Особенности поражения органов-мишеней у больных артериальной гипертонией в зависимости от наличия и отсутствия метаболического синдрома

Изменения функции почек у больных c АГ с наличием и отсутствием МС

СКФ была снижена у больных с МС, по сравнению с больными без МС начиная с 1 ст. АГ и разница этого показателя увеличивалась с усугублением степени тяжести АГ (табл.6 ) (р>0,05). У больных с МС в целом (1,II,III степень АГ) нарушения функции почек отмечены у большинства больных. Так, у 26% больных с 1 ст. АГ обнаружены изменения скорости клубочковой фильтрации, причем у 4% отмечалась гиперфильтрация и у 22% отмечалось снижение СКФ, у больных со II ст. АГ у 38% больных отмечалось изменение СКФ ( из них у 8% гиперфильтрация и у 30 % больных снижение СКФ). У 62% больных с III ст. АГ отмечалось снижение скорости клубочковой фильтрации и у 12% гиперфильтрация .У больных с АГ без МС изменения функции почек были выявлены у меньшего количества больных, соответственно: у 12% больных с 1 ст. АГ отмечалось снижение СКФ, у больных со II ст. АГ отмечалось изменение СКФ у 22% больных, из них у 4% гиперфильтрация и у 18% снижение СКФ. И наконец, у 38% больных с III ст. АГ отмечалось снижение СКФ и у 6% больных гиперфильтрация. МАУ была выявлена у больных с 1 ст. у 18 % больных без МС и у 38% больных с МС. У больных со П ст. АГ без МС у 26% больных и у 78% больных с МС. У больных с III ст. АГ у 82% больных без МС и у всех больных 3 группы . У больных с МС (1,II,III ст. АГ) были выявлены более тесные взаимосвязи МАУ с метаболическими изменениями: МАУ с ИМТ (r=0,42; p<0.0001), c ОТ (r=0,49; p<0,04), с показателем ОТ/ОБ (r=0,47; p<0.001), с общим ХС (r=0,46; p<0.001), c ХС ЛПНП (r=0,45; p<0,001), c ТГ( r = 0,35; p<0.001), обратная взаимосвязь с ХС ЛПВП (r = - 0,29; p<0,01), c глюкозой крови (r=0,44; p<0,002).

Оценка значимости влияния МС на поражение почек

p<0.00001

ОШ (отношение шансов) = 2.8, доверительный интервал [ 1.7, 4.6], p<0.000001

У больных с МС вероятность развития поражения почек в почти в 3 раза выше, по сравнению с больными АГ без метаболических изменений. Пол и возрастная группа не влияют на ОШ пациентов с МС и без МС иметь поражение почек.

Таким образом, были обнаружены более тесные взаимосвязи изменений функции почек МАУ, СКФ в группе больных с МС, по сравнению с больными без МС. Показатель МАУ оказался более чувствительным индикатором взаимосвязи почек с метаболическими нарушениями, по сравнению с СКФ.

Таблица 5. Показатели липидного спектра и глюкозы у больных АГ с наличием и отсутствием МС

Таблица 6. Показатели функционального состояния почек у больных АГ с наличием и отсутствием МС

Структурные изменения почек и допплерографические характеристики спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) почечных артерий у пациентов с АГ с наличием и отсутствием МС.

Ультразвуковое исследование почек и допплерография почечной артерии была выполнена всем больным с АГ 1 - III степени. При УЗ исследовании были выявлены нормальные размеры почек у всех больных с 1 и II ст АГ. У 7 больных (8%) с III ст АГ ( у 2 без МС и у 4 с МС) отмечались изменения структуры и размеров почки по типу «сморщен-ной» почки. В группе больных АГ без МС ст. (1,II,III ст.АГ) у большинства пациентов (76%) были выявлены характеристики кровотока, соответствующие нормальным, не-смотря на длительный период АГ. Значения параметров резистивного индекса и систоло - диастолического отношения не превышали средние величины по группе в целом. Анализ индивидуальных особенностей почечного кровотока не выявил патологических изменений значений Ri и Ratio у больных с 1 ст. АГ, у больных со II ст. АГ выявил патологические изменения в виде увеличения индекса резистивности и Ratio у 2-х больных (4%) и у 10 больных (20%) с III ст. АГ без МС ( рис. ).В группе больных с МС отмечалось увеличение значения RI и Ratio у 3-х больных (6%) с 1 ст.АГ, у 8 человек (16%) со П ст. АГ и у 23 больных (46%) с III ст. АГ, что было обусловлено повышением периферического сопротивления почечных артерий. У больных с III ст. АГ с наличием МС отмечалось большее значение максимальной систолической скорости кровотока основного ствола 0,78 ± 0,02 м/с, по сравнению с больными без МС 0,73 ± 0,02 м/с (р < 0,05). Также было выявлено повышение резистивности сосудов почек, выражающееся в повышении индексов резистивности и систоло-диастолического соотношения основного ствола почек у больных с МС (RI - 0,73 ± 0,02, и Ratiо 3,71 ± 0,3), по сравнению с больными без МС (RI 0,67 ± 0,03 , и Ratiо 3,11± 0,3) у больных с III ст АГ. Выявлено достоверное возрастание RI, Ratio в сегментарных артериях почек (p<0,01) в группе больных с МС по сравнению с больными без МС у больных с III ст. АГ. (RI - 0.71 ± 0,02, и Ratiо 3,47 ±0,3) и (RI - 0,66 ± 0.02, и Ratiо 2,94 ± 0,3), соответственно. Оценка когнитивных расстройств у больных АГ с наличием и отсутствием МС.

В нашем исследовании более выраженные нарушения когнитивных расстройств были отмечены в группе больных с наличием МС, начиная с 1 ст. АГ, усугубившиеся с тяжестью течения АГ.(рис.13) При анализе изменений в целом по группам были выявлены достоверные различия между больными с 1 и II ст. АГ, II и III ст. АГ и 1 с III ст. АГ. Анализируя взаимосвязь изменений когнитивных функций мозга с метаболическими пара-метрами, выявили следующие корреляционные связи в группе больных с МС: с ОТ- обратная связь ( r = - 0,28; p<0,001), с общим ХС ( r = - 0,38 p<0,001), с ТГ ( r = - 0,22; p<0,001), с ХС ЛПНП ( r =- 0,38, p<0,001), с сахаром крови ( r = - 0,32; p<0,001). Была вы-явлена обратная высокая корреляционная связь когнитивных расстройств с длительностью АГ (r = - 0,73; p<0,001) и возрастом ( r = - 0,55, p < 0,001).В группе больных без МС взаимосвязи когнитивных расстройств были следующими: отрицательная корреляция с общим ХС ( r = - 0,36; p<0,001), с ХС ЛПНП ( r = - 0,20; p<0,001, с ТГ ( r = - 0,17; p<0,02), сахаром крови ( r = - 0, 15; p<0,001), не было выявлено связи когнитивных расстройств с ОТ.

Рис.13. Результаты теста когнитивных нарушений у больных АГ

* -р <0.05

Оценка значимости влияния МС на поражение мозга

p<0.00001

ОШ = 4,8, ДИ [ 3.1, 8.4], p<0.000001 (т.е. шансы у больных с МС иметь поражение мозга почти в 5 раз выше, чем у больных без МС).Пол достоверно значим (тест гетерогенности p<0.001 Мужчины - ОШ = 1.7, ДИ [ 0.8, 4.0],НД т.е. для мужчин МС не значительно влияет на вероятность развития поражения мозга.

Женщины ОШ = 9,7, ди [ 5.0, 22.5], p<0.0000001 Для женщин влияние МС очень значимо: шансы у женщин с МС иметь поражение мозга почти в 10 раз выше, чем у женщин без МС.

Влияние МС на поражение мозга с учетом степени АГ -значимо (тест гетерогенности P< 0,02)

1 ст АГ ОШ = 8.2, ди [ 1.8, 61.9], p<0.002

II ст АГ ОШ = 12.2, ди [ 1.3, 8.9], p<0.007

III ст АГ ОШ = 27, ди [ 7.3, 139.1], p<0.00000001

Влияние МС на поражение мозга с учетом возраста значимо (тест гетерогенности p<0.001) у больных в возрасте до 50 лет ОШ = 1.4, ди [ 0.5, 4.3], НД т.е. для пациентов до 50 лет влияние МС на поражение мозга не значительно, а в возрасте более 50 лет ОШ = 12.1, ди [ 6.8, 30.8], p<0.000001

В возрасте более 50 лет влияние МС на поражение мозга значимо: шансы у пациентов в возрасте более 50 лет с МС иметь поражение мозга в 12 раз выше, чем у больных с МС до 50 лет.

Таким образом, при анализе когнитивных расстройств выраженные нарушения были отмечены у пациентов с наличием МС, по сравнению с больными АГ с отсутствием такового. Вероятность развития когнитивных расстройств у больных с МС в 5 раз выше, по сравнению с больными АГ без метаболических нарушений. На поражение мозга оказало влияние наличие МС, пол, возраст и степень АГ.

Взаимосвязь поражения органов - мишеней между собой у больных АГ с наличием и отсутствием МС

В нашей работе были выявлены следующие взаимосвязи между поражением органов-мишеней. Данные представлены в табл.7. Тесная взаимосвязь поражений между сердцем и почками проявлялась у больных АГ с наличием МС. Была выявлена корреляция между МАУ и ТМЖП, ТЗСЛЖ, ( r=0,77; p<0.01), между МАУ и ИММЛЖ ( r=0,70; p<0.01), обратная корреляция МАУ с показателями ДФ миокарда по данным ТМП Е/А - ( r = - 0,48; p<0,001), с показателями ДФ по данным ТМД от митрального кольца, наиболее выраженная со стороны МЖП (r = - 0,78; р < 0,001), с показателями ДФ миокарда по данным ТМП Е/А ( r = 0,32; p<0,001) со стороны МЖП (r = 0,50; р < 0,01) и по нижней стенке (г = 0,45; р < 0,01).В группе больных с АГ без МС также отмечалась тесная взаимосвязь МАУ с ТМЖП, ТЗСЛЖ ( r=0,71; p<0.01), МАУ с ИММЛЖ, ( r=0,55; p < 0,01), обратная корреляция МАУ с показателями ДФ миокарда по данным ТМП Е/А (r =- 0,30; p<0,001), с показателями ТМД от митрального кольца, выраженная со стороны МЖП (r = -0,51, р < 0,001). Более слабая обратная взаимосвязь СКФ отмечалась с ТМЖП и ТЗСЛЖ с ( r = - 0,27; p<0,001), с ИММЛЖ ( r = - 0,20, p<0,001), с показателями ДФ по данным ТМП (r=0,21; p<0,001) и по данным ТМД (г=0,32; р<0,01) (табл.). Взаимосвязи поражений сосудов с сердцем были следующими: в группе больных с МС отмечалась прямая корреляция между ТИМ и ТМЖП (r=0,46; р<0,001), ТИМ c ИММЛЖ (r=0,46; p<0.01), обратная взаимосвязь c показателями ДФ по данным ТМП Е/А (r=-0,27; р< 0.01), по данным ТМД, наиболее выраженная со стороны МЖП Еm/Аm (r=-0,45; p<0,01). У больных с отсутствием МС отмечалась более слабая связь с ТЗСЛЖ (r=0,19; р<0.01), и с ИММЛЖ (r=0,26; p < 0,01). При анализе взаимосвязи поражений сосудов и почек были выявлены следующие связи у больных с МС: отрицательная корреляция между ТИМ и СКФ ( r = - 0,21; р< 0,01), прямая связь ТИМ с МАУ (r = 0,36; р<0,01), у больных без МС отмечалась отрицательная корреляция ТИМ с СКФ (r = - 0,17; р < 0,01) и прямая связь ТИМ с МАУ (r = 0,26; p<0,01). Взаимосвязь когнитивных нарушений (КН) была наиболее выраженной с поражением сердца: в группе больных с МС была отмечена достаточно тесная обратная связь КР с ТМЖП и ЗСЛЖ ( r= - 0,67; р < 0,0001), c ИММЛЖ ( r = - 0,60; р< 0,0001) и с ДФ по данным традиционной допплерографии ( r = 0,56; р < 0,0001), по данным тканевой допплерографии (r = 0,69; р<0,0001). Отмечалась прямая взаимосвязь когнитивных нарушений с поражением почек - с СКФ ( r = 0,36; р<0.0001), обратная связь с МАУ ( r = - 0,58; р<0.0001) и с резистивным индексом основного ствола почечной артерии (r - 0,52; р< 0.0001). Также была выявлена отрицательная корреляция когнитивных нарушений с поражением сосудов - ТИМ (r - = 0 ,48; р< 0,0001). В группе больных без МС взаимосвязь когнитивных расстройств мозга с другими органами была следующей: с сердцем - отрицательная корреляция с ТМЖП и ЗСЛЖ ( r= - 0,63; р<0.0001) и c ИММЛЖ ( r= - 0,47; р<0.0001) .

Таблица 7. Взаимосвязь поражения органов-мишеней при АГ у больных с наличием и отсутствием МС

Была выявлена тесная корреляция когнитивных расстройств с ДФ по данным традиционной допплерографии ( r = 0,44; р<0.0001) и по данным ТМД ( r = 0,57; р<0,0001). Отмечалась слабая корреляция когнитивных расстройств с СКФ ( r = 0,18; р<0.0001) и отрицательная связь с МАУ ( r = - 0,55, р<0.0001), с резистивным индексом основного ствола ПА (r = - 0,30; р<0.0001). Также была выявлена отрицательная корреляция когнитивных расстройств с поражением сосудов ТИМ (r=-0,29;р<0.0001)Таким образом, в нашей работе были выявлены более тесные взаимосвязи между поражением органов - мишеней в группе больных с МС. Достаточно тесные связи были отмечены между поражением сердца и почек, сердца и мозга, почек и мозга, по сравнению с взаимосвязью поражения сосудов (ТИМ с сердцем, с почками и мозгом).

При оценке распространенности поражения органов мишеней у больных АГ в зависимости от наличия и отсутствия МС в целом и по степеням АГ с МС ( подгруппы Б) и с отсутствием МС ( подгруппы А) было выявлено следующее: На первом месте по частоте поражения органов-мишеней оказалось нарушение ДФ ЛЖ - у 75% больных без МС и 94% с МС. На втором месте - поражение почек, МАУ была выявлена у 52% больных без и у 86% больных с наличием МС. На третьем месте - отмечалось увеличение ИММЛЖ у 49% больных с отсутствием и у 70% больных с наличием МС. На четвертом месте - снижение когнитивных функций мозга - у 33% больных без и у 49% больных с МС. И наконец, на последнем, пятом месте - отмечалось изменение сосудов, увеличение ТИМ у 23% больных с отсутствием и у 40% больных с наличием МС.

Таким образом, наше исследование показало, что наибольшие изменения претерпели поражения органов-мишеней у больных с наличием МС. Наиболее ранние и выраженные изменения были выявлены в сердце, что определялось нарушением ДФ ЛЖ по данным ТМД. Далее были выявлены нарушения функции почек, определившиеся снижением СКФ и наличием МАУ. Снижение когнитивных функций мозга отмечалось следом за нарушением функции почек. Изменения органов-мишеней - сердца, почек, мозга и сосудов были отмечены уже у больных с 1 ст. АГ с наличием МС, усугубляясь с тяжестью течения АГ.

Мы анализировали значимость влияния МС на поражение органов-мишеней и выявили следующее:

Оценка значимости влияния МС на поражение хотя бы одного поражения органа - мишени (ПОМ)

p<0.0001

Т.е у пациентов с МС достоверно чаще встречается поражение хотя бы одного ОМ.ОШ (отношение шансов) = 3.2, доверительный интервал - ДИ [ 1.8, 5.9], p<0.0002 (т.е. шансы у больных с МС иметь поражение хотя бы одного ИМ более чем в 3 раза выше, чем у больных без МС).

Выводы

1. У больных АГ отмечается тесная взаимосвязь между показателями суточного про-филя АД и поражением органов-мишеней, более выраженная в группе больных с наличием МС: выявлены достоверные кореляционные связи между показателями структурно - функционального состояния сердца с нагрузкой АД и суточным индексом, между показателями функциональных изменений почек - МАУ с вариабельностью АД и нагрузкой АД, а также между показателями нагрузкой АД с когнитивными нарушениями и толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии.

2. У больных АГ с наличием МС отмечается более выраженное нарушение диастолической функции миокарда ЛЖ по данным тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии, выявляемое уже при 1 степени АГ, и более выраженные признаки ремоделирования миокарда ЛЖ по сравнению с больными АГ без метаболических нарушений. Данные патологические изменения усугубляются в соответствии с тяжестью степени АГ.

3. Изменения в сосудах были выявлены при АГ I степени у больных с наличием МС, по сравнению с больными АГ без МС, что выражалось достоверным увеличением величины ТИМ ОСА у больных с АГ I cтепени и наличием МС, по сравнению с отсутствием метаболических нарушений. У больных с МС шансы иметь поражение сосудов в 2 раза выше, чем у больных без метаболических нарушений.

4. У больных АГ отмечаются более выраженные функциональные изменения в почках (наличие МАУ, снижение СКФ) при наличии МС, по сравнению с больными с отсутствием метаболических нарушений. При усугублении степени тяжести АГ ( III степень) присоединяются гемодинамические изменения в почках по данным ультра-звукового исследования. 5. У больных АГ с отсутствием МС снижение когнитивных функций мозга было отмечено лишь при III степени заболевания. Наличие МС способствовало снижению когнитивных функций мозга уже при I cтепени АГ.

6. Более тесные корреляционные взаимосвязи были выявлены между поражением сердца и почек, а также между поражением сердца и мозга, и менее выраженные - между поражением сердца с поражением сосудов, а также почек и сосудов.

7. Наиболее ранним проявлением поражения органов-мишеней при АГ является нарушение диастолической функции миокарда ЛЖ, наличие МАУ и cнижение когнитивных функций мозга. С прогрессированием течения заболевания отмечается патологическое ремоделирование ЛЖ и повышение ММЛЖ. АГ. Наличие МС способствует более раннему и выраженному поражению органов-мишеней у больных АГ.

8. У больных с МС достоверно чаще отмечается поражение хотя бы одного органа-мишени (шансы у больных с МС иметь поражение хотя бы одного органа мишени более чем в З раза выше, чем у больных без МС).

Практические рекомендации

1. У больных с АГ целесообразно проведение комплексного обследования органов-мишеней - сердца, почек, сосудов и головного мозга для выявления наиболее чувствительных к повреждению органов-мишеней .

2. При обследовании больных с АГ, особенно с наличием МС, необходимо обратить внимание в первую очередь на оценку диастолической функции миокарда ЛЖ, функциональную способность почек (МАУ, СКФ) и состояние когнитивной функции мозга, как наиболее ранних проявлений поражения органов-мишеней, что позволит определить дальнейшую тактику лечения и ведения больных с АГ.

3. У больных с АГ целесообразно использование метода тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии для оценки диастолической функции миокарда ЛЖ на ранних стадиях течения заболевания.

4. При анализе поражения сосудов (оценка показателя ТИМ ОСА ) следует учитывать также пол и возраст пациентов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1.Мычка В.Б., Шарипова Г.Х., Флегонтова Н.В., Чазова И.Е.Применение в-адреноблока-торов у больных с метаболическим синдромом, Кардиоваскулярная терапия и профилак-тика №2, 2008 г., 55-59.

2.В.Б. Мычка, Н.Е. Зюзина, Н.В. Флегонтова, К.М. Мамырбаева, Г.Х. Шарипова, И.Е. Чазова, Походы к лечению артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромом, CONSILIUM MEDICUM 2008, том 10 №5, 69-73

3.Мычка В.Б., Флегонтова Н.В., Иванов К.П., Шарипова Г.Х., Чазова И.Е. Комбинированная антигипертензивная терапия в лечении больных с метаболическим синдромом Кардиоваскулярная терапия и профилактика №3, 2008, 24-30

4. N.V. Flegontova, V.B. Mychka, D.E. Duishvili, V.E. Nizhnik, G.H. Sharipova, I.Ye. Chazova Effect of rosiglitazone on blood pressure , glucose metabolism and insulin sensitivity in patients with arteri- rial hypertension and metabolic syndrome XVIII European Meeting of Hypertension, Berlin,Journal of Hypertenzion 2008, vol.26 (suppl 1)

5. K.P. Ivanov, V.B. Mychka, N.V. Flegontova, G.H. Sharipova, I.Ye. Chazova Effect of trandolapril on blood pressure and metabolic disorders in patients with metabolic syndrome 18 Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) Berlin, Germany, on June 15-19, 2008 Journal of Hypertenzion 2008, vol.26 (suppl 1)

6. I.Ye. Chazova, V.B. Mychka, N.V. Flegontova, K.P. Ivanov, G.H. Sharipova Effect of trandolapril and verapamil on blood pressure and metabolic disorders in patients with metabolic syndrome 18th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) Berlin, Germany, on June 15-19, 2008 Journal of Hypertenzion 2008, vol.26 (suppl 1)

7.N.V. Flegontova, V.B. Mychka, D.E. Duishvili, V.E. Nizhnik, G.H. Sharipova, I.Ye. Chazova Effect of telmisartan and rosiglitason on blood pressure and glugose metaboliam in patients with metabolic syndrome 18th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) Berlin, Germany, on June 15-19, 2008 Journal of Hypertenzion 2008, vol.26 (suppl 1)

8.V.E. Nizhnik, V.B. Mychka, D.E. Duishvili, N.V. Flegontova, V.P. Masenko, G.H. Sharipova, I.Ye. Chazova Effect of telmisartan and rosiglitason on lipid metabolism and adiponectin, resistin ghelin levels in patients with metabolic syndrome 18th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) Berlin, Germany, on June 15-19, 2008 Journal of Hypertenzion 2008, vol.26

9.Шарипова Г.Х., Чазова И.Е. Особенности поражения почек при артериальной гипертонии с наличием и отсутствием метаболического синдрома Российский кардиологический журнал №6, 4-9,2008

10. Шарипова Г.Х., Саидова М.А., Мычка В.Б, Балахонова Т.В., Воробьева О.Н.,Чазова И.Е. Толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии у больных артериальной гипертонией с наличием и отсутствием метаболического синдрома Кардиоваскулярная терапия и профилактика, №7,45-50,2008

11. Шарипова Г.Х., Атауллаханова Д.М., Мычка В.Б., Саидова М.А.,Чазова И.Е. Особенности поражения сердца при метаболическом синдроме у больных артериальной гипертонией Кардиоваскулярная терапия и профилактика, №8,20-26,2008

12. Шарипова Г.Х.,Балахонова Т.В.,Мычка В.Б.,ЧазоваИ.Е. Изменения толщины комплекса интима-медиа сонной артерии у больных артериальной гипертензией с наличием и отсутствием метаболического синдрома Кардиоваскулярная терапия и профилактика, №2,102-108,2009

13. Шарипова Г.Х., Чазова И.Е. Нарушения функции почек у больных при метаболическом синдроме в сочетании с артериальной гипертонией Российский кардиологический журнал №3,89-95,2009

Размещено на Allbest.ru