Особенности комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста при распространенном раке желудка и его рецидиве

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

14.00.53 - Геронтология и гериатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тема:

Особенности комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста при распространенном раке желудка и его рецидиве

Лютов Роман Викторович

Санкт-Петербург - 2009

Работа выполнена в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, Главном военном клиническом госпитале им. академика Н.Н. Бурденко МО РФ и 442 Окружном военном клиническом госпитале им. З.П. Соловьева Ленинградского военного округа МО РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Рыжак Галина Анатольевна доктор медицинских наук, профессор Лысенко Михаил Валентинович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Аничков Николай Мильевич

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Пашкевич Виктор Иванович

доктор медицинских наук, профессор Захарова Наталия Олеговна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ «Санкт- Петербургская медицинская академия последипломного образования» Росздрава РФ

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор биологических наук, доцент Козина Л.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Прогрессирующий процесс постарения населения приобретает глобальный характер, демографическая ситуация в России свидетельствует о нарастании удельного веса пожилых людей.

До настоящего времени своевременная диагностика и лечение рака желудка и его рецидива была и является одной из актуальнейших проблем абдоминальной хирургии и онкологии. Однако не считались актуальными вопросы возрастных особенностей течения данной патологии. Заболевают раком желудка обычно люди старше 40 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет [Напалков Н.П., 1977].

Заболеваемость раком желудка и его рецидивом возрастает с возрастом [Устинова Е.Ю., 2005]. В общей структуре заболеваемости рак желудка занимает третье место после рака легкого и рака почки, составляя 10,2% [Вишневский А.С., Скрябин О.Н., 2000; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2007]. Россия стоит на первом месте по заболеваемости раком желудка и его рецидивом. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 50 000 заболевших раком желудка, в 2006 году показатель заболеваемости раком желудка по сравнению с 1995 годом вырос в 5,6 раза и составил 93,1 больных на 100 000 населения, среди которых мужчины составляют 70%, женщины, соответственно, - 30% [Чиссов В.И., 2007]. В Германии и Франции этот показатель составляет 20 на 100 000 населения, в Японии - 80 на 100 000 [Rosen H.K., Jatzko Cr., 2000; Kim Cr.P., Takimoto C.H., 2001]. В 2006 году в Москве зарегистрировано 2865 больных с впервые в жизни установленным диагнозом рак желудка, в Санкт-Петербурге - 1693 [Чиссов В.И., 2007]. Все эти данные свидетельствуют об отсутствии детального анализа возрастных особенностей течения рака желудка и его рецидива.

Другой особенностью этой проблемы является высокая летальность. По материалам ВОЗ, смертность от рака желудка в России составляет 52,3 на 100 000 населения, в Японии - 42,5 на 100 000. Пятилетняя выживаемость при III-IV стадиях рака желудка и рака культи желудка в Западной Европе не превышает 18%, а в России 15% [Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., 2001; Скоропад В.Ю., Бердов Б.А., 2006].

Вместе с тем поздняя диагностика заболевания и позднее поступление больных в стационар обусловлено скрытой клинической картиной заболевания, отсутствием углубленных диспансерных обследований и высокоинформативных лабораторных тестов, вследствие чего оперативные вмешательства выполняются в условиях значительного распространения опухолевого процесса, без учета возрастных особенностей организма.

У 60-75% больных заболевание диагностируется в III-IV стадии. В связи с этим радикальные операции удается выполнить лишь у 35-40% больных раком желудка и у 20-30% - при его рецидиве [Двойрин В.В., Аксель Е.М., 1995; Богданова Н.В., 1996; Абашин В.Г. и соавт., 1999; Короткова И.Ю. и соавт.,2005].

Для рака желудка характерно раннее и обширное метастазирование, а также высокий показатель рецидива. По данным М.И. Давыдова (2002), при поражении опухолью всех слоев желудка лимфогенные метастазы обнаруживаются в 60-90% случаев. [Вашакмадзе Л.А.; Мерабишвили В.М., 2001; Стилиди И.С., 2004]. Частота развития рецидива рака желудка после первичной операции составляет 60% и более [Гарин А.М., 2001; Скоропад В.Ю., 2006].

Выбор метода лечения и объема хирургического вмешательства, как компонента комбинированного и комплексного лечения рака желудка, зависит от возраста больного, морфологического вида и распространенности опухолевого процесса. В большинстве случаев при продолженном росте рака желудка или его рецидиве поражаются не только прилежащие структуры, но и отдаленные органы (печень и ее ворота, диафрагма, легкие, селезенка, петли тонкой кишки и др.). Данное обстоятельство требует выполнения дополнительных диагностических программ, проведения тщательной предоперационной подготовки, адекватного хирургического вмешательства и индивидуальной программы послеоперационного лечения.

В настоящее время все чаще встречаются сообщения о выполнении расширенных, комбинированных операций при распространенном раке желудка и его рецидиве с целью максимального удаления опухолевых масс для повышения эффективности химиотерапевтического лечения, профилактики осложнений злокачественного процесса и улучшения качества жизни больных [Вашакмадзе Л.А., 2001]. Вместе с тем отсутствует представление о целесообразности и эффективности этих вмешательств у больных разных возрастных групп. Изложенные выше обстоятельства определили выбор темы, обусловили цель и основные направления данного исследования.

Цель работы: совершенствование методов лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенными формами рака желудка и его рецидива.

В соответствии с указанной целью в ходе работы были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возрастные особенности клинического течения распространенного рака желудка и его рецидива.

2. Уточнить информативную значимость современных методов исследования при диагностике рака желудка и его рецидива в зависимости от возраста пациента.

3. Разработать лечебно-диагностический алгоритм у больных старших возрастных групп, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, изучить особенности обследования и предоперационной подготовки при распространении опухолевого процесса на органы брюшной полости с учетом возраста больного.

4. Оценить эффективность различных по объему хирургических вмешательств, выполненных по поводу рака желудка, возможность повторного оперативного лечения при его рецидиве у больных разных возрастных групп.

5. Выработать тактику хирургического лечения и определить наиболее оптимальный объем операции при раке желудка в зависимости от размера первичного очага, его локализации, метастатического поражения лимфатической системы и возраста пациента.

6. Оценить эффективность расширенных хирургических вмешательств в комбинированном и комплексном лечения распространенного рака желудка и его рецидива у больных пожилого и старческого возраста. Изучить непосредственные и отдаленные результаты расширенных операций, выполненных при рецидиве рака желудка у больных старших возрастных групп.

7. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов комбинированного и комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, при проведении общепринятых методик и с применением метода интраоперационной открытой внутрибрюшной химиогипертермической перфузии.

Научная новизна исследования определена особенностью обследования и оказания онкологической помощи в условиях специализированных отделений многопрофильного лечебного учреждения (военного госпиталя) у больных разного возраста, страдающих раком желудка и его рецидивом.

На основании всесторонней оценки результатов обследования и лечения больных, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, учитывая возраст больного, разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, позволяющий в кратчайшие сроки оценить патологические изменения в желудке, окружающих органах и тканях, резектабельность опухоли и наметить рациональную лечебную программу.

На большом клиническом материале показана целесообразность и эффективность расширенных и комбинированных хирургических вмешательств у больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенным раком желудка с обширным метастатическим поражением органов брюшной полости, как в период выполнения первичной операции, так и при рецидиве опухолевого роста.

Впервые показано, что наличие обширного метастазирования и распространенности опухоли не является ведущим компонентом в определении объема оперативного вмешательства.

Исследована зависимость возможности выполнения расширенных оперативных вмешательств от возраста больного, функциональной состоятельности жизненно-важных систем и организма в целом.

Установлена необходимость выполнения комбинированных оперативных вмешательств, направленных на максимальное удаление всех опухолевых масс, при местно-распространенных формах рака желудка у больных пожилого и старческого возраста.

Показана целесообразность и необходимость внедрения в комплекс лечения больных пожилого и старческого возраста с распространенным раком желудка и его рецидивом метода интраоперационной открытой внутрибрюшной химиогипертермической перфузии.

Доказано, что расширение объема хирургического вмешательства повышает продолжительность и качество жизни больного.

Изучены особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, определен наиболее оптимальный объем хирургического вмешательства в зависимости от распространенности опухолевого процесса, тяжести общего состояния пациентов и сопутствующей соматической патологии.

Практическая значимость работы определяется внедрением в клиническую практику расширенных хирургических вмешательств при распространенном раке желудка и его рецидиве, что приводит к улучшению результатов комбинированного лечения больных пожилого и старческого возраста в течение первого года жизни: увеличивается выживаемость, возрастает число пациентов с полной и частичной ремиссией и стабилизацией опухолевого роста.

Выполнение расширенных операций при рецидиве рака желудка, продолженном его росте и опухолевом поражении кишечника позволяет предотвратить развитие острой кишечной непроходимости и сократить число инвалидизирующих операций.

Изучено внедрение в клиническую практику метода интраоперационной открытой внутрибрюшной химиогипертермической перфузии при раке желудка и его рецидиве у больных старших возрастных групп.

Разработан алгоритм обследования и предоперационной подготовки больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, определена лечебно-диагностическая тактика при вовлечении в опухолевый процесс органов брюшной полости. Выработан оптимальный объем хирургического вмешательства при раке желудка и его рецидиве у больных старших возрастных групп.

Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм, предоперационной подготовки больных старших возрастных групп, страдающих распространенным раком желудка и его рецидивом, позволяет уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений, снизить послеоперационную летальность, сократить сроки стационарного лечения, улучшить качество жизни пациентов.

Данный алгоритм позволяет определить и наметить наиболее информативную и рациональную схему обследования пациента и максимально снизить количество не нужных или малоинформативных для данной патологии методик.

Положения, выносимые на защиту:

1. Риск развития рака желудка и его рецидива с возможным первично-множественным опухолевым поражением увеличивается пропорционально возрасту, достигает своего пика в пожилом и старческом возрасте. Рак желудка и его рецидив чаще всего протекают бессимптомно и диагностируются на запущенных стадиях, что влечет развитие у больных пожилого и старческого возраста осложнений, угрожающих жизни.

2. С увеличением возраста пациента, страдающего раком желудка и его рецидивом, стандартный объем оперативного вмешательства должен быть расширен резекцией или удалением вовлеченных в опухолевый процесс органов, что является необходимым условием для выполнения радикальной операции, объем выполняемого оперативного вмешательства должен определяться индивидуально для каждого больного.

3. Максимально эффективной операцией выбора при раке желудка является расширенная гастрэктомия, после которой зафиксировано минимальное количество случаев развития рецидива у больных старших возрастных групп.

4 . Расширение объема оперативного вмешательства при раке желудка и его рецидиве позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных пожилого и старческого возраста.

5. Применение методики открытой внутрибрюшной интраоперационной химиогипертермической перфузии позволяет улучшить результаты лечения рака желудка и его рецидива.

6. Оптимальным лечебно-диагностическим алгоритмом у больных пожилого и старческого возраста при распространенных формах рака желудка и его рецидиве является проведение фиброгастродуоденоскопии, рентгеноскопии, ультразвукового исследования, компьютерной, магнитно-резонансной, позитронно-эмиссионной томографий, эндовидеолапароскопии с последующим выполнением оперативного вмешательства, расширенного резекцией вовлеченных в опухолевый процесс органов и дополненного интраоперационной химиогипертермической перфузией.

Личный вклад автора: являясь оперирующим хирургом принимает непосредственное участие в лечебном процессе больных страдающих данной патологией. Как самостоятельно, так и в качестве ассистента выполняет хирургические вмешательства при лечении данной патологии. Исследователем самостоятельно проведен анализ медицинской документации и личных наблюдений по лечению более 1000 больных раком желудка и его рецидивом. Проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, детально разработан протокол исследования, первичные учетные статистические документы.

Апробация и публикация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговой конференции Главного Военного Клинического Госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко (2004), V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» Российского Университета Дружбы Народов (Москва, 2004), VII Научно-практической конференции Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2005), Научно-практической конференции, посвященной 170-летию 442 Окружного Военного Клинического Госпиталя имени З.П. Соловьева (Санкт-Петербург, 2005), Научно-практической конференции, посвященной 125-летию Городской больницы имени Святого Георгия (Санкт-Петербург, 2005), Научно-практической конференции, посвященной сборам хирургов Ленинградского Военного Округа (Санкт-Петербург, 2006).

Связь с планом НИР

Диссертационная работа является темой, выполняемой по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования материалов диссертационных исследований. Оформлено и внедрено 4 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 298 источников (отечественных - 174, иностранных - 124). Работа проиллюстрирована 59 таблицами и 43 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных

Основу работы составило изучение историй болезни и собственных наблюдений 600 больных, находившихся на обследовании и лечении в отделениях абдоминальной и неотложной хирургии, гастроэнтерологии Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н. Бурденко Министерства Обороны РФ; 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева Ленинградского Военного Округа МО РФ; 26 Городской больницы города Санкт-Петербурга - базы кафедры торакальной хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по поводу рака желудка и его рецидива в период с 1991 по 2001 годы. Мужчин поступило 513 (85,5%), женщин - 87 (14,5%). Возраст больных варьировал от 17 до 92 лет и в среднем составил 62,11 год у мужчин и 64,2+1 год у женщин. Всех больных разделили на 5 возрастных групп согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения: молодой возраст - 16-35 лет, средний возраст - 36-59 лет, пожилой - 60-74 года, старческий - 75-89 лет и долгожители - более 90 лет (табл. 1).

Стадию заболевания определяли по системе “TNM Классификация злокачественных опухолей”, издание 6, 2003 год, принятой Международным Противораковым Союзом. На основании результатов клинического обследования интраоперационной диагностики, гистологического изучения операционного материала и данных патологоанатомического исследования умерших I стадию рака желудка диагностировали у 98 (16,3%) больных, II стадию - у 82 (13,7%) больных, III стадию - у 135 (22,5%) больных, IV стадию - у 285 (47,5%) больных (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных раком желудка и его рецидивом по стадии и возрасту

Возраст	0	I	II	III	IV	Итого
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Молодой	-	-	7	1,2	1	0,2	1	0,2	13	2,2	22	3,8
Средний	-	-	20	3,3	22	3,7	26	4,3	69	11,5	137	22,8
Пожилой	2	0,3	51	8,5	45	7,5	79	13,2	154	25,7	331	55,2
Старческий	-	-	17	2,8	14	2,3	29	4,8	47	7,8	107	17,7
Долгожители	-	-	1	0,2	-	-	-	-	2	0,3	3	0,5
Всего	2	0,3	96	16,0	82	13,7	135	22,5	285	47,5	600	100

Таким образом, больные с генерализованной стадией злокачественного процесса составили 70%. Особо следует подчеркнуть, что у больных пожилого и старческого возраста опухолевое поражение желудка не было изолированным, а превалировала сочетанная патология, когда в патологический процесс вовлекались другие органы брюшной полости (поджелудочная железа, селезенка, печень, поперечная ободочная кишка и ее брыжейка и др.). Помимо этого, у больных старших возрастных групп наблюдали сложные клинические синдромы, обусловленные сопутствующей патологией (язвенная, мочекаменная, желчно-каменная болезни, панкреатит, колит, дивертикулярная болезнь и др.). Данное обстоятельство требовало проведения индивидуальной программы диагностики и лечения для каждого больного.

По экстренным показаниям поступили 258 (51,6%) больных раком желудка. При этом число пациентов поступивших по неотложным показаниям в группе больных с генерализованной стадией опухолевого процесса (IV и III стадии) значительно превышало этот показатель в других группах (II и I стадии) и составило, соответственно, 226 (45,2%) и 32 (6,4%) человека. По неотложным показаниям в стационар поступили 13 (5,0%) больных молодого возраста, 20 (7,8%) больных среднего возраста, 147 (56,9%) больных пожилого возраста, 76 (29,5%) больных старческого возраста и 2 (0,8%) долгожителя.

Таким образом, больные пожилого и старческого возраста чаще всего поступали в стационар по неотложным показаниям, т.е. с генерализованной стадией процесса и с угрожающими жизни осложнениями.

Отдельную группу составили 100 больных, у которых после проведенного обследования выявили рецидив рака желудка (16,6% от общего числа лечившихся больных за весь период наблюдения). Максимальное количество случаев развития рецидива рака желудка после ранее перенесенной операции было у больных, оперированных с распространенной стадией процесса (III и IV) - 35 (35%) и 28 (28%) случаев, соответственно, хотя пациенты, оперированные с I и II стадией рака желудка, также не избежали рецидива - 19 (19%) и 18 (18%) случаев, соответственно. Самая многочисленная группа больных с рецидивом рака желудка представлена пациентами пожилого возраста - 86%. Далее в порядке убывания следуют группы больных старческого возраста - 11%, среднего - 2% и долгожители - 1% (табл. 2). В группе больных молодого возраста рецидивов не выявлено.

Таблица 2

Распределение больных рецидивом рака желудка по возрасту и стадии, установленной при первичном поступлении в госпиталь

Возраст больных	Стадия заболевания
	I стадия	II стадия	III стадия	IV стадия	Итого
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Молодой	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Средний	-	-	1	1	1	1	-	-	2	2
Пожилой	10	10	16	16	32	32	28	28	86	86
Старческий	8	8	1	1	2	2	-	-	11	11
Долгожители	1	1	-	-	-	-	-	-	1	1
Всего	19	19	18	18	35	35	28	28	100	100

Клинические методы исследования

При поступлении в стационар в приемном отделении больные подвергались всестороннему клиническому обследованию, которое основывалось на данных анамнеза, клинической картины заболевания, лабораторных, инструментальных и лучевых методах исследования. Поскольку наиболее частым осложнением распространенного рака желудка было кровотечение и острая желудочно-кишечная непроходимость, ведущими методами диагностики считали фиброгастродуоденоскопию и рентгеноскопию желудка.

В комплекс диагностических мероприятий входили также регистрация электрокардиограммы, измерение артериального давления, определение основных биохимических параметров крови (глюкоза, общий белок, билирубин, креатинин, электролиты и т.д., с помощью аппарата "TECHNICON"), общего анализа крови и мочи, кислотно-основного состояния, коагулограммы, определение группы крови и резус фактора. Центральное венозное давление определяли с помощью аппарата Вальдмана. Артериальное давление регистрировали по методу Н.С. Короткова. Больным выполняли обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости (аппаратом фирмы "Siemens"), ультразвуковое исследование (аппаратом "Toshiba"). По показаниям выполняли компьютерную и(или) магнитно-резонансную, протонно-эмиссионную томографию на аппарате "Siemens" с введением таких радиофармакологических препаратов как «омнипак», «ультравист», «гадовит», «дотарем», «фтордезоксглюкоза-18». В число эндоскопических исследований были включены также ректороманоскопия, выполняемая с помощью ректроманоскопа фирмы «Storz», фиброколоноскопия и гастроскопия - фиброскопами фирмы «Olimpus», цистоскопия - цистоскопом фирмы «Storz».

Основной целью данных исследований было выявление первичного опухолевого очага, исключение или подтверждение прорастания (сдавления) опухолью (метастазами) органов брюшной полости. При проведении исследований уточняли участки поражения толстой кишки, мочевого пузыря, степень сужения просвета кишки, выполняли прицельную биопсию для гистологической верификации опухоли, а также выявляли другие заболевания со стороны толстой кишки и мочевого пузыря.

По показаниям выполняли выделительную урографию - цистографию (с помощью рентгенустановки фирмы «Siеmens»), которая позволяла определить состояние чашечно-лоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря. С помощью ирригоскопии выявляли первичные опухоли в толстой кишке или признаки метастатического поражения (сдавление, прорастание) желудочно-кишечного тракта. Сцинтиграфию костей скелета выполняли на аппарате ФО-ГАММА фирмы «Nuclear Chicago» с введением пациенту радиофармакологического препарата «Тс-99» для исключения отдаленных метастазов рака желудка и его рецидива в кости скелета.

При стадировании злокачественного процесса, определения его распространенности, для ликвидации напряженного асцита использовали методику лапароскопии (с помощью операционного комплекса фирмы «Storz»).

Данный метод исследования позволял также получить морфологический материал для цитологических и гистологических исследований.

После этого формулировали предварительный диагноз, определяли дальнейшую лечебно-диагностическую программу.

Лабораторные методы исследования

При гнойно-деструктивных осложнениях рака желудка для характеристики степени эндогенной интоксикации и динамики воспалительного процесса использовали подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941) и определяли уровень молекул средней массы (МСМ) в плазме крови методом прямой спектрофотометрии надосадочной жидкости по Н.И. Габриэлян (1981).

Опухолевые маркеры (карбогидратный антиген - СА-19-9, раковоэмбриональный антиген - РЭА, карциноидоэмбриональный антиген - СЕА) определяли в сыворотке крови с помощью наборов для иммуноферментного анализа in vitro, производимыми фирмой "ДИА плюс" (Россия-Швейцария).

Гистологическое и цитологическое исследования (опухолевой ткани, лимфоузлов, асцитической жидкости) выполняли общепринятыми методами.

При гнойных осложнениях рака желудка выполняли микробиологическое исследование крови, мочи, экссудата из брюшной и плевральной полостей, забрюшинной клетчатки, сальниковой сумки и содержимого внутрибрюшных абсцессов. Чувствительность флоры к антибиотикам определяли методом дисков.

Методы лечения больных распространенным раком желудка и его рецидивом

В процессе обследования больного, страдающего раком желудка, устанавливался не только диагноз, но и определялись те изменения в организме, которые наступили в связи с заболеванием (нарушение водного и электролитного баланса, гипопротеинемия, анемия и др.). Помимо этого, выявляли сопутствующую патологию или нарушение функции сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек. Только после такого полного изучения и оценки состояния больного можно провести соответствующую предоперационную подготовку, учитывая при этом возрастные особенности каждого организма в отдельности.

Лечение больных раком желудка было комплексным и включало:

1. Предоперационную подготовку, продолжительность которой зависела от тяжести состояния больного, его возраста, проявлений печеночно-почечной недостаточности, водно-электролитных нарушений, выраженности эндогенной интоксикации и сопутствующих заболеваний.

2. Хирургическое вмешательство:

- экстренное, направленное на спасение жизни больного - устранение осложнений рака желудка: остановку кровотечения при распаде опухоли, ликвидацию напряженного асцита, восстановление проходимости кишечной трубки, ликвидацию механической желтухи. Вместе с тем, в ходе экстренного хирургического вмешательства, стремились к радикальному удалению первичного опухолевого очага;

- плановое, направленное на радикальное удаление опухоли и ее метастазов с возможным применением методики открытой интраоперационной химиогипертермической перфузии или паллиативное вмешательство.

3. В послеоперационном периоде у всех больных продолжали интенсивную комплексную терапию с учетом возраста, направленную на борьбу с эндогенной интоксикацией и ее последствиями, на восстановление функции печени и почек, моторной деятельности желудочно-кишечного тракта, профилактику легочных, тромбоэмболических и сердечно-сосудистых осложнений, ликвидацию водно-электролитных нарушений. Осуществляли коррекцию гиповолемии, кислотно-основного состояния, проводили парентеральное питание.

4. Проведение цикловой полихимиотерапии и (или) лучевой терапии.

Статистические методы обработки результатов исследования

Статистическую обработку результатов исследования проводили по стандартным программам для персональных компьютеров. Использовали специализированные пакеты прикладных программ для медико-биологических исследований (“Statistica-5.0” и “Microsoft Exсell”), обеспечивающих выполнение общепринятых математико-статистических методов (расчет параметров вариации признаков, t-критерий Стьюдента для зависимых равновеликих и независимых разновеликих выборок) [Григорьев С.Г. и соавт., 2002].

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Особенности лечения больных раком желудка в пожилом и старческом возрасте

Исследования показали, что наиболее частыми клиническими проявлениями рака желудка и его рецидива во всех возрастных группах были слабость - у 68,3% больных, отрыжка воздухом - у 68,0% больных, тошнота - у 63,5% больных, снижение аппетита - у 57,2% больных, снижение веса - у 55,5% больных, повышение температуры тела - у 54,7% больных.

При распространенном раке желудка наиболее частыми клиническими проявлениями были общая слабость - у 62,1%, анемия - у 55,8%, снижение массы тела - у 55%.

Такие жалобы, как анорексия, рвота, боли в животе, снижение массы тела, повышение температуры тела, одышка, кашель, увеличение живота, желтуха, увеличение периферических лимфатических узлов, анемия, предъявляли больные только с генерализованной стадией процесса. У больных пожилого и старческого возраста лидирующими клиническими проявлениями рака желудка были повышение температуры тела - у 34,3% и 14,3% больных, соответственно, снижение массы тела - у 30,8% и 10,7% больных, соответственно. У больных среднего возраста эти жалобы были на втором плане - только 11,7% и 5,7% больных, соответственно, страдали данными симптомами. На первом месте среди жалоб у больных среднего возраста были отрыжка воздухом (18,7%) и общая слабость (18,5%). Необходимо заметить, что такие жалобы, как одышка, кашель, увеличение живота, запоры, чувство тяжести в животе, желтуха, увеличение периферических лимфатических узлов не встретились у лиц молодого возраста и долгожителей (табл. 3).

клинический возрастной хирургический рак желудок

Таблица 3

Жалобы больных и клинические проявления рака желудка и его рецидива в зависимости от возраста (n = 600)

Клинические проявления рака желудка	Возраст
	Молодой	Средний	Пожилой	Старческий	Долгожит.	Итого
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Анорексия	6	1,0	14	2,3	24	4,0	22	3,7	-	-	66	11,0
Снижение аппетита	16	2,7	73	12,2	185	30,8	68	11,3	2	0,3	344	57,2
Общая слабость	14	2,3	111	18,5	195	32,5	88	14,7	2	0,3	410	68,3
Тошнота	12	2,0	94	15,7	186	31,0	88	14,7	1	0,1	381	63,5
Отрыжка	18	3,0	112	18,7	202	33,7	74	12,3	2	0,3	408	68,0
Рвота	11	1,8	76	12,7	175	29,2	54	9,0	1	0,1	317	52,8
Боли в животе	2	0,3	42	7,0	64	10,7	40	6,7	-	-	148	24,7
Снижение веса	12	2,0	70	11,7	185	30,8	64	10,7	2	0,3	333	55,5
Повышение температуры тела	2	0,3	34	5,7	206	34,3	86	14,3	1	0,1	329	54,7
Мелена	13	2,2	24	4,0	24	4,0	20	3,3	-	-	81	13,5
Одышка, кашель	-	-	2	0,3	36	6,0	18	3,0	-	-	56	9,3
Увеличение живота	-	-	2	0,3	38	6,4	20	3,3	-	-	60	10,0
Запоры	-	-	46	7,7	64	10,7	29	4,8	-	-	139	23,2
Тяжесть в животе	-	-	6	1,0	48	8,0	52	8,7	-	-	106	17,7
Желтуха	-	-	2	0,3	7	1,2	3	0,5	-	-	12	2,0
Увеличение периферических лимфатических узлов	-	-	3	0,5	6	1,0	6	1,0	-	-	15	2,5
Анемия	12	2,0	94	15,7	187	31,1	73	12,2	2	0,3	368	61,3

В группе больных пожилого возраста диагностировано максимальное количество осложнений - 204 (40,8%), ведущее место среди которых занимали острая кишечная непроходимость - у 48 (9,6%) пациентов, развитие асцита-перитонита встретилось у 38 (7,6%) больных, прорастание опухолью поджелудочной железы диагностировано у 32 (6,4%) пациентов. На втором по количеству осложнений месте стоит группа больных старческого возраста, в этой группе зарегистрировано 131 (26,2%) осложнение, среди которых лидируют асцит-перитонит и желудочно-кишечное кровотечение - по 20 (4,0%), острая кишечная непроходимость и прорастание кишки и(или) ее брыжейки - по 18 (3,6%). Также нужно отметить, что большое число осложнений приходится на группу молодого возраста, у 13 (2,6%) из 22 человек, составляющих эту группу, диагностировано желудочно-кишечное кровотечение. Минимальное количество осложнений зарегистрировано в группе больных среднего возраста, при этом важно отметить, что из наиболее часто встретившихся в этой группе осложнений превалировали желудочно-кишечное кровотечение и острая кишечная непроходимость - у 24 (4,8%) и 20 (4,0%), соответственно (табл. 4). Различия в количестве осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста достоверны по сравнению с аналогичными показателями в группах больных молодого и среднего возраста (р<0,05).

Проведенные морфологические исследования показали, что наиболее частым гистологическим типом рака желудка была аденокарцинома - у 497 (99,4%) больных. Из них низкодифференцированную аденокарциному выявили у 213 (42,6%), умеренно дифференцированную - у 122 (24,4%), высокодифференцированную - у 91 (18,2%), перстневидноклеточный рак - у 71 (14,2%) пациента. На долю анаплазированного рака пришлось 0,6%.

Помимо основного заболевания у больных раком желудка отметили высокий уровень сопутствующей соматической патологии. Среди сопутствующих заболеваний превалировала ишемическая болезнь сердца (у 38,2% больных) и гипертоническая болезнь (у 41% больных). Среди патологии органов желудочно-кишечного тракта на первом месте стояли язвенная болезнь (у 26,4% больных) и хронический атрофический колит (у 25,8% больных). Заболеваниями органов внутренней секреции (сахарный диабет, гипо(гипер)тиреоз) страдали 19,8% больных, заболеваниями органов дыхания (бронхиальная астма, хронический бронхит) - 12% больных, заболеваниями мочевыделительной системы (хронический цистит, хронический пиелонефрит) - 8,6% больных, заболеваниями центральной нервной системы - 7,2% больных, системными заболеваниями - 2% больных. В группу прочих заболеваний отнесли катаракту, пигментный невус, липоматоз, опущение стенок влагалища, геморрой врожденные и вентральные грыжи, кисты урахуса и др.

Помимо этого, значительное количество больных имели сопутствующую хирургическую патологию. Так, хроническим калькулезным холециститом страдали - 38 (7,6%) больных, мочекаменной болезнью - 36 (7,2%) больных.

Таблица 4

Осложнения рака желудка в зависимости от возраста (n = 500)

Характер осложнения	Возраст
	молодой	средний	пожилой	старческий	долгожители	итого
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Асцит-перитонит	-	-	2	0,4	38	7,6*	20	4,0*	-	-	60	12,0
Желудочно-кишечное кровотечение	13	2,6	24	4,8	24	4,8	20	4,0	-	-	81	16,2
Острый панкреатит	-	-	4	0,8	14	2,8*	12	2,4*	-	-	30	6,0
Острая кишечная непроходимость	-	-	20	4,0	48	9,6*	18	3,6	-	-	86	17,2
Прорастание поджелудочной железы	-	-	9	1,8	32	6,4*	16	3,2	1	0,2	58	11,6
Прорастание кишки и (или) ее брыжейки	-	-	2	0,4	16	3,2*	18	3,6*	1	0,2	37	7,4
Прорастание печени	-	-	2	0,4	8	1,6	6	1,2	-	-	16	3,2
Всего<...

Страница:

•  1 
•  2 

автореферат "Особенности комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста при распространенном раке желудка и его рецидиве" скачать

Подобные документы

• Генетические аспекты рака желудка

  Типы рака желудка. Наследственный диффузный рак. Синдром желудочной аденокарциномы и проксимального полипоза желудка. Молекулярно-генетические характеристики рака желудка. CNV и другие хромосомные изменения. Транскриптомные исследования при раке желудка.
  
  презентация [73,6 K], добавлен 11.07.2019
  

• Особенности сестринской деятельности при раке желудка

  Смертность от онкологических заболеваний. Процентное соотношение рака желудка от всех злокачественных опухолей. Генетическая предрасположенность к развитию рака желудка. Инструментальные методы исследования. Осложнения и кровотечение из опухоли.
  
  презентация [956,2 K], добавлен 03.05.2017
  

• Рак желудка

  Причини появления и факторы риска рака желудка. Предраковые состояния и заболевания желудка. Типы злокачественных опухолей желудка. Клинические проявления и симптомы заболевания, методы его диагностики, особенности хирургического и лучевого лечения.
  
  презентация [1,4 M], добавлен 23.10.2012
  

• Особенности сестринской помощи при раке желудка

  Предрасполагающие факторы заболевания. Клинические проявления болезни. Возможные осложнения. Особенности диагностики рака желудка. Методы лечения и профилактика. Основные проблемы пациентов с синдромом новообразований. Особенности ухода за больными.
  
  курсовая работа [27,4 K], добавлен 12.02.2015
  

• Эпидемиология рака желудка

  Изучение современных представлений о распространенности рака желудка в мире и в Кыргызской Республике. Абсолютное число больных раком желудка по полу и возрасту в динамике. Выявление особенностей распространения рака желудка и сформирование группы риска.
  
  монография [5,8 M], добавлен 20.11.2020
  

• Оценка эффективности неоадъювантная химиотерапии при лечении рака желудка

  Теоретические аспекты лечения рака желудка. Особенности проведения рандомизированных исследований. Обоснование применения неоадъювантной химиотерапии при злокачественных новообразованиях. Методы оценки ответа опухоли на хирургическое вмешательство.
  
  научная работа [2,7 M], добавлен 30.11.2017
  

• Рак желудка

  Влияние особенностей питания и факторов окружающей среды на заболеваемость раком желудка. Роль генетического фактора в развитии рака желудка. Фоновые и предраковые заболевания желудка. Клиническая картина и диагностика заболевания. Лечение рака желудка.
  
  лекция [33,9 K], добавлен 03.03.2009
  

• Диагностика рака желудка

  Место рака желудка в структуре злокачественных заболеваний. Рентгенологическое исследование желудка с контрастом (сульфатом бария). Эндоскопическое исследование с помощью волоконной оптики. Определение локорегионарной распространенности рака желудка.
  
  реферат [35,5 K], добавлен 29.10.2015
  

• Рак желудка

  Клиническая классификация и картина развития рака желудка у человека. Описание статистики заболевания в России. Анализ принципов его диагностики и лечения. Психологическая поддержка онкологических больных. Принципы первичной и вторичной профилактики.
  
  реферат [24,5 K], добавлен 11.04.2017
  

• Рак желудка

  Структура заболеваемости РЖ в России. Международная морфологическая классификация. Предраковые заболевания, пути распространения. Стадии рака желудка, хирургическое лечение. Инструментальные методы исследования. Перспективные препараты для лечения.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 27.04.2016
  

• Роль фельдшера в раннем выявлении рака желудка

  Основные факторы риска, способствующие возникновению рака желудка. Характеристика гистологического строения опухоли. Исследование имплантационного и лимфогенного метастазирования. Анализ психических изменений у больных онкологическими заболеваниями.
  
  дипломная работа [635,9 K], добавлен 25.05.2017
  

• Рак желудка

  Проблема высокой заболеваемости раком желудка в мире. Общее и гистологическое строение желудка. Основные виды предраковых состояний. Первые признаки рака желудка. Болевая форма, характер метастазирования и его способы. Степени распространения опухоли.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 28.04.2016
  

• Рак желудка

  Анализ факторов, способствующих возникновению рака желудка. Изучение предраковых заболеваний желудка. Клинические проявления, рентгенологические симптомы, диагностика и лечение заболевания. Формирование пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии.
  
  презентация [2,2 M], добавлен 04.10.2013
  

• Рак желудка

  Эпидемиология, этиология, симптомы, макроскопическая картина рака желудка - злокачественной опухоли, происходящей из эпителия слизистой оболочки желудка. Гистологические типы и классификация опухолей: первичные, регионарные лимфатические узлы, метастазы.
  
  презентация [6,1 M], добавлен 20.12.2014
  

• Анемия Аддисона-Бирмера. Анемия при раке желудка. Гипопластическая анемия

  Этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика и методы лечения анемии Аддисона-Бирмера. Условия развития мегаобластной анемии при раке желудка. Особенности протекания гипо- и апластической анемии, определение способов ее профилактики.
  
  реферат [842,7 K], добавлен 15.09.2010
  

• Постгастрорезекционные осложнения (болезни оперированного желудка)

  Характеристика синдромов отдаленных осложнений после операций резекции желудка, антрумэктомии, ваготомии. Их клинические проявления и диагностика. Этиология и патогенез рака желудка, его анатомо-гистологические формы, стадии протекания и лечение болезни.
  
  реферат [620,0 K], добавлен 09.09.2010
  

• Методы реабилитации больных с язвенной болезнью желудка

  Язвенная болезнь желудка: анатомо-физиологические, патофизиологические и клинические особенности течения заболевания. Методы реабилитации больных: лечебная физкультура, иглорефлексотерапия, минеральные воды; влияние точечного массажа и музыкотерапии.
  
  курсовая работа [649,1 K], добавлен 16.04.2012
  

• Заболевания пищевода и желудка

  Сущность, этиология, патогенез, патоморфология, симптомы, дифференциальная диагностика и способы лечения ахалазии кардии. Признаки, современные методики лечения (в том числе и диетотерапия) и место в структуре онкологической заболеваемости рака пищевода.
  
  реферат [570,2 K], добавлен 09.09.2010
  

• Основные типы операций на желудке и двенадцатиперстной кишке при хронической язве и раке желудка. Рецидивная язва желудка и его культи

  Главные причины болезней оперированного желудка, пострезекционный синдром. Показания к операции при хронической язве желудка. Виды операций В зависимости от локализации, распространенности и характера опухоли. Причины рецидивной язвы желудка и его культи.
  
  реферат [15,8 K], добавлен 22.02.2009
  

• Здоровая окружающая среда пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

  Анатомо-физиологические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки. Патогенез язвы желудка. Методы профилактики и лечения гормональных нарушений. Этапы сестринского процесса при язвенной болезни. Организация правильного режима и рациона питания.
  
  курсовая работа [27,6 K], добавлен 27.02.2017
  

Другие документы, подобные "Особенности комплексного лечения больных пожилого и старческого возраста при распространенном раке желудка и его рецидиве"

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам