Индивидуализация реконструктивно-пластических операций в лечении злокачественных опухолей поверхностных локализаций

Рис. 3. Оценка общей выживаемости больных меланомой I стадии (n=16) (метод Каплана-Майера)

Рис. 4. Оценка общей выживаемости больных меланомой II стадии (n=36) (метод Каплана-Майера)

Рис. 5. Оценка общей выживаемости больных меланомой III стадии (n=43) (Каплана-Майера)

Длительность безметастатического периода является одним из важнейших прогностических факторов при меланоме кожи.

Мы располагаем 5-летними результатами безметастатической выживаемости у 72 больных меланомой кожи. За этот срок у 14 (19,4%) пациентов выявлены регионарные метастазы (табл. 21).

У большинства пациентов с регионарными метастазами был IV и V уровень инвазии по Clark. У 9-ти больных толщина опухоли по Breslow составляла более 4 мм, что соответствует III стадии процесса (pT4N0M0); у 4-х больных - от 1,5 до 4,0 мм, что соответствует II стадии (pT3N0M0). И только у 1-го больного с регионарными метастазами диагностирована I стадия заболевания (рТ2N0M0).

Таблица 21. Количество пациентов и сроки возникновения регионарных метастазов меланомы, абс. ч. %

Высокий уровень безметастатической выживаемости у 58 (80,5%) пациентов свидетельствует как о высокой эффективности комплексного метода лечения больных меланомой кожи, оперированных в клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института, так и том, что применение всех видов кожной пластики не ведет к снижению качества лечения. Применение кожной пластики оправдано при комбинированном и комплексном методах лечения; при этом хирургический этап лечения должен осуществляться в самый короткий срок после проведения лучевой терапии, несмотря на наличие лучевой реакции кожи.

При исследовании отдаленных результатов какой-либо зависимости от характера произведенной пластики не выявлено. Эти показатели отчетливо коррелируют со стадией заболевания. Таким образом, меланома не может служить противопоказанием к кожно-пластическим операциям. Более того, именно кожная пластика делает возможным максимально широкое иссечение опухоли, а использование усовершенствованных методов пластики позволяет в кратчайший срок произвести полноценное закрытие раны наиболее простым путем и отказаться от таких калечащих операций, как ампутация и экзартикуляция.

Результаты комплексной оценки качества жизни

В нашем исследовании эстетический результат определялся отдельно врачом и пациентом, полученные данные представлены в таблице 22.

Таблица 22. Эстетические результаты хирургического лечения

Эстетические результаты операции констатированы нами как отличные в 115 (39,7%), хорошие - в 142 (48,9%), удовлетворительные - в 38 (13,1%), неудовлетворительные - в 24 (8,3%) наблюдениях. По мнению пациентов: отличный - 131, хороший - 154, удовлетворительный - 20, неудовлетворительный - 14.

Наилучшие эстетические результаты (91,7%) получены при закрытии дефектов грудной стенки и верхней конечности кожно-мышечным торако-дор-зальным лоскутом; дефектов кожи туловища и конечностей (90,3%) - серповидным кожно-жировым лоскутом, дефектов нижней конечности - голени (89,1%) - кожно-фасциальными лоскутами на перфорантных сосудах. Наибольшее количество неудовлетворительных эстетических результатов получено при использовании свободной аутодермотрансплантации из-за заживления раны (в случае полного или частичного некроза) вторичным натяжением, а также несоответствия цвета и толщины трансплантата воспринимающему ложу и наличия донорской раны.

Функциональные результаты оценены у 87 больных, оперированных по поводу опухолей кожи и мягких тканей конечностей. Из 36 пациентов, оперированных по поводу опухолей верхней конечности, у 35 функция руки не пострадала. А 49 пациентам, оперированным по поводу опухолей нижней конечности, выполнены реконструктивно-пластические операции с полным восстановлением функции. Таким образом, в 96,6% случаев полноценная реконструкция дефекта обеспечивает полную социальную и трудовую реабилитацию.

В своей работе мы использовали методы оценки качества жизни больного с помощью многоаспектной шкалы оценки их состояния из опросника Индекс Удовлетворенности Жизнью (Life Satisfaction Index), который заполнялся до операции, а затем - через 1,5-2 года и более после операции. Подобным исследованием было охвачено 290 оперированных пациентов.

Опросники и тесты по обобщенной оценке состояния больного включали в себя пять основных аспектов: физическое здоровье, психическое здоровье, повседневная жизнедеятельность, социальное здоровье, экономическое обеспечение.

Минимальное количество балов до операции составляло 4 балла, а максимальное - 16. После операции минимальное количество составляло 10 баллов, максимальное - 30 баллов. При всех вариантах выполненных реконструктивно-пластических операций произошло достоверное увеличение послеоперационного балла среднего уровня оценки качества жизни. Средний балл до операции составил 11,4±1,9, а через 1,5 года после операции - 23,1±2,5 (t=3,6; p<0,001).

Таким образом, судя по результатам этих сравнений можно уверенно утверждать, что после реконструктивно-пластических операций по поводу онкологических заболеваний произошло существенное изменение характера распределения оценок качества жизни - т.е. перераспределение оценок в сторону более высоких значений: низкие оценки «переходят» в средние, а средние - в высокие (до операции низкие оценки составляли 30%, средние - 70%, высокие - 0%. После операции низкие оценки составляли 0%, средние - 35%, высокие - 65%). Среднее улучшение «качества жизни» пациентов с онкологическими заболеваниями после операции по всем критериям претерпело примерно двукратное увеличение (рис. 6).

Рис. 6. Результаты комплексной оценки качества жизни пациентами до и после операции (в баллах)

Анализ тестов, проведенных до и после лечения у 290 пациентов, свидетельствует, что одномоментное и радикальное проведение операций у онкологического больного позволяет устранить косметический изъян, минимизировать последствия хирургической травмы, создает позитивный эмоциональный настрой, повышает работоспособность.

Таким образом, кожно-пластические операции, проведенные одномоментно с удалением злокачественной опухоли не ухудшают, а улучшают отдаленные результаты хирургического лечения больных с далеко зашедшими и рецидивными опухолями кожи.

Выводы

Предложенная классификация раневых дефектов диктует дифференцированный выбор рационального способа пластики. Ведущими критериями выступают распространенность процесса, локализация и анатомические особенности восстанавливаемой зоны.

Разработанные способы реконструктивно-пластических операций: встречными кожно-фасциальными лоскутами на перфорантных сосудах, островковым кожно-жировым лобным лоскутом, трехлопастным скользящим лоскутом, свободная аутодермотрансплантация в сочетании с «круговым блоком» значительно упрощают технику операции, увеличивают процент приживления лоскутов, укорачивают продолжительность оперативного вмешательства, могут быть использованы в любых хирургических отделениях, их применение не требует дорогостоящего оборудования, специалистов-микрохирургов.

Частота послеоперационных осложнений после одномоментного удаления опухоли и реконструкции дефекта составила 20,2%, после отсроченной пластики - 33,9%. Эти данные указывают на целесообразность выполнения одномоментных пластических операций у онкологических больных.

Местные послеоперационные осложнения в виде частичной ишемии (25,4%), частичного некроза (17,9%) и полного отторжения лоскута (11,9%), отмеченные при использовании реконструктивно-пластических операций, обусловлены нарушением трофики трансплантата вследствие послеоперационного отека окружающих тканей, транспозиции и сдавления сосудистой ножки. Предложенные варианты реконструкции предпочтительны при пластических операциях у онкологических больных.

Методически правильно выполненные реконструктивные операции не являются препятствием для проведения комбинированного или комплексного лечения, а разработанные и апробированные методы надежного пластического восстановления раневых дефектов способствуют своевременному проведению противоопухолевой терапии.

Адекватное пластическое замещение раневых дефектов позволяет выполнить радикальные функционально-щадящие хирургические вмешательства. Пятилетняя и десятилетняя выживаемость после лечения больных меланомой кожи с I стадией заболевания составляет 92,9 и 85,2%; со II стадией - 81,7 и 74,5%; с III стадией - 55,3 и 44,3%, раком кожи - 95,4 и 94,2%.

Полноценная реконструкция дефекта тканей в 96,6% случаев обеспечивает полную социальную и трудовую реабилитацию, исключает стойкую инвалидизацию больных.

Практические рекомендации

Применение кожной пластики оправдано при комбинированном и комплексном методах лечения; при этом хирургический этап лечения должен осуществляться сразу после проведения лучевой терапии, несмотря на наличие лучевой реакции кожи.

Для реконструкции дефектов кожи волосистой части головы и шеи целесообразно использование свободной аутодермотрансплантации, экспандерной дермотензии и комбинированной пластики.

Комбинированную пластику следует использовать при чрезвычайно широких границах поражения кожи с переходом на подлежащие ткани.

Пластическое закрытие послеоперационного дефекта допустимо без включения в кожно-жировой лоскут объемной подлежащей мышцы. При этом основание лоскута должно быть достаточно широким для того, чтобы сопровождать сосуд, питающий лоскут.

Для пластического закрытия дефектов носа следует использовать носогубные, парамедиальные и срединные лобные лоскуты; при выполнении одноэтапной восстановительной операции - использовать предложенный островковый лобный кожно-жировой лоскут. При поражении орбитальной области для замещения дефекта верхнего века предпочтительны ротационные и транспозиционные лоскуты с височной области и со лба, а для нижнего - с верхнего века. Реконструкцию нижней губы следует выполнять носогубным кожно-жировым лоскутом.

Необходим индивидуальный подход к выбору методики реконструкции дефекта в зависимости от локализации опухоли: на голени и предплечье - пластика встречными скользящими кожно-фасциальными лоскутами на перфорантных сосудах. Для корректного планирования операции необходимо использовать ультразвуковые методы исследования предполагаемых донорских областей.

При локализации новообразования в области спины, передней грудной стенки, на бедре и плече оптимальна пластика серповидным кожно-жировым лоскутом, трехлопастным скользящим лоскутом; на стопе и кисти - лоскутом на питающей ножке («итальянская пластика»).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

пластический операция хирургический новообразование

1. Дашкова И.Р. Сравнительный анализ способов закрытия дефектов кожи лица / Ю.В. Пржедецкий, И.Р. Дашкова // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - М., 2002. - № 4. - С. 97.

2. Дашкова И.Р. Способ лечения келоидных рубцов / В.В. Позднякова, Л.Ю. Розенко, И.В. Барминова, И.Р. Дашкова, Ю.В. Пржедецкий // Системный подход к реабилитации онкологических больных после комбинированного и комплексного лечения: сб. статей. - М., 2002. - С. 595-597.

3. Дашкова И.Р. Эстетические и функциональные аспекты свободной аутодермальной пластики / И.Р. Дашкова, Ю.В. Пржедецкий // Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей и другие вопросы онкологии: сб. статей». - М., 2003. - С. 164-168.

4. Дашкова И.Р. Метод пульсирующей дермотензии в хирургическом лечении меланомы кожи / И.В. Барминова, Ю.В. Пржедецкий, Ю.Н. Лазутин, И.Р. Дашкова, В.В. Позднякова, Е.И. Бражникова // Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей и другие вопросы онкологии: сб. статей. - М., 2003. - С. 160-164.

5. Дашкова И.Р. Встречные скользящие лоскуты как вариант пластического закрытия кожного дефекта в области конечностей / Ю.В. Пржедецкий, И.Р. Дашкова // Современные подходы к терапии больных распространенным раком отдельных локализаций: сб. статей. - М., 2005. - С. 432-433.

6. Дашкова И.Р. Трехлопастные скользящие кожные лоскуты как вариант пластического закрытия обширных кожных дефектов туловища / Ю.В. Пржедецкий, И.Р. Дашкова // Современные подходы к терапии больных распространенным раком отдельных локализаций: сб. статей. - М., 2005. - С. 433.

7. Дашкова И.Р. Неоадъювантная паратуморальная аутоплазмохимиотерапия в комплексном лечении больных меланомой кожи I-III стадий / В.В. Позднякова, И.Р. Дашкова // Аллергология и иммунология. - М., 2008. - Т. 9. - № 3. - С. 380-383.

8. Дашкова И.Р. Пластика кожных дефектов эпи- и субфасциальными островковыми лоскутами на перфорантных сосудах / О.В. Ляпичева, Ю.В. Пржедецкий, И.Р. Дашкова // Тактика лечения первично-множественных и распространенных форм злокачественных опухолей: сб. статей. - М., 2008. - С. 296-299.

9. Дашкова И.Р. Тактика хирургического лечения больных множественным базальноклеточным раком кожи / Ю.В. Пржедецкий, И.Р. Дашкова // Тактика лечения первично-множественных и распространенных форм злокачественных опухолей: сб. статей. - М., 2008. - С. 325.

10. Дашкова И.Р. Меланома кожи: восемь вопросов и ответов / Ю.В. Пржедецкий, И.Р. Дашкова, Я.В. Дрейзина // Тактика лечения первично-множественных и распространенных форм злокачественных опухолей: сб. статей. - М., 2008. - С. 327-330.

11. Дашкова И.Р. Анализ показателей нейроэндокринного статуса у больных с одиночным и синхронным вариантами течения рака кожи / Е.М. Франциянц, И.Р. Дашкова, Ю.В. Пржедецкий, О.В. Мхитарьян, К.В. Макарова // Тактика лечения первично-множественных и распространенных форм злокачественных опухолей: сб. статей. - М., 2008. - С. 406-412.

12. Дашкова И.Р. Одноэтапная ринопластика деэпидермизированным лобным лоскутом у больных раком кожи носа III-IV стадии / А.Н. Ирхина, И.Р. Дашкова // Сибирский онкологический журнал «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии». Материалы IV региональной конференции молодых ученых-онкологов им. Академика РАМН Н.В. Васильева. № 1. - 2009. - С. 82-83.

13. Дашкова И.Р. Кожно-фасциальные лоскуты на перфорантных сосудах - вариант пластики дефекта в лечении больных злокачественными опухолями кожи конечностей / А.Н. Ирхина, И.Р. Дашкова // Сибирский онкологический журнал «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии». Материалы IV региональной конференции молодых ученых-онкологов им. Академика РАМН Н.В. Васильева. № 1. - 2009. - С. 84-85.

14. Дашкова И.Р. Комплексное лечение больных местно-распространенным и рецидивным плоскоклеточным раком кожи / В.В. Позднякова, И.Р. Дашкова // Сибирский онкологический журнал «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии». Материалы IV региональной конференции молодых ученых-онкологов им. Академика РАМН Н.В. Васильева. № 1. - 2009. - С. 158-159.

15. Дашкова И.Р. Реконструкция дефекта кожи носа в хирургическом лечении злокачественных новообразований / И.Р. Дашкова, О.В. Ляпичева, О.Н. Мхитарьян // Прогнозирование вероятности развития рецидива рака: сб. статей. - М., 2009. - С. 214-217.

16. Дашкова И.Р. Клиническое применение способа пластического закрытия кожного дефекта конечностей путем перемещения скользящих кожно-фасциальных лоскутов на перфорантных сосудах / И.Р. Дашкова, В.В. Позднякова // Прогнозирование вероятности развития рецидива рака: сб. статей. - М., 2009. - С. 223-228.

17. Дашкова И.Р. Способ пластического закрытия кожного дефекта волосистой части головы у больных с местно-распространенным раком III-IV стадии / И.Р. Дашкова, В.В. Позднякова // Прогнозирование вероятности развития рецидива рака: сб. статей. - М., 2009. - С. 218-222.

18. Дашкова И.Р. Способ реконструкции циркулярных дефектов туловища трехлопастными кожно-жировыми лоскутами / И.Р. Дашкова, А.Н. Ирхина // Прогнозирование вероятности развития рецидива рака: сб. статей. - М., 2009. - С. 213-214.

19. Дашкова И.Р. Комбинированная пластика дефектов свода черепа в комплексном лечении больных местно-распространенным раком кожи / И.Р. Дашкова, А.Н. Ирхина // Вестник ВолгГМУ. - 2009. - № 2. С. 23-26.

20. Дашкова И.Р. Способ закрытия обширных кожных дефектов // Патент на изобретение № 2301632, бюллетень № 18 от 22.02.07 г. (Ю.С. Сидоренко, Ю.В. Пржедецкий, И.Р. Дашкова, О.В. Ляпичева).

Размещено на Allbest.ru