Размещено на http://www.allbest.ru/

Патогенетическое обоснование новых методов лечения васкулогенных форм мужской инфертильности

14.00.16 - патологическая физиология

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Артюхин Александр Александрович

Нижний Новгород, 2009



Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования (ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, г. Москва) и Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава, г. Москва).

Научные консультанты: - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Аслан Амирханович Кубатиев;

- член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Олег Борисович Лоран

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Никольский Виктор Олегович (Институт ФСБ России, Н.Новгород)

доктор медицинских наук, профессор Перетягин Сергей Петрович (ФГУ НижНИИТО, Н.Новгород)

доктор медицинских наук, профессор Камалов Арамаис Альбертович (ФГУ НИИ урологии, Москва)

Ведущее учреждение: Казанский Государственный медицинский университет (ГОУ ВПО КГМУ Росздрава).

Защита диссертации состоится «___»____________ 2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.061.03 при Нижегородской государственной медицинской академии (ГОУ ВПО НГМА Росздрава) по адресу: 603005 г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/ 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМА по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.4-а .

Автореферат разослан «___» _________________ 2009 года.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор Е.А. Дурново



Актуальность проблемы

Последние два десятилетия Российская федерация переживает острейший демографический кризис, приведший к тому, что численность населения страны ежегодно уменьшается почти на 1 млн человек. Коэффициент рождаемости не превышает 1,4. Некоторые специалисты по демографии в отношении российского этноса предложили ввести термин «период полураспада нации» (Е.П.Тавокин, 2001). Очевидно, что имеется прямая угроза национальной безопасности страны. В этой связи, Указом Президента Российской федерации от «21».10.2005 года № 1226 «О совете при Президенте Российской федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике» была утверждена важнейшая национальная программа, цель которой состоит в улучшении демографической ситуации в стране.

Известно, что более 15% супружеских пар являются бесплодными. В структуре инфертильного брака мужской фактор составляет от 40% до 50%, а в 25% случаев - причина отсутствия детей в семье заключается в патологических изменениях репродуктивной функции обоих супругов (С.Б. Артифексов, Д.И.Рыжаков, 2003 и др.). Расчеты демографов показывают, что только по причинам мужского бесплодия за последние 20 лет в России потеряно не родившимися от 1,5 до 2,0 млн (население области центральной полосы РФ!) детей, что в масштабах народонаселения нашей страны необходимо рассматривать как огромные демографические потери (Е.П.Тавокин, 2001 и др.). Таким образом, развитие репродуктивной андрологии, как составной и неотъемлемой части репродуктивной медицины, в целом, необходимо рассматривать в качестве национальной стратегии по комплексу принимаемых мер в области организации медицинской науки и здравоохранения, репродукции человека и планирования семьи, в целях эффективного преодоления демографического кризиса в Российской федерации.

Следовательно, разработка новых патогенетически обоснованных технологий лечения мужской инфертильности, осмысление и корректировка существующих методик лечения, проводимых на основе результатов современных фундаментальных исследований, является актуальной медицинской и социальной проблемой.

Цель работы: разработать новые патогенетически обоснованные технологии лечения некоторых форм мужской инфертильности, основываясь на комплексных фундаментальных экспериментальных и клинических исследованиях сосудистой системы органов мошонки и семенного канатика.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Исследовать магистральные внеорганные сосуды (артерии и вены) артерии органов мошонки и семенного канатика и анастомотические связи между ними на микроанатомическом уровне;

2. Выявить механизмы функционирования сосудистой системы органов мошонки в норме и в условиях моделирования различных вариантов регионарной дисгемоциркуляции органов мошонки в эксперименте;

3. Критически оценить эффективность существующих хирургических и консервативных подходов к коррекции кровообращения органов мошонки, с учетом полученных результатов экспериментального моделирования различных вариантов нарушения гемодинамики;

4. Патогенетически обосновать и внедрить новые лечебно-диагностические технологии, направленные на восстановление кровообращения в органах мошонки в целях коррекции репродуктивного потенциала; мошонка семенной сосуд фертильный

5. Разработать новые оперативные технологии на экстаорганных сосудах органов мошонки и семенного канатика с целью восстановления фертильной функции.

Научная новизна: впервые описаны артериальные и венозные межсистемные анастомотические образования органов мошонки, с указанием структурных составляющих, топографических характеристик, вариантов строения.

Впервые определена функциональная роль межсистемных сосудистых анастомотических образований в обеспечении нормальной гемодинамики органов мошонки.

Впервые моделированы различные варианты регионарных дисгемоциркуляторных состояний органов мошонки, выяснены характеры формирующейся патологической компенсаторной гемодинамики и состояния интраорганной тестикулярной перфузии в условиях анатомического эксперимента.

Впервые дано определение универсальному гемоциркуляторному механизму защиты органов мошонки - «Сосудистой буферной системе органов мошонки» (СБСОМ). Описаны структурно-физиологические элементы данного механизма, как триединство антиишемического, антигиперемического и гипотензивного составляющих функционирования системы при различных вариантах расстройств местного кровообращения.

Впервые обоснован и разработан патогенез васкулогенных форм тестикулярного бесплодия и представлена схема их этиотропного и патогенетического лечения.

Впервые дается сравнительная оценка лечебно-диагностических тактик у пациентов с бесплодием, в сочетании с диагностированным левосторонним варикоцеле, в том числе, на фоне проводимой консервативной венопротекторной терапии. Предлагается авторская тактика ведения и лечения пациентов с венозными дисфункциями и заболеваниями органов мошонки.

Впервые определены показания к выполнению и описана авторская операция при местно-осложненных формах варикозной трансформации вен мошонки, с вмешательством на межсистемных венозных коммуникантах 2-го уровня (МВК-2).

Впервые дана анатомо-экспериментальная и клинико-лабораторная оценка лечения тестикулярных форм инфертильности способом НРЯ+РЭЛТ.

Впервые дана клинико-лабораторная оценка эффективности лечения тестикулярных форм бесплодия способом общей озонотерапии.

Предложена новая технология получения культуры семенника, обогащенной клетками Лейдига и оригинальный генитальный экстратестикулярный способ ее трансплантации.

Практическая значимость

- Выявлены особые зоны центров коллатерального кровообращения органов мошонки - «Вазоэпидидимальная сосудистая зона яичка» (ВЭСЗЯ), где локализуются МСАЯ и ВУЯ (МВК-1) и межсистемные венозные коммуниканты 2-го уровня (МВК-2), которые требуют к себе особого внимания и щадящего отношения в ходе выполнений хирургических операций;

- Выявлены особенности функционирования сосудистой системы органов мошонки и семенного канатика в норме и патологии, позволяющие прогнозировать исходы воздействия экзогенных и эндогенных факторов на морфолого-функциональное состояние репродуктивной системы, включая ятрогенные причины (оперативные вмешательства на сосудах мошонки, семенного канатика, паховые грыжесечения и др.);

- Разработана схема патогенеза и этиопатогенетического лечения при сосудисто-обусловленных формах секреторного бесплодия;

- Разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с диагностированным левосторонним варикоцеле;

- Разработана схема клинически эффективных консервативных мероприятий при лечении больных с левосторонним варикоцеле;

- Разработана и клинически внедрена собственная технология хирургического лечения варикоцеле при местно-осложненных формах заболевания, заключающаяся во вмешательстве на МВК-2;

- Экспериментально обосновано и клинически испытано лечение тестикулярных форм бесплодия способом НРЯ+РЭЛТ. Дана комплексная оценка эффективности лечения, включающая спермиологические, морфометрические, радиологические и гистологические методы;

- Разработана и клинически оценена технология общей озонотерапии при тестикулярных формах инфертильности;

- Разработан и внедрен новый минимально инвазивный способ трансплантации культуры семенника, обогащенной клетками Лейдига по генитальной экстратестикулярной технологии;

Положения, выносимые на защиту

1.Органы мошонки имеют межсистемный характер артериального кровоснабжения, осуществляемый из бассейнов яичковой, кремастерной артерий и артерии семявыносящего протока и реализующийся за счет постоянно встречающегося анастомоза сложной структуры - МСАЯ, локализующегося в области в области перехода придатка в семявыносящий проток и представленного в двух вариантах строения («кольцо» или «полукольцо»). Равно, яичко, его придаток и семявыносящий проток имеют межсистемный коллатеральный характер венозного оттока, осуществляемый по трем одноименным венам через межсистемные венозные коммуниканты двух уровней (МВК-1 или ВУЯ и МВК-2), имеющих определенную топографо-анатомическую характеристику и структурно-гемодинамическую вариантность;

2.Большинство артериогенных и веногенных нарушений кровообращения органов мошонки ишемического и гиперемического характеров приводят к развитию патологического компенсаторного кровообращения и тяжелым расстройствам трофики половой железы, вплоть до развития инфарктов органа. Таким образом, мнения о том, что иссечение варикозно измененных магистральных стволов по поводу варикоцеле не оказывает негативного влияния на функции репродуктивной системы, и даже, улучшают фертильные показатели, очевидно, не справедливы;

3.СБСОМ - сосудистая буферная система органов мошонки, является универсальным гемоциркуляторным природным механизмом защиты яичка, его придатка и семявыносящего протока от негативных общих и местных воздействий, приводящим к расстройствам регионарного кровообращения. Декомпенсация СБСОМ приводит к развитию васкулогенных форм тестикулярной инфертильности;

4.Лечение тестикулярного бесплодия способом НРЯ+РЭЛТ анатомо-экспериментально обосновано и клинически эффективно, что подтверждается спермиологическими (повышение содержания сперматозоидов в 1 мл эякулята, улучшение подвижности половых клеток и снижение концентрации аномальных форм в единице объема), повторными гистологическими исследованиями тестикулярной ткани (увеличение количества эпителиальный слоев, повышении плотности клеток, возрастанием количества созревающих сперматозоидов и некоторым увеличением количества канальцев, имеющих обычный диаметр), радиоизотопными (увеличение объема функционирующей паренхимы и степени накопления препарата яичками) и другими методами исследований, а, главное, позитивными репродуктивными последствиями;

5.Оригинальная технология получения культуры семенника, обогащенной клетками Лейдига и ее трансплантация по генитальной экстратестикулярной технологии, открывают новые возможности в лечении тестикулярных форм бесплодия и андрогенодифецитных состояний, но нуждаются в дальнейших экспериментальных исследованиях и клинических испытаниях;

6.Общая озонотерапия является простым в исполнении, экономичным и клинически эффективным способом лечения тестикулярного бесплодия, воздействуя на ряд этиопатогенетических звеньев развития гипосперматогенеза, включая ишемию и антиспермальный аутоиммунитет;

Апробация диссертационного материала

На научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (г. Москва, 13/06-1996 г.); на Второй Национальной ассамблеи «Охрана репродуктивного здоровья населения» (г. Москва, 18-20/02-1997 г.); на заседаниях Межведомственного научного Совета «Медико-экологические проблемы репродуктивного здоровья работающих» МЗ РФ и РАМН (1997 - 2001 г.г.); на заседаниях круглого стола «Охрана репродуктивного здоровья населения» в НИИ медицины труда РАМН (1997 -2000 г.г.); на международном симпозиуме «Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения» (г. Казань, 2-6/07-2001 г.); на региональной научно-практической конференции «Новое в диагностике и лечении андрологических больных» (г. Екатеринбург, 7-8/12-2001 г.); на научной конференции НИИ морфологии человека РАМН «Актуальные проблемы морфогенеза в норме и патологии» (г. Москва, 30/05-2002 г.); на международной конференции «Экология и здоровье» (г. Пермь, 14-17/05-2003 г.); на международном конгрессе «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска» (г. Волгоград, 29/06 - 01/07 - 2004 г.). Материалы диссертации многократно обсуждались на совместных научно-практических конференциях кафедры общей патологии и патофизиологии ГОУ ДПО РМАПО и ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН (2007-2008 г.г.), централизованном межклиническом отделении андрологии, клиники факультетской хирургии ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова (1996 -2009 г.г.). Итоговое обсуждение диссертационной работы состоялось «07» октября 2008 г. на совместной конференции кафедры общей патологии и патофизиологии ГОУ ДПО РМАПО, отдела клеточной и молекулярной патологии ГУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, кафедры урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО РМАПО, курса неотложной хирургии кафедры хирургии ФППО ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова, централизованного межклинического отделения андрологии клинического центра ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова и Медицинского центра ГОУ ВПО Российского Университета дружбы народов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано более 70 работ, из них 21-статья в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций. Получено 8 Патентов РФ на изобретения. По материалам диссертации издана монография и учебное пособие.

Внедрение результатов работы

Результаты выполненной работы внедрены в практическую деятельность централизованного межклинического отделения андрологии, отделения сосудистой хирургии Клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко Клинического центра ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова; медицинской службы Федеральной службы охраны России; Медицинского Центра Российского университета дружбы народов (МЦ РУДН), Центра андрологии и репродуктивного здоровья - ЦАРЗ (г. Москва); ЗАО «Ривенком» («Сеченовская клиника долголетия», г. Москва).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 348 страницах текста, содержит 57 таблиц и 93 рисунка. Библиография включает 471 источник, из них 257 - отечественных и 214 - зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Собственные исследования носили анатомический, экспериментальный и клинический характеры

Характеристика анатомо-экспериментального и морфологического материалов.

С целью изучения особенностей строения сосудистой системы органов мошонки и семенного канатика выполнены исследования 122 анатомических комплексов, изъятых у свежих трупов мужчин в возрасте от 18 до 62 лет, в состав которых входили яичко, его придаток, семенной канатик на всем протяжении с оболочками. На 62 препаратах исследованы артерии органов мошонки, семенного канатика и их анастомомозы; на 60 - магистральные венозные коллекторы и их анастомотические связи. Серии анатомических экспериментов по изучению функционирования артериальной системы органов мошонки в норме выполнены на 15 анатомических препаратах, венозной системы - на 15 препаратах. Серии анатомических экспериментов по моделированию различных видов артериогенных и веногенных дисгемоциркуляций ишемического и гиперемического характеров выполнены всего на 60 анатомических комплексах. Анатомические особенности начального отдела нижней надчревной артерии (ННА) и отходящих от нее ветвей изучены in situ на 38 препаратах. В 38 анатомических экспериментах выполнено формирование хронической сосудистой фистулы на ННА, с учетом отхождения от нее кремастерной артерии и анатомо-экспериментальная оценка сформированной фистулы.

В условиях анатомического эксперимента выполнено 10 операций по отработки этапов и техники исполнения на венах органов мошонки и семенного канатика, с технологией прецизионного вмешательства на межсистемных венозных коммуникантах 2-го уровня. Таким образом, всего выполнено 438 анатомических и анатомо-экспериментальных исследований.

В 46 экспериментах отработана методика забора семенников у пре- и неонатальных животных (поросят), в 92 экспериментах произведена отработка новой технологии получения культуры семенника, обогащенной клетками Лейдига.

Характеристика клинического материала

Способом НРЯ+РЭЛТ прошли лечение 40 больных тестикулярными формами инфертильности в возрасте от 22 до 42 лет, состоящих в бесплодном браке от 2 до 15 лет. Пациенты отобраны из числа «бесперспективной группы», в связи с резистентностью к ранее применяемым методам лечения. При обследовании у 6 больных диагностирована гипоплазия яичек; у 3 - гипоплазия придатков; у 8 -сочетанная гипоплазия яичек и придатков; у 5 - состояние после операции по поводу одностороннего крипторхизма; у 5 - состояние после операций по поводу билатерального крипторхизма; у 3 - хронических посттравматический орхит в стадии ремиссии; у 10 - идиопатическая форма бесплодия. В соответствии с тяжестью спермиологических изменений больные распределились по следующим группам: 6 - олигозооспермия 2 ст., 21 - олигозооспермия 3 ст., 10 - азооспермия; 3 - аспермия.

Наблюдалось 102 пациента, в возрасте от 18 до 42 лет в варикозной трансформацией вен левой половины мошонки и инфертильностью, распределенных в три равнозначные группы, в зависимости от примененной лечебно-диагностической тактики: 37 больным выполнена операция по Иванисевичу слева, с последующем послеоперационным приемов препаратов - стимуляторов сперматогенеза; 32 пациента проходили курсы консервативной венопротекторной терапии; по отношению к 33 бесплодным супружеским парам (у супруга диагностировано варикоцеле слева) применен комплексный диагностический и лечебный подход, с воздействием на все выявленные (мужские и женские) звенья субинфертильности. 12 пациентов оперированы по поводу развившийся спустя 4-6 месяцев после выполнения операции по Иванисевичу слева гидроцеле. 4 пациентов оперированы в связи с осложнениями трансфеморальной склеротерапии левой яичковой вены, из них 2 - с выраженным хроническим болевым синдромом мошонки и 2 - хроническим болевым синдромом, сочетающемся с гидроцеле.

Всего способом общей озонотерапии прошли лечение 126 пациентов, в возрасте от 24 до 48 лет с различными степенями тяжести тестикулярного бесплодия, из них 32 больным курсы лечения проводились два и более раза, с интервалом 3-6 месяцев. Иммуномодулирующие свойства общей озонотерапии изучены при лечении 68 пациентов с различными аутоиммунными реакциями (антиспермальный иммунитет, КФА к ткани яичка).

Методика ксенотрансплантации культуры семенника, обогащенной клетками Лейдига иллюстрирована клиническими примерами (на 4 добровольцах).

Характеристика анатомических, экспериментальных и морфологических методов исследований

В работе использованы комплексные методы исследования, которые целесообразно объединить с следующие группы. Морфологические методы: инъекционные методы выявления сосудов яичка, его придатка и семенного канатика; инъекция артериального и венозного сосудистого русла органов мошонки окрашенной массой; рентгеноконтрастная ангиография; анатомическое и микроанатомическое препарирование сосудов и их анастомотических связей; морфометрия артериальных и венозных сосудов; стеклография анатомических образований; гистологичекие исследования. Функциональные методы: хромодуктография, рентгеноконтрастная дуктография; хромовазография; рентгеноконтрастная вазография. Инъекционные методы проводились с целью контрастирования артериального и венозного русла при выполнении анатомического и микроанатомического препарирования. Перед введением окрашенной массы сосудистое русло тщательно промывалось физиологическим раствором, с добавлением гепарина и спазмолитиков. Инъекционную массу вводили через 30-40 минут после окончания промывания сосудов до появления густой сосудистой сети на оболочках яичка и семенного канатика и проводили через тестикулярные, реже другие магистральные сосуды.

Кровеносное русло инъецировались масляными красками (краплак, кадмий желтый и др.), приготовленными по прописи Герота. Для заполнения артериального сосудистого русло достаточным оказывалось до 4-6 мл инъекционной массы, а для венозной системы - до 25-30 мл. После наливки препараты помещали в 10% раствор формалина. В ряде случаев сосудистое русло заполняли следующими рентгеноконтрастными веществами: 76% растворы верографина, кардиотраста, раствор йодолипола в эфире в соотношении 1:1. Рентгеновские снимки выполнялись без кассеты, пленку помещалась в пакет из светонепроницаемой бумаги. Объект располагался на расстоянии 59-65 см от рентгеновской трубки, напряжение составляло 55-60 кВ, экспозиция - от 0,5 до 0,8 сек.

Для выделения сосудистых образований в области семенного канатика использован метод анатомического препарирования. Для этого препарат с инъецированными сосудами помещался на препаровочный столик. Препарирование проводили, используя набор глазных, микрохирургических инструментов и препаровальные иглы. При выделении мелких анатомических образований в области яичка и его придатка применялся метод микроанатомического препарирования (лупа, операционный микроскоп) и использовался микрохирургический инструментарий. Препарирование проводилось под бинокулярной лупой, с увеличением 4,5 диоптрии или операционном микроскопом при 6-8-кратном увеличении. При наличии густой сосудистой сети препарат помещался в кювезу с физиологическим раствором и продолжалось микропрепарирование «под водой». Использование методики «подводного» препарирования позволяло выделить кровеносные сосуды без повреждений, даже при интимном их сплетении. Препарирование сосудистых образований проводилось вплоть до терминальных веточек, прободающих стенку органа. Результаты анатомического и микроанатомического исследований протоколировались. Часть препаратов зарисовывалась на отмытую ренгеновскую пленку - метод стеклографии, часть - рентгенографировалась, часть - фотографировалась (обзорная фотосъемка и макросъемка).

Изучение ННА и ее ветвей проводилось in situ. Осуществлялся доступ к внутривлагалищному отделу ННА, затем продлевался книзу и обнажался предбрюшинный паховый отдел, от которого отходили кремастерная артерия.

Диаметры кровеносных сосудов измеряли с помощью окуляра микрометра.

В некоторых случаях анатомические эксперименты совмещались с выполнением анатомического и микроанатомического препарирования.

Введение окрашенных растворов по рационально сформированной фистуле на ННА, позволил констатировать факт прохождения инъекционной массы из кремастерной артерии в бассейн яичковой артерии и внутриорганные сосуды половой железы.

При моделировании различных вариантов дисгемоциркуляторных состояний органов мошонки окрашенные растворы и рентгеноконтрастное вещество перфузировались в канюлизированные яичковые и кремастерные сосуды, с помощью шприцевого инфузионного насоса 1235N ATOM (Германия). Это объяснялось необходимостью моделирования витальных параметров объемного кровотока в сосудах органов мошонки.

Культуры семенника, обогащенные клетками Лейдига, изучались окрашиванием суданом черным, в ряде случаев, докрашивались нейтральным красным. Жизнеспособность клеточных культур тестировалась окрашиваем акридин-оранжевым и бром-этидием.

Хромовазография выполнялась с целью подтверждения проникновения окрашенных растворов через фистулу, наложенную на ННА в кремастерную артерию и ветви яичковой артерии. Использован раствор черной туши в разбавлении водой 1:10. Во время введения раствора по фистуле производилась мануальная компрессия бедренной артерии в скарповском треугольнике или перевязка бедренной и повздошной артерий. Хромовазография также применялась для выявления механизмов функционирования сосудистой системы органов мошонки в норме и при моделировании различных вариантов расстройств местного кровообращения артериогенной и веногенной этиологии. При выполнении этих исследований использован шприцевой дозатор 125 N ATOM. Скорость перфузии окрашенных растворов по тестикулярным сосудам составляла 2 мл/мин (интраорганная тестикулярная перфузия крови в норме равна 12,35 мл/мин на 100 г ткани органа), исходя из выявленных витальных параметров кровотока (Tarhan S. et al. 2003). Скорость перфузии окрашенных по кремастерным сосудам рассчитывалась ориентировочно путем сопоставления их с диаметрами яичковых сосудов, чаще составляя 1 мл/мин. При моделировании состояний артериальной тестикулярной гиперемии скорость введения растворов составляла 3 мл/мин. При проведении опытов распрепарированные комплексы фиксировались к препарочному столику за остатки оболочек яичка таким образом, чтобы хорошо визуализировались магистральные сосуды яичка и семенного канатика и их анастомотические связи. При проведении различных серий экспериментов (артериальная тестикулярная ишемия, венозная тестикулярная и тестикулярно-кремастерная гиперемия) производилось лигирование соответствующих магистральных сосудов. Во время проведения опытов отмечалась, а затем протоколировалась визуальная реакция сосудистых образований органов мошонки и характер формирующейся патологической компенсаторной гемодинамики. После истечения окрашенного раствора из культей других, не задействованных в опыте сосудов, исследование прекращалось. Состояние перфузии паренхимы яичка оценивалась визуально по степени ее окрашивания после разреза белочной оболочки. В ряде случаях, при проведении вышеописанных экспериментов вместо окрашенных растворов вводилось рентгеноконтрастное вещество, т.е. выполнялась рентгеноконтрастная вазография, позволившая получить много ценной научной информации. Использовался 76% раствор верографина. Исследование проводилось при напряжении 67-71 кВ, с экспозицией 2,5-4,0 сек.

Характеристика клинических методов исследования.

Обследование пациентов андрологического профиля проводилось с применением комплексных клинических методов среди которых: объективный клинический осмотр, клиническое наблюдение, спермиологические, микроскопические (анализ соскобов уретры, секрета простаты и др.), бактериологические, инфекционно-иммунологические, иммунологические, гормональные, гистологические, рентгенологические, ультразвуковые, радиологические и эндоскопические методы. Акцент при первичном и повторных обследованиях больных сделан на состоянии органов репродуктивной системы. При обследовании наружных половых органов констатировалось состояние (консистенция, подвижность, болезненность и др.) и размеры (объем) яичка, его придатка, семявыносящего протока и семенного канатика, в целом. Состояние придаточных половых желез (простаты, семенных пузырьков и желез Купера) оценивалось путем ректальной пальцевой пальпации и ультразвукового сканирования. Анализ эякулята (спермограмма) проводился в соответствием с рекомендациями ВОЗ (1998). Ряду пациентам исследовалась плазма эякулята: определение концентрации фруктозы, лимонной кислоты и металлов (при подозрении на экзогенную, профессионально обусловленную интоксикацию). В некоторых случаях проводился провокационный тест с пирогеналом перед исследованием секретов простаты и семенных пузырьков, а также перед сдачей эякулята на бакпосев. Концентрация в 1 мл спермы 1000 и более условно-патогенных и сапрофитных микроорганизмов трактовалось как клинически значимая и требующая соответствующей санации. Диагностика ИППП (хламидий, микоплазм, уреаплазм, ВПГ 1 и 2 типов, цитомегаловирусов, гарднерелл) производилась методом полимеразных цепных реакций. Иммунологические исследования включали определение комплементфиксирующих антител к ткани яичка, спермагглютининов и спермиммобилизинов к поверхностным антигенам сперматозоидов (по методикам В.И.Шкурко, 1973; Franclin R.B.et Dure C.D.,1964; Isojima, 1969), а также MAR-test. Практически всем пациентам исследовались плазменные гормоны: Т, ЛГ, ФСГ, Е-2, пролактин, а иногда прогестерон. Большинство пациентов подверглись биопсии яичка, поскольку гистологический метод остается одним из самых информативных в диагностике бесплодия. Кусочки тестикулярной ткани фиксировались в жидкости Буэна, заключались в парафин и срезы толщиной 4-5 мм окрашивались гемотоксилином и эозином, а в ряде случаях, по методу Ван-Гизона. Препараты микроскопировались. Оценка состояния сперматогенеза проводилась в соответствии с классификацией, разработанной А.И.Лысенко и И.Д.Кирпатовским (1991). Ряду больных проводились рентгенологические исследования: рентгеноконтрастная дуктовезикулография, эпидидимография, уретрография, ангиография и фистулография. Некоторым пациентам проводилось радиоизотопное сканирования тестикул препаратом Тс-99-пертехнетат. Для повышения достоверности исследований разработана специальная методика экранирования половых желез во время выполнения сканирования. Некоторым больным (по показаниям) выполнялась передняя или тотальная «сухая» уретроскопия.

Результаты исследования и их обсуждение

1.Структурно-гемодинамические особенности артериальной системы

Проведенные анатомо - функциональные исследования показали большую вариабельность структурно-гемодинамической картины артериальной системы семенного канатика и органов мошонки. В 62 анатомических препаратах отмечено следующее.

1).деление яичковой артерии с отхождением дополнительного сосуда к половой железе:

- в 8 случаях на уровне пахового отдела (Д= 1,5-1,95 мм);

- в 18 случаях на уровне мошоночного отдела (Д= 1,5-1,95 мм);

2).отхождение от яичковой артерии сосудов, питающих придаток половой железы:

- в 10 случаях на уровне пахового отдела артерии головки придатка (Д= 0,8-0,9 мм);

- в 38 случаях на уровне мошоночного отдела артерии придатка (Д= 0,8-0,93 мм);

- в 4 случаях на уровне мошоночного отдела артерии головки придатка (Д=0,3-0,45 мм).

3). в 2 случаях деление артерии придатка на уровне перехода головки в тело органа - отхождение артерии хвоста придатка (Д= 0,3-0,35 мм).

Кремастерная артерия (Д= 0,3-0,35 мм) и артерия семявыносящего протока (0,6-1,4 мм) в паховом и мошоночном отделах имели характерные черты строения. В мошоночном отделе отмечены единичные двухсистемные анастомозы (Д=0,2-0,5 мм) между тремя артериями, функциональное значение которых не велико. Системные сведения об анастомотических связях между тремя магистральными артериями получены при изучении области яичка и его придатка.

Терминальные отделы артерии головки придатка, артерии придатка и артерии хвоста придатка, в области перехода хвоста придатка в семявыносящий проток, соединялись с конечным отделом артерии семявыносящего протока, образуя своеобразный анастомоз, в виде артериальной дуги яичка (АДЯ). Артериальная дуга яичка была выражена во всех случаях наблюдений и имела диаметр от 0,3 мм до 1,2 мм. От АДЯ отходили ветви к хвосту придатка яичка и начальному отделу семявыносящего протока.

В подавляющем большинстве случаев (52 наблюдения) артериальная дуга яичка была сформирована терминальным отделом артерии семявыносящего протока и артерией придатка. В 8 случаях наблюдений анастомоз был сформирован артерией семявыносящего протока и артерией головки придатка и в 2 случаях - артерией семявыносящего протока и артерией хвоста придатка.

Во всех наблюдениях, у нижнего конца половой железы терминальный отдел артерии мышцы, поднимающей яичко, образуя колено, прободал внутренний листок семенной фасции и перед прохождением через париетальную пластинку влагалищной оболочки яичка образовывал завиток, представляющий собой полный спиральный ход. Диаметр кремастерной артерии в области спиралевидного завитка был на 0,2 мм- 0,4 мм больше проксимального диаметра сосуда. На препарированных препаратах описанный спиральный завиток не виден.

Во всех случаях наблюдений кремастерная артерия направлялась к зоне перехода хвоста придатка в извитой отдел семявыносящего протока, и впадала в артериальную дугу яичка. Таким образом, в начальном отделе семявыносящего протока соединялись все три артериальные магистрали органов мошонки - яичковая артерия, артерия семявыносящего протока и кремастерная артерия, образуя анастомоз различных артериальных систем. В 34 наблюдениях это анатомическое образование было представлено в виде артериального «полукольца» и в 28 наблюдениях - в виде артериального «кольца». Вершина артериальных «кольца и полукольца» анастомозировали с артериальной сосудистой дугой, образуя трехсистемное артериальное соустье. Обращает на себя внимание равенство диметров кремастерной артерии в области спирального завитка, на участке между спиральным завитком и артериальным кольцом (полукольцом) и диаметра ветви (ветвей) сосудистого полукольца (кольца). От сосудистого полукольца (кольца) отходили множественные мелкие ветви, ход которых был параллельно органу, формируя дополнительную артериальную сеть.

Таким образом, в зоне перехода хвоста придатка в извитой отдел семявыносящего протока была выявлена особая анатомическая сосудистая структура, которую предложено назвать "Межсистемное слияние артерий яичка" (МСAЯ), объединившая все три артериальные магистрали органов мошонки: яичковую артерию, артерию семявыносящего протока и артерию мышцы, поднимающей яичко. Формирование МСАЯ существлялось на основе сосудистого кольца или полукольца, поперечно охватывающего начальный отдел семявыносящего протока. МСАЯ в варианте «кольца» была образована общим коротким, делящимся на два сосуда стволом или же двумя стволами, находящихся в непосредственной близости и огибающими начальный отдел семявыносяцего протока с противоположных сторон и связанных с терминальным отделом кремастерной артерии. Степень развития сосудов, образующих «кольцо» была различной. Диаметры ветвей, образующих «кольцо», составляли от 0,3 мм до 1,1 мм и могли совпадать, либо, наоборот, резко отличаться. Формирование МСАЯ в варианте «полукольца» проходило следующим образом. Артериальное полукольцо представляло из себя достаточно крупную ветвь, диаметром от 0,3 мм до 0,9 мм, огибающую начальный отдел семявыносящего протока спереди и соединяющуюся с конечным отделом кремастерной артерии.

2. Структурно-гемодинамические особенности венозной системы

Область яичка и его придатка включает зкстраорганные отделы трех венозных систем: яичковых вен, вен семявыносящего протока и кремастерных вен (plexus pampiniformis, v.ductus deferentis, v.cremasterica) и их анастомозов.

Экстраорганные отделы венозных систем половой железы начинаются на границе верхней и средней трети заднего края яичка и представлены здесь в 51 случае из 60 наблюдений двумя самостоятельными, расположенными по вертикали, ножками сплетений. В 33 случаях из 51 наблюдений верхняя и нижняя ножки яичкового венозного сплетения объединялись в лозовидное сплетение у верхнего конца яичка, в 18 случаях из 51 наблюдения они продолжали самостоятельное существование до мошоночного отдела семенного канатика. В 9 случаях из 60 наблюдений лозовидное сплетение формировалось общей венозной ножкой.

Вены семявыносящего протока в области яичка и его придатка представлены хорошо выраженным венозным сплетением во всех наблюдениях. В 39 случаях из 60 наблюдений сплетение вен семявыносящего протока располагалось на передней его полуокружности. В 21 случае из 60 наблюдений выявлены два пучка сплетений, лежащих на передней и на задней полуокружности протока и связанных между собой многочисленными мелкими венозными стволиками.

Кремастерные вены формировались из сети мелких сосудов влагалищной оболочки и семенной фасции и располагались по задней их полуокружности. У верхнего конца яичка наиболее часто выявлялись один или два крупных ствола (42 случая из 60 наблюдений) диаметрами от 0,4 мм до 2,5 мм. В 2 случаях кремастерные вены были представлены 4 - 5 стволами диаметрами от 0,2 мм до 1,8 мм, а в 4 случаях у верхнего полюса яичка было выявлено 8 - 10 мелких стволов, диметр которых не превышал 0,4 мм.

Все три венозные системы в области яичка и его придатка оказались анастомотически связанными между собой.

Анастомозы венозных коллекторов в области яичка и его придатка.

Важнейшим звеном в системе анастомозов между венозными коллекторами органов мошонки являются вены придатка яичка, формирующиеся из мощной венозной сети, расположенной под капсулой органа.

Начальные отделы экстраорганных вен придатка яичка представлены ножками венозных сплетений, а в ряде случаев, одиночными венозными стволами. Всё многообразие венозной ангиоархитектоники придатка яичка может быть объединено в три основные варианта:

1) Вариант непосредственного впадения в вены лозовидного сплетения (прямой тестикулярный отток).

2) Вариант впадения в вены лозовидного сплетения, с участием коммуникантных вен (непрямой тестикулярный отток).

3) Сочетание варианта непрямого тестикулярного оттока, с оттоком в вены семявыносящего протока (смешенный вариант венозного оттока).

При первом, наиболее распространенном (прямой тестикулярный отток), варианте ангиоархитектоники (48 случаев из 60 наблюдений) из венозной сети расположенной под капсулой придатка формируется придатковое венозное сплетение, которое отходит в большинстве наблюдений от головки придатка (36 случаев из 48 наблюдений), ложится спереди от вен лозовидного сплетения и на уровне верхнего конца яичка в 30 препаратах вливается в лозовидное сплетение, а в 6 сохраняет автономный ход до мошоночного отдела семенного канатика. В 9 случаях из 48 наблюдений отток венозной крови от придатка яичка осуществлялся по двум, начинающимся от головки и от тела придатка, ножкам сплетения, которые у верхнего конца яичка сливались, образуя придатковое сплетение, впадающее тотчас в венозное яичковое сплетение. Лишь в 3 из 48 препаратов венозное сплетение отходило от тела придатка, ложилось сначала латерально, а затем спереди от сплетения яичковых вен и сохраняло это положение до мошоночного отдела семенного канатика.

При втором варианте венозного оттока от придатка яичка (непрямой тестикулярный отток), составляющим 9 случаев из 60 наблюдений, кроме венозного сплетения, отходящего от головки придатка, и впадающего в лозовидное сплетение на уровне верхнего конца яичка, от тела придатка отходила ножка венозного сплетения, которая вливалась в коммуникантные вены. Коммуникантные вены во всех 60 наблюдениях связывали сплетение с венами семявыносящего протока, а в 48 с кремастерными венами. Они располагались сзади от придатка яичка и имели разную степень развития: от групп мелких стволиков диаметрами 0,2 мм - 0,4 мм до хорошо выраженного венозного сплетения.

Для третьего варианта венозного оттока от придатка яичка (смешанный вариант венозного оттока) характерно образование трех самостоятельных ножек венозных сплетений, отходящих от головки, от тела и от хвоста придатка. Венозная ножка, сформировавшаяся из вен головки придатка сливается с венами лозовидного сплетения у верхнего конца яичка. Сплетение вен отходящее от тела придатка впадает в коммуникантные вены, а венозная ножка, образующаяся из вен хвоста придатка впадает в вены семявыносящего протока в области извитого его отдела.

Важная роль в системе коллатерального венозного кровотока принадлежит анастомозу вен хвоста придатка яичка и начального отдела семявыносящего протока, который располагался параллельно артериальной дуге яичка (АДЯ) и был обнаружен во всех препаратах - «венозная дуга яичка» (ВДЯ). В 33 случаях из 60 наблюдений венозная дуга яичка была представлена одним венозным стволом, диаметр которого колебался от 0,2 мм до 2,3 мм. В 6 случаях его формировали два сосуда и диаметры их составили от 0,3 мм до 1,3 мм. В 21 случае этот анастомоз был представлен венозным сплетением, окутывающим артериальную дугу. Во всех наблюдениях в зоне перехода хвоста придатка яичка в извитой отдел семявыносящего протока наблюдалось усиление венозного рисунка. Из множества мелких вен в этой зоне формировалось своеобразное сосудистое «дерево», ствол которого соединялся с венозной дугой яичка. Область яичка и его придатка представляют из себя особую область анастомотических связей, где целесообразно выделить два уровня межсистемных венозных коммуникантов органов мошонки:

1).«Нижний» межсистемный венозный коммуникант I уровня (МВК-I) - Венозный узел яичка (ВУЯ), имеющий вид «сосудистого дерева» и представляющий из себя анастомотическую связь придатковых вен, венозного сплетения семявыносящего протока и истоков кремастерных вен.

2).«Верхние» межсистемные венозные коммуниканты II уровня (МВК-II) - это венозные сосудистые сегменты, включающие экстраорганные вены придатка яичка и межсистемные коммуникантные вены, связывающие все три магистральных венозных коллектора органов мошонки с венами придатка и обеспечивающие не только отток крови от придатка семенника по трем гемодинамическим вариантам, но и являющиеся основным звеном в системе венозного коллатерального кровотока между яичком, его придатками, семявыносящим протоком, фасциями, оболочками половой железы и семенного канатика.

3. Функциональные особенности артериальной системы в норме

Наблюдаемое окрашивание сосудистых структур артериальной системы семенного канатика и органов мошонки при селективной инъекции окрашенных растворов отражает рис. №1.



Рис. №1 . Схема артериальной гемодинамики, возникающей при селективной инъекции различных артериальных магистральных стволов органов мошонки, в условиях анатомического эксперимента.

Инъекции окрашенных растворов

Яичковая артерия		Кремастерная артерия

Артериальные сосуды придатка (артерия придатка, артерия головки, тела или хвоста придатка)		Межсистемное слияние артерий яичка

Артериальная дуга яичка		Артериальная дуга яичка

Артерия семявынося-щего протока		Межсистемное слияние артерий яичка		Артериальный сосуд придатка яичка-ретроград-ный ток крови		Артерия семявынося-щего протока

Кремастерная артерия		Яичковая артерия

Таким образом, полученные данные позволяют сделать следующие заключения. Яичко, его придаток и семявыносящий проток имеют межсистемный характер артериального кровоснабжения, осуществляемый из бассейнов тестикулярной, кремастерной артерий и артерии семявыносящего протока. Однако, физиологическая значимость и гемодинамическая адекватность кремастерного артериального бассейна, в отношении половой железы и её придатка, значительно меньше значимости бассейна яичковой артерии.

Межсистемный характер артериального кровоснабжения функционирует, благодаря главному анастомотическому распределителю артериальной крови органов мошонки - межсистемному слиянию артерий яичка (МСАЯ).

4. Функциональные особенности венозной системы в норме

В ходе выполнения анатомических исследований венозной системы органов мошонки установлено, что селективная инъекция окрашенных растворов и рентгеноконтрастного вещества в яичковую или кремастерную вену приводит к окрашиванию и контрастированию всей венозной системы органов мошонки (рис. №2 ).

Рис.№2. Схема венозной гемодинамики во время выполнения селективной инъекции окрашенными растворами тестикулярной и кремастерных вен в условиях анатомического эксперимента.

Инъекция окрашенных растворов

Яичковая вена		Кремастерная вена

Дилятация и интенсивная инъекция вен лозовидного сплетения		Венозный узел яичка		Межсистемные коммуникантные вены

Интенсивная инъекция меж-системных ве-нозных комму-никантов II уровня		Межсистем-ные ком-муникант-ные вены		Венозная дуга яичка		Вена семя-выно-сящего протока

Инъекция подкапсульных вен придатка		Субкапсулярные вены придатка яичка

Инъекция венозной дуги яичка		Экстраорганные вены придатка яичка

Инъекция венозного узла яичка		Вены лозовидного сплетения

Инъекция кремастерной вены и вены семявыносящего протока		Яичковая вена



Таким образом, отток крови от органов мошонки имеет межсистемный коллатеральный характер и осуществляется через бассейны тестикулярной, кремастерной вен и вены семявыносящего протока.

Межсистемный характер коллатерального кровотока осуществляется благодаря системе естественных венозных коммуникантов двух уровней (МВК-I и МВК-II). В физиологическом отношении основная роль в формировании коллатерального кровообращения принадлежит межсистемным венозным коммуникантам II уровня (МВК-II).

5. Сосудистая буферная система органов мошонки.

Вышеописанные исследования позволяют сформулировать понятие о существовании универсального физиологического механизма - «Сосудистой буферной системы органов мошонки» (СБСОМ).

Сосудистая буферная система органов мошонки (СБСОМ) - это физиологический регионарный гемоциркуляторный механизм защиты органов мошонки и репродуктивной системы, в целом, функционирующий при возникновении неблагоприятных внешних и внутренних факторов (физических, ятрогенных и др.), приводящих к острому или хроническому расстройству местного кровообращения и реализующийся на основе межсистемных артериальных и венозных естественных анастомотических связях, имеющих сложную и постоянную структуру. Структурно-функциональные составляющие СБСОМ представлены на рис. № 3.

Таким образом, можно выделить четыре функциональных состояния сосудистой буферной системы органов мошонки ( Рис.№4 ).



Рис. № 3. Структурно-функциональные составляющие СБСОМ.

Сосудистая буферная система органов мошонки (СБСОМ)

Составные звенья системы		Артериогенное звено (три магистральные артерии органов мошонки)		Веногенное звено (три магистральные вены органов мошонки)

Анатомическая основа формирования коллатерального кровотока		Межсистем-ное слияние артерий яичка (МСАЯ)		«Верхние» двухсистемные артериальные анастомозы (встречаются редко)		Венозный узел яичка (ВУЯ МВК-I)		Межсистем-ные веноз-ные комму-никанты II уровня (МВК-II)

Гемодинамический результат функционирования системы		Межсистемный характер артериального кровоснабжения органов мошонки и межсистемный характер коллатерального венозного оттока от яичка, его придатка и семявыносящего протока

Биологический и клинический результат функционирования системы		Защита репродуктивной функции (сперматогенеза, функции придатка яичка и семявыносящего протока) при развитии расстройств общего и местного кровообращения

Визуально наблюдаемую картину, с выключением из кровообращения яичковой артерии, можно охарактеризовать как формирование патологической артериальной гемодинамики, заключающейся в межсистемном шунтировании артериальной крови, которая направлена на снижение аноксии половой железы. Поступление крови в ветви тестикулярной артерии I-II порядка (артерия придатка, артерия головки тела, или хвоста придатка) происходит из бассейнов кремастерной артерии и артерии семявыносящего протока (опыты на последнем сосуде не проводились из-за технических сложностей), что, по сути, является оказанием «скорой помощи» половой железе и её придатку. Данные патофизиологические механизмы реализуются благодаря межсистемному слиянию артерий яичка (МСАЯ) и обеспечиваются ретроградным кровотоком по ветвям I-II порядка яичковой артерии, расположенных под капсулой придатка семенника, а также через ветви, отходящие от МСАЯ непосредственно в паренхиму половой железы.

Рис. №.4 Функциональные состояния сосудистой буферной системы органов мошонки.

Функциональные состояния СБСОМ

Состояние покоя		Рабочее состояние

Компенсация		Субкомпенсация		Декомпенсация

Первичная (острая)		Вторичная (отсроченная)

6. Результаты моделирование артериальной тестикулярной ишемии.

Очевидно что, выключение из кровоснабжения магистрального ствола яичковой артерии приводит к явно неадекватному кровоснабжению половой железы из бассейна кремастерной артерии, о чем свидетельствует недостаточная степень окрашивания терминального отдела тестикулярной артерии и перфузии интраорганных сосудов яичка.

7. Моделирование артериальной тестикулярной гиперемии

. Картину, наблюдаемую в анатомическом эксперименте, моделирующем артериальную тестикулярную гиперваскуляризацию, можно охарактеризовать, как «перегрузку» яичковой артерии с межартериальным шунтированием крови в бассейны кремастерной артерии и артерии семявыносящего протока. Формирование артериального шунтирующего механизма, направленного на снижение «лишнего» объема крови в бассейне тестикулярной артерии и снижения в ней высокого артериального давления, происходит благодаря МСАЯ. В витальных условиях, кремастерная артерия, благодаря особенностям её строения, имеет ведущую роль в разрешении состояний «активной» артериальной гиперемии органов мошонки.

При моделировании артериальной гиперваскуляризации органов мошонки показано, что главными анатомическими звеньями, осуществляющими функцию временного депонирования артериальной крови являются яичковая артерия и её ветви I порядка (придатковые артерии), структурные составляющие МСАЯ, кремастерная артерия и её ветви. Однако, высокая гипертензия в бассейне тестикулярной артерии, как правило, привести к повреждению ткани яичка (инфаркт, экстравазация), что доказывается при изучении состояния перфузии тестикулярной ткани и рентгеноконтрастной ангиографией.

8. Результаты моделирования венозных гиперемических состояний.

Блок главного венозного коллектора органов мошонки - яичковой вены вызывает запредельную функциональную перегрузку межсистемных венозных коммуникантов всех уровней, через которые осуществляется коллатеральный дренаж крови. Это вызывает выраженную дилятацию коммуникантных вен, венозного сплетений семявыносящего протока и кремастерной вены, а также, редко встречающегося промежуточного сплетения кремастерной вены, которые депонируют венозную кровь. Анализ характера гемодинамической картины, наблюдаемой в состоянии венозной тестикулярной гиперемии, позволяет утверждать, что анатомо-функциональные возможности бассейнов кремастерной вены и вены семявыносящего протока по депонированию «лишней крови» тестикулярной вены весьма ограничены и не в состоянии обеспечить адекватного оттока крови от яичка и его придатка в протяженный период времени.

В обоих случаях механизм временного депонирования венозной крови осуществляется посредством коллатерального кровотока через межсистемные венозные коммуниканты двух уровней, а ключевыми сосудистыми образованиями, реализующими этот механизм являются венозные сплетения - лозовидное сплетение, придатковое сплетение, сплетение семявыносящего протока и промежуточное сплетение кремастерной вены (встречается в редких случаях наблюдений).

...