Объем оперативного вмешательства при экстренных и срочных операциях устанавливался интраоперационно индивидуально в каждом конкретном случае. Так, при кровотечении из опухоли обычно выполнялась гастрэктомия в сочетании со спленэктомией, дополнявшейся наложением анастомоза; в других случаях производили перевязку левой желудочной артерии с наложением питательной энтеростомы; также выполнялись атипичные резекции желудка с кровоточащей опухолью.

Таблица 8

Характер осложнений, развившихся у больных раком желудка после экстренных операций, в зависимости от возраста (n = 63)

При развитии острой кишечной непроходимости, выполнялись гастростомия (при проксимальном расположении опухоли); гастроэнтероанастомоз (при дистальном расположении опухли); экстирпация желудка (тотальное поражение); экстирпация желудка с резекцией тонкой кишки и наложением энтеро-энтероанастомоза; гастроэнтероанастомоз дополнявшийся резекцией тонкой кишки и наложением искусственного ануса; гастрэктомия в сочетании с правосторонней гемиколонэктомией.

Из числа экстренных оперативных вмешательств у 40 (63,4%) больных выполнили паллиативные оперативные вмешательства; только в 36,6% случаев удалось выполнить радикальную операцию (в 14 случаях гастрэктомию, в 9 случаях - дистальную субтотальную резекцию желудка).

Основную долю экстренных оперативных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста составили паллиативные оперативные вмешательства - 18 (28,6%) и 20 (31,6%) случаев, соответственно. Радикальные экстренные оперативные вмешательства удалось выполнить в группе больных пожилого возраста у 16 (25,4%) больных, в группе старческого возраста - у 7 (11,2%) пациентов. Как следует из таблицы 8, после экстренных операций в послеоперационном периоде у 47 (76,4%) пациентов развились осложнения: у 12 (19%) - острая кишечная непроходимость, у 10 (15,8%) - внутрибрюшное кровотечение, у 6 (9,5%) - перитонит, у 4 (6,3%) - острый панкреатит осложненный механической желтухой, у 4 (6,3%) - внутрибрюшной абсцесс, у 4 (6,3%) - несостоятельность анастомоза, у 4 (6,3%) - тромбоэмболия легочной артерии, у 2 (3,2%) - острый инфаркт миокарда, у 1 (1,6%) больного - инсульт головного мозга. В подавляющем большинстве случаев послеоперационные осложнения развились в группах больных пожилого и старческого возраста - 21 (33,3%) и 24 (37,8%) случаев, соответственно (р<0,05 по сравнению с показателем в группе больных среднего возраста). В группе больных среднего возраста встретились единичные случаи развития перитонита и внутрибрюшного кровотечения. В группах больных молодого возраста и долгожителей осложнений не зафиксировано.

В плановом порядке оперировали 391 больного. В 70 (17,9%) случаях выполнили симптоматические вмешательства из-за распространенности злокачественного процесса (формирование обходных анастомозов, энтеростомы, гастростомы, колостомы, вскрытие и дренирование абсцессов, рассечение спаек, назогастроинтестинальную интубацию желудочно-кишечного тракта и др.).

Таким образом, при плановом хирургическом вмешательстве радикальные операции удалось выполнить у 292 (74,7%) больных, паллиативные - у 29 (7,4%), симптоматические - у 70 (17,9%) пациентов. С увеличением возраста больного снижается радикальность выполненных оперативных вмешательств. Больным молодого возраста были выполнены только радикальные оперативные вмешательства. В группе больных среднего возраста у 4 (1%) больных распространенность процесса не позволила выполнить радикальную операцию. В группах больных пожилого и старческого возраста были выполнены все виды оперативных вмешательств - паллиативные - у 11 (2,9%) и 18 (4,6%), симптоматические - у 36 (9,2%) и 29 (7,4%), радикальные - у 126 (32,2%) и 92 (23,5%) больных, соответственно.

При этом из-за распространенности злокачественного процесса на соседние органы и метастатическое их поражение в 192 (42,3%) случаях потребовалось расширение объема операции, т.е. выполнение расширенных комбинированных вмешательств. Чаще всего основной объем оперативного вмешательства дополнялся резекцией поджелудочной железы - в 58 (30,3%) случаях, резекцией поперечной ободочной кишки - в 37 (19,3%), холецистэктомией - в 25 (12,9%), резекцией пищевода - в 18 (9,3%), резекцией печени - в 16 (8,4%), резекцией диафрагмы и удалением надпочечника - в 11 (5,7%), резекцией двенадцатиперстной кишки - в 9 (4,8%), удалением яичника - в 5 (5,7%) случаях. Редко операции дополнялись аппендэктомией (у 2 больных) (табл. 9).

Таблица 9

Расширенные, комбинированные операции, выполненные у больных разного возраста с распространенным раком желудка (n = 192)

Полученные результаты только хирургического лечения рака желудка показали, что из 415 больных в ближайшем (до 1 месяца) послеоперационном периоде умерли 72 (17,3%). Причиной смерти у 28 (38,9%) больных стал синдром полиорганной недостаточности, острая дыхательная недостаточность - у 14 (19,4%), острая сердечно-сосудистая недостаточность - у 10 (13,9%), разлитой перитонит - у 8 (11,1%), острая массивная кровопотеря - у 5 (6,9%), тромбоэмболия легочной артерии - у 4 (5,6%), острая печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность и сепсис - у 1 (1,4%) больного.

Отдаленные результаты хирургического лечения проследили у 128 (30,8%) больных раком желудка. В течение 3 месяцев после операции по поводу рака желудка умерли 55 (43%) больных; в течение первого года умерли 50 (38,9%) больных; 2 года прожили 10 (7,8%) больных, 3 года - 4 (3,1%), 5 лет и более - 9 (7,2%) больных. В группе больных молодого возраста максимальное количество больных прожило 3 года после оперативного лечения. В группе больных среднего и пожилого возраста основная масса больных погибла в течение 2 лет после операции. В группе больных старческого возраста 1 больной прожил более 5 лет, остальные не прожили и года. В группе долгожителей больные не оперировались.

34 больным I и II стадией рака выполнялись операции только стандартного объема, среди которых в течение первого года умерли 15 (11,8%) больных, 2 года прожили - 8 (6,4%), 3 года - 3 (2,4%), 5 и более лет - 7 (6,3%) человек.

Больным с Ш стадией рака желудка выполнялись различные оперативные вмешательства (рис. 2). Стандартные по объему операции были выполнены у 4 (3,2%) больных, все больные погибли в течение 1 года. Расширенные оперативные вмешательства перенесли 28 (21,9%) больных, из которых 24 (18,7%) больных умерли в течение первого года, 2 (1,6%) больных прожили 2 года, по 1 (0,8%) больному прожили 3 и 5 лет. При паллиативном характере операции 3 (2,3%) больных прожили 3 месяца, 2 (1,6%) - 6 месяцев, 1 (0,8%) больной - 1 год. Примерно такая же выживаемость у больных с симптоматическими по объему операциями: 2 (1,6%) больных - 3 месяца, по 1 (0,8%) больному прожили 6 и 12 месяцев.

Рис. 2. Выживаемость больных раком желудка в Ш стадии в зависимости от объема оперативного вмешательства

Больным с IV стадией рака желудка были выполнены 30 (23,0%) расширенных, 13 (10,0%) паллиативных и 9 (7,1%) симптоматических операций (рис. 3). При расширенном объеме операции 16 (12,3%) больных погибли в течение 3 месяцев, 12 (9,1%) больных прожили 6 месяцев, 2 (1,6%) больных - 12 месяцев. При паллиативном и симптоматическом характере оперативного вмешательства 15 (11,6%) больных умерли в течение 3 месяцев, 7 (5,5%) прожили Ѕ года.

Рис. 3. Выживаемость больных раком желудка в IV стадии в зависимости от объема оперативного вмешательства

Прогрессирующий рост опухоли после паллиативных вмешательств, локорегиональный рецидив и метастатическое поражение органов и тканей после радикальных операций явились показанием к проведению комбинированного (операция в сочетании с химиотерапией или лучевой терапией) и комплексного (операция в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией) лечения больных раком желудка. В связи с этим у 16 (12,6%) больных в послеоперационном периоде провели химиотерапию, у 7 (5,5%) - лучевую терапию, у 9 (7,2%) больных - химиолучевую терапию. Показанием к проведению химиолучевой терапии после радикальной операции считали наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и инвазию опухоли в магистральные сосуды, а при паллиативных и симптоматических операциях - прогрессирующий местно распространенный рост опухоли, вовлечение в опухолевый процесс жизненно важных органов и выраженный болевой синдром. Необходимо отметить, что оперативное вмешательство, как самостоятельный метод лечения рака желудка, выполнялось только у больных с I и II стадиями рака - 34 (26,5%) человека. Отдельную группу составили пациенты, которым проводилось комбинированное и комплексное лечение. 16 (12,6%) больным провели цикловую послеоперационную химиотерапию, среди которых 3 месяца прожили 6 (4,8%) больных, 6 месяцев - 3 (2,3%), 1 год - 3 (2,3%), 2 года - 2 (1,6%), 3 года - 1 (0,8%), 5 лет - 1 (0,8%) (рис. 4). Больные, которым проводилась послеоперационная лучевая терапия, умерли в течение 2 лет: 3 месяца прожили 3 (2,3%) больных, 6 месяцев - 2 (1,6%), 1 и 2 года - по 1 (0,8%) больному. По 2 (1,6%) больных, получивших химиолучевое лечение в послеоперационном периоде, прожили 3, 6 и 12 месяцев, по 1 (0,8%) больному прожили 2, 3 и 5 лет.

Рис. 4. Продолжительность жизни больных раком желудка в зависимости от вида лечения

Из числа больных, оперированных по поводу рецидива рака желудка, удалось проследить продолжительность жизни у 45 больных, из них радикально оперированы - 10.

Рис. 5. Продолжительность жизни больных рецидивом рака желудка в зависимости от вида операции

Полученные результаты показали, что все больные, которым были выполнены паллиативные операции, умерли в течение 6 месяцев, в ближайшем послеоперационном периоде умерли 29 (64,8%) больных. Отдаленные результаты удалось проследить у 16 больных. Из числа радикально оперированных больных по 1 (2,2%) больному прожили 3 и 6 месяцев, по 2 (4,4%) больных - 12 и 24 месяца, 3 (6,6%) больных прожили 3 года. Из 35 (78%) больных, которые перенесли паллиативные оперативные вмешательства, более Ѕ года не прожил не один больной (рис. 5).

Причинами летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде у больных рецидивом рака желудка стали тромбоэмболия легочной артерии (у 2 (6,9%) больных), острая массивная кровопотеря на фоне раковой интоксикации (у 2 (6,9%) больных), синдром полиорганной недостаточности на фоне раковой интоксикации (у 20 (69,2%) больных), по 1 (3,4%) больному умерли от острой сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной, почечной недостаточности и разлитого перитонита.

Повышение эффективности лечения больных раком желудка и его рецидивом в пожилом и старческом возрасте

В настоящее время одной из главных причин отказа от выполнения радикальной операции при раке желудка, является канцероматоз брюшины, поскольку химиотерапия при канцероматозе не эффективна.

Новым направлением в хирургии рака желудка и его рецидива, осложненного канцероматозом брюшины, является применение циторедуктивной операции (удаление первичной опухоли и перитонеоэктомия) в сочетании с последующей интраоперационной химиогипертермической перфузией.

Основная идея данной методики заключается в проточной подаче цитостатических химиопрепаратов, нагретых до температуры 47?С, в брюшную полость для равномерного их распределения по брюшной полости. Скорость подачи перфузата составляет 1000 мл/мин; время перфузии - около 90 минут. В качестве химиопрепаратов для гипертермической перфузии при раке желудка и его рецидиве использовали цисплатин в дозе 50-100 мг на 1 мІ (общая доза 100-200 мг), митамицин С по 10 мг/л (при общей дозе 60 мг).

Данная методика была применена при лечении 30 пациентов пожилого возраста, среди которых было 24 мужчины и 6 женщин. Средний возраст в данной группе пациентов составил 64+1,1 года, минимальный - 61 год у мужчин и 62 года у женщин, максимальный - 76 лет у мужчин и 72 года у женщин.

Все больные имели генерализованную стадию злокачественного процесса. Опухолевое поражение желудка сопровождалось вовлечением в патологический процесс других органов брюшной полости (поджелудочная железа, селезенка, печень, кишечник и др.).

Все больные оперировались в плановом порядке, объем оперативного вмешательства определялся индивидуально в зависимости от типа опухолевого роста.

Основной этап сочетался с вмешательством на другом пораженном органе (брюшина, печень, поджелудочная железа, кишечник, матка и ее придатки, лимфатические узлы забрюшинного пространства). Желудок мобилизовали в едином блоке с большим и малым сальниками, обязательным компонентом гастрэктомии считалось удаление лимфатических узлов по ходу чревного ствола, печеночной и селезеночной артерии. Лимфатические узлы по ходу общей печеночной артерии, чревного ствола, селезеночных сосудов резецировались при наличии макроскопических изменений.

Лимфаденэктомия из забрюшинного пространства представляла собой удаление лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальных, парааортальных от уровня почечных артерий до подвздошных - такой объем лимфаденэктомии выполнили у 4 (13,3%) больных. В данной группе больных спленэктомия выполнена в 100 % случаев. Гастрэктомия у 8 (26,6%) больных была дополнена резекцией брюшины. Это были нестандартные операции удаления париетальной и висцеральной брюшины. При резектабельности метастазов печени выполняли резекцию одной или двух долей. Резектабельной считалась ситуация, при которой объем визуально не измененной печеночной ткани был не менее 50%. Резекция печени выполнена 8 (26,6%) пациентам. Гастрэктомия с экстирпацией матки с придатками выполнена у 6 (20%) больных.

Наиболее травматичными и длительными были оперативные вмешательства при рецидиве рака желудка. Экстирпаций культи желудка в сочетании с резекцией печени и резекцией тела и хвоста поджелудочной железы выполнено 4 (13,3%) больным. Размеры первичной опухоли у данной группы больных не превышали 10 см в наибольшем измерении.

Проведенные морфологические исследования макропрепаратов, показали, что у всех пациентов гистологическим типом рецидивного рака желудка была аденокарцинома различной степени дифференцировки.

После выполнения основного этапа операции больным под продолжающимся наркозом проводили сеанс химиогипертермической перфузии. По результатам патологоанатомических исследований и исследований макропрепаратов установлено, что химиопрепарат при проведении внутрибрюшной гипертермической перфузии проникает в глубь опухоли не более чем на 3 мм, поэтому считали обязательным максимальное удаление метастатических очагов, превышающих размеры 1,0 см в диаметре. Далее в послеоперационном периоде больным проводили цикловую полихимиотерапию, количество циклов определялось индивидуально в зависимости от переносимости химиопрепаратов.

Таблица 11

Продолжительность жизни больных пожилого и старческого возраста при генерализованной стадии рака желудка и его рецидива в зависимости от метода лечения

* р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем при лечении другими методами

Несмотря на проводимую интенсивную терапию 2 пациента умерли в ближайшем послеоперационном периоде (до 1 месяца). Послеоперационная летальность в группе больных, перенесших расширенные плановые операции с применением химиогипертермической перфузии, составила 6,6%. Отдаленные результаты применения химиогипертермической перфузии показали, что трехлетняя выживаемость составляет 33,3%. Средняя продолжительность жизни пациентов составила 18,1+1,2 месяца. Эффективность лечения оценивали также по исчезновению злокачественного асцита, отсутствию положительной цитологической верификации при исследовании смывов через дренажи брюшной полости после гипертермической перфузии. У 11 (36,6%) больных инраоперационно проводили лаваж брюшной полости с последующим центрифугированием и микроскопией осадка, у 8 (26,6%) получены атипические клетки. При повторном исследовании смывов брюшной полости через дренажные трубки, только у 1 (3,3%) больного обнаружены раковые клетки. Через 10 месяцев, 1 (3,3%) больного пришлось оперировать по поводу рецидива канцероматоза, который проявился острой кишечной непроходимостью. 2 (6,6%) больных умерли в конце второго года после перенесенной операции, 3 (10%) больных прожили без признаков рецидивирования 3 года.

Таким образом, сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с распространенными формами рака желудка и его рецидива показал, что наиболее эффективным является проведение радикальной операции расширенного объема с применением методики химиогипертермической перфузии. При этом методе лечения наблюдается достоверно большая по сравнению с показателями при использовании других методов лечения (р<0,05) выживаемость (3 года прожили 33,3% больных) и максимальная средняя продолжительность жизни пациентов пожилого и старческого возраста (18,1+1,2 мес.)

ВЫВОДЫ

1. Максимальный риск развития рака желудка и его рецидива с возможным первично-множественным опухолевым поражением приходится на пожилой возраст. В 70% случаев рак желудка и его рецидив диагностируется в генерализованной стадии, что обуславливает развитие у 67% больных пожилого и старческого возраста осложнений, угрожающих жизни. У больных пожилого и старческого возраста рак желудка и его рецидив проявляются максимальным количеством клинических симптомов и сопутствующей патологии в отличие от других возрастных групп.

2. Наиболее информативными методами исследования при распространенном раке желудка и его рецидиве для всех возрастных групп являются фиброгастродуоденоскопия, рентгеноскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная томографии, эндовидеолапароскопия.

3. При распространенном раке желудка и его рецидиве всем больным показано углубленное обследование. На основании разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма можно заключить, что длительность предоперационного периода, количество лабораторно-инструментальных исследований не зависит от возраста пациента, а главным образом зависит от наличия и тяжести сопутствующей патологии.

4. Длительность предоперационного периода у больных пожилого и старческого возраста в 1,2-1,5 раза превышает этот показатель у больных молодого возраста и среднего возраста.

5. 83% больных, страдающих раком желудка, могут быть прооперированы, 5,4% больных получают комбинированное лечение в виде операции и химиотерапии или лучевой терапии, 2,4% больных получают комплексное лечение в виде операции в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией, 9,2% больных признаются неоперабельными и получают терапевтические виды лечения. 13,9% больных пожилого и старческого возраста оперируются в экстренном порядке, из них 36,6% больных оперируются радикально. Радикальный характер планового оперативного лечения в старших возрастных группах возможен в 55,7% случаев: с увеличением возраста пациента снижается радикальность оперативных вмешательств и увеличивается количество послеоперационных осложнений.

6. С увеличением возраста пациента, страдающего раком желудка и его рецидивом, стандартный объем оперативного вмешательства должен быть расширен резекцией вовлеченных в опухолевый процесс органов, что является необходимым условием для выполнения радикальной операции, объем выполняемого оперативного вмешательства должен определяться индивидуально для каждого пациента.

7. Рецидив рака желудка развивается в течение первых трех лет после перенесенной операции не зависимо от возраста, чаще после дистальной субтотальной резекции желудка, что влечет за собой повторное оперативное вмешательство, которое в 100% случаев требует расширения объема операций, которые в 23% случаев носят радикальный характер.

8. При расширении объема выполняемых хирургических вмешательств не снижается выживаемость больных относительно стандартных по объему операций. Применение комбинированных и комплексных методов лечения рака желудка и его рецидива неэффективно и не увеличивает выживаемость оперированных больных.

9. Послеоперационная летальность при использовании интраоперационной химиогипертермической перфузии не превышает 6,6%. Трехлетняя выживаемость составляет 33,3%, а средняя продолжительность жизни больных пожилого и старческого возраста с генерализованной стадией рака желудка и его рецидива, которые перенесли комплексное лечение с использованием метода открытой внутрибрюшной химиогипертермической перфузии, составляет 18,1+1,2 месяца.

10. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм, включающий фиброгастродуоденоскопию, рентгеноскопию, ультразвуковое исследование, компьютерную, магнитно-резонансную, позитронно-эмиссионную томографии, эндовидеолапароскопию с последующим выполнением оперативного вмешательства, расширенного резекцией вовлеченных в опухолевый процесс органов и дополненного интраоперационной химиогипертермической перфузией, является оптимальным для обследования и лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих распространенными формами рака желудка или его рецидива и обеспечивает максимальную продолжительность жизни.

Практические рекомендации

1. Для выявления и верифицирования изменений в желудке, окружающих органах и тканях, а также для определения тактики лечения больных старших возрастных групп при подозрении на рак желудка или его рецидив необходимо выполнение разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма.

2. При хирургическом лечении рака желудка и его рецидива и метастатическом поражении окружающих органов и тканей (кишечника или его брыжейки, поджелудочной железы, желчного пузыря и др.) у больных пожилого и старческого возраста объем операции целесообразно расширить до резекции или удаления пораженных органов.

3. У больных пожилого и старческого возраста, страдающих генерализованной стадией рака желудка и его рецидива, целесообразно использование метода открытой внутрибрюшной химиогипертермической перфузии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации:

1. К оценке иммунного статуса женщин, подвергшихся действию радиационных и химических факторов / А.Н. Гребенюк, В.Ф. Беженарь, А.Е. Антушевич, Р.В. Лютов // Военно-медицинский журнал. - 1999. - №11. - С. 49-53.

2. Лютов Р.В. Алгоритм диагностики и лечения рака желудка и его рецидива в условиях многопрофильного лечебного учреждения / Р.В. Лютов // Вестник российского государственного медицинского университета. - 2005. - Т. 40, №1. - С11-17.

3. Лютов Р.В. Алгоритм диагностики и лечения рака яичников в условиях многопрофильного лечебного учреждения / Р.В. Лютов, В.С. Гриневич // Сибирский онкологический журнал.- Красноярск. - 2003. Т. 7, №3. С. 14-17.

4. Лютов Р.В. Диагностика рака желудка и его рецидива у больных различных возрастных групп, в условиях многопрофильного лечебного учреждения/ Р.В. Лютов//Успехи геронтологии. - 2009. - Т. 22, №3. - С. 457-460.

5. Лютов Р.В. Заболеваемость раком желудка и его рецидивом у лиц различных возрастных групп/Р.В. Лютов // Успехи геронтологии. - 2009. - Т. 22, №2. - С. 326-329.

6. Лютов Р.В. Значение паллиативных операций при лечении больных раком желудка Ш-IV стадии / Р.В. Лютов // Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск. - 2004. - №2-3 (31-32). - С. 40-43.

7. Лютов Р.В. Опыт хирургического лечения рецидива рака желудка/Р.В. Лютов // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск. - 2004. - №6. - С. 94-95.

8. Лютов Р.В. Радикальные оперативные вмешательства при лечении рецидива рака желудка / Р.В. Лютов, М.В. Лысенко, С.И. Чиж//Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск. - 2004. - №4(33). - С. 32-33.

9. Одномоментная пластика пищевода трансплантатом из большой кривизны желудка по методике трех доступов при распространенном раке пищевода / Л.А. Марахонич, В.А. Москалик, Е.Д. Киселёв, Ю.П. Мукоед, Р.В. Лютов // Военно-медицинский журнал. - 1999. - №3. - С. 61-63.

10. Паскарь С.В. Результаты хирургического лечения травмы поджелудочной железы и её осложнений / С.В. Паскарь, Н.М. Врублевский, Р.В. Лютов// Вестник военно-медицинской академии. - 2005. - Т. 13, №1. - С.275-276.

11. Успешное лечение больного с множественными кишечными свищами/ Л.А. Марахонич, А.В. Сахаров, В.А. Москалик, Р.В. Лютов// Военно-медицинский журнал. - 1998. - №12. - С. 42-43.

Статьи

12. Данилин В.Н. Симультанные операции при сочетанной патологии органов брюшной полости / В.Н. Данилин, Р.В. Лютов, И.П. Ткачук // Сб. научных трудов врачей 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева (к 170-летию со дня основания). - СПб., 2005. - С. 53-54.

13. Комбинированные операции при распространенном раке яичников/Р.В. Лютов, В.Г. Абашин, И.В. Селюжицкий, М.В. Лысенко // Первая Краевая. Ежеквартальный медицинский журнал. - Красноярск. 2003. - №19. - С. 30-31.

14. Лютов Р.В. Диагностика и лечение рака желудка и его рецидива/Р.В. Лютов // Сб. научных трудов врачей ленинградского военного округа. - СПб., 2007. - С. 52-60.

15. Опыт лечения разлитого гнойного перитонита в условиях окружного военного госпиталя / Н.М. Врублевский, В.Н. Данилин, С.В., Паскарь Ю.Н. Юсупов, Р.В. Лютов // Сб. научных трудов врачей 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева (к 170-летию со дня основания). - СПб., 2005. - С. 49-51.

16. Паскарь С.В. Опыт лечения повреждений поджелудочной железы в окружном госпитале/ С.В. Паскарь, Н.М. Врублевский, Р.В. Лютов // Сб. научных трудо...