Роль маркеров воспаления, тромбообразования, неоангиогенеза и апоптоза в прогнозировании и развитии васкулопатии трансплантированного сердца

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы

14.00.46 - Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Роль маркеров воспаления, тромбообразования, неоангиогенеза и апоптоза в прогнозировании и развитии васкулопатии трансплантированного сердца

Орлова Ольга Владимировна

Москва -2009

Работа выполнена в ФГУ

«Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени Академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ

Научные консультанты:

Академик РАМН и РАН

Доктор медицинских наук,

профессор Шевченко Ольга Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Миронков Борис Леонтьевич

доктор медицинских наук,

профессор Мазаев Владимир Павлович

Доктор медицинских наук,

профессор Долгов Владимир Владимирович

Ведущая организация:

Российский Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии

им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится «___»___________ 2009 г

в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.055.01.

при ФГУ «Федеральном научном центре Трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» МЗиСР РФ

по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ФГУ «Федеральном научном центре Трансплантологии

и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» МЗиСР РФ.

Автореферат разослан «____» 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д.208.055.01.

д.м.н., профессор Шевченко О.П.

Актуальность

Трансплантация сердца (ТС) является радикальным методом лечения больных в терминальной стадии застойной сердечной недостаточности коронарогенного и некоронарного генеза. По данным 23-го регистра международного общества трансплантации сердца и легких в мире выполнено более 70000 ТС. К настоящему времени годичная выживаемость реципиентов сердца достигла 85-90%, пятилетняя - 72%, более 10 лет - 23,9%, у 20% пациентов длительность наблюдения достигает 15-17 лет (Taylor D.O. et al., 2006).

Однако успешный клинический опыт ТС заставил столкнуться с новой проблемой - уникальной формой быстропрогрессирующего коронарного синдрома, характеризующегося дисфункцией эндотелия и множественными очагами гиперплазии интимы, результатом чего является нарастающая обструкция коронарных артерий трансплантата. Болезнь коронарных артерий пересаженного сердца (БКАПС), или васкулопатия, или артериопатия трансплантата остается одним из наиболее тяжелых осложнений после ТС и основной причиной смерти пациентов, проживших более года после операции. БКАПС развивается у 12,5% реципиентов через 3 года, у 15% - через 5 лет и у 42,8 % - спустя 5 лет после трансплантации (Шумаков В.И. и соавт., 2005, 2008, Taylor D.O.et al., 2006).

Патогенез васкулопатии трансплантата сложен: синергизм иммунных и неиммунных механизмов развития БКАПС доказан многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями (Taylor D.O. et al., 2000, Weis M., Cooke J.P., 2003, Valantine H.A., 2004). Отсутствие чётких данных о патогенезе коронарного поражения не позволяет разработать принципы эффективной профилактики и терапии, предотвращающей или в значительной степени замедляющей развитие облитерации коронарных артерий трансплантата.

В настоящее время, в свете новых данных об активном участии воспаления в развитии ишемической болезни сердца (ИБС), стало возможно по-новому взглянуть и на концепцию патогенеза БКАПС (Ross R. et al., 1999, Koening W.et al., 1999, Labarette C.A. et al., 2007). Изучение маркеров воспаления и связанных с ним процессов у реципиентов сердца является актуальным направлением, имеющим перспективы реализации в практической трансплантологии и клинической лабораторной диагностике, в области прогнозирования и оценки эффективности лечения БКАПС. Некоторые из этих факторов поддаются коррекции, что может оказаться перспективным для профилактики и лечения васкулопатии трансплантированного сердца. Уже клинически доказана эффективность уменьшения выраженности процессов воспаления, снижения уровня гомоцистеина в отношении развития и прогрессирования ИБС.

В последние годы большое внимание уделяется новым маркерам нестабильного течения атеросклероза и острого коронарного синдрома - растворимой форме лиганда CD40 (sCD40L), ассоциированному с беременностью протеину плазмы А (PAPP-A) и плацентарному фактору роста (PlGF).

sCD40L, являясь фактором активации тромбоцитов, уникален тем, что среди множества биологических факторов в сердечно-сосудистой патологии он может быть маркером как тромбоза, так и воспаления (Garlichs C.D. et al., 2001, Damas J.K. et al., 2004).

PAPP-A - цинксодержащая металлопротеиназа, активирующая инсулиноподобный фактор роста ИФР-1. Уровень РАРР-А в крови может отражать активность процессов эндогенной деструкции тканей и служить предиктором неблагоприятного прогноза у больных ИБС (Bayes-Genis A. et al., 2001, Pearson T.A. et al., 2003, Cosin-Sales J. et al., 2005).

PlGF - один из ключевых индукторов неоангиогенеза, представитель семейства эндотелиальных факторов роста (VEGF). PlGF является сильным моноцитарным хемоаттрактантом, участвует в регуляции роста эндотелия сосудов и инициирует воспалительный процесс в сосудистой стенке (Apple F.S. et al., 2005, Khurana R. et al., 2005, Virmani R. et al., 2005). Роль CD40L, РАРР-А, PlGF в патогенезе и прогрессировании васкулопатии трансплантированного сердца изучена недостаточно.

Цель исследования:

Определить роль маркеров воспаления и связанных с ним процессов тромбообразования, эндогенной деструкции, неоангиогенеза и апоптоза в прогнозировании, развитии, оценке риска прогрессирования и эффективности лечения васкулопатии трансплантированного сердца.

Задачи исследования.

Оценить содержание в плазме крови маркеров воспаления (С-реактивного белка, неоптерина, церулоплазмина, гаптоглобина) и тромбообразования (антител к кардиолипину, гомоцистеина, молекул клеточной адгезии sVCAM-1) у реципиентов до и в различные сроки после трансплантации и выявить их связь с развитием васкулопатии пересаженного сердца.

Провести сравнительный анализ содержания провоспалительных и проатерогенных факторов в плазме крови реципиентов, инфицированных вирусами, и реципиентов с васкулопатией трансплантированного сердца.

Охарактеризовать изменения уровней маркеров Fas-опосредованного апоптоза (растворимой формы белка Fas и его лиганда FasL) до и после трансплантации сердца и при развитии васкулопатии трансплантата.

Оценить содержание маркера воспаления и активации тромбоцитов растворимой формы лиганда CD40 у пациентов с сердечной недостаточностью, реципиентов сердца и больных ИБС и оценить его прогностическое и диагностическое значение при васкулопатии трансплантированного сердца.

Определить уровни ассоциированного с беременностью протеина плазмы PAPP-A у реципиентов до и после трансплантации сердца и больных ИБС и оценить его значение для прогнозирования, оценки риска прогрессирования и эффективности лечения васкулопатии трансплантированного сердца.

Изучить содержание маркера неоангиогенеза плацентарного фактора роста PlGF у реципиентов до и в различные сроки после трансплантации сердца и больных ИБС, изучить связь его уровня с отдаленным прогнозом у реципиентов сердца и значение для оценки риска прогрессирования и эффективности лечения васкулопатии трансплантата.

Сформулировать практические рекомендации по применению маркеров воспаления, тромбообразования, эндогенной деструкции тканей, неоангиогенеза для прогнозирования, оценки риска прогрессирования и эффективности лечения васкулопатии трансплантированного сердца.

Научная новизна исследования.

Впервые показано, что в развитии сердечной недостаточности принимают участие процессы воспаления, тромбообразования, дисфункции миокарда, апоптоза, что сопровождается изменением уровней соответствующих маркеров. Выявлена связь циркулирующих в крови маркеров воспаления (С-реактивного белка, неоптерина), дисфункции миокарда (мозгового и предсердного натрийуретических пептидов) и апоптоза (растворимых форм белка Fas и его лиганда FasL) с тяжестью сердечной недостаточности и показателями функции миокарда левого желудочка. васкулопатия трансплантация сердце тромбообразование

У реципиентов сердца впервые проведен комплексный анализ содержания в плазме крови клинико-лабораторных маркеров воспаления, тромбообразования, эндогенной деструкции тканей, неоангиогенеза и апоптоза. Выявлена и охарактеризована связь указанных маркеров с с клиническими и лабораторными параметрами и отдаленным прогнозом у реципиентов сердца.

Впервые получены данные об участии маркеров воспаления (С-реактивного белка, неоптерина), тромбообразования (АКЛ, гомоцистеина, sCD40L), эндогенной деструкции тканей (PAPP-А), неоангиогенеза (PLGF) и Fas-опосредованного апоптоза (белка Fas и его лиганда FasL) и связанных с ними патогенетических механизмов в развитии васкулопатии пересаженного сердца.

Новыми являются данные о связи инфицирования вирусами с содержанием в крови реципиентов сердца провоспалительных и проатерогенных маркеров, потенциально значимых в патогенезе васкулопатии трансплантата. Выявленная связь бессимптомного инфицирования вирусами реципиентов сердца с развитием провоспалительного, проатерогенного и протромбогенного статуса отражает пути участия вирусной инфекции в патогенезе васкулопатии трансплантата сердца.

Впервые получены данные о прогностическом значении уровней АКЛ, sCD40L, РАРР-А и PLGF у больных с застойной сердечной недостаточностью в отношении раннего, в течение первых трех лет после трансплантации, развития васкулопатии аллотрансплантата сердца и сердечно-сосудистых осложнений (острого коронарного синдрома, острого клеточного отторжения степени 3А, тяжелого гуморального отторжения и острого отторжения трансплантата с нарушениями гемодинамики).

Новыми также являются данные о прогностическом значении уровней АКЛ, sCD40L, РАРР-А и PLGF у реципиентов в первый год после трансплантации в отношении развития васкулопатии трансплантата в более поздние сроки.

Впервые получены данные о неблагоприятном прогностическом значении повышенных уровней АКЛ, РАРР-А и PLGF у реципиентов сердца в отношении прогрессирования васкулопатии трансплантата и развития рестенозов после ангиопластики со стентированием коронарных артерий аллотрансплантата.

Впервые сформулированы практические рекомендации по применению маркеров воспаления, тромбообразования, эндогенной деструкции тканей и неоангиогенеза для прогнозирования, оценки риска прогрессирования и эффективности лечения васкулопатии трансплантированного сердца.

Практическая значимость исследования

Полученные данные об участии маркеров воспаления, тромбообразования, эндогенной деструкции тканей, неоангиогенеза и апоптоза и связанных с ними патогенетических механизмов, в повреждении сосудов пересаженного сердца вносят существенный вклад в понимание патогенеза васкулопатии трансплантата.

Выявленная связь инфицирования вирусами с провоспалительными и проатерогенными маркерами и факторами подтверждает участие вирусных инфекций в патогенезе повреждения сосудов трансплантата, позволяет доказать синергизм участия воспаления, тромбообразования и вирусной инфекции в развитии и прогрессировании васкулопатии трансплантата и указывает на целесообразность противовирусной терапии с целью профилактики, снижения риска и замедления прогрессирования васкулопатии пересаженного сердца.

Результаты исследования могут быть использованы для выявления больных в терминальной стадии сердечной недостаточности до ТС с повышенным риском раннего, в течение первых трех лет после трансплантации, развития васкулопатии пересаженного сердца и сердечно-сосудистых осложнений (острого коронарного синдрома, острого клеточного отторжения степени 3А, тяжелого гуморального отторжения и острого отторжения трансплантата с нарушениями гемодинамики) на основании определения уровней АКЛ, sCD40L, PAPP- А и PLGF.

Результаты исследования могут быть использованы для выявления реципиентов сердца с высокой вероятностью неблагоприятного прогноза: прогрессирования васкулопатии пересаженного сердца, развития рестенозов после ангиопластики со стентированием коронарных артерий на основании определения уровней патогенетически значимых в повреждении сосудов трансплантированного сердца маркеров тромбообразования (АКЛ), эндогенной деструкции тканей (РАРР-А) и неоангиогенеза (PLGF).

Практическое значение имеют выработанные в ходе исследования рекомендации по использованию клинико-лабораторных маркеров воспаления, тромбообразования, эндогенной деструкции тканей и неоангиогенеза при оценке эффективности лечения васкулопатии трансплантированного сердца.

Положения, выносимые на защиту

1. В развитии и прогрессировании сердечной недостаточности принимают участие процессы воспаления, тромбообразования, апоптоза, что отражается изменением содержания в плазме крови уровней С-реактивного белка, интерлейкина-6, неоптерина, антител к кардиолипину, гомоцистеина, натрийуретических пептидов, растворимых форм белка Fas и его лиганда Fas.

2. В развитии васкулопатии пересаженного сердца значимы процессы воспаления, тромбообразования, эндогенной деструкции тканей, неоангиогенеза. У реципиентов с васкулопатией трансплантированного сердца в плазме крови выявляются повышенные уровни маркеров воспаления (С-реактивного белка, интерлейкина-6, молекул клеточной адгезии sVCAM-1, неоптерина), тромбообразования (гомоцистеина, АКЛ, sCD40L), эндогенной деструкции тканей (РАРР-A), неоангиогенеза (PLGF).

3. При инфицировании вирусами в плазме крови реципиентов сердца имеют место повышения уровней провоспалительных, протромбогенных и проатерогенных маркеров, потенциально значимых в патогенезе болезни коронарных артерий пересаженного сердца, что отражает пути участия вирусной инфекции в развитии васкулопатии.

4. Уровни АКЛ, sCD40L, PAPP-А, PLGF до трансплантации сердца обладают прогностическим значением в отношении раннего, в течение первых трех лет после трансплантации, развития васкулопатии пересаженного сердца и сердечно-сосудистых осложнений (острого коронарного синдрома, острого клеточного отторжения степени 3А, тяжелого гуморального отторжения и острого отторжения трансплантата с нарушениями гемодинамики).

5. Величина уровней АКЛ, РАРР-А и PLGF в отдаленные сроки после трансплантации сердца связана с риском прогрессирования васкулопатии, развития рестенозов после ангиопластики со стентированием коронарных артерий.

Работы, опубликованные по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 95 работ, из них статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК - 25, в зарубежных изданиях - 5, методические рекомендации - 2; главы в монографиях - 4.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 29 апреля 2009 года в ФГУ «Федеральном научном центре Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» МЗиСР РФ. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены: на XI (Москва, 23-26 октября 2005г.), XII (Москва, 28-31 октября 2006г.), XIII (Москва, 10-12 октября, 2007г.), XIV (Москва, 9-12 ноября, 2008г.) Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов; III (Москва, 28-30 октября 2005г) и IV (Москва, 9-10 ноября 2008г) Всероссийских съездах по трансплантологии и искусственным органам; Национальных днях лабораторной медицины России (Москва, 20-22 октября 2005г., Москва, 10-12 октября, 2007г., Москва, 7-9 октября 2008г.); Международной конференции «Лечение кардиомиопатий и заболеваний миокарда» (Москва, 27-28 мая 2005г.); I (Москва 5-6 февраля 2003г.) и IV (Москва, 4-6 февраля 2009г.) Всероссийских научных конференциях «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии»; на конференции «Клиническая трансплантация органов» (Москва, 26-27 сентября 2007г.), Российском Национальном Конгрессе Кардиологов (Москва, 10-20 октября 2005г.), XVI Европейском конгрессе по клинической химии (Glasgow, 8-12 мая, 2005г.), XVI Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 6-10 апреля, 2009г.), Третьем конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 14-15 мая, 2009г.), XIV Конгрессе Европейского Общества Трансплантации Органов (Paris, 30 августа -2 сентября 2009г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, 8 глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, 8 выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 52 отечественных и 181 зарубежных источников. Работа изложена на 283 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 86 рисунками.

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе данных, полученных при обследовании 70 реципиентов сердца и 130 пациентов в терминальной стадии сердечной недостаточности (СН, 87 пациентов с дилатационной кардиомиопатией, ДКМП, 43 - с ишемической кардиомиопатией, ИКМП). Группу сравнения составили 150 больных ИБС и 25 здоровых лиц (Табл.1.).

Все пациенты при включении в исследование и в течение периода наблюдения получали необходимую медикаментозную терапию в соответствии с показаниями. Все реципиенты сердца получали трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию циклоспорином, метилпреднизолоном и селл-септом (или Прографом) по схемам, принятым в ФГУ «Федеральном научном центре Трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» МЗиСР РФ (ФНЦ ТиИО).

Таблица 1.

Характеристика пациентов, включенных в исследование

Параметр	Пациенты, ожидающие ТС	Реципиенты сердца	Больные ИБС
Кол-во больных, n	130	70	150
Кол-во образцов крови, n	550	620	350
Средний возраст, лет	37,511,5 (от 18 - до 55)	47,510,1 (от 18 до 67)	59,010,5 (от 35 - до 68)
Пол: мужчин женщин	121 (93,1%) 9 (6,9%)	62 (88,6%) 8 (11,4%)	117 (78%) 33 (22%)
ФК СН 0 1 2 3-4	- - - 130 (100%)	52 (74,3%) 18 (25,7%) - -	85 (56,6%) 32 (49,2%) 18 (27,7%) 15 (23,1%)

Материалом для исследования служила плазма крови, получаемая при плановом клинико-лабораторном обследовании пациентов, проводимом в отделении коронарной хирургии и трансплантации сердца (зав. - профессор Э.Н. Казаков) и других специализированных отделениях и лабораториях ФНЦ ТиИО. Обследование включало термометрию, динамику изменений общих и биохимических показателей крови, концентрацию циклоспорина А, коагулограмму, морфологическое (в отделении клинической патологии, зав. - проф. Ильинский И.М.) и иммуногистохимическое исследования эндомиокардиального биоптата (в лаборатории трансплантационной иммунологии, исследования проводились под руководством проф. Л.В. Белецкой), вирусологическое, бактериологическое, электро-, эхокардиографическое исследования, ежегодно или по показаниям) выполняли селективное коронароангиографическое исследование (в отделении рентгенфункциональных методов исследования, зав. - проф. В.В. Честухин).

Количество исследуемых образцов крови от каждого больного, составило от 2 до 25, всего исследовано 1520 образцов крови. В каждом образце измеряли концентрацию от 3 до 18 перечисленных маркеров.

Уровни СРБ, церулоплазмина, гаптоглобина определяли методом иммунотурбидиметрии в микропланшетном формате с использованием наборов реагентов «Aptec Diagnostics nv» (Бельгия). Высокочувствительное определение СРБ (hsCPБ) - методом иммунотурбидиметрии с усилением латексом («Orion», Финляндия и «Aptec Diagnostics nv», Бельгия). Методом иммуноферментного анализа определяли концентрацию неоптерина («IBL», Германия), sVCAM-1 («R&D», США), ИЛ-6, ФНО-б, sCD40L, маркеров апоптоза sFas и sFasL («Bender MedSystems», Австрия), гомоцистеина («Axis-Shield», Германия-Норвегия), IgG-антител к кардиолипину («Лаборатория диагностических систем», Россия), РАРР-А («Diagnostic Systems Laboratories INC», США), PLGF («RandD SYSTEMS», США), мозгового, Nt-proBNP и предсердного, Nt-proANP, натрийуретических пептидов («Biomedica GmbH», Австрия).

Для расчета показателей чувствительности, специфичности, позитивной и негативной предсказательной значимости использовались следующие формулы (Маnolio T., 2003):

Чувствительность = a/(a+c)

Специфичность = d/(b+d)

Позитивная предсказательная значимость = a/(a+b)

Негативная предсказательная значимость = d/(c+d),

где значениям a, b, c и d соответствует количество больных с истинноположительными, ложноположительными, ложноотрицательными и истинноотрицательными результатами теста соответственно.

Анализ отдаленного прогноза

С целью определения прогностического значения уровней исследуемых маркеров, 32 реципиента наблюдались в течение 3-8 лет после ТС. Выживаемость без нежелательных событий оценивалась на основании выявления конечных точек: выявление ангиографических признаков васкулопатии пересаженного сердца, развитие острого коронарного синдрома, острого клеточного отторжения степени 3А, тяжелого гуморального отторжения, персистирующего отторжения с нарушениями гемодинамики, смерть от сердечно-сосудистых причин. Для оценки выживаемости без нежелательных событий применялся метод регрессионного анализа выживаемости Каплана-Мейера.

Статистическая обработка результатов исследования производилась с использованием пакета прикладных программ для научно-технических расчетов SPSS 11.5 (LEAD Technologies Inc., США). Достоверность различий количественных параметров в двух группах определялась по t-критерию Стьюдента (для признаков с нормальным распределением). Для оценки связи количественных и качественных порядковых признаков рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмана.

Результаты исследования

Маркеры воспаления, дисфункции миокарда и тромбообразования у больных сердечной недостаточностью

Средние уровни СРБ (11,2±5,5 мг/л, от 2,5 до 35,9 мг/л) и НП (13,9±6,3 нмоль/л, от 6,2 до 48,3 нмоль/л) у пациентов с СН были достоверно выше, чем у здоровых лиц (3,9±1,6 мг/л, от 0,4 до 4,8 мг/л и 5,9±1,3 нмоль/л, от 4,2 до 8,2 нмоль/л, р<0,01 и р<0,01 соотв.). У 126 (64,6%) из 195 обследованных пациентов с СН были повышены уровни СРБ>6 мг/л и/или НП>9 нмоль/л в плазме крови. У 69 (35,4%) из обследованных пациентов уровни маркеров воспаления не превышали нормальных значений (СРБ<6 мг/л и НП<9 нмоль/л).

Уровни маркеров воспаления коррелировали с функциональным классом (ФК) СН. Концентрации СРБ и НП были достоверно выше (p<0,01) у пациентов со 2 ФК СН (n=18) и 3-4 ФК СН (n=145), чем у пациентов с 1 ФК СН (n=32) (Рис. 1.).

* - p <0,01 в сравнении с уровнями у пациентов с I ФК СН (*) - p<0,05 в сравнении с уровнями у пациентов со II ФК СН Рис.1. Уровни маркеров воспаления у больных сердечной недостаточностью.

Величины ударного объема (УО) и фракции изгнания (ФИ) находились в обратной связи с концентрациями СРБ (r=-0,6, p<0,01; r=-0,5, p<0,01, соотв.) и НП (r=-0,5, p<0,01; r=-0,6, p<0,01, соотв.) в плазме крови. Концентрация ИЛ-6 положительно коррелировала с уровнем СРБ в плазме крови (r= 0,5, n=29, p<0,01) и находилась в обратной связи с величиной ФИ левого желудочка (r=-0,4, n=29, p<0,05).

Среднее содержание ЦП у пациентов с СН составило 0,270,28 г/л (n=45), не отличалось от такового у больных ИБС (0,270,03 г/л, n=48), но было достоверно несколько ниже, чем у здоровых лиц (0,380,02 г/л, n=25). Уровни ГП в среднем составили 1,3±1,0 г/л (n=45) и не отличались от таковых у больных ИБС (1,4±0,1 г/л, n=48) и здоровых лиц (1,56±0,1 г/л, n=25).

Средний уровень NT-proANP у пациентов с СН составил 2715±250,5 фмоль/мл (от 550 до 7650 фмоль/мл), средний уровень NT-proBNP - 536±73,5 фмоль/мл (от 15 до 6000 фмоль/мл).

Уровни NT-proANP и NT-proBNP коррелировали с ФК СН (r=0,65, p<0,01 и r=0,75, p<0,01 соотв.) и были достоверно выше (p<0,01) у пациентов со 2 (n=18) и 3-4 (n=56) ФК, чем у пациентов с 1 ФК (n=32) СН (Рис.2.).

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

*-p<0,01 в сравнении с уровнями у пациентов с 1 ФК сердечной недостаточности

**-p<0,05 в сравнении с уровнями у пациентов со 2 ФК сердечной недостаточности

Рис.2. Уровни натрийуретических пептидов у больных сердечной недостаточностью

Уровни мозгового (n=25) и предсердного (n=20) натрийуретических пептидов коррелировали с концентрациями маркеров воспаления в плазме крови: СРБ r= 0,7, p<0,01 и r= 0,75, p<0,01, соотв. и НП r= 0,45, p<0,01 и r= 0,5, p<0,01, соотв.

Средний уровень АКЛ у пациентов с СН составил 23,5±10,5 МЕ/мл (от 10 до 52 МЕ/мл, n=47), ГЦ - 16,311,0 мкмоль/л (от 5 до 50 мкмоль/л, n=45), sVCAM-1 - 238,962,5 нг/мл (n=15).

Не было выявлено связи уровней маркеров воспаления, дисфункции миокарда и тромбообразования с полом, возрастом, наличием артериальной гипертонии, уровнями липидов в плазме крови (p>0,05). Однако уровни ГЦ были связаны с этиологией СН и были достоверно выше (p<0,05) у больных ИКМП (20,5±13,2 мкмоль/л, n=20), чем у больных ДКМП (12,1±9,0 мкмоль/л, n=25).

Частота встречаемости изменения уровней маркеров воспаления, дисфункции миокарда и тромбообразования у больных сердечной недостаточностью представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Нарушения гомеостаза у больных в терминальной стадии сердечной недостаточности до трансплантации сердца

Маркер	Характер изменения	Частота встречаемости, %
СРБ		85
Неоптерин		84
Церулоплазмин		65
Натрийуретические пептиды А- и B-типа		100
Аутоантитела к кардиолипину		62
Гомоцистеин		66

Прогностическое значение маркеров воспаления и тромбообразования

Оценивали прогностическую ценность каждого из маркера у больных в терминальной стадии СН в отношении раннего, в течение первых трех лет после трансплантации, развития васкулопатии трансплантированного сердца.

Было выявлено прогностическое значение уровней АКЛ, определяемых до ТС. Так, из общего числа больных с СН одиннадцати пациентам в период с 1999 по 2004 гг. была выполнена операция ТС, и эти пациенты наблюдались в периоды до, в течение первого года и в отдаленные сроки (минимальный срок наблюдения составил 3 года, максимальный - 9 лет) после трансплантации. Уровень АКЛ до ТС был стабильно повышен у 6 из 11 пациентов (54,5%). У всех 6 пациентов с исходно повышенными уровнями АКЛ, в течение первых трех лет после ТС были выявлены ангиографические признаки васкулопатии. У 5 пациентов с уровнем АКЛ до ТС, не превышающим 23 МЕ/мл, в течение первых трех лет и всего последующего периода дальнейшего наблюдения, васкулопатии трансплантата выявлено не было (Рис.3.).

Уровень АКЛ имел прогностическое значение и у реципиентов в первый год после ТС в отношении развития БКАПС в более поздние сроки после ТС. Из 14 реципиентов сердца, обследованных в первый год после ТС, у двух пациентов БКАПС развилась в течение первого года, у 7 - признаки васкулопатии трансплантата были выявлены в течение первых трех лет после ТС. У всех 9 реципиентов с развившейся васкулопатией в течение трех лет после ТС уровни АКЛ в течение первого года после трансплантации были повышены (29,9±13,0 МЕ/мл, от 16 до 70 МЕ/мл). У остальных 5 реципиентов, обследованных в первый год после ТС, в течение трех лет после ТС и во все время дальнейшего наблюдения (до 8 лет) БКАПС выявлено не было (средний уровень АКЛ 18,3±4,5 МЕ/мл, от 9 до 27 МЕ/мл).

Исходные уровни СРБ, НП, ЦП, ГП, натрийуретических пептидов, ГЦ и sVCAM-1 не имели прогностического значения в отношении развития БКАПС после трансплантации.

Маркеры воспаления и тромбообразования после трансплантации сердца

У реципиентов сердца средние уровни СРБ составили 3,9±1,9 мг/л (от <1,4 до 10 мг/л, n=180), НП - 9,8±4,5 нмоль/л (от 0,5 до 30,0 нмоль/л, n=120), ЦП -017±0,08 г/л (от 0,01 до 0,33 мг/л, n=120), ГП - 0,830,45 г/л (от 0,24 до 2,2 г/л, n=120).

Уровни СРБ и НП были достоверно выше, а уровни ЦП - ниже, у реципиентов с БКАПС, чем у реципиентов без БКАПС (Рис.4.). Уровни ГП не различались у реципиентов с васкулопатией трансплантата (0,750,4 г/л, n=54) и без таковой (0,90,55 г/л, n=66).

Рис.4. Уровни СРБ, неоптерина и церулоплазмина у реципиентов с БКАПС и без таковой.

У реципиентов сердца средние уровни ГЦ составили 12,6±5,7 мкмоль/л (от 2 до 26 мкмоль/л, n=54), АКЛ - 24,6±6,1 МЕ\мл (от 6 до 120 МЕ\мл, n=74), sVCAM-1 - 523,8246,7 нг/мл (140 до 1800 нг/мл, n=45).

Уровни ГЦ, АКЛ и sVCAM-1 были достоверно выше у реципиентов с БКАПС, чем у реципиентов без БКАПС (Рис.5.).

Диагностическая значимость маркеров воспаления и тромбообразования у реципиентов с болезнью коронарных артерий пересаженного сердца представлена в таблице 3.

Таблица 3

Диагностическое значение маркеров воспаления и тромбообразования у реципиентов с васкулопатией пересаженного сердца

Маркер	Диагностическая чувствительность	Диагностическая специфичность	Диагностическая значимость положительных результатов	Диагностическая значимость отрицательных результатов
СРБ	83,3%	83,5%	89,3%	75%
НП	67,3%	30,6%	43,4%	54,3%
ЦП	56,5%	80%	94,1%	24,5%
ГЦ	60,0%	100%	100%	45,8%
АКЛ	83%	90%	97,5%	74%

Таким образом, развитие васкулопатии трансплантата сопровождается вялотекущим воспалением, на что указывает повышение в плазме крови уровня СРБ, активацией клеточного иммунитета, которое отражает повышение уровня НП, нарушением оксидативного равновесия, что проявляется снижением уровня ЦП, проатерогенным и протромбогенным состоянием гомеостаза, что проявляется увеличением уровней маркеров, способствующих повреждению эндотелия сосудов - АКЛ, ГЦ, sVCAM-1.

Уровни маркеров воспаления и тромбообразования при инфицировании вирусами реципиентов сердца

Для анализа содержания провоспалительных и проатерогенных факторов в плазме крови реципиентов инфицированных вирусами, из исследования были исключены реципиенты инфицированные вирусами с диагностированной БКАПС.

Средние уровни СРБ (от 1,4 до 10,0 мг/л, p<0,01, n=45) и НП (от 1,0 до 47,0 нмоль/л, p<0,01, n=66) были достоверно выше, а уровни ЦП - ниже (от 0,01 до 0,33, p<0,01, n=64) у реципиентов, инфицированных вирусами (без БКАПС), чем у реципиентов не инфицированных вирусами (без БКАПС) (от <1,4 до 3,5 мг/л, n=12, от 0,5 до 11,5 нмоль/л, n=15 и от 0,02 до 0,31 г/л, n=25 соотв.) (Рис.6.).



Рис.6. Уровни СРБ, неоптерина и церулоплазмина у инфицированных и неинфицированных реципиентов.

Средние уровни ГЦ (17,210,1 мкмоль/л, от 4,0 до 49 мкмоль/л, p<0,01, n=24), АКЛ (32,1±20,2 МЕ/мл, от 10 до 60 МЕ/мл, p<0,01, n=46) и sVCAM-1 (833,1±243,9 нг/мл, от 225 до 1800 нг/л, p<0,05, n=18) были достоверно выше инфицированных, чем у неинфицированных реципиентов (6,85,7 мкмоль/л, от 2,0 до 24,5 мкмоль/л, n=16, 14,1±6,1 МЕ/мл, от 5 до 25 МЕ\мл, n=25 и 433,3±218,3 нг/мл, от 225 до 1250 нг/л, n=9) (Рис.7.).



*-p<0,01, **-p<0,05 в сравнении с уровнями у неинфицированных реципиентов

Рис.7. Уровни гомоцистеина, антител к кардиолипину и sVCAM-1 у инфицированных и неинфицированных реципиентов.

Таким образом, инфицирование вирусами реципиентов сердца приводит к развитию провоспалительного, проатерогенного и протромбогенного статуса, что проявляется увеличением уровня соответствующих лабораторных маркеров в плазме крови реципиентов и указывает на участие вирусной инфекции в патогенезе БКАПС. Возможность контроля, лечения вирусных инфекций и медикаментозной коррекции провоспалительного, проатерогенного и протромботического статуса позволят влиять на развитие БКАПС.

Маркеры апоптоза sFas и sFasL до после трансплантации сердца

Средний уровень sFas (ингибитор апоптоза) у пациентов с СН составил 0,13±0,10 нг/мл (от 0,06 до 0,3 нг/мл, n=85) и был достоверно ниже, чем у здоровых лиц (1,6±0,15 нг/мл, от 1,3 нг/мл до 2,4 нг/мл, n=10, p<0,01). Средний уровень sFasL (индуктор апоптоза) у пациентов с СН составил 0,8±0,55 нг/мл (от 0,1 до 1,85 нг/мл), в плазме крови здоровых лиц уровень sFasL был ниже границы чувствительности метода (0,1 нг/мл). Соотношение уровней sFas к sFasL (коэффициент sFas/sFasL) у пациентов с СН составило 0,16. Концентрации sFas и sFasL коррелировали с ФК СН (r=-0,5, p<0,05; r=0,7, p<0,01 и соотв.). Средний уровень sFasL был достоверно выше у пациентов со 2 (0,85±0,41 нг/мл, p<0,01) и 3-4 ФК (1,15±0,65 нг/мл, p<0,01), чем у пациентов с 1 ФК СН (0,45±0,3 нг/мл). Средний уровень sFas был достоверно ниже у пациентов со 2 (0,145±0,09 нг/мл, p<0,01) и 3-4 ФК (0,063±0,02 нг/мл, p<0,01), чем у пациентов с 1 ФК СН (0,19±0,135 нг/мл). Коэффициент sFas/sFasL уменьшался с увеличением тяжести СН и составил 0,4, 0,18 и 0,06 у пациентов с 1, 2 и 3-4 ФК СН соотв. По-видимому, этот показатель может являться отражением тяжести СН (увеличение уровня индуктора апоптоза sFasL и снижение уровня ингибитора апоптоза sFas у пациентов с более тяжелой СН (Рис.8.)

Выявлена слабая корреляция уровней sFas (r=0,3, p<0,05) и sFasL (r=-0,3, p<0,05) с величиной ФИ левого желудочка. Связь уровней маркеров апоптоза с концентрациями СРБ и НП в плазме крови носили характер тенденции: СРБ r= 0,21, p<0,06, r= -0,25, p<0,06, соотв., и НП r= 0,28, p<0,06, r= -0,21, p<0,06, соотв.

В первый год после ТС средние уровни растворимых форм маркеров Fas-опосредованного апоптоза (sFas 0,12±0,03 нг/мл, sFasL 0,8±0,7 нг/мл) достоверно не отличались от таковых у пациентов с СН, ожидающих ТС. В отдаленные сроки после ТС средний уровень sFas был достоверно выше (0,34±0,18 нг/мл, p<0,01), а sFasL - ниже (0,45±0,35 нг/мл, p<0,01), чем у пациентов с СН и реципиентов сердца через 1 год после ТС. Полученные результаты показывают, что у обследованных реципиентов после ТС имела место позитивная динамика маркеров Fas-опосредованного апоптоза: увеличение уровня ингибитора апоптоза sFas и снижение уровня индуктора апоптоза sFasL.

У реципиентов с васкулопатией трансплантата имела место обратная динамика: уровни sFas не различались у пациентов с БКАПС и без таковой, уровень sFasL у реципиентов с БКАПС был достоверно выше, чем у реципиентов без БКАПС (Рис.9.).

Учитывая, что у реципиентов с васкулопатией трансплантата не было СН или она была выражена незначительно, можно допустить, что результаты нашего исследования указывают на участие процессов Fas-опосредованного апоптоза в патогенезе БКАПС.

*- р<0,01 в сравнении с уровнем у реципиентов без БКАПС

Рис.9. Уровни sFas и sFasL у реципиентов с БКАПС и без таковой

(1-16 лет после ТС)

Коэффициент sFas/sFasL возрастал с увеличением сроков после трансплантации и составил 0,08, 0,15 и 0,75 у пациентов до, через год и в отдаленные сроки после ТС соотв. Увеличение коэффициента sFas/sFasL после ТС может отражать смещение равновесия между индуктором и ингибитором в сторону уменьшения активности процессов апоптоза. У реципиентов с васкулопатией имела место обратная тенденция - коэффициент sFas/sFasL у реципиентов без БКАПС составил 1,5, у реципиентов с БКАПС был значительно ниже - 0,35 (Рис.10.).

Маркер активации тромбоцитов, воспаления и тромбообразования - sCD40L до и после трансплантации сердца

Средний уровень sCD40L у реципиентов сердца (0,56±0,45 нг/мл, от 0,07 до 5 нг/мл, n=88) достоверно не отличался от такового у пациентов с СН до ТС (0,5±0,4 нг/мл, от 0,07 до 4 нг/мл, n=21), однако был достоверно ниже, чем у больных ИБС (2,1±2,0 нг/мл, от 0.07 до 15 нг/мл, n=115, p<0,01).

У реципиентов через год (0,77±0,7 нг/мл, от 0,1 до 5 нг/мл, n=26, р=0,065) и 1-5 лет после ТС (0,97±0,8 нг/мл, от 0,1 до 5 нг/мл, n=26, р=0,06) уровень sCD40L имел тенденцию к увеличению в сравнении с таковым у пациентов с СН. Однако через 5-16 лет средний уровень sCD40L составил 0,2±0,2 нг/мл (от 0,07 до 0,6 нг/мл, n=36) и был достоверно ниже, чем у пациентов до ТС, реципиентов в первый год и первые 5 лет после ТС (p<0,02, p<0,01, p<0,01 соотв.) (Рис.11.). Медиана распределения значений уровня sCD40L составила 0,32 нг/мл.

*- p<0,01,**- p<0,02 в сравнении со значениями у реципиентов через 5-16 лет после ТС

(*) - p<0,01 в сравнении с пациентами до ТС и реципиентами сердца

Для оценки связи уровней sCD40L с прогнозом все пациенты были разделены на две подгруппы с уровнями этого маркера в плазме крови выше и ниже медианы распределения: >0,32 нг/мл и < 0,32 нг/мл соответственно.

Величина уровня sCD40L у пациентов с СН ожидающих ТС, имела прогностическое значение в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений после ТС. На рисунке 12А представлены кривые, отражающие кумулятивную долю пациентов без развившихся сердечно-сосудистых осложнений после ТС в группах больных с уровнем sCD40L>0,32 нг/мл (n=11) и <0,32 нг/мл (n=10), определяемых до ТС. Только у одного пациента (10%) с исходным уровнем sCD40L<0,32 нг/мл через 12 месяцев после ТС была диагностирована БКАПС. У пациентов с исходным уровнем sCD40L >0,32 нг/мл нежелательные события после ТС развились у 8 из 11 (72,7%) пациентов: у двух пациентов были выявлены ангиографические признаки БКАПС, у трех - острое персистирующее отторжение с нарушениями гемодинамики, у двух - острое клеточное отторжение степени 3А, у одного - острый инфаркт миокарда. Средняя продолжительность периода до наступления нежелательных событий составила 19,1±10,5 (от 4 до 42) месяцев после ТС.

Величина уровня sCD40L у реципиентов сердца в первый год после трансплантации также была связана с развитием сердечно-сосудистых осложнений в более поздние сроки. Только у двух из 11 пациентов (18,2%) с уровнем sCD40L <0,32 была диагностирована БКАПС через 11 и 40 месяцев после ТС соотв., у остальных 9 пациентов в течение всего периода наблюдения (максимальный срок наблюдения 96 месяцев) не были выявлены конечные точки исследования. У пациентов с уровнем sCD40L>0,32 нг/мл нежелательные события развились у 12 из 15 пациентов (80%): у 5 реципиентов были выявлены ангиографические признаки БКАПС, у трех - острое персистирующее отторжение с нарушениями гемодинамики, у трех - острое клеточное отторжение степени 3А и у одного - острый инфаркт миокарда. Средняя продолжительность периода до наступления нежелательных событий составила 12,5±8,0 (от 2 до 29) месяцев после измерения уровня sCD40L (Рис.12.Б).



Относительный риск (RR) развития БКАПС после ТС у пациентов в терминальной стадии СН с уровнями sCD40L >0,32 нг/мл составил 1,8, с достоверностью 95% попадал в пределы 1,5-3,0. RR развития БКАПС у реципиентов в первый год после ТС с уровнями sCD40L >0,32 нг/мл составил 1,5 с достоверностью 95% попадал в пределы 1,1-3,5.

В отдаленные сроки после ТС (1-16 лет) величина уровня sCD40L была связана с развитием осложнений. Через 1-5 лет после ТС уровень sCD40L не различался у реципиентов с БКАПС (0,26±0,12 нг/мл, n=10) и без таковой (0,25±0,12 нг/мл, n=16), однако был достоверно выше у реципиентов с тяжелым гуморальным отторжением «3» балла (0,44±0,1 нг/мл, n=15, p<0,05), острым клеточным отторжением степени 3А (3,5±1,0 нг/мл, n=4, p<0,05) и персистирующим отторжением с нарушениями гемодинамики (3,5±1,1 нг/мл, n=6, p<0,05), чем у реципиентов без осложнений (0,22±0,11 нг/мл, n=20). Через 5-16 лет уровень sCD40L был достоверно выше у реципиентов с БКАПС (0,3±0,1 нг/мл, n=10, p<0,05), чем у реципиентов без таковой (0,12±0,07 нг/мл, n=6) (Рис.13.).

В таблице 4 представлена оценка клинической эффективности теста на sCD40L у реципиентов в отдаленные сроки (1-16 лет) после ТС. При оценке диагностического значения sCD40L при развитии БКАПС за верхнюю границу принята медиана распределения уровня sCD40L - 0,32 нг/мл.

Таблица 4

Диагностическое значение sCD40Lу реципиентов

с болезнью коронарных артерий пересаженного сердца

Показатели клинической эффективности теста	Диагностическое значение sCD40L, %
Диагностическая чувствительность	57,5%
Диагностическая специфичность	28,6%
Диагностическая значимость положительных результатов	40,5%
Диагностическая значимость отрицательных результатов	51,8%

Не было выявлено связи уровня sCD40L с концентрациями СРБ, НП, ИЛ-6, ГЦ, АКЛ у пациентов до ТС. У реципиентов в первый год после ТС выявлена слабая достоверная корреляция уровня sCD40L с концентрацией СРБ (r=0,35, p<0,05) и корреляция средней силы с концентрацией ГЦ в плазме крови (r=0,55, p<0,01). Связь уровня sCD40L с концентрацией АКЛ носила характер тенденции (r=0,3, p=0,065). Через 1-16 лет после ТС уровень sCD40L не был связан с концентрациями НП и ИЛ-6 в плазме крови, однако выявлена достоверная корреляция уровня sCD40L с концентрацией СРБ (r=0,35, p<0,05) и ГЦ (r=0,55, p<0,05), связь с концентрацией АКЛ носила характер тенденции (r=0,32, p=0,057).

Таким образом, развитие БКАПС у реципиентов в отдаленные сроки после ТС сопровождается увеличением уровня sCD40L. Уровень sCD40L у пациентов до и в первый год после ТС имеет прогностическое значение в отношении развития васкулопатии трансплантата и других сердечно-сосудистых осложнений после ТС.

Ассоциированный с беременностью протеин плазмы А (PAPP-A) - маркер эндогенной деструкции тканей, до и после трансплантации сердца

Средний уровень РАРР-А у реципиентов сердца составил 11,8±2,9 мМЕ/л (от 2 до 17 мМЕ/л, n=44) и достоверно не отличался от такового у пациентов с СН до ТС (11,5±3,7 мМЕ/л, от 6 до 20 мМЕ/л, n=15) и больных ИБС (12,6±9,1 мМЕ/л, от 0,5 до 38 мМЕ/л, n=75).

Медиана распределения значений уровней РАРР-А соответствовала 11 мМЕ/л. Средний уровень РАРР-А у реципиентов через год (11,1±3,2 мМЕ/л, от 2 до 16 мМЕ/л, n=17) и в отдаленные сроки после ТС (12,9±2,4 мМЕ/л, от 9 до 17 мМЕ/л, n=27) достоверно не различались, однако количество пациентов с уровнем РАРР-А >11 мМЕ/л увеличивалось с течением времени после ТС. Так, до ТС уровень РАРР-А >11 мМЕ/л был выявлен у 8 из 15 пациентов (53,3%), в первый год и в отдаленные сроки - встречался достоверно чаще: у 12 из 17 пациентов, 70,6% и у 24 из 27 пациентов, 88,8% соответственно (Рис.15.).



Для оценки связи уровней PAPP-A с прогнозом все пациенты были разделены на две подгруппы с уровнями этого маркера в плазме крови выше и ниже медианы распределения: >11 мМЕ/л и <11 мМЕ/л соответственно.

Ни у одного пациента с исходным уровнем РАРР-А <11 мМЕ/л (n=7) не развились сердечно-сосудистые осложнения после ТС в течение всего периода наблюдения (максимальный срок наблюдения 96 месяцев). У пациентов с исходным уровнем РАРР-А>11 мМЕ/л нежелательные события после ТС развились у 6 из 8 (75%) пациентов: у 4 реципиентов были выявлены признаки БКАПС, одного - острое отторжение с нарушениями гемодинамики и у одного - острый инфаркт миокарда. Средняя продолжительность периода до наступления нежелательных событий составила 14,1±9,5 (от 2 до 36) месяцев (Рис.16.А).

Измерение уровня РАРР-А у реципиентов сердца в первый год после ТС также имело прогностическое значение в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений в более поздние сроки. Только у одного пациента (16,7%) с уровнем РАРР-А <11 мМЕ/л (n=6) была диагностирована БКАПС через 12 месяцев после ТС, у остальных пяти пациентов в течение всего периода наблюдения (максимальный срок наблюдения 96 месяцев) не были выявлены конечные точки исследования. У пациентов с уровнем РАРР-А >11 мМЕ/л нежелательные события развились у 10 из 13 (76,9%) пациентов, в среднем через 8,5±13,0 (от 2 до 35) месяцев после измерения уровня РАРР-А: у 6 реципиентов были выявлены ангиографические признаки БКАПС, у двух диагностировано тяжелое гуморальное отторжение, у одного - острое персистирующее отторжение с нарушениями гемодинамики (Рис.16.Б).

RR развития БКАПС после ТС у пациентов в терминальной стадии СН с уровнями РАРР-А>11 мМЕ/л составил 3,5, с достоверностью 95% попадал в пределы 1,5-4,5. RR развития БКАПС у реципиентов в первый год после ТС с уровнями РАРР-А>11 мМЕ/л составил 3,2, с достоверностью 95% попадал в пределы 1,5-4,55.

В отдаленные сроки (1-16 лет) после ТС концентрация РАРР-А была достоверно выше у реципиентов с БКАПС (14,4±1,8 мМЕ/л, от 12 до 17 мМЕ/л, n=14), чем у реципиентов без БКАПС (10,6±1,7 мМЕ/л, от 9 до 13 мМЕ/л, n=13, p<0,05) (Рис.17.).

Наиболее высокие уровни РАРР-А были выявлены у реципиентов с прогрессирующей васкулопатией, требующей неоднократных повторных ангиопластик. Так, из 14 реципиентов с уровнем РАРР-А больше медианы распределения 5 больным с уже диагностированной БКАПС потребовалось проведение повторной ангиопластики пораженных коронарных артерий, один реципиент умер от острого инфаркта миокарда. У 10 реципиентов с уровнем РАРР-А меньше медианы распределения за весь период наблюдения (максимальный срок наблюдения после измерения уровня РАРР-А составил 84 месяца) сердечно-сосудистых осложнений выявлено не было.

Оценка клинической эффективности теста на РАРР-А у реципиентов в отдаленные сроки (1-16 лет) после ТС с БКАПС представлена в таблице 5. При оценке диагностического значения РАРР-А при развитии БКАПС за верхнюю границу принята медиана распределения уровня РАРР-А - 11 мМЕ/л.

Таблица 5

Диагностическое значение РАРР-А у реципиентов

с болезнью коронарных артерий пересаженного сердца

Показатели клинической эффективности теста	Диагностическое значение РАРР-А, %
Диагностическая чувствительность	100%
Диагностическая специфичность	76,9%
Диагностическая значимость положительных результатов	81,2%
Диагностическая значимость отрицательных результатов	100%

Не было выявлено связи уровня РАРР-А с концентрациями СРБ, НП, ИЛ-6, ГЦ и АКЛ у пациентов до ТС, однако уровень РАРР-А слабо коррелировал с концентрацией sCD40L (r=0,31, p<0,05). В первый год после ТС уровень РАРР-А не был связан с концентрациями СРБ, НП и ИЛ-6, однако выявлена достоверная корреляция средней силы уровня РАРР-А с концентрацией sCD40L (r=0,55, p<0,01) (Рис.18.). Связь уровня РАРР-А с концентрациями ГЦ (r=0,3, p=0,065) и АКЛ (r=0,25, p=0,065) носила характер тенденции.

Через 1-16 лет после ТС уровень РАРР-А не было выявлено связи с концентрациями НП, ИЛ-6, АКЛ, ГЦ и sCD40L, однако уровень РАРР-А коррелировал с концентрацией СРБ (r=0,35, p<0,05) (Рис.19.).

Таким образом, развитие БКАПС сопровождается повышением в плазме крови РАРР-А. Уровень РАРР-А у пациентов до и в первый год после трансплантации имеет прогностическое значение в отношении развития васкулопатии и сердечно-сосудистых осложнений после ТС. В отдаленные сроки после ТС уровень РАРР-А может служить индикатором риска прогрессирования васкулопатии, развития рестенозов после ангиопластики коронарных артерий.

Плацентарный фактор роста PLGF- маркер неоангиогенеза, до и после трансплантации сердца

У реципиентов сердца уровень PLGF в среднем составил 15,4±7,2 пг/мл (от 7 до 32 пг/мл, n=74) и достоверно не отличался от такового у больных ИБС (14,3±8,5 пг/мл, от 7 до 50 пг/мл, n=65), однако был достоверно выше, чем у пациентов с СН до ТС (10,2±2,4 пг/мл, от 7 до 15 пг/мл, n=33, p<0,02).

У реципиентов в отдаленные сроки после ТС уровень PLGF составил 16,7±7,2 пг/мл (от 9 до 32 пг/мл, n=34) и был достоверно выше (p<0,05 и p<0,01 соответственно), чем у реципиентов в первый год после ТС (12,0±2,2 пг/мл, от 7 до 20 пг/мл, n=40) и пациентов с СН (Рис.20.). Медиана распределения значений уровней PLGF соответствовала 12 пг/мл.

Для оценки связи уровней PLGF с прогнозом все пациенты были разделены на две подгруппы с уровнями этого маркера в плазме крови выше и ниже медианы распределения: >12 пг/мл и <12 пг/мл соответственно.

Измерение уровня РLGF у пациентов с СН, ожидающих ТС, имело прогностическое значение в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений после ТС. Только у трех из 19 (15,8%) пациентов с исходным уровнем PLGF<12 пг/мл развились сердечно-сосудистые осложнения после ТС (максимальный срок наблюдения 96 месяцев): у одного была диагностирована БКАПС, у двух - тяжелое гуморальное отторжение трансплантата. Средняя продолжительность периода до наступления нежелательных событий составила 12,5±5,8 (от 12 до 36) месяцев. У пациентов с исходным уровнем PLGF>12 пг/мл нежелательные события после ТС развились у 8 из 14 пациентов (57,1%): у 5 реципиентов были выявлены признаки БКАПС, у одного диагностировано острое отторжение с нарушениями гемодинамики, у одного - острое клеточное отторжение степени 3А и у одного - острый инфаркт миокарда. Средняя продолжительность периода до наступления нежелательных событий составила 12,5±5,8 (от 2 до 32) месяцев. Сравнительный анализ с использованием Каплан-Майер теста позволил выявить достоверные различия в выживаемости без нежелательных событий (35,7% и 84,2% соотв., p<0.05) (Рис.21.).

Измерение уровня PLGF у реципиентов сердца в первый год после трансплантации также имело прогностическое значение в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений в более поздние сроки. Только у трех из 17 пациентов (17,6%) с уровнем PLGF <12 пг/мл развились сердечно-сосудистые осложнения: у одного была диагностирована БКАПС, у двух - тяжелое гуморальное отторжение трансплантата. Средняя продолжительность периода до наступления нежелательных событий составила 19,5±10,5 (от 10 до 34) месяцев. У остальных 14 пациентов в течение всего периода наблюдения (максимальный срок наблюдения 96 месяцев) не были выявлены конечные точки исследования. У пациентов с уровнем РLGF >12 пг/мл нежелательные события развились у 15 из 23 (65,2%) пациентов: у 6 были выявлены признаки БКАПС, у 5 диагностировано тяжелое гуморальное отторжение трансплантата, у двух - острое клеточное отторжение степени 3А, у одного - острое отторжение с нарушениями гемодинамики и у одного - острый инфаркт миокарда. Средняя продолжительность периода до наступления нежелательных событий составила 19,5±10,5 (от 2 до 36) месяцев. Сравнительный анализ с использованием Каплан-Майер теста позволил выявить достоверные различия в выживаемости без нежелательных событий (34,8% и 82,3% соответственно, p<0.05) (Рис.22.).

RR развития БКАПС после ТС у пациентов в терминальной стадии СН с уровнями PLGF >12 пг/мл составил 3,8, с достоверностью 95% попадал в пределы 1,55-4,55. RR развития БКАПС у реципиентов в первый год после ТС с уровнями РLGF >12 пг/мл составил 3,5, с достоверностью 95% попадал в пределы 1,5-4,55.

В отдаленные сроки (1-16 лет) после ТС уровень РLGF был связан с развитием БКАПС: концентрация РLGF была достоверно выше у реципиентов с БКАПС (22,5±5,0 пг/мл, от 9 до 32 пг/мл, n=20), чем у реципиентов без БКАПС (12,3±4,6 пг/мл, от 9 до 17 пг/мл, n=14, p<0,01). Наиболее высокие уровни PLGF были выявлены у 6 реципиентов с быстропрогрессирующей БКАПС (один реципиент умер от острого инфаркта миокарда, пяти пациентам более 4-6 раз выполнялась ангиопластика коронарных артерий каждые 6-12 месяцев) (Рис.23.).

При оценке диагностического значения PLGF при развитии БКАПС за верхнюю границу принята медиана распределения уровня PLGF - 12 пг/мл (Табл.6.).

Таблица 6.

Диагностическое значение РLGF у реципиентов

с болезнью коронарных артерий пересаженного сердца

...