Патогенетическое обоснование новых методов лечения васкулогенных форм мужской инфертильности

Сочетанная перевязка яичковой и кремастерной вен приводит к практически полному блоку оттока крови от органов мошонки, поскольку вена семявыносящего протока, как единственный функционирующий коллектор, явно не в состоянии обеспечить адекватный дренаж крови. Венозные тестикулярный и сочетанный тестикулярно-кремастерный блоки, вызывая патологическое компенсаторное венозное коллатеральное кровообращение, параллельно «включают» механизмы артериального шунтирования крови, с формированием ретроградных путей «сброса» тестикулярной артериальной крови через МСАЯ в другие магистральные сосуды органов мошонки (кремастерная артерия и артерия семявыносящего протока).

9. Васкулогенные формы мужской инфертильности

Собственные исследования и данные научной литературы позволяют представить патогенез васкулогенных форм мужского бесплодия (рис. № 5).

Таким образом, причины развития инфертильности дисгемоциркуляторной этиологии заключаются не только в угнетении сперматогенеза, но также в развитии дисфункции придатка яичка (патологии процесса созревания сперматозоидов, приобретение ими кинетических свойств) и семявыносящего протока (динамическое нарушение эвакуации сперматозоидов), что является базисом для разработки новых патогенетически обоснованных методов лечения.

Рис.№ 5 Патогенез васкулогенных форм бесплодия.

10.Новые патогенетически обоснованные методы лечения мужской инфертильности

Проведенное исследование позволило патогенетически обосновать ряд методик существенно оптимизирующих пути восстановления мужской репродуктивной функции.

10.1. Способ непрямой (кремастерной) реваскуляризации яичка в сочетании с регионарной эндартериальной лекарственной терапией (НРЯ+РЭЛТ)

Регионарное введение растворов во внутриорганное русло органов мошонки осуществимо через бассейн кремастерной артерии (используя для этой цели нижнюю надчревную артерию) является реально выполнимой задачей. В условиях эксперимента окрашенные растворы и рентгеноконтрастное вещество, введенные по катетеру, установленному в нижней надчревной артерии над устьем кремастерной артерии, во всех 38 наблюдениях, инъецировали кремастерную артерию, межсистемные артериальные анастомозы органов мошонки и перфузировали внутриорганные сосуды яичка.

В клинических условиях данный метод прошел апробацию на 40 пациентах с различными степенями тяжести патоспермии. Позитивная динамика в анализах эякулята наблюдалась до 80% случаев, стабильно наблюдаемая до 7 лет после лечения. В 6 случаях отмечены беременности у жен пациентов в естественном цикле, завершившиеся деторождением.

10.2. Трансплантация ксенокультуры, обогащенной клетками Лейдига по генительной экстратестикулярной методике

Разработана и применена новая методика получения ксенокультуры, обогащенной клетками Лейдига (жизнеспособность клеток достигает 99%) и пересадки культуры клеток Лейдига: депонирование культуры в толщу оболочек мошоночного отдела семенного канатика (в количестве не менее 2 млн. клеток). Депонирование клеточной культуры производится в предварительно созданный гидрокортизоновый инфильтрат - 1,0 мл 2,5% раствора суспензии гидрокортизона ацетата. Привлекательность данной технологии заключается в проведении щадящей пункционной операции в амбулаторных условиях, с последующим стойким позитивным клиническим эффектом, полученным на единичных клинических наблюдениях. Данная методика воздействует на дисгормональное патогенетическое звено васкулогенных форм инфертильности и может рассматриваться как перспективный метод лечения, альтернативу медикаментозной андрогенотерапии.

10.3. Метод общей (внутривенной) озонотерапии

Разработан и клинически испытан способ общей озонотерапии воздействует на причинный васкулогенный компонент и патогенетические звенья развития инфертильности, обладая антиишемической, метаболической и иммунной активностью. Клинико-лабораторная эффективность озонотерапии достигает 75-80%, что позволяет рекомендовать ее к широкому клиническому применению.

10.4. Экспериментальная консервативная терапия инфертильности, ассоциированной с левосторонним варикоцеле

Клинико-лабораторные результаты разработанной схемы консервативной терапии патоспермии, ассоциированной с левосторонним варикоцеле, позволяют утверждать о ее приоритете по сравнению с результатами хирургического иссечения яичковой вены, заключающихся как в позитивных спермиологических изменениях, так и в репродуктивных результатах (3 беременности, завершившиеся 2 деторождениями при проведении венопротекторной и сосудистой терапии). Комплексный же подход с участием не только андрологов и гинекологов, но и других специалистов (эндокринологов, профпатологов и др.) к бесплодной супружеской паре, с учетом и соответствующей коррекцией всем возможных причин субинфертильности, не зависимо от преобладания мужского или женского факторов (исходя из концепции единого репродуктивного потенциала бесплодной супружеской пары), дает самые высокие клинико-лабораторные результаты терапии, а главное - репродуктивные результаты (13 беременностей, завершившихся 11 деторождениями у 33 инфертильных пар).

Выводы

1.Органы мошонки имеют межсистемный характер артериального кровоснабжения, который осуществляется из бассейнов яичковой, кремастерной артерий и артерии семявыносящего протока за счет анастомотического образования - межсистемного слияния артерий яичка (МСАЯ), локализующегося в области перехода хвоста придатка в извитой отдел семявыносящего протока и представленного в двух анатомических вариантах («кольцо» или «полукольцо»). В структуру МСАЯ входят: терминальные отделы ветви 1-2 порядка яичковой артерии (артерия придатка, головки или хвоста придатка) и артерии семявыносящего протока, вместе образующие артериальную дугу яичка (АДЯ), конечный отдел кремастерной артерии и артериальное «кольцо» или «полукольцо», которое циркулярно охватывает семявыносящий проток и обеспечивает анатомо-функциональную связь АДЯ с кремастерной артерией;

2. Отток крови от яичка, его придатка и семявыносящего протока имеет межсистемный коллатеральный характер, осуществляемый по тестикулярной, кремастерной венам и вене семявыносящего протока, за счет межсистемных венозных коммуникантов двух уровней. Вены хвоста придатка и начального отдела семявыносящего протока, образуя венозную дугу яичка (ВУЯ), анастомозируя с истоками кремастерных вен, формируют межсистемный венозный коммуникант 1-го уровня (МВК-1) или венозный узел яичка (ВУЯ). Главная роль в обеспечении окольного венозного оттока принадлежит межсистемным венозным коммуникантам 2-го уровня, включающим экстраорганные вены придатка яичка и межсистемные коммуникантные вены, связывающие три магистральных коллектора с венами придатка половой железы. При этом венозный отток от придатка осуществляется по трем гемодинамическим вариантам: прямой тестикулярный отток (наиболее часто встречаемый вариант непосредственного впадения придатковых вен в вены лозовидного сплетения), непрямой тестикулярный отток (вариант впадения в вены лозовидного сплетения, с участием коммуникантных вен) и смешанный вариант оттока (сочетание непрямого тестикулярного оттока с оттоком в вены семявыносящего протока);

3. Трехсистемные артериальные и венозные анастомотические связи, особенности строение сосудов (спиралевидный завиток и наличие возвратных ветвей 1-го порядка кремастерной артерии, венозные сплетения органов мошонки) являются морфологической основой формирования защитно-компенсаторных механизмов от нарушений местного кровообращения, объединенных в «сосудистую буферную систему органов мошонки» (СБСОМ). Данная система включает три нормализующих гемодинамику органов мошонки механизма - антиишемического, антигиперемического и гипотензивного механизмов, позволяющих, в ряде случаях, стабилизировать нарушенное кровообращение в яичке, его придатке и семявыносящем протоке;

4. Декомпенсация СБСОМ приводит к развитию васкулогенных форм тестикулярного бесплодия, которые имеют претестикулярную этиологию (действие дисгемоциркуляторного фактора), тестикулярный (гипосперматогенез) и посттестикулярные (ишемическая эпидидимопатия, нарушения эпителиальной секреции и моторной функции семявыносящего протока) генезы развития;

5. Ишемия половой железы и ее придатка, связанная с прекращением кровотока по яичковой артерии приводит к тяжелейшим нарушениям трофики, а формирующееся патологическое компенсаторное кровообращение, заключающееся в межартериальном шунтировании крови из бассейнов кремастерной артерии и артерии семявыносящего протока, которое можно охарактиризовать как оказание «скорой помощи» половой железе, не в состоянии обеспечить адекватного питания семенника и его придатка;

6. Артериальная тестикулярная гиперемия (избыточный приток крови по яичковой артерии) приводит к выраженному усилению тканевой перфузии (вплоть до экстравазации - развитию инфарктов яичка) и межартериальному шунтированию «лишней» крови в бассейны кремастерной артерии и артерии семявыносящего протока, с формированием в последних ретроградного кровотока. Временное депонирование крови приимущественно отмечается в МСАЯ, кремастерной артерии и ее возвратных ветвях 1-го порядка;

7. Венозная тестикулярная гиперемия (блок оттока крови по яичковой вене) приводит к формированию патологической компенсаторной гемодинамики, заключающейся в дренировании крови через бассейны кремастерной вены м вены семявыносящего протока, путем «включения в работу» межсистемных венозных коммуникантов двух уровней (ВУЯ и МВК-2). Резкая дилятация данных венозных коллекторов, признаки интратестикулярного полнокровия, вплоть до экстравазации (развитие венозных инфарктов яичка), а также «включение» механизма шунтирования артериальной крови через МСАЯ, свидетельствует о том, что перевязка тестикулярной вены декомпенсирует местное кровообращение органов мошонки;

8. Сочетанная венозная тестикулярно-кремастерная гиперемия (перевязка стволов яичковой и кремастерной вен) приводит к тяжелейшему нарушению кровообращения органов мошонки и интратестикулярной перфузии (развитие инфарктов половой железы), которое можно охарактеризовать как «гемодинамический коллапс»;

9. Термин «варикоцеле», определяемый как «расширение вен в пределах семенного канатика» не соответствует современному представлению об этом заболевании. Первично выявляемые состояния, характеризующиеся расширением и варикозными изменениями вен мошонки предлагается называть «синдромом варикозной трансформации вен мошонки», с последующим уточнением причин этого состояния (компенсаторно-приспособительные реакции организма, первично-врожденная патология стенки яичковой вены и ее клапанного аппарата, патологическое шунтирование крови при гипертензии в бассейнах почечной и/или повздошной вен);

10. Роль венозной патологии органов мошонки в развитии инфертильности не доказана и по нашим данным чрезвычайно преувеличена. Констатация факта варикозной трансформации вен мошонки не означает, что это единственная и/или ведущая причина патоспермии. Комплексный лечебно-диагностический подход к бесплодной супружеской паре, с участием различных специалистов и учетом всех возможных факторов развития патоспермии, в том числе экологических и производственных, приводит к значительно лучшим показателям терапии, по сравнению с результатами операции варикоцелэктомии;

11. Клинические испытания доказали высокую эффективность лечения тестикулярных форм бесплодия способом НРЯ+РЭЛТ, которые выражаются в позитивной спермиологической динамике у большинства пациентов (повышение плотности эякулята, улучшение кинетических характеристик сперматозоидов и снижение концентрации аномальных форм в единице объема), увеличение объема функционирующей паренхимы яичка по данным орхидометрии и радиоизотопного сканирования с Тс-99-пертехнетатом, положительными морфологическими изменениями по данным повторных гистологических исследований ткани яичка (увеличение количества эпителиальных слоев, повышение плотности клеток, возрастание количества созревающих сперматозоидов, а также некоторым увеличением канальцев, имеющих обычный диаметр), а главное, позитивными репродуктивными результатами терапии (беременности у 8 жен пациентов и развитие здоровых доношенных детей. Очевидно, что эффективность данной технологии связана с улучшением кровообращения половой железы и ее придатка за счет бассейна кремастерной артерии, а курс лечения РЭЛТ выступает в качестве «пускового лечебного удара» и разрывает цепи патогенеза тестикулярного бесплодия;

12. Разработанный способ получения культуры семенника, обогащенной клетками Лейдига, позволяет добиться жизнеспособности клеточных культур до 97-99%, что создает наиболее благоприятные условия для приживления ксенотрансплантатов в тканях реципиента. Предварительные положительные результаты клинической апробации ксенотрансплантации культур, обогащенных клетками Лейдига по разработанной генитальной экстратестикулярной методике позволяют прогнозировать большую клиническую востребованность данной лечебной технологии воздействия на гормональный компонент тестикулярных форм инфертильности;

13. Способ общей озонотерапии относится к высокоэффективной технологии, позволяющей воздействовать на различные патогенетические звенья инфертильности (гипоксия, нарушения микроциркуляции и тканевого дыхания и др.), включая аутоиммунитет к половым клеткам и тестикулярной ткани. Результаты клинических испытаний позволяют рекомендовать широкое лечебное применение общей озонотерапии в качестве самостоятельного метода и составного компонента комплексной программы по реабилитации фертильной функции мужчин;

Практические рекомендации

1. Центры коллатерального кровообращения органов мошонки - «Вазоэпидидимальная сосудистая зона яичка», локализующаяся в области перехода хвоста придатка в извитой отдел семявыносящего протока, где расположены МСАЯ и ВУЯ или МВК-1 и межсистемные венозные коммуниканты 2-го уровня, включающие экстраорганные вены придатка и межсистемные коммуникантные вены, расположенные в области яичка и его придатка, требуют к себе особого щадящего отношения при выполнении «открытых» хирургических вмешательств. В этой связи, выполнение латеро-латеральных вазоэпидидимоанастомозов (соустье бока протока с массой придатка), в отличие от анастомозов типа «конец протока с канальцем придатка», позволяет сохранить анатомическую целостность МСАЯ и ВУЯ, следовательно, надеяться на адекватную регенерацию тканей и клинический успех операции;

2. В связи с опасностью повреждения мелких сосудистых образований придатка половой железы и сосудов, локализованных в области яичка и его придатка, как следствие, практической деваскуляризации органа, разрушению центров коллатерального кровотока и анатомо-функциональной целостности СБСОМ, все хирургические вмешательства на органах мошонки должны выполняться с применением оптического увеличения и микрохирургической техники. Выполнение «слепых» пункционных манипуляций по забору мужского репродуктивного материала (ПЕЗА, ТЕЗА) при проведении ВРТ (по программе ЭКО+ИКСИ) необходимо отменить или строго ограничить по вышеизложенным соображениям и высокой вероятности развития острых и хронических послеоперационных осложнений (гематома мошонки, острые эпидидимиты и орхиты, образование сперматогранулем, угнетение функционального состояния яичка и его придатка и др.);

3. Ишемия яичка и его придатка, связанная с прерыванием кровотока в яичковой артерии приводит к тяжелой гипоксии органов, при котором компенсаторное кровоснабжение из бассейнов артерии семявыносящего протока и кремастерной артерии явно недостаточно для обеспечения адекватной трофики, следовательно оперативные пособия, предполагающие пересечение тестикулярной артерии (операция по Паломо при варикоцеле, операция по Фовлеру при крипторхизме и др.) не должны применяться в клинической практике. По той же причине к выполнению паховых грыжесечений должны допускаться высококвалифицированные хирурги, не допускающие повреждений сосудов семенного канатика;

4. Клиническая эффективность консервативной венопротекторной терапии позволяет рекомендовать последнюю к широкому применению при формах варикозной трансформациях вен мошонки, обусловленных слабостью сосудистой стенки и недостаточностью клапанного аппарата;

5. Способ НРЯ+РЭЛТ, при всей трудоемкости его осуществления, но высокими клинико-лабораторными и репродуктивными результатами лечения рекомендуется к широкому практическому применению как патогенетически обоснованный метод лечения тестикулярных форм инфертильности;

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Артюхин, А.А. Андрологические аспекты в охране репродуктивного здоровья / А.А.Артюхин // Медицина труда и промышленная экология - 1999, №3. - С. 16-19.

2. Артюхин, А.А. Межсистемное слияние артерий яичка / А.А.Артюхин // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины - 2002, №6, Том 133. - С.716-720.

3. Артюхин, А.А. Вазоэпидидимальная сосудистая зона половой железы и ее клиническое значение / А.А.Артюхин // Ангиология и сосудистая хирургия - 2002, №3.- С. 9-10.

4. Артюхин, А.А. Восстановление адекватного кровообращения в аллотрансплантате семявыносящего протока на основе особенностей экстраорганных анастомотических связей сосудов органов мошонки / А.А.Артюхин // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2002, №3.- С. 10-11.

5. Артюхин, А.А. Регионарная эндартериальная лекарственная терапия и непрямая (кремастерная) реваскуляризация яичек в лечении секреторных форм бесплодия / А.А.Артюхин // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2002, №3-п. -С. 11-12.

6. Артюхин, А.А. Топографо-анатомическое обоснование новой методики хирургического лечения варикоцеле, осложненного бесплодием. / А.А.Артюхин // Ангиология и сосудистая хирургия - 2002, №3-п. - С. 12-13.

7. Артюхин, А.А. Лечение секреторных форм бесплодия путем усиления регионарной гемодинамики мужских половых желез/ А.А.Артюхин, И.К Ромашкина., Н.А Соловьева// Врач - 2003, №8. - С. 41-43.

8. Артюхин, А.А. Андрология - составляющая репродуктивной медицины / А.А.Артюхин, А.И.. Лысенко// Врач. - 2003, №7. - С. 56-57.

9. Артюхин, А.А. Техногенные причины мужской инфертильности и их профилактика / А.А.Артюхин //. Медицина труда и промышленная экология - 2004, №10. - С. 42-44.

10. Артюхин, А.А. Репродуктивная ангиоандрология /монография. - Москва, «Русский врач», 2006. - 375 с.

11. Артюхин, А.А. Анатомические и микроанатомические особенности венозной системы органов мошонки и семенного канатика. / А.А.Артюхин // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2007, Том 143, №1.- С. 106-111.

12. Артюхин, А.А. Результаты пластического замещения части семявыносящего протока аутовенозным протезом / А.А.Артюхин // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины - 2007, Том 143, №2. - С. 236-240.

13. Артюхин, А.А. Новый способ получения культуры клеток Лейдига и перспективы их практического применения в андрологии. / А.А.Артюхин, Е.И. Зарайский // Клеточные технологии в биологии и медицине - 2007, №1 - С. 46-51.

14. Артюхин, А.А. Пластика семявыносящего протока из аутологичной собственной влагалищной оболочки яичка на артериально-венозной ножке / А.А.Артюхин // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины - 2007, Том 143, №4. - С. 458-461.

15. Артюхин, А.А. Сосудистая буферная система органов мошонки / А.А.Артюхин // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины - 2007, Том 143, №5. - С. 580-586.

16. Артюхин, А.А. Состояние органного кровотока в семенниках и придатках самцов крыс в условиях экспериментального венозного тестикулярного блока / С.Б.Артифексов, А.А.Артюхин // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины - 2007, Том 143, №6. - С. 623-627.

17. Артюхин, А.А Анатомо-экспериментальное моделирование венозных дисгемоциркуляций органов мошонки / А.А.Артюхин // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2007, Том 143, №6. - С. 709-713.

18. Артюхин, А.А. Пластика семявыносящего протока силиконовым трубчатым протезом в условиях тхронического эксперимента на лабораторных животных / А.А.Артюхин // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины - 2007, Том 144, №7 . - С. 103-107.

19. Артюхин, А.А. Экспериментальная модель аутотрансплантации семявыносящего протока на артериально-венозной ножке / А.А.Артюхин // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.- 2007, Том 146, №10. - С. 476-480.

20. Артюхин, А.А. Роль андрологии как составной части репродуктивной медицины в решении демографических проблем России / А.А.Артюхин // Вестник РАМН.- 2007, №11. - С. 50-52.

21. Артюхин, А.А. Консервативные методы лечения мужского бесплодия, Критический анализ / А.А.Артюхин // Вестник РАМН.- 2008, №4. - С. 27-34.

Список некоторых патентов на изобретения:

1. Пат. № 2184550 РФ, МПК А 61 К 33/00, 33/14. Способ лечения олигозооспермии / ММА имени И.М.Сеченова, Артюхин А.А., Ромашкина И.К., Соловьева Н.А. (РФ) - № 2001117149/14; заявл. 22.06.2001; опубл. 10.07.2002, Бюлл.№ 19.

2. Пат. № 2205040 РФ, АПК А 61 М 25/01, А 61 Р 15/08. Способ лечения секреторных форм мужского бесплодия / ММА имени И.М.Сеченова, Артюхин А.А., Ромашкина И.К., Соловьева Н.А. (РФ) - «2001115079/14; заяв. 06.06.2001; опубл. 27.05.2003, бюлл. №15.

3. Пат. № 2181986 РФ, МПК А 61 В 17/00, 17/11. Способ пластики семявыносящего протока / ММА имени И.М.Сеченова, Артюхин А.А., Ромашкина И.К., Соловьева Н.А. (РФ) - № 2001117148/48, заявл. 22.06.2001, опубл. 10.05.2002, Бюлл. №13.

4. Пат. № 2209598 РФ, МПК А 61 В 17/00. Способ трансплантации семявыносящего протока у мужчин / ММА имени И.М.Сеченова, Артюхин А.А., Ромашкина И.К., Соловьева Н.А. (РФ) - № 2001118556/14, заяв. 06.07.2001; опубл. 10.08.2003, Бюлл. №22.

5. Пат. № 2220200 РФ, МПК С 12 N 5/00. Способ получения первичной культуры клеток семенника, обогащенной клетками Лейдига / Огугина Г.Н., Зарайский Е.И., Артюхин А.А., Романов А.И., Будаков Д.Ю. (РФ) - № 2002112799/13, заявл. 16.05.2002; опубл. 27.12.2003, Бюлл. № 36.

6. Пат. № 2200010 РФ, МПК А 61 К 31/573, 35/48, А 61 Р 15/08. Способ лечения больных с нарушением мужской половой функции методом трансплантации / Артюхин А.А., Зарайский Е.И., Романов А.И. (РФ) - № 2002107226/14, заявл. 22.03.2002; опубл. 10.03.2003, Бюлл. №7.

7. Пат. № 2200012 РФ, МПК А 61 К 33/00, 33/14, 35/48, А 61 Р 15/08. Способ лечения больных с нарушением мужской половой функции методом трансплантации / Артюхин А.А., Зарайский Е.И., Романов А.И. (РФ) - № 2002107165/14, заявл. 22.03.2002; опубл. 10.03.2002, Бюлл. №7.

8. Пат. № 2242171 РФ, МПК А 61 В 17/00. Способ хирургического лечения варикоцеле, осложненного бесплодием / Артюхин А.А. (РФ) - № 2002134802, заявл. 25.12.2002; опубл. 20.12.2004, Бюлл. №35.

Размещено на Allbest.ru