Распространенность, клинико-аллергологическая характеристика и специфическая иммунотерапия аллергического ринита и бронхиальной астмы среди населения Пензенской области

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

14.00.36 - Аллергология и иммунология

Распространенность, клинико-аллергологическая характеристика и специфическая иммунотерапия аллергического ринита и бронхиальной астмы среди населения Пензенской области

Манжос Марина Валентиновна

Москва 2009

Работа выполнена в ФГБУ “ГНЦ Институт иммунологии” ФМБА России

Городском аллергологическом центре МУЗ «ГКБ № 4», г. Пенза

Институте физиологически активных веществ РАН

Научные консультанты: доктор медицинских наук, Е.С. Феденко;

доктор биологических наук, профессор М.А. Мягкова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.В. Лусс;

доктор медицинских наук, профессор С.И. Сокуренко;

доктор медицинских наук А.Н. Пампура.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «23 » декабря 2009 г. в часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.017.01 в ФГБУ “ГНЦ Институт иммунологии” ФМБА России по адресу:

115478, Москва, Каширское шоссе, 24, корп.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ “ГНЦ Институт иммунологии” ФМБА России.

Автореферат разослан “____ ”____________________________2009 года

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук Л.С. Сеславина

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема аллергических болезней является одной из актуальных в современной медицине в связи с неуклонным ростом заболеваемости, нарастанием тяжести течения, увеличением комбинированных форм, резистентностью к проводимой терапии [Хаитов P.M., 1998; Лусс Л.В., 2002; Курбачева О.М. 2006]. Это ставит проблему прогнозирования, своевременной профилактики, усовершенствования методов лечения аллергических заболеваний в ряд важнейших задач современной медицины.

Распространенность бронхиальной астмы (БА) в среднем составляет 10-15% среди детского и 8-10% среди взрослого населения, аллергического ринита (АР) - более 20% среди населения разных стран [Ильина Н.И., 1996; Чучалин А.Г., 1997; Федосеев Г.Б., 2001]. АР в 32 - 49% предшествует развитию БА, ухудшает ее течение и значительно увеличивает число вызовов скорой медицинской помощи. За последние 15 лет заболеваемость АР в России увеличилась в 4-6 раз [Рязанцев С.В. и соавт., 2006; Польнер С.А., 2008]. АР не является угрожающим состоянием, однако, он приводит к значительному снижению качества жизни больных [Балаболкин И.И., 2000; Spector S.L., 2003; Pop C.F., 2006]. Текущая оценка расходов системы здравоохранения на АР свидетельствует о высоком экономическом ущербе. Общая сумма затрат на заболевание в мире в 1987 г. составила 1,23 млрд. долларов США, а в 1998 г. она уже составила 4,5 млрд. долларов [Астафьева Н.Г., 2008]. По данным на 2003 год, в России прямые затраты, связанные с лечением одного пациента, страдающего персистирующим АР, составили 2000 рублей в год, интермиттирующим АР - около 800 рублей в месяц [Курбачева О.М., 2006].

Проведенные стандартизованные эпидемиологические исследования ISSAC (International Study Asthma and Allergies in Childhood) и ECRHS (European Community Respiratory Health Survey), показали, что распространенность БА и АР в России, как среди взрослого, так и среди детского населения значительно превосходит данные официальной медицинской статистики [Хаитов P.M., Лусс Л.В. и соавт., 1998]. Анализ, проведенный А.Г. Чучалиным (1997), свидетельствует, что фактическое количество больных БА в России составляет около 7 млн. человек, и только в одном из семи случаев данные о заболеваемости попадают в статистическую отчетность. Разночтения данных официальной медицинской статистики с общепринятыми мировыми стандартами связаны с тем, что она учитывает лишь обращаемость больных с тяжелой и инвалидизирующей формами болезни и не включает пациентов с легким течением АР и БА и больных, у которых заболевание не было распознано врачом.

Несмотря на большое количество проводимых исследований, результаты многих из них трудно сравнимы, т.к. в работах используются различные методы исследования и неунифицированные вопросники, являющиеся важнейшим эпидемиологическим инструментом. Без четкого эпидемиологического определения заболевания с применением универсальных диагностических критериев и стандартных методов описательной эпидемиологии невозможна истинная оценка распространенности аллергических заболеваний [Чучалин А.Г., 1997; Burney P.G., Luczynska C., Chinn S., Jarvis D., 1994].

Для организации высококвалифицированной помощи больным АР и БА необходимо выявление факторов, влияющих на развитие и провоцирующих появление симптомов заболеваний [Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2007; WHO position pаper. ARIA, 2000]. До настоящего времени региональные особенности комплексного воздействия климатогеографических и экологических условий на реактивность человека в Пензенской области изучены недостаточно.

Состояние кожи и слизистых оболочек является одним из основных факторов, способствующих развитию аллергического ответа [Гущин И.С, 2004]. В связи с этим, большой интерес клиницистов представляет местная иммунотерапия, привлекающая внимание простотой и высоким профилем безопасности. Однако, несмотря на достижения последних лет, иммунологические механизмы развития толерантности слизистых оболочек в процессе местной иммунотерапии остаются дискутабельными. Требуют уточнения вопросы клинико-иммунологических критериев эффективности сублингвальной АСИТ (слАСИТ), разработка оптимальных схем лечения. Изложенные выше положения определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Дать общую клинико-эпидемиологическую характеристику и выявить особенности АР и БА в разных возрастных группах у населения, проживающего в Пензенской области; оценить клинико-иммунологическую эффективность, безопасность слАСИТ у больных поллинозом.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность АР и БА среди населения Пензенской области в разных возрастных группах (у детей 7 - 8 и 13 - 14 лет, взрослых 18 - 60 лет) на основе протоколов международных программ ISAAC и ECRHS.

2. Оценить распространенность аллергических заболеваний верхних дыхательных путей в районах с различной степенью экологического загрязнения окружающей среды в Пензенской области.

3. Выявить основные региональные этиологические факторы развития АР и БА.

4. Исследовать региональные особенности акарофауны жилых помещений в условиях г. Пензы и оценить ее вклад в формирование АР и БА.

5. Дать клинико-аллергологическую характеристику АР и БА в Пензенской области.

6. Изучить клинико-иммунологическую эффективность и безопасность слАСИТ с использованием разных схем дозирования аллергена у больных поллинозом.

7. Изучить динамику показателей общих и местных факторов гуморального и клеточного иммунитета в процессе слАСИТ.

Научная новизна

Впервые в Пензенской области проведено современное стандартизованное эпидемиологическое исследование распространенности АР и БА среди разных возрастных групп населения в рамках международных программ ISAAC (для детей) и ECRHS (для взрослых), которое позволило установить распространенность аллергических заболеваний верхних дыхательных путей, значительно превышающую показатели статистической отчетности медицинских учреждений. Показано, что распространенность АР и БА среди взрослого населения города Пензы в 1,6 раз выше, чем в экологически более чистых сельских районах.

Впервые в изучаемом регионе проведено комплексное аллергологическое исследование, включающее кожное тестирование с широким набором аллергенов, что позволило расширить представления о спектре причинно-значимых аллергенов на территории Пензенской области и выявить высокий удельный вес клинических форм поллиноза, обусловленных сенсибилизацией к пыльце сорных трав.

Впервые определены особенности акарофауны домашней пыли (спектр, количественное соотношение видов клещей, уровень численности, структура доминирования) в г. Пензе, которые необходимо учитывать при проведении диагностики и аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ). Выявлены социально-экологические факторы, влияющие на экспозицию клещевых аллергенов в условиях г. Пензы.

Впервые в России показано, что слАСИТ аллергеном “Осенняя смесь трав” (“Севафарма”, Чехия) является высокоэффективным и безопасным методом лечения поллиноза, и может быть рекомендован для широкого использования, наряду с традиционной подкожной АСИТ, у взрослых пациентов.

Впервые в России изучены особенности клинических проявлений и дана характеристика основных показателей иммунитета у больных поллинозом при применении разных схем дозирования пероральных аллергенов (“Осенняя смесь трав”, “Севафарма”, Чехия).

Впервые в России установлена минимальная эффективная суммарная доза стандартного аллергена, обуславливающая высокие клинические результаты слАСИТ у взрослых пациентов.

Получены новые сведения, характеризующие механизмы местного специфического иммунитета у больных поллинозом в процессе слАСИТ: увеличение содержания аллерген-специфических (ас) асIgA-антител и снижение концентрации асIgE-антител в секрете ротовой полости, при отсутствии изменения содержания асIgE-антител в сыворотке крови, что свидетельствует о преимущественном влиянии слАСИТ на локальный иммунный ответ.

Впервые в России определены основные иммунологические критерии эффективности слАСИТ, отражающие состояние общей и специфической иммунологической реактивности на уровне слизистых оболочек - содержание ИНФ-г в сыворотке крови и асIgA-антител в секрете ротовой полости.

Разработан “Способ выявления антител в секрете ротовой полости у больных поллинозом” [патент на изобретение №2340895, 2007].

Практическая значимость

Данные стандартизированного эпидемиологического исследования по программам ISAAC и ECRHS позволяют на научной основе определить объем и характер требуемой специализированной помощи населению, меры по совершенствованию пульмонологической и аллергологической службы, что является важным элементом разработки региональной программы по борьбе с АР и БА.

Полученные данные о спектре внутрижилищной сенсибилизации позволяют расширить диагностическую панель при аллергологическом обследовании больных из ”группы риска” с дополнительным включением в нее аллергенов клещей амбарно-зернового комплекса (Tyrophagus putrescenticiae).

Показана диагностическая ценность акарологического анализа домашней пыли жилых помещений, позволяющего контролировать экспозицию клещевых аллергенов, и разрабатывать комплекс мер, направленных на уничтожение клещей домашней пыли (КДП) в квартирах больных АР и БА.

Высокая эффективность и безопасность слАСИТ аллергеном “Осенняя смесь трав” (“Севафарма”, Чехия) позволяет применять ее для лечения больных с высокой степенью чувствительности к пыльце сорных трав.

Показано, что назначение высоких суммарных доз аллергена является более предпочтительным по сравнению с низкодозовой иммунотерапией, обоснована необходимость проведения повторных курсов лечения.

Установленная в ходе исследования минимальная эффективная суммарная доза слАСИТ является важным аспектом планирования лечебных мероприятий и оценки фармакоэкономических затрат на проводимую терапию.

Определение уровня асIgA-антител в секрете ротовой полости и ИНФ-г в сыворотке крови, наряду с клиническим признаками, позволяет оценивать клинико-иммунологическую эффективность слАСИТ с учетом специфического локального иммунного ответа слизистых оболочек.

Экспериментально обоснована возможность использования “Способа выявления антител в секрете ротовой полости у больных поллинозом” [патент на изобретение №2340895, 2007] для изучения критериев эффективности слАСИТ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы аллергологической и пульмонологической службы г. Пензы, подготовлена областная программа по оптимизации ведения больных с аллергической патологией. Разработанные методы диагностики и лечения внедрены в ЛПУ г. Пензы - городской аллергологический центр, областную клиническую больницу им. Н.Н. Бурденко, областную детскую клиническую больницу, областной диагностической центр, а также клинические отделения ФГБУ “ГНЦ Институт иммунологии” ФМБА России.

Материалы диссертации широко используются в учебном процессе на кафедре аллергологии и иммунологии ГОУ ДПО Пензенского института усовершенствования врачей, кафедре терапии медицинского института ПГУ, заседаниях обществ аллергологов, терапевтов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. АР и БА на территории Пензенской области являются широко распространенными заболеваниями, как среди детей, так и взрослых, что не соответствует данным официальной медицинской статистики. Преобладающей формой БА, независимо от возраста больных, является атопическая БА.

2. Наиболее значимыми факторами сенсибилизации на изучаемой территории у детей являются внутрижилищные аллергены, обуславливающие круглогодичные формы заболевания, у взрослых - их сочетание с пыльцевыми аллергенами, которое проявляется доминированием сезонных форм АР в городе, и круглогодичных форм АР в селе. В этиологии атопической БА и АР важная роль принадлежит КДП и клещам амбарно-зернового комплекса.

3. Сублингвальная АСИТ аллергеном “Осенняя смесь трав” (“Севафарма”, Чехия) является эффективным и безопасным методом лечения больных поллинозом. Высокая клиническая эффективность лечения сопровождается изменениями показателей общего и местного иммунитета: снижением уровня асIgE-антител и повышением содержания асIgA-антител в секрете ротовой полости, изменением профиля цитокинов Т-хелперов в сторону Th-1 реагирования. Применение пероральных аллергенов для специфической иммунотерапии позволяет значительно снизить частоту местных и общих аллергических реакций и расширить показания для назначения специфической иммунотерапии.

Апробация работы

Результаты работы представлены на международном конгрессе “Иммунитет и болезни” (Москва, 2005 г.); VIII национальном конгрессе РААКИ (Москва, 2007 г.); национальной конференции “Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы” (Москва, 2008г.); международном экофоруме-2008 (С-Петербург, 2008 г.); X международном конгрессе “Современные проблемы аллергологии, иммунологии, и иммунофармакологии” (Казань, 2009 г.); международной научно-практической конференции “Экологические проблемы современности” (Пенза, 2005 г., 2008 г.); объединенном иммунологическом форуме (С-Петербург, 2008 г.); международном симпозиуме “Надежность и Качество” (Пенза, 2003 г., 2008 г.); всероссийской научно-практической конференции “100 лет российской оториноларингологии” (С-Петербург, 2008 г.); III всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2009 г.); всероссийской научно-практической конференции “Окружающая среда и здоровье” (Пенза, 2004 г.); межрегиональных и региональных конференциях по проблемам диагностики и реабилитации больных, иммунокоррекции (Пенза, 2004 г., 2007 г., 2008 г.); заседаниях научно - практического общества терапевтов (Пенза, 2004 г., 2007 г.) и общества аллергологов (Пенза, 2008 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 54 печатные работы, в том числе: 13 статей в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций; 40 публикаций в материалах отечественных и международных конференций и конгрессов; 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы “Материалы и методы исследования”, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 55 рисунками. Список использованной литературы включает 421 источник, из них 140 отечественных и 281 зарубежных авторов.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Эпидемиологическое и клинико-аллергологическое исследование

Распространенность АР и БА изучалась среди детского (7-14 лет) и взрослого (18-60 лет) населения г. Пензы - индустриально развитого города с высоким уровнем техногенного загрязнения воздушной среды. Для сравнения распространенность АР и БА была изучена в тех же возрастных группах в трех сельских населенных пунктах Пензенской области (Сосновоборск, Сердобск, Русский Камешкир), характеризующихся относительным экологическим благополучием. Эпидемиологическое исследование проведено методом случайного отбора в период 2003-2005 гг. в 2 этапа. Первый этап (2003/2004 гг.) заключался в проведении анкетирования в рамках международной программы ISAAC (для детей), ECRHS (для взрослых). Второй этап включал проведение клинико-функционального и аллергологического исследования лиц, имевших согласно вопроснику, симптомы ринита и астмоподобные симптомы (АПС) за последние 12 месяцев.

На первом этапе обследована репрезентативная выборка, отражающая возрастной и половой состав населения г. Пензы и трех сельских населенных пунктов области на 1 января 2003 года. Анкетный скрининг проведен в г. Пензе среди 2099 школьников 7-8 лет, 2113 школьников 13-14 лет и 2150 взрослых 18-60 лет. В сельских районах в тех же возрастных группах анкетировано, соответственно, 1098, 1097, 3193 человек. Исследование проводили в 39 школах, отобранных с помощью программы случайных чисел. Скрининг взрослого населения проводился методом сплошного анкетирования в условиях поквартирных обходов на 3-х врачебных участках г. Пензы и 3-х врачебных участках в сельских районах, выбранных случайным образом. С учетом отказавшихся от анкетирования и правильно заполненных вопросников, а также ограничений, связанных с возрастом, в исследование включено 3854 детей в Пензе и 1941 в сельском районе (91,5% и 88,4% от подлежащих скринингу), 2095 взрослых в городе и 2775 в селе (97,4% и 86,9% от списочного состава, соответственно).

Для обследования больных использовались общеклинические методы исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа (по показаниям), ЭКГ (по показаниям), исследования функции внешнего дыхания. По показаниям больным проводились консультации специалистов: ЛОР - врача, невропатолога, окулиста, гастроэнтеролога, дерматолога.

Кроме врачебного осмотра в обязательный минимум исследования входила спирометрия (спирограф “Спиро-спект”, Россия; виталограф “ALPHA”, Великобритания) с оценкой обратимости бронхиальной обструкции (функционально-фармакологическая проба с фенотеролом в ингаляционной дозе 100 мкг у детей и 200 мкг у взрослых.). При отсутствии признаков обратимой бронхиальной обструкции по данным ФВД и пробы с бронхолитиком проводился 2-х недельный пикфлоуметрический мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ), исходя из того, что вариабельность ПСВ выше 20% в течение суток служит критерием диагностики БА. Динамическая пикфлоуметрия проводилась после предварительной отрицательной пробы с физической нагрузкой.

Аллергологическое обследование включало сбор аллергологического анамнеза, постановку кожных проб с аллергенами и определение асIgE-антител. Аллергологическую диагностику проводили методом кожного тестирования (прик-тест) с использованием стандартного набора бытовых, пыльцевых, эпидермальных аллергенов (16 наименований). Использовались пыльцевые аллергены производства “Севафарма”, Чехия: весенняя смесь ранняя, весенняя смесь поздняя, смесь злаков I, смесь злаков II, осенняя смесь пыльцевая, а также бытовые аллергены производства “Биомед”, г. Москва, эпидермальные аллергены производства ФГУП "Аллерген", г. Ставрополь. При постановке кожных проб руководствовались "Инструкцией по применению аллергенов".

Для оценки распространенности и особенностей видового состава КДП изучали акарофауну жилых помещений г. Пензы. Обследование проводили с января 2004 г. по май 2006 г. Образцы пыли собраны в 130 квартирах и частных домах, в которых проживали больные с положительными кожными пробами к аллергенам КДП и/или бытовым аллергенам. Подсчет и видовую идентификацию клещей проводили в лаборатории экологической биотехнологии НИИ им. И.И. Мечникова.

Методы оценки иммунного статуса

Мониторинг иммунологических показателей проведен 50 пациентам, получавшим курс слАСИТ. Работа проводилась в лаборатории иммунохимии ИФАВ РАН. Исследование выполняли до начала лечения, и после завершения курса слАСИТ - через 6, 12, 24, 30, 36 месяцев с момента проведения иммунотерапии. Для сравнения данных обследовано 40 здоровых лиц того же возраста. Анализировали следующие показатели иммунного статуса: содержание аллерген-специфических антител классов IgА, IgM, IgG, IgE (Art v1), sIgA, альбумина в секрете ротовой полости; концентрацию общего IgE, аллерген-специфических антител классов IgА, IgM, IgG, IgE (Art v1), цитокинов (ИНФ-г и IL-4) в периферической крови.

Все иммунологические исследования выполняли в утренние часы. Слюну собирали натощак после ополаскивания ротовой полости водой путем сплевывания ее в пробирку в течение 10-15 мин. Далее образцы слюны центрифугировали (10000 об/мин) в течение 15 мин, собирали надосадок и хранили его при температуре -20_С. Забор крови у больных поллинозом осуществляли в периоды времени, совпадающие с забором слюны. В работе использованы следующие биохимические реагенты: конъюгаты кроличьих антител против иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, IgE человека, меченых пероксидазой хрена, тетраметилбензидин, перекись водорода 30%, твин-20 (Sigma, США). Иммуноферментный анализ (ИФА) проводили на 96-луночных планшетах фирмы "Nunc" (Дания). Результаты анализа учитывали на спектрофотометре Multiskan (Финляндия) при 450 нм. Количественное содержание асIgA, асIgM, асIgG-антител определяли в ИФА по стандарту с известным содержанием иммуноглобулинов и выражали в микрограммах в мл (мкг/мл). Уровень асIgE-антител определяли по сывороточному стандарту, откалиброванному по стандарту ВОЗ, и выражали в МЕ/мл.

Методы оценки безопасности и эффективности слАСИТ

В соответствии с поставленными задачами проводили анализ эффективности и безопасности слАСИТ при использовании разных доз пероральных аллергенов у больных поллинозом.

Работа проводилась в ФГБУ “ГНЦ Институт иммунологии” ФМБА России в городском аллергологическом центре г. Пензы, совместно с кафедрой аллергологии и иммунологии ГОУ ДПО Пензенского института усовершенствования врачей, на основании поручения ГИСК им. Л.А. Тарасевича Роспотребнадзора. Для проведения слАСИТ отобрано 50 больных поллинозом в возрасте от 19 до 50 лет (26 мужчин, 24 женщины), средний возраст больных составил 30,8±9,2 лет, длительность заболевания 5,8±2,3 лет (M±s). Проявления заболевания были сочетанными и характеризовались чаще всего клинической картиной риноконъюнктивита и аллергического риносинусита, которая наблюдалась у 34 (68%) пациентов, у 16 (32%) больных - аллергического ринита в сочетании с атопической БА интермиттирующего или легкого персистирующего течения.

Критериями включения в исследование были:

1. возраст от 18 до 50 лет,

2. клинические проявления поллиноза в период цветения причинно-значимых растений,

3. наличие положительных кожных тестов с аллергенами “Осенняя смесь трав” (“Севафарма”, Чехия),

4. отсутствие ранее проводимых курсов АСИТ,

5. легкая/среднетяжелая степень тяжести АР и легкая степень тяжести БА,

6. информированное согласие пациента на проведение слАСИТ,

7. отсутствие симптомов заболевания на момент включения в исследование.

Критериями исключения являлись тяжелые проявления болезни, связанные с пыльцевой аллергией, а также общепринятые противопоказания для проведения АСИТ.

Сублингвальная иммунотерапия проведена в три этапа. На первом этапе осуществляли отбор больных и включение их в исследование. На втором этапе в предсезонный период проведена инициирующая фаза слАСИТ аллергеном “Осенняя смесь трав” (“Севафарма”, Чехия). Аллерген назначали 1 раз в день, в утренние часы за 30 минут до приема пищи под язык на носителе (сахар) в возрастающих дозах от 1PNU до достижения поддерживающей дозы согласно инструкции к препарату. Аллергены в более низких концентрациях назначали ежедневно, при достижении дозы 1000 PNU - через день, 10000 PNU - 2 раза в неделю. На третьем этапе проводилась поддерживающая фаза слАСИТ - препарат назначали в поддерживающей дозе до начала периода палинации.

Пациенты, включенные в исследование, методом случайного отбора были рандомизированы в две группы. Больные I группы получали аллерген в инициирующей фазе до дозы 30555 PNU. Курс лечения до достижения поддерживающей дозы составил 85 дней, поддерживающая доза - 5000 PNU 2 раза в месяц. Средняя курсовая доза вводимого аллергена составила 60394±2664 PNU, и в 10 раз превышала дозу, рекомендованную для пкАСИТ (рис.1).

Рис. 1 Программа исследования эффективности слАСИТ у больных поллинозом

. Во вторую группу (II) вошли пациенты, получившие аллерген в инициирующей фазе до дозы 1055 PNU. Курс лечения в стадию инициации составил 40 дней, поддерживающая доза равнялась 250 PNU и принималась 1 раз в неделю. Средняя курсовая доза аллергена равнялась 3915±46 PNU (M±s).

С целью дальнейшего изучения клинико-иммунологической эффективности слАСИТ, больным I группы в течение последующих 2-х лет проводили сублингвальную иммунотерапию в прежнем режиме дозирования. Ежегодная курсовая доза не различалась и составила 60394 - 57840 - 56887 PNU (p=0,5788). Средняя суммарная доза аллергена к концу 3 курса лечения составила 175121 ± 8283 PNU.

Клиническая эффективность оценивалась ежегодно по окончании курса лечения на основании объективных осмотров больных врачом-аллергологом и дневника самоконтроля пациента в период цветения причинно-значимых растений. Критериями оценки явилась динамика клинических проявлений заболевания (длительность периода обострения поллиноза, интенсивность назальных, глазных, респираторных симптомов, потребность в медикаментах), функциональных и лабораторных показателей, кожной чувствительности к аллергену “Осенняя смесь трав”. Оценку проводили по общепринятой четырехбальной системе.

Дополнительно оценивалась интенсивность проявления каждого симптома (0-отсутствие симптомов, 1-слабые, 2-умеренные, 3-выраженные симптомы), с подсчетом среднего балла клинических проявлений за все время обследования. Потребность в лекарственных препаратах оценивали по следующим критериям - отсутствие потребности в препаратах (0 баллов), редкая (1 балл) - менее одного раза в неделю, частая (2 балла) - более двух раз в неделю.

Безопасность проведения слАСИТ оценивали по частоте местных и общих гиперэргических реакций, потребности в лекарственных препаратах в период проведения лечения аллергенами с учетом классификации ВОЗ. Интенсивность побочных реакций оценивали по четырехбальной шкале. За 0 баллов принимали отсутствие данного симптома, 1 балл - не требуется никакого вмешательства, регулирования дозы, 2 балла - необходимо лечение/сокращение дозы, 3 балла - угрожающее для жизни состояние/госпитализация.

Статистическая обработка полученных результатов

Статистическая обработка данных проводилась с использованием общепринятых методов вариационной статистики. Предварительно для оценки нормальности эмпирических распределений использовался критерий Шапиро-Уилка. При распределении признаков, отличном от нормального, применялись следующие методы статистического анализа: проверка равенства независимых выборок с помощью U-критерия Манна-Уитни, проверка равенства связанных измерений внутри группы с использованием критерия Вилкоксона, ранговый корреляционный анализ по Спирмену, непараметрический дисперсионный анализ Фридмана для сравнения нескольких повторных измерений в группе. В случае нормального распределения признаков значимость различия в группах оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента; вычисляли коэффициент корреляции Пирсона. Значимость различия для частотных показателей анализировали с помощью таблиц сопряженности с применением критерия ч2, точного критерия Фишера. Рассчитывали доверительные интервалы для признаков - медианы, доли. Параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения: P- относительная частота признака в выборке, mp - стандартная ошибка выборки, М - среднее, m - ошибка среднего, s - стандартное отклонение; n - объем анализируемой подгруппы, Me(Q1; Q3). - медиана и квартили, ±95% - двусторонние 95%-ные доверительные интервалы для медианы, доли; rs - показатель Спирмена, p - достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принимали равным 5%. Полученные данные обрабатывали с применением пакета прикладных программ АtteStat, версия 10.5.1., статистических формул программы Microsoft Excel, версия 5.0.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Распространенность аллергического ринита среди городского и сельского населения

1.1. Распространенность аллергического ринита среди детей

Анализ анкет показал, что каждый четвертый респондент в городе, и каждый третий из анкетированных школьников в селе имели симптомы ринита в течение последнего года. Сельские школьники указывали на симптомы ринита в 1,2 раза чаще по сравнению со своими сверстниками в городе - 33,0% и 25,8%, соответственно, (p<0,001) (табл.1).

Таблица 1 Частота симптомов ринита и клинически диагностированного АР среди городских и сельских школьников, P±mp (%)

Признаки	Город	Село	Всего
	7-8 лет, n=1923	13-14 лет, n=1931	7-8 лет, n=914	13-14 лет n=1027	город n=3854	село n=1941
Ринит без простуды за последние 12 месяцев	23,0±0,9	28,6±1,0 ***	28,4±1,5	37,0±1,3 ***	25,8±0,7	33,0±1,1 ***
Сопутствующий конъюнктивит	6,9±0,6	13,6±0,8 ***	10,6±1,0	13,0±1,0	10,3±0,5	11,8±0,7
Как сильно ринит мешал повседневной жизни (от общего числа больных ринитом)
Никогда	16,3±1,8	15,4±1,5	17,7±2,4	15,0±1,8	15,8±1,2	16,1±1,5
Немного	71,9±2,1	60,0 2,1 ***	66,5±2,9	59,2±2,5	65,3±1,5	62,2±1,9
Умеренно	7,5±1,3	17,8±1,6 ***	10,8±1,9	18,7±4,0	13,2±1,1	15,5±1,4
Сильно	4,3±1,0	6,9±1,1	5,0±1,4	7,1±1,3	5,7±0,7	6,3±1,0
Умеренно и сильно	11,8±1,5	24,6±1,8 ***	15,8±3,3	25,8±2,2 *	18,9±1,2	21,8±1,6
КДАР ±95%	3,9±0,4 [3,1; 4,7]	8,7±0,6 [7,4; 10,0]	6,3±0,8 [4,8; 7,9]	8,1±0,9 [6,4; 9,7]	6,3±0,4 [5,6; 7,1]	7,3±0,6 [6,1; 8,4]

Примечание. Различия достоверны при: *p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001

Частота симптомов ринита увеличивалась с возрастом и наблюдалась в городе в 1,2 раза (23,0% - 28,6%, соответственно, p=0,0004), а в селе в 1,3 раза (28,4% - 37,0%, соответственно, p=0,0003) чаще у детей 13-14 лет, чем у младших школьников.

Симптомы ринита с одинаковой частотой регистрировались как среди мальчиков, так и среди девочек. У детей с симптомами ринита, независимо от места жительства, преобладали лица с легким течением заболевания (79,7%, p<0,001), когда симптомы ринита не мешали повседневной жизни -15,8% - 16,1%, (p=0,9871), или оказывали незначительное влияние на самочувствие - 65,3% - 62,2%, (p=0,4427) - в городе и селе, соответственно. Реже выявлялось тяжелое и среднетяжелое течение ринита - на него указало 18,9% городских и 21,8% сельских школьников (p=0,0018). Отмечено увеличение количества более тяжелых форм заболевания среди детей в старшей возрастной группе по сравнению с младшими школьниками - в 1,7 раза в городе (24,6%-11,8%, соответственно, p<0,001) и в 1,5 раза в селе (25,8%-15,8%, соответственно, p=0,0001).

Проведенное клинико-аллергологическое обследование позволило диагностировать АР у 3,9% - 8,7% (3900,2 - 8700,2 на 100 тыс., p<0,001) младших и старших школьников в г. Пензе и у 6,3% - 8,1% (6345,7 - 8081,8 на 100 тыс., p=0,3390) детей в сельской местности, соответственно, т.е. у каждого четвертого-пятого респондента с симптомами ринита. В целом по Пензенской области частота клинически диагностированного АР (КДАР) составила 5,1% (5123,0 на 100 тыс.) среди детей 7-8 лет и 8,4% (8391,0 на 100 тыс.) среди детей 13-14 лет, (p<0,001). Распространенность КДАР среди детей в городе составила 6,3% (6331,1 на 100 тыс.), в селе - 7,3% (7264,3 на 100 тыс.), (p=0,4040). Распространенность САР среди детей 7-8 и 13-14 лет в городе составила 0,9% - 2,8% (936,0 - 2848,3 на 100 тыс., p=0,0001), в селе - 0,7% - 2,1% (656,5 - 2142,2 на 100 тыс., p=0,0234), соответственно. Частота САР в городе и селе статистически не различалась и соответствовала 1,9% (1894,1 на 100 тыс.) у городских и 1,4% (1442,6 на 100 тыс.) у сельских школьников (p=0,4637). У городских школьников сравнение распространенности симптомов ринита и КДАР в зависимости от возраста подтвердило закономерности, отмеченные при скрининге: в старшей возрастной группе АР выявляли в 2,2 раза чаще, чем у детей 7-8 лет (3,9%-8,7%, соответственно, p<0,001). Среди мальчиков и девочек разных возрастных групп КДАР регистрировали с одинаковой частотой, различий по полу не выявлено. Анализ анкет показал, что диагноз АР в 75,9 - 85,4% был установлен впервые. Во многих случаях больные либо не обращались к врачам, либо АР не был диагностирован. При сравнении данных, полученных при эпидемиологическом исследовании, с материалами официальной статистики выявлены значительные различия - частота АР по данным обращаемости была ниже показателей, полученных при эпидемиологическом исследовании в 25 - 29 раз в городе и селе, соответственно.

1.2. Распространенность аллергического ринита среди взрослого населения

Среди взрослого населения Пензенской области анкетный скрининг выявил широкое распространение симптомов ринита - 32,6% среди городских жителей и 38,6% среди жителей села (p=0,0001) (табл. 2).

Таблица 2 Частота симптомов ринита и клинически диагностированного АР среди взрослого населения г. Пензы и области, P±mp (%)

Признаки	Город	Село	Всего
	М n=1070	Ж n=1025	М n=1422	Ж n=1353	город n=2095	Село n=2775
Ринит без простуды за последние 12 месяцев	29,7±1,4	35,3±1,5 **	35,5±1,3	42,0±1,3 ***	32,6±1,0	38,6±0,9***
Сопутствующий конъюнктивит	15,6±1,1	24,4±1,3 ***	10,9±0,7	16,6±1,0 ***	19,9±0,9	13,7±0,7***
Как сильно ринит мешал повседневной жизни (от общего числа больных ринитом)
Никогда	7,2±1,5	4.7±1,1	11,0±1,4	7,0±1,1 *	5,9±0.9	8,9±0,9*
Немного	53,1±2,8	56,0 ±2,6	59,0±2,2	66,4±2,0 *	54,7±1,9	62,9±1,5***
Умеренно	31,4±2,6	33,2±2,5	23,3±1,9	20,4±1,7	32,4±1,8	21,8±1,3***
сильно	8,2±1,5	6,0±1,6	6,8±1,1	6,2±1,0	7,0±1,0	6,4±0,8
Умеренно и сильно	39,6±4,2	39,3±3,6	30,1±3,1	26,6±2,4	39,4±1,9	28,2±1,4***
КДАР, ±95%	7,8±0,8 [6,2; 9,4]	15,3±1,1*** [13,1; 17,5]	3,6±0,5 [2,6; 4,6]	8,5±0,8 *** [7,0; 10,0]	11,5±0,7 [10,1 12,8]	6,0±0,5*** [5,1; 6,9]

Примечание. Различия достоверны при: * - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001.

Признаки сопутствующего конъюнктивита, в отличие от симптомов ринита, чаще наблюдались у городских жителей - 19,9% - 13,7%, соответственно, (p<0,001).

Следует отметить, что у 94,1 - 91,1% опрошенных респондентов, независимо от места жительства, симптомы ринита в той или иной степени мешали их ежедневной активности. Преобладали лица с легким течением заболевания, что составило 60,6% среди городских (p=0,0112) и 71,8% среди сельских жителей (p<0,001).

Анализ анкет показал, что распространенность ринита увеличивается с возрастом. У взрослых по сравнению с детьми 7-14 лет в городе она составляет 32,6%, против 25,8%, соответственно, (p<0,001); в сельской местности - 38,6% - 33,0%, соответственно, (p=0,0016).

В результате клинико-аллергологического обследования АР диагностирован у 11,5% (11455,8 на 100 тыс.) городских и у 6,0% (5982,0 на 100 тыс.) сельских жителей, т.е. у каждого третьего респондента с симптомами ринита в городе и селе (p<0,001). Частота КДАР в целом по Пензенской области составила 8,3% (8336,8 на 100 тыс.). САР выявлен среди 6,7% (6730,3 на 100 тыс.) респондентов в Пензе и 2,1% (2126,1 на 100 тыс.) в сельской местности (p<0,001).

Отмечено несоответствие частоты КДАР и данных, полученных при анкетировании: симптомы ринита, чаще диагностировались у сельских жителей-38,6% - 32,6%, соответственно, (p=0,0001), тогда как распространенность КДАР была достоверно выше в городе -11,5% - 6,0%, соответственно, (p<0,001). У взрослых респондентов установлена зависимость развития АР от пола. В Пензе соотношение мужчины/женщины, страдающие АР, составило 1:2 (p<0,001), в селе - 1:2,4 (p<0,001). Сопоставление результатов эпидемиологического исследования с данными официальной статистики выявило их превышение над показателями распространенности АР по обращаемости в 36-39 раз в городе и селе, соответственно, (p<0,001). Это объясняется не только низким уровнем диагностики (диагноз АР в 75,9% - 85,4% случаев был установлен впервые), но и тем обстоятельством, что в документах официальной медицинской отчетности сведения об АР представлены в разделе “Поллиноз”. Это вызывает значительные разночтения статистических показателей и приводит к тому, что в настоящее время отсутствуют объективные данные об истинной заболеваемости как поллиноза, так и АР в целом.

Таким образом, распространенность АР в Пензенской области составляет у детей 7-8 лет - 5,1%, 13-14 лет - 8,4%, взрослых 18-60 лет - 8,3%, что превышает показатели статистической отчетности в 25-39 раз. Одной из причин гиподиагностики АР среди детей и взрослых в регионе является низкий уровень выявления легких форм заболевания.

2. Распространенность бронхиальной астмы среди городского и сельского населения

2.1. Распространенность бронхиальной астмы среди детей

Результаты анкетного скрининга показали, что среди детей астмоподобные симптомы носят распространенный характер и составляют в г. Пензе 20,0% и в селе - 18,3% (p=0,3189). На затрудненное свистящее дыхание жаловался каждый пятый ребенок в городе и селе. В течение года, предшествовавшего обследованию, наличие АПС отмечали 11,1% городских и 10,4% сельских школьников (p=0,7397) (табл.3).

Таблица 3 Частота астмоподобных симптомов по вопроснику ISAAC и клинически диагностированной БА среди городских и сельских школьников, P±mp, (%)

Признаки	Город	Село	Всего
	7-8 лет, n=1923	13-14 лет, n=1931	7-8 лет, n=914	13-14 лет n=1027	город n=3854	село n=1941
Свистящее дыхание когда-либо	18,8±0,9	21,9±0,9 **	16,3±1,2	20,1±1,2 *	20,0±0,6	18,3±0,9
Свистящее дыхание за последние 12 мес.	9,8±0,7	12,4±0,7**	9,0±0,9	11,7±1,0	11,1±0,5	10,4±0,7
Рецидивирование симптомов 1-3 раза в год	7,7±0,6	9,6±0,7	7,2±0,9	9,1±0,9	8,6±0,5	8,2±0,6
Одышка, нарушающая сон	1,4±0,3	2,0±0,3	1,3±0,4	1,8±0,4	1,7±0,2	1,5±0,3
Тяжелая одышка, ограничивающая речь	1,4±0,3	2,0±0,3	1,3±0,4	1,8±0,4	1,7±0,2	1,5±0,3
Свистящее дыхание при физических нагрузках	6,4±0,6	9,7±0,7 ***	3,9±0,6	8,2±0,9 ***	8,1±0,4	6,2±0,5 *
Ночной кашель	9,4±0,7	12,4±0,8 **	8,2±0,9	11,5±1,0 *	10,9±0,5	9,9±0,7
БА в анамнезе	0,7±0,2	1,1±0,2	0,5±0,2	0,9±0,3	0,9±0,2	0,7±0,2
КДБА, ±95%	2,7±0,4 [1,9; 3,4]	5,9±0,5 *** [4,8; 6,9]	2,3±0,5 [1,3; 3,3]	4,3±0,6 [3,1; 5,7]	4,3±0,3 [3,6; 4,9]	3,3±0,4 [2,6; 4,3]

Примечание. Различия достоверны при: *- p<0,05, **- p<0,01, *** - p<0,001.

Эти дети составили “группу риска” по развитию БА. В городе частота АПС была выше у детей в старшей возрастной группе по сравнению с младшими школьниками - 12,4% - 9,8%, соответственно, (p=0,0366). В селе статистически значимого повышения уровня АПС с возрастом у детей не отмечено - 11,7% - 9,0%, соответственно, (p=0,1483) При сравнении частоты АПС у девочек и мальчиков различий по полу не зарегистрировано как в городе, так и в селе. Анализ отдельных астмоподобных симптомов показал, что изолированный ночной кашель, возникающий при отсутствии симптомов простудных заболеваний, регистрировался с одинаковой частотой у городских и сельских школьников - 10,9% - 9,9%, соответственно, (p=0,5371). Чаще всего на него указывали дети старшей возрастной группы по сравнению с младшими школьниками - в городе 12,4% - 9,4%, (p=0,0094), в селе - 11,5%- 8,2%, соответственно, (p=0,0194).

Свистящее дыхание при физических нагрузках выявлено у 8,1% респондентов в городе и у 6,2% в сельской местности (p=0,0326). Оно отмечалось чаще у старших школьников, чем у детей 7-8 лет - в 1,5 раза в городе (9,7% - 6,4%, соответственно, p=0,0009) и в 2,1 раза в селе (8,2% - 3,9%, соответственно, p=0,0006).

Одышка, ограничивающая речь, свидетельствующая о тяжелом течении БА, с одинаковой частотой регистрировалась у городских и сельских школьников - 1,7% - 1,5%, соответственно, (p=0,9235).

Частота рецидивирования респираторных симптомов была одинаковой у детей младшего и старшего школьного возраста, не зависела от места жительства, и у большинства школьников из “группы риска“ (81,8% - 86,9%) не превышала трех обострений в год, что явилось эквивалентом легкого течения заболевания.

Среди детей с неустановленным ранее диагнозом БА, преобладали школьники, имеющие изолированный ночной кашель, бронхоспазм при физической нагрузке и редкие приступы затрудненного дыхания (до 3-х раз в год), не сочетавшиеся с ночными симптомами. В анамнезе у них аллергические заболевания отмечены в 3-10 раз реже, чем у детей с установленным диагнозом астмы (p<0,001). Дети, у которых диагноз был выставлен до обследования, отмечали наличие среднетяжелых и тяжелых приступов удушья в 3 - 12 раз чаще, чем школьники с неустановленным диагнозом БА. Анализ анкет показал, что БА была диагностирована чаще при сочетании ее с другими атопическими заболеваниями - поллинозом, атопическим дерматитом.

Обследование школьников на втором этапе подтвердило высокую распространенность БА, которая выявлена в Пензе среди 2,7% - 5,9% (2652,1 - 5851,9 на 100 тыс.) школьников 7-14 лет, соответственно, (p<0,001). В сельской местности распространенность клинически диагностированной БА (КДБА) составила 2,3% среди младших школьников и 4,3% среди детей старшей возрастной группы (2297,6 - 4284,3 на 100 тыс., соответственно), (p=0,0524). В целом по Пензенской области КДБА была выявлена у 2,5% младших и 5,1% старших школьников (2474,9 - 5068,1 на 100 тыс. детей, соответственно, p<0,001). Частота КДБА среди детей в городе составила 4,3% (4255,3 на 100 тыс.), в сельской местности - 3,3% (3348,8 на 100 тыс.), (p=0,2472).

В Пензе у детей с АПС за последние 12 месяцев КДБА диагностирована среди 27,1% младших школьников и 47,3% детей старшей возрастной группы (p=0,0001). У сельских школьников БА зарегистрирована среди 25,6% детей 7-8 лет, и 36,7% старших школьников из “группы риска” (p=0,2555).

Частота КДБА, также как и АПС, была сопоставима у городских и сельских жителей и составила у школьников 7-8 лет - 2,7% - 2,3%, (p=0,8544), школьников 13-14 лет - 5,9% - 4,3%, (p=0,1942), соответственно. В городе с возрастом отмечено увеличение частоты БА в 2,2 раза - 5,9% - 2,7%, соответственно, (p<0,001). Среди сельских школьников БА диагностировалась с одинаковой частотой у детей разных возрастных групп - 2,3% - 4,3%, соответственно, (p=0,0524). Распространенность БА, в обеих возрастных группах была одинаковой между мальчиками и девочками независимо от места жительства, различий по полу не выявлено.

Проведенное клинико-аллергологическое обследование респондентов из “группы риска” позволило диагностировать преобладание удельного веса атопического варианта течения БА, частота которого была сопоставима в городе и селе - 67,7% - 72,3%, соответственно, (p=0,7924). В структуре КДБА преобладали легкие формы заболевания (73% - 78%), которые у большинства детей не были диагностированы врачами лечебно-профилактических учреждений. Полученные при эпидемиологическом исследовании данные были выше показателей официальной медицинской статистики в 6-7 раз в городе и селе, соответственно, (p<0,001).

2.2. Распространенность бронхиальной астмы среди взрослого населения

Среди взрослого населения, анкетный скрининг выявил широкое распространение симптомов БА. Частота АПС варьировала от 12,4% до 22,4%. При сравнении частоты АПС в зависимости от пола выяснено, что положительные ответы на вопросы анкеты были получены с одинаковой частотой у мужчин и женщин в городе - 19,8% - 22,4%, соответственно, (p=0,3381), и в селе - 12,4% - 12,9%, соответственно, (p=0,9479). Анализируя отдельные симптомы, отмечено, что женщины в городе значительно чаще мужчин отмечали наличие приступов удушья - 4,8% - 2,5%, соответственно, (p=0,0221). Среди сельских жителей различия в частоте отдельных астмоподобных симптомов по полу не выявлены (табл.4).

Таблица 4 Частота астмоподобных симптомов по вопроснику ECRHS и клинически диагностированной БА среди взрослого населения г. Пензы и области, P±mp, (%)

Признаки	Город	Село	Всего
	М n=1070	Ж n=1025	М n=1422	Ж n=1353	Город n=2095	Село n=2775
Свистящее дыхание за последние 12 месяцев	19,8±124	22,4±1,3	12,4±0,9	12,9±0,9	21,1±0,9	12,6±0,6***
Свистящее дыхание без предшествующей простуды	11,2±1,0	14,2±1,1	7,2±0,7	8,4±0,8	12,7±0,7	7,7±0,5 ***
Нарушение сна из-за затрудненного дыхания	8,8±0,7	6,7±0,8	4,5±0,5	4,0±0,5	7,8±0,6	4,3±0,4***
Нарушение сна из-за кашля	15,5±1,1	18,2±1,2	8,7±0,7	10,1±0,8	16,8±0,8	9,4±0,6***
Приступы удушья	2,5±0,5	4,8±0,7 **	1,9±0,4	2,4±0,4	3,6±0,4	2,1±0,3**
Прием противоастматич. препаратов	2,1±0,4	3,4±0,6	1,7±0,3	2,0±0,4	2,7±0,4	1,8±0,3
КДБА, ±95%	4,6±0,6 [3,3; 5,8]	6,8±0,8 [5,4; 8,5]	2,8±0,4 [2,1; 3,7]	4,4±0,6 [3,4; 5,6]	5,7±0,5 [4,8; 6,8]	3,6±0,4** [2,9; 4,3]

Примечание. Различия достоверны: ** - p<0,01, *** - p<0,001

Среди респондентов наиболее частым был положительный ответ о наличии свистящего дыхания за последние 12 месяцев. На него ответили утвердительно 21,1% жителей Пензы и 12,6% - сельских районов (p<0,001). Приступы удушья встречались с наименьшей частотой и выявлялись у 3,6% взрослого населения в городе и 2,1% жителей в сельской местности (p=0,0068). Из числа опрошенных 2,7% взрослых в городе и 1,8% респондентов в селе пользовались противоастматическими препаратами (p=0,1170), что составило 21,4% лиц с наличием АПС за последние 12 месяцев в городе и 27,4% - в селе.

Среди жителей Пензы по результатам анкетного скрининга “текущая астма” (ночные симптомы, приступы удушья или прием противоастматических препараторов с симптомами свистящего дыхания) составила 6,4 %, среди сельских жителей - 5,3 % (p=0,0909).

Обследование взрослого населения на втором этапе подтвердило высокую распространенность КДБА, которая составила 5,7% (5680,2 на 100 тыс.) в городе и 3,6% (3567,6 на 100 тыс.) в селе (p=0,0020). Нами установлена обратная корреляционная связь между показателями заболеваемости БА среди взрослого населения в Пензе и индексом загрязнения атмосферы (rs=-0,85, p=0,0681). В целом по Пензенской области частота КДБА составила 4,6% (4623,9 на 100 тыс.).

Различий по полу не выявлено: в Пензе КДБА зарегистрирована среди 4,6% - 6,8%, (p=0,0843), в селе - среди 2,8% - 4,4% мужчин и женщин, соответственно, (p=0,0895).

Этот диагноз установлен впервые у 90,8% обследованных пациентов с АПС в г. Пензе и у 83,8% в сельской местности. Сопоставление частоты АПС и КДБА показало, что у городских жителей по сравнению с жителями села отмечается не только преобладание частоты АПС, но и более высокой (в 1,6 раза) уровень распространенности КДБА - 5,7%-3,6%, соответственно, (p=0,020).

Среди взрослых респондентов с впервые выявленной бронхиальной астмой, так же как и среди детей, большинство больных имели легкое течение заболевания, частота которого была сопоставима у городских и сельских жителей - 68,1% - 64,6%, соответственно, (p=0,8677). Сравнение результатов, полученных при эпидемиологическом исследовании, с материалами официальной статистики по обращаемости, выявило их значительные различия: по данным органов здравоохранения распространенность БА среди взрослого населения была ниже результатов, полученных при эпидемиологическом исследовании в 11 раз в городе и в 8 раз в селе (p<0,001).

Таким образом, распространенность БА в Пензенской области составляет среди детей 7-8 лет - 2,5%, 13-14 лет - 5,1%, взрослых 18-60 лет - 4,6% и превышает показатели статистической отчетности в 6-11 раз. Преобладают больные с легким течением БА, что обуславливает гиподиагностику заболевания. Установлено, что среди городского населения в возрасте 18-60 лет, проживающего на территории с высоким индексом загрязнения атмосферного воздуха, по сравнению с сельскими жителями, живущими на относительно экологически благополучной территории, частота БА (5,7% , против 3,6%), также как и АР (11,5%, против 6,0%), существенно выше.

3. Клинико-аллергологическая характеристика аллергического ринита и бронхиальной астмы

В результате проведенного исследования установлено, что у 24,5% - 22,0% детей (p=0,5045) и у 35,2% - 15,5% взрослых (p<0,001) с симптомами ринита за последние 12 месяцев в городе и селе, соответственно, выявлена атопическая природа заболевания. В структуре КДБА атопическая форма занимает доминирующее положение как у детей - 68,3% - 77,0%, (p=0,8380), так и у взрослых - 71,0% - 59,0%, (p=0,1674) в городе и селе, соответственно.

Результаты клинико-аллергологического обследования показали, что в структуре АР у детей, независимо от места жительства, преобладают круглогодичные формы аллергического ринита (КАР), обусловленные преимущественно сенсибилизацией к бытовым аллергенам, которые составляют 70,1% в городе (p<0,001) и 80,1% в селе (p<0,001).

Удельный вес сезонных форм аллергического ринита (САР), причиной которых является только пыльца растений, составляет 13,5% - 8,5% у городских и сельских школьников, соответственно, (p=0,3368). Сочетание пыльцевой сенсибилизации с бытовой обуславливает круглогодичное течение АР с сезонными обострениями (САР+КАР). Его частота сопоставима с уровнем САР и составляет в городе 16,4% - 13,5%, (p=0,6739), в селе - 11,4% - 8,5%, (p=0,7282), соответственно. Удельный вес сочетанных форм аллергического ринита (САР+КАР) у школьников не различается в городе и селе и составляет 16,4% - 11,4%, соответственно, (p=0,4004) (рис. 2).

.

Рис. 2 Структура АР у детей и взрослых в зависимости от места жительства (%)

аллергический ринит астма поллиноз

Для взрослых жителей в городе характерно доминирование САР над КАР - 58,8% и 41,2%, соответственно, (p=0,0002). Сочетанные формы АР (САР+КАР) преобладают над “чистым” САР и составляют 35,9% и 22,9%, соответственно, (p=0,0011). В селе у взрослых, также как и у детей, преобладают круглогодичные формы заболевания - 64,5%, сезонные формы АР составляют 35,5% (p<0,001). Частота сочетанных форм (САР+КАР) сопоставима с изолированными формами САР и составляет 19,2% - 16,3%, соответственно, (p=0,6546).

Как известно, бронхиальная астма и аллергический ринит взаимосвязаны, имеют общую этиологию и патогенез, часто сопутствуют или предшествуют друг другу, являясь результатом общей сенсибилизации организма. На основании проведенного исследования у пациентов с АР бронхиальную астму диагностировали в 12,0% - 26,1% случаев. У больных с атопической БА в 64,3% - 78,4% выявлялся также и аллергический ринит. С целью уточнения этиологических факторов БА проведено сопоставление характера сенсибилизации у больных с изолированным АР и при его сочетании с БА. Отмечено, что при диагностике АР, ассоциированного с бронхиальной астмой, частота поливалентной сенсибилизации возрастала в 1,4 раза, и составляла у школьников в городе 65,9% против 47,3% при изолированном аллергическом рините, (p=0,0224), в селе - 66,7% - 47,1%, соответственно, (p=0,0199). Среди взрослых жителей удельный вес поливалентной сенсибилизации при сочетанной патологии (АР+БА) также увеличивался и составил в городе 70,9%, против 51,6% при АР, (p=0,0390); в селе - 62,2% - 39,3%, (p<0,001), соответственно. Вероятно, что поливалентный характер сенсибилизации может выступать как один из факторов риска развития БА.

...