собственных исследований, было установлено, что прогрессирующий рост периферического сопротивления в СМА плода в течение длительного времени (с 18 до 27 недель) является своеобразным защитным механизмом для мозга плода от повреждающего действия кислорода при его избытке.

Как мы уже отмечали ранее, правомочность подобного предположения основана на результатах экспериментальных исследований, в которых спазм сосудов головного мозга у плодов животных зафиксирован при повышении уровня кислорода во вдыхаемой смеси, подаваемой в организм матери.

Рис. 3. Показатели S/D отношения СМА при физиологическом течении беременности и ЗРП (цифровой показатель приведен при физиологическом течении беременности).

При этом важно заметить, что церебральная циркуляция и мозговые сосуды подвергаются действию многих факторов - метаболических, нейрогенных и, особенно, химических.

Более того, большое значение имеет гестационный возраст - ответ сосудов на воздействие может существенно изменяться.

Было показано, что при ЗРП показатель PI СМА может существенно снижаться, особенно в поздние сроки беременности (Manabe A. et al., 1995) и при физической нагрузке на эргометре, в то время, как кровоток в маточной артерии и артерии пуповины не изменяется (Ertan A.K. et al., 2004).

Имеются несколько сообщений, что не всегда норма показателей СМА свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода - в случае тяжелой гипоксии плода, “brain sparing effect” исчезает, как результат отека мозга и появление парадоксально нормальных значений PI СМА является преддверием смерти плода (Alkalin-Sel T. et al., 1994; Sepulveda W. et al., 1996).

В работах M. Ozeren et al. (1999), S/D отношение в пуповинной артерии показывает большую чувствительность и диагностическую точность (88% и 94%) в прогнозировании неблагоприятных перинатальных исходов, по сравнению с церебрально-пуповинным соотношением (81% и 85%), пульсационным индексом в пуповинной артерии (69% и 85%) и пульсационным индексом в СМА (42% и 58%). Корреляция между пульсационным индексом в маточных артериях и прогнозом неблагоприятного исхода была показана в целом ряде исследований (Manlik D. et al., 1991; Uoon B.N. et al., 1994).

Рис. 4. Показатели S/D отношения артерий пуповины при физиологическом течении беременности и ЗРП.

В последних публикациях (Arbeille P. et al., 2005) приведены результаты исследований по изучению прогностической ценности показателей церебро-умбиликального индекса, кардиотокографического и допплеровского гипоксического индекса, предложенного авторами у плодов с хроническим дисстресом. По мнению этой группы авторов, церебро-умбиликальный индекс может служить показателем распределения плодового кровотока между мозговой и плацентарной областями и остается величиной постоянной между 25 и 40 неделями, равной 1,1. Снижение этого показателя свидетельствует об ухудшении состояния плода.

Ниже представлены результаты собственных исследований при изучении соотношения допплеровских индексов - группа женщин с физиологическим течением беременности, группа с осложненным ЗРП течением

Обращают на себя внимание отличия в показателях церебро-умбиликального индекса при физиологическом течении беременности и беременности с ЗРП, что, по-видимому, свидетельствует о надежности механизмов защиты мозга плода от гипоксемии при рассматриваемой патологии.

Рис. 5. Показатели S/D отношения КСК в нисходящей части аорты при физиологическом течении беременности и ЗРП.

На основании представленных результатов исследований можно констатировать, что манифестация клинической картины ЗРП и асимметричность в развитии внутренних органов и мозга связаны с серьезными изменения в перестройке кровотока плода, как количественными, так и качественными. Особое внимание обращает на себя характер кровотока в нисходящей части аорты, 50-60% которого питает плаценту и нижние участки туловища.

Не случайно K.Marchal (2008) исследовавший кровоток в нисходящей части аорты считает его нарушение одним из важных признаков ЗРП.

Клинические проблемы ЗРП (вопросы лечения и родоразрешения)

Стратегический подход в выборе терапии задержки роста плода (ЗРП) не может быть строго однозначным, ибо мозаика нарушений кровотока в функциональной системе «мать-плацента-плод» настолько разнообразна, что требует дифференцированного подхода.

Терапия должна быть направлена на улучшение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков, нормализацию сосудистого тонуса, оптимизацию метаболических и обменных процессов (Старцева Н.М., 2006).

В разработку включены 2 группы беременных с прогностическими признаками ЗРП и развившемся ЗРП, у которых применяли для лечения доноры оксида азота.

I-я группа - 35 беременных со сроком 8-14 недель, у которых имело место стойкое нарушение маточно-плацентарного кровотока (более 7-10 дней), не поддающееся коррекции традиционным методом. После отмены неэффективной терапии всем женщинам назначался донор оксида азота Депонит-10 - трансдермальная терапевтическая система с площадью контактной поверхности 18см2, содержащей 34,7мг нитроглицерина. Депонит-10 моделирует синтез оксида азота эндотелием сосудов и вызывает эндотелий-зависимую вазодилятацию.

Пациенткам Депонит-10 назначался в дозе 0,5-1 пластырь в сутки трансдермально на поверхность внутренней лодыжки ипсилатерально по отношению к стороне расположения хориона или плаценты.

Трансдермальная аппликация препарата способствует постепенному проникновению активного вещества препарата в кровеносные сосуды, что обеспечивает его циркуляцию в относительно постоянной концентрации в течении рекомендуемого времени терапии (24 часа). Курс лечения длится 1-2 суток, используемая доза колебалась от 17,35 мг до 34,7 мг.

II группа - 62 беременных со сроком 24-27 недель, у которых имело место стойкое нарушение маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока, а также просматривались первые признаки ЗРП. Ввиду отсутствия эффективности от традиционной терапии беременным проводилась монотерапия небилетом, который, как и Депонит-10, относится к донорам оксида азота. Лечение начиналось с ј таблетки в сутки.

При отсутствии побочных явлений со стороны матери и плода, в случае необходимости, доза увеличивается до 1,5-2 таблетки в сутки. Курс лечения длился от 5 до 7 суток; у 2-х беременных прием небилета продолжился до окончания беременности из-за стойкого нарушения гемодинамики. Все необходимые исследования проводились до и после окончания курса лечения.

При трансдермальном применении Депонита-10 у беременных I группы получена быстрая нормализация кровотока в маточных артериях. Как правило, для достижения эффекта было достаточно 2-х пластырей.

В таблице № 8 представлены данные о содержании эндотелина-1, NO и No-синтазы до и после достижения лечебного эффекта от применения Депонита-10. Несмотря на короткий промежуток времени между исследованиями (до 2 суток) отмечалось достаточное снижение уровня эндотелина-1 и рост NO и NO-синтазы, что свидетельствует о нормализации процесса, происходящего в эндотелиальном слое сосудов.

Таблица 8 Показатели эндотелина-1, оксида азота и NO-синтазы, до и после лечения Депонитом 10

Эндотелин-1 (фмоль/мл)	Оксид азота (мкмоль/л)	NO-синтаза (мкмоль/л)
до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Медиана (1 и 3 квартиль)
0,64 (0,43-2,68)	0,60 (0,38-1,17)	27,9 (22,05-29,02)	28,5 (23,95-42,45)	28,3 (19,48-3987)	38,32 (30,55-47,03)
N=35 p<0,002	N=35 p<0,001	N=35 p<0,00002

Во II группе беременных мы применяли небилет - высокоселективный в-адреноблокатор длительного действия с вазодилатирующими свойствами за счет модуляции оксида азота (NO) эндотелием сосудов. Следует сразу отметить, что препарат хорошо переносится беременными.

При применении небилета нами не получено длительного снижения периферического сосудистого сопротивления в маточных артериях, но совершенно отчетливо прекращается его рост (колебание S/D отношения в маточной артерии не превышает 2,28 в 23-24 недели до 2,08 в 35-36 недель). В самом конце беременности, непосредственно перед родами, S/D отношение в маточных артериях 1,58-1,63.

Таблица 9 Показатели эпидермального фактора роста, эндотелина-1 и оксида азота до и после лечения небилетом

Срок беременности	ЭФР	Эт-1	NO
24-27 норма N=10	175,1 (122,8-239,4)	0,68 (0,54-0,86)	32,1 (27,88-34,63)
24-27 СЗРП N=62	166,5 (94,8-216,3)	0,68 (0,40-1,00)	23,2 (21,60-26,05)
	441,5 (392,6-520,2)	0,49 (0,41-0,80)	42,9 (31,03-48,18)

- Достоверное различие соответствующих параметров (p=0,001)

Как показали наши исследования (таблица 9), основной точкой приложения небилета является эндотелий сосудов -снижается уровень эндотелина-1, достоверно увеличивается уровень оксида азота.

Полученные нами результаты, представленные в таблице 10, позволяют сравнить содержание полипептидов в III триместре физиологически протекающей беременности и у беременных с ЗРП. Одновременно проведено сравнительное изучение уровня полипептидов до и после лечения небилетом, что позволило получить целостную картину всему происходящему.

Содержание главного проангиогенного полипептида СЭФР (сосудисто-эндотелиального фактора роста) при ЗРП более чем в 2 раза ниже, чем у беременных с физиологически протекающей беременностью. Кроме того, нужно отметить, что концентрация СЭФР практически не изменялась при использовании небилета.

Аналогичная ситуация прослеживается и в содержании еще одного проангиогенного фактора - фактора роста плаценты (ФРП), уровень которого снижается при ЗРП почти в 2 раза, по сравнению с нормой, и не изменяется под влиянием небилета.

Противоположного характера изменения отмечаются в уровне содержания ТФР-в1 (трансформирующего фактора роста) при ЗРП, по сравнению с физиологическим течением беременности. Увеличившиеся в содержании более чем в 2 раза при ЗРП они сохраняются в повышенных концентрациях и после 10 дневного курса лечения небилетом.

ЭФР (эпидермальный фактор роста), играющий важную роль в имплантации плодного яйца, претерпевает менее существенные изменений в своем содержании при ЗРП в сравнении с физиологической беременностью, но при лечении небилетом его концентрация остается более стабильной.

Таким образом, сравнительные исследования ростовых факторов в III триместре беременности свидетельствует о сохраняющейся гипоксии маточно-фето-плацентарного комплекса при ЗРП, на что указывают повышение содержания в крови матери ТФР-в1 и снижение уровня СЭФР и ФРП. Отсутствие изменения уровня изученных полипептидов при 10 дневном курсе лечения небилетом указывает на то, что экспрессия факторов роста в этом сроке фактически находится вне контроля донора оксида азота.

Наиболее существенные различия выявлены нами при изучении содержания противоангиогенных факторов роста у беременных в III триместре при ЗРП и физиологическом течении беременности. Один из них sVEGFR-l (растворимый рецептор СЭФР) более чем в 2 раза увеличивается у беременных с ЗРП, по сравнению с нормой, кроме того, его уровень не изменяется под влиянием небилета.

Также почти в 2 раза у беременных с ЗРП в III триместре увеличивается содержание асимметричного диметиларгинина (АДМА), угнетающего продукцию NO-синтазы. Достоверное влияние небилета на уровень АДМА не установлено.

Таблица 10 Содержание регуляторных полипептидов до и после лечения небилетом в III триместре беременности Норма 3 триместр

	Endot (фмоль/мл)	ADMA (мкмоль/л)	PIGF (пг/мл)	sVEGFR-l (нг/мл)	EGF (пг/мл)	VEGF (пг/мл)	TGFв1 (нг/мл)	NO (мкмоль/л)
Медиана	1,3	0,7	564,0	0,3	467,4	26,3	36,8	14,6
1Квартиль	0,8	0,4	506,1	0,2	294,3	18,6	29,2	13,2
3Квартиль	1,6	0,8	710,4	0,6	573,5	35,0	45,2	17,1

ЗРП до лечения 3 триместр

	Endot	ADMA	PIGF	sVEGFR-l	EGF	VEGF	TGFв-1	NO
Медиана	0,8	1,6	246,5	0,8	634,9	11,7	87,1	14,0
1Квартиль	0,7	1,2	118,6	0,5	428,8	6,0	83,5	9,5
3Квартиль	1,2	1,9	341,7	1,0	938,4	16,4	91,8	18,9

ЗРП после лечения 3 триместр

	Endot	ADMA	PIGF	sVEGFR-l	EGF	VEGF	TGFв-1	NO
Медиана	1,0	1,3	280,4	0,8	701,8	11,5	71,4	16,5
1Квартиль	0,8	1,0	165,6	0,4	514,0	8,4	63,6	10,3
3Квартиль	2,0	2,0	391,1	1,4	912,1	19,8	79,2	26,6

Достоверность различий по Вилкоксону - ЗРП до лечения 3 триместр и Норма 3 триместр

Endot	ADMA	PIGF	sVEGFR-l	EGF	VEGF	TGFв-1	NO
	0,0001	0,00005	0,01	0,02	0,00002	0,000001

Достоверность различий по Вилкоксону - ЗРП до лечения 3 триместр и СЗРП после лечения 3 триместр

Endot	ADMA	PIGF	sVEGFR-l	EGF	VEGF	TGFв-1	NO
		0,03				0,00002

Как показали наши исследования, при ЗРП в III триместре, по сравнению с физиологическим течением беременности, нет достоверных отличий в содержании маркеров эндотелиальной дисфункции (оксида азота и эндотелина), которая имела место у беременных в более ранние сроки беременности.

В III триместре беременности при задержке роста плода, по сравнению с показателями физиологически развивающейся беременности, отмечается увеличение почти в 2 раза уровня ТФР-в1.

Снижение в 2 раза уровня ФПР и СЭФР свидетельствует о сохранении гипоксемии в маточно-фето-плацентарном комплексе при задержке роста плода. О сохранении гипоксемии в маточно-фето-плацентарном комплексе в III триместре при задержке роста плода также свидетельствует 2-х кратное, по сравнению с физиологическим течением беременности, увеличение sVEGFR-l и АДМА.

При ЗРП в III триместре беременности эндотелиальная дисфункция в материнском организме не играет роли в патогенезе рассматриваемого синдрома, о чем свидетельствуют отсутствие достоверных отличий в содержании оксида азота и эндотелина-1 (NO и Э-1) и нормы показателей артериального давления у матери.

Отсутствие достоверных различий исследуемых параметров в группах беременных с ЗРП в III триместре на фоне терапии небилетом и без таковой свидетельствует о нецелесообразности проведения лечения ЗРП в этом сроке.

Учитывая, что наши терапевтические возможности по оказанию помощи плоду с задержкой роста резко ограничены, остро поднимается вопрос о целесообразности терапии, ее продолжительности и выборе времени и способа родоразрешения. Оценка информации должна носить интерактивный характер, включая биометрию, объем околоплодных вод, биофизический профиль плода, допплерометрические показатели плодово-плацентарного кровотока. Плод с задержкой роста будет демонстрировать различные черты, зависящие от срока беременности и заболевания, обуславливающего его состояние.

Приведенные выше установки о принципах наблюдения беременных с ЗРП представлены в последнем сертификационном цикле известного специалиста по УЗИ-диагностики (Kypros Nicolaides, 2008). Обращает на себя внимание отсутствие конкретных показателей PI в сосудах плода, а понятие «высокий» или «низкий» является малоинформативным для врача. Вопрос о методе родоразрешения не обсуждается вообще.

В собственных исследованиях мы уделили достаточно внимания этим вопросам и разработали собственный алгоритм выбора времени и метода родоразрешения.

Во -первых, акушерская помощь беременным с ЗРП должна оказываться в учреждениях, где имеются условия для реанимации и интенсивной терапии маловесных детям. Это первостепенное условие, позволяющие существенно снизить перинатальные потери. Следовательно, диагностируя ЗРП, лечащий врач должен параллельно решать вопрос, где и как будет рожать его подопечная.

Выбор времени родоразрешения - должен, по нашему мнению, решаться сугубо индивидуально. Определяющим показателем при выборе времени родоразрешения мы считает снижение периферического сопротивления в СМА до предела «физиологической переносимости».

По данным многочисленных исследований, проведенных сотрудниками ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий» (Гиляновский М.Ю., Орлов А.В., Орлов В.И. и соавт., 2006) о пределе «физической переносимости» можно вести речь, когда S/D отношения КСК в СМА достигает величин 3,3 у.е. Конечно же, такой подход требует динамического наблюдения за S/D отношения КСК в СМА и по мере приближения к этому показателю решается вопрос не только о времени родоразрешения, но и способе. Выбор последнего также играет важную роль в снижении гипоксических осложнений со стороны мозга плода.

При ЗРП организм последнего перестраивает собственный кровоток таким образом, чтобы оградить жизненно важные органы (прежде всего мозг) от гипоксического повреждения в условиях персистирующей гипоксемии в рамках всего маточно-фетоплацентарного комплекса.

В конце физиологически протекающей беременности, а при ЗРП существенно раньше прогрессирующая гипоксемия (4 период внутриутробного развития плода по А.В.Орлову, 2006) достигает своих «критических пределов», оставляя определенный резерв для противостояния родовому стрессу.

Оценка резервных возможностей плода чрезвычайно важна при выборе способа родоразрешения. Нами использовалась проба с апноэ матери (Орлов А.В., 2006), которая позволяет оценить резервные возможности: если плод располагает достаточным запасом резервных ресурсов, то на задержку дыхания матери отмечается дилатация СМА плода; если эти резервы ограничены - отмечается спазм СМА и, наконец, ареактивность сосудов мозга - «неспособность» противостоять родовому стрессу. В последнем случае только срочное родоразрешение путем кесарева сечения позволит предупредить гипоксические осложнения у плода.

Спонтанные роды допускаются нами у женщин, плод которых в ответ на пробу с апноэ реагирует дилатацией СМА, если отмечался спазм - роды проводили под кардиомониторным контролем.

Исходы беременности и родов при ЗРП напрямую связаны с организацией акушерской, анестезиологической и неонатальной помощи. Совершенно очевидно, что только преемственность и взаимопонимание, соответствие уровня технического оснащения и профессиональная подготовка медицинского персонала позволит до минимума свести перинатальные потери. Следует отметить, что своевременная коррекция нарушения маточно-плацентарного кровотока не решает проблем в целом, но позволяет предупредить развитие тяжелых форм ЗРП и рождение детей с крайне низкой массой тела.

Но самое главное - своевременное родоразрешение, позволяющее предупредить гипоксические повреждения мозга. Предпочтение отдается оперативному родоразрешению - 73%, перинатальная смертность при этом составила 22‰.

Завершая анализ полученных результатов следует признать, что ЗРП являясь чрезвычайно сложной акушерской проблемой, имеет вое продолжение в будущей взрослой жизни. Выступая в роли доноров органы и ткани плода при задержке его роста «спасают» жизненно необходимые органы от гипоксического повреждения, тем самым, нарушая собственный гомеостаз. Поскольку, при ЗРП это состояние носит длительный характер, феномен «обкрадывания» морфо-функционально незрелых органов и тканей при ЗРП и определяет нарушения их функции у взрослых.

ВЫВОДЫ

1. Частота задержки роста плода остается за последние 5 лет стабильной и составляет около 10% среди беременных.

2. При нормальном течении беременности имеет место «физиологическое противостояние» между процессами, обеспечивающими ангио- и васкулогенез и процессами, обеспечивающими их физиологическую достаточность. Прогрессированию экспрессии проангиогенных факторов (СЭФР, ФРП, ЭФР, ТФР-1) противодействуют антиангиогенные факторы (СЭФР-R1, эндоглин-1, АДМА), уровень которых сохраняется стабильным на протяжении всей беременности.

3. При ЗРП отмеченное противостояние принимает патологический характер - усиление экспрессии проангиогенных факторов влечет за собой усиление экспрессии антиангиогенных факторов.

4. Стабильность уровня АД при физиологической беременности обеспечивается сбалансированным соотношением между Э-1 и NO на протяжении всей беременности.

5. При ЗРП в ответ на рост содержания эндотелина-1, параллельно отмечался рост содержания NO, чем и обеспечивалась стабильность уровня АД у беременных с ЗРП.

6. При ЗРП у всех беременных имеет место нарушение маточно-плацентарного кровотока, обусловленное сохранением высокого периферического сопротивления в субдоминантных маточных артериях в результате неполноценной инвазии ворсин хориона в просвет спиральных артерий.

7. С клинической точки зрения задержка роста плода протекает в 2 стадии: первая стадия (доклиническая), в основе которой лежит «ишемическая болезнь плаценты», обусловлена патологической экспрессией факторов роста и снижением плацентарной перфузии из-за неполноценной инвазии ворсин хориона в просвет спиральных артерий; вторая стадия (стадия манифестации) развивается в результате «патологической» централизации кровообращения внутриутробного плода, связанные с прогрессированием гипоксемии плода, о чем свидетельствует (по сравнению с нормой) более низкий показатель S/D отношений КСК СМА и более низкий показатель церебро-умбиликального индекса.

8. С целью профилактики тяжелых форм ЗРП в схему терапевтических мероприятий необходимо включить использование доноров оксида азота - в I триместре депонита-10, во II - небилета. В III триместре при ЗРП лечебные мероприятия не эффективны.

9. Выбор времени и метода родоразрешения при ЗРП должен носить сугубо индивидуальный характер и определяться в рамках доказательной медицины уровнем адаптационно-резервных возможностей плода - S/D отношение КСК СМА плода не должно снижаться менее 3,3 (предел физиологической переносимости), проба с апноэ матери должна сопровождаться дилатацией СМА плода. При спазме СМА плода или ее ареактивности исход ля плода менее благоприятен.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления признаков акушерской патологии, клинически реализующейся в более поздние сроки беременности, необходимо включение в алгоритм обследования в I триместре - начале II определение уровеня фактора роста плаценты и оценку состояния маточно-плацентарного кровотока в доминантной с субдоминантной маточных артериях.

2. Снижение уровня ФРП в 20-22 недели и сохраняющаяся асимметрия в показателях кровотока в доминантной и субдоминантной артериях является прогностически важным маркером для диагностики ЗРП.

3. При появлении признаков нестабильности пуповинного кровотока у плода - независимо от срока беременности ситуация должна расцениваться как формирование ЗРП.

4. Снижение церебро-умбиликального индекса с 24 недели (по сравнению с нормой) необходимо расценивать как проявление патологической централизации кровотока внутриутробного плода, характерное для ЗРП.

5. Пролонгирование беременности при ЗРП не должно носить эмпирического характера, а должно обусловливаться сохранением физиологических параметров кровотока в СМА - S/D отношение не должно снижаться менее 3,3 у.е.

6. Родоразрешение через естественные родовые пути должно предприниматься в тех случаях, когда в ответ на апноэ матери плод реагирует расширением СМА; при отсутствии ответной реакции показано кесарево сечение; при спазме СМА роды необходимо вести под кардиомониторным контролем.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Крымшокалова З.С. Ретроспективный анализ синдрома задержки развития плода по ГУЗ «Перинатальный Центр» // Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-летию ГУЗ «Перинатальный центр».- Нальчик, 2007.- С.12-15.

2. Крымшокалова З.С., Шомахова З.С. Доноры оксида азота в терапии гестоза: влияние на состояние эндотелия и гемодинамику в функциональной системе «мать-плацента-плод»// Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-летию ГУЗ «Перинатальный центр».- Нальчик, 2007.- С.68-70.

3. Крымшокалова З.С. , Орлов В.И., Дубровина С.О. Лептин и синдром задержки развития плода // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины». - Екатеринбург, 2007.-С.80-81.

4. Орлов В.И., Крымшокалова З.С., Заманская Т.А. Состояние маточно-плацентарного кровотока при синдроме задержки роста плода // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины». - Екатеринбург, 2007.- С.100-101.

5. Крымшокалова З.С., Орлов В.И., Подгорная О.А., Щекатурина Е.В. Оценка маточно- плацентарного и фетоплацентарного кровотока при задержке роста плода.//Российский вестник акушер-гин. - 2008. - №3.- С.67-70.

6. Крымшокалова З.С., Орлов В.И., Вишина А.В., .Смолянинова В.В., Эльжорукаева Ж.А.К вопросу о курабельности синдрома задержки роста плода. // Российский вестник акушер-гин. -2008. - №3.- С.59-61.

7. Орлов В.И., .Крымшокалова З.С., Авруцкая В.В., Крукиер И.И. Продукция факторов роста и вазоактивных веществ при синдроме задержки роста плода // Журнал акушерства и женских болезней. - 2008.-№2.-- С. 84-90.

8. Подгорная О.А., Орлов В.И., Крымшокалова З.С., Шомахова З.С. Роль допплерометрии средней мозговой артерии плода в оценке его состояния при физиологическом течении родов и раннем неонатальном периоде // Российский вестник акушер-гин. -2008. - №3.- С.52-55.

9. Крымшокалова З.С., Авруцкая В.В., Шомахова З.С. , Друкер Н.А., Погорелова Т.Н. Способ прогнозирования акушерской патологии // Патент на изобретение № 2339954 от 27.11.2008.

10. Крымшокалова З.С., Орлов В.И. Продукция регуляторных полипептидов при физиологическом течении беременности // Материалы II Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» 28-30 мая 2009. Вестник Российского университета дружбы народов. - 2009. - № 5. - С. 9-11.

11. Орлов В.И., Крымшокалова З.С., Дубровина С.О. Продукция регуляторных полипептидов при задержке роста плода до и после лечения небилетом в III триместре беременности // Материалы II Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» 28-30 мая 2009. Вестник Российского университета дружбы народов. - 2009. - № 5. - С. 18-21.

12. Орлов В.И., Крымшокалова З.С., Маклюк, А.М., Шомахова З.С., Орлов А.В. Ранние маркеры гестоза беременных и задержки роста плода // Материалы II Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» 28-30 мая 2009. Вестник Российского университета дружбы народов. - 2009. - № 5. - С.33-36.

13. Орлов В.И., Крымшокалова З.С. Оптимизация лечения задержки роста плода // Материалы международной научно-практической конференции: «Развитие производственной экологической безопасности в 21 веке. Проблемы и решения». - 2009. - С. 164-166.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

NO	Оксид азота
HIF-1б	Фактор, индуцированный гипоксией - 1б
IGF	Инсулиноподобный фактор роста
IGFBP	Белок, связывающий инсулиноподобный фактор роста
NOS	NO - синтаза
PI	Пульсационный индекс
TNF-	Фактор некроза опухоли
АД	Артериальное давление
АОС	Антиоксидантная система
АПФ	Ангиотензинпревращающий фермент
АТ-2	Ангиотензин-2
АФА	Антифосфолипидные антитела
АФС	Антифосфолипидный синдром
АЧТВ	Активированное частичное тромбопластиновое время
ДАД	Диастолическое артериальное давление
ДВС	Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
ЗРП	Задержка роста плода
ИК	Имунные комплексы
ИЛ-1	Интерлейкин - 1
ИЛ-6	Интерлейкин -6
ИЛ-8	Интерлейкин -8
ИНФ	Интерферон
ИПФР	Инсулиноподобный фактор роста
КO	Ксантин-оксидаза
КСК	Кривые скоростей кровотока
КЩС	Кислотно-щелочное состояние
МФП	Маточно-фетоплацентарный кровоток
оФРФ	Основной фактор роста фибробластов
ПА	Пуповинная артерия
ПГF2б	Простагландин F2б
ПОЛ	Перекисное окисление липидов
ПОН	Полиорганная недостаточность
ПЭ	Преэклампсия
САД	Систолическое артериальное давление
СМА	Среднемозговая артерия
ССВО	Синдром системного воспалительного ответа
СЭФР	Сосудисто-эндотелиальный фактор роста
СЭФР-R1	Рецептор СЭФР
ТАТ	Тромбин-антитромбиновый комплекс
ТМ	Тромбомодулин
ТФР	Трансформирующий фактор роста
ФНО	Фактор некроза опухоли
ФПН	Фетоплацентарная недостаточность
ФР	Факторы роста
ФРП	Фактор роста плаценты
ФРФ	Фактор роста фибробластов
ФСМПП	Функциональная система «мать-плацента-плод»
ЦПО	Церебро-плацентарное отношение
ЭПФ	Эндотелинпревращающий фермент
ЭТ-1	Эндотелин-1
ЭФР	Эпидермальный фактор роста

Размещено на Allbest.ru

...