Индивидуализация реконструктивно-пластических операций в лечении злокачественных опухолей поверхностных локализаций

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.14 - онкология

Индивидуализация реконструктивно-пластических операций в лечении злокачественных опухолей поверхностных локализаций

Дашкова Ирина Рудольфовна

Ростов-на-Дону

2009

Работа выполнена в федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (директор института - академик РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко)

Научный консультант - академик РАН и РАМН, Ю.С. Сидоренко

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Г.К. Максимов

- доктор медицинских наук, профессор В.А. Еремин

- доктор медицинских наук, профессор О.М. Конопацкова

Ведущая организация: - Волгоградский государственный медицинский университет

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, член-корр. РАМН, профессор Г.А. Неродо

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы. Рак кожи составляет приблизительно 10% в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России. Заболеваемость раком кожи и меланомой в динамике имеет тенденцию к росту. Прирост заболеваемости раком кожи за десять лет составил 44%, среднегодовой темп прироста - 4,4% (Чиссов В.И. и соавт., 2008). Среднегодовой темп прироста заболеваемости меланомой кожи в мире составляет 5% (Россия - 3,9%, США - 4%) (Гельфонд М.Л., 2008; Avril M.F., 2004).

Среди больных с местно-распространенными злокачественными опухолями кожи и мягких тканей значительное число составляют страдающие упорно рецидивирующими формами, которые неоднократно подвергались лучевому воздействию и хирургическим вмешательствам. Основным методом лечения таких больных является операция - удаление опухоли в соответствии с принципами анатомической зональности и футлярности (Напалков Н.П. и соавт., 1979).

Анализ основных тенденций развития онкологии убедительно показывает практическую потребность в использовании современных технологий пластической хирургии в общей схеме лечения онкологических больных. В частности, хирургический метод развивается по пути реконструктивно-пластического устранения анатомо-функционального дефекта, возникшего при противоопухолевом лечении (Махсон А.Н., 2000; Chen H., 2004; Hasen K.V., 2005).

В настоящее время практически нет разногласий о целесообразности восстановления тканей после удаления злокачественных опухолей кожи, мягких тканей и других новообразований наружных локализаций, когда отсутствует возможность закрытия послеоперационной раны без использования дополнительно пластического материала. Гипотеза о повышенной чувствительности кожного трансплантата к поражению опухолевым процессом и о том, что пластическое замещение раневого дефекта после удаления опухоли способствует развитию местных рецидивов, не нашла клинического подтверждения (Сигал М.З., Фатыхова Г.Ф., 1981; Winter Н., Lehnert W., 1999). Более того, отказ от восстановления тканей ведет к сужению границ иссечения опухоли, что является одной из основных причин увеличения частоты локальных рецидивов. Об этом на протяжении многих лет напоминали разные авторы (Сигал М.З., Володина Г.И., 1982; Jones N.F. et al., 2006). Авторы убедительно показали, что подобные операции заметно улучшают результаты хирургического лечения больных с далеко зашедшими и рецидивными опухолями кожи. При этом отмечено, что наиболее рациональна именно одномоментная с удалением опухоли пластика, которая обеспечивает быстрое заживление раны, сокращает длительность послеоперационного периода, предупреждает развитие уродующих рубцов и контрактур. Использование многоэтапных и отсроченных пластических операций неоправданно малорационально, требует длительного времени и задерживает возобновление других этапов специального лечения.

На сегодняшний день предложено большое количество способов восстановления тканей в зоне удаления, однако большинство из них имеют те или иные недостатки. Недостаточно изучены показания и противопоказания к этим способам пластики, выбор метода в зависимости от локализации, размеров и рельефа раневого дефекта, а также выбор донорской зоны, результаты дальнейшего специального лечения. Таким образом, разработка современных методик реконструкции является актуальной и современной.

В ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» накоплен значительный опыт применения реконструктивно-пластических операций при удалении первичных и рецидивных опухолей поверхностных локализаций. Имеющийся клинический материал, значительный период наблюдения за больными позволяет изучить клинические особенности течения заболевания после различных оперативных приемов и определить показания к ним.

Цель исследования. Улучшить непосредственные и отдаленные результаты реконструктивно-пластических операций при новообразованиях поверхностных локализаций путем индивидуализации хирургических методик пластики дефекта тканей с учетом распространенности патологического процесса, его локализации, анатомических особенностей восстанавливаемой зоны.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

Разработать классификацию раневых дефектов, образовавшихся после удаления опухолей поверхностных локализаций, а также разработать новые методы реконструкции с учетом распространенности процесса, локализации и анатомических особенностей восстанавливаемой зоны.

Определить показания и противопоказания к различным вариантам пластики с учетом локализации и ранее проведенного лечения.

Выявить структуру послеоперационных осложнений в зависимости от метода пластического закрытия дефекта, а также провести оценку эффективности реконструктивно-пластических операций у больных после лучевой и/или химиотерапии.

Изучить отдаленные результаты лечения больных с местно-распространенными злокачественными новообразованиями поверхностных локализаций и дать оценку эффективности выполняемых пластических операций.

Дать сравнительный анализ качества жизни и уровня медико-социальной реабилитации пациентов после выполненных реконструктивно-пластических вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту:

Выбор хирургического метода реконструктивной и эстетической реабилитации определяется локализацией и анатомическими особенностями восстанавливаемой зоны с учетом распространенности патологического процесса.

Разработанные способы реконструктивно-пластических операций, основанные на принципе перемещения комплексов тканей расширяют показания к органосохраняющим операциям на конечностях, радикальным вмешательствам на лице, волосистой части головы и туловище при комбинированном и комплексном лечении больных с местно-распространенными опухолями кожи и мягких тканей.

Разработанные приемы пластического замещения раневых дефектов повышают долю радикальных и функционально-щадящих хирургических вмешательств при местно-распространенных злокачественных опухолях кожи и мягких тканей с удовлетворительными отдаленными результатами.

Научная новизна исследования

Анализ обширного клинического материала позволил сформулировать представление о значении дифференцированного подхода к виду реконструктивно-пластических операций при комплексном лечении больных местно-распространенными злокачественными опухолями поверхностных локализаций.

Впервые при локализации опухоли кожи в области суставов верхних и нижних конечностей, голени, большеберцовой кости, а также отсутствия перфорантных сосудов донорской зоны, разработан «Способ закрытия обширных кожных дефектов (патент на изобретение № 2301632, бюл. № 18 от 22.02.07 г.).

Впервые разработан одноэтапный способ реконструкции дефекта носа при хирургическом лечении злокачественных новообразований кожи наружного носа, решение № 2008110785/14 (011659) от 12 мая 2009 г. о выдаче патента на «Способ реконструкции дефекта носа», приоритет от 20.03.2008.

Впервые разработана методика закрытия дефекта кожи на конечностях, которая может быть использована при хирургическом лечении доброкачественных и злокачественных новообразований этих локализаций (заявка на изобретение № 2008112829/14 (013875), приоритет от 2.04.08 г.).

Впервые предложен новый способ закрытия округлых дефектов кожи туловища (заявка на изобретение № 2008133452/14 (042096), приоритет от 14.08.08).

Практическая значимость работы

На большом клиническом материале обоснована необходимость выполнения реконструктивно-пластических операций при местно-распространенных злокачественных образованиях поверхностных локализаций, позволяющих увеличить безрецидивный период и улучшить качество жизни пациентов.

Дана сравнительная оценка эффективности реконструктивно-пластических операций у больных, получавших в различные сроки облучение и химиотерапию. С учетом этого разработаны дифференцированные показания к способу пластики дефекта.

Предложены новые подходы к выбору оптимального варианта пластических операций для реконструкции раневого дефекта у больных опухолями поверхностных локализаций; разработаны новые способы выполнения восстановительного этапа операции при новообразованиях волосистой части головы, шеи, конечностей, туловища и дана оценка эффективности пластических операций.

Относительная простота и высокая эффективность разработанных способов реконструкции дефектов позволяют использовать их в любом специализированном онкологическом учреждении.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Разработанные способы реконструктивных операций при опухолях поверхностных локализаций внедрены в практическую работу отделения реконструктивно-пластической хирургии, отделения челюстно-лицевой хирургии Ростовского научно-исследовательского онкологического института, кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, онкологического диспансера города Ростова-на-Дону.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 19 научных статей.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» 13 ноября 2008 г. (протокол № 22).

Основные положения диссертации доложены на II съезде ОПРЭХ (Москва, 2002), на III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), на VI Всероссийском съезде онкологов (Ростов н/Д, 2005), на X Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции (Казань, 2006), на научно-практической конференции «Новая технологическая платформа биомедицинских исследований» (Ростов н/Д, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006), на международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии» (Санкт-Петербург, 2007), на V съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент, 2008).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 344 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования и лечения, пяти глав собственных материалов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 306 наименований источников, в том числе 120 отечественных и 186 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 180 рисунками.

2. Содержание работы

Характеристика материала, методов исследования и лечения

В основу диссертационной работы положены сведения о 290 больных раком кожи и меланомы, которым было проведено хирургическое, комбинированное и комплексное лечение в клиниках ФГУ РНИОИ в период с 1999 по 2008 гг.

Гистологическое строение опухоли и резектабельность процесса стали критерием включения больных в данное исследование.

Источником информации послужили амбулаторные карты больных, истории болезни, операционные журналы, протоколы ультразвуковых исследований перфорантных сосудов, патогистологические заключения, данные опросников оценки качества жизни (Life Satisfaction Index).

Для оценки отдаленных результатов использовали данные индивидуальных карт пациентов, информациию, содержащуюся в ответах на запросы в ЗАГСы, региональные адресные и статистические бюро.

Всем пациентам, находившимся на лечении в отделении реконструктивно-пластической хирургии Ростовского научно-исследовательского онкологического института (1999-2008 гг.), выполнялись различные варианты кожной пластики для закрытия послеоперационного дефекта в качестве завершающего этапа операции.

Пик заболеваемости приходился на возрастную группу 60-69 лет, и включал 89 человек (30,7%). Доля мужчин и женщин была практически одинаковой.

Злокачественные новообразования кожи представляли меланому и немеланомные раки кожи, в основном плоскоклеточный и базально-клеточный гистотип. Распределение больных в зависимости от гистологической структуры нашло отражение в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по гистологической структуре опухоли, абс. ч. (%)

Гистотип опухоли	Количество больных
Базальноклеточный рак	103 (35,5)
Плоскоклеточный рак	64 (22,1)
Меланома	95 (32,8)
Саркома мягких тканей	11 (3,8)
Другие злокачественные опухоли кожи	17 (5,9)
Всего	290 (100,0)

В большинстве случаев диагностирован базально-клеточный рак - 103 (35,5%) случаев. Меланома кожи отмечена у 95 (32,8%) пациентов. Редкие злокачественные новообразования кожи в нашем исследовании составили 17 (5,9%) наблюдений, саркомы мягких тканей - в 11 (3,8%).

У 115 (58,9%) пациентов рак кожи локализовался на голове и лице (табл. 2).

Таблица 2. Анатомические зоны локализации рака кожи, абс. ч. (%)

Локализация	Кол-во больных	Локализация	Кол-во больных
Ушная раковина	12 (6,2)	Предплечье	7 (3,6)
Лобная область	9 (4,6)	Кисть	6 (3,1)
Волосистая часть головы	24 (12,3)	Спина	12 (6,2)
Нос	27 (13,9)	Грудная стенка	5 (2,6)
Веко, внутренний и наружный углы глаза	12 (6,2)	Бедро	9 (4,6)
Щека	10 (5,1)	Голень	13 (6,6)
Губа	13 (6,6)	Стопа	8 (4,1)
Шея	8 (4,1)	Поясничная область	7 (3,6)
Плечо	11 (5,6)	Другие локализации	2 (1,0)
Всего	195 (100,0)

Чаще всего первичный очаг меланомы у мужчин локализовался на коже туловища - 68,7%, у женщин - на коже нижних конечностей - 36,4%. Наличие меланомы в области верхних конечностей и головы наблюдалось реже и не имело значимых различий по половому признаку (табл. 3).

Таблица 3. Распределение меланомы по ее локализации на коже в зависимости от пола пациента, абс. ч. (%)

Локализация меланомы	Мужчины	Женщины
Нижние конечности	5 (9,8)	16 (36,4)
Верхние конечности	4 (7,8)	8 (18,2)
Передняя грудная стенка	12 (23,5)	3 (6,8)
Спина	14 (27,5)	6 (13,7)
Поясничная область	9 (17,7)	3 (6,8)
Волосистая часть головы, шея	4 (7,8)	4 (9,1)
Лицо	2 (3,9)	2 (4,5)
Другие локализации	1 (1,96)	2 (4,5)
Всего	51 (53,7)	44 (46,3)

Для установления степени распространения меланомы нами были проанализированы глубина инвазии по Clark, толщина опухоли по Breslow. Результаты исследования и распределение больных меланомой по стадиям представлены в таблице 4.

Таблица 4. Распределение больных с меланомой кожи по стадиям, абс. ч., %

Стадия меланомы кожи	Критерий	Количество больных
	Толщина опухоли по Breslow	Уровень инвазии по Clark
I - pT1-2N0M0	<0,75 мм; 0,76-1,5 мм	II-III	16 (16,8)
II - pT3N0M0	1,51-4,0 мм	IV	36 (37,9)
III - pT4N0M0, любая - Т N1, N2 M0	>4,0 мм	V	43 (45,3)
Всего	95 (100,0)

Инвазия в подкожную клетчатку (V уровень) оказался самым многочисленным, к этой категории относилось 45,3% наблюдений.

При поступлении в клинику из 95 больных у 23 (24,2%) определялось поражение регионарных лимфатических узлов метастазами, что подтверждено гистологическим исследованием после операции.

Хирургическое вмешательство происходило чаще на поздних стадиях заболевания. Доля больных с начальными стадиями рака кожи были лишь в 18,4%. Число больных с III и IV стадиями составило 123 (63,0%). Рецидивные опухоли отмечены в 18,5% наблюдений (табл. 5).

Таблица 5. Распределение больных раком кожи по стадиям, абс. ч. (%)

Стадия опухоли	Количество больных
I (Т1N0M0)	17 (8,7)
II (Т2N0M0,T1N1M0, T2N1M0)	19 (9,7)
III (T3N0M0, T3N1M0,)	86 (44,1)
IV (T4N0M0, T4N1-2M0, T3N2M0, наличие М1	37 (19,0)
Итого	159 (81,5)
Рецидив	36 (18,5)
Всего	195 (100,0)

Метастазы в регионарные лимфатические узлы клинически обнаружены при II стадии - у 4 (21,1%), при III стадии - у 22 больных (25,6%), при IV стадии - у 16 больных (43,2%).

Во всех этих случаях одновременно с удалением первичного очага опухоли и пластическим замещением образовавшегося дефекта производилась лимфодиссекция.

Из 290 больных, включенных в работу, 36 (12,4%) страдали рецидивными формами опухолей, а у 96 (33,1%) на предыдущих этапах проводилось хирургическое, лучевое или многократное комбинированное лечение (табл. 6).

Таблица 6. Вид лечения, предшествующий рецидиву рака кожи, абс. ч. (%)

Вид лечения	Однократный рецидив	Многократный рецидив
		1-й	2-й	% повторных рецидивов
Хирургический	8 (22,2)	3	7	(43,8)
Лучевой	21 (58,3)	10	6	(37,5)
Комбинированный	4 (11,1)	1	2	(12,5)
Комплексный	3 (8,3)	2	1	(6,3)
Всего	36 (100,0)	16	16	(100,0)

Одномоментное удаление опухоли и пластика дефекта была выполнена 228 пациентам, а отсроченная пластика - 62, в сроки от 3 до 38 мес. после радикально выполненной операции.

Наиболее сложную группу для пластического возмещения дефекта представляли пациенты, поступившие после излечения первичного очага рака с хроническими лучевыми язвами (26 случаев), после ранее предпринятого локорегионального воздействия: операция, лучевая терапия в радикальной дозе.

При гистологическом исследовании препаратов, полученных после операции, рецидивы рака наблюдались у 20 из 64 больных с плоскоклеточным раком (чаще низкодифференцированным), и у 4 из 8 больных с саркомой.

Используемые нами лоскуты для замещения дефектов мы классифицировали по следующим параметрам:

по типу артериального кровоснабжения кожных лоскутов: произвольно выкроенные донорские лоскуты (дермальные, субдермальные); с осевым кровоснабжением; лоскуты на ножке (с одноименными сосудами);

по типу расположения: местные, регионарные, отдаленные;

по тканевому составу: кожно-жировые, кожно-фасциальные, кожно-мышечные;

по способу перемещения: ротационные (поворотные), скользящие (перемещаемые), транспозиционные, вставочные, островковые.

К определению способа закрытия раневого дефекта после адекватного - по границам - иссечения новообразования подходили строго индивидуально, применяли 8 видов реконструктивно-пластических операций (табл. 7).

Таблица 7. Виды выполняемых реконструктивно-пластических операций при первичной и рецидивной опухоли кожи и, абс. ч. (%)

Вид пластической операции	Количество операций
Кожно-жировой лоскут на питающей ножке	79 (24,8)
Свободная аутодермопластика	61 (19,1)
Кожно-фасциальные лоскуты на перфорантных сосудах	46 (14,4)
Комбинированная пластика	43 (13,5)
Серповидный лоскут	31 (9,7)
Метод «пульсирующей дермотензии»	29 (9,1)
Трехлопастные скользящие лоскуты	18 (5,6)
Торако-дорзальный лоскут	12 (3,8)
Всего	319 (100,0)

Наиболее часто производили пластику кожно-жировым лоскутом на питающей ножке в 79 (24,8%) случаях и свободным полнослойным кожным лоскутом - в 61 (19,1%) случае; если же принять во внимание комбинацию свободной аутодермопластики и кожно-жировых лоскутов на питающей ножке в комбинированной пластике, общее число случаев их применения достигает 90 (28,2%).

Кожно-жировые или кожно-фасциальные лоскуты на широком основании выкраивали из тканей, прилегавших к ране, и перемещали на нее. Донорский участок закрывали или местными тканями, или полнослойным кожным лоскутом при их дефиците. В эту группу включены также больные, которым выполнена пластика двумя ротационными кожно-фасциальными лоскутами, лобным, носогубным лоскутом, а также 7 случаев перекрестной («итальянской») пластики кожно-фасциальными лоскутами при локализации опухолей на кисти (3), предплечье (3) и в области пятки (1).

Комбинированная кожная пластика при раке кожи представляла собой сочетание местной кожной пластики с пластикой свободным аутодермотрансплантатом дефекта, образовавшегося после перемещения лоскута, взятого рядом с дефектом кожи после удаления опухоли, либо в комбинации со способами, разработанными нами. Варианты комбинированной пластики, используемой в работе, представлены в таблице 8.

Таблица 8. Виды комбинированных реконструктивно-пластических операций у больных раком кожи, абс. ч. (%)

Вид комбинированной пластики	Количество больных
Кожно-жировой лоскут на питающей ножке (ротационный) + свободная аутодермопластика	14 (32,6)
Комбинация кожно-жировых лоскутов	10 (23,3)
«Пульсирующая дермотензия» + свободная аутодермопластика адаптированным к ишемии трансплантатом	9 (20,9)
«Круговой блок» + свободная аутодермопластика	7 (16,3)
Кожно-жировой лоскут на питающей ножке (ротационный) + шейно-щечный лоскут	3 (6,9)
Всего	43 (100,0)

Виды реконструктивно-пластических операций, выполняемых для замещения дефектов мягких тканей шеи, волосистой части головы и лица представлены в таблицах 9, 10.

Таблица 9. Виды реконструктивно-пластических операций при раке кожи и рецидивах на шее и волосистой части головы, абс. ч. (%)

Вид операции	Количество больных
Свободная аутодермопластика	25 (62,5)
Кожно-жировой лоскут на питающей ножке (ротационный) + свободная аутодермопластика	9 (22,5)
«Пульсирующая» дермотензия	6 (15,0)
Всего	40 (100,0)

Таблица 10. Виды пластики при замещении дефектов мягких тканей лица, абс. ч. (%)

Способ пластики	Количество больных
Лобный кожно-жировой лоскут:	24 (33,4)
Срединный	9 (12,5)
Парамедиальный	8 (11,1)
Островковый	3 (4,2)
Отсроченная 2-этапная пластика	4 (5,6)
Носогубный кожно-жировой лоскут:	10 (13,9)
Островковый	4 (5,6)
Отсроченная 2-этапная пластика	6 (8,3)
V-Y пластика скользящим лоскутом	5 (6,9)
Шейно-лицевой лоскут	4 (5,6)
Транспозиционный лоскут	6 (8,3)
Ротационный лоскут	8 (11,1)
Свободная аутодермотрансплантация	6 (8,3)
«Круговой блок»	4 (5,6)
Комбинированная пластика	5 (6,9)
Всего	72 (100,0)

Для ринопластики наиболее часто использовали лобный лоскут, носогубный кожно-жировой лоскут, а также их сочетание. Лобный лоскут являлся лоскутом выбора для больших кожных дефектов носа. Из лобных лоскутов чаще использовали срединный (9) и парамедиальный (8) пациентов, разработанный нами островковый лобный лоскут (3). Отсроченную 2-этапную пластику лобным лоскутом выполняли 4 больным.

Для реконструкции крыла и кончика носа чаще использовали одноэтапную пластику носогубным кожно-жировым лоскутом (10), отсроченную 2-этапную итальянскую пластику тем же лоскутом (6), а также транспозиционным двудольным лоскутом. При поражении орбитальной области для замещения возникшего дефекта верхнего века применяли ротационные (8) и транспозиционные (6) лоскуты с височной области и со лба, а для нижнего - с верхнего века. V-Y пластику скользящим лоскутом (5), при локализации опухоли у внутреннего угла глаза - ротационными лоскутами из надпереносья (табл. 10).

Кожные дефекты конечностей являлись наиболее сложными для хирургического закрытия. Чаще для этого применялась пластика встречными кожно-фасциальными лоскутами на перфорантных сосудах у 29 (33,3%) пациентов. При локализации опухоли кожи в области суставов верхних и нижних конечностей, на коже голени в области большеберцовой кости, а также при отсутствии перфорантных сосудов донорской зоны выполнялась пластика дефекта альтернативными методами: лоскутами на питающей ножке - «итальянский» способ, транспозиционными, ротационными лоскутами у 25 (28,7%) больных. Пластика серповидным кожно-жировым лоскутом выполнена 12 (13,8%) больным, реконструкция дефекта мягких тканей плеча торако-дорзальным лоскутом выполнена 12 (13,8%) пациентам. Реже для замещения дефектов мягких тканей конечностей применялся метод «пульсирующей дермотензии» в комбинации со свободной аутодермо-трансплантацией у 9 (10,3%) пациентов. Виды реконструктивно-пластических операций, выполняемых для замещения дефектов мягких тканей конечностей, представлены в таблице 11.

Таблица 11. Виды реконструктивно-пластических операций при замещении дефекта мягких тканей конечностей, абс. ч. (%)

Способ пластики	Количество больных
Встречные кожно-фасциальные лоскуты на перфорантных сосудах	29 (33,3)
Лоскут на питающей ножке (транспозиционный, ротационный, «итальянская пластика»)	25 (28,7)
Серповидный кожно-жировой лоскут	12 (13,8)
Торако-дорзальный лоскут	12 (13,8)
«Пульсирующая дермотензия» + свободная аутодермопластика адаптированным к ишемии трансплантатом	9 (10,3)
Всего	87 (100,0)

Для замещения дефекта кожи туловища чаще использовали пластику серповидным кожным кожно-жировым лоскутом у 19 (26,8%) пациентов, пластику трехлопастным кожно-жировым лоскутом - у 18 (25,3%), а также встречными кожно-фасциальными лоскутами на перфорантных сосудах. Данные способы позволяли равномерно распределить кожную нагрузку в области послеоперационной раны туловища, избежать избыточного натяжения в тканях, сохранить кровоснабжение и исключить осложнения, связанные с полным некрозом лоскутов. Виды реконструктивно-пластических операций, выполненных для реконструкции дефектов мягких тканей туловища, представлены в таблице 12.

Таблица 12. Виды реконструктивно-пластических операций для замещения дефектов кожи туловища, абс. ч. (%)

Способ пластики	Количество больных
Серповидный кожно-жировой лоскут	19 (26,8)
Трехлопастный скользящий лоскут	18 (25,3)
Встречные кожно-фасциальные лоскуты на перфорантных сосудах	17 (23,9)
Ротационный лоскут на питающей ножке	10 (14,1)
«Пульсирующая дермотензия»	7 (9,9)
Всего	71 (100,0)

Альтернативными методами реконструкции дефектов кожи туловища являлось использование «пульсирующей дермотензии» у 7 больных и пластики ротационным лоскутом на питающей ножке - у 10.

Ультразвуковое исследование перфорантных сосудов. Учитывая непостоянство сосудистой анатомии конечностей в каждом случае, непосредственно перед операцией выполнялось комплексное УЗИ линейным датчиком в режимах цветового и энергетического картирования предполагаемых донорских областей.

Исследование ангиоархитектоники донорских зон выполнялось на экспертном аппарате «IU 22, PHILIPS» широкополосным мультичастотным кожным датчиком L - 12-5 МГц в сагиттальных и фронтальных плоскостях. При визуализации перфоранта, определялся тип сосуда (артериальный, венозный), размеры, производилась оценка характеристик.

При цветном и энергетическом допплерографическом картировании изучались качественные и количественные параметры гемодинамики предполагаемой донорской зоны (размеры, число и тип сосудов). При этом применялась методика мультилокусной допплерометрии, т.е. параметры максимальных артериальных (максимальная артериальная скорость - МАС) и венозных потоков (максимальная венозная скорость - МВС) в различных сегментах. Выбирали сосуды диаметром не менее 1,0 мм. Внутренний диаметр перфорантных сосудов колебался от 1,0 до 2,2 мм и в среднем составил 1,4±0,2 мм. Линейная скорость кровотока варьировала от 5 до 23 см/сек (в среднем - 11±5,4 см/сек), а индекс резистентности в среднем составил 0,8±0,1, варьировал от 0,7 до 1,0.

Оценку качества жизни больных проводили с помощью многоаспектной шкалы оценки их состояния из опросника Индекс Удовлетворенности Жизнью (Life Satisfaction Index).

Медиана длительности ремиссии определялась по методу Kaplan-Meier. Общая продолжительность жизни рассчитывалась как период времени между датой начала лечения и датой смерти больного. Медиана продолжительности жизни определялась также по методу Kaplan-Meier (1958). Данные длительности регрессии и выживаемости были обработаны на персональном компьютере с помощью Kaplan-Meier life table (Боровиков В.М., 2003; Crowley J., Hu M., 1977). Для сравнения кривых выживаемости использовали логарифмический ранговый критерий.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ «Статистика 5.5.А» с вычислением критерия достоверности Стъюдента (t). Статистически достоверным считалось различие при p<0,05.

Результаты исследования

На основании собственных клинических наблюдений, с учетом данных литературы нами классифицированы дефекты, образовавшиеся после удаления опухолей по локализации, составу тканей, формирующих дефект, по размерам (табл. 13).

Таблица 13. Классификация дефектов по размерам

Показатель	Дефект ткани
Степень	I	II	III	IV	V
Размер дефекта ткани, см2	<25	25-50	50-100	100-200	200-400

Все послеоперационные дефекты разделили на простые, комбинированные и сочетанные (табл. 14)

Таблица 14. Классификация дефектов по составу тканей

Состав тканевого дефекта
Простые (из одного вида ткани)	Комбинированные (из 2-х видов ткани)	Сочетанные (из 3-х и более видов ткани)
Кожный Слизистый Жировой Костный Хрящевой и т.д.	Кожно-слизистый Кожно-хрящевой Кожно-костный Костно-хрящевой	Слизисто-кожно-жировой Кожно-слизисто-костный Кожно-костно-жировой и т.д.

Простых дефектов было 191, комбинированных - 78, сочетанных - 38. Чаще всего в исследовании встречались дефекты средней зоны лица - 61, скальпа - 38.

Из комбинированных дефектов преобладали кожно-слизистые и кожно-хрящевые дефекты мягких тканей, а из сочетанных - слизисто-кожно-жировой, кожно-костно-жировые дефекты.

Классификация дефектов по составу тканей и размерам фактически оценивает ширину и глубину поражения тканей, определяет степень сложности восстановительной операции.

Непосредственные результаты реконструктивно-пластических операций

Пластическое замещение раневых дефектов было выполнено у 290 больных злокачественными новообразованиями кожи, при этом выполнено 319 реконструктивно-пластических операций. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением отмечено у подавляющего числа больных - в 252 (79,0%) случаях. Местные послеоперационные осложнения развились в 67 (21,0%) случаях. Из 228 пациентов с одномоментной пластикой дефекта осложнения отмечены в 46 (20,2%) случаях, у 62 пациентов после отсроченной пластики - в 21 (33,9%) случае. Структура послеоперационных осложнений у больных с местно-распространенными опухолями, лучевыми повреждениями представлена в таблице 15.

Таблица 15. Вид и частота послеоперационных осложнений, абс.ч. (%)

Послеоперационные осложнения	Количество послеоперационных осложнений
Воспаление и нагноение раны	21 (31,3)
Частичная ишемия	17 (25,4)
Некроз частичный	12 (17,9)
Некроз полный	8 (11,9)
Прорезывание швов	5 (7,5)
Расхождение краев раны после снятия швов	4 (5,9)
Всего	67 (100,0)

Частичным мы считали некроз кожи в пределах 10% площади пересаженного лоскута; полным - отторжение 50% и более его площади.

Наиболее частыми осложнениями в исследуемой группе больных являлись воспаление и нагноение раны в 21 случае из 67 (31,3%), полный некроз лоскута отмечен в 8 (11,9%), а частичная ишемия лоскутов в 17 (25,4%) случаях.

Непосредственные результаты пластических операций у больных с местно-распространенными опухолями, лучевыми повреждениями в зависимости от вида выполненной реконструктивно-пластической операции представлены в таблице 16.

Таблица 16. Структура послеоперационных осложнений в зависимости от вида реконструктивно-пластической операции

Вид и число пластических операций	Послеоперационные осложнения
	Расхождение краев раны после снятия швов	Прорезывание швов	Нагноение раны	Частичная ишемия	Некроз частичный	Некроз полный	Всего
Кожно-жировой лоскут на питающей ножке, n=79	1	-	5	4	1	2	13 (19,4)
Свободная аутодермо-трансплантация, n=61	-	-	8	-	6	4	18 (26,9)
Встречные кожно-фасциальные лоскуты на перфорантных сосудах, n=46	-	-	2	3	2	-	7 (10,4)
Комбинированная пластика, n=43	3	2	3	4	2	2	16 (23,9)
Серповидный лоскут, n=31	-	1	1	2	-	-	4 (6,0)
«Пульсирующая» дермотензия, n=29	-	1	2	1	-	-	4 (6,0)
Трехлопастные лоскуты, n=18	-	1	-	1	-	-	2 (3,0)
Торако-дорзальный лоскут, n=12	-	-	-	2	1	-	3 (4,5)
Итого	4 (6,0)	5 (7,5)	21 (31,3)	17 (25,4)	12 (17,9)	8 (11,9)	67 (100,0)

1. Пластика дефекта кожно-жировым или кожно-фасциальными лоскутами на питающей ножке являлась самой многочисленной и выполнялась нами в 79 случаях. В эту группу включены больные, которым выполнена пластика ротационными, скользящими, транспозиционными, островковыми кожно-жировыми и кожно-фасциальными лоскутами, лобным, носогубным лоскутом, а также «итальянская» 2-этапная пластика. Большинство операций с использованием пластики перемещенным кожным лоскутом на питающей ножке было произведено при локализации патологического очага на лице - у 35 (44,3%) больных, и у 25 (31,6%) больных - при локализации патологического очага на конечностях.

Общее число непосредственных осложнений при этом виде пластики невелико - 13 (16,5%). Чаще осложнения выражались в частичной ишемии перемещенного лоскута - в 4 (5,1%) случаях, воспалении и нагноении послеоперационной раны - в 5 (6,3%) наблюдениях. Полный некроз или отторжение лоскута отмечено в 2 (2,5%) случаях.

Причиной некротических изменений при этом способе пластики является нарушение трофики лоскутов. При этом во всех случаях частичной ишемии и частичного некроза раны зажили без дополнительных хирургических вмешательств. На функциональные и косметические результаты эти осложнения существенно не повлияли. Полный некроз перемещенного лоскута отмечен при локализации первичного очага на голени в 2-х случаях. При полных некрозах лоскутов, по нашему мнению, целесообразно выполнять повторные аутотрансплантации кожных лоскутов, как в полнослойном, так и в расщепленном виде. В редких случаях, при исчерпанных возможностях восстановления тканей активными методами, приходилось прибегать к консервативной тактике - общей и местной стимуляции репаративных процессов в ране с последующей свободной кожной пластикой полнослойным или расщепленным лоскутом.

Данный вид пластики позволял перемещать на дефект сохраняющие хорошее кровоснабжение и иннервацию лоскуты для замещения дефектов в анатомически и функционально сложных областях.

2. Свободная аутодермотрансплантация полнослойным лоскутом произведена в 61 случае.

Частичный некроз при свободной аутотрансплантации возник в 6 случаях, из них в двух - при комбинированной пластике за счет некроза свободного аутотрансплантата, закрывающего донорскую область. Полный некроз полнослойного трансплантата возник в 4 (6,6%) наблюдениях.

Некроз трансплантата связан как с локализацией опухоли, так и с размером дефекта. При операциях на лице, волосистой части головы и шеи получено наименьшее число осложнений; в то же время, при 9 (14,8%) выполненных операциях на конечностях - наибольшее количество полных некрозов (в 2 случаях на стопе, и в 2 - на голени). Это скорее связано с особенностями кровоснабжения свободного полнослойного аутотрансплантата, что особенно проблематично в области конечностей и в условиях облученных тканей.

Другой фактор, который увеличивает потенциал некроза свободного лоскута, - это избыточное натяжение аутодермотрансплантата и несовершенство иммобилизации, особенно на стопе.

Этот метод не всегда позволял обеспечить соответствие толщины трансплантата глубине дефекта, необходимое для хорошего приживления.

Раны заживали в течение 2-3 месяцев вторичным натяжением; в одном случае после выполнения раны грануляционной тканью была закрыта свободным расщепленным аутодермотрансплантатом.

3. Послеоперационные осложнения после реконструкции дефекта туловища и конечностей разработанным нами способом пластики встречными кожно-фасциальными лоскутами на перфорантных сосудах отмечены у 7 (15,4%) пациентов (табл. 17).

Таблица 17. Непосредственные результаты пластики дефекта скользящими кожно-фасциальными лоскутами на перфорантных сосудах, абс. ч. (%)

Локализация дефекта	Непосредственные осложнения	Всего
	воспаление, нагноение	частичная ишемия	частичный некроз
Туловище	1 (2,2)	-	-	1 (2,2)
Верхние конечности	-	1 (2,2)	1 (2,2)	2 (4,3)
Нижние конечности	1 (2,2)	2 (4,3)	1 (2,2)	4 (8,7)
Итого	2 (4,3)	3 (6,5)	2 (4,3)	7 (15,2)

Наиболее частым осложнением являлась частичная преходящая ишемия - 3 (6,5%) одного из встречных лоскутов, и краевой некроз - 2 (4,3%), чаще дистального. Данные осложнения отмечались при локализации патологического очага на конечностях. По-видимому, основной причиной некротических изменений при этом способе пластики является нарушение трофики лоскутов вследствие послеоперационного отека окружающих тканей, их поворота, транспозиции и сдавления сосудов. При этом во всех случаях раны зажили без дополнительных хирургических вмешательств. Полного некроза не возникло ни в одном случае.

Анализ непосредственных результатов пластических операций в зависимости от вида и сроков применявшейся предоперационной лучевой терапии показал, что эти факторы не оказывали существенного влияния на частоту местных послеоперационных осложнений. Из 19 пациентов, получивших предоперационную лучевую терапию, лишь в одном случае возник краевой некроз дистального лоскута, причиной которого, скорее всего, послужило натяжение питающего лоскут сосуда.

При локализации опухоли кожи в области суставов верхних и нижних конечностей, на коже голени в области большеберцовой кости, а также при отсутствии перфорантных сосудов донорской зоны целесообразна пластика дефекта альтернативными методами: «пульсирующая» дермотензия в сочетании со свободной аутодермотрансплантацией, серповидным кожно-жировым лоскутом, лоскутами на питающей ножке - «итальянский» способ, комбинированная пластика.

4. Комбинированная пластика дефекта произведена нами в 43 случаях из 319 выполненных операций. Непосредственные результаты комбинированной пластики дефекта в зависимости от вида реконструкции представлены в таблице 18.

Таблица 18. Непосредственные результаты после комбинированной пластики дефекта, абс. ч. (%)

Вид комбинированной пластики	Послеоперационные осложнения	Всего
	частичный некроз, ишемия	полный некроз	воспаление, нагноение
Кожно-жировой лоскут на питающей ножке (ротационный) + свободная аутодермопластика	2 (4,6)	1 (2,3)	1 (2,3)	4 (9,3)
«Круговой блок» + свободная аутодермопластика	1 (2,3)	-	-	1 (2,3)
«Пульсирующая дермотензия» + свободная аутодермопластика адаптированным к ишемии трансплантатом	2 (4,6)	-	-	2 (4,6)
Кожно-жировой лоскут на питающей ножке + шейно-щечный лоскут	-	-	-	-
Комбинация кожно-жировых лоскутов	2 (4,6)	1 (2,3)	1 (2,3)	4 (9,3)
Всего	7 (16,1)	2 (4,6)	2 (4,6)	11 (25,6)

Такие осложнения, как частичные некрозы, диастаз краев раны и нагноения корригировались с помощью простых хирургических манипуляций в виде наложения вторичных швов, дополнительной пластики местными тканями или кожными лоскутами после предварительной некрэктомии и местной противовоспалительной терапии.

Необходимо отметить, что у самой сложной в техническом отношении группы больных раком кожи конечностей - 9 (20,9%) случаев, и волосистой части головы - 9 (20,9%), количество осложнений при комбинированной пластике было незначительным: 2 (18,2%) - на конечностях, 4 (36,4%) - на волосистой части головы, даже в случаях обширного иссечения опухоли и перемещения значительных по величине кожных лоскутов.

5. Пластика дефекта серповидным кожно-жировым лоскутом для замещения дефектов спины, грудной стенки и конечностей выполнялась нами у 31 больного со злокачественными новообразованиями. У 4 пациентов (12,9%) в раннем послеоперационном периоде развились осложнения. У 2 больных (6,5%) после широкого иссечения патологического очага на коже спины и в области плечевого сустава с последующей пластикой дефекта серповидным кожным лоскутом развилась частичная ишемия центрального участка лоскута ввиду значительного натяжения. Ишемия лоскутов не оказала существенного влияния на окончательный функциональный и косметический результат пластики.

Пластика дефекта серповидным кожно-жировым лоскутом является альтернативной при локализации патологического очага на спине и в области суставов, где другие способы пластики нецелесообразны.

6. «Пульсирующая» дермотензия при реконструкции дефектов волосистой части головы, туловища и конечностей применена нами в 29 случаях и в 9 - в составе комбинированной пластики (свободная аутодермопластика адаптированным к ишемии трансплантатом).

Непосредственные послеоперационные осложнения использования «пульсирующей» дермотензии представлены в таблице 19.

Таблица 19. Непосредственные послеоперационные осложнения при использовании «пульсирующей» дермотензии, абс. ч. (%)

Локализация дефекта	Вид осложнения	Всего
	воспаление, нагноение	ишемия, краевой некроз	диастаз раны, прорезывание швов
Голова, шея	-	1 (3,4)	-	1 (3,4)
Верхние конечности	-	-	1 (3,4)	1 (3,4)
Нижние конечности	1 (3,4)	1 (3,4)	-	2 (6,9)
Туловище	-	-	-	0
Итого	1 (3,4)	2 (6,9)	1 (3,4)	4 (13,8)

Возникновение воспалительной реакции можно объяснить наличием выраженной рыхлой, слабо кровоснабжаемой подкожно-жировой клетчатки в области нижних конечностей. Давление экспандера приводило к возникновению ишемии подкожно-жировой клетчатки с асептическим некрозом и вторичным нагноением.

Вместе с тем, при формировании подкожно-жировой полости пересечение лимфатических и кровеносных сосудов в этой зоне приводило к нарушению венозного и лимфооттока. Клинически это выражалось отечностью и гиперемией, а также нарушением трофических процессов в области послеоперационной раны.

При локализации первичного очага на нижних и верхних конечностях в 9 (10,3%) случаях выполняли свободную кожную аутодермопластику, используя предложенный нами способ тренировки и адаптации трансплантата к условиям ишемии.

Анализируя способ свободной кожной аутопластики адаптированным к ишемии лоскутом, можно отметить удовлетворительные результаты использования данного метода в нашей работе. Частичный некроз трансплантата отмечался в 2-х случаях. Полное приживление ишемизированного свободного кожного трансплантата произошло у 7 пациентов. Непосредственные результаты использования аутопластики адаптированным кожным лоскутом к условиям ишемии в процессе проведения пульсирующей дермотензии представлены в таблице 18.

7. Для замещения дефектов на коже туловища нами разработан трехлопастной кожно-жировой лоскут. Он применялся у 18 больных при расположении патологического очага на коже спины. Послеоперационные осложнения отмечены у 2-х больных (11,1%): у одного пациента - частичная ишемия дистального отдела одного из лоскутов, у другого - прорезывание швов и незначительный диастаз раны. Данные осложнения возникли в результате избыточного натяжения тканей в области послеоперационной раны на коже спины. Оба осложнения не оказали существенного влияния на окончательный функциональный результат, сроки проведения дальнейшего специального лечения. Данный способ полностью использует окружающие тканевые резервы, ни один лишний участок кожи не удаляется, как это наблюдается при традиционном иссечении опухолей, ротационных лоскутах и других пластических приемах.

8. Для замещения дефекта мягких тканей в области грудной стенки, плеча нами использовался кожно-мышечный торакодорзальный лоскут у 12 пациентов. При этом методе пластики отмечалась частичная ишемия дистального участка лоскута при замещении дефекта мягких тканей грудной стенки (2 наблюдения, 16,6%), причиной чего послужило сдавление или натяжение питающей ножки лоскута. У одного пациента (8,3%) возник краевой некроз кожи центральной части донорской облас...