Организация системы контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.11 - Кожные и венерические болезни

14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Организация системы контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса

Ротанов Сергей Владимирович

Москва - 2009 г.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Работа выполнена в отделении сифилидолгии и отделе лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путем, и болезней кожи Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», г. Москва.

Научный консультант:

доктор медицинских наук ФРИГО Наталия Владиславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор РЕЗАЙКИНА Анна Васильевна

доктор медицинских наук,

профессор ЛОМОНОСОВ Константин Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор КИШКУН Алексей Алексеевич

Ведущее научное учреждение:

ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов, г. Москва

Защита состоится «_14_» __октября__2009 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 107076; г. Москва, ул. Короленко дом 3, строение 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» (г. Москва).

Автореферат разослан «_4_» _сентября_ 2009 г.

Учёный секретарь

Диссертационного совета

кандидат медицинских наук ИВАНОВА Наталия Константиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В конце ХХ - начале ХХI веков в Российской Федерации и подавляющем числе государств постсоветского пространства наблюдалось беспрецедентное обострение эпидемиологической ситуации, связанное с распространением сифилитической инфекции среди населения. В разгар эпидемии, наблюдавшейся в 1997 году, интенсивные показатели заболеваемости сифилисом в Российской Федерации достигали уровня 277,3 случаев на 100 тыс. населения. В настоящее время уровень заболеваемости снизился и составляет 63,0 (2007 г.) - 59,9 (2008 г.) случаев на 100 тыс. населения, однако он подвержен значительным колебаниям в разных регионах страны (Кубанова А.А., 2008). Выявлен ряд негативных в эпидемиологическом плане тенденций: отмечается рост заболеваемости населения Российской Федерации скрытым сифилисом, а также поздними формами сифилиса, в том числе нейросифилисом и висцеральным сифилисом, по-прежнему остается высоким уровень заболеваемости сифилисом подростков, беременных и лиц, находящихся в заключении (Кубанова А.А., 2004; 2008). По мнению ряда исследователей, не устранена угроза нового обострения эпидемиологического распространения сифилиса (Барабанов Л.Г. и др., 2001; Навроцкий А.Л., 2005; Аковбян В.А., 2007), что определяет необходимость обеспечения высокого качества диагностики этого заболевания.

В клиническом течении сифилитической инфекции отмечается чередование манифестных и латентных периодов. В связи с этим при диагностике сифилиса определяющую роль играют лабораторные методы исследования, среди которых абсолютный приоритет имеют серологические методы, основанные на выявлении в образцах сыворотки крови антител, ассоциированных с сифилитической инфекцией.

В соответствии с ОСТ 91500.13.0001-2003 (Приказ Минздрава РФ № 220 от 26 мая 2003 г.) для оценки качества проведения исследований, основанных на количественном учете аналита, в клинико-диагностических лабораториях (КДЛ) применяется методика внутрилабораторного контроля качества (ВлКК); она предполагает регулярное использование аттестованных контрольных материалов (КМ), разработанных для соответствующих лабораторных методов. Использование ВлКК позволяет своевременно выявлять грубые случайные ошибки, допущенные в ходе проведения исследований.

Однако серологические тесты на сифилис относят к методам с качественной оценкой анализируемого параметра; их результаты позволяют установить, выявлены или не выявлены в исследуемых образцах антитела к антигенам возбудителя, T. pallidum. При установлении диагноза и определении эффективности терапии осуществляется полуколичественная оценка содержания антител путем исследования последовательных разведений образцов. Наибольшее разведение образца, с которым определяется положительный результат реакции, является мерой полуколичественной оценки (титром) содержания антител. В Российской Федерации к моменту начала настоящего исследования не была разработана методика ВлКК для качественных и полуколичественных методов исследования на сифилис и отсутствовали разрешенные к применению контрольные материалы.

Другой вид контроля - внешний контроль качества (ВКК) - позволяет определять систематические ошибки, которые остаются незамеченными при проведении мероприятий ВлКК. В Российской Федерации с 1995 года функционирует Федеральная система внешней оценки качества (ФСВОК), деятельность которой направлена на повышение качества всех видов лабораторных исследований путем регулярного проведения в КДЛ мероприятий внешнего контроля качества. Однако деятельность ФСВОК до настоящего времени не решала многих насущных вопросов, направленных на улучшение качества современных методов диагностики сифилиса: не был прописан регламент осуществления мероприятий ВлКК; для ВКК использовали неразрешенные к применению КМ; при оценке качества исследований, проведенных в контролируемых лабораториях, не учитывался уровень оснащения лабораторий; мероприятиями ФСВОК не были охвачены многие клинико-диагностические (серологические) лаборатории; по итогам мероприятий ФСВОК не выдавались конкретные рекомендации по устранению выявленных ошибок и не был отработан механизм помощи лабораториям, предоставлявшим неудовлетворительные результаты (Кубанова А.А. и др., 2006; Кишкун А.А., Миколаускас В.П., 2006).

Таким образом, к началу ХХI века в Российской Федерации отсутствовал системный подход к осуществлению контроля качества серологических исследований для диагностики сифилиса.

В силу экономических трудностей переходного периода развития страны, последовавшего вслед за распадом Советского Союза, во многих дерматовенерологических учреждениях (ДВУ) Российской Федерации не было осуществлено своевременное обновление материально-технической базы КДЛ, не были своевременно внедрены современные методы серологического исследования, такие как RPR, РПГА, ИФА, и продолжалось использование трудоемких и морально устаревших методов (РСК). Нормативные документы, регулирующие требования к организации деятельности серологических лабораторий, не соответствовали современному уровню развития здравоохранения. Требовалась разработка стандартизованных методик осуществления серологических исследований на сифилис.

Для преодоления трудностей, возникших на переходном этапе развития Российской Федерации, Правительством Российской Федерации были разработаны и утверждены Федеральные целевые программы по борьбе с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы и 2007-2011 годы), в состав которых были включены подпрограммы, направленные на стабилизацию эпидемиологической ситуации, связанной с распространением ИППП, и улучшение качества лабораторной диагностики этой группы заболеваний. Головным учреждением по решению указанных задач Министерством здравоохранения было определено ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий». В рамках выполнения указанных Федеральных целевых программ было выполнено настоящее исследование.

Цель исследования: повышение качества диагностики сифилиса путем разработки системы внутрилабораторного и внешнего контроля качества современных серологических исследований в лабораториях дерматовенерологических учреждений Российской Федерации.

Задачи исследования

1. Провести анализ и дать оценку состояния клинической лабораторной диагностики сифилиса в дерматовенерологических учреждениях субъектов Российской Федерации.

2. Разработать стандартизованные требования к материально-техническому и ресурсному обеспечению лабораторий дерматовенерологических учреждений субъектов Российской Федерации и стандартные операционные процедуры по выполнению серологических исследований для диагностики сифилитической инфекции.

3. Разработать методологию проведения внутрилабораторного и внешнего контроля качества серологических исследований, направленных на диагностику сифилитической инфекции, в дерматовенерологических учреждениях Российской Федерации.

4. Для осуществления мероприятий внутрилабораторного и внешнего контроля качества серологических исследований для диагностики сифилитической инфекции разработать контрольные материалы.

5. Разработать программу добровольного контроля качества наборов реагентов для диагностики инфекций, передаваемых половым путем, включая сифилитическую инфекцию.

6. Оценить эффективность внедрения разработанной Системы контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса в лабораториях дерматовенерологических учреждений субъектов Российской Федерации.

Научная новизна исследований

Впервые в Российской Федерации разработана эффективная Система контроля качества современных серологических исследований, применяемых при диагностике сифилитической инфекции, позволяющая на регулярной основе осуществлять мероприятия внутрилабораторного и внешнего контроля качества.

Впервые разработана новая медицинская технология, позволяющая обеспечивать необходимый уровень качества иммуноферментных исследований при диагностике сифилитической инфекции путем проведения ВлКК с использованием показателей оптической плотности и/или коэффициента позитивности с контрольными материалами двух уровней активности.

Впервые разработана и разрешена к медицинскому применению в Российской Федерации экспертная панель контрольных материалов для осуществления контроля качества современных регламентированных серологических исследований для диагностики сифилиса, приготовленная в жидкой форме на основе матрицы сыворотки крови человека.

Впервые разработан состав консервирующей добавки, обеспечивающей длительное сохранение специфической активности разработанных в нативной форме контрольных материалов для серодиагностики сифилиса.

Практическая значимость работы

Впервые на основании комплексного изучения состояния серодиагностики сифилиса в специализированных лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации разработаны и внедрены в практическое здравоохранение:

* стандартизованные требования к организации деятельности серологических лабораторий дерматовенерологических учреждений Российской Федерации, осуществляющих серологические исследования для диагностики сифилитической инфекции;

* стандартные операционные процедуры (СОП) по выполнению современных регламентированных серологических методов исследования для диагностики сифилиса (РМП, RPR, РПГА и ИФА) с применением внутрилабораторного контроля качества;

* стандартные операционные процедуры проведения мероприятий внешнего контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса в лабораториях ДВУ Российской Федерации.

Впервые создана база данных, включающая сведения о 789 серологических лабораториях субъектов Российской Федерации «Лечебно-профилактические учреждения субъектов Российской Федерации, осуществляющие серологические исследования с целью диагностики сифилитической инфекции». Наличие базы данных о лабораториях позволяет осуществлять мероприятия ВКК серодиагностики сифилиса на постоянной основе и постоянно расширять круг учреждений, участвующих в мероприятиях ВКК.

Впервые с использованием разработанной Системы контроля качества серологических исследований, направленных на диагностику сифилиса, СОП по выполнению серологических исследований на сифилис и разработанных контрольных материалов в лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации проведены 6 циклов внешнего контроля качества серодиагностики сифилиса. Отмечена высокая эффективность мероприятий ВКК, заключавшаяся в увеличении числа лабораторий-участников контроля и в значительном снижении числа неудовлетворительных результатов нетрепонемных и трепонемных тестов на сифилис.

Впервые разработана и реализована Программа добровольного контроля качества наборов реагентов, применяемых для диагностики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП, в Российской Федерации, что способствовало повышению качества изделий медицинского назначения, предназначенных для диагностики сифилиса.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработаны стандартизованные требования к организации работы, материально-техническим и кадровым ресурсам лабораторий ДВУ субъектов Российской Федерации, осуществляющих серологические исследования для диагностики сифилиса, а также стандартные операционные процедуры по выполнению современных регламентированных методов серологической диагностики сифилитической инфекции (РМП, RPR, РПГА, ИФА), включающие технологию осуществления преаналитического, аналитического и постаналитического этапов исследования.

2. Разработана методология осуществления контроля качества серологических исследований, направленных на диагностику сифилитической инфекции, включающая требования к выполняемым методам исследования (РМП, RPR, РПГА, ИФА, РИФ); контролируемым и контролирующей лабораториям (работа лабораторий в соответствии с правилами надлежащей лабораторной практики); применяемым контрольным материалам; обеспечению качества на основе применения системы внутрилабораторного и внешнего контроля.

3. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение контрольные материалы, выпускаемые в жидком виде, приготовленные на основе естественной матрицы (сыворотка крови человека), разрешенные к медицинскому применению на территории Российской Федерации и являющиеся необходимым компонентом мероприятий контроля качества серологических исследований для диагностики сифилиса.

4. В целях улучшения качества проведения серологических исследований для диагностики сифилиса разработана и реализована Программа добровольного контроля качества наборов реагентов, применяемых в Российской Федерации для диагностики ИППП, в том числе сифилиса, позволяющая своевременно выявлять нарушения технологии их производства.

5. Применение разработанной многокомпонентной Системы контроля качества современных серологических исследований для диагностики сифилиса позволило улучшить качество серологической диагностики сифилиса в серологических лабораториях специализированных дерматовенерологических учреждений субъектов Российской Федерации и привести к снижению уровня заболеваемости сифилисом.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (г.Москва, 2005), ІX Всероссийской конференции дерматовенерологов (г.Екатеринбург, 2006), X Всероссийской конференции дерматовенерологов (г.Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2006. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных заболеваний» (г.Москва, 2006), XI междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (г.Москва, 2006), X Всероссийском съезде дерматовенерологов (г.Москва, 2008), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (г.С-Петербург, 2007), 16-й Конференции Международного общества ISSTDR (г.Амстердам, 2005), 22-й Международной конференции Общества IUSTI-Europe (г.Версаль, 2006), 23-й Международной конференции Общества IUSTI-Europe (г.Дубровник, 2007), 3-й Объединенной конференции Международных обществ BASHH и ASTDA (г.Нью-Йорк, 2008), рабочем совещании группы экспертов стран Восточной Европы (г.Уппсала, 2009), 18-й Международной конференции ISSTD / BASHH (г.Лондон, 2009).

Внедрение результатов исследования

Разработанные стандартные требования к организации лабораторий, осуществляющих диагностику ИППП, СОП по стандартизованному выполнению регламентированных серологических исследований на сифилис, предусматривающие использование процедур внутрилабораторного контроля качества, новая медицинская технология «Внутрилабораторный контроль качества серодиагностики сифилиса методом иммуноферментного анализа», а также разрешенные к применению контрольные материалы «ЭП СИФИЛИС» внедрены в практическое здравоохранение и используются в клинико-диагностических лабораториях РКВД: Дагестана, Ингушетии, Калмыкии, Карелии, Коми, Татарстана, Удмуртии, Чувашии; ККВД: Краснодарского, Пермского, Ставропольского; АОКВД Ханты-Мансийского; ОКВД: Архангельского, Астраханского, Белгородского, Брянского, Воронежского, Владимирского, Калининградского, Калужского, Курганского, Липецкого, Нижегородского, Оренбургского, Псковского, Ростовского, Рязанского, Самарского, Саратовского, Смоленского, Тамбовского, Тверского, Читинского, Ярославского.

Учебно-методическим материалам по серологической диагностике сифилиса присвоен гриф УМО; протокол №26 от 18.02.2007 г., они используются в учебном процессе на кафедрах кожных и венерических болезней Тверской Медицинской академии, Российской медицинской академии последипломного образования и других.

Все методические материалы размещены на сайте ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий»: www.cnikvi.ru.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 62 печатные работы.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения и 8 глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, а также заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 372 страницах компьютерного текста, включает 32 таблицы и 35 рисунков. Указатель литературы содержит 269 источников, из них 189 отечественных и 80 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

внутрилабораторный диагностика инфекция сифилитический

Материалы и методы исследования

Материалы исследования. Для получения сведений о состоянии клинической лабораторной диагностики сифилиса в ДВУ Российской Федерации была разработана анкета. Хранение и анализ сведений, полученных в ходе анкетного опроса из серологических лабораторий ДВУ субъектов Российской Федерации, были осуществлены с помощью разработанной электронной информационной базы данных «Лечебно-профилактические учреждения субъектов Российской Федерации, осуществляющие серологические исследования с целью диагностики сифилиса», содержащей сведения о 789 серологических лабораториях.

При проведении исследований, связанных с разработкой и производством КМ для серодиагностики сифилиса, были использованы 80 образцов крови, полученные от больных сифилитической инфекцией и здоровых доноров крови из разных регионов Российской Федерации; при этом были изучены стабилизирующие свойства ряда реагентов, наиболее часто применяемых при консервации препаратов биологического происхождения: диметилсульфоксида, ProClin-300, борной кислоты, этилендитетрамина ацетата, метилмертиолята и азида натрия, а также углевода трегалозы и ингибитора ферментативной активности антитрипсина. Стерилизующую фильтрацию КМ в процессе их производства проводили с помощью мембран с калиброванной величиною пор (0,8 - 0,22 мкм) и набора приспособлений производства фирмы «Millipore» (США).

Мероприятия ВККСИФИЛИС проведены с использованием изделия медицинского назначения «ЭП СИФИЛИС».

Материалом исследований при проведении мероприятий ВККСИФИЛИС являлись Протоколы с результатами исследования контрольных сывороток, предоставленные от 30-122 серологических лабораторий.

При оценке качества изделий медицинского назначения по «Программе добровольного контроля качества наборов реагентов, применяемых при диагностике ИППП в Российской Федерации» проведено исследование комплектов 76 серий наборов реагентов отечественных производителей ИМН, а также наборов реагентов сравнения и более 4500 образцов биологических материалов (сыворотка/плазма крови, ликвор), полученных от пациентов с сифилитической инфекцией, лиц, прошедших курс специфического лечения по поводу сифилиса, а также здоровых доноров крови.

Методы исследования: анкетирование, регламентированные лабораторные методы исследования на сифилис (РМП, RPR, РПГА, РИФ, ИФА, иммуноблоттинг), статистическая обработка полученных результатов, экспертная оценка результатов контрольных исследований.

Результаты исследования

1. Изучение состояния диагностики сифилитической инфекции в серологических (клинико-диагностических) лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации на современном этапе

Необходимые сведения о состоянии лабораторной диагностики сифилиса были предоставлены от серологических лабораторий 66-и (78,6%) из 84 ДВУ субъектов Российской Федерации, в адрес которых были направлены анкеты с вопросами. Изучение представленных данных позволило установить, что серологические лаборатории в качестве самостоятельных структурных подразделений функционировали в 55-и ДВУ (83,3%), в то время как в 10-и учреждениях (15,2%) они являлись составной частью более крупных клинико-диагностических лабораторий и в 1 (1,5%) случае - централизованной бактериологической лаборатории. Преобладание организации серологических лабораторий в качестве самостоятельных функциональных подразделений в составе ДВУ свидетельствовало о важности серологических исследований при диагностике сифилитической инфекции и необходимости выделения этого раздела исследований из общего объема клинических лабораторных исследований в условиях напряженной эпидемиологической обстановки, связанной с высоким уровнем заболеваемости сифилитической инфекцией в Российской Федерации.

Результаты проведенного исследования позволили констатировать, что в 43 (65,2%) ДВУ субъектов Российской Федерации условия работы лабораторий, занимающихся серодиагностикой сифилиса (по набору, целевому предназначению и величине занимаемых помещений) соответствовали требованиям действующих санитарных правил и строительных норм. В то же время в 34,8% учреждений в распоряжение серологических лабораторий не предоставлялся необходимый комплекс помещений для проведения отдельных видов работ.

По результатам изучения нормативных документов Министерства здравоохранения Российской Федерации обобщенного характера (Приказы Минздрава РФ №286 от 7 декабря 1993 г.; №380 от 25 декабря 1997 г.; №291 от 30 июля 2001 г.; №753 от 1 декабря 2005 г.) и организации работы серологических лабораторий в региональных ДВУ были разработаны рекомендации по размещению серологических лабораторий ДВУ субъектов Российской Федерации: для создания условий качественного проведения серологических исследований для диагностики сифилиса рекомендовано предоставлять в распоряжение серологической лаборатории комплекс из не менее чем 5-7 раздельных комнат общей площадью от 80 до 100 м2.

В соответствии с представленными данными коэффициент укомплектованности серологических лабораторий специалистами клинической лабораторной диагностики высшего звена составлял 0,78; лаборантами - 0,73. При этом 96% врачей и лаборантов КЛД в течение 2004-2006 годов повышали свою специальную подготовку в государственных учреждениях последипломного образования, что позволило 164 (70,7%) врачам и 191 (56,8%) лаборантам КЛД быть аттестованными: на первую (по 40,8%), вторую (24,4 и 24,6% соответственно) и высшую (34,8 и 34,6% соответственно) квалификационную категорию. Восемь врачей КЛД (3,4%) имели научную степень кандидата медицинских наук. Однако в 5-и серологических лабораториях (7,6%) полностью отсутствовали аттестованные на квалификационную категорию специалисты, что могло приводить к диагностическим ошибкам и неполному выявлению больных сифилисом.

Использование рекомендованных норм материально-технического обеспечения лабораторий позволило выделить 14 видов средств измерения, испытательного и вспомогательного оборудования, которыми должны быть оснащены лаборатории в целях обеспечения необходимого качества проведения современных серологических исследований для диагностики сифилиса. Анализ представленных данных показал, что большинство серологических лабораторий ДВУ субъектов Российской Федерации были в достаточной степени оснащены аквадистилляторами и/или установками деионизации воды (80,6%), бытовыми холодильниками (95,2%), комплектами оборудования для проведения ИФА (83,9-90,3%), микроскопами с люминесцентным освещением (85,5%), термостатами суховоздушными (82,3%) и дозирующими устройствами (83,9%). В то же время обеспечение серологических лабораторий инактиваторами сыворотки крови (35,5%), центрифугами лабораторными (50,0%), шкафами сухожаровыми сушильными (45,2%) и шейкерами (69,4%), лабораторными весами (17,7%), рН-метрами (22,6%) и световыми микроскопами (66,1%) было недостаточным.

Кроме того, было выявлено значительное количество лабораторий, не имевших в своем распоряжении автоклавов - 36 (58,1%), аквадистилляторов - 12 (19,4%), весов аптечных - 51 (82,3%), шкафов сухожаровых сушильных - 34 (54,8%) и шейкирующих устройств - 19 (30,6%). В этих серологических лабораториях исследования выполнялись растворами, приготовленными на водопроводной или колодезной воде, без взвешивания ингредиентов, при отсутствии возможности контроля их pH, в лабораторной посуде, не прошедшей полноценной предстерилизационной подготовки, или при ручном покачивании иммунологических планшетов во время постановки нетрепонемных тестов, что не позволяло обеспечивать стандартизацию условий проведения серологических исследований для диагностики сифилиса и надлежащий уровень их качества.

Низкий уровень оснащения рабочих мест лабораторных работников персональными компьютерами (33,9%) не позволял осуществлять оперативную связь между серологическими лабораториями, эпидемиологическими и лечебно-профилактическими отделениями, что оказывало негативное влияние на эффективность проведения противоэпидемических мероприятий. Отсутствие компьютерного оборудования не позволяло своевременно внедрять программное обеспечение для автоматизации ВлКК и проведения статистической обработки результатов исследований.

По данным проведенного исследования, только 5 серологических лабораторий (8,1%) из числа обследованных имели весь комплект средств измерения, испытательного и вспомогательного оборудования, соответствующий разработанным в ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» рекомендациям. Недостаточная укомплектованность серологических лабораторий по 5-7-и позициям из представленного списка оборудования в 62-х субъектах Российской Федерации составила более 50%. Отсутствие оборудования приводило к нерациональному расходованию трудовых, временных и материальных ресурсов лабораторий и, в конечном итоге, препятствовало проведению качественной и полноценной диагностики сифилиса.

Данные по применяемым методам лабораторной диагностики сифилиса были представлены от 61 (72,6%) из 84 серологических лабораторий ДВУ субъектов Российской Федерации: в том числе из 14-и республиканских, 4 краевых, 2 окружных и 41 областного КВД.

Было установлено, что в большинстве лабораторий (81,9%) в качестве прямого метода обнаружения возбудителя сифилитической инфекции, T.pallidum, применяли темнопольную микроскопию. Данный метод исследования применялся для диагностики сифилиса во всех лабораториях Центрального и Дальневосточного Федеральных округов (ФО), в 83% лабораторий Северо-Западного ФО, в 77% лабораторий Приволжского и Сибирского ФО, в 67% лабораторий Южного ФО и в 60% лабораторий Уральского ФО. Методы амплификации нуклеиновых кислот (полимеразную цепную реакцию) для диагностики сифилиса не использовали ни в одном из опрошенных учреждений (таблица 1).

Таблица 1

Использование методов серологической диагностики сифилиса

в ДВУ субъектов Российской Федерации

Метод исследования	Количество серологических лабораторий, применяющих метод исследования для диагностики сифилиса
	Центральный ФО	Северо-Запад-ный ФО	При-волжский ФО	Южный ФО	Сибирский ФО	Уральский ФО	Дальневосточный ФО	Российская Федерация
ТМП	100%	83%	77%	67%	77%	60%	100%	81,9%
РМП	100%	100%	92%	100%	100%	100%	100%	98,3%
RPR	11%	17%	23%	50%	31%	0%	22%	23,0%
РСК	89%	83%	92%	83%	100%	80%	89%	90,2%
РПГА	100%	100%	92%	83%	92%	100%	56%	88,5%
ИФА	100%	100%	100%	100%	100%	100%	100%	100%
РИФ	100%	100%	85%	50%	54%	60%	44%	70,5%
РИТ	22%	17%	15%	0%	8%	40%	22%	16,4%
WB	11%	0%	8%	17%	0%	0%	11%	6,6%

В качестве основных методов обследования на сифилис во всех ДВУ субъектов Российской Федерации применялись непрямые, серологические методы, основанные на выявлении антител, ассоциированных с сифилитической инфекцией. Отмеченный факт полностью отражал тенденции лабораторной практики, принятые при обследовании на сифилис в мировом медицинском сообществе (Соколовский Е.В. и др., 2009; Young H., 1992; Manual of tests for syphilis, 1998; UK National Guidelines on the Management of Syphilis, 2008).

Среди регламентированных нетрепонемных тестов наиболее часто - в 60 (98,3%) серологических лабораториях - применяли РМП, при этом в 7-и Федеральных округах частота использования реакции составляла 100%, и лишь в одном, Приволжском округе, указывалось на ее использование в 92% серологических лабораторий. Другой из разрешенных к применению в Российской Федерации экспресс-методов определения реагиновых антител - RPR-тест - применяли только в 23,0% лабораторий (от 11 до 50% по различным Федеральным округам).

Большинство серологических лабораторий ДВУ Российской Федерации (90,2%) продолжали активно использовать при обследовании на сифилис РСК. Материалы исследования позволили установить тенденции к снижению частоты использования этого метода в ряде административных территорий: так, в Уральском, Южном и Северо-Западном Федеральных округах РСК регулярно применяли в 80-83% серологических лабораторий. В то же время в Центральном, Дальневосточном, Приволжском ФО РСК использовали в 89-92% и Сибирском ФО - в 100% лабораторий, принявших участие в анкетировании.

Проведенное исследование позволило установить, что 61 (100%) серологическая лаборатория в составе ДВУ применяла для диагностики сифилиса ИФА; при этом в 74% лабораторий диагностику сифилиса осуществляли путем определения суммарных (IgG + IgM) антител, а в 67% лабораторий - определением антител класса IgG и в 82 % лабораторий - определением антител класса IgM.

88,5% лабораторий (в том числе - 56% лабораторий Дальневосточного ФО, 83-92% лабораторий Приволжского, Южного и Сибирского ФО и 100% лабораторий Центрального, Северо-западного и Уральского ФО) указали на применение РПГА.

РИФ регулярно применяли в 70,5% лабораторий Российской Федерации (в том числе - 44-50% лабораторий Дальневосточного и Южного ФО, 54-60% Уральского и Сибирского ФО, 85% Приволжского ФО и все лаборатории Центрального и Северо-Западного ФО).

Только 16,4% лабораторий Российской Федерации имели в своем составе виварии для содержания лабораторных животных и могли регулярно осуществлять постановку РИБТ (по одной серологической лаборатории в составе Северо-Западного и Сибирского ФО и по две лаборатории в составе Центрального, Приволжского, Уральского и Дальневосточного ФО; в Южном ФО о наличии таких лабораторий не указано).

В 4-х (6,6%) лабораториях Российской Федерации (Центральный, Приволжский, Южный и Дальневосточный ФО) для диагностики сифилиса применялся иммуноблоттинг (по указанным округам - от 8 до 17%).

При проведении серологических исследований абсолютное большинство: 56 (91,8%) лабораторий из 61 ДВУ субъектов Российской Федерации, - на постоянной основе использовали диагностикумы и наборы реагентов отечественного производства, разрешенные к медицинскому применению; и лишь небольшая часть лабораторий (от 3 до 10% по различным Федеральным округам) применяла диагностические наборы реагентов зарубежного производства (в основном для - RPR, РПГА и WB, реже - для ИФА).

В ответах на вопросы по обеспечению качества проводимых исследований было указано, что ВлКК осуществлялся в 52 (85,2%) из 61 лабораторий - путем включения в постановку серологических реакций контрольных сывороток крови (содержавших и не содержавших антитела к возбудителю сифилиса). В качестве КМ большая часть лабораторий из числа проводивших ВлКК (54 лаборатории; 88,5%), применяла так называемые «сливные» сыворотки, полученные путем объединения в пулы ранее протестированных образцов сыворотки крови. Другая часть (7 лабораторий; 11,5%) использовала в качестве КМ контрольные панели отечественных производителей, не разрешенные к медицинскому применению в Российской Федерации. При этом подавляющая часть серологических лабораторий (58 лабораторий; 95,1%) указала на регулярное использование КМ в дни постановки серологических реакций, остальные - на нерегулярное их применение.

Большинство лабораторий указало на участие в программах контроля качества серологических исследований ФСВОК (87,9%) лабораторий, которые проводились один (62% лабораторий), либо 2 раза в году (38% лабораторий); при этом контролю подлежали такие методы, как РСК, ИФА, РПГА, РИФ. Часть лабораторий (86,4%) указала на участие в циклах ВККСИФИЛИС, проводившихся ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий». Остальные лаборатории (12,1%) в программах ВКК не участвовали.

2. Разработка стандартных требований к ресурсному обеспечению серологических лабораторий и стандартизация методов серологического исследования

В связи тем, что в процессе изучения состояния лабораторной диагностики сифилитической инфекции в ДВУ субъектов Российской Федерации был выявлен ряд негативных тенденций, связанных с недостаточным оснащением серологических лабораторий необходимым оборудованием, неудовлетворительными условиями организации их работы и уровнем подготовки специалистов КЛД, стала очевидной необходимость в разработке стандартизованных требований к организации деятельности этих лабораторий как инструмента, обеспечивающего создание материально-технической и кадровой основы для качественного осуществления серологических исследований на сифилис.

Разработанные «Стандартные требования к организации деятельности лабораторий, осуществляющих диагностику ИППП» включали разделы, в которых были изложены требования к организации лабораторных исследований, направленных на диагностику сифилитической инфекции:

- требования к организации лабораторных исследований (включали действующие нормативные документы по получению разрешительных лицензий на проведение соответствующих видов медицинской деятельности);

- требования к помещениям лабораторий и соблюдению условий проведения исследований, связанных с выявлением возбудителей инфекционных заболеваний III-IV групп патогенности (содержали правила работ с патологическими биологическими агентами, указание на регламентированный набор помещений и разделение помещений лаборатории на функциональные зоны безопасности);

- требования к оборудованию лабораторий (содержали перечень средств измерения, испытательного и вспомогательного оборудования лабораторий в соответствии с рекомендациями Приказов МЗ СССР №86 от 27.02.63 г.; №380 от 16.04.75 г.; Приказов МЗ РФ №286 от 07.12.93 г.; №80 от 25.12.97 г.; №753 от 01.12.05 г.);

- требования к персоналу лабораторий (обоснование штата сотрудников с учетом выполняемого лабораторией объема работ и потребностей в конкретных видах лабораторных исследований на основании утвержденных норм расходования времени: Приказы МЗ РФ № 380 от 25.12.97 г.; №87 от 26.03.01 г.).

- требования по ведению документации (содержали перечень журналов и учетных форм, рекомендуемых для использования в клинико-диагностических лабораториях дерматовенерологических учреждений).

Разработанные «Стандартные требования к организации деятельности лабораторий, осуществляющих диагностику ИППП» были изданы в виде брошюр. Все печатные материалы были предоставлены в распоряжение руководителей ДВУ субъектов Российской Федерации.

Введение единых требований к оснащению, персоналу и организации работы типовой серологической лаборатории ДВУ субъекта Российской Федерации позволило использовать содержавшиеся в этом документе количественные и качественные показатели в качестве критериев при отборе лабораторий для участия в мероприятиях ВККСИФИЛИС.

3. Разработка сборников СОП и методических материалов для осуществления внутрилабораторного и внешнего контроля качества серодиагностики сифилиса

С целью стандартизации современных серологических исследований для диагностики сифилиса и обеспечения их качественного выполнения в лабораториях ДВУ субъектов Российской Федерации были разработаны стандартные операционные процедуры.

Сборники СОП содержали подробное описание правил выполнения современных методов исследования для диагностики сифилиса с выделением преаналитического, аналитического и постаналитического этапов. Обязательными элементами в структуре СОП являлись разделы с описанием процедур ВлКК и применения КМ, обсуждением наиболее часто встречающихся ошибок, путей их выявления и/или предупреждения, методических приемов по устранению выявленных нарушений.

В целях стандартизованного проведения мероприятий внешнего контроля качества по каждому виду серологического исследования были разработаны СОП, включающие описание правил осуществления контрольных циклов, функций контролирующей и контролируемых лабораторий, формальных и неформальных критериев оценки результатов выполнения контрольных заданий.

Рис. 1 Примеры сборников СОП, разработанных с целью стандартизации лабораторных исследований, применяемых при диагностике сифилитической инфекции.

Разработанные СОП в виде полиграфических изданий и электронных файлов были направлены в ДВУ субъектов Российской Федерации и размещены на сайте ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» (http://www.cnikvi.ru).

Подготовленные по материалам СОП учебно-методические материалы «Серологические методы исследований в диагностике сифилиса» используются в учебном процессе при освоении учащимися стандартизованных методов проведения серологических исследований на сифилис.

4. Разработка технологии осуществления внутрилабораторного контроля качества методом ИФА

Большинство серологических методов исследования, применяемых для диагностики сифилиса, относятся к методам с качественным и/или полуколичественным учетом анализируемого параметра. Однако при проведении ИФА результат исследования может выражаться в виде математической величины оптической плотности (ОП) или коэффициента позитивности (КП). Применение показателей ОП и/или КП позволяет осуществлять внутрилабораторный контроль ИФА методами, приближенными к нормам, принятым для количественных методов (ОСТ 91500.13.0001-2003).

Для осуществления ВлКК серологических исследований на сифилис методом ИФА в ходе выполнения настоящего исследования была разработана новая медицинская технология «Проведение внутрилабораторного контроля качества серодиагностики сифилиса методом иммуноферментного анализа». Технология предусматривает: ежедневное использование для ВлКК разрешенных к применению КМ с двумя уровнями активности (содержащих и не содержащих антитела к T.pallidum), охарактеризованных по показателю ОП и/или КП, оценку сходимости и воспроизводимости полученных результатов в каждой аналитической серии, построение контрольных карт Леви-Дженингса и интерпретацию графических данных согласно контрольным и предупредительным критериям J.O.Westgard (рис. 2).

X+3S
Х+2S
Х+1S
Х
Х-1S
Х+2S
Х-3S
№ серии	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25

Рис. 2 Пример построения карты Леви-Дженингса для контроля качества исследований в ИФА на сифилис по показателям ОП и/или КП

Нарушение правил и критериев J.O.Westgard является основанием для отбраковки аналитической серии и тщательного анализа причин выявленных нарушений.

5. Разработка методологии контроля качества серологической диагностики сифилиса в Российской Федерации

При разработке Системы контроля качества серологических исследований, применяемых для диагностики сифилиса, представлялось необходимым определить ее наиболее важные структурные элементы.

Изучение мирового и российского опыта организации контроля качества лабораторных исследований показало, что к числу ключевых элементов, составляющих основу Системы контроля качества серологических исследований, применяемых для диагностики сифилиса, могут быть отнесены:

- требования к методам серологического исследования;

- требования к организации работы в контролируемой и контролирующей серологических (клинико-диагностических) лабораториях;

- требования к применяемым контрольным материалам;

- комплексное обеспечение мероприятий внешнего и внутрилабораторного контроля качества серологических исследований, применяемых для диагностики сифилиса.

Требования к методам серологического исследования . К числу регламентированных в Российской Федерации методов серологических исследований, применяемых для диагностики сифилиса, в настоящее время относятся: РМП и ее аналоги, РСК, РПГА, ИФА, РИФ и РИТ. Однако среди перечисленных методов исследования только РМП, РПГА, ИФА и РИФ могут быть стандартизованы и использованы для оценки качества проведения лабораторных исследований. Это обусловлено наличием промышленных наборов реагентов для проведения указанных методов исследования, небольшим количеством этапов исследования и возможностью полной или частичной автоматизации методов. РСК - метод требующий для своего выполнения длительного времени и больших затрат ручного труда, субъективно интерпретируемый, часто дающий ложноотрицательные и ложноположительные результаты, не подлежащий стандартизации, автоматизации и протоколированию результатов и поэтому не подлежит внешнему контролю качества. Следует признать, что в настоящее время это - морально устаревший метод, который более 20 лет не используется в странах Европы и в США.

Требования к лабораториям. Основной задачей лабораторий ДВУ, осуществляющих серологические исследования на сифилис, является обеспечение полноценного, качественного, комплексного обследования пациента с использованием методов с разным принципом определения антител к возбудителю сифилиса. В связи с этим при организации работы серологических лабораторий ДВУ необходимо обеспечение надлежащих условий для проведения таких исследований, при этом должна учитываться необходимость обеспечения лабораторий необходимым набором производственных помещений, оснащение средствами измерения, испытательным и вспомогательным оборудованием и комплектование лаборатории квалифицированными лабораторными работниками, прошедшими специальную подготовку.

Обеспечение необходимого уровня качества лабораторных исследований должно быть основано на соблюдении признанных международным сообществом Правил надлежащей лабораторной практики (GLP - Good Laboratory Practice) (WHO, 1991; FDA, 2002), включающих несколько основных блоков рекомендаций по организации работы лабораторий. Наиболее значимыми из них являются: контроль правильности получения и хранения образцов биоматериала, работы оборудования (валидация, метрологический контроль), выполнения методов лабораторной диагностики, правильности хранения и пригодности реагентов, своевременности предоставления результатов исследований, проведение в лаборатории ВлКК исследований с использованием КМ, разрешенных к использованию; организация оперативного взаимодействия лаборатории с другими подразделениями, наличие системы оценки профессионализма персонала, проведение внутрилабораторного аудита, ведение качественного документооборота. Следование Правилам надлежащей лабораторной практики в конечном итоге предполагает осуществление сертификации лабораторий по системе международных стандартов ISO - таких как ISO 9001, ISO 15189.

Требования к контрольным материалам. Применяемые в качестве средства измерения контрольные материалы должны быть изготовлены на основе матрицы биологических образцов, используемых при проведении диагностических исследований, быть гомогенными и длительно сохранять свою специфическую активность (уровень антител). Контрольные материалы, применяемые при проведении серологических исследований для диагностики сифилиса, должны содержать или не содержать антитела к антигенам T.pallidum.

Комплексное обеспечение мероприятий ВлКК и ВКК. Разработанная Система мероприятий по регулированию качества лабораторных исследований, применяемых при обследовании на сифилис, включает в себя как ВлКК, проводимый на регулярной основе (ежедневно), так и ВКК, проводимый внешней контролирующей организацией. Именно комплексное использование этих двух видов контроля лабораторных исследований позволяет обеспечить достижение необходимого уровня их качества.

ВлКК подразумевает систематическое осуществление в серологической лаборатории комплекса мероприятий с целью предупреждения возникновения как внелабораторных, так и внутрилабораторных ошибок исследования, выявления и устранения их причин. Регулярное проведение мероприятий ВлКК направлено на обеспечение гарантий врачу и лаборанту КДЛ в том, что исследование образцов в конкретной аналитической серии проведено правильно и полученные в ходе исследования результаты могут быть выданы в соответствующее лечебное подразделение.

При проведении ВлКК серологических исследований на сифилис рекомендовано применять разработанные критерии оценки качества проведенного исследования по результатам тестирования КМ. При этом критерием удовлетворительного качества проведенного исследования является совпадение результатов исследования каждого отдельного образца КМ в лаборатории и его аттестованных значений, указанных в паспорте КМ. В тестах с полуколичественным определением уровня антител допускается возможное отклонение титра антител (от аттестованных значений КМ) на одно разведение в большую или в меньшую сторону. Критерием неудовлетворительного качества исследования является несовпадение качественных результатов исследования образцов КМ в лаборатории с аттестованным значением КМ или отклонение результатов полуколичественного определения титра антител в КМ от аттестованных значений более чем на одно разведение в большую или меньшую сторону.

Для проведения мероприятий ВлКК в ИФА на сифилис рекомендовано использование технологии «Внутрилабораторный контроль качества серодиагностики сифилиса методом иммуноферментного анализа».

В целях стандартизации ВлКК разработаны и описаны контрольные мероприятия для осуществления пре-, пост - и аналитического этапов серологических исследований для диагностики сифилиса:

- мероприятия преаналитического этапа - включают обеспечение надлежащих условий подготовки пациента к исследованию и получения у него образца биологического материала, последующего хранения этого образца, условий транспортировки и предоставления его в лабораторию, а также комплекс манипуляций и операций по первичной подготовке проб к проведению исследований, осуществляемых в лаборатории;

- мероприятия аналитического этапа - включают тщательное соблюдение технологии проведения лабораторного исследования, оценку полученных данных и их интерпретацию, а также профилактическое обеспечение, текущий контроль качества работы лабораторного оборудования и оценку качества применяемых наборов реагентов;

- мероприятия постаналитического этапа - включают своевременное и адекватное предоставление результатов исследования в лечебные подразделения.

Мероприятия ВКК организуются и проводятся внешней контролирующей организацией, которая разрабатывает комплекс правил, обеспечивающих стандартные условия проведения контрольных исследований в контролируемых лабораториях. Разработана технология осуществления ВКК, включающая описание этапов ВКК (подготовительный, этап контроля, аналитический), состава контрольного задания (контрольные вопросы по организации проведения лабораторных исследований и КМ) и критериев оценки качества проведения исследований в контролируемых лабораториях, а также условия взаимодействия контролирующей и контролируемых лабораторий. Проведение ВКК позволяет оценивать качество проведения лабораторных тестов в конкретной лаборатории на основе сравнения результатов, предоставленных из этой лаборатории, с результатами, полученными в контролирующей лаборатории, и/или в сравнении с куммулятивными данными, полученными при анализе данных, предоставленных всеми лабораториями, принимавшими участие в контрольном мероприятии.

Методология осуществления контроля качества серологических исследований, применяемых при диагностике сифилитической инфекции, изложена в сборнике «Система внешнего и внутреннего контроля качества лабораторной диагностики заболеваний, передаваемых половым путем, в Российской Федерации (Основные положения)».

Комплексное использование ВлКК и ВККСИФИЛИС, позволяет обеспечивать высокое качество серологических исследований, направленных на диагностику сифилитической инфекции в Российской Федерации.

6. Разработка контрольных материалов для обеспечения внутрилабораторного и внешнего контроля качества серологических исследований для диагностики сифилиса

Для обеспечения стабильности аналитического процесса и осуществления контроля качества необходимо использовать адекватные контрольные материалы. В соответствии с международными рекомендациями по разработке и производству стандартов, КМ и референсных образцов предпочтение в настоящее время отдается неразведенным сывороткам крови в жидком (нативном) виде, так как они по своим свойствам в наибольшей степени приближены к образцам пациентов, используемым клинико-диагностическими лабораториями (Ricуs C. et al., 1999; WHO, 2004).

В результате проведенных исследований была разработана и разрешена к использованию в медицинской практике экспертная панель контрольных сывороток для серологических исследований, применяемых при диагностике сифилитической инфекции, «ЭП СИФИЛИС», предназначенная для осуществления мероприятий ВлКК и ВКК.

Рис. 3Изделие медицинского назначения «Экспертная панель контрольных сывороток для серодиагностики сифилиса «ЭП СИФИЛИС»

Набор КМ включает 4 образца контрольных сывороток: две из них содержат антитела к антигенам T.pallidum, две других не содержат антитела к T.pallidum.

Контрольные материалы в соответствии с требованиями ТУ 9398-001-01897647-2007 готовят из образцов крови, полученных от больных сифилисом и здоровых доноров. В процессе производства образцы исследуются на содержание антител к антигенам возбудителя сифилиса в серологических тестах на сифилис (РМП, RPR, РПГА, ИФА, РИФ и иммуноблоттинге) с помощью разрешенных к применению наборов реагентов и изучается также наличие маркеров других инфекционных заболеваний, таких как ВИЧ-1,2 и вирусов гепатита человека В и С.

Контрольные сыворотки не имеют межфлаконной вариации по показателям гомогенности; в каждом флаконе содержится по 0,5 мл сыворотки в жидкой форме. Количество наборов в производственной серии составляет не менее 100. Стерилизация и стабилизация приготовленных контрольных сывороток достигается благодаря фильтрации через мембраны с величиною пор 0,22 мкм и добавлению реагента ProCline-300 в концентрации 0,1%. Срок годности КМ составляет 6 месяцев, в связи с чем производственные серии экспертной панели необходимо выпускать в течение всего календарного года с интервалами, обеспечивающими возможность непрерывного проведения мероприятий ВлКК в серологических лабораториях.

...